punkce
“Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje“
duben 2011
Irena Tondrová Bc.
punkce
PUNKCE nabodnutí tělní dutiny, orgánu, kloubu nebo patologického útvaru účel punkce diagnostický-za účelem odběru materiálu na vyš. (cytolog. a histolog. vyš., K+C, Biochemické vyš.)
léčebný-slouží k vpravení léku je-li nahromaděná tekutina- nazývá se punkce evakuační
druhy punkcí lumbální punkce-do kanálu páteřního subokcipitální-nabodnutí vnitřního kanálu mezi týlní kostí a 1. obratlem krčním punkce mozkových komor-nabodnutí postranní mozkové komory,odčerpání mozkomíšního moku sternální-nabodnutí sterna břišní-abdominální hrudní-torakální punkce moč.měchýře punkce kloubu
punkce vedlejších dutin nosních
rozdělení punkcí podle místa vpichu punkce přirozených dutin (hrudní,břišní,kanálu páteřního,moč.měchýře,osrdečníku, Douglasova prostoru)
Douglasův prostor – slepý prostor v malé pánvi ohraničený zpředu dělohou, zezadu konečníkem a vystlaný pobřišnicí. b) punkce patologicky vytvořených dutin
(absces,hematom,cysty)
c) punkce orgánů- za účelem vyš. (jater,ledvin,sleziny,mízních uzlin, plochých kostí k získání kostní dřeně)
Příprava na punkci Psychická příprava nemocného –seznámení s výkonem –účel, místo provedení, poloha, jak bude probíhat,……. Snížíme nejistotu, obavy , strach – získáme nemocného pro spolupráci Nutný souhlas nemocného
Punkční jehly Základní pomůcka – sterilní, ostrá jehla – délka a průsvit dle typu punkce Delší silné injekční jehly – speciální jehly Soubory pomůcek k punkcím – speciální sady Sterilní stolek Na horní ploše – sterilní pomůcky Pomocný stolek – nesterilní pomůcky
Hrudní – torakální punkce
Nabodnutí pohrudniční dutiny- odčerpání výpotku
Účel- diagnostický / složení a příměsi punktátu - terapeutický /odstranění výpotku- uvolnění stlačené plíce Příprava nemocného-
důvod, poloha, provedení nemluvit, nekašlat, sledování po výkonu
Psychická + souhlas Somatická - vyšetření poslechem, poklepem -RTG, SONO- hranice výpotku - tlumení kašle – antitusikum - hygiena, oholení místa vpichu
Pomůcky : Sterilní stolekTampóny , čtverce Sterilní rukavice Peán, podávkové kleště Injekční stříkačka a jehla k znecitlivění místa vpichu Punkční jehla s hadičkou 20 ml stříkačka k odčerpání výpotku Rouška Pomocný stolekBenzin Dezinfekční prostředek Mesocain v ampulce Označené zkumavky Leukoplast, nůžky Emitní miska RTG snímek Urometr
-poloha- určí lékař -na boku (zdravá strana)-ruku přes hlavu -v sedě (na židli čelem k opěradlu,paže složené na opěradle) -na židli bokem k opěradlu -u dětí sestra drží horní končetiny (v sedě na lůžku,lehátku )
průběh:-odmaštění + dezinfekce místa vpichu Místo vpichu: řídí se výší lokalizace výpotku – snímek RTG napichuje se prostor mezi žebry
-Zarouškování -Lokální anestezie -Opětná dezinfekce -Zavedení punkční jehly se spojovací hadičkou uzavřenou peánem -Nasazení 20ml stříkačky odstranit peán a odsátí punktátu- pozor na vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny -Před odejmutím stříkačky uzavřít peánem ,odčerpání punktátu může pokračovat nasazením sterilního nástavce odsávačky -odstranění punkční jehly -přiložení tlakového obvazu s tamponem a čtvercem- přelepit
-Hodnocení punktátu: -Urometrem: -zjistit zda je zánětlivý (exsudát), nezánětlivý (transsudát-do 1016) Do laboratoře: -zkumavka na mikrobiologii -na bacil Kochův -biochemii -cytologii Záznam do dekurzu – provede lékař Ošetření po punkci: RTG kontrola 3 hodiny v klidu na lůžku Poloha aktivně zvolená nemocným Hodnotíme FF, sledujeme D, TK, P, sputum Dle ordinace – analgetika, antitusika, event. kyslík
Sternální punkce Sternální punkce je výkon, při kterém lékař proniká speciální jehlou do hrudní kosti a nasaje z ní malé množství kostní dřeně. Vzorek kostní dřeně se pak vyšetřuje v laboratoři. Kostní dřeň je sídlo krvetvorby, a proto se vyšetřuje zejména při podezření na onemocnění krve. například : anémie, zvýšení či snížení počtu bílých krvinek , krevních destiček Provádí ji odborný lékař - hematolog
Jehla k provádění sternální punkce jehla má mandrén a šroubovací, nastavitelnou zarážku
místo vpichu – ze sterna ve výši 2 a 3 žebra u dětí do 2 let z tibie, > 2 roky ze sterna (lze ji získat i z jiných míst, např. z předních i zadních hřebenů kosti kyčelní,z výběžků těl obratlů nebo z femuru i patičky ) -poloha
-v leže na zádech -pevný základ lůžka -pac.je obnažen do ½ těla
-příprava -řádně vysvětlit postup a přípravu na výkon -výkon trvá několik minut,místo vpichu se vyholí - upozornit na tupou bolest při odsávání kostní dřeně
-průběh -po dezinf. pokožky znecitliví lékař místo vpichu obstřikem Mesokainem -po nabodnutí kosti zvláštní jehlou, odstraní mandrén - injekční stříkačkou odsaje kostní dřeň - kostní dřeň se roztírá na laboratorní sklíčka – minimálně 6 -materiál s sebou odnese lékař na vyš. do laboratoře Ošetření po punkci-místo vpichu odezinfikujeme a překryjeme sterilním tamponemtlak sledujeme event. krvácení, pacient není omezen v pohybu ani v jiných
BŘIŠNÍ PUNKCE-ABDOMINÁLNÍ =>provádí se, když se v dutině břišní vytváří volná tekutina (ascités) a hromadí se tam /např. při onemocnění jater, množství až několik litrů/ -účel: -léčebný (evakuační) -diagnostický (vyš. biochem., mikrobiolog., cytolog.)
