Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven Dit is een aanvraagformulier voor een Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Stuur het ondertekende formulier naar ons op. Wij nemen uw aanvraag dan in behandeling.
1
uitgave september 2013
Deze aanvraag Om wat voor aanvraag gaat het? Een wijziging op een bestaande verzekering met polisnummer Een offerte Een nieuwe verzekering Heeft u hiervoor al een offerte ontvangen?
Nee
Ja, offertenummer
Wilt u deze verzekering samen met uw bestaande
Nee
Ja, polisnummer(s)
bedrijfsverzekeringen onder brengen in één
pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?
2
Uw gegevens Naam en voorletter(s)
Man
Naam bedrijf/kantoor of beroep
Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders
Geboortedata (dd-mm-jjjj)
1
-
-
2
-
-
3
-
-
Vestigingsadressen
Huisnr.
Postcode Plaats
1
2
3
4
Factuuradres Huisnr. Postcode en plaats Internetadres www. Telefoonnummer Oprichtingsdatum
-
-
(dd-mm-jjjj)
Rechtsvorm
Nv
Bv
Eenmanszaak
Stichting
Vereniging
Maatschap
Anders, nl.
Rekeningnummer (IBAN) t.n.v. Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
124-20.1309
SBI-code (Standaard Bedrijfsindeling Kamer van Koophandel)
Zakelijk Schade | Postbus 93604 2509 AV Den Haag | Telefoon 070 513 03 03 | Fax 070 513 07 07 | www.nn.nl
Vof
Vrouw
3
Uw bedrijfsgegevens Hoofdactiviteiten van het bedrijf
Nevenactiviteiten (b.v. verhuur van panden)
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja, namelijk
Heeft u werknemers in loondienst?
Nee
Ja, namelijk
arbeidscontracten
Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke krachten
Nee
Ja, namelijk
personen
Zo ja, vermeld dan alle bv’s (inclusief de holding).
Heeft u een franchise-, agentuur- en/of leaseovereenkomst gesloten? Zijn er meerdere eigenaren, firmanten, maten,
personen
vennoten e.d. werkzaam?
werkzaam? Wat is de jaaromzet (excl. btw)?
4
€
Vergunningen en vakdiploma’s Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning?
Nee
Ja
Heeft u of een van de andere eigenaren van
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Is de vergunning voor bepaalde tijd afgegeven?
Nee
Ja
Bent u aangesloten bij een bedrijfsvereniging?
Nee
Ja
Niet vereist
het bedrijf de vereiste vakdiploma’s behaald? Valt uw bedrijf onder de Wet Milieubeheer (voorheen Hinderwet)? Zo ja, is er voor uw bedrijf een Hinderwetvergunning of Vergunning Wet Milieubeheer verleend?
5
Uw branche We hebben voor de Rechtsbijstandverzekering Bedrijven onderscheid gemaakt tussen zeven verschillende branches. Beantwoord alleen het onderdeel dat op uw situatie van toepassing is.
A
Sport- en ontspanningsverenigingen Hoeveel leden heeft de vereniging?
B Onderwijsinstellingen Hoeveel leerlingen heeft uw onderwijsinstelling?
C Garagebedrijven Bent u aangesloten bij de BOVAG/FOCWA?
Nee
Ja
Bent u officiële (sub)dealer?
Nee
Ja, van
Heeft u een benzinestation voor derden?
Nee
Ja
merken
D Horeca Heeft u een schriftelijke huur- en/of pacht-
Nee
Ja
overeenkomst? Zo ja, wat voor overeenkomst is het?
Standaard huurcontract bedrijfsruimte
Gemengde overeenkomst met minimaal een van de volgende voorwaarden: – biercontract – bruikleenovereenkomst tapapparatuur – exploitatieovereenkomst speelautomaten
E
Is het een contract voor onbepaalde tijd?
Nee, het loopt af op
Ja
-
-
(dd-mm-jjjj)
Vereniging van Eigenaren (VvE) Uit welke adressen bestaat de VvE? Adres 1 Postcode en plaats Adres 2 Postcode en plaats Als het gaat om nieuwbouw: zijn alle
Nee
Ja
appartementen opgeleverd? Zo ja, wat is de datum van oplevering? Zijn er een of meer eigenaren die hun
-
-
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
(dd-mm-jjjj)
appartementen verhuren? Is er een eigenaar die meer dan 50% van het aantal appartementsrechten heeft? Is de VvE onderdeel van een hoofd-VvE? Wat is het aantal – wooneenheden? – bedrijfseenheden?
