17
Pijn
17.1
Inleiding
Pijn kan men onderscheiden in nociceptieve pijn en niet-nociceptieve pijn: ! !Nociceptieve ofwel ‘gewone’ pijn wil zeggen: pijn met tekenen van ontsteking (rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa) bijvoorbeeld door maligniteit of direct in aansluiting op trauma. Ook ‘zenuwpijn met ontsteking’ (bijv. radiculaire pijn door compressie door HNP of door maligniteit, acute stadium van herpes zoster) is het beste als nociceptieve pijn te behandelen. ! !Referred pain (gerefereerde pijn, ‘weer pijn’) is pijn afkomstig van een laesie in thorax of abdomen, zonder zichtbare tekenen van ontsteking omdat deze zich in de diepte afspeelt. Deze pijn is meestal ook nociceptief. ! !Niet-nociceptive pijn is vrijwel altijd neuropathisch (zenuwpijn zonder ontsteking, ‘zenuwlittekenpijn’). Voorbeelden zijn pijnlijke polyneuropathie, trigeminusneuralgie, postherpetische neuralgie, fantoompijn, littekenpijn, post-dissectiepijn (hals, axillair, inguïnaal) of centrale neuropatische pijn, bijv. t.g.v. laesie in thalamus of myelopathie, vaak na trauma of na operatieve ingreep myelum. 17.2
Behandel oorzaak van de pijn
Naast het geven van symptomatische therapie dient men de precieze etiologie vast te stellen. Daar waar behandelbaar − bijv. door operatie, antibiotica of via antitumorbehandeling, ook bij een recidiverende tumor of metastase − is dat meestal op kortere of langere termijn effectiever dan aanpassing van symptomatische behandeling met NSAID/paracetamol en opiaten. Bij oorzakelijk moeilijk te behandelen pijn loopt men na enige tijd vaak vast op de ernstige bijwerkingen van opiaten.
152
Spoed neurologie
Symptomatische pijnbehandeling is vaak complex door: 1 ernst van de pijn; 2 aanwezige bijwerkingen van opiaten; 3 frequent aanwezige comorbiditeit, bijv. bij vergevorderde of gemetastaseerde ziekte. Ga derhalve steeds na of er sprake is van: ! !circulatoire problematiek of gaswisselingsproblematiek (long-, hartfunctie, circulerend volume); ! !orgaanfunctiestoornis (lever of nier); ! !metabole of toxische encefalopathie (asterixis, bewustzijnsdaling, delier); ! !psychische problematiek: angst, depressie en/of psychose; ! !comedicatie, o.a. sederend met name benzodiazepines, antidepressiva, fenothiazines, anti-epileptica. Op basis hiervan: ! !zo mogelijk comorbiditeit behandelen (i.o.m. medebehandelaars); ! !zo mogelijk comedicatie aanpassen (i.o.m. medebehandelaars). 17.3
Symptomatische behandeling van nociceptieve pijn: stappenplan
17.3.1 algemeen (stappen volgens whorichtlijn) Pijnmedicatie verhogen tot maximaal toegestane of te verdragen dosis, alvorens naar de volgende stap te gaan. Stap 1 ! !Paracetamol: 500 mg tot 8dd p.o., of 1000 mg 4dd p.o. of supp., max. 4000 mg/dag. ! !NSAID: diclofenac 3dd 50 mg (p.o. of supp.), maximaal 200 mg/dag (of een ander NSAID, tot max. dosering). ! !NSAID en paracetamol kan men − ook in maximale dosis − combineren, omdat paracetamol geen strikte ontstekingsremmer is. Stap 2: zwakwerkend opiaat toevoegen ! !Paracetamol 500 mg + codeïne 20-60 mg p.o. tot 8dd.
17
Pijn
153
Alternatief: paracetamol 500 mg + tramadol, start 2dd 50 mg, ophogen naar max. 4dd 100 mg (of als tramadol CR 1-2dd). !Alternatief Zaldiar® (= 325 mg paracetamol met 37,5 mg tramadol) tot max. 4dd 2 tabletten; z.n. NSAID toevoegen.
! !
!
