Per 1 november 2013 zal mevrouw Lunsing haar taak als accounthouder overdragen aan de heer Van Berlo

> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-Hertogenbosch

St. Anna Zorggroep T.a.v. mevrouw I.C.D.Y.M. de Wolf Lid Raad van Bestuur Postbus 90 5660 AB GELDROP

Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-Hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA 's-Hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl Inlichtingen bij Dhr. J. v. Berlo T (073) 620 03 00

Datum 20 januari 2014 Onderwerp definitieve afhandelingbrief jaargesprek 2013

Ons kenmerk 2014-1023200V63028/P4 JB/db

Geachte mevrouw De Wolf, Op 27 september 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze definitieve afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ Per 1 november 2013 zal mevrouw Lunsing haar taak als accounthouder overdragen aan de heer Van Berlo. Ziekenhuis Het ziekenhuis heeft in de afgelopen periode een nieuw meerjaren beleidsplan 2013-2015 opgesteld, waarbij intensief is samengewerkt tussen het management en de medische staf. De kernwaarden zijn herijkt. Het op de behoefte afgestemde zorgaanbod is onderverdeeld in zes programmalijnen. De nadruk is gelegd op de positie van het ziekenhuis binnen het aanbod in de ketenzorg, hetgeen verder uitgewerkt is in een drietal hoofdthema’s: geboortezorg, ouderenzorg en medische sportgezondheidszorg. Eveneens is er aandacht geschonken aan een toenemende samenwerking binnen de regio, zowel met de 1e- lijnspartners als met andere regionale ziekenhuizen. Ananz, onderdeel van de St. Anna Zorggroep, is een belangrijke schakel in de keten. Binnenkort zal door de zorgverzekeraar een regionale zorgvisie worden opgesteld, waarbij het ziekenhuis verwacht dat het nieuw opgestelde beleidsplan hier goed op aan zal sluiten. Recentelijk zijn nieuwe OK’s opgeleverd en in gebruik genomen. Behoudens het niet functioneren van de automatische koppeling van de deurtellers met het patiëntendossier, functioneren deze OK’s naar behoren. Aangaande het EPD, heeft het ziekenhuis gekozen voor een systeem van McKesson , wat volgend jaar geïmplementeerd zal worden. Momenteel oriënteert het ziekenhuis zich op de aanschaf van een EVS dat naar Pagina 1 van 7

verwachting eveneens volgend jaar zal worden geïmplementeerd. Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat zij zich bewust is van de noodzaak tot een goede koppeling met andere digitale systemen van regionale zorgverleners.

Ons kenmerk 2014-1023200V63028/P4 JB/db Datum 20 januari 2014

Het ziekenhuis heeft de NIAZ- accreditatie (incl. VMS) behaald en behoort tot de drie Best Practice ziekenhuizen in Nederland. In dit kader zijn er vier veiligheidsthema’s binnen het ziekenhuis benoemd, te weten: antistollingsbeleid, medicatieveiligheid, veiligheidscultuur en zorgcontinuïteit (binnen ketenzorg) Binnen één maatschap bestond enige tijd een onrustige werksfeer, maar na een interne reorganisatie is de rust wedergekeerd. De raad van bestuur benadrukt dat de patiëntveiligheid niet in het geding is geweest. Op dit moment wordt er in afstemming met de medische staf extra aandacht geschonken aan de begeleiding van een andere maatschap wegens interne communicatieproblemen en de positie in de organisatie. Ook hier benadrukt de raad van bestuur dat er op geen enkele wijze sprake is van medisch disfunctioneren en dat de patiëntveiligheid niet in het geding is. In de afgelopen periode heeft het laboratorium, door problemen met de PSA testkits, bij sommige patiënten een onterecht hoge PSA-waarde gerapporteerd. Bij een aantal patiënten zou dientengevolge onterecht een prostaatbiopsie uitgevoerd kunnen zijn. Het ziekenhuis heeft hiernaar een onderzoek ingesteld en op dit moment zijn er zeven patiënten geselecteerd, waarbij mogelijk onterecht een biopt is genomen. Deze patiënten hebben geen complicaties opgelopen en zullen op korte termijn door het ziekenhuis worden benaderd. 2. Bespreking zorgpad CVA-patiënt met heupfractuur Opname en verwijzing Door-to-needle-time In 2012 zijn drie van de 16 patiënten niet binnen een uur getrombolyseerd, waarmee het ziekenhuis relatief laag scoort ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Het ziekenhuis heeft hierop een toelichting gegeven waaruit blijkt dat patiëntenkarakteristieken deze relatief lage score verklaren. Het ziekenhuis beschikt over een zogenaamde TIA-poli, waar doordeweeks patiënten rechtstreeks naartoe kunnen worden verwezen. Op deze wijze heeft het ziekenhuis laagdrempelige en snelle CVA-zorg mogelijk gemaakt. Met de ambulancedienst zijn afspraken gemaakt, dat een CVA-patiënt rechtstreeks naar het Sint Anna ziekenhuis kan worden gebracht. Tussenkomst van een huisarts is hierbij niet meer noodzakelijk, hetgeen belangrijke tijdwinst oplevert. Er wordt in de media en de regionale contacten aandacht gevraagd voor tijdige herkenning van tekenen en symptomen in de thuissituatie en weten hoe dan te handelen.