-místo vpichu: -3 cm pod pupkem (doprava nebo doleva mezi pupkem a kyčelní kostí)
-poloha: -v polosedě, zvýšená poloha -na lůžku, židli, pod záda polštářek -pac. vysvlečen do 1/2 těla, přes nohy gumovku s podložkou -řádná hygiena, místo vpichu vyholeno, vyprázdněná střeva, vymočený
-postup:
- zvážení, změření obvodu břicha -pac. přikryjeme nohy igelitem a podložkou -odmaštění, dez., anestezie (opíchnutí místa vpichu) -převod. souprava (zataž. tlačka)-růžová jehla, nasadíme-lékař provede vpich -dáme džbánek (do něj odsajeme obsah) -po skončení přiložíme tampón a přelepíme -přiložíme břišní pás -někdy po břišní punkci lékař naordinuje i .v. podání albuminu nebo infuzi Reodextranu, aby se doplnilo celkové množství tekutiny Hodnocení punktátu: Množství, zákal, specifická váha -vzorky punktátu se zasílají : na biochemické mikrobiologické cytologické vyšetření
Pomůcky k abdominální punkci Sterilní : - tampony, čtverce, sterilní punkční jehla , infuzní set, sterilní rukavice, peán, podávkové kleště, injekční stříkačky, jehly, rouška Nesterilní: - benzín a dezinfekční prostředek - Mesocain - zkumavky- označené - nádoba na ascites – kbelík - graduovaný válec, urometr - leukoplast, nůžky - plátěná podložka – břišní pás - emitní miska Ošetření po punkci : Zvýšená poloha, vstávat s dohledem – ortostatický kolaps! Sledujeme celkový stav, kontrolujeme FF, obvaz místa vpichu Připravíme ordinovaný infuzní roztok – sledujeme jeho aplikaci Doplníme žádanky a odešleme punktát do laboratoře Lékař provede zápis do chorobopisu
LUMBÁLNÍ PUNKCE =>nabodnutí páteřního kanálu -účel: -diagnostický (výš. kvality mozkomíš. moku a příměsi v něm) při zánětu mozku, mozkových blan, krvácení zjištění průchodnosti páteřního kanálu- aplikace kontrastní látky, vzduchu při nádorovém onemocnění -evakuační (odlehčovací) –odčerpání mozkomíš. moku -při nitrolebeční hypertenzi při meningitidě -příprava nemocného: -poučení pacienta -poloha: -pravý nebo levý bok-zády k okraji stolu nebo lůžka, dolní konč. jsou pokrčeny v kolenou a kyčlích, kolena přitažená k břichu, aby bederní páteř byla vyhrbena -také může sedět obkročmo na židli, hlava skloněna, čelo položené na paže opřené o opěradlo, bederní páteř vyhrbena
ruce -
menší dítě posadí sestra na kraj vyšetřovacího stolu, postaví se z boku ke stolu jednou rukou přidržuje dolní končetiny, druhou přes šíji a ramena- hlavičku a dítěte
místa vpichu: -mezi trny 4. a 5. bederního obratle (L4-L5) -nebo trny 3. a 4. obratle (L3-L4) Přibližně pod místem, kde protíná bederní páteř pomyslná spojnice mezi hřebeny kostí kyčelních Páteřní mícha končí u L2 Vak mozkomíšních plen , v němž je uložena, končí až u 2. křížového obratle S2 Místo vpichu mezi L3 –L5- /Snižuje nebezpečí nabodnutí míchy/
Pomůcky:
Sterilní stolek: 2 lumbální jehly 10-12 cm s mandrénem Spojovací hadička ke Claudově manometru Podávkové kleště Sterilní rukavice Tampóny, čtverce Injekční stříkačky jehly Rouška Pomocný stolek: Benzín, dezinfekce Mezocain Sterilní označené zkumavky Claudův manometr Emitní miska Leukoplast, nůžky
