Allianz Nederland Schadeverzekering Bedrijvenpakket ZZP. Aanvraag

Allianz Nederland Schadeverzekering

Bedrijvenpakket ZZP Aanvraag

Aanvraag Bedrijvenpakket ZZP Groep A: ZZP’er adviserend/administratief beroep (organisatie/adviesbureau, reclamebureau, accountant, administratiekantoor, etc.) Groep B: ZZP’er werkend met gereedschap, exclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden (schilder, stukadoor, tegelzetter, metselaar, hovenier, timmerman, etc.) Groep C: ZZP’er werkend met gereedschap, inclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden (klusbedrijf, cv-installateur, loodgieter, keukeninstallateur, etc.)

LET OP: dekking exclusief het verrichten van brandgevaarlijke dakdekwerkzaamheden bij derden.

1. Verzekeringnemer (aanvrager)

4. Risico-informatie

Bedrijfsnaam

a. Bouwaard

Steen/hard

b. Bestemming

Woonhuis met kantoor

Woonhuis met opslag/werkplaats

(uitvoerig

anders, nl.

beschrijven)

c. Alarm met doormelding aanwezig?

Ja

Nee

Naam eigenaar

Rolluiken aanwezig?

Ja

Nee

Geboortedatum

Geldig BORG-certificaat of opleveringsbewijs aanwezig?

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Rechtsvorm

Eenmanszaak

Beroep/activiteiten

Anders, nl.

Draagbare brandblussers en/of slanghaspels aanwezig?

Incassoadres

Voor blusmiddelen een jaarlijks onderhoudscontract

Postcode/plaats

afgesloten?

BTW-plichtig

Ja

Nee

Risicoadres Postcode/plaats

5. Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Telefoon

Verzekert de aansprakelijkheid voor letsel- en zaakschade veroorzaakt aan derden.

E-mailadres

De verzekering dient in te gaan op

IBAN

I

BIC*

verfafbranden e.d.)

KvK nummer

20

Brandgevaarlijke werkzaamheden (lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen,

a. Verricht verzekeringnemer brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden?

*Alleen invullen als IBAN niet begint met NL

Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:

Nee

1. de verzekeringnemer (aanvrager);

2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;

b. In welke sector is uw bedrijf werkzaam?

3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij

Burger- en utiliteitsbouw

ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en

Anders, nl.

de VOF.

c. Besteedt u werkzaamheden uit ?

De vragen gelden dan ook voor:

zo ja welke

- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

percentage

- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze

II

Aanspraken en omstandigheden

zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s)

Ja

Indien ja, omschrijving werkzaamheden

Ja

Nee

%

a. Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid kan

daarvan.

worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de verzekerde(n)?

2. Soort bedrijf

Ja

Nee

Opgave van bijzonderheden:

Groep A ZZP’er adviserend/administratief beroep Groep B ZZP’er werkend met gereedschap exclusief brandgevaarlijke

werkzaamheden bij derden

Groep C ZZP’er werkend met gereedschap inclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden

Groep

3. Gewenste verzekering(en) a.

Aansprakelijkheid Bedrijven

Rechtsbijstand Bedrijven

Bedrijfsuitrusting,

inventaris en goederen

Kantoor- en Winkelelektronica

Bedrijfsschade

Transport eigen vervoer

Reconstructiekosten

Glas (alleen i.c.m. een brandverz.)

Bijzondere extra bedrijfskosten

Gebouwen

Milieuschade

Verzekerde bedragen*

Eigen risico per aanspraak

Premie

A

€ 1.250.000 / € 2.500.000 € 2.500.000 / € 5.000.000

€ 100,- zaakschade en plotselinge milieuschade

€ 105 € 175

B

€ 1.250.000 / € 2.500.000 € 2.500.000 / € 5.000.000

€ 250,- zaakschade en plotselinge milieuschade alsmede € 450 brandregres

€ 315 € 385

C

€ 1.250.000 / € 2.500.000 € 2.500.000 / € 5.000.000

€ 500,- zaakschade en € 525 plotselinge milieuschade € 650 alsmede € 12.500 voor zaakschade door brand en/ of ontploffing: indien voldaan aan voorzorgsmaatregelen bedraagt dit eigen risico echter € 2.500

Huurdersbelang

b. Zonder extra kosten "onderhoud" toevoegen aan bovenstaande verzekering(en)