Pagina 2 van 7

Heupfracturen Het relatief geringe percentage patiënten met een heupfractuur en ASA-klasse 1-2 dat binnen een kalenderdag werd geopereerd, wordt verklaard door zowel een foutieve registratie als door aannemelijke medische oorzaken.


Desgevraagd geeft het ziekenhuis te kennen, dat heupoperaties zowel door de orthopeed als door de chirurg worden uitgevoerd, waarbij totale heupvervanging uitsluitend door de orthopeed wordt uitgevoerd. STEMI-patiënten Het ziekenhuis geeft een toelichting op het relatief grote aantal patiënten dat met een STEMI op de SEH wordt gepresenteerd, zonder dat het Sint Anna ziekenhuis over PCI- faciliteiten beschikt. Het ziekenhuis zegt, dat dit zogenaamde zelfverwijzers zijn of patiënten die in het ziekenhuis een STEMI ontwikkelen. Per 1 april 2013 is in dat kader een regionaal protocol geïmplementeerd waarin de behandeling van STEMI en non-STEMI is beschreven. Het ziekenhuis geeft aan, dat normaliter een STEMI-patiënt rechtstreeks wordt vervoerd naar het PCI-centrum in het Catharina ziekenhuis. De ambulanceverpleegkundige maakt in de ambulance een ECG en stelt zich in verbinding met de interventiecardioloog in het Catharina ziekenhuis, hetgeen ertoe leidt dat de patiënt binnen 90 minuten een PCI- behandeling zal ondergaan. Ook voor patiënten met een STEMI die op de eerste hulp van het Sint Anna ziekenhuis worden gepresenteerd, is een PCI- behandeling binnen 90 minuten gegarandeerd. Patiëntenkarakteristieken spelen een rol als een patiënt wordt geweigerd voor interventie. Regie Onco-chirurgie Met betrekking tot de chirurgische behandeling van longcarcinomen, vindt zowel het pre- als post-MDO in het Sint Anna ziekenhuis plaats. De consulent vanuit het academisch ziekenhuis Maastricht neemt hieraan deel via videoconferentie. De opererend chirurg uit het Sint Anna ziekenhuis gaat met de patiënt mee naar het MMC, waar deze de ingreep uitvoert. Ook bij andere patiënten (dan uit het St. Anna ziekenhuis) opereert deze chirurg mee in het MMC, teneinde zijn vaardigheden op peil te houden. Voor de behandeling van ovariumcarcinomen geldt een soortgelijke organisatie, waarbij behandelingen in het Catharina ziekenhuis te Eindhoven worden uitgevoerd. Portfolio Het ziekenhuis besteedt veel aandacht aan de samenstelling van het portfolio, maar dit heeft nog niet geleid tot duidelijke keuzes. Op dit moment vindt hier nog volop discussie over plaats. De inspectie spoort het ziekenhuis aan tot het maken van heldere keuzes ten aanzien van het portfolio. Regiomaatschappen Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat er nog geen sprake is van de ontwikkeling van instellingsoverstijgende maatschapsverbanden en heeft

Pagina 3 van 7

derhalve ook geen prospectieve risico-inventarisatie aangaande dit onderwerp uitgevoerd.

