Pijn en Palliatieve zorg
Dr Anne Beyen 29 maart 2011
Oxford Textbook of Palliative Medicine Third Edition
1
= ontstaan van pijn = fysiologie
= gewaarwording/ ervaring van pijn
= effect van pijn/ gevolgen Oxford Textbook of Palliative Medicine Third Edition
model van Loeser
2
pijn thermische prikkel mechanische prikkel ontstekingsmediatoren
pijn: definitie 1/ pijn is een onplezierige sensoriële en emotionele gewaarwording …. International Association for the Study of Pain (IASP)
2/ pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij zegt dat het optreedt. pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij zegt. McCaffery 1979
3
• pijn = subjectief dus ook geen objectieve manier om te meten
• pijn = complex • ‘totale pijn’
nociceptive pijn = pijn die optreedt bij prikkeling van pijnreceptoren : ‘nociceptoren’ •
receptoren worden geactiveerd door – fysische factoren : druk, hitte, uitzetting – chemische stimuli : serotonine, histamine, prostaglandines
•
verdere opdeling : 1. somatische pijn 2. viscerale pijn
4
neuropathische pijn = pijn die optreedt bij beschadiging van perifere zenuwen of van het centrale zenuwstelsel → spontane activering van beschadigde zenuwen → ‘schietend – brandend – stekend’ → moeilijk te behandelen
pijn volgens oorzaak : • bij kankerpatiënten – 70 – 85 % t.g.v. kanker – 17 – 20 % t.g.v. behandeling – 10 % t.g.v. slechte algemene toestand : constipatie - decubitus – maagopzetting
– andere oorzaak : arthritis – ischemisch hartlijden
5
pijn = meest prominent symptoom bij oncologische patiënten • 30- 40% bij D/ • 40-70% tijdens R/ • 70-90 % terminale palliatieve ptn
pijn ? praat erover !
6
pijnschalen zinvol voor de patiënt : wordt er bij betrokken zinvol voor de hulpverlener : – om therapie zo goed mogelijk op te starten – om therapie zo goed mogelijk bij te sturen • telkens dezelfde schaal bij dezelfde patiënt • bij elk gebruik eerst uitleggen
pijn ? wat als er niet over gepraat kan worden ?
7
Pijngedrag bij beweging ? grimassen, kreunen, afweergedrag bij transfers, draaien,wassen… JA
Overweeg : 1. medikatie vóór uitlokkende beweging 2. probeer pijnuitlokkende beweging te vermijden 3. geruststelling bij angstgedrag
Pijngedrag onafhankelijk van beweging ? Onrust, terugtrekken,slapeloosheid, verminderde eetlust JA Zijn basisbehoeften OK ? Toiletbehoeften, dorst,honger, JA Is er een verklaring voor de pijn ? Infektie,constipatie, wonden, ontsteking, … NEE
Start ‘blinde’ pijntherapie
JA
Behandel de oorzaak
8
pijn : behandeling 1. niet-farmacologische maatregelen
niet-farmacologische maatregelen • oefeningen* • patiënteneducatie* • gedragstherapie : aanleren van ‘coping’ • relaxatietechnieken - hypnose* • biofeedback • chiropraxie - acupunctuur - TENS • warmte - koude - massage
*duidelijk aangetoonde evidentie van effect op chronische pijn/angstreductie
9
bijkomende maatregelen : • leren omgaan met pijn ≠ leren verbijten (cognitieve gedragstherapie) • afleiding
• juiste positionering • wisselhouding • goede wondverzorging • bijwerkingen : constipatie – urineretentie !
pijn : behandeling 1. niet-farmacologische maatregelen
2. farmacologische maatregelen – enkele principes herhalen
10
medicatie keuze • gebruik de minst invasieve route voor medicatietoediening • start laag – ga traag • let op met NSAID’s o.w.v. bijwerkingen • opioïden zijn efficiënt voor matige tot ernstige pijn • farmacologische therapie is meest efficiënt indien combinatie met niet-farmacologische maatregelen
principes van pijnbehandeling • titreer analgetica : ‘trial’ • startdosis (nonopioid en opioid) = lager -25 % - 50 % • globaal : goede pijncontrole bij lagere dosis echter : uiteindelijke dosis ≉ lichaamsgewicht ≉ initiële ernst van de pijn
• werkingsduur meestal langer bij bejaarden • chronologische leeftijd ≠ fysiologische leeftijd → interindividuele variabiliteit → divergentie tussen individuele therapeutische index
11
pijnbehandeling : doelstellingen wees realistisch ! trapsgewijs werken → WHO – pijnladder doelstellingen 1. geen nachtelijke pijn 2. geen pijn bij rust 3. verdraagbare pijn bij activiteit
algemene principes : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
voorkom pijn : vaste tijdstippen ! behandel elk pijntype afzonderlijk gebruik geneesmiddelen aangepast aan patiënt stel realistische doelen evalueer en pas aan empathie ! begrip !
