MINŐSÉGI INDIKÁTOROK SZEREPE AZ ORVOSI LABORATÓRIUM PREANALITIKAI MUNKAFOLYAMATAIBAN Takácsné Horváth Ágnes, Csajbókné Boldizsár Margit, Dr. Ajzner Éva Sz ab olcs – Sz atmár – B ereg Megyei Kó rház ak és Egyet em i ok tatók órház
J ósa A ndrás Ok tatók órház Köz p onti Lab oratóri u ma Nyí regyház a
A nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Központi Laboratóriuma az ország egyik legnagyobb és éves szinten az egyik legtöbb rutin laboratóriumi vizsgálatot végző laboratóriuma 2013 évi (beavatkozás) vizsgálatszám: ~ 6 000 0000 2013 évi (beteg) esetszám : 568 000 fő 2013 évi napi (beteg) esetszám: ~ 2 000 fő
Az orvosi laboratórium „in vitro” diagnosztikai egység Feladata, hogy a páciensek vizsgálati anyagaiból (vér, vizelet, liquor stb.) az orvosok részére hasznos, vagy az egészségi állapot megítélésére alkalmas információt szolgáltasson a következőkhöz
• a diagnózis felállításához • betegség nyomon követéséhez • terápia monitorozásához • szűrések által a betegségek megelőzéséhez
A feladat ellátásához szükséges: • megfelelő műszerezettség • megfelelő szakképesítéssel rendelkező személyzet • minőségirányítási rendszer és folyamatos külső belső minőségellenőrzés • jól megválasztott labor informatikai rendszer (LIR)
Műszerezettség, Automatizáció
A kor csúcstechnológiáját képviselik a különböző laboratóriumi automaták. A laboratóriumi automatizáció, az orvostechnológia egyik legjobban fejlődő része. Zárt rendszerben, kevés emberi beavatkozással (robotizáltan) végzik feladatukat, egyszerre több száz beteg több száz típusú vizsgálatát elvégezve. Az orvosok megnövekedett vizsgálati igényét és a technikai fejlődés ütemét jól reflektálja az ugrásszerű vizsgálatszám növekedés.
Személyzet és Informatika Az automatizáció fokozott, folyamatos fejlődése változást igényelt a laboratóriumi szakszemélyzet területén is. A műszeres méréstechnika, és a számítógépes ismeretek elengedhetetlenek lettek. A racionális gazdálkodás miatt a megfelelő gazdasági szemléletű és végzettségű dolgozók megléte is szükséges lett.
Munkaszervezés, munkafolyamat A laboratórium munkaszervezése munkaterületenként csoportosítható: hematológia - hemosztázis, immunkémia, klinikai-kémia…. Munkafolyamata három fő részre különíthető el: •preanalitika •analitika •post analitika A munkafolyamat bármely szakaszában történő hibaelkövetés téves laboratóriumi eredményhez vezethet. Felmérések alapján a laboratóriumi vizsgálatok során a hibák döntő hányadát (kb.70%) a preanalitikai szakaszban követik el.
Preanalitikai folyamat beteg előkészítés, azonosítás vizsgálat kiválasztása, kérése mintavétel mintaszállítás mintaátvétel és azonosítás minta előkészítése mintaminőség ellenőrzése minta tárolása minta továbbítása
A preanalitikai folyamat laboron kívüli és laboron belüli szakaszra is bontható.
