Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000 Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035
Aanvraagformulier
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Nieuw
Wijziging polisnummer
Ingangsdatum
Gegevens bedrijf Naam bedrijf
Soort bedrijf
Adres bedrijf Postcode
Plaats
Juridische vestigingsplaats
Telefoon
Adres website
Gegevens eigenaar/exploitant Voorletters en achternaam
Man
Nationaliteit
Vrouw
Geboortedatum
Beroep/bezigheid Adres Postcode
Woonplaats
Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een seksueel delict, een milieudelict of brandstichting?
Nee
Ja
Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar bij een verzekeringsmaatschappij een schade geclaimd op een gebouwen/opstal-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids-, glas- of geldverzekering?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN
Naam rekeninghouder
Betalingstermijn
Jaar
Kwartaal
Betalingswijze
Automatische incasso
Acceptgiro
Maand
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende aansprakelijkheidsverzekering? Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de elders lopende verzekering de naam van de maastschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven.
Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten?
AAFAB/1405
Zo ja, polisnummer(s)
sinds 1850
Vervolg z.o.z.
Verzekeringsvorm Welk verzekerd bedrag wilt u?
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000,-
Wilt u de aansprakelijkheid voor de medewerker-verkeersdeelnemer meeverzekeren? (verzekerd bedrag € 1.000.000,-)
Nee
Ja
Wilt u een milieuschadeverzekering?
Nee
Ja
Is het bedrijfsgebouw eigendom van aanvrager?
Nee
Ja
Zo ja, is het bedrijfsgebouw volledig in gebruik bij het bedrijf waarvoor nu een aansprakelijkheidsverzekering wordt aangevraagd?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, dan moet u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij opvragen en ingevuld terugsturen.
Als een deel van het gebouw niet in gebruik is bij uw bedrijf, dan is het verstandig voor dit deel het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw (artikel 174 boek 6 B.W.) te verzekeren.
Wilt u het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw voor het niet bij uw bedrijf in gebruik zijnde gedeelte meeverzekeren? Zo ja, herbouwwaarde van dit gedeelte
€
Wilt u Rechtsbijstand Verhaal* meeverzekeren? * Met Rechtsbijstand Verhaal bent u verzekerd voor rechtshulp om schade aan uw spullen te verhalen. Ook uw medewerkers zijn verzekerd voor rechtshulp om schade te verhalen die is ontstaan tijdens hun werk voor uw bedrijf.
Aanvullende gegevens Bedrijfsomvang Aard van het beroep/bedrijf (nauwkeurig omschrijven)
Aantal eigenaren/firmanten
Aantal loondienstmedewerkers
Aantal meewerkende familieleden
Aantal inleenkrachten/stagiaires
Bruto jaarloon (exclusief eigenaar/firmanten)
Totale jaaromzet (inclusief btw)
€
€
Bedrijfsgegevens Jaar van vestiging
Rechtsvorm Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
Nee
Ja
Bent u in het bezit van
- een vestigingsvergunning?
Nee
Ja
- de vereiste vakdiploma's?
Nee
Ja
Op eigen naam?
Nee
Ja
Inschrijfnummer
Zo ja, welke?
Op naam van uw medewerk(st)er(s)?
Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist?
Nee
Ja
Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving?
Nee
Ja
Zo ja, graag op bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend.
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband?
Nee
Ja
Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen.
Is uw bedrijf gecertificeerd op grond van NEN ISO-9000 kwaliteitsnormen?
Nee
Ja
Beschikt uw bedrijf over een risico-inventarisatie en -evaluatie?
Nee
Ja
Zo ja, graag toepassingsgebied (scope of supply) op bijlage opgeven. Zo ja, een kopie meesturen.
Zijn er andere adressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend?
Nee
Ja
Adres Postcode
Plaats
Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn?
Nee
Ja
Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatste 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke?
Nee
Ja
Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling?
Nee
Ja
Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, dan graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden.
Producten Welke producten vervaardigt/verhandelt/bewerkt uw bedrijf?
Als het om meerdere producten gaat, dan graag op een bijlage vermelden welke producten dat zijn, welk percentage van de omzet het betreft en hoeveel jaar dat product wordt gevoerd.
Zijn deze producten schadelijk voor mens, dier of milieu?
Nee
Ja
Worden deze producten gebruikt in of bij waterbouw, scheepsbouw, auto-industrie, vliegtuigbouw, treinenbouw, (petro)chemische industrie, medische instellingen, kernreactoren?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke? Zijn deze producten brand/explosiegevaarlijk, radioactief, chemisch agressief en/of giftig? Zo ja, welke? Gebruikt u halffabrikaten of onderdelen die door andere bedrijven geleverd worden? Zo ja, welke? Wordt er een kwaliteitscontrole uitgeoefend
- op de ingekochte producten/halffabrikaten?
Nee
Ja
- tijdens fabricage/bewerking?
Nee
Ja
- op het eindproduct?
Nee
Ja
Wat is de aard en frequentie van deze controle? Wie zijn uw afnemers?
Industrie
Verhandelt u producten onder een eigen naam?
Nee
Hoe levert u de producten?
Onverpakt
Groothandel
Detailhandel
Consument
Eigen verpakking
Originele verpakking
Ja
Wordt er bij uw producten een gebruiksaanwijzing gevoegd?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Zo ja, door wie is deze geschreven? Beschikt u over documentatie van uw producten?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Leveringsvoorwaarden Hanteert u leverings- of werkvoorwaarden?
