Allianz Nederland Schadeverzekering
Brandverzekering voor bedrijven Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Brandverzekering voor bedrijven 4. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling
1. Verzekeringnemer (aanvrager)
20
De verzekering dient in te gaan op
Naam (bedrijf) Voorletters
M
V
Voor welke termijn? (met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde
Beroep/Bedrijf
termijn)
1 jaar
3 jaar
Rechtsvorm
Premiebetaling per
jaar
halfjaar
Adres
* automatische incasso verplicht
Postcode
kwartaal
maand*
Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de
Plaats
maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch
Telefoon
van mijn bankrekening af te schrijven.
Banknummer Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden
5. Omschrijving van het bedrijf
verstaan:
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
b. Vindt opslag plaats van brandbare (vloei)stoffen?
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk
a. Welk soort bedrijf oefent u uit?
hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de
Zo ja, in welke hoeveelheid? Hoe zijn deze opgeborgen? Waar en hoe wordt verpakkingsmateriaal opgeslagen?
maatschap en de VOF.
De vragen gelden dan ook voor:
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo
deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/
bestuurder(s) daarvan.
6. Gegevens over het bedrijfsgebouw
Handelsnaam
a. Aan welk adres is dit gelegen?
Adres
Postcode Plaats
b. Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
Postadres
Postcode
Plaats Telefoonnummer
c. Zijn de muren van steen?
Banknummer
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
d. Is het dak bedekt met pannen, leien, zink of mastiek
verzekeringnemer
beide
a. Het bedrijfsgebouw
Brand
Uitgebreid
f.
Fundamenten meeverzekeren
Ja
Nee
g. Is het gebouw ingrijpend verbouwd of gerenoveerd?
Herbouwwaarde incl./excl. fundamenten €
b. De bedrijfsuitrusting Brand/inbraak
Uitgebreid
Te verzekeren bedrag € c. De goederen
Brand
Uitgebreid
Ja
Nee
Ja
Nee
jaar
Hoe oud is het gebouw?
Zo ja, in h. Zijn verdiepingen aanwezig?
Nee
Ja, aantal
i.
Zijn de verdiepingsvloeren van
hout
beton
j.
Wat is de bestemming?
k.
d. Het huurdersbelang Brand
Nee
Brand/inbraak
Te verzekeren bedrag €
Ja
Brand/storm
Nee
Brand
Nee
Zo ja, waar zijn deze materialen aangebracht?
Ja
Ja
Indien nee, met
Indexclausule
Nee
Indien nee, van
e. Is gebruik gemaakt van brandbare isolatiematerialen? 3. Gewenste verzekering(en)
Ja
Zo ja, wie en voor welke doeleinden?
met grind?
onderneming
Nee
Waar en hoe wordt afval opgeslagen?
2. Onderneming
De polis dient te worden gesteld op naam van
Ja
Hoe is de verwarming?
c.v.
anders en wel
Brand/inbraak
Uitgebreid
te verzekeren bedrag €
l.
Worden verplaatsbare verwarmingstoestellen gebruikt?
e. Bedrijfsschade (zie toelichting)
Zo ja, welke?
Beperkt (brand, blikseminslag, ontploffing, luchtvaartuigen)
m. In welke staat van onderhoud verkeert:
Uitgebreid
- het gebouw
Goed
Matig
Slecht
- de elektrische installatie
Goed
Matig
Slecht
- de waterleiding
Goed
Matig
Slecht
- de verwarming
Goed
Matig
Slecht
Te verzekeren bedrag €
Schadevergoedingstermijn
52 weken
78 weke
104 weken
Ja
Nee
7. Preventie
10. Schaden
a. Hoeveel brandblussers en/of slanghaspels zijn aanwezig? kg inhoud; brandblussers à slanghaspels
a. Hebt u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde
b. Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten?
b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade
Zo ja, met
Ja
Nee
verzekering(en) dekking zal (zullen)geven?
maal controle per
Ja
Nee
vermelden?
c. Hoe is de ligging?
n Woonwijk n Industrieterrein n Winkelcentrum n Anders, nl.
c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade
te voorkomen?
d. Wordt het gebouw bewoond?
Ja
Nee
woongedeelte bereikbaar
Ja
Nee
e. Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen?
Ja
Nee
Zo ja, door wie?
Zo ja, is de bedrijfsruimte binnendoor vanuit het
11. Vroegere verzekeringen
a. Is enig risico als gedekt door de brandverzekering voor bedrijven thans
Zo ja, welke?
nog volgens een andere polis verzekerd?
Bij welke maatschappij?
onder polisnummer
Hekwerk rond terrein
Bewakingsdienst
Welke dekking biedt die verzekering?
Terreinverlichting
Extra sloten/grendels
brand
Traliewerk
Rolluiken
uitgebreid
Elektronische alarminstallatie
f.
Is voor deze beveiligingsmaatregelen een BORG-certificaat afgegeven?
brand/inbraak
€
Wat zijn de verzekerde bedragen?
Tot welke datum loopt die verzekering?
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
Ja
Nee
- een verzekering geweigerd?
Ja
Nee
- een verzekering opgezegd?
