De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30
Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering
Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door De Amersfoortse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van deze verzekeringsovereenkomst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude.
A. Gegevens verzekeringnemer/verzekerde N
man
N vrouw
Naam en voorletters:
____________________________________________________________________________
Adres:
____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
____________________________________________________________________________________________
Geboortedatum:
_____________________________ Nationaliteit: ___________________________________________________
Burgerservicenummer:
_____________________________
Telefoonnummer:
_____________________________ (Post)bankrekeningnummer: ______________________________________
B. Beroep en opleiding 1 Wat is uw beroep?
____________________________________________________________________________________________
2 Wat is uw functie?
____________________________________________________________________________________________
3 Hebt u een nevenberoep?
N
4 Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?
___________ uur
5 De arbeid is (in uren per week):
leidinggevend ___________ uur per week
administratief ___________ uur per week
commercieel ___________ uur per week
handarbeid
ja
N nee
6 Reist u beroepshalve veel in het buitenland?
N
7 Hoeveel km reist u per auto voor uw beroep?
___________ km per jaar
8 Werkt u met machines of (las)apparaten?
N
ja
N nee
9 Werkt u op daken, steigers, bouwwerken,
N
ja
N nee
ja
N nee
Zo ja, welke werkzaamheden? __________________________________________________
___________ uur per week
Zo ja, gemiddeld ___________ dagen per jaar Zo ja, welke? ________________________________________________________________
schepen of met ladders? 10 Welke opleiding werd door u genoten? (schoolen vakopleidingen en/of cursussen vermelden)
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
C. Andere verzekeringen 1 Bent u op grond van enige andere verzekering verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid?
N
ja
N nee
Zo ja, graag toelichting (soort verzekering, bij welke maatschappij, verzekerde bedragen enz.).
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
2 Wordt door/voor u thans ook elders een arbeids-
N
ja
N nee
Zo ja, bij welke maatschappij en voor welke dekking/bedragen?
ongeschiktheids- of levensverzekering aange-
____________________________________________________________________________________________
vraagd?
____________________________________________________________________________________________
3 Hebt u reeds vroeger een verzekering tegen
N
ja
N nee
Zo ja, wat voor verzekering en bij welke maatschappij?
ongevallen, ziekte, of arbeidsongeschiktheid
____________________________________________________________________________________________
aangevraagd?
____________________________________________________________________________________________
4 Bent u in de laatste drie jaar gekeurd voor enige verzekeringsmaatschappij?
N
ja
N nee
Zo ja, wanneer, voor welke verzekering en voor welke maatschappij?
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
D. Uitkeringen 1 Geniet u thans een uitkering uit hoofde van een of meer sociale verzekeringswetten (WIA, WAZ,
N
ja
N nee
Zo ja, krachtens welke wet en op basis van welk percentage?
Wet: ____________________________________________________________ _______%
WW)? 2 Hebt u wel eens langer dan twee weken een
N
ja
N nee
Zo ja, van welke instantie, op welke gronden en hoe lang?
uitkering ontvangen wegens arbeidsongeschikt-
_____________________________________________________________________________________________
heid, ongeval of ziekte?
_____________________________________________________________________________________________
3 Is u een dergelijke uitkering wel eens geweigerd?
N
ja
N nee
Zo ja, graag toelichting:
_____________________________________________________________________________________________
E. Gewenste verzekering 1 Wat is uw bruto jaarsalaris inclusief vakantiegeld, winstuitkering en/of tantièmes? 2 Gewenste uitkeringsvorm? 3 Eindleeftijd bij uitkering?
€ ___________________________ N
gelijkblijvend
N
N
geïndexeerd overeenkomstig WIA (maximaal 4%)
N
tot 55 jaar
N
ja
N
klimmend 3% samengesteld tot 60 jaar
N
tot 62 jaar
N
tot 65 jaar
N
tot _____________ jaar
Indien het inkomen boven het WIA Maximum uitkomt 4 Wenst u een aanvulling tot 80% van uw salaris?
