1 am
linical diabetology
Dr. Frits …… In de nieuwe diabetesstandaard wordt rekening gehouden met leeftijd en duur van de diabetes…. Maakt het nog uit of iemand een macrovasculaire complicatie heeft (minder streng doel?) of microvasculaire complicaties heeft (strenger doel?)? am
linical diabetology
HbA1c streefwaarden ja
Leeftijd < 70 jaar
ADVANCE trial
≤ 53 mmol/mol
Nee Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie
ja
≤ 53 mmol/mol
Nee Diabetesduur < 10 jaar
≤ 58 mmol/mol
Nee ≤ 64 mmol/mol NHG standaard DM2, versie 2013
• 11.140 deelnemers • 65 jaar, 8 jaar DM • 30% macrovasculaire ziekte, 30% microalbuminurie, 10% stroke, 10% major microvascular disease • Standaard bloeddruk vs. toevoegen perindoprilindapamide (-7/-3 mmHg) • Standaard glucose (HbA1c 7.3%=56) vs intensief (HbA1c 6.5%=48) • 4.3 jaar follow-up
am
am
linical diabetology
linical diabetology
Uitkomsten ADVANCE GlucI BPI N=2783 Combined MacroMicro 431 Major microvascular Major macrovascular Death from any cause
Uitkomsten ADVANCE
GlucS BPI N= 2786
GlucI BPS N=2788
GlucS BPS N=2783
430
440
498
0.85 [0.75-0.97]
0.85 [0.74-0.96]
0.87 [0.77-0.99]
1.00
213
226
217
260
0.81 [0.68-0.97]
0.85 [0.72-1.02] 0.83 [0.69-0.99] 1.00
246
234
0.92 [0.77-1.10]
0.87 [0.73-1.04] 0.96 [0.81-1.14] 1.00
198
210
0.82 [0.68-0.99]
0.87 [0.72-1.04] 0.96 [0.80-1.15] 1.00
Diab Care 2009;32:2068-2074
255 231
265 240
am
linical diabetology
GlucI BPI N=2783 Major Cerebrovascular 111 All renal New/worse nephrop.
GlucS BPI N= 2786
GlucI BPS N=2788
GlucS BPS N=2783
104
111
107
1.03 [0.79-1.35]
0.96 [0.73-1.26]
1.03 [0.79-1.35]
1.00
590
630
686
777
0.72 [0.65-0.81]
0.77 [0.69-0.85] 0.88 [0.79-0.97] 1.00
81
100
0.67 [0.50-0.88]
0.82 [0.63-1.07] 0.80 [0.61-1.05] 1.00
New/worse retinopath 147
142
0.96 [0.76-1.20]
96 133
120 153
0.92 [0.73-1.16] 0.86 [0.69-1.09] 1.00
Diab Care 2009;32:2068-2074
am
linical diabetology
– 1
Dus:
Meta-analyse • ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS, Kumamoto
• Macrovasculair niet nuttig – CVA óók niet
• Retinopathie niet nuttig • Nefropathie??
Intensief
Standaard
Int
St
Microalbuminurie
2540/11.976
2631 /10.750
21%
24%
0.86
(0.76-0.96)
Macro-albuminurie
520/13.014
647 /11.712
4%
6%
0.74
(0.65-0.85)
Verdubbeling Kreatinine
544/13.644
503/12.383
4%
4%
1.06
(0.92-1.22)
Eindstadium nierfalen
174/14.643
204/13.117
0.69
(0.48-1.05)
26/8.641
22/7.118
0.99
(0.55-1.79)
Dood door nierfalen
am
Coca, Arch Intern Med 2012;172:761-9
Meta-analyse Int
St
Risk Ratio
2540/11.976
2631 /10.750
21%
24%
0.86
(0.76-0.96)
Macro-albuminurie
520/13.014
647 /11.712
4%
6%
0.74
(0.65-0.85)
Verdubbeling Kreatinine
544/13.644
503/12.383
4%
4%
1.06
(0.92-1.22)
Eindstadium nierfalen
174/14.643
204/13.117
0.69
(0.48-1.05)
26/8.641
22/7.118
0.99
(0.55-1.79)
1.2% 1.6% 0.3
0.3
NNT ≈ (14.000 / 30) ≈ 450 behandelen gedurende ±3 jaar om 1 eindstadium nierfalen te voorkomen
– CVA óók niet
• Retinopathie niet nuttig • Nefropathie: best case scenario: je moet veel patiënten langdurig zeer intensief behandelen en dan voorkom je bij een enkeling eindstadium nierfalen • De NHG standaard kan dus gewoon gevolgd!
am Coca, Arch Intern Med 2012;172:761-9
linical diabetology
• Macrovasculair niet nuttig
Microalbuminurie
Dood door nierfalen
0.3
Dus:
• ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS, Kumamoto Standaard
0.3
am
linical diabetology
Intensief
1.2% 1.6%
Risk Ratio
am
linical diabetology
linical diabetology
Dr. Frits …. Kun je bij een bepaalde (hogere) BMI een andere (hogere) startdosering NPH kiezen dan 10 EH?
2 am
linical diabetology
am
linical diabetology
– 2
Ja, logisch toch?
Maar…..
