FOD SOCIALE ZEKERHEID
Brussel,
Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85
Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be
Evaluatie van de handicap BTW-aanvraag
3012
NAAM: Voornaam: Adres:
Dossier: Telefoonnummer:
/
GSM-nummer:
/
In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS E-mail: ......................................................................................................................... Faxnummer:
I.
/
WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN? Aan:
Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
II.
WIE MOET DIT FORMULIER INVULLEN?
DEEL I:
UZELF (U MAG ZICH DAARBIJ LATEN HELPEN)
DEEL II:
UW BEHANDELENDE ARTS
Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL http://www.socialezekerheid.be
Pagina 1 van 8
DEEL I: DOOR UZELF IN TE VULLEN Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). Ik geef de arts van de Directie-generaal Personen met een handicap toelating om contact op te nemen met mijn behandelende arts(en). Ja Neen Datum en handtekening van de aanvrager of zijn vertegenwoordiger: Datum: Naam: Handtekening:
De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer machtigt instellingen die sociale of fiscale voordelen aanbieden om de persoonlijke gegevens van mij te raadplegen bij de dienst Personen met een handicap. Ik kan mij hiertegen verzetten via gewone brief. In dit geval zal ik zelf alle nodige stappen moeten ondernemen bij de instellingen die voordelen aanbieden.
- Pagina 2 van 8
DEEL II: IN TE VULLEN DOOR UW ARTS Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet).
Evaluatie van de handicap
Medisch geheim
7162 WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN?
Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Tracht ons volledige en correcte informatie te verstrekken, beperk u tot wat voor de aanvraag relevant is. U kunt ons de informatie ook elektronisch opsturen (zie: http://www.handicap.fgov.be/nl/voor-professionals/artsen). VERNIETIG IN DAT GEVAL VOLLEDIG DIT DEEL II. Gelieve recente en relevante, medische en paramedische specialistische verslagen toe te voegen. De arts van de FOD neemt een beslissing: - hetzij op de beschikbare stukken indien deze dit toelaten (vandaar het belang van volledige informatie, gestaafd met verslagen) - hetzij na een medisch onderzoek.
VERSNELDE AFHANDELING: In bepaalde gevallen kan de arts van de FOD de aanvraag van uw patiënt versneld afhandelen (door het uitvoeren van een beslissing op stukken). Gelieve aan te kruisen of uw patiënt: terminaal ziek is en palliatieve verzorging vereist; chemotherapie of radiotherapie krijgt (met een belangrijke, tijdelijke weerslag op de algemene toestand); aan een snel evoluerende ziekte lijdt, met een ongunstige levensprognose. Belangrijk! Voeg bij dit ingevuld formulier verslagen van specialisten waaruit blijkt dat uw patiënt voor een versnelde afhandeling in aanmerking komt. De arts van de FOD kan alleen maar een beslissing nemen als hij over deze verslagen beschikt.
Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL http://www.socialezekerheid.be
Pagina 3 van 8
MEDISCHE INLICHTINGEN: AANGEBOREN AFWIJKINGEN ja
neen
Indien ja, welke: .......................................................................................................................................
ERNSTIGE ZIEKTEN ja
neen
Indien ja, welke en wanneer? Jaar
Ziekte
BEROEPSZIEKTEN ja
neen
Indien ja, welke en wanneer? Jaar
Ziekte
Invaliditeitspercentage toegekend door het Fonds voor Beroepsziekten: ...............................................
OPERATIES ja
neen
Indien ja, welke en wanneer? Jaar
Operatie
ONGEVALLEN ja
neen
Indien ja, welke en wanneer? Jaar
Letsels
- Pagina 4 van 8
Soort ongeval (werk, privé ...)
Huidige behandeling Geneesmiddelen (geef naam en dosering): ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Andere behandelingen, zoals kinesitherapie, logopedie, dialyse, ergotherapie, ... (soort en frequentie): ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
- Pagina 5 van 8
BESCHRIJVING VAN DE HUIDIGE AANDOENINGEN EN FUNCTIONELE LETSELS MET VERMELDING VAN DE AANVANGSDATUM EN DE EVOLUTIE ERVAN. I.
OSTEO-MUSCULAIR STELSEL
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
SCHEDEL / THORAX:
WERVELZUIL:
BOVENSTE LEDEMATEN: RECHTS:
LINKS:
ONDERSTE LEDEMATEN: RECHTS:
LINKS:
II.
ZENUWSTELSEL EN ZINTUIGEN
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN:
VISUSSTOORNISSEN: voeg ENKEL een attest van de oogarts toe in geval van een visuele handicap. Op dat attest moeten de volgende zaken vermeld staan: -
de visus zonder en met correctie zowel voor ver als voor dichtbij
-
een gezichtsveldbepaling
-
een biomicroscopie
-
de diagnose, behandeling en prognose GEHOORSTOORNISSEN:
voeg ENKEL een attest van oorarts toe in geval van een auditieve handicap. Op dat attest moeten volgende zaken vemeld staan: -
de toonaudiometrie, de lucht- en beengeleiding met en zonder prothese
-
het type doofheid
-
het type gehoorsprothesen
-
de spraakaudiometrie met en zonder prothese SPRAAKSTOORNISSEN:
- Pagina 6 van 8
III.
HUIDAANDOENINGEN
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
IV.
AANDOENINGEN VAN DE INWENDIGE ORGANEN
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
HART:
BLOEDVATEN: ARTERIEEL:
VENEUS:
LYMFESTELSEL:
LONGEN EN LUCHTWEGEN:
SPIJSVERTERINGSORGANEN:
BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN:
HORMONEN EN METABOLISME:
URO-GENITAAL:
- Pagina 7 van 8
V.
IMMUNITEITSSTOORNISSEN EN SYSTEEMAANDOENINGEN
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
VI.
HOGERE FUNCTIES
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
VII.
PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN
AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN
AANDACHT GELIEVE DE DIVERSE BESCHREVEN AANDOENINGEN TE STAVEN MET KOPIES VAN BESTAANDE EN ZO RECENT MOGELIJKE VERSLAGEN A.U.B. DIE U SAMEN MET DIT FORMULIER OPSTUURT (SPECIALISTISCHE VERSLAGEN, BIOCHEMIE, SCHRIFTELIJKE PROTOCOLS VAN MEDISCHE BEELDVORMING, ENZ.). OP DEZE MANIER KAN VERTRAGING WORDEN VERMEDEN. OPGEMAAKT OP: ........../........../20.......... DOOR: NAAM: .............................................................................................................. , (dokter in de geneeskunde) WONENDE TE (adres): ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Tel.: .................................................................................................................................................................... STEMPEL van de arts
- Pagina 8 van 8
HANDTEKENING
