AANVRAAGFORMULIER MILIEU-AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING BEDRIJVEN (MAV) Chartis Europe S.A., Netherlands Postbus 8606 3009 AP ROTTERDAM Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij onvoldoende ruimte, verzoeken wij u gebruik te maken van een bijlage. Betreft: 1
Offerte
Nieuwe Verzekering
Kandidaat verzekeringnemer Naam bedrijf _____________________________________________________________________________ Adres __________________________________________________________________________________ Postcode en vestigingsplaats ________________________________________________________________ Telefoon ___________________________________________________ fax __________________________ E-mail __________________________________________ homepage _______________________________ Lid van een branche-organisatie
Nee
Ja, zo ja, welke? ____________________________________
KvK inschrijving
Nee
Ja (kopie bijvoegen) _________________________________
Datum van oprichting ______________________________________________________________________ Bankrekeningnummer ______________________________ Girorekeningnummer _____________________ 2
Hoedanigheid/activiteiten Adres(sen) van de te verzekeren lokatie(s)_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Aard van de activiteiten/werkzaamheden: (Indien meerdere lokaties verzekerd dienen te worden, voor elke lokatie alle vragen beantwoorden) Beschrijf de activiteiten op de lokatie* _______________________________________________________________________________________ Omzet van de vennootschap en gerealiseerde omzet op de lokatie* _________________________________ _______________________________________________________________________________________ * Bij te voegen: eventuele brochures, marketing materiaal, etc.) * Bij te voegen: Plattegrond/overzichtsschema van de lokatie, indien beschikbaar
Avf MAV Chartis
1
3
Beschrijf de historie van de lokatie met inbegrip van het opeenvolgende gebruik tot op heden: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
4
Beschrijf het omringende grondgebruik: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Afstand (in meters) tot: Industriële complexen ______________________
Landbouwgebieden
Chemische fabrieken ______________________
Braakliggende terreinen
Tankstations _____________________________
Stortplaatsen
Opslag- en distributiecentra _________________
Tankparken en vatenopslag
Parkeergarages/-terreinen __________________
Voedingsbedrijven en aanverwanten
Scholen ________________________________
Rivieren en kanalen
Woongebieden ___________________________
Meren
Openbare gebouwen ______________________
Drinkwaterbronnen
Andere, zo ja welke: ____________________________________________________________________ 5
Hoe lang is het bedrijf gevestigd op de lokatie?
6
Beschrijf de bestaande omstandigheden:
7
Omvang van de lokatie:
___________
Aantal gebouwen; bouwaard, omvang etc.:
___________
Fabricage en productieverrichtingen:
___________
Grondoppervlak (b.v. vegetatie, asfalt, beton):
___________
Container en vatenopslag Aantal opslagplaatsen:
___________
Welke producten worden opgeslagen:
___________
Hoeveelheid van de opgeslagen producten:
___________
Welke bodembeschermende maatregelen zijn getroffen bij de opslagplaatsen (b.v. aarden wallen, betonnen vloeren, lekdetectiesystemen: ______________________________________________________________ 8
Bovengrondse opslagtanks Aantal bovengrondse tanks: _______________________________________________________________ Totale opslagcapaciteit van alle tanks tezamen: ________________________________________________
Avf MAV Chartis
2
Lijst van opslagtanks met inbegrip van capaciteit/aard van het opgeslagen product, ouderdom van de tank, wijze van constructie van de tank en milieubeschermende voorzieningen. Voeg hiervoor een bijlage toe. Worden tanks en leidingen met inbegrip van kleppen en kranen regelmatig getest op lekdichtheid? Ja
Nee