Vloeroppervlakte
m2
– garages met zelfstandig appartementsrecht? – gehuurde of gepachte parkeer- plaatsen van derden? – werknemers in dienst?
F
(Para-)medische beroepen Op welke basis werkt u? (meerdere antwoorden mogelijk) Heeft u werknemers in loondienst?
Eigen praktijk Anders, nl
Maatschap
Nee
Ja
Zo ja, hoeveel – medisch assistenten/co-assistenten? – administratieve assistenten? Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond?
Van welke beroepsvereniging bent u lid?
Bent u ingeschreven in het BIG-register?
Nee
Ja
Heeft u een contract met een zorgverzekeraar?
Nee
Ja
Heeft u een eigen apotheek?
Nee
Ja
In loondienst
G
Agrarische bedrijven Wat is de totale oppervlakte van uw bedrijf?
ha
are
(ook huur, pacht, bruikleen) Wat voor soort bedrijf heeft u?
Soort
Oppervlakte per soort
Akkerbouw-/weidebouw
ha
Tuinbouw open grond
ha
Tuinbouw onder glas
m2
Tuinbouw fruitteelt
ha
Kwekerijen
ha
Mesterij, leg- of fokbedrijf
Veehoudersbedrijf
Pluimveehouderij
Anders, nl.
Heeft uw bedrijf nog andere percelen of
Nee
Ja
Verhuurt u grond of percelen?
Nee
Ja
Is uw bedrijf een loononderneming?
Nee
Ja
Nee
Ja
grond (met of zonder opstallen)? Zo ja, op welke adressen? Adres 1 Postcode en plaats Adres 2 Postcode en plaats
Zo ja: – hoeveel werknemers heeft u? – hoeveel voertuigen heeft u? (met of zonder kenteken, geautomatiseerd of niet) Heeft u bedrijfsmotorrijtuigen zwaarder dan 3500 kg?
6
Uw verzekering Dit is een aanvraagformulier voor de vaste dekking Bedrijfsrechtsbijstand. Naast deze standaarddekking heeft u de mogelijkheid om uw verzekering uit te breiden met de dekkingen Rechtsbijstand Particulieren en Rechtsbijstand (bedrijfs)motorrijtuigen.
7
Wilt u aanvullende dekking(en)?
Nee
Ja, Rechtsbijstand Particulieren
Ja, Rechtsbijstand (bedrijfs)motorrijtuigen
Rechtsbijstand Particulieren Heeft u gekozen voor de aanvullende dekking Particulieren? Vul dan hieronder de gegevens van de te verzekeren personen in.
Persoon 1
Persoon 2
Naam Adres Postcode
Woonplaats Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
-
-
-
Wilt u meer personen verzekeren? Vul de gegevens dan in op een apart blad en stuur dit mee met het aanvraagformulier.
-
8
Rechtsbijstand (bedrijfs)motorrijtuigen Heeft u gekozen voor de aanvullende dekking (bedrijfs)motorvoertuigen? Vul dan hieronder de kenmerken van de te verzekeren motorrijtuigen in. 1 Personen-/bestelauto’s tot een maximum
Auto 1
Auto 2
gewicht van 3500 kg (inclusief laadvermogen) Merk/type
Kenteken
Lease
Nee
Ja
Nee
Ja
Kentekenbewijs op naam van
Bedrijf
Privé
Bedrijf
Privé
Gebruik
Bedrijf
Privé
Bedrijf
Privé
2 Vracht-/bestelauto’s/aanhangers met een maximum gewicht van 3500 kg en meer (inclusief laadvermogen)
Auto 1
Auto 2
Merk/type
Kenteken
Lease
Nee
Ja
Nee
Ja
Eigen vervoer/vervoer voor derden
Bedrijf
Privé
Bedrijf
Privé
Met/zonder aanhanger
Bedrijf
Privé
Bedrijf
Privé
Wilt u meer auto’s verzekeren? Vul de kenmerken dan in op een apart blad en stuur dit mee met het aanvraagformulier.
9
Ingangsdatum en vervaldatum Wanneer moet de verzekering ingaan?
-
-
(dd-mm-jjjj)
LLDe verzekeringstermijn is 3 jaar. De vervaldatum is standaard 1 januari. Wilt u een andere vervaldatum?
-
(dd-mm)
Geef die dan hiernaast aan.
