Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.
Aansprakelijkheid bedrijven/beroepen Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen 1. Verzekeringnemer (aanvrager)
Overheid
Bedrijfsnaam
Niet genoemde bedrijven/beroepen
Voorletters
M
V
b. Wilt u een nauwkeurige omschrijving van uw bedrijf/beroep geven?
Beroep/Bedrijf Rechtsvorm
Adres
Postcode
Plaats
1. Verzekeringnemer (aanvrager)
2. Andere, mede als verzekerden op te nemen natuurlijke of rechtspersonen, vermeld onder vraag 1.
Telefoon Bankrekening
2.
1.
3. c. Sinds wanneer wordt het bedrijf/beroep uitgeoefend, vermeld onder 4b2:
2.
1.
Andere, mede als verzekerde op te nemen natuurlijke of rechtspersonen
Naam en voorletters:
3.
2.
3. d. Waar zijn de vestigingen/nevenbedrijven/filialen gelegen, vermeld onder
Postcode/Woonplaats 1. 2.
4b1 en 2:
3.
1.
Beroep/Bedrijf
1.
2.
1. 2.
3. e. Heeft u bedrijven waarin u voor 50% of meer deelneemt?
Ja
Nee
3.
Ja
Nee
Toelichting
Zo ja, wenst u deze bedrijven mee te verzekeren? Welke hoedanigheid
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd.
Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de
N.B. SV-loon voor aftrek franchise/jaaromzet (inclusief BTW) deel uit laten
maatschap en de VOF.
maken van de cijfers onder vraag 5.
De vragen gelden dan ook voor:
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
5. Aantal personen, jaarloon en jaaromzet
- aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een
a. Hoeveel personen zijn er werkzaam in uw bedrijf
rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. 2. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling 20
De verzekering dient in te gaan op
Voor welke termijn? (met stilzwijgende verlenging telkens voor
dezelfde termijn)
3 jaar
1 jaar
Premiebetaling per
jaar
halfjaar
(incl. filialen, vestigingen/nevenbedrijven)?
eigenaren of vennoten/bestuurders
directeuren en ondergeschikten
familieleden
leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen
kwartaal
Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de maatschappij
b. In totaal over de laatste 12 maanden 1. u itbetaalde SV-loon, (inclusief gratificaties,
dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van mijn bank
vakantietoeslagen en dergelijke) voor aftrek
rekening af te schrijven.
van franchise; €
Welk maximumbedrag wenst u te verzekeren? € 1.250.000,-
2. te vermeerderen met € 30.000,- voor elke firmant/ vennoot/eigenaar;
3. Te verzekeren bedrag
€
€
3. het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen. €
4. Omschrijving van het bedrijf/beroep a. In welke categorie hoort uw bedrijf/beroep thuis?
Totaal
€
Bouwnijverheid
c. Totale jaaromzet (incl. BTW) over de laatste
Ambachtsbedrijven
12 maanden €
Handelsondernemingen of winkelbedrijven
Industriële ondernemingen (fabrieken)
Sport- en ontspanningsverenigingen of clubs (w.o. maneges)
Scholen
Horecabedrijven e.d.
Gaarne specificatie per soort product € € €
6. Aanwezige gevaarlijke stoffen, hulpmiddelen en veiligheid
f.
a. Worden in uw bedrijf vaste of vloeibare stoffen vervaardigd, verhandeld,
arbeidskrachten?
Tegen een beloning van
gebruikt of opgeslagen.
Ja
Zo ja, zijn deze stoffen
giftig
brandgevaarlijk
explosief
agressief
radioactief
Nee
Maakt u gebruik van door derden beschikbaar gestelde
fabricage van
Zijn bij deze vormen van opslag voorzieningen getroffen teneinde een
verhandeling van
bewerking van
verontreiniging te voorkomen?
Ja
Nee
b. Worden grondstoffen, halffabrikaten of onderdelen daarvan door andere
Zo ja, welke
bedrijven geleverd?
b. Kunnen de stoffen zoals vermeld onder 6a gevaar opleveren voor de gezondheid?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
c. Zijn in uw bedrijf (incl. filialen/vestigingen/nevenbedrijven) in gebruik:
Gemeenschap (EG)?