12
regels voor toediening van pijnmedicatie • voorkeur voor orale toediening • hevige pijn vereist snellere ophoging van de dosis • hou rekening met werkingsmechanisme – werkingsduur • oudere patiënten : gevoeliger voor bijwerkingen
pijn : behandeling 1. niet farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen – enkele principes herhalen
– WHO pijnladder
13
pijntrappen (WHO)
trap III trap II trap I
zwakke opioïden
sterke opioïden
co-analgetica
non-opioid = TRAP 1 • salicylaten • paracetamol : – lage toxiciteit – weinig medicamenteuze interactie – geen verminderde clearance o.w.v. leeftijd
• NSAID’s : cave toxiciteit
14
TRAP 1 : lichte pijn 1. aspirine-achtigen /salicylaten – koortswerend – pijnstillend - ontstekingsremmend – risiko op bijwerkingen : GI - bloed
2. paracetamol : maximum dosis 4 g – koortswerend – pijnstillend – weinig bijwerkingen
3. NSAID’s = ontstekingsremmers • •
COX – 2 inhibitoren : mogelijks voorkeur langduriggebruik : hoge kans op bijwerkingen
aanbevelingen voor NSAID-gebruik • hoge dosis / langdurig gebruik : vermijden • chronisch : eerder op geleide van pijn dan ‘dagelijks’ • gebruik telkens maar 1 NSAID tegelijkertijd • hou rekening met maximum dosering • langwerkende preparaten : betere compliantie verhoogde renale toxiciteit
15
opioïd analgetica • kracht ~ affiniteit voor opioïdreceptor • vermijd agonist-antagonist opioïden toxiciteit centraal zenuwstelsel
TRAP 2 = zwakke morfine-achtigen • druppels • tabletten : met korte werkingsduur met lange werkingsduur = slow release • smelttabletten • (ampullen : IV/IM) ⇒ hou rekening met de vorm ∼ effekt ∼ werkingsduur
16
zwakke opioïden TRAP 2 • Codeïne (Dafalgan Codeïne®, Perdolan Compositum®) • Dihydrocodeïne (Codicontin® 60 mg) • Tramadol (Contramal® – Dolzam ® – Tradonal ®)
( plafondeffect : dosis ↑ ~ bijwerkingen ↑ ≁ pijnstillend effect) • bij combinatiepreparaten : plafonddosis
sterke opioiden TRAP 3 • morfine • hydromorfone • fentanyl • oxycodone • methadon • buprenorphine
17
• bij matige tot hevige pijn • werken centraal • trap 1 behouden ? • trap 2 stopzetten • geen plafonddosis
bijwerkingen van opioïden (1) : 1. sedatie = frequent • verbetert na enkele dagen • indien geen verbetering : lagere dosis - andere toedieningsweg
3. neurologische bijwerkingen : • verwardheid en hallucinaties zeldzaam pas op bij bejaarden frequenter in terminale fase
• myoclonieën
18
bijwerkingen van opioïden (2) : 3. misselijkheid en braken • bij 50 - 70 % • verdwijnt dikwijls • indien blijft : andere toedieningsweg
4. constipatie • treedt altijd op • verdwijnt niet spontaan • laxativa moeten opgestart samen met morfinepreparaat = kunstregel
bijwerkingen van opioïden (3) 5. respiratoir : ademhalingsonderdrukking zeer hoge dosis te snelle ophoging 6. jeuk – zweten 7. urineretentie bij prostaathypertrofie
19
mythen rond opioïden : 1. verslaving : • •
bij pijn nooit psychische afhankelijkheid wel fysieke gewenning : nooit plots stopzetten
2. tolerantie : geen tolerantie van het pijnstillend effekt 3. ademhalingsdepressie 4. sneller dood
‘slow release’ medikatie = omhulde tablet waardoor vertraagde en dus geleidelijke vrijzetting van de medikatie NOOIT PLETTEN !!! bv : Contramal Retard® MS Contin® Depakine Chrono®
20
vuistregels bij opioïdtherapie start : lage dosis
kortwerkend preparaat bij optimale dosis : langwerkende preparaten soms langere werkingduur → verhoog het dosisinterval - voorzie ‘around the clock’ medicatie - betere pijncontrole - minder hoge opioïdnood/24 u - eventueel hogere avondosis
- voorzie medicatie bij doorbraakpijn/’incident’pijn
doorbraakpijn : = pijnopstoot ondanks chronische pijnmedikatie oorzaken : 1. onvoldoende onderhoudsmedikatie 2. toename van de pijn 3. externe/tijdelijke factoren b.v. mobilisatie
dien extra dosis snelwerkende morfine toe indien patiënt reeds morfine krijgt of extra dosis medikatie van trap 1 of 2 als patiënt nog geen morfine krijgt
21
berekening dosis morfine bij doorbraakpijn : 1. bereken de totale dagdosis morfine p.O. 2. totale dagdosis morfine p.O./tien = dosis morfine p.O. bij doorbraakpijn tot 6x/dag toe te dienen
3. indien toediening p.O. niet mogelijk : bereken de overeenkomende dosis s.c. of I.V.
