10-12-2012
Eerst een casus
Bloeddrukmeting & Bloeddrukbehandeling
Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoename DM type 2 Metformine 3 dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%)
Nanno Kleefstra, arts, Kenniscentrum Diabetes, Zwolle, UMCG Groningen
Frits Holleman,
Nu voor het eerst: Bij herhaling RR:
internist, AMC, Amsterdam
152/88 mmHg 148/82 mmHg
Is dit goed of niet goed, en hoe gaan we haar behandelen?
Cardiovasculaire sterfte en hypertensie
Eerst een casus Wat is een goede/niet goede bloeddruk?
Wat is de winst van behandeling? Wat is uw advies?
Cardiovasculaire mortaliteit per 10.000 persoonsjaren
Wat is haar cardiovasculaire risico?
250 225 200
Niet diabeten Diabeten
175 150 125 100 75 50 25 0
< 120
120–139
140–159
160–179
180–199
> 200
Systolische bloeddruk (mmHg) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444
Hypertensie is een risicofactor voor hart- en vaatziekten
www.spreekuurthuis.nl
1
10-12-2012
Winst risico-reductie
Hypertensierichtlijnen Wat is hypertensie? Wat is normale bloeddruk?
Risico in 5 jaar
Effect behandeling in 5 jaar
Aantal pat. te behandelen om 1 incident te voorkómen
RRR NHG: CBO/NIV:
Systolisch >140 mmHg >140 mmHg (voorheen >60 jaar: >160/90)
30% 20% 10% 5% 3% 2%
(In 2013 zal dit in NL anders worden………)
- 30% - 30% - 30% - 30% - 30% - 30%
NNT in 5 jaar = 9,0% eraf = 6,0% = 3,0% = 1,5% = 0,9% = 0,6%
11 17 33 67 111 167
Niet iedereen behandelen: - Bij laag risico te weinig winst - Wel de kosten en bijwerkingen
DM en hart- en vaatziekte Cardiovasculair risico bij DM ?? • in sommige studies gelijk aan patiënten met hartinfarct • in andere studies gelijk aan patiënten zonder diabetes • Voorheen UKPDS en een Finse studie: - validatie in NL pakt slecht uit SCORE cohortstudie (n = 379.000 in Europa): • DM geeft toename van 15 jaar van ‘vasculaire leeftijd’ (geldt voor vrouwen en mannen)
9
10
ZODIAC Study 1998: n = 1.353 2012: n >60.000
2
10-12-2012
Resultaten
Beleid bij DM bij hypertensie en hypercholesterolemie: • Gebruik voor medicamenteus beleid: Score-risicotabel maar verhoog leeftijd met 15 jaar
• CV mortality estimate UKPDS: – 28.9%
Dus bij diabetes: • Bij leeftijd 50 jaar is ‘behandelleeftijd’ 65 jaar !!
• Observed CV mortality: – 17.6%
• NB: Bij leeftijd 55 jaar is ‘behandelleeftijd’ 70 jaar: bijna altijd medicamenteus behandelen !!
14
Eerst een casus Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoename DM type 2 Metformine 3 dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%) Rookt niet. Bij controle RR: 152/88 mmHg Bij herhaling RR: 148/82 mmHg Totaal/HDL-cholesterol 5,3/0,9 = 6,0 BMI 38, geen lichaamsbeweging (moe van) Familie Moeder op 50e myocardinfarct.
