Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Royal & SunAlliance verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL ´s Gravenhage, telefoon: 070-3338777, www.verzekeraars.nl.
Bij dit aanvraagformulier hoort de door de verzekeraar opgestelde toelichting op het aanvraagformulier. U dient deze toelichting te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. A.u.b. volledig invullen in blokletters en aankruisen wat van toepassing is. 1. Aanvrager Naam en voorletters
.................................................................
Geboortedatum
.................................................................
Adres
.................................................................
Postcode/Woonplaats
.................................................................
Bank-/gironummer
.................................................................
2. Bedrijf Naam bedrijf
.................................................................
Oprichtingsdatum
.................................................................
Rechtsvorm
.................................................................
Plaats(en) van vestiging
................................................................. .................................................................
Hoedanigheid/aard van de werkzaamheden
................................................................. ................................................................. .................................................................
In welke categorie hoort uw bedrijf
Bouwnijverheid
of beroep thuis?
Ambachtsbedrijven Winkel Horecabedrijven
Handel
Overheid
Industrie
Dienstverlening
Anders, namelijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. Vestigingen buiten Nederland?
ja
nee
Zo ja, a.u.b. naam, adres en land vermelden
................................................................. ................................................................. .................................................................
6051F 0102A
Meeverzekerden van gelieerde ondernemingen?
ja
nee
Zo ja, a.u.b. naam, adres en hoedanigheid
................................................................. ................................................................. .................................................................
Eigenaar van bedrijfspand(en)?
ja
nee
Zo ja, a.u.b. gebruik en totale herbouwwaarde vermelden
................................................................. ................................................................. .................................................................
A.u.b. aankruisen wat van toepassing is: –
onderhoudstoestand
goed
–
onderhoud in eigen beheer
ja
matig
slecht
nee
3. Personeel (inclusief directie en conform de situatie per 31 december van het afgelopen jaar) Firmanten/eigenaren
. . . . . . . . . . . . . . aantal
Administratief personeel
. . . . . . . . . . . . . . aantal, waarvan in de buitendienst . . . . . . . . . . . . . . aantal
Technisch personeel
. . . . . . . . . . . . . . aantal, waarvan in de buitendienst . . . . . . . . . . . . . . aantal
Niet in loondienst
. . . . . . . . . . . . . . aantal, waarvan in de buitendienst . . . . . . . . . . . . . . aantal
Totaal jaarloon (inclusief gratificaties, vakantietoeslagen e.d.), dat krachtens de werkeloosheidsverzekering, zonder aftrek van de premievrije voet (WW-franchise), aan de bedrijfsvereniging is opgegeven
€. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Te vermeerderen met € 30.000,- voor elke firmant/vennoot/eigenaar, niet verzekerd krachtens de W.W.
€.....................
Totaalbedrag betaald aan niet in loondienst zijnde personen (stagiaires, uitzendkrachten e.d.)
€.................... ____________________
Totaal
€.....................
4. Werkzaamheden door derden Worden uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitgevoerd ?
ja
nee
Zo ja, a.u.b. aard van de werkzaamheden en de aanneemsom op jaarbasis vermelden
................................................................. ................................................................. €.....................
5. Arbeidsomstandigheden Wordt voldaan aan de wet- en regelgeving op het gebied van arbeidsomstandigheden?
ja
nee
ja
nee
ja*
nee
Wordt er een ongevallenregister bijgehouden? Hebben ooit bedrijfsongevallen plaatsgevonden? * Zo ja, a.u.b. data, aard en omvang van de bedrijfsongevallen vermelden en de eventueel genomen preventiemaatregelen
................................................................. .................................................................
6. Activiteiten buiten het eigen bedrijf Deelname aan tentoonstellingen, beurzen e.d.?
ja*
nee
binnenland
buitenland
Verrichten van werkzaamheden buiten het eigen bedrijf, zoals installatie, montage en dergelijke?
ja*
nee
zelden
regelmatig
Verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden?
ja*
nee
zelden
regelmatig
* Zo, ja a.u.b. de aard van deze activiteiten vermelden en eventueel de landen waar deze activiteiten plaats vinden
................................................................. ................................................................. .................................................................
7. Eigen producten Worden grondstoffen, halffabrikaten of onderdelen daarvan, ter verhandeling of verwerking geleverd door derden?
ja
nee
Zo ja, a.u.b. soort en welke bedrijven leveren
................................................................. ................................................................. .................................................................
Welke producten worden in eigen bedrijf gefabriceerd?
................................................................. ................................................................. .................................................................
Omzet (excl. BTW) in de laatste 3 jaar ? 1e jaar
€..................
2e jaar
€..................
3e jaar
€..................