Ons kenmerk 2014-1023200V63028/P4 JB/db

Locatie Eindhoven Desgevraagd geeft het ziekenhuis te kennen dat de locatie Eindhoven naar verwachting functioneert.

Datum 20 januari 2014

Zorg en monitoring Infectiepreventie en POWI Het ziekenhuis heeft infectiecijfers aangeleverd met betrekking tot laparoscopische cholecystectomieen, waarbij in 2012 ruim tweemaal zoveel infecties zijn opgetreden dan het landelijk gemiddelde. Met betrekking tot uterus extirpaties (zowel abdominaal als vaginaal) meldt het ziekenhuis dat er in 2011 en 2012 geen post-operatieve infecties zijn opgetreden. Het ziekenhuis geeft aan dat door problemen binnen de registratie, deze cijfers onbetrouwbaar zijn. Het is voor de inspectie onduidelijk of er in de afgelopen periode sprake is geweest van een adequate sturing op het infectiebeleid en verzoekt het ziekenhuis om voor de komende periode hoge prioriteit toe te kennen aan het realiseren van een adequaat functionerend infectiebeleid. Per 1 september 2013 is de infectieregistratie binnen het Sint Anna ziekenhuis gereorganiseerd, waardoor er nu continu (maandelijks) monitoring van infecties en terugkoppeling naar betreffende afdelingen plaatsvindt. Tevens is de formatie Adviseur Hygiëne & Infectie fors uitgebreid, hetgeen naar verwachting de kwaliteit van het infectiebeleid zal verhogen. Naar verwachting zal eind 2013 PREZIES worden uitgenodigd voor een hervalidatie. Op dit moment wordt overwogen om voor de gynaecologische infecties ook sectio’s caesarea mee te nemen, omdat dit zal leiden tot grotere aantallen gynaecologische ingrepen, waardoor de infectiecijfers betrouwbaarder worden. De meest actuele infectiecijfers met betrekking tot de orthopedie zullen worden nageleverd. Pijnmetingen Gegevens met betrekking tot uitgevoerde pijnmetingen op de verpleegafdelingen worden verzameld door middel van een steekproef. Het ziekenhuis geeft aan dat deze steekproef het gevolg is van problemen met de digitalisering van deze gegevens. Momenteel wordt gewerkt aan een verbetering, waarbij het streven is dat eind 2013 de gegevens volledig digitaal beschikbaar zijn. Het percentage uitgevoerde pijnmetingen moet overigens worden gecorrigeerd van 692/895 (77.3%) naar 903/1174 (76.9%). behandeling AAA Binnen de regio vindt afstemming plaats met betrekking tot een dienstenregeling van 7x24uur vaatchirurgie. Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat zij verwacht aan de volumenormen voor het uitvoeren van AAA’s zal blijven voldoen.

Pagina 4 van 7

Uitkomsten van zorg Necrologiecommissie Binnen het ziekenhuis is een breed samengestelde necrologiecommissie actief, welke onderzoek doet naar vermijdbare medische schade. Hiertoe worden dossiers van overleden patiënten, door speciaal getrainde verpleegkundigen, gescreend op 18 triggers volgens de EMGO/NIVEL-methode. De geselecteerde dossiers worden vervolgens 4 maal per jaar in de commissie en met de betreffende maatschap besproken. Het draagvlak in het ziekenhuis en het vertrouwen in de commissie is dermate groot, dat er geen behoefte is aan een externe voorzitter. Tevens houdt deze commissie zich bezig met het voeren van complicatiebesprekingen.