Nee
Ja
Doet u daarin afstand van verhaalsrecht?
Nee
Ja
Gebruiken uw leveranciers leverings- of werkvoorwaarden?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Export De aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijden zakenreizen geldt werelddekking.
Exporteert u naar EU-landen?
Nee
Ja
Percentage omzet
%
Nee
Ja
Percentage omzet
%
Nee
Ja
Zo ja, naar welke landen?
Product Exporteert u naar USA/Canada Product Exporteert u naar andere landen?
Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke producten en op welke wijze?
Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, welke zaken uit welke landen?
Werkzaamheden buiten het eigen bedrijf Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen? Hoeveel personeelsleden zijn daarbij betrokken en waaruit bestaan deze werkzaamheden?
Vervolg z.o.z.
Zijn deze werkzaamheden brand*- of explosiegevaarlijk?
Nee
Ja
Zo ja, waarom? *O nder brandgevaarlijke werkzaamheden worden verstaan werken bij derden waarbij gebruik wordt gemaakt van vuur/vlammen of werken bij derden waarbij vonken en/of andere gloeiende/hete deeltjes vrijkomen zoals lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verf afbranden en dakdekken.
Gebruikt u bij dit werk ontplofbare/licht ontvlambare stoffen, gevaarlijke chemicaliën en dergelijke?
Nee
Ja
Zo ja, welke en op welke wijze? Gebruikt u bij dit werk onderaannemers of besteedt u delen van dit werk uit?
Nee
Ja
Zo ja, bijzonderheden vermelden op een aparte bijlage.
Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten Nederland?
Nee
Ja
Zo ja, op bijlage vermelden welke werkzaamheden in welke landen.
Gebruik motorrijtuigen (aantallen naar soort) Vracht- en bestelauto's
Vorkheftrucks
Trekkers
Kranen
Overig WAM-plichtig werkmateriaal
Bijzondere bedrijfsomstandigheden/preventie Wordt er met open vuur gewerkt?
Nee
Ja, in eigen bedrijf
Werkt u met brandbare/explosieve stoffen of zijn deze in uw bedrijf aanwezig?
Nee
Ja, bij derden
Ja
Zijn er andere omstandigheden die het brand- of explosierisico verhogen? (bijv. bij belendingen e.d.)
Nee
Ja
Zo ja, welke? Welke brandpreventie maatregelen worden door u getroffen?
- in eigen bedrijf? - bij derden?
Werkt u met apparaten die radioactieve straling veroorzaken?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Komen in uw bedrijf bij fabricage of op andere wijze afvalstoffen vrij?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Nee
Ja
Wat is de wijze van lozing? Vindt er opslag plaats van milieugevaarlijke stoffen?
Bijzondere risico's Alleen invullen indien van toepassing. Verhuur onroerende zaken/caravanstalling Soort gebouw
Adres
Bouwjaar
Bouwaard/dakbedekking Herbouwwaarde
Appartement
€
Woonhuis
€
Bedrijfsgebouw
€
Graag bij bedrijfspanden op een bijlage vermelden welke werkzaamheden in het verhuurde bedrijfspand verricht worden.
Is er in een van bovengenoemde gebouwen asbest verwerkt? Word er grond verhuurd of verpacht?
Nee
Nee
Ja
Nee
Ja
Ja
Zo ja, op een aparte bijlage vermelden welk(e) gebouw(en) en op welke plaats(en) asbest is verwerkt.
Zo ja, wat is de bestemming en de oppervlakte? Exploiteert u een caravanstalling?
Zo ja, wat is het aantal stallingsplaatsen?
Paramedische beroepen Bent u gediplomeerd?
Nee
Ja
Bent u aan een ziekenhuis verbonden?
Werkt u in Nee
Een eigen praktijk Ja
Zo ja, naam en adres ziekenhuis
Is er sprake van een ziekenhuisovereenkomst?
Nee
Ja
Heeft u medewerkers in dienst?
Nee
Ja
Zo ja, aantal medisch
aantal niet-medisch
Een maatschap
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Loondienst
Gebruikt u bestralingsapparatuur?
Nee
Ja
Maakt u gebruik van andere bijzondere apparatuur?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Sport- en ontspanningsverenigingen U moet de statuten en het huishoudelijk reglement meesturen. Wat is de aard van de activiteiten? Zijn er nevenactiviteiten? (kantine, shop, schietbaan, zwembad en dergelijke)
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Worden er bijzondere activiteiten/evenementen georganiseerd?
Nee
Ja
Zo ja, welke en hoe vaak?
Zijn er tribunes?
Nee
Ja
Wat is het aantal leden?
Wat is het aantal vrijwilligers?
Maneges/paardenpensions Hoeveel paarden heeft u in het eigendom?
Hoeveel paarden van derden heeft u gestald?
Wordt hier door anderen dan de eigenaren op gereden?
Nee
Ja
Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de
verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
*O nder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Plaats
Datum
Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Als u een klacht heeft, dan kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als u geen gebruik wilt maken van deze mogelijkheid of als u de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend vindt, dan kunt u het geschil voorleggen aan de Nederlandse rechter.
In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij Op (datum)
Premie-incasso
Nee
Ja
Aan (naam medewerker)
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Administratienummer