Is in de laatste 3 jaar een nieuw product aan het productenpakket toegevoegd ? Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
8. Producten van derden Welke producten worden verhandeld?
................................................................. ................................................................. .................................................................
Omzet (excl. BTW) in de laatste 3 jaar –
1e jaar
€..................
–
2e jaar
€..................
–
3e jaar
€..................
De te verhandelen producten van derden worden in eigen bedrijf
(na)behandeld verpakt geëtiketteerd
A.u.b. bijzonderheden, indien één van de voorgaande vakjes is aangekruist
................................................................. ................................................................. .................................................................
9. Aard gebruik en toepassing van de gefabriceerde en te verhandelen producten Levering geschiedt aan
industrie
. . . . . . . . . . . . . . . . . .%
groothandel . . . . . . . . . . . . . . . % kleinhandel
...............%
de consument
.............%
(a.u.b. percentages vermelden) Toepassing of gebruik geschiedt in
waterbouw
scheepsbouw
autofabricage
fabricage van spoormaterieel
kernreactoren
vliegtuigbouw
farmacie
medische wereld
andere soortgelijke processen of installaties namelijk, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. A.u.b. bijzonderheden, indien één van de voorgaande vakjes is aangekruist
................................................................. ................................................................. .................................................................
Worden de producten blootgesteld aan ioniserende straling? Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
Veroorzaken de producten ioniserende straling? Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
Zijn de producten (volgens voorschrift) voorzien van het opschrift schadelijk voor personen/dieren? Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
10. Export Worden producten of andere zaken geëxporteerd –
binnen Europa ?
ja*
nee
–
buiten Europa ?
ja*
nee
–
VS/Canada rechtstreeks ?
ja*
nee
–
VS/Canada indirect ?
ja*
nee
* Zo ja, a.u.b. soort artikel, land en omzet per land vermelden
................................................................. ................................................................. .................................................................
m.b.t. VS/Canada-export afnemers en toepassing vermelden
................................................................. ................................................................. .................................................................
Verwacht u in de toekomst wijzigingen in de aard en omvang van de export?
ja*
nee
* Zo ja, a.u.b. toelichting ten aanzien van verwachtingen
................................................................. ................................................................. .................................................................
11. Import Worden er producten geïmporteerd –
van binnen de EG
ja*
nee
–
van buiten de EG
ja*
nee
* Zo ja, a.u.b. nader toelichting omtrent de soort goederen en vanuit welk land import plaats vindt
................................................................. ................................................................. .................................................................
12. Leveringsvoorwaarden Maakt u gebruik van leveringsVoorwaarden
ja
nee
ten dele
standaard voorwaarden, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a.u.b. bijsluiten)
13. Gevaarlijke stoffen Worden er door het bedrijf één of meer gevaarlijke stoffen gebruikt, verwerkt, vervoerd of opgeslagen?
ja
nee
Zo ja, dan a.u.b. daarvan de eigenschappen hier aankruisen
brandgevaarlijk
explosief
radioactief
giftig
agressief
Geef een specificatie van de soort, hoeveelheid en de wijze van opslag en vervoer
................................................................. ................................................................. ................................................................. .................................................................
Kunnen de in deze vraag vermelde stoffen gevaar opleveren voor de gezondheid?
ja
nee
veiligheidsmiddelen?
ja
nee
Controleert u op het gebruik hiervan?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, verstrekt u persoonlijke
14. Afval Wordt door het bedrijf afvalstoffen geproduceerd, opgeslagen, geloosd of vervoerd? Zo ja, a.u.b. daarvan de eigenschappen hier aankruisen
vast
vloeibaar
gasvormig
en een specificatie geven van de soort, hoeveelheid en de wijze waarop wordt geproduceerd, opgeslagen, geloosd of vervoerd
................................................................. ................................................................. ................................................................. .................................................................
Vindt zuivering van afvalstoffen plaats?
ja
nee
Zo ja, a.u.b. een nadere omschrijving van de zuiveringswijze
................................................................. ................................................................. .................................................................
15. Materiaal in eigen gebruik a.u.b. aankruisen welk materiaal in het bedrijf (incl. filialen, vestigingen e.d.) in eigen gebruik is
heistellingen(machines), aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bokken, kranen en/of takels, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en hefvermogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pneumatische boren, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . spoormaterieel, omschrijving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. ................................................................. vaartuigen met motor, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vaartuigen zonder motor, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lasapparaten, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . afbrandapparaten, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . containers voor verhuur, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tankwagens, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . overig materieel, aantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Elders lopende verzekering Naam verzekeraar Verzekerd bedrag per gebeurtenis
................................................................. €. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gehanteerde voorwaarden
.................................................................
Polisnummer
.................................................................
Verzekerd tot
.................................................................
