VOF als besturingsmodel onderbelicht in OMS/NVZ plan 1. Inleiding In het kader van de route naar integrale bekostiging 2015 zijn een aantal besturingsmodellen de revue gepasseerd, die variëren van loondienst via samenwerking tot participatie in het ziekenhuis. Daarnaast variëren de modellen in transparant en niet-transparant, waarbij transparant inhoudt dat de winst niet bij de onderneming wordt belast, maar bij haar deelnemers. Wij willen hierna stilstaan bij het, in onze ogen, prima werkende transparante participatiemodel en deze vergelijken met het in de praktijk populaire transparante samenwerkingsmodel. 2. Zelfstandigheid geborgd? Voor de vrijgevestigd medisch specialist hangt de keuze voor een besturingsmodel nauw samen met de keuze tussen zelfstandig ondernemerschap of loondienst. De zelfstandige status is echter niet binnen alle besturingsmodellen geborgd. Voorheen werd deze zelfstandige status namelijk gegarandeerd door de fiscus zolang een medisch specialist werkte met het laatste model toelatingsovereenkomst. Deze ruling komt met ingang van 1 januari 2015 te vervallen. Voor de medisch specialist is er dus voldoende aanleiding om hun fiscale rechtspositie goed te bepalen. Daarnaast noopt de integrale bekostiging ertoe dat de medisch specialist zijn rechtspositie met het ziekenhuis opnieuw moet gaan bepalen. Partijen kiezen hiervoor een besturingsmodel. Beide keuzes hangen nauw met elkaar samen en de medisch specialisten moeten vóór 1 januari een beslissing hebben genomen. 3. Kiezen tussen de modellen De OMS heeft in een brief een aantal besturingsmodellen voorgelegd aan het Ministerie van Financiën met de vraag om aan te geven bij welke modellen de zelfstandige status (a priori) is geborgd. Het Ministerie heeft hierop in een brief kort aangegeven welke modellen de zelfstandige status borgen en welke niet. Wij zien in de praktijk dat, bij de keuze van het besturingsmodel, het zogenaamde transparante samenwerkingsmodel tussen het ziekenhuis en een stafmaatschap populair is. Dit model ligt namelijk dicht bij de bestaande manier van werken tussen specialisten en ziekenhuis en schittert hierdoor in eenvoud. Door de aandacht voor dit samenwerkingsmodel is een reëel en werkbaar alternatief onderbelicht gebleven, namelijk het transparante participatiemodel, ook wel het VOF-model genoemd. Binnen dit model zetten medisch specialisten en het ziekenhuis – binnen een op te richten vennootschap onder firma –samen één nieuwe ziekenhuisonderneming op.
1
De andere variant van het participatiemodel: medische specialisten als aandeelhouder van het ziekenhuis, lijkt fiscaal enige nadelen te hebben (VPB, mogelijk BTW), maar blijft het aangewezen model voor situaties dat behoud van zelfstandigheid van het ziekenhuis én versterking van de financiële positie met nieuw kapitaal van medische specialisten leidend zijn. Wij willen echter stilstaan bij het transparante samenwerkingsmodel (optie 1) en het transparante participatiemodel (optie 2). Hieronder hebben wij beide modellen naast elkaar geplaatst:
4. Wat is een VOF? De VOF lijkt een onbekende in ziekenhuisland, maar de VOF is gewoon een bijzondere vorm van de bekende maatschap, waarbinnen in plaats van een beroep een bedrijf wordt uitgeoefend, in dit geval een ziekenhuisonderneming. Bij een VOF brengen de participerende partijen allen wat in. De specialisten, verenigd in een (staf)maatsschap, brengen arbeid, vlijt en kennis in en het ziekenhuis bijvoorbeeld apparatuur, personeel en vergunningen. Ook kunnen partijen kapitaal inbrengen binnen de
2
