N.V. Univé Schade Nieuwe verzekering (indien bekend uw cliëntnummer invullen) Cliëntnummer
Branche
VN
Wijziging
Aanvraag Univé Rechtshulpverzekering voor Agrarische bedrijven Als verzekeringnemer bent u verplicht de onderstaande vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden van (een) bij de verzekering belanghebbende(n) van 16 jaar en ouder. Vragen waarvan u het antwoord al bij Univé bekend veronderstelt, moet u toch beantwoorden. Ook feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat de aanvraag is verzonden, maar voor ontvangst van uw polis, moet u alsnog meedelen. Als u uw mededelingsplicht schendt, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van Univé heeft gehandeld of Univé bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft Univé het recht de verzekering op te zeggen. 1. Verzekeringnemer Bedrijfsnaam
............................................................................................................................................................................
Rechtsvorm
............................................................
Vestigingsadres
............................................................................................................................................................................
Postcode
............................................................
Vestigingsplaats
............................................................................................................................................................................
Telefoon
............................................................
Naam en voorletters
..............................................................................................................................................................
Geboortedatum
............................................................
Adres
............................................................................................................................................................................
Postcode
............................................................
Woonplaats
............................................................................................................................................................................
Telefoon
............................................................
E-mailadres
............................................................................................................................................................................
Bank-/gironummer
............................................................
Internetsite
............................................................................................................................................................................
Inschrijvingsnummer KvK ............................................................
Inschrijvingsplaats
............................................................................................................................................................................
Inschrijvingsdatum
............................................................
Geboortedatum
............................................................
Postcode
............................................................
M/V
2. 2e Verzekeringnemer (indien van toepassing) M/V
Naam en voorletters
..............................................................................................................................................................
Adres
............................................................................................................................................................................
Woonplaats
............................................................................................................................................................................
3. Ingangsdatum en betalingstermijn ............................................................................................................................................................................ a. Ingangsdatum De ingangsdatum kan niet eerder zijn dan de datum van ontvangst van dit formulier door de verzekeraar, tenzij de verzekeraar voorlopige dekking heeft verleend.
De contractsduur is 1 jaar of in het 1e jaar tot de (pakket) vervaldatum. Na afloop wordt de verzekering automatisch met 1 jaar verlengd. b. Premiebetalingstermijn jaar
half jaar
kwartaal
maand
4. Verzekeringsgegevens a. Wat is uw BIK-code?
............................................................................................................................................................................
Geef een omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Aard bedrijf Akkerbouw (excl. teelt voor eigen gebruik zoals veevoer)
Aantal
- akkerbouw
.................
ha
- volle grond (ook bollen en bloemen)
.................
m2
- onder glas
.................
m2
- potplanten
.................
m2
- champignonteelt
.................
m2
- boomkwekerij (bos/haagplantsoen)
.................
ha
3179.01/10
Tuinder
- boomkwekerij containerteelt
.................
ha
- fruitteelt
.................
ha
- witloftrekkerij
.................
ha
- vleesstieren
.................
stuks
- vleeskalveren
.................
stuks
- koeien
.................
stuks
- geiten
.................
stuks
- melkvee
.................
stuks
- jongvee
.................
stuks
- vleesvee
.................
stuks
- schapen
.................
stuks
- geiten
.................
stuks
- paarden (fok-, rij- en/of tuigpaarden)
.................
stuks
- konijnen
.................
stuks
- fokvarkens
.................
stuks
- vleesvarkens
.................
stuks
- vleeskuikens/opfokhennen
.................
stuks
- leghennen
.................
stuks
- eenden
.................
stuks
- ganzen
.................
stuks
- kalkoenen
.................
stuks
Intensieve veehouderij
Extensieve veehouderij
Varkenshouderij
Pluimvee
c. Heeft u extra bedrijfsruimte op een ander adres?
Ja
nee
Zo ja, wat zijn de bedrijfsgegevens? Adres nevenvestiging
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vestigingsplaats
............................................................................................................................................................................
