Preanalitikai folyamatok az orvosi laboratóriumban

Preanalitikai folyamatok

14

4

20

25

Preanalitikai folyamatok az orvosi laboratóriumban Dr. Siska Andrea vegyész Laboratóriumi Medicina Intézet Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Szegedi Tudományegyetem

37

Laboratóriumon belüli: Minta átvétel és azonosítás Minta előkészítés Minta kezelés Minta minőségének ellenőrzése Minta tárolás Minta továbbítása

Laboratóriumon kívüli: Beteg előkészítése, azonosítása Vizsgálat kiválasztása, kérése Mintavétel Minta szállítás

2011. január 27.

Laboratóriumon kívüli preanalitikai folyamatok Általános lépések:  A vizsgálatok kiválasztása, vizsgálatkérés  A beteg előkészítése  A megfelelő eszközök előkészítése és sorrendbe állítása, jelölése  A beteg azonosítása  A megfelelő mintavételi hely kiválasztása, mintavétel  A beteg ellátása a mintavétel után  A mintavétel során keletkező veszélyes hulladékok kezelése  A minta továbbítása

Vizsgálatkérés módja Elektronikus kérőlap (MedSolution)

Papír alapú kérőlap

KKIRUT, KKISURG, KKHRUT, KKHSURG

„Laboratóriumi kérőlap” (rutin és sürgős v.)

KKITYP KKITUM

„Immun-fenotipizálás áramlásos cytometriával” „Tumormarkerek”

KKIIMMUN, KKHIMMUN

„Immunkémia”

KKITHPD, KKHTHPD

„Thrombophilia diagnosztika”

KKIALLER

„Allergia vizsgálatok”

KKIAUT

„Autoimmun vizsgálatok”

KKIAGGR, KKHAGGR

„Aggregometria”

Elektronikus vizsgálatkérés és eredményközlés  gyors,

tervezhető rendelés  kevés papír  költséghatékony  betegadatokhoz, klinikai inform.-hoz való hozzáférés jogosultságokhoz kötött (adatvédelem!)  validált eredmények azonnali elérése

Hagyományos kérőlap, papír alapú eredményközlés  sok

papír  sok nyomtatás  költséges  változások követése nehézkes  teljes leletnyomtatás (késői eredményközlés)  sok telefonálás, transkriptio veszélye

Elektronikus kérőlap kitöltése Alapvető információk: név születési idő anyja neve mintagyűjtés időpontja diagnózis, terápia beküldő egység neve, címe, rövid MedSol.os azonosítója kérő orvos neve, pecsétszáma, elérhetősége ellátás száma, naplószám

+ intézet-specifikus elektronikus kérőlapok (kb. 30 féle)

1

A papír kérőlap kitöltése

Laboratóriumi informatikai rendszer

 A kérőlapok fejléce értelemszerűen kitölthető.  A kért vizsgálatok kijelölését a kérőlapokon található kiegészítő információk segítik (különböző vizsgálatokhoz szükséges mintatípusok, mintavételi előírások stb.)

MedSolution  A kitöltött vizsgálatkérő lapok a beküldő és a laboratórium közötti írásos szerződésnek minősülnek, és a vizsgálatok finanszírozásának alapját képezik.  A kérőlapokra csak a vizsgálatkérő dokumentált jóváhagyásával jelölhetők ki újabb vizsgálatok.

GLIMS-LIR

Laboratóriumi informatikai rendszer

Integrált kórházi informatikai rendszer

 A kitöltött kérőlapok „beutalónak” számítanak, ezért a jogszabályoknak megfelelően 5 évig tárolásra kerülnek.

on-line vizsgálatkérés és eredményközlés

 A máshol végzett vizsgálatokhoz külön kérőlapra van szükség!

Laboratóriumon kívüli preanalitikai folyamatok Általános lépések:  A vizsgálatok kiválasztása, vizsgálatkérés  A beteg előkészítése  A megfelelő eszközök előkészítése és sorrendbe állítása, jelölése  A beteg azonosítása  A megfelelő mintavételi hely kiválasztása, mintavétel  A beteg ellátása a mintavétel után  A mintavétel során keletkező veszélyes hulladékok kezelése  A minta továbbítása

Az infúzió mint interferáló és/vagy kontamináló tényező Infúzió

Befolyásolt analit Trend

Megjegyzés

ionok

K, Na, Mg



kontamináció

glükóz

glükóz



kontamináció

anorg. foszfát, K



insulin

amiláz, bilirubin



15%, főleg újszülöttekben

thrombin idő



5-10 sec

összfehérje (plazma, szérum) karbamid (szérum)



dextran



W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996)

Laboratóriumon kívüli preanalitikai folyamatok

Hematológia és hemosztázis

Általános lépések:  A vizsgálatok kiválasztása, vizsgálatkérés  A beteg előkészítése  A megfelelő eszközök előkészítése és sorrendbe állítása, jelölése  A beteg azonosítása  A megfelelő mintavételi hely kiválasztása, mintavétel  A beteg ellátása a mintavétel után  A mintavétel során keletkező veszélyes hulladékok kezelése  A minta továbbítása

•A mintavételt követő 2-4 órán belül, a szobahőmérsékleten tárolt citrátos mintának vizsgálatra kell kerülnie. •Az EDTA antikoagulánst tartalmazó mintákat a levételt követően, 6 órán belül el kell juttatni a laboratóriumba.