Indien ja, door wie? _______________________________________________________________________ Een kopie van de laatste inspectierapporten bijvoegen. 9
Ondergrondse opslagtanks Aantal ondergrondse tanks: ________________________________________________________________ Totale opslagcapaciteit van alle tanks tezamen: ________________________________________________ Lijst van opslagtanks met inbegrip van capaciteit/aard van het opgeslagen product, ouderdom van de tank, wijze van constructie van de tank, eventuele inkuipingen (kelders of groeves) en milieubeschermend voorzieningen. Voeg hiervoor een bijlage toe. Beschikken de tanks over lekdetectie, overvulbeveiliging en kathodische bescherming? Ja
Nee
Worden tanks en leidingen met inbegrip van kleppen en kranen regelmatig getest op lekdichtheid? Ja
Nee
Indien ja, door wie? _______________________________________________________________________ Een kopie van de laatste inspectierapporten bijvoegen. 10 Hebben de afgelopen 5 jaar milieu-inspecties, -onderzoeken en/of -audits plaatsgevonden? Ja
Nee
Zo ja, een kopie bijvoegen. 11 Hebben in het verleden ooit verontreinigingen op de lokatie plaatsgevonden (b.v. lekken, branden, explosies)? Ja
Nee
Zo ja, aanvullende informatie aanleveren (aard, toedracht, omvang, status). 12 Is er een bestaande bodem- en/of grondwaterverontreiniging op de lokatie? Ja
Nee
Zo ja, aanvullende informatie inleveren. 13 Zijn er lopende/geplande bodem- en/of grondwatersaneringen op de lokatie? Ja
Nee
Zo ja, beschrijf het project, opgave van de aanwezige saneringsplannen, betrokkenheid van de overheid, stappenplan, gebudgetteerde kosten. 14 Zijn er rechtszaken (geweest) met betrekking tot milieuaangelegenheden tegen het bedrijf/over de lokatie? Ja
Nee
Zo ja, aanvullende informatie aanleveren.
Avf MAV Chartis
3
15 Grondwatermonitoring Wordt er grondwatermonitoring toegepast?
Ja
Nee
Zo ja, waarom zijn de peilbuizen geïnstalleerd? Hoeveel peilbuizen zijn geplaatst? Hoe vaak worden monsters genomen en geanalyseerd? Door wie worden de controles uitgevoerd? Zijn er verontreinigingen vastgesteld?
Ja
Nee
Zo ja, beschrijf de grondwaterverontreinigingen, zowel op als buiten de lokatie: ______________________________________________________________________________________ Wat is de richting van de grondwaterstroming op de lokatie? 16 Grondstoffen Beschrijf de aard, hoeveelheid en de wijze van opslag van de grondstoffen op de lokatie: ______________________________________________________________________________________ Beschrijf de milieubeschermende voorzieningen, die zijn getroffen voor de opslag van de grondstoffen: ___________________________________________________________________________________ Wat is de jaarlijks gebruikte hoeveelheid grondstoffen op de lokatie?
__________
17 Afvalstoffen Worden er afvalstoffen op de lokatie opgeslagen?
Ja
Nee
Zo ja, beantwoord de volgende vragen: Type/aard van de afvalstoffen:
___________
Hoe lang worden de afvalstoffen reeds op de lokatie opgeslagen? Is een vergunning voor het opslaan van afvalstoffen aanwezig? Hoeveelheid afvalstoffen (in m3/ton per jaar): Wijze van opslag, alsmede aard van constructie, ouderdom en staat van onderhoud van de opslagfaciliteiten: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 18 Afvalwater Is een lozingsvergunning aanwezig?
Ja
Nee
Welke soorten afvalwater produceert het bedrijf (b.v. proceswater, sanitair afvalwater, koelwater etc.)? ______________________________________________________________________________________
Avf MAV Chartis
4
Beschrijf de werking van de waterzuiveringsinstallatie. Voeg hiervoor een bijlage toe. Waarop loost het bedrijf haar afvalwater? Riool leidend naar Rioolwaterzuivering Riool niet gekoppeld aan Rioolwaterzuivering Regenwaterafvoer Meer Rivier Kanaal Waterbekken Grondwaterinjectie
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Andere: Heeft het bedrijf ooit de in de Lozingsvergunning beschreven waarden overschreden?