Leggyakoribb preanalitikai hibák Laboratóriumi eredményt befolyásoló tényezők: • • • • •
tápláltsági állapot mintavétel időpontja mintavétel alatti testhelyzet beteg neme beteg életkora
A leggyakoribb hibák: a nem megfelelő mennyiségű, és minőségű minta, vagy is a kevés, hemolizált, lipémiás ,alvadékos, azonosíthatatlan minta. A hemolízis több módon zavar: •
intracelluláris analit nő • fotometrálást zavarja, • kémiai reakciót zavarja
Amire hemolizis elkerülése végett leginkább figyelni kell: • • • • • •
megfelelő tűméret alkalmazása vérvételhez traumamentes vérvétel a vér, örvénylést okozó megtörés nélkül, rövid idő alatt jusson a csőbe. túl gyors áramlás esetén a trombociták/vörösvértestek károsodhatnak minta erőteljes forgatásának, rázásának elhagyása levett vérvételi csövek álló helyzetben való tárolása, szállítása
A vizsgálat célja A Központi Laboratórium alapvető feladatának tartja a betegek igényeinek legmagasabb szintű kielégítését a legköltséghatékonyabb módon. Elvégzett munkánk eredményességének mérésére 10 elemből álló indikátor rendszert dolgoztunk ki, mely kiterjed a laboratóriumi munkafolyamat egészére. Célunk, hogy a meghatározott indikátorokkal megvizsgáljuk: szolgáltatásaink színvonalát, az analitikai tevékenység során felhasznált reagens mennyiség és vizsgálatszám arányát, valamint a gépmeghibásodások miatt kiesett órák számát. Az előadásban a 6 preanailitikai indikátorral kapott eredményeinket mutatjuk be
Indikátorok kialakítása Az indikátorrendszer kialakításakor igyekeztünk meghatározni az indikátor legfontosabb jellemzőit. • • •
mérendő mutató és mértékegysége a számításhoz szükséges főbb specifikációk és módszerek az indikátor mérési gyakorisága, időtartama, elérni kívánt cél kitűzése • a laboratóriumi működést is meghatározó szabványoknak való megfelelés • felelősök köre
Tíz indikátor specifikációja
PREANALITIKAI INDIKÁTOR 1. Hibás vagy hiányos vizsgálatkérő adatok aránya (%) Szabványpontnak való megfelelés: MSZ EN 15189-2003 5.4 1- 4 illetve MSZ EN ISO/IEC 17025:2005 5.7.3. Mintavétellel kapcsolatos dokumentáció Indikátor követés időtartama: 5 munkanap Eredmény: Összes vizsgált esetszám: 9832 Hibás vagy hiányos adatokkal rendelkező vizsgálatkérő: 17 (0.17%) Napi szinten az 1966 vizsgálatkérőből 3-4 beteg nem megfelelő kérését jelenti. Megjegyzés: A mérés időtartama alatt nem megfelelő dokumentációval kizárólag a körjárattal behozott háziorvosi kérések során találkoztunk Feltételezett oka lehet: „online” vizsgálatkérés hiánya miatti papír alapú kérés Teendő: Számítógépes online kommunkáció kiépítésének szorgalmazása a háziorvosi rendelőkkel
PREANALITIKAI INDIKÁTOROK 2.-4.
Betegérkezés és vérvétel befejezése közti időszak
Szabványpontnak való megfeleltetés: MSZ EN 15189-2003 5.4.6.7, MSZ EN ISO/IEC 17025:2005 5.8.1 (Mintaszállítás, mintavétel, mintaelőkészítés) Paraméterei: Mérés időtartama: 5 munkanap, Összes esetszám (betegszám): 1824, Rutin vagy normál esetszám: 1650, Sürgős vizsgálatkérés: 174