Postcode
...................................................................................................
(eventuele meerdere nevenvestigingen op een aparte bijlage vermelden) d. Zijn er gelieerde ondernemingen die u wilt meeverzekeren?
Ja
nee
Zo ja, welke onderneming(en), wat zijn de hoofd- en nevenactiviteiten, wat is de omzet en wat is het adres (per gelieerde onderneming opgeven) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(eventuele meerdere adressen op een aparte bijlage vermelden) e. Is er sprake van verhuur van onroerende zaken?
Ja
nee
Zo ja, dan ook het aanvullend vragenformulier verhuur onroerende zaken invullen! Aantal verhuurcontracten: woonruimten.......................................................................................................................................................................................................................................................................... bedrijfspanden..................................................................................................................................................................................................................................................................... percelen losse grond
...................................................................................................................................................................................................................................................
f. Is er sprake van nevenactiviteiten?
Ja
Zo ja, welke activiteiten betreft het? aardappelsorteerderij agrarisch loonwerk bosbouw (set aside regeling) caravan-, boten- of oldtimerstalling aantal stallingplaatsen commissariaten of bestuursfuncties hoveniersbedrijf inscharen van vee (van derden) kampeerboerderij
.................
(max. 100)
nee
loonkoelen loonmelken minicamping (max. 25 plaatsen) paardenhouderij, aantal paarden
.................
paardenpension/-stalling, aantal stalling-/pensionplaatsen
.................
veehandel veepedicure verkoop aan consumenten verkoop aan winkels warmtelevering windturbines (leveren van stroom) zorgboerderij, aantal zorgplaatsen
.................
(max. 15)
biogasinstallatie zuivelbereiding anders, nl.
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Vergunningen/diplomaʼs a. Beschikt u over de vereiste vergunningen?
Ja
nee
n.v.t.
b. Beschikt u over de noodzakelijke diplomaʼs?
Ja
nee
n.v.t.
6. Gewenste aanvullende dekking Welke aanvullende dekking wenst u? a. Quota
Ja
nee
b. Milieu
Ja
nee
c. Uitbreiding Particulier Fiscaal en Vermogen
Ja
nee
d. Extra3) Particuliere Rechtshulp exclusief Fiscaal en Vermogen
Ja2)
nee
e. Extra3) Particuliere Rechtshulp inclusief Fiscaal en Vermogen
Ja2)
nee
2)
Zo ja, vul onderstaande gegevens in
Naam en voorletters
..............................................................................................................................................................
Adres
............................................................................................................................................................................
M/V
Woonplaats
............................................................................................................................................................................
Geboortedatum
............................................................
Postcode
............................................................
(eventuele meerdere adressen op een aparte bijlage vermelden) 3)
Deze extra aanvullende dekking kan uitsluitend gesloten worden voor de eigenaren, directeuren en/of firmanten van het verzekerde bedrijf
7. Verzekeringsinformatie (geldt voor zowel de aanvraag bedrijfs- of particuliere rechtshulp) Heeft u of had u of uw bedrijf of (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering (ook gezinsleden) een rechtshulpverzekering?
Ja
nee
Zo ja, bij welke maatschappij?................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Onder welk polisnummer?
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tot welke datum?
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is deze verzekering reeds door u opgezegd?
Ja
nee
Ja
nee
8. Bijzondere feiten en omstandigheden a. Werd u of (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering in de afgelopen 5 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder beperkende voorwaarden voorgesteld? Zo ja, s.v.p. toelichten
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Heeft u/uw bedrijf of degene voor wie de particuliere dekking geldt (ook de gezinsleden!) of (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering de afgelopen 5 jaar schade en/of een geschil gehad m.b.t.: arbeidsconflicten?
Ja1)
nee
conflicten met de overheid?
Ja1)
nee
conflicten met afnemers?
Ja1)
nee
conflicten met leveranciers?
Ja1)
nee
conflicten met opdrachtgevers?
Ja1)
nee
conflicten met buren?