VOF, maar dat is niet noodzakelijk. De goodwill van de specialisten (en van het ziekenhuis) zal waarschijnlijk buiten de VOF worden gehouden, zo ook het vastgoed van het ziekenhuis. Het doel van de VOF is dat men met de ziekenhuisonderneming winst probeert te realiseren. Deze winst wordt dan in de eerste stap verdeeld tussen ziekenhuis en het stafcollectief van specialisten, als vergoeding voor de ingezette middelen en arbeid. Daarbij zou men ook kunnen afspreken dat alle specialisten als voorheffing op deze winstverdeling eerst een arbeidsbeloning (basisbeloning) ontvangen. De resterende winst wordt dan volgens een verdeelsleutel tussen ziekenhuis en specialisten verdeeld. In de tweede stap verdelen de specialisten de aan hun toegekende winst op hun beurt weer onderling. Voor basisbeloning en winstverdeling samen stelt de stafmaatschap een beloningsmodel vast, dat vergelijkbaar is met het huidige honorariumverdeelmodel . De VOF is een in de wet geregeld model. Het opstellen van een VOF-overeenkomst wordt gekenmerkt door veel contractvrijheid. Dat is gunstig om de samenwerking binnen de onderneming vorm te kunnen geven. Er zullen bijvoorbeeld afspraken moeten worden gemaakt over de oprichting van de organen van de VOF (zoals bestuur en toezicht), besluitvorming, stemverhouding, verdeelafspraken, financiële verantwoording, bestuur, (mede-)zeggenschap, vertegenwoordiging en beëindigings- en continuïteitsafspraken.| Het grote voordeel van dit VOF-model is dat de medisch specialist vóóraf zekerheid heeft dat het fiscaal ondernemerschap wordt behouden. Bij het samenwerkingsmodel is deze zekerheid er vooraf niet en zal de Belastingdienst deze de facto beoordelen. Dat betekent dat de specialist zal moeten aantonen dat hij/zij ondernemer is en dat zijn/haar inkomsten winst uit onderneming vormen. Er is dus reden genoeg om stil te staan bij het VOF-model. 5. Wat betekent dit voor het ziekenhuis? Daar waar een ziekenhuis in de huidige vorm werkt met een begroting met een beoogd positief exploitatiesaldo van enkele miljoenen, kan dit ook in VOF-model worden gerealiseerd. In VOF-verband zullen ziekenhuis en stafmaatschap met de koers op de toekomst en vanuit gelijkgerichte belangen bepalen welke de belangrijkste prestatieindicatoren zijn en hoe de middelen efficiënt worden ingezet. De besturing van het ziekenhuis zal wel veranderen. De Raad van Bestuur (RvB) van het ziekenhuis zal nu samen met een delegatie van specialisten de VOF gaan besturen. Dit betekent dat de RvB macht deelt met de georganiseerde specialisten. In de vennootschapsakte moet worden vastgesteld welke besluiten met consensus worden genomen en welke met meerderheid van stemmen. Voor de bestuurbaarheid zal de stafmaatschap met ruime mandaten moeten werken. 6. Wat betekent dit voor de specialist ? Voor de specialist betekent dit dat hij per definitie zijn autonomie en zelfstandig ondernemerschap behoudt. In die zin zal zijn inkomenspositie niet zwaar onder druk komen te staan. Anders dan nu worden de specialisten – middels de in de VOF participerende stafmaatschap – gezamenlijk hoofdelijk aansprakelijk voor de exploitatie van het ziekenhuis. Dit kan een risico inhouden mede het verlies van het ziekenhuis te dragen of ten minste het
3
risico van een lagere winstuitkering. Deze risico’s kunnen worden ingeperkt door het gebruik van persoonlijke holding-BV’s voor de deelname in de stafmaatschap. 7. De verschillen tussen het samenwerkingsmodel en het VOF-model Wij hebben een aantal aspecten met elkaar vergeleken. In beide modellen is de goodwillsystematiek geborgd en verandert er ook niets ten aanzien van de vrijstellingen voor BTW en vennootschapsbelasting. Hieronder geven wij de verschillen tussen beide modellen weer. Het is aan de medisch specialisten om te bepalen welke aspecten van beide modellen voor hun doorslaggevend zijn. Aspecten