N nee
Zo nee,
5 Wanneer moet de verzekering ingaan?
Toelichting
De verzekerde kan niet eerder ingaan dan:
N
ander percentage, namelijk
N
vast bedrag, namelijk:
__________ %
verzekerd bedrag 2e jaar
€ ___________________________
verzekerd bedrag vanaf 3e jaar € ___________________________
dag ______________ maand ______________ jaar ______________ a Bij acceptatie zonder beperkingen (van welke aard dan ook) vanaf de datum waarop de aanvraag en de gezondheidsverklaring door De Amersfoortse zijn ontvangen. b Bij acceptatie op andere dan normale voorwaarden op het moment dat er overeenstemming wordt bereikt over de voorwaarden en/of premie.
6 Contractsduur:
1 jaar (na 1 jaar kunt u de verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand).
F. Premieberekening 1 Beroepsklasse
N
2 Premie:
Premie verzekerd bedrag 2e jaar
N
1
N
2
3
N
4
N
5
€ ________________________________
Premie verzekerd bedrag vanaf 3e jaar € ________________________________ Polisopslag
€ ________________________________
Totale premie 3 De premie wordt voldaan per:
N N
jaar (standaard)
€ ________________________________ N
half jaar (3% toeslag)
rechtstreeks aan De Amersfoortse
N
kwartaal (5% toeslag)
N
aan assurantieadviseur
N
maand (6% toeslag)
4 Machtiging Voor automatische incasso aan De Amersfoortse, graag hier uw rekeningnummer vermelden en de machtiging ondertekenen. Ondergetekende machtigt hierbij tot wederopzegging De Amersfoortse datgene te laten afschrijven wat verschuldigd zal zijn uit hoofde van deze overeenkomst. (Post-)bankrekeningnummer: _______________________ Handtekening verzekeringnemer:
G. Overige mededelingen 1 Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook, geweigerd of opgezegd of werden er
N
ja
N nee
Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?
_____________________________________________________________________________________________
beperkende bepalingen of premieverhogingen voor- _____________________________________________________________________________________________ gesteld? 2 Hebt u feiten te melden over een strafrechtelijk
N
verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn
_____________________________________________________________________________________________
voorgevallen? Zie aanvulling strafrechtelijk verleden.
_____________________________________________________________________________________________
ja
N nee
Zo ja, graag toelichting* _______________________________________________________
3 Hebt u nog iets mee te delen (met betrekking
N
ja
N nee
Zo ja, graag toelichting* _______________________________________________________
tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere
_____________________________________________________________________________________________
belanghebbende) dat voor De Amersfoortse voor
_____________________________________________________________________________________________
de beoordeling van deze aanvraag van belang zou
_____________________________________________________________________________________________
kunnen zijn?
_____________________________________________________________________________________________
* Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie zenden.
Aanvulling strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.
H. Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; - dat het hem/haar bekend is dat bij onjuiste en/of onvolledige beantwoording of verzwijging De Amersfoortse zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren; - akkoord te gaan met de de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt maar nu al kunnen worden opgevraagd; - feiten en omstandigheden met betrekking tot het te verzekeren risico van hem/haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagformulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatum van de verzekering direct aan De Amersfoortse mee te delen. (toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitmaken van de reeds gedane verklaringen op aanvraagformulier, gezondheidsverklaring en keuringsrapporten op basis waarvan De Amersfoortse het risico beoordeelt.) Plaats: ___________________________________
Datum: _______________________________________
Handtekening verzekeringnemer/verzekerde:
Relatienummer: ________________________________
. .1 . . . . . .1 . . . . . . . .1 . . . . . .1 . . . . . . . .1 . . . . . .1 . . . . . . Assurantieadviseur:
Klachtenregeling Mocht u klachten hebben over onze producten of diensten, dan kunt u die in eerste instantie voorleggen aan uw assurantieadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg met De Amersfoortse. Indien het overleg met uw assurantieadviseur en/of direct betrokkenen van De Amersfoortse geen oplossing biedt, dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij De Amersfoortse. Deze klacht richt u aan De Amersfoortse Cliëntenservice, Postbus 42, 3800 AA Amersfoort, onder vermelding van naam, adres en polisnummer. Voor meer informatie: www.amersfoortse.nl. Als een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Voor meer informatie: www.kifid.nl. Wanneer u geen gebruik wilt maken van de genoemde mogelijkheden of ontevreden bent over de uitkomst hiervan, dan kunt u uw zaak voorleggen aan een bevoegde rechter.
