Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Ingangsdatum
:_________________________________________________________________
Tussenpersoon
:_________________________________________________________________
Polisnummer
:_________________________________________________________________
Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 – 333 85 00 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten • Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: -‐ De eerste ondertekenaar van de polis; -‐ De directie van FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; -‐ Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG ‘s-‐Gravenhage (www.kifid.nl). • Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
Uw gegevens: Naam en voorletters
:___________________________________________ O man
Handelsnaam
:_________________________________________________________________________
Rechtsvorm
:______________________________ Oprichtingsdatum:___________________________
O vrouw
Straatnaam en nummer
:_________________________________________________________________________
Postcode en Woonplaats
:_________________________________________________________________________
Telefoonnummer
:______________________________ Website (www): _____________________________
E-‐mailadres
:_________________________________________________________________________
Namen en voorletters van eigenaren/vennoten/bestuurders/directeur-‐grootaandeelhouders
Geboortedata
___________________________________________________________________________ __________________ ___________________________________________________________________________ __________________ ___________________________________________________________________________ __________________ ___________________________________________________________________________ __________________
1
aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
: _______________________________________________________
SBI-‐code(Bedrijfsindeling Kamer van Koophandel) : _______________________________________________________ Post)bankrekeningnummer :________________________________ t.n.v.__________________________________ Maakt u deel uit van een concern:
O nee
O ja
Zo ja, welk concern en in welke relatie: _________________________________________________________________ Bent u in het bezit van: -‐een vestigingsvergunning: O nee O ja -‐de vereiste vak diploma’s: O nee O ja, te weten:______________________________ -‐ op eigen naam: O nee O ja -‐ op naam van uw medewerker(s): O nee O ja Bedrijfsgegevens: Hoofdactiviteiten van het bedrijf: ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Nevenactiviteiten : _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Hoeveel eigenaren, firmanten e.d. telt uw bedrijf : _________________________________________ Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf : _________________________________________ Hoeveel inleenkrachten/ander tijdelijke krachten telt uw bedrijf : _________________________________________ Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar (incl. loon inleenkrachten en reken voor iedere eigenaar/firmant e.d. € 40.000,00): € _________________________________________ Hoe groot was de jaaromzet(excl. BTW) het afgelopen jaar: € _________________________________________ Prognose lopend boekjaar: € _________________________________________ Bedrijfspand(en)/percelen: Hoofdvestigingsadres :________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats :________________________________________________________________________ Filiaaladres :________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats :________________________________________________________________________ Filiaaladres :________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats :________________________________________________________________________ Filiaaladres :________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats :________________________________________________________________________ Wordt één of meerdere panden door anderen gebruikt of gedeeltelijk verhuurd: O Nee O ja, welk pand en toelichting: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Producten en Diensten: Worden er producten geleverd aan en/of diensten verricht voor: O auto-‐industrie O (glas)tuinbouw O treinenbouw/spoorwegen O medische instellingen O offshore O vliegvelden O vliegtuigbouw/ruimtevaart O kernenergie O scheepsbouw/-‐reparatie O intensieve dierhouderij O (petro-‐)chemische industrie O waterbouw O bio-‐industrie O vliegvelden O geen van deze sectoren 2
aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven
Wordt er kwaliteitscontrole uitgeoefend: -‐ op de ingekochte producten: O nee O ja -‐ tijdens de fabricage/bewerking: O nee O ja -‐ op het eindproduct: O nee O ja Wat is de aard en frequentie van deze controle: ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Levert u onverpakt, in originele verpakking of verpakt u zelf: ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Worden er producten door u gefabriceerd: O nee O ja Worden er producten door u verhandeld: O nee O ja Zo ja, worden er producten onder uw eigen naam verhandeld: O nee O ja Importeert u producten uit landen buiten de EU: O nee O ja Worden de producten door u bewerkt: O nee O ja Exporteert u of uw afnemer(s) producten: O nee O ja O EU landen €____________Omzet O VS/Canada €____________Omzet O overige €____________Omzet Verricht uw werkzaamheden bij derden: O nee O ja, namelijk: _______________________ __________________________________________________________________________________________________ Zo ja, in het buitenland: O nee O ja, landen:_________________________ Is er sprake van