Ja

Nee

*per aanspraak/ per verzekeringsjaar

6. Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven

1. Premie

Verzekert juridisch advies en professionele rechtshulpverlening. 1. Dekking

- niet beveiligd voertuig 2,5% over het verzekerd bedrag

- beveiligd voertuig (SCM klasse 2

20

De verzekering dient in te gaan op Optimaal

per voertuig

RechtsPartner

2. Eigen juridisch adviesteam nee

ja

+ geblindeerde en van traliewerk

3. Franchise

€ 450,-

€ 400,-

voorziene ramen van de laadbak) per voertuig

2,0% over het verzekerd bedrag

Deze franchise is niet van toepassing bij:

- verhaal van schade in het verkeer ontstaan

- strafzaken

- minimum premie € 100,2. Eigen risico

4. Vergoeding externe kosten € 35.000,-

€ 50.000,-

- € 125,00 per gebeurtenis

5. Eigen risico

10% over

geen

- onbeveiligd in geval van diefstal 10% van het

advocaat-

kosten

6. Premie*

€ 323,-

verzekerd bedrag met een minimum van € 125,00 per gebeurtenis € 417,-

- beveiligd

geen apart eigen risico voor diefstal

* Tarief geldig voor ZZP'ers, welke hun bedrijf niet uitoefenen in de vorm van een V.O.F. of B.V.

3. Verzekerd bedrag en vervoermiddelen

7. Kantoor- en winkelelektronicaverzekering

Deze verzekering is uitsluitend bedoeld voor vervoer met eigen vervoermiddelen. Van welke vervoermiddelen dient de inhoud verzekerd te worden en welke

Verzekert al uw elektronica. Dus niet alleen computers inclusief systeem

verzekerde bedragen zijn er van toepassing?

en/of operating- en/of toepassingsapparatuur en de randapparatuur,

a. Trekkende vervoermiddelen

maar ook faxapparatuur, telefooninstallaties, kopieermachines, inbraak-/

Kenteken Verzekerd bedrag

brandmeldinstallaties, scanners, informatiedragers en netwerkbekabeling.

€

Ook mobiele elektronica kan verzekerd worden, uitsluitend in combinatie met

€

stationaire elektronica, dekkingsgebied Europa.

€

€ Zijn de vervoermiddelen beveiligd conform SCM klasse 2 en zijn de ramen van de

20


1. Verzekerd bedrag

n Optie 1

n Optie 2

n Optie 3

Elektronica

€ 5.000

€ 10.000

€ 20.000

Extra kosten

€ 5.000

€ 10.000

€ 20.000

Reconstructiekosten

€ 5.000

€ 10.000

€ 20.000

2. Eigen risico per gebeurtenis Elektronica Extra kosten

€ 45

€ 45

€ 45

2 werkdagen 2 werkdagen 2 werkdagen

Reconstructiekosten

€ 110

€ 110

€ 110

Mobiele elektronica

€ 110

€ 110

€ 110

3. Premie stationaire elektronica

€ 73

€ 111

€ 195

4. Mobiele elektronica (laptop, beamer) Eigen risico

2,0% over verzekerd bedrag van

laadruimten geblindeerd en voorzien van traliewerk?

Ja

Nee

b. Aanhangers Kenteken Verzekerd bedrag

€

€

€

€

Indien u met aanhangers vervoerd, om wat voor soort aanhangers gaat het? Gesloten aanhanger (harde wanden) Huif-/zeilaanhanger Open aanhanger 9. Glasverzekering (uitsluitend in combinatie met gebouwen en/of huurdersbelang en/of bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen)

€ € 110 per object per gebeurtenis

Omschrijving

Verzekert breukschade van het tot lichtdoorlating of afsluiting dienende glas behorende bij het gebouw op het risicoadres. 20


1. Premie 0,25‰ over de herbouwwaarde van het gebouw van € 8. Transport eigen vervoerverzekering

Hard/volglazen deuren

Verzekert schade aan en verlies van gereedschap en/of materialen in eigendom van

en vitrines/toonbanken

€ 42,50 per item, aantal

het bedrijf ontstaan onverschillig welke oorzaak tijdens vervoer.

Bijzondere glassoorten*

7,5% van de vervangingskosten

Vervangingskosten €

Dekkingsgebied Benelux en Duitsland. De verzekering dient in te gaan op

20

2. Minimumpremie € 50 3. Eigen risico geen *B ijzondere glassoorten zijn hardglas, spiegeldraadglas, glas in voorzetramen, gekleurd glas dienende tot gevelversiering, glas in lood en gebogen, bewerkt, gebrandschilderd glas.