Evaluatie van zorg Calamiteitenafhandeling De inspectie geeft aan dat zij ontevreden is over de wijze waarop calamiteiten binnen het Sint Anna ziekenhuis worden afgehandeld. De raad van bestuur geeft aan dat zij op de hoogte is van deze tekortkoming en zegt verbetering toe. Aanbevelingen uit de calamiteitenonderzoeken zullen worden teruggekoppeld naar stafbestuur en/of andere relevante gremia en krijgen nadrukkelijker aandacht binnen de veiligheidsthema’s. IFMS Binnen het ziekenhuis is het IFMS, waaraan alle specialisten deelnemen, volledig geïmplementeerd. Wel vindt er momenteel een discussie plaats over de bruikbaarheid van het IFMS als kwaliteitsinstrument Klachtencommissie Bij de inspectie is in juli 2013 een signaal binnengekomen van de klachtencommissie omdat deze een belemmering ervaart in haar functioneren. Een dossier zou –met de vereiste machtiging van de patiënt- pas worden verkregen nadat de betreffende medisch specialist hier persoonlijk toestemming voor heeft gegeven. IGZ heeft schriftelijk aan de klachtencommissie haar reactie gegeven op basis van een verwijzing naar de CBO Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg. Hierin staat vermeld dat het dossier kan worden ingezien met gerichte toestemming van de cliënt. De toestemming van de cliënt op dit punt is ongeclausuleerd. Het is niet zo dat ook de behandelaar toestemming moet geven alvorens de gegevens aan derden (in dit geval de klachtencommissie) kunnen worden verstrekt. De behandelaar kan wel een rol hebben in de situatie dat cliënt overleden is en er in het kader van de klachtbehandeling - op basis van veronderstelde toestemming - inzage en afschrift van het dossier zou moeten plaatsvinden. De raad van bestuur zal de werkwijze met betrekking tot dossierinzage door de klachtencommissie op bovenstaande aspecten toetsen. 1

1

In de brief van 12 november 2013 aan de inspectie (kenmerk IW/mvb/I03/13.01312)

heeft het bestuur de gehanteerde werkwijze verwoord.

Pagina 5 van 7

Klachtenjaarverslag Uit de aangeleverde informatie met betrekking tot de klachtenbehandeling, blijkt dat er in 2012 geen klachten behandeld zijn. Het ziekenhuis zal deze informatie opnieuw beoordelen en de inspectie een nauwkeurig overzicht van de ingediende en behandelde klachten in 2012 toezenden.


3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Zorgpad mammacarcinoom Het ziekenhuis geeft een uitgebreide toelichting op het ontwikkelde zorgpad voor patiënten met een mammacarcinoom. Hierin komt duidelijk naar voren dat het ziekenhuis aandacht heeft voor de patiënt en dat de zorg zo efficiënt mogelijk rond deze patiënt is georganiseerd. Medicatieveiligheid Het ziekenhuis geeft desgevraagd aan, dat de ziekenhuisapotheek dagelijks alle interacties tussen verschillende medicatie van een patiënt controleert. Bij ontslag van een patiënt vindt er geen finale controle plaats op deze interacties. De inspectie geeft aan dat in veel ziekenhuizen een laatste finale controle plaatsvindt door medewerkers van de ziekenhuisapotheek en geeft dit als suggestie mee aan het ziekenhuis. De voorschrijver is verantwoordelijk en tekent op de dag van ontslag. Prestatieafspraken De raad van bestuur maakt prestatieafspraken met alle maatschappen en bespreekt hierin de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid en de participatie in de organisatie. De inspectie waardeert de wijze waarop het ziekenhuis dit onderdeel van het kwaliteitsbeleid georganiseerd heeft. 4. Afspraken en vaststelling afhandelingbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: -

-

-

-

Het ziekenhuis zal actief de uitkomsten van de calamiteitenonderzoeken terugkoppelen naar de relevante professionals en gremia en actie daarop (laten) ondernemen. Het ziekenhuis stuurt de inspectie binnen 8 weken na vaststelling van het definitieve verslag haar nieuwe beleidsplan infectiepreventiebeleid vergezeld van een actiepuntenplan. Binnen 8 weken na vaststelling van het definitieve verslag, ontvangt de inspectie een overzicht van de meest recente infectiecijfers van de afdeling orthopedie; Binnen 8 weken na vaststelling van het definitieve verslag, ontvangt de inspectie een nauwkeurig overzicht van alle, bij de klachtencommissie ingediende en behandelde klachten in 2012.

Pagina 6 van 7

De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.


Hoogachtend,

J.H.T.M. van Berlo Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur

Pagina 7 van 7

Per 1 november 2013 zal mevrouw Lunsing haar taak als accounthouder overdragen aan de heer Van Berlo

Recommend Documents