PREANALITIKAI ELVÁRÁSOK AZ ORVOSI LABORATÓRIUMOKBAN Dr. Bekő Gabriella Uzsoki Kórház , Központi Laboratórium
2013.11.07.
A laboratóriumi tevékenység három szakaszra bontható: • • • • •
Preanalitikai szakasz - laboratóriumon kívüli - laboratóriumon belüli Analitikai szakasz Posztanalitikai szakasz
Preanalitikai folyamatok Laboratóriumon kívül • - vizsgálat kiválasztása, kérése • - beteg előkészítése, azonosítása • - mintavétel • - mintaszállítás
Laboratóriumon belül • - minta átvétele és azonosítása • - minta előkészítése • - minta minőségének ellenőrzése • - minta tárolása
A beteg előkészítése
• 12 órás táplálékmegvonás (bizonyos vizsgálatokhoz étrendi előírások betartása pl. glükóz terhelés, zsíranyagcsere vizsgálat) • DE bő folyadékfogyasztás (víz, cukor nélküli tea! ) • élvezeti szerek kerülése (dohányzás!) • gyógyszerek • fizikai aktivitás
Mintavétel - Testhelyzet • -Függőleges pozícióban hemokoncentráció ( a vérsejtek és a fehérjék koncentrálódnak, mert a folyadék átjut az erekből a környező szövetekben) • -Fekvő pozícióban hemodílúció • Egészséges egyénekben a mért értékek akár 10-20%-kal alacsonyabbak fekvő helyzetben, mint függőlegesben, ödémásokban ez az arány még nagyobb lehet. • Annak érdekében, hogy összehasonlítható eredményeket kapjunk, a vérmintákat adott betegtől mindig ugyanabban a testhelyzetben vegyük le. Mintavétel - Testhelyzet
Mintavétel – Vérvételi technika • Vérvétel helye: valamely perifériás véna, többnyire a vena cubitalis.
Mintavétel Vérvétellel kapcsolatos rendszabályok 1. A vénát punctió előtt lehetőleg rövid ideig pangassuk ( erős pangás miatt a vvt-k lysise következik be, az izmok anaerob glikolízise miatt megnő a szérum laktát- és piruváttartalma ) 2. El kell kerülni a vvt-k mechanikai károsodását (a vér erőteljes szívása, a vér szakszerűtlen kinyomása a vérvételi csövekbe, vagy a minták erőteljes rázása hemolyzis okoz.)
3. A mintát az antikoagulánssal gondosan össze kell keverni ( ha az alvadásgátló nem oszlik el egyenletesen részleges alvadékképződés következik be) Antikoguláns oldatok használatakor a térfogatok igen pontos kimérésére is szükség van. 4. Funkcionális vizsgálatok során a mintavételi időpontokat szigorúan be kell tartani ( glükóztolerancia- teszt, clearence-vizsgálatok )
Mintavétel – Vérvételi technika • • • • • • • • • •
Jelöljük a csövet, még a vérvétel előtt ! Kompresszió ne tartson tovább 1-2 percnél, és csak az éppen szükséges erejű legyen. 3 percnél tovább tartó leszorítás esetén a következő változások figyelhetők meg: PI, APTI és TI megrövidül, AT, fibrinogén-szint kb. 10%-kal növekszik. A vér zavartalanul, örvénylést okozó megtörés nélkül és rövid idő alatt jusson a csőbe. - Túl gyors áramlás esetén a trombociták/vörösvértestek károsodhatnak, hemolízis jöhet létre - Túl lassú áramlás esetén pedig a vérminta alvadása beindul, akár látható formában alvadékképződéssel, akár láthatatlanul, az alvadási faktorok aktivációjával. Vérvétel ne kanülből történjen ! Ilyen esetben a mintavétel a másik kar vénájából történjen, vagy a kanül fiziológiás sóval történő átmosását és az első 10-15 ml vér leengedését követően.
Mintavétel – Vérvételi eszközök • • • • • •
Vérvétel helyes sorrendje: Hemokultúra Natív minta Citrátos minta EDTA-s minta Egyéb
• Abban az esetben, ha csak koagulációs tesztek végzésére van szükség, a citrátos minta előtt EDTA-s vér vétele történjen, ugyanis a szúrás után nyert első mintában levő szöveti tromboplasztin téves eredményeket okozhat. • Bármely (indokolatlanul) kóros eredmény esetén, új mintavételből javasolt a vizsgálatot megismételni.
Mintavétel • Figyelni kell a helyes citrát:vér arányra (1:9) . • Ha a vérmennyiség kevesebb a kelleténél, a plazma magas citrátkoncentrációja megnyúlt alvadási időket (főként APTI) okoz, a nagymértékű kalciummegkötés miatt. • A jelenleg használatos vákuumos csövekben a vákuum biztosítja a megfelelő citrát:vér arány elérését. • A fenti aránytól kb. 10%-os eltérés még elfogadható. • Az alvadásgátlót tartalmazó csöveket, a levételt követően, azonnal többször, finoman össze kell forgatni ( átbillenteni 180 ⁰ , legalább 4x ), de sohasem rázni.
Mintaszállítás
• Álló helyzetű, lezárt csövekben történjen • Kerülendő a minták rázatása (hemolízis, alvadás aktiváció) • Centrifugálatlan minták szállítása 15-20 ⁰C-on történjen • Sínekkel ellátott szállítóegység • Pneumatikus cső • Mintaszállítás
Minta előkészítése, kezelése • Minden emberi vérmintát potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni és úgy is kell kezelni!
