TRITON
Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan ·váb, CSc.
Triton
Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha
© Jan Šváb, 2000 © TRITON, 2000 Cover © Eva Bystrianská, 2000 Vydalo Nakladatelství TRITON, s. r. o., Vykáňská 5, 100 00 Praha 10 ISBN 80-7254-123-4
Obsah
1 Úvod ................................................................7 1.1 Příznaky a diagnostika nemocí slinivky ......................9 2 Akutní zánět slinivky břišní ..............................14 2.1 Příznaky onemocnění, vyšetření, diagnóza...............15 2.2 Léčba .............................................................................17 2.2.1 Léčba konzervativní..............................................17 2.2.2 Léčba operační ......................................................18 2.2.2.1 Předoperační příprava ...................................19 2.2.2.2 Pooperační péče .............................................19 2.3 Domácí péče .................................................................21 2.4 Kdy volat lékaře ...........................................................22 3 Chronický zánět slinivky břišní .........................23 3.1 Příznaky onemocnění, vyšetření, diagnóza...............23 3.2 Léčba .............................................................................25 3.2.1 Léčba konzervativní..............................................26 3.2.2 Léčba operační ......................................................27 3.2.2.1 Předoperační příprava ...................................28 3.2.2.2 Pooperační péče .............................................29 3.3 Domácí péče .................................................................31 3.4 Kdy volat lékaře ...........................................................31 4 Pseudocysta slinivky břišní ..............................32 4.1 Příznaky onemocnění, vyšetření, diagnóza...............32 4.2 Léčba .............................................................................33 4.2.1 Léčba konzervativní..............................................33 4.2.2 Léčba operační ......................................................34 4.2.2.1 Předoperační příprava ...................................34
5■
4.2.2.2 Pooperační péče .............................................36 4.3 Domácí péče .................................................................37 4.4 Kdy volat lékaře ...........................................................37 5 Nádor slinivky břišní .......................................38 Nádor y maligní povahy ....................................39 5.1 Příznaky onemocnění, vyšetření, diagnóza...............39 5.2 Léčba .............................................................................41 5.2.1 Léčba konzervativní..............................................42 5.2.2 Léčba operační ......................................................42 5.2.2.1 Předoperační příprava ...................................45 5.2.2.2 Pooperační péče .............................................45 5.3 Domácí péče .................................................................47 5.4 Kdy volat lékaře ...........................................................48 Nádor y benigní povahy ....................................49 6 Dietní režim....................................................51
■6
1
ÚVOD
Slinivka břišní je žláza, která má důležité postavení v trávení, ale i ve vnitřním metabolizmu organizmu. Poznání její funkce náleží až do konce minulého století a začátku století tohoto. Leží v nadbřišku, hluboko před páteří za žaludkem (obr. 1). Tvoří enzymy, které rozkládají v procesu trávení tuky, cukr y a bílkoviny. Ty jsou rozkládány na základní části, které se vstřebávají ze střeva, a z nich jsou v játrech skládány bílkoviny, tuky a cukry vlastní tomu kterému tělu. Krom toho se v žláze tvoří inzulin, potřebný k přeměnám cukrů, a je tedy zodpovědná za hladinu cukrů v krvi a tkáních. Při některých chorobných stavech může dojít k průniku enzymů do tkáně slinivky, jejího okolí a celého těla s tím, že enzymy tráví bílkoviny a cukr y i tuky vlastního těla (akutní zánět slinivky břišní). Jindy vznikají v těle z dosud neznámých příčin protilátky proti žláze nebo je napadána žláza vlastními silami z důvodů ne vždy známých. Jsou příčinou chronického záně7■
JAN ·VÁB
tu slinivky. Tyto formy jsou často dávány do souvislosti se záněty žlučových cest nebo s požíváním koncentrátů etylalkoholu. Velikost a tíže postižení vlastní žlázy se může pohybovat od prostého prosáknutí samotné žlázy až po její odúmrť a odúmrť tukové tkáně v širokém okolí v prostoru za dutinou břišní i v břiše.
Obr. 1: Anatomické vztahy slinivky břišní k okolním orgánům
■8
OPERACE PANKREATU
V posledních desetiletích došlo k významnému zlepšení možností diagnostiky nemocí slinivky břišní zavedením moderních vyšetřovacích metod, ultrasonografie, počítačové tomografie (CT) a endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Ty zlepšují možnosti diagnostiky, ale rozšiřují i možnosti menších zásahů v oblasti vývodu slinivky a žlučovodů.
1.1 P¤ÍZNAKY A DIAGNOSTIKA NEMOCÍ SLINIVKY
K podezření na onemocnění slinivky v typických situacích stačí podrobné zjištění anamnestických dat a příznaků, průběhu a vyšetření nemocného lékařem. Obraz však bývá i méně typický. Diagnózu podpoří vyšetření jaterních testů a amyláz z odebraného vzorku krve. Jsou sledovány hladiny enzymů, které jsou normálně přítomny ve výstelce kanálků (ALP), v jaterních buňkách (ALT, AST) nebo v sekretu slinivky břišní (AMS). Při patologických stavech se dostávají do krevního oběhu a tam jejich zvýšené hladiny můžeme laboratorně zjišťovat. Ultrazvukové (sonografické – US nebo UZ) vyšetření oblasti jater a podjaterní krajiny. Vyšetření je nenáročné a nebolestivé. Ze sondy přístroje – sono9■
JAN ·VÁB
grafu, jsou vysílány vlny, které jsou jako odrazy pak sondou přijímány zpět (ozvěny – echa). Na obrazovce je sestaven obraz z příchozích odražených vln od kamenů, jater, slinivky a dalších okolních struktur. Historicky starší, ale dosud mající své místo, jsou rentgenová vyšetření, která vycházejí z toho, že jsou žlučovody zobrazovány rentgenkontrastními látkami, které jsou vpraveny do těla nitrožilně nebo zažívacím traktem. Po průchodu játry jsou spolu se žlučí vylučovány, a tak lze na obrazovce zesilovače rentgenového přístroje sledovat tvar a náplň jednotlivých etáží žlučových cest. Lze sledovat stíny kalciových solí, uložených ve tkáni nemocné slinivky a v kamenech vývodů. Předpokladem je zdravá funkční jaterní tkáň, která látku do žlučovodů vyloučí. ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie). Endoskopem zavedeným přes ústa, jícen a žaludek je do vústění žlučovodu ve dvanáctníku zavedena tenká trubička do žlučových cest (obr. 2) a ty jsou pod rentgenovou kontrolou naplněny kontrastní látkou. V náplni mohou být patrny kameny a obraz i výše uzávěru nebo zúžení žlučových cest. Protože se nejedná o nejpříjemnější vyšetření, mohou být před výkonem podána nitrožilně sedativa a hltan a kořen jazyka je možno znecitlivět anestetikem ve spreji. Endoskopicky lze rozšířit ústí žlučovodu do dva■ 10