___________ Ja
Nee
Zo ja, aanvullende informatie aanleveren. 19 Luchtbehandeling Zijn er in de milieuvergunning bepalingen opgenomen inzake luchtverontreiniging?
Ja
Nee
Zijn er luchtmonitoring/controlesystemen op de lokatie aanwezig? Zo ja, beschrijf het systeem.
Ja
Nee
Heeft het bedrijf ooit te maken gehad met een luchtverontreiniging (afkomstig van het bedrijf of daarbuiten) Ja Nee Zo ja, geef hiervan een beschrijving. 20 Heeft het bedrijf nog andere vergunningen met betrekking tot milieuaspecten? Zo ja, welke en voeg hiervan een kopie bij.
Ja
Nee
21 Zijn er aanbevelingen of plannen tot het installeren of aanpassen van het luchtmonitoringsysteem of de afvalwaterzuiveringsinstallatie? Ja Nee Zo ja, geef aanvullende informatie inzake de apparatuur welke geïnstalleerd of aangepast wordt en de reden hiervan. 22 Is het bedrijf ooit aangesproken voor Milieu-(wets)overtredingen, of is tegen het bedrijf ooit Proces-Verbaal opgemaakt?
Ja
Nee
Zo ja, welke straffen/boetes zijn opgelegd? Welke stappen zijn ondernomen om de problemen op te lossen?
23 Milieumanagement en -beheer Is er een milieuveiligheidsplan?
Ja
Nee
Is er een calamiteitenplan? Zo ja, gelieve kopie bij te voegen.
Ja
Nee
Is er een brandpreventieplan?
Ja
Nee
Is er een vast aangestelde milieucoördinator?
Ja
Nee
Is er een BHV- of soortgelijk team?
Ja
Nee
Zo ja, gelieve kopie bij te voegen.
Zo ja, gelieve kopie bij te voegen.
Zo ja, wat is de ervaring en training van de teamleden? ______________________________________________________________________________________
Avf MAV Chartis
5
De navolgende vragen behoeven uitsluitend te worden ingevuld indien aansprakelijkheid voor schade door ( transport van) afvalstoffen dient te worden meeverzekerd. 24 Afvalstoffenvervoer/-verwerking Wordt afval vervoerd en opgeslagen/verwerkt op een lokatie van derden?
Ja
Nee
Zo ja, van welke faciliteiten van derden wordt gebruik gemaakt en sinds wanneer? ___________ Stortplaatsen
Ja, sinds ____________________
Nee
Bezinkingsbekken
Ja, sinds
___
Nee
Grondwaterinjectie
Ja, sinds ___________________
Nee
Verbranding
Ja, sinds ___________________
Nee
Anders, nl.
sinds ___________________
Nee
Naam en adres van deze bedrijven en hebben zij de vereiste vergunningen: Omschrijving van het type materiaal dat wordt opgeruimd: Hoeveelheid van de stoffen (in m3/ton per jaar):
___________
25 Afvalstoffen Transport door derden Wordt gebruik gemaakt van derden voor het transport van afvalstoffen naar een lokatie van derden?
Ja
Nee
Zo ja, geef de naam en adres van deze transporteur(s): 1.
Omschrijving van de stoffen/materialen die vervoerd worden: ___________
2.
Hoeveelheid van de vervoerde stoffen/materialen:
3.
Hoe vaak per jaar vindt dit vervoer plaats?
4.
Wat is de gemiddelde afstand per transport? Zorgt de transporteur voor laden en lossen van de stoffen/materialen?
___________ ___________ Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, inzage in de gehanteerde procedures. Wordt een transporteur volgens een bepaalde procedure geselecteerd? Zo ja, inzage in de selectie procedure. 26 Afvalstoffen Transport eigen vervoer •
Vindt afvalstoffenvervoer plaats met eigen transportmiddelen? Zo ja, beantwoord de volgende vragen: Omschrijving van de stoffen/materialen die vervoerd worden:
___________________________________________________________________________________ Hoeveelheid van de vervoerde stoffen/materialen: •
___________
Hoe worden de stoffen/materialen vervoerd? Containers, vaten, bulk etc. Per trailer, boot etc.