brandgevaarlijk werkzaamheden(bijvoorbeeld werken met open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlam solderen, dakdekken e.d.): O nee O ja -‐ in uw bedrijfsruimten: O nee O ja -‐ bij derden, door u zelf: O nee O ja -‐ bij derden, door de door u ingeschakelde (onder)aannemers: O nee O ja Worden er werkzaamheden uitbesteed: O nee O ja, welke, hoe vaak en hoeveel: _______ __________________________________________________________________________________________________ Wordt personeel van derden gebruikt: O nee O ja, hoeveel en hoe vaak: _____________ __________________________________________________________________________________________________ Leveringsvoorwaarden: Werkt u met algemene leverings-‐ en/of werkvoorwaarden: O nee O ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u ten opzicht van uw leveranciers afstand van verhaalsrecht: O nee O ja Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings-‐ en/of werkvoorwaarden: O nee O ja (a.u.b. bijvoegen)
Risico-‐Inventarisatie en Evaluatie(RI&E): Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele bedrijf en niet ouder is dan vier jaar: O nee O ja O staat gepland d.d.________________ O niet van toepassing op dit bedrijf Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en plan van aanpak opgevolgd: O nee O ja Bijzondere hoedanigheid: (alleen beantwoorden als een van de onderstaande hoedanigheden voor u van toepassing is)
Aannemers: Welke opdrachten neemt u specifiek aan: O Burgerlijke-‐ en utiliteitsbouw O waterbouw O wegenbouw O gestapelde bouw meer dan 4 woonlagen O grondwerk Werkzaamheden: Nieuwbouw __________% Onderhoudswerk __________% Verbouwingen __________% Restauratie __________% Sloopwerk __________%
3
aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven
Indien u grondwerk of sloopwerk verricht, graag een toelichting:_______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Indien u kabels legt, verricht u daarbij perslucht-‐ en/of raketboorwerkzaamheden: O nee O ja Verricht u bronbemalingswerkzaamheden: O nee O ja, toelichting: ______________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Gebruikt u explosieven: O nee O ja, waarvoor: _______________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Transportbedrijven: Waar geschiedt het vervoer: O Binnen Nederland O Buiten Nederland Wat wordt vervoerd: O Gevaarlijke stoffen O Bulkgoederen O Zand, grint, grond O Stukgoederen Verricht u ook grondverzetwerkzaamheden: O nee O ja Exploitant onroerend goed, huiseigenaar: Welke bestemming(en) heeft uw pand(en): O Bewoning O Opslag van de volgende goederen: ______________ ____________________________________________ O Andere bestemmingen, nl.: ____________________ ____________________________________________ Wat is het aantal panden: -‐ Woningen: _____________________________________________ -‐ Opslagruimten: _____________________________________________ -‐ Panden met andere bestemmingen: _____________________________________________ Wat is de totale herbouwwaarde: € ___________________________________________ Voorrisico: Wilt u het voorrisico verzekeren: O nee O ja, a.u.b. de volgende vragen in vullen: Vanaf welke datum : ___________________________________________ Zijn er bij u feiten en/of omstandigheden bekend die tot aanspraken kunnen leiden: O nee O ja, te weten: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Was er in het afgelopen jaar sprake van veranderingen binnen uw bedrijf die leiden tot een antwoord dat afwijkt van het antwoord dat u geeft bij alle onderstaande vragen. (zoals overname, fusie, andere werkzaamheden, wijziging rechtspersoon e.d.): O nee O ja, te weten:_________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Opmerkingen: Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: O nee O ja, te weten:_________________________________________________________________________________
4
aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven
Slotverklaring: Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Vorige verzekeringen: Bent u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? O nee O ja, s.v.p. nader toelichten_____________________________________________________________ Schadeverleden: Hebt u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? O nee O ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?_________________ ____________________________________________________________________________________________________ A Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? ____________________________________________________________________________________________________ A Strafrechtelijk verleden: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: -‐ wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; -‐ wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; -‐ een misdrijf in het verkeer; -‐ overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? O nee O ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Betaalwijze: O maandelijks via automatische incasso (verplicht) O jaarlijks O per kwartaal O automatische incasso De ondergetekende verleent de maatschappij een doorlopende machtiging om de uit hoofde van deze verzekeringen verschuldigde premie en de kosten automatisch te incasseren van zijn/haar bank/gironummer:______________________ Verklaring en ondertekening: Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-‐verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Deze voorwaarden kunnen wij u op verzoek toesturen. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door:
Ondertekening: Plaats:
Datum:
Handtekening:
_______________________ _____________________________ _______________________
5
aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven
