, gevestigd te. Aanvraag door individuele landbouwer Aanvraag door samenwerkingsverband van landbouwers

Let op: Deze PDF-versie van het aanvraagformulier is bedoeld voor conceptdoeleinden. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier te gebruiken dat beschikbaar is via het webportaal van RVO. U vindt dit formulier via www.stimulus.nl/pop-brabant via ‘aanvragen/beheren’.

AANVRAAGFORMULIER Innovaties op het landbouwbedrijf voor precisiebemesting Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord-Brabant 2014-2020

Aanvraagformulier voor subsidieaanvragen in het kader van maatregel “Fysieke investeringen voor innovatie en modernisering van agrarische bedrijven” voor openstelling “Innovaties op het landbouwbedrijf voor precisiebemesting” in het kader van het Europees Landbouw Fonds voor Plattelands Ontwikkeling 2014-2020, zoals verwoord in het Plattelandsontwikkelingsprogramma voor Nederland 2014-2020 (POP3) en de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 NoordBrabant 2014-2020.

Projectnaam: Aanvrager*: Relatienummer* :

, gevestigd te

□ Aanvraag door individuele landbouwer □ Aanvraag door samenwerkingsverband van landbouwers * Als de aanvraag wordt ingediend door een samenwerkingverband vult u hier de

naam in van aanvrager 1, genoemd onder Deel 1 in dit aanvraagformulier. * Met relatienummer wordt bedoeld het relatienummer van RVO. U ontvangt het relatienummer indien u zich registreert op MijnRVO.nl

Aanvraagprocedure Met dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen voor activiteiten zoals beschreven in de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord-Brabant 2014-2020, hoofdstuk 2, paragraaf 2. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, vergezeld van alle verplichte bijlagen (opgenomen in de checklist in bijlage A van dit aanvraagformulier), dient u in via de website van RVO. Meer informatie? Op de website www.stimulus.nl vindt u meer informatie over POP3 en de subsidieregeling. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen op 040-2370100 of via e-mail [email protected].

Pagina 1 van 12

Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling: Europa investeert in zijn platteland

Deel 1 Gegevens van de aanvrager Als de aanvraag wordt ingediend door een samenwerkingverband vult u de gegevens van de medeaanvragers in bij onderdeel 2.2 van dit aanvraagformulier. 1.1.1 Relatiegegevens indien de aanvrager een natuurlijk persoon is Naam met voorletters:………………………………………………………………………………………….Dhr. / Mevr. BSN:

…………………………………………………………………………………………………………….

Geboortedatum:

……………………………………………………………………………………………………………

Adres:

…………………………………………………………………………………………………………….

Postcode en plaats:

…………………………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer (vast): ……………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer (mobiel):…………………………………………………………………………………………………… E-mail adres:

…………………………………………………………………………………………………………..

Bankrekening (IBAN): …………..…………….…………………………………………………………………………………. 1.1.2 Relatiegegevens indien de aanvrager een rechtspersoon is KvK nummer:

…………………………………………………………………………………………………………….

Handelsnaam:

……………………………………………………………………………………………………………

Bezoekersadres:

…………………………………………………………………………………………………………..

Correspondentieadres: ……………………………………………………………………………………………………….. Vestigingsnummer:

…………………………………………………………………………………………………………..

E-mail adres:

……………………………………………………………………………………………………………

1.2 Contactpersoon Dit onderdeel alleen invullen indien de contactpersoon iemand anders is dan de indiener van de aanvraag: Naam: ……………………………………………………………………………… Dhr. / Mevr. E-mailadres:

…………………………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer:

…………………………………………………………………………………………………………….

Mobiele telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………………………

Pagina 2 van 12


1.3 Intermediair Is de indiener van de aanvraag een intermediair die namens een aanvrager indient? Indien ja, vul dan onderstaande gegevens in en voeg een volmachtverklaring bij als bijlage. Naam: ……………………………………………………………………………… Dhr. / Mevr. E-mailadres:

…………………………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer:

…………………………………………………………………………………………………………….