10. Gebouwen/huurdersbelangverzekering

13. Reconstructiekostenverzekering

Verzekert tegen schade aan of verlies van het verzekerde gebouw/huurdersbelang

Verzekert tegen reconstructiekosten, die gemaakt moeten worden, wegens

als gevolg van een verzekerd gevaar/gebeurtenis. Ook diverse kosten zoals bered-

beschadiging of verlies van de administratieve organisatie door een gedekte

dingskosten, expertisekosten en opruimingskosten zijn gedekt. Uitgangspunten:

gebeurtenis. Uitgangspunten:

- bestemming particuliere bewoning met kantoor en/of opslag/werkplaats;


- verzekerd bedrag maximaal € 500.000

- indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan € 60.000 is inbraakalarm met doormelding verplicht.

- indien het totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen


hoger is dan € 60.000 is inbraakalarm met doormelding verplicht. 20


Verzekerd bedrag

€

20

€

1. Premie

Groep A: 1,25‰ berekend over het verzekerde bedrag

Groep B: 1,91‰ berekend over het verzekerde bedrag


Groep C: 1,91‰ berekend over het verzekerde bedrag


2. Minimumpremie € 68


3. Uitkeringstermijn 52 weken

Soort dekking

Gebouw, verzekerd bedrag

Huurdersbelang, verzekerd bedrag €

1. Premie

4. Eigen risico

2. Minimumpremie € 68 3. Eigen risico

geen

€ 250 per gebeurtenis*

* Geldt niet voor brand, ontploffing, blikseminslag, lucht- en ruimtevaartuigen.

14. Bijzondere extra bedrijfskostenverzekering Verzekert de bijzondere kosten die gemaakt moeten worden om de werkzaamheden

11. Bedrijfsuitrusting, inventaris en goederenverzekering

te hervatten na een gedekte gebeurtenis (bijvoorbeeld huur vervangende

Verzekert tegen schade aan of verlies van de verzekerde bedrijfsuitrusting, inventaris

kantoorruimte). Uitgangspunten:

en goederen als gevolg van een verzekerd gevaar/gebeurtenis.


Ook diverse kosten zoals bereddingskosten, expertisekosten en opruimingskosten

- indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan € 60.000 is inbraakalarm met doormelding verplicht.

zijn gedekt. Uitgangspunten: - bestemming particuliere bewoning met kantoor en/of opslag/werkplaats; - indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan € 60.000 is inbraakalarm met doormelding verplicht. De verzekering dient in te gaan op Verzekerd bedrag

De verzekering dient in te gaan op Verzekerd bedrag

20

1. Premie

Groep A: 1,50 ‰ berekend over het verzekerde bedrag

Groep B: 2,18‰ berekend over het verzekerde bedrag Groep C: 2,18 ‰ berekend over het verzekerde bedrag

€

1. Premie





3. Uitkeringstermijn 52 weken 4. Eigen risico

2. Minimumpremie € 68 3. Eigen risico

20

€

geen

€ 250 per gebeurtenis*

* Geldt niet voor brand, ontploffing, blikseminslag, lucht- en ruimtevaartuigen.

15. Milieuschadeverzekering Verzekert de financiële risico's die het veroorzaken van verontreiniging van

12. Bedrijfsschadeverzekering

bodem of grond/oppervlaktewater met zich meebrengt.

Verzekert tegen bedrijfsschade (vermindering van de brutowinst) als gevolg van

Uitgangspunten:

schade aan of verlies van gebouw, bedrijfsuitrusting, inventaris en/of goederen in

- geen aanwezigheid van meer dan 1.000 kg of liters gevaarlijke stoffen;

het gebouw op het risicoadres veroorzaakt door een verzekerd gevaar/gebeurtenis.

- niet meer dan 200m2 asbest aanwezig;

Uitgangspunten:

- geen opslag in bovengrondse en mobiele tank.



- indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger

Verzekerd bedrag

is dan € 60.000 is inbraakalarm met doormelding verplicht. De verzekering dient in te gaan op Verzekerd bedrag

20

€ 250.000

Premie € 64 20

€

16. Schadeverleden

1. Premie




a. Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen)geven?

Ja

Nee

b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade


vermelden?

3. Uitkeringstermijn 52 weken 4. Eigen risico

geen

c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade te

voorkomen?

17. Vroegere verzekeringen

20. Verzekeringsvoorwaarden

a. Lopen er elders voor de aangevraagde dekking(en) nog verzekeringen?

De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van

toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage

Nee

Ja, bij welke maatschappij(en) en onder welk polisnummer(s)?

Soort verzekering

bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek

Maatschappij

voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het

Polisnummer

afgeven van de polis.