Minta előkészítése, kezelése • Meg kell várni a teljes alvadást natív cső esetén (30 perc) • Centrifugálás időtartama natív cső esetén 1800 rpm, 10 perc • Plazma szeparálás esetén 3000 rpm, 10-15 perc • Túl hamar történő centrifugálás: fibrinszál kiválás, hemolizált minta
Minta előkészítése – hemosztázis vizsgálatokhoz A véralvadás vizsgálatára használt mintavételi csövek antikoagulánsként 3,2%-os Na-citrát oldatot tartalmaznak. A citrátos vérmintából centrifugálás által jutunk citrátos plazmához. • Trombocitadús plazma (PRP) (Plt>10 G/l): 2000 rpm, 4 perc centrifugálással nyerjük, trombocitafunkciós mérésekhez használjuk. • Trombocitaszegény plazma (PPP) (Plt<10 G/l): 3000 rpm, 10-15 perc centrifugálással kapjuk, a rutin hemosztázis-vizsgálatokhoz ezt használjuk. • Trombocitamentes plazma (PFP): 4000 rpm, 20 perc centrifugálással nyerjük, és a PPP-hez hasonlóan használhatjuk. Különösen alkalmas olyan tesztekhez, ahol a vérlemezkék zavarhatják a meghatározást (trombocita faktorok, heparin monitorozás, LA, egyéb antifoszfolipid antitestek, fibrinolízis elemei). Felhasználásig fagyasztva tárolandó.
Minta minőségének ellenőrzése • Minden mintát érkezés/centrifugálás után vizuálisan • ellenőrizni kell. • Vizsgálatnak nem megfelelő vérvételi csőbe történt a mintavétel. • Alvadékos minta (mikroalvadék! ) • Nem megfelelő citrát:vér arány
Minta minőségi eltérései • Eltérés • 1. Hemolízis • Látható hemolízis: (vörösvérsejtek 0,5%-a hemolizált) szabad hemoglobinszint> 0,30-0,50 g/l • Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált
• Következmény • - intracelluláris analitok szérumszintje nő • - fotometriás mérést zavarja a hemoglobin • - kémiai reakciókat zavarja a hemolízis • - az alvadási idő megrövidülését eredményezi
Minta minőségi eltérései • Eltérés • 2. Hyperlipidaemia • TG koncentráció>3,4 mmol/l szabad szemmel látható
• Következmény • - fotometriás mérést zavarja • - potenciometriát is zavarja • Mit lehet tenni ? • - centrifugálás nagy fordulatszámon • - lipoclear • - ismétlés (beteg előkészítés?)
Minta minőségi eltérései • Eltérés • 3. Hyperbilirubinaemia
• Következmény • - interferencia számos meghatározással • - a vizuális megfigyelés gyakran nem elég szenzitív módszer a hiperbilirubinémia felismerésére (különösen ha a mintát egyidejűleg más anyag is pigmentálja pl. hemoglobin vagy származékai)
Minta minőségi eltérései – Szérumindex alkalmazása • Minden icterusos, lipémiás és hemolizált minta esetén automatikusan mérjük, bizonyos kémiai automatákon • Gyors, minimális mintaigény, nincs reagensigény, költséghatékony • A szérumindex-táblázat alkalmazásával lehetővé vált az interferáló tényezők objektív megítélése • Az eredmények megbízhatóak a gyógyító orvos számára az interferáló tényezők esetén is
Mintatárolás Időfaktor -Vérgáz, ammónia 15 percen belül lemérendő -Liquor 1 órán belül -Vérkép, rutin véralvadási vizsgálatok 4 órán belül Hemosztázis: - Ha a minták csak a későbbiekben kerülnek felhasználásra, a plazmákat le kell fagyasztani. - Trombocitafunkciós vizsgálatok esetén a mintavételt követően azonnal meg kell kezdeni a mintafeldolgozást, majd mérést és két órán belül be kell fejezni!
Mintatárolás
• Hőfok • - Szobahőmérsékleten a PI stabilabb, mint az APTI, de a hőfok emelkedésével mindkettő értéke kifejezetten csökken (%), illetve nő (sec). • - A leglabilisabb faktor a FVIII. • - Magas hőmérséklet (beleértve direkt napfény) mindenkor kerülendő. • - Hűtőszekrényben (2-8 oC) való tárolás nem ajánlatos, mivel ez a FVII, valamint FXI, XII hidegaktivációjához, ezáltal a megfelelő szűrőtesztek rövidült alvadási idejéhez vezet.
Mintatárolás • Ha a minta csak a későbbiekben kerül felhasználásra, a trombocita-mentes plazmát (PFP) a vérvétel után 1 órán belül leválasztjuk a sejtes elemekről és zárt csövekben fagyasztva tároljuk. • Rövid ideig tartó (<2 hét) tárolásra elegendő a – 20 oC, de hosszabb idő esetén (<6 hónap) legalább -70 oC a megfelelő tárolási hőmérséklet. A fagyasztott mintákat 37 oC-os vízfürdőben engedjük fel, majd alaposan összekeverjük. Ezután azonnal megkezdjük a mérést, mivel számtalan faktor stabilitása csökken felolvasztás után. • Az újrafagyasztás és –felengedés kerülendő.
Összefoglalás
• Preanalitikai szakban számos tényező befolyásolja a levett vérminta minőségét. • A preanalitikai hibák kb.60%-a az elégtelen minta minőségre-mennyiségre, a fennmaradó 40% a beteg azonosítás v. felkészítés nem megfelelőségéből, a mintavétel nem megfelelő voltából, a minta kezelés, előkészítés, szeparálás, tárolás hibáiból ered. • Odafigyeléssel és az előírások betartásával ezen hibák elkerülhetőek és korrekt, pontos eredményeket szolgáltathatunk.