16
De casus: u ‘mag’ behandelen
Medicatie bij 10-jrs risico van 10-20% bij: • Belaste familieanamnese, ook etniciteit • Obesitas, ook bij weinig beweging en veel stress • Eindorgaanschade (micro-albuminurie, GFR <45-60, of LVH)
1ste gr familielid Lichamelijke activiteit
BMI (kg/m2) eGFR (ml/min/1,73m2)
Niet verhogend
Mild verhogend
Sterk verhogend
Geen
≥ 1 x < 65 jr
≥ 2x < 65 jr of ≥ 1x < 60 jr
≥ 30 min/dag, ≥ 5 dgn/ week
< 30 min/dag, < 5 dgn/ week
Sedentair bestaan
< 30
30-35
> 35
> 60
30-60
< 30
< 65 jaar: GFR >60 > 65 jaar: GFR >45
< 65 jaar: GFR 3060 > 65 jaar: GFR 3045
Alle leeftijden
≥ 1 sterk risicoverhogende factor: indicatie voor medicamenteuze behandeling ≥ 2 mild risicoverhogende factoren: indicatie voor medicamenteuze behandeling
17
Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoename DM type 2 Metformine 3 dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%) Rookt niet. Bij controle RR: 152/88 mmHg Bij herhaling RR: 148/82 mmHg Totaal/HDL-cholesterol 5,3/0,9 = 6,0 BMI 38, geen lichaamsbeweging (moe van) Familie Moeder op 50e myocardinfarct.
3
10-12-2012
Echter: bij controle Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoename DM type 2 Metformine 3dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%)
Waarmee gaan we haar behandelen?
Bij controle RR: 158/82 mmHg Bloeddruk steeds hoger ! Waarmee gaan we haar behandelen?
Vervolg casus Na enige tijd behandelen met: • Lisinopril • Hydrochloorthiazide • Amlodipine
Vervolg casus Na enige tijd behandelen met: • Lisinopril • Hydrochloorthiazide • Amlodipine
RR: 166/84 mmHg !!
RR: 166/84 mmHg !! Plasma kreatinine: 800 (oeps …. )
Vervolg casus Lab belt: monsterverwisseling: kreatinine 80 Klachten: hoofdpijn, druk achter ogen Patiënte gebruikt weinig zout Inmiddels is HCT gestaakt i.v.m. spierkrampen Bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden, behalve obesitas en striae.
Vervolg casus Aanvullend onderzoek: Lab en ECG (geen afw) Kalium: 2,4 mmol/l, verder geen afwijkingen, ook geen albuminurie. Conclusie: Therapie resistente hypertensie met hypokaliemie zonder orgaanschade
4
10-12-2012
Vervolg casus Oorzaken hypokaliaemie: • Verminderde intake • Toegenomen verlies – renaal verlies, m.n. diuretica (>95%) – gastro-intestinaal verlies – huid • Transcellulaire ‘shift’, bij alkalose • Dialyse
Anamnese ‘achteraf’ Gebruikt sinds halfjaar 200-250 gram drop/dag. Drop stop: na 4 weken RR: 120/82 mmHg (zonder medicatie!) Hypertensie is een diagnose, meestal geen specifieke oorzaak = essentiele hypertensie, maar soms wel! Hier drop: alles had ook bij Cushing gepast!
Oorzaken renaal K-verlies: – – – –
– – – –
Hyperaldosteronisme: bijnierhyperplasie of -adenoom Cushing (overmaat aan cortisol): obesitas, striae, DM Glycirrhizine (in drop, zoethout, kauwgom enz.) Genetische renale tubulaire defecten, Liddle, Bartter, Gitelman, ‘apparent mineralocorticoid excess’, ‘glucocorticoid remediable aldosteronism’, congenitale bijnierhyperplasie, renale tubulaire acidose Toegenomen natrium-‘flow’ naar het distale nefron: diuretica, ‘salt wasting nefropathy’ Polyurie Hypomagnesiëmie: o.a. door protonpompremmers Medicamenten: amfotericine B, l-dopa, cis-platina, fludrocortison, enz.
Drop • Drop bevat een stof afkomstig uit zoethout (glycirrhizine): remt de afbraak van cortisol (bijnierschorshormoon) • Deze stof verhoogt de bloeddruk. • Deze stof zorgt voor kaliumverlies. • Daarnaast bevat drop vaak veel zout. • Het is daarom goed te adviseren om weinig drop te gebruiken. • Glycirrhizine zit ook in zoethout(thee)!