Ja1)
nee
andere conflicten?
Ja1)
nee
1)
indien u deze vraag met "ja" beantwoordt hieronder toelichten a.u.b. (datum, aard geschil/schade, bedragen, betrokken partijen e.d.)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Heeft u/uw bedrijf of had u of (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering een probleem of discussie welke kan leiden tot een beroep op deze verzekering?
Ja
nee
Indien u deze vraag met "ja" beantwoordt hieronder toelichten a.u.b. (datum, aard geschil/schade, bedragen, betrokken partijen e.d.): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Heeft u het afgelopen jaar geldvorderingen uit handen gegeven?
Ja
nee
Zo ja, hoeveel .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
e. Heeft of had u of (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid?
Ja1)
nee
Ja1)
nee
g. Is er m.b.t. een belanghebbende bij deze verzekering een reorganisatie, sanering, fusie of overheidsmaatregel aangekondigd of gaande?
Ja1)
nee
h. Verwacht u in de komende 2 jaar wijzigingen in de bestemmingsplannen zoals voor uw omgeving, de omgeving van (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering of uw bedrijfsomgeving(en) gelden?
Ja1)
nee
f.
Heeft of had u of (een) andere belanghebbende(n) bij deze verzekering problemen met de werkgever?
1) Indien u één of meerdere van deze vragen met “ja” beantwoordt, hieronder toelichten a.u.b. (datum, aard geschil/schade, bedragen, betrokken partijen e.d.) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
i.
Maakt u/uw bedrijf en/of één van de particuliere (mede)verzekerden regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? Zo ja, voor welke diensten?
Ja
nee
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Naam en plaats van het advocatenkantoor ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gaat het hierbij om strafrechtelijke feiten?
Ja
nee
9. Strafrechtelijk verleden Bent u, of een andere belanghebbende* bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie en/of justitie of veroordeeld in verband met: – onrechtmatig verkregen voordeel zoals diefstal, inbraak, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of pogingen daartoe; – onrechtmatige benadeling van anderen zoals vernieling, beschadiging, mishandeling, brandstichting, afpersing, een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of pogingen daartoe; – verkeersmisdrijven, verboden drugs- of wapenbezit of overtreding van de Wet Economische delicten. *Als deze verzekering wordt aangevraagd voor een niet-particulier dan geldt deze vraag ook voor: –
een personenvennootschap en de vennoten;
–
de statutair directeur(en), bestuurder(s) en aandeelhouder(s) van de rechtspersoon. Ja
nee
Zo ja, dan dient u het volledige proces verbaal met de uitspraak van de rechtbank of de schikking met het Openbaar Ministerie mee te zenden. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk, samen met de aanvraag, aan de directie van de verzekeraar zenden). Beschikt u niet over een proces verbaal, dan dient u uw antwoord hieronder toe te lichten. 10. Ondertekening Belangrijk Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de reglementen van verzekering omschreven dekking en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende reglementen van verzekering. Deze reglementen liggen ter inzage op alle Univé-kantoren en worden op verzoek vòòr het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in ieder geval bij het afgeven van de polis. Het algemeen reglement en de speciale reglementen worden tevens beschikbaar gesteld via www.unive.nl. Wanneer u een verzekering bij N.V. Univé Schade heeft, bent u gratis lid van Coöperatie Univé U.A. Univé heeft u geïnformeerd over het lidmaatschap. Indien u geen lid wilt worden kruist u dan het hokje hiernaast aan. De verzekeringnemer verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en ondertekend.
Datum
.............................................................................................
Handtekening verzekeringnemer
...................................................................................................................................................................
De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of een financiële overeenkomst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens zijn de Gedragsregels Verwerking Persoonsgegevens Univé van toepassing. In deze Gedragsregels worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de Gedragsregels kunt u opvragen bij N.V. Univé Schade, Postbus 15, 9400 AA Assen, of via www.unive.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risicoʼs te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. 11. Ruimte voor eventuele aanvullende informatie van de verzekeringnemer ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