Mobiele telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………………………

1.4 Correspondentie Op welke wijze wilt u de correspondentie ontvangen?  Ik ontvang graag berichten digitaal in Mijn dossier. Ik verklaar dat ik voldoende bereikbaar ben via e-mail en via Mijn dossier  Ik ontvang graag correspondentie per post

1.5 Subsidiabele activiteit(en) Geef aan waar de investering waarvoor u subsidie aanvraagt betrekking op heeft (art. 2.3.3 lid 1 onder e):  Het laten maken van bodemkaarten van door het landbouwbedrijf gebruikte gewaspercelen waarbij ten minste de variatie in organisch stofgehalte, de zuurgraad, de geleidbaarheid en het reliëf in beeld wordt gebracht  Het laten maken van digitale kaarten van door het landbouwbedrijf gebruikte gewaspercelen waarop de plekken in beeld zijn gebracht die minder stikstof nodig hebben  Systemen voor het gericht emissiearm, in de juiste dosering, zonder overlapping in de bodem toedienen van vloeibare stikstofhoudende meststoffen bij het planten, zaaien, aanaarden of het moment dat het gewas er aantoonbaar om vraagt  Systemen om vloeibare meststoffen via druppelslangen in de juiste dosering en op het juiste moment toe te dienen aan het gewas  Systemen voor het meten van het stikstofgehalte van de toegediende mest met NIRS indien dit meteen wordt doorvertaald in het doseren  Systemen voor rijenbemesting met dierlijke mest bij maïs  Systemen om te zorgen dat urineplekken op grasland bij het bemesten worden overgeslagen

Pagina 3 van 12


Deel 2 Gegevens van het project 2.1 Projectinformatie Projectnaam: ……………………………………………………………………………………………………………. Wat is het adres van uw projectlocatie? Straat:

…………………………………………………………………………………………………………….

Huisnummer:

…………………………………………………………………………………………………………….

Postcode en plaats:

…………………………………………………………………………………………………………….

Is dit een exacte, juiste postcode? (als de postcode van de projectlocatie niet bekend is, kiest u dan de postcode vlakbij):  Ja  Nee Wat is de geplande startdatum?

………………………………………………………………………………………..

Vanaf de startdatum van het project kunt u verplichtingen in het kader van het project aangaan. Uit hoofde van de staatsteun regelgeving mag de startdatum van het project niet vóór de datum waarop de subsidieaanvraag is ingediend liggen. Op grond van artikel 1.9 van de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 NoordBrabant 2014-2020 dient u binnen twee maanden nadat u de beschikking tot subsidieverlening hebt ontvangen starten met het uitvoeren van het project.

Wat is de geplande einddatum?

………………………………………………………………………………………..

Einddatum van het project is de datum waarop het project inhoudelijk en financieel is afgerond. U dient het verzoek tot subsidievaststelling bij Stimulus Programmamanagement uiterlijk op die datum. Uit hoofde van artikel 2.2.10 van de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord-Brabant 2014-2020 dient deze datum te liggen binnen twee jaar na datum ontvangst beschikking tot subsidieverlening.

Vraagt u aan namens een samenwerkingsverband?

Ja / Nee

Indien ‘ja’, dient u onderdeel 2.2 van het aanvraagformulier in te vullen.

Pagina 4 van 12


2.2 Medeaanvragers (indien van toepassing) Relatie ID

1

2

3

Naam

Postcode

HuisGeef aan welk nummer nummer u invult en vermeld het juiste nummer □ KvK-nummer □ BSN-nummer □ Relatienummer …………………………. □ KvK-nummer □ BSN-nummer □ Relatienummer …………………………. □ KvK-nummer □ BSN-nummer □ Relatienummer ………………………….

Het samenwerkingsverband voegt als bijlage bij dit aanvraagformulier een door alle deelnemers ondertekende samenwerkingsovereenkomst conform het model in bijlage E.

Pagina 5 van 12


2.3 Over uw project (projectspecifieke vragen) Is er binnen uw project sprake van een mogelijkheid om BTW te verrekenen? Bent een landbouwonderneming die voldoet aan de MKB-definitie? Voeg een MKB-verklaring bij conform bijlage C Staat tegen uw organisatie (of een organisatie van een van de medeaanvragers) een bevel uit tot terugvordering van steun, omdat deze uit eerder besluit van de Europese Commissie onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard?

Ja / Nee / Deels

Ja / Nee

Ja / Nee

Heeft u vergunningen nodig om dit project uit te voeren? Voor elke verleende vergunning dient u het vergunningsdocument bij de aanvraag te voegen

Ja / Nee

Bent u een aanbestedende dienst? Indien u een aanbestedende dienst bent, voeg dan het inkoopbeleid toe aan de aanvraag

Ja / Nee

Heeft u offertes opgevraagd ten behoeve van de uitvoering van dit project? Offertes bijvoegen

Pagina 6 van 12

Ja / Nee


2.4 Monitoring 1. Betreft het een biologisch bedrijf of biologische bedrijven?

Ja / Nee

Een bedrijf is biologisch indien het merendeel van het areaal biologisch is 2. Bent u een jonge landbouwer?