Jaaromzet €
spoorwagons, tankwagens of vaartuigen (namen, typen, bouwjaren en Nee
Ja
Nee
d. Worden in uw bedrijf producten of andere zaken gefabriceerd, verhandeld
en wel (nauwkeurige omschrijving en aantal van elk):
of bewerkt, die gebruikt worden bij de fabricage of assemblage van auto’s, kernreactoren, treinen, schepen, vliegtuigen of medische dan wel
farmaceutische producten?
(motorrijtuigen dienen afzonderlijk te worden verzekerd; de premie
daarvoor wordt gaarne verstrekt) d. Wordt voldaan aan van overheidswege gegeven voorschriften of wetten ter zake van arbeidsomstandigheden?
Ja
Nee
e. Houdt u een ongevallenregister bij?
Ja
Nee
Hebben de laatste acht jaar bedrijfsongevallen plaatsgevonden?
Zo ja, welke soort producten of andere zaken?
Ja
Nee
c. Importeert u producten of andere zaken van buiten de Europese
apparaten, pneumatische boren, locomotieven, een spoorwegaansluiting,
Ja
Zo ja, soort en welke bedrijven
hijswerktuigen, kranen op rails (hefvermogen vermelden), elevatoren, las
tonnages vermelden)?
Zo ja, - verstrekt u persoonlijk veiligheidsmiddelen?
- controleert u op gebruik hiervan?
f.
Nee per jaar
verhandeld of bewerkt?
Ja
a. Welke producten of andere zaken worden in uw bedrijf gefabriceerd,
plaatsvindt?
€
8. Fabricage, verhandeling en bewerking
en wel (nauwkeurige omschrijving), alsmede op welke wijze de opslag
Ja
Nee
Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de bedrijfsongevallen vermelden?
en wel
Ja,
bestemd voor e Levert u onverpakt of in originele verpakking, dan wel verpakt en onder uw eigen naam?
en wel
Nee
Ja,
f. Fabriceert, verhandelt of bewerkt u producten of andere zaken pas sinds twee jaar of korter?
Nee
Ja
Nee
Zo nee, hoe lang?
g. Ondergaan de producten of andere zaken die uw bedrijf verlaten nog een eindcontrole?
7. Werkzaamheden a. Welke werkzaamheden worden verricht?
voornaamste werkzaamheden
bijkomende werkzaamheden door
Ja
Nee
Ja
Nee
personen
9. Leveranciers/afnemers/cliënten en condities
c. Verricht u werkzaamheden in het buitenland?
a. Hanteren uw leveranciers jegens u bepaalde voorwaarden met betrekking tot aansprakelijkheid?
Zo ja, in
Nee
b. Worden werkzaamheden bij derden verricht?
Ja
Zo ja, welke?
Omschrijving werkzaamheden
Ja
Nee
Zo ja, wilt u deze voorwaarden ter inzage opsturen?
b. Welke categorieën afnemers/cliënten heeft uw bedrijf?
d. Worden brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden
industrie
% groothandel
%
kleinhandel
% consument
%
verricht?
Zo ja, omschrijving van deze werkzaamheden
Ja
Nee
c. Levert u producten of andere zaken aan buitenlandse afnemers?
e. Laat u uw opdrachten geheel of ten dele door derden
Land
.
Land
.
uitvoeren?
Zo ja, welke werkzaamheden?
tegen een aanneemsom van
Ja
Nee
d. Levert of werkt u met bepaalde condities?
€
per jaar
Ja
Nee
Zo ja, waar zijn deze gevestigd?
Zo ja, welke? (gaarne een kopie bijvoegen)
% van de omzet % van de omzet
Ja
Nee
e. Bevatten deze condities een beding, waardoor uw aansprakelijkheid wordt
11. Ambachtbedrijf, handelsonderneming of winkelbedrijf
uitgebreid of waardoor u afstand doet van uw verhaalsrecht jegens uw
a. Bent u eigenaar van de panden, waarin uw bedrijf wordt
leveranciers?
Ja
Nee
en wel
uitgeoefend?
f.
Export USA/Canada
1. Levert en/of factureert u producten of andere zaken aan cliënten in de
USA/Canada
Ja
Nee
Zo ja, voor welk geraamd bedrag per jaar,
- USA €
% van de totale
jaaromzet.