Samenwerkingsmodel
VOF-model
Besturing & beheersing
Overlegmodel tussen autonome partijen/organisaties, waarbij de samenwerkingsovereenkomst leidend is. Beheersing van de organisatie zal hoofdzakelijk bij het ziekenhuis komen te liggen
Autonoom bestuur in een nieuwe organisatie waarbij de VOF-overeenkomst leidend is. Beheersing van de organisatie zal een gedeelde verantwoordelijkheid worden
Juridische vormgeving met het ziekenhuis
Samenwerkingsovereenkomst is leidend document
VOF-overeenkomst is leidend document
Transformatie stafmaatschap
Regelen mandaat en verantwoording bestuur stafmaatschap voor het bespreken, onderhandelen en namens de leden aangaan van een samenwerkingsovereenkomst
Regelen mandaat en verantwoording bestuur stafmaatschap voor handelen in VOF t.o.v. leden stafmaatschap
Juridische positie tussen medisch specialisten wordt bepaald door
Maatschapsovereenkomst stafmaatschap/stafcollectief, subsidiair de (eventuele) submaatschapsovereenkomst
Maatschapsovereenkomst stafmaatschap/stafcollectief, subsidiair de (eventuele) submaatschapsovereenkomst
Voortbestaan individuele maatschappen
Optioneel. Vakgroepen kunnen wel blijven bestaan
Optioneel. Vakgroepen kunnen wel blijven bestaan.
Fiscaal ondernemerschap
Specialist moet de facto voldoen aan eisen fiscaal ondernemerschap
Specialist voldoet a priori aan eisen fiscaal ondernemerschap
Vereiste inbreng medisch specialist voor borging zelfstandigheid
Arbeid, vlijt en kennis Investeringen Kapitaal Personeel (dus werkgeverschap)
Arbeid, vlijt en kennis Kapitaal (eventueel gemaximeerd)
4
Winstverdeling
Aanprakelijkheid
Borging kwaliteit en veiligheid
Eerste stap tussen ziekenhuis en stafmaatschap; tweede tranche binnen de stafmaatschap Schuldenaansprakelijkheid: ieder naar evenredigheid / relevant bij investeringen / in te perken via leveringsvoorwaarden en persoonlijke holding BV’s Beroepsaansprakelijkheid:in principe persoonlijk / verzekerbaar Werkgeversaansprakelijkheid: nieuw / verzekerbaar Bestuurdersaansprakelijkheid: relevant voor bestuurders collectief / verzekerbaar Faillissement ziekenhuis: Treft de (staf)maatschap direct niet. Uiteraard indirect wel door wegvallen van de inkomensvoorziening vanuit het ziekenhuis.
Eerste stap binnen VOF; tweede stap binnen de stafmaatschap
Samenwerkingsovereenkomst is leidend
VOF-overeenkomst is leidend
Schuldenaansprakelijkheid: iedereen hoofdelijk aansprakelijk voor schulden / relevant bij investeringen / in te perken via leveringsvoorwaarden en persoonlijke holding BV’s Beroepsaansprakelijkheid:in principe persoonlijk / verzekerbaar Werkgeversaansprakelijkheid: n.v.t. Bestuurdersaansprakelijkheid: relevant voor bestuurders collectief en VOF / verzekerbaar Faillissement ziekenhuis (binnen VOF): Treft de ook (staf)maatschap en de daarin participerende holding-BV’s
8. Conclusie Wij zijn van mening dat het VOF-model prima aansluit bij wensen en behoeften van de specialisten. Het is een lichte variant van het participatiemodel,in vergelijking met aandeelhouderschap. Het model is relatief eenvoudig uit te rollen vóór 1 januari 2015. Dat laatste geldt overigens ook voor het samenwerkingsmodel. Groot voordeel van het VOFmodel is echter dat het fiscaal ondernemerschap vooraf geborgd is en dat de specialist achteraf niet voor verrassingen komt te staan. Om die reden zijn wij enthousiast over dit model en zien het als een reëel alternatief voor het samenwerkingsmodel.
Raadgevers in de Zorg, maart 2014
5