2

Mintatárolás hatása a heparin kezelés APTI-vel történő monitorozására Trombocita

PF4

Az idő és a hőmérséklet hatása különböző analitokra alvadásgátló nélküli mintákban

4oC

Heparin

23oC 30oC APTI↑↑

APTI ↑ v. norm

W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996)

Szérumcsövek

Plazma és szérum vér + alvadásgátló  centrifugálás

Gél nélküli szérum cső silicával (5-6x összeforgatni, 60 perc alvadási idő, fugálás: <1300 x g (RCF), 10 perc, 25°C) A cső belső fala clot aktivátorral (silica) bevonva.

 Plazma

BD SST™ II Advance (BD Serum Separator Tube, 5-6x összeforgatni, 30 perc alvadási idő, fugálás:1300-2000 x g (RCF), 10 perc, 25°C) Akril-alapú gél + cső belső fala clot aktivátorral bevonva.

BD RST (BD Rapid Serum Tube, 5-6x összeforgatni, 5 perc alvadási idő, fugálás: 1500-2000 x g (RCF), 10 perc (4000 x g 3 perc), 23-27°C) Gél + trombin alapú clot aktivátor.

Plazma vagy szérum? A plazma használatának előnyei:  Idő megtakarítás (plazma minta esetén a vérvételt követően a minta azonnal centrifugálható)

 Magasabb hozam

(15-20 %-kal több plazma nyerhető ugyanakkora térfogatú vérmintából, mint szérum)

 Koaguláció okozta interferencia megelőzése (szérum esetén centrifugálás utáni poszt-koaguláció történhet)

 Koaguláció okozta változások megelőzése (a koaguláció során a maximálisan megengedhető eltérés feletti koncentrációváltozás az extracelluláris rész számos komponensének esetén)

vér  30-45 perc várakozás után centrifugálás  Szérum

Alvadás során felhasználódnak: fibrinogén, trombociták, glükóz, TP, albumin (szérumban ) Alvadás során kiszabadulnak a sejtekből: K+, LDH, foszfát, ammónia, laktát (szérumban )

Plazma vagy szérum? A plazma hátrányai a szérummal szemben:  kontamináció kationokkal: NH4+ , Li+ , Na+ , K+  Az EDTA és citrát antikoagulánsok fém ion megkötése miatt kialakuló assay interferencia (pl. a Zn megkötése miatt kialakuló alkalikus foszfatáz aktivitás gátlás, metallo-proteinázok inhibiciója)

 Fibrinogén okozta interferencia heterogén immunoassaykben  Metabolikus vagy katalitikus reakciók heparin okozta gátlása : pl. Taq polimeráz gátlása PCR reakcióban (polymerase chain reaction)  EDTA, citrát okozta interferencia az ion eloszlásban az intracelluláris és extracelluláris tér között (pl. Cl- ,NH4+)  Szérum elektroforézis csak a plazma koagulációja után végezhető el

3

Laboratóriumon belüli pre- és posztanalitikai folyamatok

Zacskózás

Általános lépések:  Átvétel, azonosítás  A minta minőségének ellenőrzése  Centrifugálás, előkészítés  Elosztás  A minta továbbítása más laboratóriumba  Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz)  Leletközlés

Azonosítás  A beteg azonosítása kötelező (a név maga nem elegendő az azonosításhoz)!  Az azonosításból származó hibák utólag a legtöbb esetben nem korrigálhatók.

Hiba: A minta és a kérőlap nem összetársítható egyértelműen, minden kétséget kizáróan Megoldás: A beküldőtől új mintát és/vagy kérőlapot kell kérni. Speciális eset: Mi a teendő, ha nehezen nyerhető, nem stabil, vagy megismételhetetlen mintavétellel nyert mintáról van szó?

A részlegvezető, vagy ügyeletes diplomás minden azonosítási problémát egyedi esetként kezel.

Laboratóriumon belüli pre- és posztanalitikai folyamatok Általános lépések:  Átvétel, azonosítás  A minta minőségének ellenőrzése  Centrifugálás, előkészítés  Elosztás  Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz, utólagos kérésekhez)  A minta továbbítása más laboratóriumba  Leletközlés

Minta minőségének ellenőrzése

Első vizuális ellenőrzés: megfelelő töltöttség (citrátos csövek) van-e alvadék a mintában (alvadásgátlót tart. csövek) Második vizuális ellenőrzés: elegendő-e a minta (szérum) hemolízis, icterus, lipémia (szérum, plazma)

4

A csövek elégtelen feltöltése Vér és alvadásgátló arány - Normál térfogat arány → 1:9 = citrát:vér. - Ha kevesebb vért vesznek a csőbe (az arány nő), az alvadásgátló effektív koncentrációja nő  APTI, PI megnyúlik! (különösen, ha az arány kisebb, mint 1:7)

 A plazmában lévő extra citrát mennyiség megköti az APTI és PI mérés során hozzáadott kálcium egy részét, ezért az elégtelen mennyiségű kálcium miatt az alvadási folyamatok lelassulnak, az APTI és PI pedig megnyúlik.