2. Verwacht u in de toekomst een aanzienlijk hogere export naar de USA/Canada?
Ja
Nee
3. Op welke producten of andere zaken heeft het onder f1 genoemde bedrag betrekking?
-w elke soort producten of andere zaken: jaaromzet
€
b. Staat van onderhoud?
Uitstekend
Goed
Matig
Slecht
c. Totale herbouwwaarde?
- welke soort producten of andere zaken: jaaromzet
12. Eigenaren onroerend goed anders dan voor gebruik door eigen bedrijf a. Waar zijn de panden gelegen?
zijnde
€ - Canada
Nee
vermeld)?
Ja
b. Welke machines of werktuigen gebruikt u (voorzover nog niet bij vraag 6c
€
(s.v.p. brochures/productinformatie bijvoegen)
€
Geschiedt onderhoud in eigen beheer?
Zo ja, hoeveel bedraagt het jaarloon
(SV-loon voor aftrek franchise) van
onderhoudspersoneel?
Ja
Nee
€
4. Verwacht u in de toekomst ook andere producten of andere zaken naar deze landen te exporteren?
Ja
Nee
Zo ja, welke
13. Horecabedrijven e.d. a. Aantal kamers?
5. Wie zijn uw cliënten/afnemers in de USA/Canada en voor welke
b. Aantal toneelzalen
aantal zitplaatsen
Aantal bioscoopzalen
aantal zitplaatsen
Aantal concertzalen
aantal zitplaatsen
6. Worden door u producten of andere zaken via andere bedrijven naar de
Aantal danszalen
aantal zitplaatsen
doeleinden worden uw producten of andere zaken gebruikt?
USA/Canada geëxporteerd resp. gefactureerd?
Ja
Indien u het z.g. garderoberisico wenst mee te verzekeren, zie vraag 16.
Nee
Zo ja, gaarne bijzonderheden
14. Theaters, concertzalen e.d.
a. Aantal zitplaatsen?
7. Verricht u of laat u namens uw bedrijf werkzaamheden en/of dien-sten
b. Wat is het gemiddelde aantal bezoekers per dag?
bij uw cliënten in de USA/Canada verrichten?
Ja
Zo ja, gaarne bijzonderheden over soort werkzaamheden/
15. Sport- en ontspanningsverenigingen, clubs (w.o. maneges), scholen e.d.
diensten en jaaromzet
a. Aantal leerlingen/leden/vrijwilligers?
8. Wordt u op de een of andere manier in de USA/Canada vertegen woordigd door personen, bedrijven e.d. ter plaatse of hebt u licenties gegeven aan aldaar gevestigde personen/bedrijven?
Ja
Nee
9. Hanteert u leverings- en/of verkoopvoorwaarden bij de export van werkzaamheden/diensten aldaar?
Ja
b. Aantal paarden/pony’s c. Welke dekking wordt gewenst?
Nee
Zo ja, dan gaarne een exemplaar van deze voorwaarden bijvoegen.
Excl. aansprakelijkheid leerlingen/leden/vrijwilligers
Incl. aansprakelijkheid leerlingen/leden/ vrijwilligers (secundaire dekking)
d. Aantal tribunes
producten of andere zaken naar cliënten in de USA/Canada of bij de
Indien u het z.g. garderoberisico wenst mee te verzekeren, zie vraag 16.
Nee
aantal zitplaatsen
aantal staanplaatsen e. Van welk materiaal zijn de tribunes vervaardigd? f.
Aantal zalen
aantal kleedkamers
Onderstaande vragen alleen invullen indien deze van toepassing zijn op uw
g. Verhuurt u ook zalen aan niet-leden?
bedrijf of beroep
Ja
Nee
Zo ja, aan
Indien u het z.g. garderoberisico wenst mee te verzekeren, zie vraag 16. 10. Bouwnijverheid a. Voert u een of meer van de volgende werkzaamheden uit?
Ja
Nee
16. Garderoberisico
Zo ja, welke?
Grondwerken
Kabelwerken
a. Wenst u het garderoberisico mee te verzekeren?
Heiwerken
Sloopwerken
Welke overwegend?