Hypertensie • Geen oorzaak (95%) – Essentiële hypertensie
• Oorzaak (5%)
Bloeddruk meten
– Secundaire hypertensie • Meestal door aandoeningen van de nier door nierziekte of nierarterievernauwing • Bijnier: teveel cortisol, aldosteron, catecholamine • Kans op secundaire hypertensie is groter naarmate de bloeddruk sterker verhoogd of moeilijker te behandelen is, de patiënt jonger is of ontspoort na een goede instelling.
5
10-12-2012
Belang van goed meten • Onderzoek: meeste artsen meten bloeddruk niet volgens de richtlijnen • Na een cursus in het bloeddruk meten volgens de richtlijnen, meten van medische studenten na 1 jaar slechts 5% volgens die richtlijnen.
Wat is de beste methode om de bloeddruk te meten?
• Dit leidde tot meetfouten en daardoor fouten in de diagnose en behandeling. Bailey, RH, et al. Arch Intern Med 1993; 153:2741.
32
1733
1896 • Riva-Rocci • Kinderarts en internist Italië • 1905: Korotkoff • Indirecte meetmethode • Occlusiemethode • Kwikmanometer • Verboden
• Stephan Hales • Fysioloog, chemicus, botanicus en uitvinder • Directe meetmethode
33
1896
34
Klassiek spreekuurmeting
• Riva-Rocci • Indirecte meetmethode • Occlusiemethode
• = indirecte methode • Ook wel de occlusiemethode genoemd • Comprimeren van slagader (a. brachialis) en daarna decomprimeren • Verschijnen en verdwijnen van Korotkofftonen registreren met stethoscoop
• Aneroïde manometer Veer! Manometer geregeld ijken!! 35
36
6
10-12-2012
Automatische meters • • • • • •
www.diabetesspreekuur.nl
Oscillometrische meetmethode Slingeringen in vaatwand worden gedetecteerd Maximale slingering = gemiddelde arteriële druk Systole en diastole worden hierop berekend Niet allemaal betrouwbaar Zie www.diabetes2.nl
37
Klassieke meters
38
Automatische meters
39
Automatisch polsmeters
40
Kortom • Er zijn goede klassieke bloeddruk meters en • Er zijn goede automatische bloeddruk meters
41
42
7
10-12-2012
Methode Standaard
Juiste manchet
• Eerste consult aan beide armen meten • Minimaal een tweede consult:
• Vooral een smalle manchet heeft consequenties.
– Bloeddruk laatste consult is uitgangswaarde
• Waarom en welke?
• Per consult 2 maal meten en middelen • Evt thuis meten 5 mm Hg lager
43
44
Juiste manchet
Manchetgrootte
• Vooral een smalle manchet heeft consequenties. • Bij patiënten met DM2 >25% armomtrek >32 cm.
45
Kortom meetmethode
Meetmethode
• Stap voor stap….