•
Wie is verantwoordelijk voor laden en lossen? Hoe vaak per jaar vindt dit vervoer plaats? Wat is de gemiddelde afstand per transport?
•
Traningsprocedures van de chauffeur:
•
Selectieprocedure van de chauffeur:
___________
Avf MAV Chartis
6
• Algemene vragen Heeft u reeds eerder een Milieu-Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven afgesloten? Zo ja, bij welke verzekeraar(s) en onder welk(e) polisnummer(s).
Ja
Nee
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (Kopieën meezenden) Zijn er in de afgelopen 5 jaren schaden op uw Milieu-Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven betaald en/of afgewezen? Zo ja, een korte omschrijving van oorzaak en grootte van de schade per schade meezenden.
Ja
Nee
__________________________________________________________________________________________ Zijn er thans nog schaden in behandeling? Zo ja, een korte omschrijving van oorzaak en grootte van de schade per schade meezenden.
Ja
Nee
__________________________________________________________________________________________ • Slotverklaring Bent u of een verzekerde bekend met een tegen u ingestelde aanspraak of met een omstandigheid, waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een schadeclaim, geschil, procedure of juridisch probleem, waarvoor een beroep zou kunnen worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering of die voor de beoordeling van het risico van belang zou kunnen zijn?
Ja
Nee
Zo ja, gaarne toelichten ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Bent u of een verzekerde ooit geconfronteerd met een weigering polisdekking te verlenen voor op een aansprakelijkheidsverzekering gemelde omstandigheden?
Ja
Nee
Zo ja, gaarne toelichten ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Is u de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd, een beperkende bepaling gesteld of is een (extra) eigen risico opgelegd?
Ja
Nee
Zo ja, gaarne toelichten _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • • •
wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten? Ja
Avf MAV Chartis
Nee
7
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
Ja
Nee
Zo ja, gaarne toelichten _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ • Klachtenregeling Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: Intern klachtenbureau Chartis Europe S.A., Netherlands, Postbus 8606, 3009 AP Rotterdam. Wanneer het oordeel van de verzekeraar voor u niet bevredigend is kunt u zich wenden tot: KiFiD (Het Klachteninstituut Financiele Dienstverlening), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag Telefoon 0900-35552248; Website: www.kifid.nl Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. • Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Chartis verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voorvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. • Ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie) Wanneer moet de verzekering ingaan? ___________________________________ • Premiebetaling Voorgestelde premie: ____________________________ Voorschot-/minimumpremie EUR ___________ per jaar. De hierboven genoemde premies worden verhoogd met eventuele kosten en assurantiebelasting.
Avf MAV Chartis
8
• Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: • een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; • de slotverklaring dient volledig te worden beantwoord. De slotverklaring wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. • Ondertekening Ondergetekende verklaart dit aanvraagformulier alsmede de eventuele bijlage(n) juist en volledig te hebben ingevuld, de op grond van dit aanvraagformulier op te maken polis te aanvaarden en de verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting tijdig te voldoen. Tevens verklaart ondergetekende bekend te zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden en contractduur. Een exemplaar van de voorwaarden Iigt ter inzage bij Chartis en wordt op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Ondertekend te __________________________________________ d.d.______________________________
Handtekening kandidaat verzekeringnemer: _______________________________________
Avf MAV Chartis
9
• Gegevens assurantie-adviseur (onderstaande alleen in te vullen door uw assurantie-adviseur) Naam kantoor _____________________________________________________________________________ Adres ____________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats ____________________________________________________________________ Contactpersoon ____________________________________________________________________________ Tussenpersoonnummer _____________________________________________________________________ Is reeds voor deze verzekering dekking verleend? Nee
Ja, d d _________________________ mw./dhr._______________________________________
Uw assurantie-adviseur: _____________________________________________________________________
Avf MAV Chartis
10