Stap 3: sterkwerkend opiaat toevoegen aan stap 1 (Staak tramadol of codeïne uit stap 2.) ! !Oxycontin® (oxycodon met gereguleerde afgifte, CR): start 2dd 5-10 mg. Hierbij zo nodig rescue-medicatie Oxynorm® (kortwerkend oxycontin) caps.: start 4-6dd 5 (evt. 10 of 20) mg z.n. ! !Fentanylpleister: 1 pleister per 3 dagen, start 12,5 µg/uur. ! !Kort- en langwerkend opiaat kan men combineren, echter geen codeïne, tramadol of ander opiaat erbij. ! !Tevens anti-emeticum en laxans toevoegen, zie § 17.6. Bij onvoldoende effect eerst langwerkend Oxycontin® ophogen, d.w.z. per 24 uur met 30-50% op basis van berekende totale hoeveelheid oxycodon (= oxycontin + oxynorm)/24 uur. Morfine is een gelijkwaardig alternatief voor oxycodon. Slow releasemedicatie op vaste tijdstippen geven afhankelijk van T½. Bij maligne pijn is er in principe geen maximum aan de dosering: dosering niet verhogen bij voldoende effect of ernstige bijwerkingen (gastro-intestinaal, bewustzijnsdaling, ademhalingssuppressie). 17.3.2 indicaties fentanylpleister ! !Bij alle vormen van pijn bij kanker: "! gezien lange T½ vooral bij constante pijn met relatief weinig fluctuatie; "! verder vooral bij misselijkheid, braken; darmobstructie, ernstige obstipatie en bij slecht verdragen orale medicatie, bijv. slikproblemen (oesofagusca, hoofd-halsca). ! !Contra-indicaties (gezien lange insteltijd): "! postoperatief; "! snel oplopende pijn met noodzaak tot dosisescalatie. ! !Biologische T½ is 12-20 uur. Na aanbrengen van eerste pleister dient men de oorspronkelijke dosis morfine nog 12 uur voort te zetten. Daarnaast mag de patiënt doorgaan met zo nodig kortwerkend morfine of oxycodon p.o. als rescue. Deze extra doseringen opiaten dient men te betrekken in omrekening naar de gewenste dosis van de volgende pleister die men iedere 3
154
Spoed neurologie
Tabel 17.1
Omzetting van morfine oraal naar oxycodon of fentanyl transdermaal
Morfine oraal (mg/ dag)
Oxycodon oraal (mg/dag)
Fentanyl/transdermaal* (µg/uur)
< 60
< 15 mg/dg
12
60-90
15-45
25
91-150
45-75
50
151-210
75-100
75
211-270
100-135
100
271-330
135-165
125
331-390
165-200
150
*
Insluiptijd 12 uur
!
(soms iedere 2) dagen dient te vervangen. Wanneer men tussendoor een extra fentanylpleister wil toevoegen, dient men meteen de bestaande pleister te vervangen, bij voorkeur ’s ochtends, met oog op tijdig opmerken van sufheid of ademhalingssuppressie. !Zie tabel 17.1 voor omzetting morfine naar oxycodon cq. transdermaal fentanyl, met equi-analgetische doseringen.
17.3.3 van oraal morfine naar transdermaal fentanyl ! !Omrekeningsfactor 100:1. ! !Let op: morfine wordt uitgedrukt in mg (indien slow release T½ 12 uur) en transdermaal fentanyl als pleistersterkte in µg/24 uur (T½ 48-72 uur). Hierbij is 60-90 mg morfine/24 uur equivalent aan 25 µg fentanyl/uur. Rekenvoorbeeld: Als vuistregel houdt men aan dat eenzelfde dosering morfine equi-analgetisch is aan 1/100 van die van transdermaal fentanyl, berekend over dezelfde tijdsperiode. Hierbij dient men zich te realiseren dat de dagdosis morfine meestal wordt uitgedrukt in mg/24 uur en de sterkte transdermaal fentanyl in mcg/uur. Dus 60 mg morfine/24 uur komt overeen met 0,6 mg fentanyl/24 uur = 600 µg fentanyl/24 uur = 25 µg fentanyl/uur.