Registratie bij toezichthouder AFM NV Amersfoortse Algemene Verzekering Maatschappij, gevestigd aan de Stadsring 15 te Amersfoort, staat onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten te Amsterdam (AFM) en is geregistreerd onder AFM-nummer 12000481. De Amersfoortse Verzekeringen is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen.
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met De Amersfoortse.
Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van De Amersfoortse geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan De Amersfoortse. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur De Amersfoortse adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.
Vragengrens De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen geven voor een ‘gewone’ levens- of arbeids ongeschiktheidsverzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens. De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering: • € 160.000 bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar heeft gesloten. • € 32.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering. • € 22.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering. Keuringsgrens De Amersfoortse hanteert de volgende keuringsgrens: • € 250.000 bij levensverzekeringen. • € 52.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen met een klim bij uitkering. • € 84.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen met een gelijkblijvende uitkering.
Medische gegevens vertrouwelijk Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.nl.
Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop De Amersfoortse laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van De Amersfoortse. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de genees kundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan De Amersfoortse. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan voldoet u niet aan uw wettelijke mededelingsplicht. U loopt dan de kans dat u geen of een lagere uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U hebt dan voor niets premie betaald. Zodra De Amersfoortse u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: De Amersfoortse kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven.
Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken De Amersfoortse niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat De Amersfoortse ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.
Meer informatie: HIV-test Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvullende medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als u ja hebt geantwoord bij een (of meer) van de laatste drie vragen onder vraag 6 op de gezondheids verklaring. Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u: • een bloedtransfusie hebt ondergaan in een ander land dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of • intraveneus drugs (hebt) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (hebt) gebruikt; of • in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Hebt u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan De Amersfoortse de verzekering op dit punt zonder problemen accepteren.
HIV-gedragscode Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl. Erfelijke aandoeningen In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige vragen gesteld naar een aantal in uw familie eventueel voorkomende ziekten. Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft: • als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard; • als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borst kanker na een erfelijkheidsonderzoek. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook dan kan De Amersfoortse afzien van acceptatie. Boven vragengrens Wie een verzekering met hogere bedragen, dus boven de vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandeld arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijk heden behoren. Bij een verzekering boven de vragengrens (zie het kader Vragengrens) bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u eveneens aan in de aparte bijlage bij vraag 3B bij de gezondheidsverklaring.
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan De Amersfoortse of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.
Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met ‘Ja’ beantwoordt of in vraag 3A een categorie aankruist, moet u altijd een toelichting geven. Hebt u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van het niet voldoen aan uw wettelijke mededelingsplicht. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat De Amersfoortse een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.
Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan De Amersfoortse doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van De Amersfoortse of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje ‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.
1 Algemene gegevens Wie wordt de verzekerde? N
___________________________________________________________________________
Voornamen:
____________________________________________________________________________________________
Adres:
____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
____________________________________________________________________________________________
Geboortedatum:
____________________________________________________________________________________________
Beroep:
____________________________________________________________________________________________
Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden?
____________________________________________________________________________________________
Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?
____________ uur
De werkzaamheden bestaan uit:
Handenarbeid
____________ uur
Leiding geven/toezicht houden ____________ uur
man
N vrouw
Naam
Administratie ____________ uur Reizen
____________ uur
Sinds wanneer?
____________________________________________________________________________________________
Wie is uw huisarts?
____________________________________________________________________________________________
Adres
____________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
___________________________________________________________________________________________
2 Persoonlijke gezondheidsgegevens Wat is uw lengte?
___________ cm
Wat is uw gewicht?
___________ kg
Rookt u of hebt u gerookt?
N nee
Drinkt u alcoholische dranken?
N ja
Vanaf welke leeftijd
_____________________________________________________
Tot wanneer?
_____________________________________________________
Wat rookt(e) u?
_____________________________________________________
Hoeveel rookt(e) u per dag?
_____________________________________________________
N nee
N ja
Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? _____________________________________________________ Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of hebt u drugs gebruikt?
N nee
_____________________________________________________
N ja
Vanaf welke leeftijd?
_____________________________________________________
Tot wanneer?
_____________________________________________________
Welke drugs?