17. Gewenste verzekering Verzekerd bedrag per aanspraak Anders, namelijk: Eigen risico per aanspraak
€ 500.000,-
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000,-
€..................... € 125,-
€ 250,- € 500,-
Anders, namelijk:
€.....................
Ingangsdatum
.................................................................
Particuliere aansprakelijkheid meeverzekeren? Premievervaldatum Contractduur
ja
nee
................................................................. 12 maanden
36 maanden
Belangrijk: A.u.b. alle documentatie met betrekking tot leveringsvoorwaarden, garantiebepalingen, catalogi en brochures bijsluiten.
18. Schade N.B.: Niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager, maar ook die van de andere te verzekeren (rechts)personen is bepalend bij de beantwoording van vraag 18. Is er in de afgelopen 5 jaar een schade voorgekomen of een vordering ingesteld waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven?
ja
nee
Zo ja , a..u.b. een volledig overzicht met . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data, aard en omvang van de schade of
.................................................................
vordering vermelden
.................................................................
Is het bedrijf momenteel in een schadevergoedingsprocedure gewikkeld? Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
Zijn er omstandigheden bekend waaruit een aansprakelijkstelling zou kunnen voortvloeien ? Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. .................................................................
19. Verklaringen aanvrager/verzekerde Is in de laatste 5 jaar een soortgelijke verzekering van u of van een verzekerde opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld? 1 Zo ja, a.u.b. bijzonderheden.
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
Heeft uw bedrijf de afgelopen 5 jaar op een soortgelijke verzekering schade geleden? 1 Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
ja
nee
................................................................. ................................................................. .................................................................
20. Slotvraag Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een verzekerde*, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde*) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
ja
nee
N.B.: Bij bevestigende beantwoording van deze vraag kunt u zich voor deze informatie rechtstreeks met de verzekeraar verstaan of deze desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Zo ja, a.u.b. bijzonderheden;
................................................................. ................................................................. .................................................................
* Indien de aanvrager of verzekerde(n) een rechtspersoon zijn geldt deze vraag tevens voor de statutair directeur(en)/ bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en, als deze zelf een rechtspersoon is (zijn), de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. N.B.: Niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager, maar die van de andere hierboven genoemde (rechts)personen is bepalend bij de beantwoording van vraag 20.
Ondertekening De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van Koophandel (zie de “Toelichting art. 251 Wetboek van Koophandel”), verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Plaats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening aanvrager:
datum
.......................
.................................................................
Toelichting artikel 251 Wetboek van koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt, dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zogenaamde ‘verzwijging’). Volledige informatie omvat alles wat voor de verzekeraar redelijkerwijs van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n).
Uitsluitend in te vullen door verzekeringsadviseur (ruimte voor stempel)
Verzekeringsadviseur
.................................................................
Nr. verzekeringsadviseur
.................................................................
De verzekering is in voorlopige dekking gegeven
ja
nee
schriftelijk
geoffreerd door een verzekeraar
ja
mondeling
nee
schriftelijk
mondeling
d.d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
aan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Persoonsgegevens De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens worden verstrekt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding, en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Hierop is de gedragscode “Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf” van toepassing. In de gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. Deze gedragscode kan worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, 070-3338777.
Toelichting op het aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Deze toelichting op het aanvraagformulier maakt deel uit van het aanvraagformulier. U dient deze toelichting eerst te lezen voordat u het aanvraagformulier invult.
Algemeen 1. Verzwijging U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al wordt het formulier door een ander voor u ingevuld. De verzekeraar moet aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting kunnen maken van het te verzekeren risico. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u een of meer vragen onjuist of onvolledig heeft ingevuld, kan de verzekeraar de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit kan betekenen dat bijvoorbeeld wanneer u een schade claimt, de verzekeraar de schadevergoeding kan weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kan ontbinden, waarbij de verzekeraar bepaalt of hij de betaalde premies zal terugbetalen.
2. Persoonsgegevens De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens wor-den verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding, en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Hierop is de gedragscode “Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf” van toepassing. In de gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. Deze gedragscode kan worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL ’s Gravenhage, 070 - 3338777.
3. Toelichting op de vragen ad 1 Onder een soortgelijke verzekering wordt verstaan: een aansprakelijkheids-, opstal-, inventaris-, goederen of bedrijfsschadeverzekering. Onder geleden schaden worden ook verstaan: –
de schaden die u voor eigen rekening heeft genomen;
–
de schaden die niet vergoed zijn door enige verzekering.
6051F 0102T
4. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten in eerste instantie worden voorgelegd aan de verzekeraar. Wanneer het oordeel van de verzekeraar voor u niet bevredigend is, bestaat de mogelijkheid de klacht voor te leggen aan het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN ’s Gravenhage, 070 - 3338999. Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, kunt u de klacht voorleggen aan een bevoegde rechter.