17
Pijn
155
Stap 4: sterkwerkend opiaat parenteraal ! !Continue toediening morfine (s.c., i.v.) bij opiaatnaïeve patiënt: start met bolus 5 mg en daarna 20 mg/24 uur. Dosering elke 4 uur verhogen/verlagen met 25-50% tot een stabiele situatie is ontstaan. 17.3.4 omzetting van opiaat (switchen) en veranderen van toegangsweg ! !Bij onverdraaglijke pijn met ernstige bijwerkingen van opiaten (verward, delirant, slaperig, misselijk, braken, trage ademhaling, ernstige obstipatie) kan men besluiten tot switchen van een opiaat. Als men dit echter doet om reden van comfort, dient de pijn redelijk onder controle te zijn, vanwege de tijd die met de omzetting gepaard gaat. ! !Van oraal naar i.v.: "! verhoudingssterkte is 3:1, m.a.w. de dosering i.v. (geldt ook voor s.c en i.m.) is 1/3 van de dosering oraal morfine, steeds berekend over eenzelfde tijdseenheid, als regel over 24 uur; "! begin met 50-75% van de uitgerekende equivalente dosering vanwege individuele verschillen in gevoeligheid; "! bij goede verdraagbaarheid en onvoldoende effect op pijn vervolgens vrij snel naar equi-analgetische dosering gaan; "! dosering zo nodig verder aanpassen. ! !Zie ook tabel 17.2 t/m 17.4. Tabel 17.2 Parenterale toediening van morfine Morfine
Totale dagdosis
Aantal doses per dag
subcutaan/i.v.
vanaf 10 mg
4-8 maal of continu
epiduraal/intrathecaal en patient-controlled analgesia (PCA)
door en i.o.m. anesthesioloog
17.3.4 extra ( “rescue” of “zo nodig”) medicatie bij doorbraakpijn ! !Bij het instellen op of toepassing van een langwerkend CR opiaat kan men dit combineren met een kortwerkend opiaat om onverwachte “doorbraakpijn” op te vangen. Deze extra medicatie werkt als regel niet langer dan 3 uur, en zo nodig kan men
156
Spoed neurologie
Tabel 17.3 Equi-analgetische dosering van opiaten Equi-analgetische dos (per 24 uur)
Oraal
I.v./i.m.
Subcutaan
morfine
60 mg
20 mg
30 mg
oxycodon
30 mg
10 mg
15 mg
hydromorfon
12 mg
4 mg
6 mg
tramadol
300 mg
200 mg
methadon
5-10 mg
fentanyl
Transdermaal
400 µg
25 µg/uur
Tabel 17.4 Orale en transdermale omzettingsratio’s Van
Naar
Verhouding
oraal morfine
oraal hydromorfone
5-6 : 1
oraal morfine
oraal oxycodone
1,5-2 : 1
oraal oxymorfone
oraal hydromorfone
1:4
oraal morfine
transdermaal fentanyl
100 : 1
oraal morfine
transdermaal buprenorfine
75 : 1
oraal morfine
methadon
variabel 5-10 : 1, soms nog hoger
!
!
hiervan tot 6-8 keer/24 uur gebruik van maken. Als extra medicatie kan men morphine sulfaat 10 mg p.o. kiezen of oxycodon (Oxynorm R) 5-10 mg p.o., of morfine s.c. of i.m. meestal gedoseerd als 15% van 24 uursdosis; in de praktijk vaak 5-20 mg per keer (voor het gemak:1/6 van dagdosis tot 6 dd). Zie ook tabel 17.3 voor equivalente doseringen. !Bij aanpassing van langwerkende dosering dient men de som van gebruikte extra medicatie over afgelopen 24 uur mee te nemen bij berekening van nieuwe opiaatdosering/24 uur. Bij hevige pijn kan men de opiaatdosering over 24 uur met 25%-50% verhogen, waarin men de extra pijnmedicatie verdisconteert. !Recent is er fentanyl als neusspray of transmucosaal (via neusof mondslijmvlies).
17
!
