Vrijwillige Verzekering
Aanvraag
inkoop vrijwillige verzekering AOW
Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot de datum waarop u voor het eerst verplicht verzekerd bent voor de AOW door wonen of werken in Nederland. U kunt de verzekering tot 10 jaar na het begin van de verplichte verzekering aanvragen. 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum
man
vrouw
nationaliteit burgerservicenummer
2 Mijn woonsituatie
ik ben gehuwd of ben geregistreerd partner sinds
Ga naar 3.
ik ben ongehuwd en woon samen sinds
ik woon alleen Ga naar 4.
ik ben gehuwd en leef gescheiden
Ga naar 3.
Ga naar 4. 3 Mijn partner
Uw partner is degene met wie u een gezamenlijke huishouding voert.
achternaam (geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum
man
vrouw
3293NT/1014
burgerservicenummer
volgende
Aanvraag - inkoop vrijwillige verzekering AOW
2 van 6
4 Vroeger huwelijk Bent u eerder gehuwd geweest
nee ja Vul hieronder de gegevens van uw vroegere partner in.
achternaam (geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum
man
burgerservicenummer datum huwelijk datum einde huwelijk
5 Mijn adresgegevens
Vul hier uw huidige adres in Nederland in.
straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer e-mailadres postadres (als dit afwijkt van het woonadres)
straat en huisnummer postcode en woonplaats provincie land
6 Vestiging in Nederland Op welke datum bent u voor het eerst in Nederland komen wonen Wat is de reden van uw vestiging in Nederland
immigratie anders, namelijk
Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland
definitief nog niet bekend
vrouw
Aanvraag - inkoop vrijwillige verzekering AOW
Heeft u zich laten inschrijven in het Nederlandse bevolkingsregister ik vestig mij (meerdere antwoorden mogelijk)
3 van 6
ja nee, omdat alleen met mijn partner met mijn kinderen
Wat is de datum van vestiging van uw partner Heeft uw partner ook een vrijwillige verzekering aangevraagd
nee ja
Vermeld alleen uw kinderen die zich na hun 17e verjaardag in Nederland gevestigd hebben.
Heeft u meer dan 2 kinderen ouder dan 17 jaar die zich in Nederland gevestigd hebben, stuurt
u dan hun gegevens op een aparte bijlage mee.
datum vestiging kind 1
Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen
nee ja
naam geboortedatum datum vestiging kind 2 Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen
nee ja
naam geboortedatum Heeft u meer perioden in Nederland gewerkt? Stuur de gegevens van die perioden op een
7 Werken in Nederland Heeft u in Nederland gewerkt
aparte bijlage mee.
nee ja, in loondienst van
tot en met
werkgever van tot en met werkgever
Aanvraag - inkoop vrijwillige verzekering AOW
4 van 6
ja, als zelfstandige van
tot en met
van
tot en met
van
tot en met
KvK-nummer plaats Werkt u nu in Nederland
nee ja Stuur bewijsstukken mee. Heeft u meer perioden buiten Nederland gewerkt? Stuur over die
8 Werken buiten Nederland perioden ook bewijsstukken mee. Heeft u buiten Nederland gewerkt
nee ja, in loondienst van
tot en met
land was u daar verzekerd voor een wettelijke ouderdomsverzekering nee ja ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja van tot en met land was u daar verzekerd voor een wettelijke ouderdomsverzekering nee ja ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja van tot en met land was u daar verzekerd voor een wettelijke ouderdomsverzekering nee ja ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja
Aanvraag - inkoop vrijwillige verzekering AOW
5 van 6
ja, als zelfstandige van
en met tot
land was u daar verzekerd voor een wettelijke ouderdomsverzekering nee ja ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja van tot en met land was u daar verzekerd voor een wettelijke ouderdomsverzekering nee ja ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja Het gaat om perioden waarin u niet werkte, maar wel verzekerd was voor een wettelijke
9 Verzekering buiten Nederland
ouderdomsverzekering. Perioden die u bij vraag 8 heeft opgegeven, hoeft u hier niet op te geven.
Bent u buiten Nederland nee verzekerd geweest voor ja een wettelijke tot en met van ouderdomsverzekering land ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja
van tot en met
land ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja
van tot en met land ontvangt u door deze verzekering later een ouderdomspensioen nee ja
Aanvraag - inkoop vrijwillige verzekering AOW
6 van 6
U kunt iemand machtigen om uw zaken te regelen met de SVB. Als u iemand machtigt,
10 Machtiging
sturen wij alle post naar de gemachtigde.
naam gemachtigde persoon of bedrijf straatnaam en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer datum
handtekening gemachtigde
11 Meesturen
Vermeld op alle bijlagen die u meestuurt uw naam en burgerservicenummer.
Ik stuur de volgende bijlagen mee
Vergeet niet het formulier te ondertekenen bij 12.
12 Ondertekening datum naam
handtekening
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar de SVB,
Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.