conversietabel : • morfine p.O. /2 = morfine s.c. • morfine p.O. /3= morfine I.V. • morfine p.O./30 = morfine epiduraal • morfine p.O./300 = morfine intrathecaal • 90 mg morfine p.O./ 24 u = 25 µg Durogesic®
22
hydromorfone = Palladone® • 3 à 4 x zo krachtig als morfine • startdosis : 4mg 2x/d • betere tolerantie dan morfine • opgepast bij simultaan gebruik met alcohol : verhoging van de plasmaspiegel (vnl. SR vorm)
fentanyl = Durogesic® • pleister : 2,5 - 5 – 7,5 – 10 mg Fentanyl/pleister = 25 – 50 – 75 – 100 µg/u vrijzetting
• gedurende 3 dagen ter plaatse snellere opname bij magere patiënten – bij koorts
• voordelen : – – – – –
minder constipatie minder concentratiestornissen geen problemen bij nierfunctiedaling zeer langwerkend : betere therapietrouw eenvoudig
23
gebruik van Durogesic® • pas na uitbehandeling met trap 2 • bij bejaarden/ sterk vermagerde ptn : best niet bij ‘opoïdnaïve’ patiënten • geef de eerste 24 u andere medikatie verder • voorzie snelwerkend opioïd bij doorbraakpijn
buphrenorfine • sublinguaal : Temgesic® • percutane patch = Transtec® • werkt op verschillende receptoren :
µ – kappa 3 – delta 2 ORl-1 (rol bij neuropathische pijn)
24
methadone • µ receptor/ NMDA activiteit • effect op neuropathische pijn • traag opbouwen • expertise nodig
oxycodone = oxycontin® • • • • •
µ en κ binding biologische beschikbaarheid = direct oraal - SC - IV bifasische actie snelle werking
• metabolisatie door lever CYP2D6 • metabolieten zijn chemisch inactief
25
tapentadol • oraal • centraal werkend • µ receptor (MOR) én NRI
opioidrotatie • wat ? wisselen van morfinemolecule • waarom ? – onvoldoende pijnstilling – hinderlijke bijwerkingen
• intra- en interindividuele verschillen in effecten en bijwerkingen van verschillende opioïden
26
pijn : behandeling 1. niet farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen – enkele principes herhalen – WHO pijnladder
– co-analgetica
co-analgetica = medikatie die op zich geen pijnstillend effekt heeft maar wel de pijn ‘beïnvloedt’ 1. anti-epileptica : neuropatische pijn 2. anti-depressiva : neuropatische pijn 3. sedativa : angst 4. cortisone : ontstekingsremmend - eetlustopwekkend anti-oedemateus - anti-inflammatoir
27
co-analgetica • reduceert opioïdbijwerkinegen • verbreed therapeutische index • verbeterde pijnstilling corticoïden tricyclische AD - antiepileptica – lokale anaestetica bifosfonaten topische analgetica
Lidocaïne patch : Versatis® • zeer veilig • zeer lage systemische werking • enkel lokale nevenwerking • dosis max 4 patches/dag
28
pijn : behandeling 1.niet farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen
3. invasieve technieken
29
invasieve technieken • denk er op vroegtijdig aan • zenuwblok : lokale anaesthetica met of zonder C.S. • epidurale steroïden of blok facetgewrichten • irreversibel : destructief blok (enkel bij korte prognose) • spinale toediening van analgetica
invasieve percutane of chirurgische pijnbestrijding • neurodestructieve methodes = chemisch of thermisch onderbreken van pijngeleiding in de perifere zenuwvezels
• spinale analgetica = chemisch beïnvloeden van de pijngeleiding op centraal niveau
30
bedenk : • elke medikatie heeft heeft zijn gunstige effekten en zijn risico’s • het is onrealistisch om volledige afwezigheid van pijn na te streven bij sommige aandoeningen of bij bepaalde patiënten • zelden ziet men exact dezelfde respons of bijwerkingen bij twee verschillende patiënten DUS : maatwerk
31