A szükséges vérminta térfogatának csökkentését elősegítő lehetőségek Primer csövek használata az analizátorokban A másodlagos csövekbe való minta szétosztás megszüntetése Kisebb átmérőjű csövek használata Kisebb analitikai mintamennyiséget igénylő analizátorok használata Primer, szeparátoros szérum és plazma csövekben való tárolás Plazma használata szérum helyett

A minta laboratóriumi előkészítése során tapasztalt eltérések ELTÉRÉS

KÖVETKEZMÉNY

In vitro hemolízis

magas K, LDH1, HBDH, interferencia számos meghatározással

hyperlipidaemia

pseudo-hyponatraemia, interferencia számos meghatározással

hyperbilirubinaemia

interferencia számos meghatározással

gyógyszerek

interferencia számos meghatározással

Minta térfogat Az analizátorok fejlesztésével csökkent a vizsgálatokhoz szükséges mintatérfogat. mégis gyakran túlzott mennyiségű a minta Tanulmányok mutatták ki: 208 ml vért vesznek 42 tesztre/analitra egy belgyógyászati osztályon átlagos ideig fekvő betegtől az intenzív ápolásban levett vérminták össz térfogata 125 tesztre/analitra 550 ml volt  a transzfúziót kapó betegek felétől, több mint 180 ml vért küldtek a laboratóriumi tesztekre A túlzott vérvétel okozta „iatrogén anaemia" jól ismert jelenség a gyermekgyógyászatban, ám ez a iatrogén anaemia alig ismert, mint fontos jelenség a felnőtt betegek akut és intenzív ápolásában

Zavaró tényezők  A preanalitikai fázisban felismerhetők (minta színe)

 A beküldőtől származó információk alapján ismert  A vizsgálat elvégzése után derül ki

Laboratóriumon belüli pre- és posztanalitikai folyamatok Általános lépések:  Átvétel, azonosítás  A minta minőségének ellenőrzése  Centrifugálás, előkészítés  Elosztás  Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz, utólagos kérésekhez)  A minta továbbítása más laboratóriumba  Leletközlés

5

Minta előkészítése, kezelése

A minta laboratóriumi előkészítése során előforduló hibalehetőségek HIBA teljes alvadás előtt végzett centrifugálás (szérumos cső) a fagyasztott minta nem megfelelő felkeverése kiengedés után

KÖVETKEZMÉNY hemolizált minta, fibrinszál kiválás koncentráció-gradiens kialakulása, félrevezető eredmények

a laboratóriumban való tárolás félrevezető eredmények, során történt hiba (leázott, kontamináció megsérült vonalkód, sorszám, szennyeződés, stb.)

Laboratóriumon belüli pre- és posztanalitikai folyamatok Általános lépések:  Átvétel, azonosítás  A minta minőségének ellenőrzése  Centrifugálás, előkészítés  Elosztás  Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz, utólagos kérésekhez)  A minta továbbítása más laboratóriumba  Leletközlés

Minta továbbítása  Eredeti kérőlappal  Megfelelő mintavételi cső (primer cső vagy jól beazonosítható szekunder aliquot cső)  Mintastabilitás  Mintaszállítás ideje, körülménye  Eredményközlő lapon a továbbított minta feltüntetése  Visszakereshetőség biztosítása

Minta tárolás Sejtek metabolizmusa Párolgás/szublimáció Kémiai reakciók Mikrobiológiai hatások Ozmotikus folyamatok Fény Gáz diffúzió

Mikor utasítható vissza a vizsgálatkérés? Ha a minta: alvadékos nem megfelelő/elégtelen mennyiség nem megfelelő a cső a vizsgálathoz nem megfelelő tárolás/szállítás címke olvashatatlan, elégtelen jelölés, azonosítási bizonytalanság (haemolízis)

6

Lépések a minta nem megfelelősége esetén

Köszönöm a figyelmet!

 A problémát fel kell tüntetni a leleten.  Az laboratórium a beküldővel konzultál a hiány(ok) utólagos pótlásáról, új minta és/vagy rendelés küldéséről.  A beküldő oldaláról eljáró személy neve az informatikai rendszerben/kérőlapon rögzítésre kerül.  Az utólag küldött minta érkezésének időpontját fel kell tüntetni az informatikai rendszerben/kérőlapon, ha nem kíséri új rendelés.

7