Zo ja, 1. wordt de garderobe voortdurend bewaakt?
2. wordt een ontvangstbewijs afgegeven?
b. Welk materieel gebruikt u (voorzover nog niet bij vraag 6c vermeld)?
b. Aantal haken van de garderobe?
Ja*
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
* alleen mogelijk indien a 1 en 2 bevestigend zijn beantwoord.
c. Heeft het publiek toegang tot de garderobe?
17. Enig ander bedrijf/beroep
20. Andere verzekeringen
Indien uw bedrijf/beroep niet behoort tot een van de bovengenoemde
Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering?
categorieën, wilt u dan hieronder het risico zo uitvoerig mogelijk omschrijven
Nee
Ja, polisnummers
(bijv. aantal bestuurders, medewerkers, personeel, gebouwen; ha grond, machines e.d.)?
21. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
Algemeen
Nee
Ja, welke informatie
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)-
18. Schaden, aanspraken en omstandigheden
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
a. Schaden 1. Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden of is de laatste 8 jaar wel eens
dekking zal geven?
Ja
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
een aanspraak ingesteld, waartegen de aangevraagde verzekering Nee
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de per-
2. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade
soonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
vermelden?
b. Aanspraken en omstandigheden
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak
economische delicten?
Ja
is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met
Nee
het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking
Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden:
totstandkwam.
2. Zijn er in het verleden (en ook thans) schaden of aanspraken
Nee
maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak
kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de verzekerden?
Ja
is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)
1. Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet
of omstandigheden geweest die verband houden met beroepsziekte(n)
in de relatie van werkgever tegenover ondergeschikte?
Ja
Nee
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)
L et op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden:
c. Genomen maatregelen
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze
Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van hetgeen in a en b
onder punt b omschreven personen.
vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 25)
vermeld te voorkomen?
22. Verzekeringsvoorwaarden
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek
19. Vroegere verzekeringen
voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het
a. Heeft u reeds eerder een aansprakelijkheidsverzekering gesloten?
Bij welke maatschappij?
Onder polisnummer
Tot welke datum loopt die verzekering?
Voor welk verzekerd bedrag?
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
Ja
Nee
23. Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht €
Ja
b. Klachtbehandeling
verzekering
- een verzekering geweigerd?
- een verzekering opgezegd?
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
Nee
b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot de aangevraagde
afgeven van de polis.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
Indien de verzekering is gesloten op naam van een particulier en de
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door
de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij zich wenden tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Website: www.kifid.nl.
Dit Klachteninstituut is bedoeld om één loket te bieden voor de beslechting
-d e aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en
van (dreigende) conflicten met financiële dienstverleners en voor informatie
aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer).
over financiële zaken. Vanzelfsprekend kunt u altijd in geval van een conflict het geschil voorleggen aan de rechter in Rotterdam of Amsterdam, maar de
c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
binnen Kifid werkzame ombudsman en geschillencommissie kunnen u een
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
alternatief bieden: in een relatief kort tijdsbestek (procederen kost vaak jaren)
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
wordt in overleg met de betrokken financiële dienstverlener getracht een
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
oplossing te vinden of wordt geoordeeld over de kwestie.
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen
Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening heeft een erkenning, als
met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde
bedoeld in de Wft, verkregen van de minister van Financiën.
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.,
Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam.
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling
voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
- e en niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te
-d e slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
zijn beantwoord;
informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandig-
toezicht verzekeringsbedrijf.
heden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen
24. Privacybescherming
en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is
Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons
opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de
Verzekeringnemer
bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke
Naam bedrijf
verplichtingen.
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschapsleden,
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf'
eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze
van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen
zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) (en
bij de gegevensverwerking weergegeven.
aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer):
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum
1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450,
2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan
2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
dit hier aankruisen.
25. Fraudepreventie en mededelingsplicht
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit
3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij
het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden
meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen
wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar
26. Ondertekening en machtiging
bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 25 van het aanvraagformulier.
tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Naam
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
Functie
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.
de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen,
Plaats
het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
Datum
- de leden van de maatschap;
Handtekening
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
27. Premie Premie € € €
Totaal € Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer
+
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451
S1526.78