10
Andere verzekeringen Heeft u momenteel elders een
Nee
Ja
vergelijkbare verzekering? Zo ja, vul dan de volgende gegevens in: Maatschappij
Polisnummer
Soort dekking
Afloopdatum
-
-
(dd-mm-jjjj)
11 Premiebetaling Hoe wilt u de premie betalen?
Per jaar
Per halfjaar (3% meerprijs)
Per kwartaal (5% meerprijs)
Per maand (6% meerprijs)
LLLet op: Als u de premie rechtstreeks aan ons betaalt en u per maand wilt betalen dan kan dat alleen met een automatische incasso. Wilt u betalen met een
Nee
automatische incasso?
Ja, u machtigt ons om de premie af te schrijven van
rekeningnummer (IBAN)
op naam van
LLAls u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.
12
Uw verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur Adres Huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer
13 Voorgeschiedenis De volgende vragen gaan over uw voorgeschiedenis, die van uw bedrijf of die van eventuele andere (rechts)personen die betrokken zijn bij de verzekering. Het gaat hierbij over de afgelopen acht jaar. Vraagt u de verzekering aan voor een rechtspersoon, zoals een bv? Beantwoord de vragen dan ook voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) en/of de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer.
Heeft u of hebben andere betrokken (rechts)personen
Nee
schade veroorzaakt of schade geleden door
Ja, vul dan onderstaand schema in.
gebeurtenissen die worden gedekt door de aangevraagde verzekering? Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag
Is de schade
Omschrijving voorval
openstaand (o),
betaald (b) of
afgewezen (a)
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
Zijn er meer schadegevallen dan in bovenstaand schema past? Voeg dan een bijlage toe met alle gevraagde gegevens. Bent u of zijn andere betrokken (rechts)personen ooit geweigerd door een
Nee
Ja
Nee
Ja
andere verzekeraar? Of heeft een andere verzekeraar ooit een verzekering stopgezet of andere gewijzigde voorwaarden gesteld? Bent u of zijn andere betrokken (rechts)personen op wat voor manier dan ook in aanraking geweest met politie of justitie in verband met (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Met ‘plegen’ bedoelen wij ook medeplegen en medeplichtigheid. Met ‘misdrijf’ bedoelen wij alleen de strafbare feiten die wettelijk als misdrijf worden aangemerkt. Het gaat dan meestal om zwaardere delicten die bij veroordeling tot een strafblad leiden. Verkeersovertredingen vallen daar meestal niet onder.
14 Ondertekening Privacy Wij gebruiken uw gegevens voor overeenkomsten, statistische analyse, marketingactiviteiten, ter voorkoming van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij gebruiken de gegevens van uw werknemers alleen voor de vaststelling van het recht op uitkering, het regelen van ondersteuning bij re-integratie, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Om een verantwoord acceptatie- en schaderegeling beleid te voeren, kunnen wij bovendien uw persoonsgegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deze stichting bewaart verzekeringsgegevens voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten. Wij kunnen daar ook een gemelde schade in het systeem laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyrecht van de Stichting CIS. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. Wij kunnen ook gegevens raadplegen van Roy-data. Dit is een centraal bestand met informatie over schadevrije jaren die u heeft opgebouwd. U kunt deze gegevens ook zelf opvragen via www.roy-data.nl
U bent eindverantwoordelijk U bent als aanvrager van deze verzekering verplicht om alle vragen op dit formulier eerlijk en volledig te beantwoorden. Niet alleen voor uzelf, maar ook voor andere betrokken (rechts)personen. U beantwoordt de vragen dus op basis van wat u zelf weet en wat andere betrokken (rechts)personen weten. U bent hier eindverantwoordelijk voor, ook als een ander de vragen namens u invult. Antwoord onjuist of onvolledig? Op basis van uw antwoorden maken wij een inschatting van het te verzekeren risico. Als na het sluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, dan kan dit gevolgen hebben. Wij kunnen bijvoorbeeld uw recht op een uitkering intrekken of minder uitkeren. Heeft u de vragen met opzet onjuist of onvolledig beantwoord om ons te misleiden? Bijvoorbeeld omdat u verwachtte dat wij de verzekering anders niet zouden afsluiten? Dan hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Klachtenregeling Als u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekering, dan kunt u die sturen naar de Nationale-Nederlanden Klachtendesk, postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Of kijk op www.nn.nl. Nederlands recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd in Den Haag, geldt Nederlands recht.
Uw handtekening Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik dat ik de vragen op dit formulier eerlijk en volledig heb beantwoord. Naam
Datum Handtekening