Ja
Nee
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Ja
Nee
Ja
Nee
b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot brand
- voor elektronische beveiliging?
Ja
Nee
(Zo ja, certificaat meesturen)
g. Door wie is het BORG-certificaat afgegeven en aan welke klasse voldoet de beveiliging volgens het certificaat?
Nee
brand/storm
- voor bouwkundige beveiliging
Ja
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
8. Gegevens over de belendende gebouwen
12. Andere verzekeringen
a. Zijn de muren en daken van dezelfde materialen als bedoeld onder vraag 6?
Ja
Nee
Indien nee, van b. Op hoeveel meter afstand staan deze gebouwen? Links
meter
aangebouwd
Rechts
meter
aangebouwd
Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland
Schadeverzekering?
Ja, polisnummer(s)
Nee
13. Slotvraag
Waartoe dienen zij?
Links
informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor
Rechts
de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van
a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over
een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
9. Bedrijfsschadeverzekering a. Wat zijn de levertijden van de machines? b. Wilt u het toeleveranciersrisico meeverzekeren?
weken Ja
Nee
Nee
Ja, welke informatie
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste
Zo ja, wat zijn uw voornaamste toeleveranciers en voor welk percentage
acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)
van uw omzet bent u van hen afhankelijk? Percentage % Naam % Adres % Naam % Adres % Naam % Adres % Naam % Adres c. Wenst u reconstructiekosten mee te verzekeren? Ja Nee € Zo ja, tot een bedrag van
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Ja
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het
een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke
Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL
voorwaarden de schikking totstandkwam.
Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten
kan dit hier aankruisen.
n
17. Fraudepreventie en mededelingsplicht
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt
op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens
deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht
belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien
(artikel 17) onder punt b omschreven personen.
niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord
14. Verzekeringsvoorwaarden
al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
mogelijk beantwoorden.
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien
verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval
u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze
bij het afgeven van de polis.
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
15. Regeling informatieverstrekking
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
a. Nederlands recht
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling
- de leden van de maatschap;
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer).
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid
c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64,
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
3000 AB Rotterdam.
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatie
de volgende uitgangspunten:
verstrekking aan verzekeringnemer 1994 op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf.
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend
16. Privacybescherming
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
te zijn beantwoord; Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstan-
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
digheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager,
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren
bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde
van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van
vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot het-
de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan
geen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest
wettelijke verplichtingen.
begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aange boden risico van belang konden zijn. Verzekeringnemer Naam bedrijf
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en),
18. Ondertekening en machtiging
maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 17 van het
directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3%
aanvraagformulier.
of meer): 1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
naam
functie
2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.
Datum
Handtekening
3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
a.
b.
c.
€
d.
€
e.
€
Plaats
19. Premie
€ €
à à à à à
€
= €
€
= €
€
= €
€
= €
€
= €
€ à € = € Totaal € f.
+
Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer
Vaststelling van het verzekerde bedrag voor bedrijfsschade De bedrijfsschadeverzekering komt op voor de schade die in de toekomst, dus
De brutowinstprognose voor het komend jaar is dan € 576.000,- (40%
na de materiële schade, wordt geleden. Het verzekerd bedrag moet derhalve
brutowinstpercentage x € 1.440.000,- omzet) en dit is het bedrag dat als de
de brutowinst voor het komend jaar vertegenwoordigen. Om het verzekerd
geschatte brutowinst voor een schadevergoedingstermijn van 52 weken
bedrag te kunnen vaststellen heeft men nodig:
verzekerd moet worden. Is de schadevergoedingstermijn langer dan 52
1. het brutowinstpercentage van het bedrijf en
weken, dan moet de omzetprognose worden verdubbeld.
2. de omzetprognose van het bedrijf.
Te verzekeren bedrag
Het brutowinstpercentage wordt gevonden met behulp van:
-
voor bedrijfsschade
€
- de omzet van het laatst bekende boekjaar en - de variabele kosten die op die omzet gedrukt hebben.
Vaststelling van de schadevergoedingstermijn Houdt hierbij rekening met de tijd die nodig is voor het schoonmaken van
Rekenvoorbeeld
het bouwterrein, het ontwerpen van bouwplannen, het verkrijgen van de
De berekening van het brutowinstpercentage gaat als volgt:
bouwvergunning, het verkrijgen van kredieten, de herbouw, het kopen en
Omzet
installeren van machines, het hervatten van de productie en het herwinnen
€ 1.000.000
Variabele kosten €
600.000 –/–
Brutowinst
400.000
€
Het brutowinstpercentage is nu 40% nl. de brutowinst gedeeld door de omzet (€ 400.000,- : € 1.000.000,- x 100%). Stel dat voor het lopend jaar een omzetstijging wordt verwacht van 20%, dan betekent dit een omzet van € 1.200.000,-; met een brutowinstpercentage van 40% is de brutowinstprognose voor het lopend jaar dan € 480.000,-. Indien voor het komend jaar een verdere omzetstijging van 20% zal plaatsvinden, zal de omzet voor het komend jaar € 1.200.000,- + 20% = € 1.440.000,- bedragen.
van het marktaandeel.
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451
S1510.77