Pijn
157
"! Fentanyl neusspray (InstanylR): Begindosering 50 microgr. in één neusgat, zo nodig na 10 min. 50 microg in andere neusgat. Max. dosis: 4 behandelingen/24 hr (max. 4 x 1-2 doseringen, minimaal 10 minuten tussen 2 doseringen; minimaal 4 uur tussen twee doorbraakpijn-episodes). "! Fentanyl buccaal, smeltablet (EffentoraR): Begindosering 100 microg, zo nodig binnen 30 min nogmaals 100 microg. Z.n. bij volgende episode 200 microgr (max. 800 mcg/episode). Minimaal 4 uur wachten voor iedere episode "! Fentanyl Zuigtablet (ActiqR): begindosering 200 microg, z.n. binnen 15 min opnieuw. Maximaal 2 tabletten/keer. Z.n. dosering verhogen (max. 1600 microg). Bij goed ingestelde patiënten ( ~ 1 tablet per episode) max. 4 tabletten/ dag. Let wel: Deze vormen van oraal en nasaal fentanyl slechts toepassen bij niet-opiaatnaieve patiënten; tot dusverre zijn er geen valide equianalgetische gegevens. !Een pijnpomp (PCA “patient controlled analgesia”, ‘on demand’) i.v. kan een goed alternatief zijn. Beleid en instelling is in handen van de anesthesioloog.
17.4
Symptomatische behandeling neuropathische pijn
In volgorde van voorkeur: ! !Pregabaline (Lyrica®): begindosering 75 mg, iedere 3-7 dagen verhogen met 75 mg tot 2dd 75-150 mg; max. 600 mg/dag verdeeld over 2 of 3 giften. ! !Amitriptyline (Tryptizol®): 1dd 10 mg (bij ouderen) of 25 mg om 21.00 uur (a.n.), iedere 3-7 dagen ophogen met 10-25 mg per keer tot 30 mg a.n., max. 50-75 mg/dag. ! !Gabapentine: dag 1 1dd 300 mg, dag 2 2dd 300 mg, dag 3 3dd 300 mg, waarna iedere 2-3 dagen verhogen met 300 mg/dag tot max. 3600 mg/dag in 3 giften. ! ! Duloxetine (Cymbalta®) bij diabetische neuropathie: 1dd 60 mg, z.n. verhogen naar max. 2dd 60mg. ! !Carbamazepine (Tegretol®): start 100-200 mg; iedere 3-7 dagen verhogen met 100 mg tot 2dd 200-400 mg, max. 1200 mg/ dag verdeeld over 2 of 3 giften.
158
17.5
Pijnschaal en ernst van de pijn
Pijn verdwijnt meestal niet of niet volledig door symptomatische behandeling. Wanneer de pijn draaglijk is geworden (meestal op numerieke pijnschaal (0-10) bij score van 5-6 of minder), kan men dat beschouwen als een redelijk tot goed resultaat. Dit geldt zeker voor pijn t.g.v. maligniteit of bij neuropathische pijn. Het is verstandig de patiënt vooraf te laten weten dat wanneer de pijn min of meer onder controle is, men dat kan beschouwen als een gewenst resultaat van de behandeling. 17.6
Ondersteunende medicatie
Anti-emetica: "! domperidon (Motilium®): 3-4dd 30-80 mg p.o., of 2-4dd 120-240 mg supp. !Haloperidol (Haldol®): 3dd 1 mg, max. 5 mg. !Ondansetron (Zofran®): 1-3dd 4-8 mg, max. 32 mg/dg, kan ook supp. of i.v. !Laxantia: "! lactulosestroop: 1dd 15-30 ml; "! magnesiumoxide: 1-5dd 1-2 gram; "! Movicolon® 1 sachet in 150 ml water: start 1/dag; hierna afhankelijk effect per 2-3 dagen 1 sachet; "! sennoside (X-Praep®): 1dd 15-30 ml; max.1 ml/kg. !Angst en onrust: "! haloperidol (Haldol®): 2-4dd 0,5-1 mg. "! oxazepam (Seresta®): 1-4dd 10-20 mg. !Slaapmiddelen: temazepam (Normison®): ’s avonds 10-20 mg.
! !
! !
!
!
!
Literatuur Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88. CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Utrecht: CBO, 2008. Mercadante S, Caraceni A. Conversion ratios for opiate switching in the treatment of cancer pain: a systematic review. Palliat Med 2011;25:504-15. Uitgave Apotheek MCH, Behandeling Chronische pijn bij Volwassenen. Den Haag, 2010. Vecht CJ, Sillevis Smitt PA. Transdermale opiaat toediening: de pijnpleister. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:821-3.