• • • • • • •
• In het rood alleen voor klassieke bloeddrukmeter
47
Meten na enkele (5) minuten rust Meten bij zittende patiënt Geen knellende kleding Juiste manchet (armomtrek meten!) Manchet ter hoogte van sternum Manchet 2-3 cm boven elleboogsplooi Let op positie manchet tov a. brachialis (pijl of slang is midden van manchet) 48
8
10-12-2012
Meetmethode
Meetmethode
• Niet praten en arm ontspannen • Palperen a. brachialis • Manchet verder opblazen tot +/- 20 mm Hg als pols verdwijnt. • Membraan stethoscoop in elleboogsplooi • Op 2 mm Hg nauwkeurig aflezen • Deflatie 2 mm Hg per seconde
• Systole op het moment dat tonen hoorbaar worden • (Diastole op het moment dat tonen GEHEEL verdwijnen (oa zwangeren Korotkoff fase IV))
49
50
Thuis-bloeddrukmeting
Thuis meten bloeddruk Indicaties thuis meting: • Alle milde Ht patiënten: “witte-jas” hypertensie? (spreekkamerhypertensie?) • Controle behandeling • Therapietrouw verbeteren • Verdenking hypotensie (klachten: duizelig, slap) • Therapie-resistente hypertensie
• Minimum 4-5 dagen • Dagelijks 2-3x in de ochtend en de avond • Gemiddelde o.b.v. laatste 3 dgn waarbij per sessie • Per keer alleen de laatste 2 metingen gebruiken • ochtend
avond 51
Ambulent meten bloeddruk Indicaties voor ambulante meting: • “spreekkamer” hypertensie? • Discrepantie bloeddruk op spreekuur en thuis • Opvallende variabiliteit in spreekuurbloeddrukken • Symptomen passend bij hypotensieve periode • Therapie-resistente hypertensie: >140/90 mmHg bij 3 of meer antihypertensiva • (Medicatie voldoende lang/24 uur werkzaam?)
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
Thuismetingen en 24-uurs meting Bloeddruk drempelwaarden hypertensie: Meting Spreekkamer Thuis, protocollair Ambulant, 24u Ambulant, dag Ambulant, nacht
SBD 140 135 130 135 120
DBD 90 85 80 85 70
9
10-12-2012
Niet-medicamenteuze therapie
Behandeling van hypertensie
Ook bij elke medicamenteuze stap:
3 stappen
1. Vermindering van het natrium/zout-gebruik 2. Gezonde voeding 3. Vermindering van het lichaamsgewicht 4. Verhoging van de lichamelijke activiteit 5. Stoppen met roken 6. Vermindering van het alcoholgebruik
56
Natrium-gevoeligheid
Hoeveelheid zoutbeperking
• Iedereen reageert anders op Natrium (Na) • Sommige mensen kunnen veel Na gebruiken zonder invloed op RR (niet gevoelig). 40% van mensen met Ht is Na-gevoelig • Na-gevoeligheid komt meer voor bij ouderen, negroiden en diabeten
• WHO adviseert matige zoutbeperking (zoutarm) als onderdeel van hypertensie-behandeling • Maximaal 3 gram Natrium per dag = 7,5 gram NaCl (keukenzout) • Bij nierfunctieverlies of hartfalen <2 gram of <5 gram NaCL per dag
Campese, V. Salt sensitivity in hypertension. Hypertension 1994; 23:531.
58
Natrium niet alleen in keukenzout
Enkele tips
• Natrium komt ook voor in andere chemische verbindingen in de voeding:
• Meer verse producten eten
– Ve-tsin, mononatriumglutamaat (smaakversterker) – Natriumbicarbonaat (rijsmiddel) – Natriumalginaat (in chocolademelk) – Natriumbenzoaat (conserveermiddel)
• Natrium-arme producten eten • Geen zout bij koken gebruiken • Geen zout of sausen op tafel zetten
Lees de verpakking 59
60
10
10-12-2012
Voorbeelden
Voorbeelden
• Gekookte aardappelen, verse sperziebonen, een haaskarbonade en jus, alles zonder zout bereid
• Zelfde maaltijd, maar nu met sperziebonen uit blik
125 mg natrium
620 mg natrium
61
62
Voorbeelden • kant-en-klare boerenkoolstampot met worst: 1740 mg natrium • kant-en-klare lasagne met vlees en saus: 2750 mg natrium • kant-en-klare tjap tjoi met witte rijst: 1200 mg natrium
Medicamenteuze behandeling
63
Bloeddrukbehandeling: moeilijk? Cardiac output
+
+