Postup: Jedna sestra asistuje lékaři, druhá přidržuje nemocného a udržuje s ním kontakt Asistující sestra : Pomůže se svléknutím prádla , upraví polohu nemocného Upraví roušku , připraví lék k lokální anestezii Lékař si umyje ruce jako k operaci, vyhmatá a upřesní místo vpichu Oblékne si sterilní rukavice Očistí benzínem a odezinfikuje místo a jeho okolí /od středu do stran/ Provede lokální anestezii Znovu odezinfikuje místo vpichu Zavede lumbální jehlu mezi trny obratlů do páteřního kanálu Vyjme z jehly mandrén a nechá odkapat mok do zkumavek – sestra je podává a odebírá Po odběru nasadí do kónusu sterilní konec hadičky s manomerem a změří tlak mozkomíšního moku Po ukončení – do jehly vsune mandrén, vyjme jehlu a přiloží sterilní tampón, sestra jej překryje sterilním čtvercem a přelepí
Zde vidíme provedení lumbální punkce u dítěte vleže. Dole je nazančeno místo vpichu, vlevo vidíme páteřní kanál z boku. Jak vidno, tak žlutě značená mícha (spinal cord) končí nad oblastí vpichu. Na detailu vpravo pak je již zabodnutá jehla v páteřním kanálu.
Ošetření po punkci : Ihned nemocného položíme do vodorovné polohy a na vozíku převezeme na lůžko Nemocný leží jen s malým polštářem 24h. v lůžku Může se přetáčet na strany , ale nesedat a vstávat - Prevence postpunkční cefaley ( bolesti hlavy) !!!! Akutní zmenšení objemu mozkomíšního moku má vliv na mozkovou tkáň. Dochází k trakci anatomických struktur, které způsobují bolest – intrakraniální siny, cévy a nervy až kolaps mozkových komor.
hodnocení mozkomíšního moku: -pohledem se hodnotí vzhled moku a zákal -manometrem se měří tlak moku - průchodnost likvorových cest se ověřuje : ◦ Queckenstedtovou zkouškou (zatlačení na v. jugularis při začátku kývačů vede ke zvýšení o >=1,0 kPa) ◦ Stookeyovým testem (stlačení břicha nebo zapojení břišního lisu pacientem vede ke zvýšení tlaku o 0,3-1,0 kPa). Laboratorní vyš.:
◦mikrobiologie kultivace - citlivost ◦sérologie Borelie,….. ◦biochemie test bílkoviny – Pandy glukóza laktát chloridy ◦cytologie patologické buňky
Vzorky odesíláme STATIM
Punkce VDN Provádí se na ORL oddělení - ambulanci
Předem RTG či prosvícení
Punkce se provádí v lokální anestezii, u dětí do tří let v anestezii celkové.
Pomůcky: Punkční jehla- sterilní 20ml injekční stříkačka Vatové smotky Lokální anestetikum Emitní miska Buničina F1/1roztok ohřátý na teplotu lidského těla k výplachu ATB- naředěná dle ordinace lékaře Poloha pacienta: Sedí opřen o hlavovou podložku na vyšetřovacím křesle Jedna sestra asistuje lékaři Druhá sestra přidržuje hlavu pacienta Po výkonu: Poučit o správném smrkání / z jednoho a druhého nosního průduchu samostatně/
Nejprve lékař do nosu nastříká či vloží na vatových tampóncích roztok, který nos znecitliví. Poté pronikne nástrojem, který připomíná tlustou jehlu, přes tenkou kostěnou stěnu mezi dutinou nosní a čelistní dutinou. Čelistní dutinu vypláchne. Do dutiny někdy vstříkne rovnou i roztok antibiotik. V některých případech je nutné punkci jednou za dva dny opakovat.
Použitá literatura: Ošetřovatelství pro SZŠ Ošetřovatelství pro SZŠ Internetové stránky
P.Juřeníková, V.Petrová, J.Hůstková M.Rozsypalová, A.Šafránková
Použité obrázky: meded.ucsd.edu/clinicalimg/abdomen_ascites5.htm www.ulekare.cz/clanek/lumbalni-punkce-993 www.lfhk.cuni.cz/klinmikrob/vyuka/cns/uvod.htm wwww.stefajir.cz/?q=lumbalni-punkce www.ordinace.cz/clanek/zanet-vedlejsich-dutinwww.zzsjck.cz/cb/uh.htm www.stefajir.cz/index.php?q=sternalni-punkce portal.med.muni.cz/ katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/640 www.laserpartner.org/lasp/web/cz/2002/0044.htm www.zbynekmlcoch.cz www.zdravi4u.cz/view.php?cisloclanku=2005100302