PREANALITIKAI INDIKÁTOROK 2.-4. Betegérkezés és vérvétel befejezése közti időszak EREDMÉNYEK PREANALITIKAI INDIKÁTOR 2: Beteg várakozási idő a regisztrációig (perc) várakozás adatrögzítésig rutin kérésnél: 16 perc (1- 41)* várakozás adatrögzítésig sürgős kérésnél: 2 perc (1-19) * PREANALITIKAI INDIKÁTOR 3: Betegvárakozási idő a regisztrációtól a vérvételig (perc) Várakozás rutin kérésnél regisztráció és vérvétel között: 14 perc (3-17) * várakozás sürgős kérésnél regisztráció és vérvétel között: 6 perc (4-16) * PREANALITIKAI INDIKÁTOR 4: Mintavételi idő (perc) Rutin és sürgős kérés esetén egyaránt: 3 perc (2-5) * * Minimum és maximum értékek
Betegek beérkezésétől a minta levételének befejezéséig szükséges idő PREANALITIKAI INDIKÁTOROK 2.-4. summája alapján rutin vizsgálatkérések: 32 perc (6-57) *
sürgős vizsgálatkérések: 12 perc (9-27) *
* Minimum és maximum értékek
PREANALITIKAI INDIKÁTOROK 2.-4. summája alapján
Indokolt-e az ambuláns sürgős vizsgálatkérések magas aránya (174/1824)? 2013 május 06. – 24. közötti sürgős kéréseket elemeztük: • kérő ambulancia, • vizsgálat és • megkérési időpont szerint. Kérések száma: 82 db Kérések összetétele: Esetek 70%.-át 6-7 ambulancia adja A kért vizsgálatok 40%-a alvadási, főleg INR kérés, 8% vérkép, és 38% rutin kémia, kb. 10% teljesen vegyes A megkért vizsgálatok 84%-a bizonyult az napi (nem előre kiadott) kérésnek. Az indikátor időszakában lévő heti több mint száz kérésszámra nem kaptunk magyarázatot, viszont, a feltevés hogy előre megírt és nem teljes joggal kért sürgős kérések lennének nem igazolódott.
PREANALITIKA INDIKÁTOR 5 Elveszett minták aránya (%) Szabványpontnak való megfeleltetés: MSZ EN 151892003 5.4.8 illetve MSZ EN ISO/IEC 17025:2005 5.8.3 (A minta megfelelősége (nem megfelelő minták kezelése)) Paraméterek: Mérési időtartam: 3 hónap Összes mintaszám: 286 992 Hiányzó minták : 3210 Eredmény: 1.1% Napi forgalomra fordítva kb. 45-50 minta hiánya. Ennek kb. 60%-a vizelet és WE. A hiány a háziorvosoktól beszállított, főleg vizelet minták esetén fordul elő.
Szabványpontnak való megfeleltetés: MSZ EN 15189-2003 5.4.8 illetve MSZ EN ISO/IEC 17025:2005 5.8.3 (A minta nem megfelelősége (nem megfelelő minták kezelése)) A nem megfelelőségek: kevés minta, hemolízis, lipémia, alvadékos, azonosíthatatlanság Paraméterek: Mérési időtartam: 5 munkanap Összes mintaszám: 21505 Nem megfelelő minták: 446
Eredmények: 2.1 % Napi 85-90 mintát jelent
PREANALITIKAI INDIKÁTOR 6: Nem megfelelő minták aránya (%)
KONKLÚZIÓ P1: Hibás vagy hiányos adatokkal rendelkező vizsgálatkérések: 0.17%, naponta 3-4/2000 beteg nem megfelelő kérése Teendő: online kérések arányának fokozása P2.-4.: Betegek beérkezésétől a minta levételének befejezéséig szükséges idő rutin: 32 perc (6-57), sürgős: 12 perc (9-27) Évszaki ingadozás megítélése jelenleg folyamatban. P5: Elveszett minták aránya (%) 1.1% Naponta kb. 45-50 háziorvosi minta (WE, vizelet)
P6: Nem megfelelő minták aránya (%) 2.1 % Naponta 85-90 minta (kb 30% kevés minta, lipaemia, haemolízis) Teendő: klinikai partnereink segítése
Zárszó Két analitikai és 2 postanalitikai fázishoz kapcsolódó indikátort is mértünk. Az indikátorok mérésével megteremtettük az indikátorrendszerünk laboratóriumunkra specifikus bázisértékeit. A gyakorlati tapasztalat segít a minél célszerűbb indikátorok létrehozásában és mérésének egyszerűsítésében.
Köszönöm megtisztelő figyelmüket az épülő nyíregyházi PÓLUS Programmal, ami szintén a betegellátás színvonalát fogja emelni Nyíregyházán