Veneuze terugvloed
+
Water en zout retentie
Arteriële constrictie Aldosteron
Veneuze constrictie
Langzame respons
Renine Angiotensinogeen Sympathisch zenuwstelsel
Veneuze terugvloed
+
Water en zout retentie
Arteriële constrictie Aldosteron
Snelle respons
Veneuze constrictie
AIIA
Angiotensine II
Baroreceptoren
Angiotensine I
Snelle respons
+
Bloeddruk
Hart - frequentie - slagvolume
Angiotensine II
Baroreceptoren
Diuretica
Cardiac output
+
Bloeddruk
Hart - frequentie - slagvolume
Bloeddruk behandeling
ACE-remmer Angiotensine I
Langzame respons
Renine
Β-blokker
Angiotensinogeen
Sympathisch zenuwstelsel
11
10-12-2012
Behandeling: Stap 1 • Geef niet-medicamenteuze adviezen • Start met een thiazidediureticum 1 dd 12,5 mg Hydrochloorthiazide (of chloortalidon) • Bij patiënten met microalbuminurie start met een ACE-remmer
Behandeling: Stap 2
Werkingsmechanisme thiazidediuretica • Uitscheiding van Natrium in de urine waardoor er meer urine gevormd wordt • Lichte ondervulling van ongeveer ½-1 liter • Een vlakke dosiswerkingscurve dus niet meer dan 12,5 mg
Werking ACE-remmers en AIIantagonisten (ARB) Kriebelhoest
• Voeg ACE-remmer toe aan medicatie • Beginnen met lage dosering, daarna stapgewijs ophogen • Indien bijwerkingen ACE-remmer, vervang door angiotensine blokker (ARB) of ga naar stap 3
Angiotensinogeen Bradykinine
-
ACE remmers
Angiotensine I
-
Alternatieve routes
Angiotensine II
Inactieve eiwitten
AIIRantagonisten
AT1 receptor
Vasodilatie
Behandeling: Stap 3 • Voeg een calciumantagonist (CcB) toe, beginnen met een lage dosering, daarna stapsgewijs ophogen
Lokale werking CcB ACE
Adenosine
Ca2+
ACE
L-Arginine
• Evt een selectieve beta-blokker; Niet-selectieve beta-blokkers zijn gecontraindiceerd • Beta-blokkers als 4e middel of eerder op cardiale indicatie (angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen)
Ca-antagonist
Bradykinine
NOS
cGMP
NO
Endotheline PLA2
cAMP
Vaatrelaxatie
Endotheel
PGI2
ET1 receptor
Gladde spiercel
Vaatconstrictie
12
10-12-2012
De praktijk
Bijwerkingen middelen Antihypertensivum Diuretica
Bijwerkingen 1. Hypokaliëmie 2. Jicht 3. Hyponatriëmie
Controle Kalium, Natrium, Kreatinine
ÀCE-remmers
1. Kriebelhoest 2. Hyperkaliëmie 3. Angio-oedeem
Kalium, Kreatinine
Beta-blokkers
1. Koude acra 2. Slecht slapen, nachtmerries 3. Impotentie 4. Moeheid, gestoorde inspanningstolerantie 1. (Angio-oedeem) 2. Hyperkaliëmie
Te trage hartfrequentie
1. Perifeer oedeem 2. Obstipatie 3. Flushes, hoofdpijn
-
AII-antagonisten
Calcium-antagonisten
• Patiënten met DM hebben allemaal een verhoogde bloeddruk bij lage streefwaarden • Door medicamenteus behandelen wordt de systolische bloeddruk met niet meer dan 30 mmHg verlaagd (bij gebruik van bewezen doseringen) • Streefwaarden bereikt 1e lijn 27% 1.8 middel pp 2e lijn 31% 2.3 middel pp
Kalium, Kreatinine
Medicatie bij hypertensie
UKPDS aantal gebruikte medicamenten geen een twee > twee Minder strikte controle
Strikte controle
80 60 40 20 0 1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
Jaren na randomisatie
76
Interactie diabetes en andere risicofactoren
Effect diabetes op overleving
Risico coronairziekte
Vermindering in levensverwachting (jaren)
% patiënten
100
Behandeling hypertensie: Stap 1 Thiazidiureticum of calciumantagonist Stap 2 Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe Stap 3 Combineer thiazidediureticum, ACE-r of ARB en calciumantagonist Stap 4 Overweeg therapieresistente hypertensie (THR) Stap 5: Intensiveer medicatie (z.m. 1 dd in combinaties) Stap 6: Verwijs bij blijvend hoog risico en >6 maand TRH - patiënten < 65 jaar en SBD >140 mmHg - patiënten ≥ 65 jaar en SBD >160 mmHg NB: Beta-blokker alleen op indicatie (coronairlijden, AF of hartfalen), evt bij jongeren
Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010:2215–2222
am
linical diabetology
Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
linical diabetology
13
10-12-2012
Vermindering in levensverwachting door DM (jaren)
Effect diabetes op overleving
Therapie resistentie hypertensie • SBD >140, ook bij thuismeting of ambulante meting, bij ≥3 antihypertensiva van verschillende klassen, inclusief een diureticum, in adequate doses • Uitsluiting therapieontrouw, bloeddrukverhogende medicatie, zout, drop, obesitas, slaap-apnoe, inactiviteit
Beïnvloedbaar: 2,5 jaar
• Secundaire hypertensie: nierinsuff, nierarteriestenose, hyperaldosteronisme, pheochromocytoom, Cushing, e.a.
Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
• Beleid: verwijzen: secundaire hypertensie?
linical diabetology
80
Take home • • • •
Hypertensie hoeft niet altijd behandeld Natrium/zout beperking en gezond leven helpt Vaak 2 of meer tabletten noodzakelijk Alle middelen effectief, echter beperkt, combinatie-tx effect met minder bijwerkingen • Kies voor middel die meerdere werkingen combineert (bijvoorbeeld micro-albuminurie) • Bij onvoldoende resultaat verder onderzoek
Reserve dia’s…….. (maar niet minder interessant)
Risicoreductie • Relatieve risicoreductie
NNT
– Procentuele vermindering in kans op een complicatie door een interventie – “Pil X vermindert Uw kans op een hartinfarct met 30%”
• Absolute risicoreductie – Absolute verandering in kans op een complicatie door een interventie – “Pil X vermindert Uw kans op een hartinfarct in de komende tien jaar van 10% naar 7%”
14
10-12-2012
Risicoreductie en NNT • Hoe hoger de kans op een bepaalde complicatie is, des te groter het aantal patiënten dat profiteert van de behandeling • “Number Needed to Treat” is het aantal patienten dat je (één jaar) moet behandelen om één complicatie te voorkomen
NNT en NNH • Primum non nocere
Relatieve risicoreductie 20%? • Absolute kans 50% dan heeft 10% voordeel – NNT = 10 patiënten behandelen om één te helpen
• Absolute kans 10% dan heeft 2% voordeel – NNT = 50 patiënten behandelen om één te helpen
• Absolute kans 2% dan heeft 0,4% voordeel – NNT = 250 patiënten behandelen om één te helpen
NNT en NNH • Elk middel met een werking heeft een bijwerking • NNT= Number Needed to Treat – aantal patiënten dat je behandelt om er één te helpen
• NNH = Number Needed to Harm – Aantal patiënten dat je behandelt om één bijwerking te veroorzaken
Basisprincipes • • • • •
Overwegingen bij medicatiekeuze Absolute en relatieve risicoreductie Verminderde meerwaarde (Leef)tijd als belangrijkste risicofactor Interacties van DM met andere risicofactoren
Verminderde meerwaarde • Stel: patient met HbA1c van 10% heeft een absolute sterftekans van 50% in de komende 10 jaar • Glucosebehandeling reduceert risico met 20% • Wat is het risico bij verlagen van HbA1c – Naar 9% >>> 40% sterfte (ARR 10%, NNT 10) – Naar 8% >>> 32% sterfte (ARR 8%, NNT 12,5) – Naar 7% >>> 25,6% sterfte (ARR 6,4%, NNT 16) – Naar 6% >>> 20,5% (ARR 5,1%, NNT 20)
15
10-12-2012
Relatieve risicoreductie 50%
PIL 4
PIL 3
PIL 2
Verminderde meerwaarde • Bij gelijke relatieve risicoreductie zal de absolute risicoreductie bij elke volgende behandelstap afnemen • Het risico op interacties en bijwerkingen neemt echter steeds meer toe
PIL 1
Niet zo veel ..... Opfriscursus Stichting Langerhans
Opfriscursus Stichting Langerhans
Een voorbeeld • Vrouwen jonger dan 35 jaar die ‘de pil’ slikken hebben meer dan 4 keer zo veel kans op het krijgen van een hartinfarct dan vrouwen die ‘de pil’ niet slikken.
• Wat zegt dit?
• De kans dat een vrouw jonger dan 35 jaar en die geen pil slikt een hartinfarct krijgt = 0,0000000083 • De kans wordt bij pilslikken: 0,0000000356 • NNT = 1 / 0,0000000273 = 36 miljoen
Leefstijl verbetering, effecten van tx • Stoppen met roken: extra risico na 1 jaar stop gehalveerd. Verlies levensjaren < 30e jr gestopt: geen < 40e jr gestopt: 1 jaar < 50e jr gestopt: 4 jaar < 60e jr gestopt: 7 jaar Nooit gestopt: 10 jaar • > 50e jaar beweging t.o.v. inactieve leefstijl: 1-4 jaar winst
Effecten leefstijl verbetering
• LDL-chol. goed geregeld: na 5 jr risico = normaal chol. • Bloeddruk goed geregeld: na 1-2 jr risico = normotensief 95
96
16
10-12-2012
Smoking is like jumping off a cliff Dokters geboren vóór vs. na 1930: rokers onveranderd slecht af
Doll et al. BMJ 2004;328:1519
am
linical diabetology
am
linical diabetology
Doll et al. BMJ 2004;328:1519
Leefstijl veranderen moeilijk
Anti RR middelen
99
No Legacy Effect of Earlier BP Control
Anti-hypertensiva
After median 8.0 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint
• Vooral effectief voor CVA preventie – Blijvende compliance noodzakelijk
• Veel risico op bijwerkingen /slechtere kwaliteit van leven – – – –
Orthostase Verslechtering nierfunctie, hyponatriëmie Veel plassen, inspanningsbeperking Moeheid
1997
2007
Any diabetes related endpoint
RRR: P:
24% 0.0046
7% 0.31
Microvascular disease
RRR: P:
37% 0.0092
16% 0.17
Myocardial infarction
RRR: P:
21% 0.13
10% 0.35
All-cause mortality
RRR: P:
18% 0.17
11% 0.18
• Mogelijk zelfs contraproductief am
linical diabetology
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS 81. N Eng J Med 2008; 359:
17
10-12-2012
Anti-hypertensiva en mortaliteit bij ouderen
Anti-HT bij pten > 60 jaar: gering effect op mortaliteit
• > 60 jaar: HR 0.9 bij gebruik anti-HT • > 80 jaar: HR 1 bij gebruik anti-HT • Dus: maximaal 10% vermindering mortaliteit
am
linical diabetology
Musini et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen
80-jarigen
Musini et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009
am
linical diabetology
Scherpe regulatie bloeddruk? ACCORD-BP studie
RR ≥ 170 mm Hg RR 140-169 mm Hg RR < 140 mm Hg
de Langerhans boys& girls. Age Ageing 2010:603-609
am
linical diabetology
am
linical diabetology
18