• Dikker = meer insulineresistent • Zal dus uiteindelijk ook hoger dosis nodig hebben • Dus kun je ook op gewicht doseren, bijvoorbeeld startdosis 0,2 EH/kg
• Individuele variatie bij type 2 in mate van insulineresistentie vs beta-celfalen! • Kun je op grond van patiëntkarakteristieken inschatten hoeveel insuline nodig is? • Wat zijn klinische voorspellers van insulinedosis?
am
am
linical diabetology
• • • • • • •
Soort insuline: detemir Gebruik SU Staken van SU bij start Hogere BMI Hogere Leeftijd Man Hoger nuchter glucose
+32 EH -15.9 EH +21.3 EH +3.5 EH/(kg/m2) -0.6 EH/jaar +6.9 EH +2.6 EH/(mmol/l)
Individuele variatie! 300
Uiteindelijke insulinedosis (EH)
? Voorspellers insulinedosis in L2T3 (glargine vs detemir)
linical diabetology
250 200 150
Simon & Holleman, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Dec;24(12):1354-9
linical diabetology
Probleem:
glargine
50
15 am
detemir
100
20
25
30
BMI (kg/m2)
35
40
Simon & Holleman, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Dec;24(12):1354-9
am
linical diabetology
Voorspellen is lastig….
In elke groep toch wel individuen met hele lage dosis (van rond de 10 EH)
• …vooral als het over de toekomstige dosis gaat! • Gewoon met 10 EH starten, en dan snel optitreren
am
linical diabetology
am
linical diabetology
– 3
Dr. Frits ….. Een bekende DM2 patiënt krijgt een hypoglycemie met bewustzijnsverlies bij glucose 2.0 mmol/l Is dit nu een U1 ambulance indicatie, of volstaat spoedvisite door de huisarts?
3 am
am
linical diabetology
Overwegingen
linical diabetology
Overwegingen
• Slechts bij ongeveer 30% van de ernstige hypo episodes wordt dokter/ambulance betrokken
• Heel veel ernstige hypo’s lopen goed af – Maar soms dood of blijvende hersenschade (preciese data ontbreken, tot 5%? van SEH presentaties)
• Duur van hypo vóór opvang op SEH zou in UK gemiddeld 1.4 uur zijn [Collier Diabetes Care 1987;10:712]
• Als er insult optreedt bijkomend hypoxische schade/stress
am
am
linical diabetology
Overwegingen
linical diabetology
Conclusie
• Als er alleen coma is, is een paar minuten vertraging vermoedelijk niet een groot probleem
• Wat is wijsheid?? – Ambulance is de veiligste route – Maar een groot deel (70-80%) zal niet naar het ziekenhuis gaan en had dus ook door HA gedaan kunnen worden
• Hoe goed kun je i.v. toegang krijgen?
• Advies: Spoedvisite huisarts, tenzij tekenen van insult
• Als er wel insult is, of optreedt, heb je (alsnog) een ambulance nodig am
linical diabetology
am
linical diabetology
– 4
Dr. Frits …. Iemand heeft spreekkamer systolische bloeddruk 174, bij 24-uursmeting 137 mmHg:
4
wat gebruik je in de risicotabel? (+10 dus 147 mmHg)? am
am
linical diabetology
linical diabetology
Dublin outcome studie, ABPM vs Spreekuur
Spreekkamer vs. 24-uursmeting • 20% van patiënten met ‘resistente’ hypertensie op het spreekuur heeft normale bloeddruk thuis • Ambulante (24-uurs) meting is veel betrouwbaarder dan spreekkamer meting • Dus bij twijfel: ambulant meten – Hele hoge bloeddruk zonder orgaanschade – Hypertensie bij patiënt < 50 jaar
Adjusted 5-year risk of cardiovascular death in the study cohort of 5292 patients for Office BPM and Ambulatory BPM am
linical diabetology
Dolan, Hypertension 2005
am
linical diabetology
Wat gebruik je in risicotabel?
Nog meer hypertensie..
• Ambulante sytolische meting ‘voorrang’ geven bij risico-inschatting • Een kleine stijging in de ambulante meting is qua risico equivalent aan een 3 (2)x grotere stijging in de spreekuurmeting
• Moet elke patiënt met 3 bloeddrukverlagende middelen & bloeddruk > 140 mm Hg naar de internist?
– ABPM 130/80 ≈ OBPM 130-140/90 – ABPM 150/100 ≈ OBPM 190/130
• In risicotabel bij HT dus hogere waarde invullen dan de ABPM opleverde am
linical diabetology
am
linical diabetology
– 5
Wij, van WC-eend adviseren...
Naar internist of niet? Al drie middelen: ACE-remmer, Calciumantagonist, Thiazidediureticum (ACD) >> 1. Eerst evt. 24-uursmeting? –
20% van patiënten met ‘resistente’ hypertensie op het spreekuur heeft normale bloeddruk thuis
2. Overweeg spironolacton toevoegen – Wel kalium & creatinine controleren
3. Indien nog steeds hoog: internist am
am
linical diabetology
Maar dan?
linical diabetology
Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen
80-jarigen
• Beta-blokker, alfa-blokker (cardura)
RR ≥ 170 mm Hg RR 140-169 mm Hg RR < 140 mm Hg
– Moeheid, orthostase
• Gaan er ook pillen af? • Wordt de systolische bloeddruk wel goed? – Gevorderde atherosclerose
• Doet de bloeddrukverlaging meer goed dan kwaad? am
linical diabetology
Anti-HT bij pten > 60 jaar: gering effect op mortaliteit
de Langerhans boys& girls. Age Ageing 2010:603-609
am
linical diabetology
Wij, van de NIV adviseren…. …. toch de internist!
Musini et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009
am
linical diabetology
am
linical diabetology
– 6
