N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 P.O. Box 2472 Telefoon (597) 472582 - 474182 – 474446 Fax (597) 475588 Paramaribo – Suriname E-mail:
[email protected] Website: www.self-reliance.sr Filiaal: Wilhelminastraat 5 Telefoon 0210-744 Fax: 0231-267 Nw. Nickerie
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven 1. Aanvrager Naam
…………………………………………………………………..
Adres
…………………………………………………………………..
Telefoon
…………………………………………………………………..
2. Bedrijf / verzekerde Naam
…………………………………………………………………..
Oprichtingsdatum
…………………………………………………………………..
Rechtsvorm
…………………………………………………………………..
Plaats(en) van vestiging
…………………………………………………………………..
Aard van de bedrijfsactiviteiten
…………………………………………………………………..
(s.v.p. KKF uittreksel bijvoegen) ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Tot welke categorie behoort uw
□ overheid
□ handel
□ industrie
bedrijf?
□ ambachtsbedrijven
□ horecabedrijven
□ bouwnijverheid
□ dienstverlening
□ anders, .………………………………………………………. Zijn er bedrijfspanden in eigendom van de onderneming?
□ ja
□ nee
Zo ja, a.u.b. vermelden: gebruik bedrijfspand(en) ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. totale herbouwwaarde
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Wat is de onderhoudsstaat van het bedrijfspand waarin de bedrijfsactiviteiten van de onderneming plaatsvinden? □ goed □ matig □ slecht Is het onderhoud in eigen beheer? □ ja
□ nee
1
N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 P.O. Box 2472 Telefoon (597) 472582 - 474182 – 474446 Fax (597) 475588 Paramaribo – Suriname E-mail:
[email protected] Website: www.self-reliance.sr Filiaal: Wilhelminastraat 5 Telefoon 0210-744 Fax: 0231-267 Nw. Nickerie
3. Personeel Firmanten/eigenaren
………. (aantal)
Directieleden
………. (aantal)
Administratief personeel
…………, waarvan in de buitendienst: ………
Technisch personeel
…………, waarvan in de buitendienst: ………
Niet in loondienst
…………, waarvan in de buitendienst: ………
4. Werkzaamheden door derden Worden uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitgevoerd?
□ ja
□ nee
Zo ja, a.u.b. de aard van de werkzaamheden vermelden
……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
5. Activiteiten buiten het eigen bedrijf Deelname aan tentoonstellingen, beurzen e.d.?
□ ja
□ binnenland
□ buitenland
□ nee Verrichten van werkzaamheden buiten het eigen bedrijf, z.a. installatie, montage e.d.? Zo ja, hoe vaak?
□ ja
□ nee
………………………………………………
Verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden?
□ ja
□ nee
Zo ja, a.u.b. de aard van deze werkzaamheden
………………………………………………
vermelden en eventueel de landen waar deze
………………………………………………
werkzaamheden plaatsvinden.
………………………………………………
6. Producten Welke producten worden in eigen bedrijf
……………………………………………..
gefabriceerd?
……………………………………………..
Is in de afgelopen drie jaar een nieuw product aan het assortiment toegevoegd?
□ ja
□ nee
Zo ja, welke?
……………………………………………..
Worden er producten van derden verhandeld?
□ ja
□ nee
2
N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 P.O. Box 2472 Telefoon (597) 472582 - 474182 – 474446 Fax (597) 475588 Paramaribo – Suriname E-mail:
[email protected] Website: www.self-reliance.sr Filiaal: Wilhelminastraat 5 Telefoon 0210-744 Fax: 0231-267 Nw. Nickerie
7. Aard gebruik en toepassing van de gefabriceerde en te verhandelen producten Levering geschiedt aan
□ industrie
………………%
(a.u.b. percentages vermelden)
□ groothandel
………………%
□ kleinhandel
………………%
□ de consument ……………….% 8. Export Worden producten of andere zaken geëxporteerd naar Caricom
□ ja
□ nee
Europa
□ ja
□ nee
USA / Canada
□ ja
□ nee
Anders,
………………………………………
Zo ja, a.u.b. soort artikel(en) vermelden
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
9. Import Worden er producten geïmporteerd door het bedrijf? □ ja
□ nee
Zo ja, a.u.b. nadere toelichting omtrent de soort goederen en het land van herkomst
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
10. Leveringsvoorwaarden Maakt u gebruik van leveringsvoorwaarden
□ ja
□ nee
stoffen gebruikt, verwerkt, vervoerd of opgeslagen*? □ ja
□ nee
(Zo ja, exemplaar bijsluiten)
11. Gevaarlijke stoffen Worden er door het bedrijf één of meer gevaarlijke *Zo ja, omcirkelen wat van toepassing is. Zo ja, wat zijn de eigenschappen van deze stoffen?
□ brandgevaarlijk
□ explosief
□ radioactief
□ giftig
□ anders,……………………………………. Hoe worden deze stoffen vervoerd of opgeslagen?
……………………………………………… ………………………………………………
3
N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 P.O. Box 2472 Telefoon (597) 472582 - 474182 – 474446 Fax (597) 475588 Paramaribo – Suriname E-mail:
[email protected] Website: www.self-reliance.sr Filiaal: Wilhelminastraat 5 Telefoon 0210-744 Fax: 0231-267 Nw. Nickerie
12. Afval Worden door het bedrijf afvalstoffen: Geproduceerd Opgeslagen
□ ja
□ nee
Geloosd
□ ja
□ nee
Vervoerd
□ ja
□ nee
Zo ja, in welke vorm?
□ vast
Geef een specificatie van de soort, hoeveelheid
………………………………………………
en de wijze waarop wordt geproduceerd,
………………………………………………
opgeslagen, geloosd of vervoerd
………………………………………………
□ vloeibaar
□ gasvormig
13. Gewenste verzekering Verzekerd bedrag per verzekeringsjaar
SRD / USD / EUR …………………………
Ingangsdatum
…………………….......................................
14. Schade Is er in de afgelopen vijf jaar een schade voorgevallen of een vordering ingesteld, waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven?
□ ja
□ nee
□ ja
□ nee
Is het bedrijf momenteel verwikkeld in een schadevergoedingsprocedure? Zo ja, a.u.b. deze volledig met data, aard en omvang van de schade vermelden
……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………...
15. Verklaringen aanvrager/verzekerde Is in de laatste vijf jaar een soortgelijke verzekering van u opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld?
□ ja
□ nee
Zo ja, a.u.b. bijzonderheden vermelden
……………………………………………… ………………………………………
4
N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 P.O. Box 2472 Telefoon (597) 472582 - 474182 – 474446 Fax (597) 475588 Paramaribo – Suriname E-mail:
[email protected] Website: www.self-reliance.sr Filiaal: Wilhelminastraat 5 Telefoon 0210-744 Fax: 0231-267 Nw. Nickerie
16. Slotverklaring Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust dat onvolledige- en onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor de beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig maken. Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en zal derhalve onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondergetekende zegt hierbij toe N.V. Self Reliance op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit aanvraagformulier vermelde gegevens, of deze nu vóór of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt. ……………………., ………….20…
(handtekening verzekeringnemer)
5