Soort verzekering

Maatschappij

21. Geschillen, klachten en bedrijfsgegevens

Polisnummer

a. Nederlands recht

Soort verzekering

Maatschappij

Polisnummer

Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling

b. Heeft een maatschappij ooit met betrekking tot verzekeringen:

- een verzekering geweigerd?

- een verzekering opgezegd ?

- bijzondere voorwaarden gesteld?

Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij. c. Onafhankelijke klachtbehandeling

Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?

Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering

Indien de verzekering is gesloten op naam van een particulier en de

verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door

de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij zich wenden tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257,

18. Andere verzekeringen

2509 AG Den Haag. Website: www.kifid.nl.

Dit Klachteninstituut is bedoeld om één loket te bieden voor de beslechting

Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland

Schadeverzekering?

van (dreigende) conflicten met financiële dienstverleners en voor informatie

Ja, polisnummer(s)

over financiële zaken. Vanzelfsprekend kunt u altijd in geval van een conflict

Nee

het geschil voorleggen aan de rechter in Rotterdam of Amsterdam, maar de binnen Kifid werkzame ombudsman en geschillencommissie kunnen u een

19. Slotvraag

alternatief bieden: in een relatief kort tijdsbestek (procederen kost vaak jaren)

a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over

wordt in overleg met de betrokken financiële dienstverlener getracht een

informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de

oplossing te vinden of wordt geoordeeld over de kwestie.

maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een

Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening heeft een erkenning, als bedoeld in de Wft, verkregen van de minister van Financiën.

van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?

Nee

d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats

Ja, welke informatie

acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)

Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.

maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

AFM nummer 12042158.

- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal,

Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling

verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)

informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet

daartoe;

toezicht verzekeringsbedrijf.

-w ederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;

- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?

Ja

Nee

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam.

Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V. Statutair gevestigd te Brussel.

b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste

(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

22. Privacyverklaring

d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende

Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen

uitgangspunten:

wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de

- e en niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te

-d e slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt

zijn beantwoord;

daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector,

geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandig-

onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met

heden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoor-

aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken

beeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen

gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan.

en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat

Wij houden ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële

deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van

Instellingen’ van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL

belang konden zijn.

Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook

24. Ingangsdatum en opzegtermijn

gegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het

■ Nieuwe verzekering ingaande ■ Wijziging polisnummer

privacyreglement van de Stichting CIS.

(Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens

per

voor dezelfde termijn. Voor zakelijk gebruik: Als opzegtermijn geldt U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw

2 maanden voor het aflopen van de contractperiode. Voor particulier gebruik: Na

persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris

afloop van de eerste contractstermijn van 12 maanden is de verzekering dagelijks

Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op

opzegbaar met een opzegtermijn van 1 maand.)

www.allianz.nl. Het komt voor dat ons privacybeleid wijzigt. Op www.allianz.nl/privacy vindt u de volledige en actuele tekst.

25. Premiebetaling Premiebetaling per

jaar

halfjaar

kwartaal

maand*

Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier

* bij betaling per maand is automatische incasso verplicht. Vergeet u in dat geval

aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven.

niet de machtiging aan het eind van dit aanvraagformulier in te vullen?

23. Fraudepreventie en mededelingsplicht

Als u per jaar, halfjaar of kwartaal wilt betalen, kan dat ook d.m.v. acceptgiro.

a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

U hoeft in dat geval de machtiging niet in te vullen.

vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij

26. Handtekening

het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden

Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het

meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen

artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 23 van het

wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij

aanvraagformulier.

deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar

Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door

bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.

Kandidaat-verzekeringnemer Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer

Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet

tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent

Naam

de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft

Functie

hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Geboortedatum

b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een

(naam en functie hieronder invullen)

Plaats

maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden

Datum

de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen,

Handtekening

het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:

- de leden van de maatschap;

- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);

Verzekeringsadviseur

- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

Tussenpersoonnummer

- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf

In geval van collectiviteit:

een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en

Naam werkgever

aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer).

Collectiviteitsnummer

c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.

27. Machtiging incasso** Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso. Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ593954350002

Incasso door uw Tussenpersoon

Straat en huisnummer

Postcode Woonplaats Land

ID tussenpersoon

In te vullen door tussenpersoon ** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het betaalverkeer in euro's in Europa net zo makkelijk te maken als nationale betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die richtlijnen.

Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.

Plaats Datum Handtekening

Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. 088 - 577 19 11, Fax 088 - 577 13 10, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435 S1556.83

Allianz Nederland Schadeverzekering Bedrijvenpakket ZZP. Aanvraag

Recommend Documents