Ja / Nee

3. Verwacht u dat uw project bijdraagt aan werkgelegenheid op het platteland?

Ja / Nee

3.1 Indien ja, wat is de verwachte werkgelegenheid voor mannen?

3.2 Indien ja, wat is de verwachte werkgelegenheid voor vrouwen?

Ruimte voor toelichting

Pagina 7 van 12


Deel 3 Subsidievereisten 3.1 Wordt uw project grotendeels uitgevoerd in of komt ten goede aan de provincie Noord Brabant? Licht u antwoord toe. Geef aan waar de investeringen waarvoor u de subsidie aanvraagt ingezet zullen worden. Indien de investeringen ingezet zullen worden op percelen die buiten het grondgebied van de provincie Noord Brabant liggen, licht toe op welke wijze de investering ten goede komt aan de provincie Noord Brabant.

Pagina 8 van 12


Deel 4 Begroting 4.1 Subsidiabele kosten Subsidiabele kosten Begrotingspost

Kostensoort **

Kosten koop of huurkoop van nieuwe machines en installaties tot maximaal de marktwaarde van de activa Kosten van adviseurs, architecten en ingenieurs Kosten van adviezen duurzaamheid op milieu en economisch gebied Kosten van verwerving of ontwikkeling van computersoftware Kosten van verwerving van octrooien, licenties, auteursrechten en merken Personeelskosten Bijdragen in natura in de vorm van kosten van onbetaalde eigen arbeid Voorbereidingskosten*** Totaal projectkosten

Bedrag excl. BTW

BTW *

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………

€ …………..

€…………… € …………..

€ ………….

* Geef hier alleen het voor u niet verrekenbare deel van de BTW op. ** Geef aan per begrotingspost uit welke kostensoorten deze post bestaat. Zie paragraaf 4.1 van het projectplan voor de toelichting. *** Gemaakt binnen drie maanden voorafgaand aan de indiening van de aanvraag ten behoeve van de voorbereiding van de subsidieaanvraag. Zie artikel 1.1 lid o voor de definities.

Pagina 9 van 12


4.2 Specificatie personeelskosten Omschrijving (functie/medewerker)

Begrotingspost

Tarief

Aantal uur

Kosten

4.3 Specificatie kosten derden Indien de beoogde leveranciers bekend zijn vult u ervoor onderstaand tabel in (per leverancier): Omschrijving van de projectactiviteit Leverancier Kosten ex. btw Btw-bedrag

€

€

Totale kosten van de investering (incl. btw)

€ .………

4.4 Niet-subsidiabele kosten Activiteit Overig

Pagina 10 van 12

Post Overige kosten, niet subsidiabel

Begrotingspost omschrijving

Bedrag excl. btw € …………

Bedrag incl. btw € …………


4.5 Inkomsten tijdens de uitvoering van het project Verwacht u inkomsten te generen tijdens de uitvoering van uw project? Zo ja, geef dan hier het verwachte bedrag aan inkomsten aan

Ja / Nee

€

4.6 Projectfinanciering Financiering subsidiabele kosten

Begroting

Eigen inbreng Inbreng door derden (zoals banklening en giften) Andere subsidie (hieronder te specificeren) Deze subsidie (POP3)

€ ………… € ………… € ………… € …………

Totaal financiering Andere subsidies Naam subsidieregeling

€ ………..

Subsidieverstrekker

Status

Subsidiebedrag

4.7 Uitgavenplanning Jaar

Pagina 11 van 12

Kwartaal

Uitgaven


Deel 5 Ondertekening Ondergetekende verklaart:  dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld;  dat RVO en Gedeputeerde Staten gegevens uit andere systemen mogen ophalen ter aanvulling en controle;  akkoord te gaan met de publicatie van de subsidieverlening;  dat de aanvrager niet in financiële moeilijkheden verkeert. [Naam Aanvrager] Let op: Aanvraag moet worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon cf. inschrijving KvK. Naam:

………………………………………………..

Plaats: ………………………………………………………….

Functie: ………………………………………………..

Datum: ………………………………………………………..

Handtekening: ……………………………………………

Gemachtigde (indien van toepassing) Kopie volmachtverklaring bijvoegen Naam van de organisatie:

……………………………………………………………………………………………….

Postadres:

……………………………………………………………………………………………….

Postcode en plaats:

……………………………………………………………………………………………….

Naam van de contactpersoon: ………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:

……………………………………………………………………………………………….

E-mailadres:

……………………………………………………………………………………………….

Naam:

……………………………………………..

Functie: ………………………………………….….

Plaats:

…………………………………………………………...

Datum: …………………………………………………………...

Handtekening: ……..……………………………………………. Het volledig ingevulde aanvraagformulier dient ondertekend en vergezeld van de verplichte bijlagen te worden ingediend via de website van RVO.

Pagina 12 van 12


, gevestigd te. Aanvraag door individuele landbouwer Aanvraag door samenwerkingsverband van landbouwers

Recommend Documents