22-6-2015
Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling Is de NHG-Standaard nog up-to-date? MONITORING VAN ONDERBEHANDELING!
Simon Verhoeven en Daniel Tavenier
MAAR HOE ZIT HET MET OVERBEHANDELING?
Sterfte en HbA1c Orale therapie
ACCORD-studie
Insuline ACCORD N=10.251
4 mnd controle. Streven: 7.0-7.9%
62 jaar 10 jaar DM V 39% 35 % HVZ HbA1c 8.1%
2 mnd controle. Streven: <6%
35% insuline 3 Survival as a function of HbA1c in people with diabetes: a retrospective cohort study Currie CJ, et al. Lancet 2010;375:481-489
Overbehandeling wordt onderschat • • • • •
STOP
DiHAG-Langerhans 4
HbA1c en gezondheidstoestand
Wordt niet gemeten, Geen NHG indicator Verlaagt kwaliteit van leven Vergroot zorgbehoefte Is kostbaar
Te strikte glucose regulatie heeft relatie met slechte klinische uitkomsten Lipska KJ, et al. Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. 2015;175(3):356-362. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7345
1
22-6-2015
HbA1c < 53 en glucose behandeling
Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. Published online January 12, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7345
Nederlandse getallen
Potentiële overbehandeling
Nursing home patients with diabetes: Prevalence, drug treatment and glycemic control Andreassen LM, et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2014(105): 102-109.
Hypoglykemie • Belangrijkste bijwerking van (deel) glucoseverlagende therapie • Ouderen hebben een verhoogd risico • Hypo? medicatie verlagen
De Vries ST, et al. Potential overtreatment and undertreatment of diabetes in different patient age groups in primary care after the introduction of performance measures. Diab. Care 2014 May;37(5):1312-20.
HbA1c streefwaarde NHG standaard ja
≤ 53 mmol/mol
Leeftijd < 70 jaar nee ja
Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie
≤ 53 mmol/mol
Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte ≤ 58 mmol/mol Diabetesduur < 10 jaar levensverwachting zijn klachten bepalend en niet ≤ 64 mmol/mol het HbA1c nee
Individualiseer HbA1c streefwaarde!! Zeker bij ouderen indien: • Belangrijke comorbiditeit of • Beperkte levensverwachting of • Klachten van hypoglykemie
ja
nee
11
HbA1c ondergrens (> 53 mmol/mol)
2
22-6-2015
Nieuws over DM2 medicatie? DPP4-remmers
13
Individuele eindpunten na 2.1 jaar
Saxagliptine (Onglyza)
Saxa N=8280
Placebo N=8212
HR
p. waarde
CV dood
3.2
2.9
1.03(0.87-1.22)
0.72
hartinfarct
3.2
3.4
0.95(0.80-1.12)
0.52
Isch.CVA
1.9
1.7
1.11(0.88-1.39)
0.38
CABG
5.2
5.6
0.91(0.80-1.04)
0.18
Instab. AP
1.2
1.0
1.19(0.89-1.60)
0.24
Hartfalen
3.5
2.8
1.27(1.07-1.51)
0.007
Mortaliteit totaal
4.9
4.2
1.11(0.96-1.27)
0.15 16
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al…. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org.
Probleem hartfalen • Relatieve risicotoename: 27% • Absolute risicotoename 0.7% • In absolute getallen is het risico op hartfalen het grootste als patiënt eerder bekend was met hartfalen (Delivanis Annals Int Med april 2015)
• NNH 135 pat. opname HF over periode 2 jr • Is het een klasse-effect?