_____________________________________________________
Hoe vaak gebruikt(e) u gemiddeld per week? _____________________________________________________
3A Uw gezondheidstoestand Hebt u hieronder een of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen bij vraag 3B in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. Hebt u of hebt u ooit een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) gehad? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: • een huisarts, hulpverlener of arts hebt geraadpleegd; • opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; • geopereerd bent; • nog medicatie gebruikt of medicatie hebt gebruikt; • nog onder controle staat. N
Toelichting: vermelden welke aandoening ziekte of gebrek. A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen,
_____________________________________________________________________
spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid?
_____________________________________________________________________
B aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie,
_____________________________________________________________________
overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout?
_____________________________________________________________________
C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen,
_____________________________________________________________________
ziekten van hart of bloedvaten?
_____________________________________________________________________
D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen,
_____________________________________________________________________
stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen?
_____________________________________________________________________
E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid,
_____________________________________________________________________
hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie?
_____________________________________________________________________
N
F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier?
_____________________________________________________________________
N
G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?
_____________________________________________________________________
N
H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen,
_____________________________________________________________________
bloedziekte, bloedarmoede?
_____________________________________________________________________
I aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie,
_____________________________________________________________________
nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)
_____________________________________________________________________
N
N
N
N
N
verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI?
_____________________________________________________________________
N
J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie?
_____________________________________________________________________
N
K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of
_____________________________________________________________________
stembandaandoeningen?
_____________________________________________________________________
L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)
_____________________________________________________________________
die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst?
_____________________________________________________________________
N
_____________________________________________________________________ Hebt u hierboven een of meer categorieën aangekruist?
N nee
N ja
Zo ja, vul 3B in.
3B Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3A hebt aangekruist deze vraag in. Vermeld de letter van de categorie en welke aandoening, ziekte of gebrek, klachten daaronder begrepen, u hebt of hebt gehad! Hebt u meer dan één aandoening? Dan treft u na 9 een extra exemplaar van vraag 3B aan! Hebt u meer dan twee aandoeningen dan dient u het extra exemplaar te kopiëren. Letter van de aangekruiste rubriek bij vraag 3A.
_____________________________________________________________________
Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen hebt u of hebt
_____________________________________________________________________
u gehad?
_____________________________________________________________________
In welke periode(n) hebt of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen?
________________________________ t/m ________________________________
Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd?
N nee
Wanneer bezocht u uw huisarts?
_____________________________________________________________________
N ja
Staat u nog onder controle?
N nee
N ja
Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: specialist, fysiotherapeut, therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psycho therapeut, beoefenaar van een alternatieve genees wijze zoals homeopathie, acupunctuur?
N nee
N ja
Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en
_____________________________________________________________________________________________
specialisme)?
_____________________________________________________________________________________________
Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener?
_____________________________________________________________________________________________
Staat u nog onder controle?
N nee
N ja
Hebt u nog klachten?
N nee
N ja
geschreven?
N nee
N ja
Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
_____________________________________________________________________________________________
Gebruikt u deze nog?
N ja,
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voor-
in welke dosering? ___________________________________________________________
N nee
sinds wanneer gestopt? ___________________________________________________________
N nee
N ja
Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
Wanneer bent u opgenomen? ___________________________________________________________ In welk ziekenhuis? ___________________________________________________________ Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? _____________________________________________________________________________________________ Bent u geopereerd?
N nee
N ja
Wanneer bent u geopereerd? ___________________________________________________________ In welk ziekenhuis? ___________________________________________________________ Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? _____________________________________________________________________________________________ Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichame lijke of psychische gevolgen hebt overgehouden?
N nee
N ja
Wanneer gebeurde dit ongeval? ___________________________________________________________ Wat zijn de medische gevolgen ervan? ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
4 Werkzaamheden Hebt u de laatste 5 jaar twee weken of langer achter-
N nee
N ja
een geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken?
Hoe lang hebt u niet gewerkt?
______________________________________________________________
Waarom hebt u niet gewerkt?
______________________________________________________________
Wanneer was dit?
______________________________________________________________
Is dit nog het geval?
______________________________________________________________
Werkt u thans volledig?
N nee
N ja
Zijn of waren er onderdelen van uw werk die u door
N nee
N ja
de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek
Welke taken kunt u niet uitvoeren? ______________________________________________________________
niet kunt of kon uitvoeren (hier vallen ook klachten
Sinds wanneer?
onder)?
