Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.
Bestel- en Vrachtauto Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Bestel- en Vrachtautoverzekering 1. Verzekeringnemer (aanvrager)
Groenten/fruit
Verhuizingen
Naam
Container
Tank
Distributie
Vloeibaar
Postcode
Koel/vries
Zwaar transport
Woonplaats
Koeriersdienst
Overig
Telefoon
Geboortedatum
(niet voor bestelauto’s en autobussen)
Voorletters
M
V
Adres
Benzine
Diesel
LPG
Ja
Nee
Stukgoed
Nationaliteit
Vervoert u wel eens gevaarlijke stoffen?
Beroep/Bedrijf
Zo ja, hoe vaak?
incidenteel
regelmatig/vaak
Rechtsvorm Banknummer
5. Object
Toelichting
a. Soort object
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:
Bestelauto
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
Bestelauto in trekkeruitvoering
Reserve wagen
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
Solo-auto
Terreinwagen
3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd.
Motorwagen
Aanhangwagen
Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de
Trekker
Oplegger
(< _ 3,5 ton)
Bus
(> 3,5 ton)
maatschap en de VOF.
Afzetmotorwagen
Containeroplegger
De vragen gelden dan ook voor:
Kipper
Afzetbakaanhangwagen
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
Afzetkipper
- aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een
b. Bijzonderheden van het object (bij meerdere objecten specificatieblad
rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
invullen)
Motorrijtuig
Aanhangwagen/oplegger
Merk 2. Eigenaar motorrijtuig
Type
a. Bent u de eigenaar van het motorrijtuig?
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo nee, wie is de eigenaar?
Meldcode/chassisnr
b. Is het kentekenbewijs (deel II) op uw naam afgegeven?
Zo nee, op wiens naam is deze afgegeven?
c. Is het motorrijtuig gefinancierd?
Zo ja, door
Kenteken/registratienr
Ja
Nee
Bouwjaar Eigen gewicht
kg
kg
Laadvermogen
kg
kg
(uitsluitend voor bestelauto’s) Is het motorrijtuig voor zien van
te
- een startblokkering volgens SCM/TNO klasse 1 - een alarm volgens SCM/TNO klasse 2
3. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling
20
per
Wijziging polisnummer
excl. BTW
6. Catalogusprijs
Motorrijtuig
Premiebetaling per
Catalogusprijs € Aankoopprijs €
€
Extra’s €
€
dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van mijn bank
Opbouw €
€
rekening af te schrijven.
Totaal €
€
halfjaar
kwartaal
maand*
* Automatische incasso verplicht Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de maatschappij
Dagwaarde Standaarduitvoering
a. Soort bedrijf
Aangebrachte wijzigingen
Beroepsgoederenvervoer
Eigen vervoer
Besteldienst
Lijndienst
Ongeregeld
b. Gebruik
Kilometrage
Voor welk transport wordt het object gebruikt?
Max. 20.000 km/jaar
Meer dan 20.000 km/jaar
€
€ Ja
Nee
Ja
7. Gewenste dekking a. Gebied
Nederland
Nederland + Duitsland
Benelux
Benelux + Duitsland
West Europa
Europa
eigen terrein
Auto/caravan
Ongeregeld
b. Op welke landen rijdt u?
Bloemen
Personenvervoer
c. Verzekerd bedrag:
Bodedienst
Openbaar vervoer
WA letselschade
€ 6.000.000,-
anders €
Bulk
Groepsvervoer
WA materiële schade
€ 2.500.000,-
anders €
Chemicaliën
Speciaal transport
Gas
Poedervorm/korrelig
Vloeistof
Nee
Aanhangwagen/oplegger
€
4. Omschrijving van het bedrijf
Nee
Ja
incl. BTW
(Zij wordt gesloten voor 1 jaar met stilzwijgende verlenging telkens voor 1 jaar)
Ja
20
Nieuwe verzekering ingaande
jaar
Stenen/bouwmaterialen Vee
Nee
Motorrijtuig Aanhangwagen/oplegger
Alleen WA
Brand + WA*
Brand, diefstal + WA*
Beperkt casco + WA
Volledig casco + WA
* Niet mogelijk voor bestelauto’s
Schadeverzekering voor inzittenden, verzekerd bedrag maximaal € 1.000.000,- per gebeurtenis.
Deze verzekering kan alleen gesloten worden in combinatie met een Allianz Nederlandmotorrijtuig-verzekering waarop ten minste het WA-risico is verzekerd.
Rechtsbijstandverzekering
d. Eigen risico casco
Standaard
€ 450,-
€ 1.130,-
€ 2.265,-
€ 4.535,-
€
e. Eigen risico WA
Standaard
Ja
verhaalsrechtsbijstand voor motorrijtuig/aanhanger
uitgebreide rechtsbijstand voor motorrijtuig/aanhanger Pechhulp (alleen voor bestelauto) Dekkingsgebied
€ f. Wenst u een aparte ‘groene kaart’ voor de aanhangwagens/opleggers waarvan u eigenaar bent?
Nederland
Europa
Ja
Nee
Nee aanhanger meeverzekeren* * Geldt alleen voor Europa, voor Nederland is de aanhanger standaard meeverzekerd.