Individuele eindpunten na 3jr Sita N=7257
Placebo N=7266
HR
p. waarde
CV dood
5.2
5.0
1.03(0.89-1.19)
0.71
hartinfarct
4.1
4.3
0.95(0.81-1.11)
0.49
Isch.CVA
2.4
2.5
0.97(0.79-1.19)
0.76
Instab. AP
1.6
1.8
0.90(0.70-1.16)
0.42
Hartfalen
3.1
3.1
1.00(0.83-1.20)
0.98
Mortaliteit totaal
7.5
7.3
1.01(0.90-1.14)
0.88
Pancreatitis
0.3
0.2
1.93(0.96-3.88)
0.07
17 Green JB, Bethel MA, Amstrong PW et al. NEJM 2015 at www.NEJM.org.
3
22-6-2015
Wat moeten we nu hiermee?? • Ene studie laat hartfalen zien, andere niet. Waarom?? • Er komen nog andere studies aan • NHG-Standaard geeft in principe geen plaats, maar soms moet je wat…. • Acarbose of toch ‘een’ DPP-4 remmer • Maar dan moeten we wel weten of zo’n middel veilig is! • Toch alert zijn op pancreatitis! 19
Acarbose
Gliclazide (mei 2015)
Conclusie: Geen verschil in hypo’s tussen DPP4-remmers en gliclazide in de Ramadan
SGLT2-remmes (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin)
Conclusie: Geen verschil hypo’s tussen geen echt bewijs opinmicrovasculaire eindpunten; macrovasculair korte termijn DPP4-remmers en gliclazide in negatief effect; langere termijn de Ramadan positief……Vooral effect bij Chinezen??
SGLT-2 remmers • FDA meldt dat er 20 gevallen van ketoacidose zijn gemeld (maart 2013juni 2014) • Soms type 1 DM, soms acute ziekte c.q. dehydratie • Maar bij de helft geen verklaring • Advies: let, vooral bij ziekte, op snellere ademhaling, buikpijn, braken! • N.B. vaak glucose niet ↑ 23
Bloeddruk
4
22-6-2015
Uitgangspunt bij review
• 44 RCT’s met >100.000 deelnemers met DM2 • Duur RCT’s 2-8 jaar • Allerlei AHT (ACE, diuretica etc.) • Vaak vergelijking met placebo • Maar ook intensievere vs. minder intensieve behandeling
Wat geeft daling 10mmHg RR syst??
• Gaat om DM2 populatie • Wat is effect van 10 mmHg daling RR syst? • Maakt het daarbij ook nog wat uit of de uitgangs RR syst. ≥140 mmHg is of <140mmHg • En of een daling <130 mmHg nuttig is • Eindpunten: mortaliteit elke oorzaak, CV aandoeningen, hartinfarct, stroke, albuminurie, nierfalen, hartfalen 26
Effect uitgangs RR syst. en/of bereikt RR syst.
JAMA. 2015;313(6):603-615 Emdin et al
RR
Daling events
ARR per 1000 pat.jr
NNT over 10 jr.
Mortaliteit totaal
0.87
13%
3.16
32
Cardiovascul aire events
0.89
11%
3.90
26
Coronaire aandoening
0.88
12%
1.81
55
Stroke
0.73
27%
4.06
25
Retinopathie
0.87
13%
2.23
45
Albuminurie
0.83
17%
9.33
11
• Alleen voor stroke, retinopathie en albuminurie is er ook bij (studies met) uitgangs. syst.RR <140mm Hg een significant effect van daling 10mmHg • Alleen voor albuminurie is er een significant effect bij een bereikte daling tot <130 mmHg
27
Conclusie Emdin Studie • Bloeddrukregulatie lijkt bij DM2 een zeer belangrijke factor • Dat wisten we ook al • Vooral effect op stroke, retinopathie en albuminurie • Bij TIA/CVA, microalbuminurie, DRP behandelen bij uitgangs RR <140 mmHg? • Bij microalbuminurie tot <130mmHg? 29
28
Kortom ………. • De Standaard NHG 2013 staat nog steeds • Pas op voor overbehandeling en hypoglykemie • DPP4 remmers: hartfalen?? Pancreatitis??? • SGLT2 remmers: ketoacidose???? • Behandeling van de bloeddruk is (ook) heel erg van belang!
5