Is dit nu nog het geval?
Bent u door een bij vraag 3 ingevulde aandoening
N nee
geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)?
Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? _____________________________________________
N nee
______________________________________________________________ N ja
N ja
Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt?
_____________________________________________
Hoe lang?
_____________________________________________
Bent u als gevolg van de aandoening ooit op medische
N nee
N ja
gronden afgekeurd?
Wanneer bent u afgekeurd?
______________________________________________________________
Om welke reden?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Door welke instantie?
______________________________________________________________
5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld
N nee
bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte,
Waarom werd uw bloed onderzocht? _____________________________________________________________
N ja
vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht
(hepatitis)?
Waarop werd uw bloed onderzocht? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Wanneer vond dit onderzoek plaats? _____________________________________________________________ Wat was het resultaat?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6 Aids en HIV Als u een van deze vragen met ‘Ja’ beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. N nee
N ja
seropositief)?
N nee
N ja
Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie onder-
N nee
N ja
Wanneer
_____________________________________________________________
gaan?
In welk land?
_____________________________________________________________
Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs?
N nee
N ja
Hebt u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt?
Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van
N nee
N ja
Welke aandoening? _____________________________________________________________
5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare
______________________________________________________________________________________________
Hebt u aids? Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u
N ja
N nee
aandoening?
7 Gehoor en gezichtsvermogen Hebt u een gehoorstoornis?
N nee
N ja
N Links
N Rechts
N Beide
oren
Wat is de oorzaak? ___________________________________________________________________________ Hebt u een stoornis in het gezichtsvermogen?
N nee
N ja
N Links
N Rechts
N Beide
ogen
Wat is de oorzaak? ___________________________________________________________________________ Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan –8?
N nee
N ja
Sterkte links __________________________ Sterkte rechts ___________________________
8 Vragen over uw familieleden Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek. Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard?
N nee
N ja
Vul dan onderstaande vragen in
Hart- en vaatziekten
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Aandoening van psychische aard
Vader Welke aandoening?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Vanaf welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Moeder Welke aandoening?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Vanaf welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Broer/zus Welke aandoening?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Vanaf welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Broer/zus Welke aandoening?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Vanaf welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
9 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats: ____________________________________________
Datum: ___________________________________________
Handtekening verzekerde: (bij minderjarigheid: ouder/voogd)
Aantal bijlagen:
U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van De Amersfoortse onder vermelding van het woord ‘vertrouwelijk’ op de envelop. Ruimte bestemd voor geneeskundig adviseur: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3B (extra exemplaar)
Letter van de aangekruiste rubriek bij vraag 3A.
_____________________________________________________________________
Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen hebt u of hebt
_____________________________________________________________________
u gehad?
_____________________________________________________________________
In welke periode(n) hebt of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen?
___________________________________ t/m ______________________________
Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Wanneer bezocht u uw huisarts?
_____________________________________________________________________
Staat u nog onder controle?
N nee
N ja
Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: specialist, fysiotherapeut, therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psycho therapeut, beoefenaar van een alternatieve genees wijze zoals homeopathie, acupunctuur?
N nee
Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en
______________________________________________________________________________________________
N ja
specialisme)?
______________________________________________________________________________________________
Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener?
______________________________________________________________________________________________
Staat u nog onder controle?
N nee
N ja
Hebt u nog klachten?
N nee
N ja
voorgeschreven?
N nee
N ja
Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
______________________________________________________________________________________________
Gebruikt u deze nog?
N ja,
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen
in welke dosering?
____________________________________________________________
N nee
sinds wanneer gestopt?
____________________________________________________________
N nee
N ja
Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
Wanneer bent u opgenomen?
____________________________________________________________
In welk ziekenhuis?
____________________________________________________________
Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? ______________________________________________________________________________________________ Bent u geopereerd?
N nee
N ja
Wanneer bent u geopereerd?
____________________________________________________________
In welk ziekenhuis?
____________________________________________________________
Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? ______________________________________________________________________________________________ Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichame N nee
N ja
Wanneer gebeurde dit ongeval?
____________________________________________________________
Wat zijn de medische gevolgen ervan? ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
21 809 050
lijke of psychische gevolgen hebt overgehouden?