Zo ja, graag fotokopieën van de registratiebewijzen meezenden.
g. Moet een op het motorrijtuig/aanhanger gemonteerd werktuig meeverzekerd worden?
Zo ja, welk werktuig?
Tegen welke risico’s?
Voor welk bedrag?
Ja
Nee
Vragen 12 t/m 14 gelden zowel voor de verzekeringnemer (aanvrager) als voor de regelmatige bestuurder.
12. Schaden en veroordelingen
€
a. Schade(n) Hebt u gedurende de laatste 5 jaar zelf cascoschade(n) gehad, dan wel
8. Regelmatige bestuurder
schade(n) aan derden toegebracht?
a. Wie treedt in de regel op als bestuurder?
Naam Geboortedatum
Nationaliteit
b.
b. Is deze in het bezit van een:
Aantal cascoschaden Aantal WA-schaden
- voor het motorrijtuig voorgeschreven rijbewijs?
Ja
Nee
Ja
Nee
verkeersdelict?
d. Hoe lang is de rijervaring in jaren? Heeft deze nog andere rijopleidingen/trainingen gevolgd?
Zo ja, welke?
Ja
Nee
jaar
wegens
Nee
Werd u de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid ontzegd?
Nee
wegens
Ja, in
Ja, in
(jaartal) voor
maanden,
(jaartal) voor
maanden,
9. Korting/toeslag schadevrij rijden
Hebt u elders een soortgelijke verzekering (gehad)?
Ja
Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
13. Vroegere verzekeringen Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot de aangeboden risico’s
Polisnummer/kenteken
- een verzekering geweigerd?
/
- een verzekering opgezegd?
Aantal jaren schadevrij rijden Bonus/malus/no-claim percentage
Nee
Bent u de laatste 8 jaar strafrechterlijk veroordeeld wegens een
jaar
e. Aantal ongevallen gedurende de laatste 3 jaar? f.
Ja
Veroordelingen
- chauffeursdiploma? c. Hoe lang is deze in dienst?
bedrag € bedrag €
%
trede
Het van toepassing zijnde aantal schadevrije jaren wordt automatisch van de vo-
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
rige verzekeringsmaatschappij overgenomen. Bij onduidelijkheid over het aantal schade vrije jaren wordt contact met u opgenomen. 10. Andere verzekeringen Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Ja, polisnummers
14. Slotvraag
Nee
a. Hebt u of de bestuurder een ziekte of gebrek, die (dat) de rijvaardigheid kan beïnvloeden?
11. Extra verzekeringen Wenst u extra dekkingsmogelijkheden?
Ja
Nee
Nee Ja, en wel b. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de
Ongevallen/inzittenden
maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een
A (overlijden) B (blijv. invaliditeit)
van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
€ 5.000,-
€ 10.000,-
€ 7.500,-
€ 15.000,-
Nee
€ 10.000,-
€ 20.000,-
Ja, welke informatie
€ 12.500,-
€ 25.000,-
c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste
Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening heeft een erkenning, als bedoeld in de Wft, verkregen van de minister van Financiën.
acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduis-
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64, 3000
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadi-
AB Rotterdam.
tering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
ging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatie verstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet toezicht
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Ja
verzekeringsbedrijf.
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak
17. Privacybescherming
is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)
Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons
maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van
het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking
de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de
totstandkwam.
bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf'
van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen
bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode
kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars,
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze
dit hier aankruisen.
Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 18) onder punt b omschreven personen.
18. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
15. Verzekeringsvoorwaarden
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op
meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen
verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij
wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij
het afgeven van de polis.
deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
16. Regeling informatieverstrekking
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
a. Nederlands recht
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het
opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben
Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
b. Klachtbehandeling Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
- de leden van de maatschap;
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij zich wenden tot het
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf
Indien de verzekering is gesloten op naam van een particulier en de
Haag. Website: www.kifid.nl. Dit Klachteninstituut is bedoeld om één loket te bieden voor de beslechting van (dreigende) conflicten met financiële dienstverleners en voor
een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
informatie over financiële zaken. Vanzelfsprekend kunt u altijd in geval
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
van een conflict het geschil voorleggen aan de rechter in Rotterdam
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
of Amsterdam, maar de binnen Kifid werkzame ombudsman en
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
geschillencommissie kunnen u een alternatief bieden: in een relatief kort
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen
tijdsbestek (procederen kost vaak jaren) wordt in overleg met de betrokken
met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde
financiële dienstverlener getracht een oplossing te vinden of wordt
voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
geoordeeld over de kwestie.
d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden
20. Premieberekening
ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de
Motorrijtuigverzekering €
volgende uitgangspunten:
Aanhanger
€
incl./excl.
€
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
zijn beantwoord; geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoor-
B/M % Ongevallen inzittendenverzekering Schadeverzekering voor inzittenden Rechtsbijstandverzekering Totaal
beeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet
Verzekeringsadviseur
is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen
Tussenpersoonnummer
dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico
In geval van collectiviteit:
van belang konden zijn.
Naam werkgever
Verzekeringnemer Naam bedrijf Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer): 1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
19. Ondertekening en machtiging Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 18 van het aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door naam functie die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen. Plaats Datum Handtekening
Collectiviteitsnummer
€ € € €
+
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451
S1531.80
