Bezoekadres:
Aan de heer /mevrouw
Staringstraat 25, Gendringen Postbus 42 7080 AA Gendringen Telefoon: (0315) 292 292 Fax: (0315) 292 293 E-mail:
[email protected] Internet: www.oude-ijsselstreek.nl
Uw kenmerk: Ons kenmerk: Klantmanager:
Verzenddatum:
Aanvrager
Echtgeno(o)t(e)/partner
BSN. : 0
BSN. :
Geslachtsnaam en voorvoegsels Voorletter(s) Geboortedatum Adres (GBA) Telefoonnummer Geslacht Burgerlijke staat Soort identiteitsbewijs en nummer Geldig tot Bankrekeningnr. Meezenden kopie van een geldig identiteitsbewijs van u en uw partner
Aanvraag Individuele Participatietoeslag Heeft u al eerder langdurigheidstoeslag of individuele participatietoeslag toegekend gekregen? O Nee O Ja, in de gemeente ……………..
ISWI Ontvangt u langer dan drie jaar een uitkering van het ISWI? Dan hoeft u alleen een kopie van uw spaar- en/of betaalrekening(en) over de gehele afgelopen maand in te leveren.
Wonen er (behalve u en uw partner) nog andere personen van 21 jaar en ouder op uw adres?
-2-
Hoeveel? Naam
Voorletters
Geb.datum
Sofinr.
Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4 Ontvangt één van deze personen een studiefinanciering en/ of ingeschreven bij een erkende onderwijsinstelling? O nee O ja, naam persoon die studiefinanciering of staat ingeschreven bij erkende onderwijsinstelling Bsn nummer(s):
Begindatum studiefinanciering/tegemoetkoming: Meesturen: beschikking(en) DUO en/ of inschrijfbewijs onderwijsinstelling Ontvangt u een vergoeding van één van deze personen voor het inwonen? (denk bijv. aan kamerverhuur) O nee O ja, naam Bsn nummer: Relatie tot de aanvrager: Meesturen: bewijs van betaling en huurovereenkomst Hoe woont u? a.
ik woon in een koopwoning*
b.
ik woon in een huurwoning*
c.
ik ben nu inwonend, bijvoorbeeld bij familie (ouders, broer of zus) of bij anderen.*
d.
ik woon in een inrichting/instelling* , namelijk:…………………................ Is dit een AWBZ-inrichting? Ja / Nee* *Omcirkelen wat van toepassing is Meesturen kopie hypotheekakte als u een koopwoning bezit.
Inkomen Wat is het netto inkomen op dit moment van uw eventuele partner? O Uitkering Van uzelf Van uw partner O Pensioen
O Uit werk
-3-
O alimentatie
O overige inkomsten O inkomensafhankelijke combinatiekorting
O algemene heffingskortingen
Meezenden salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie inleveren van u en/of uw partner over een volledige maand in het jaar 2015. Beschikking van de belastingdienst met betrekking tot de toeslagen (voor en achterzijde). Inkomen van de afgelopen 3 jaar Was uw inkomen de afgelopen 36 maanden niet hoger dan 110% van de bijstandsnorm die voor u geldt? o Ja o Nee Heeft u de afgelopen 36 maanden géén bijstandsuitkering ontvangen? Lever dan de jaaropgaven in van de 3 afgelopen jaren. (Heeft u die niet (meer)? Vraag dan een IB60- formulier aan bij de belastingdienst van u en uw partner) Meezenden alle beschikkingen heffingskortingen van de belastingdienst over de afgelopen 3 jaren Opgave vermogen/bezit van u en/of uw partner en/of kinderen jonger dan 18 jaar Saldo van bank-, girorekeningen Saldo van Stadsbankrekening Waarde auto of motorvoertuig Kenteken: Waarde van spaarrekening, effecten, aandelen Afkoopwaarde van uw levensverzekering, lijfrente
€. €. €. €. €.
Meesturen kopie afschrift van alle bankrekeningen over de laatste maand in 2015. Voeg van al uw bankrekeningnummers het laatste afschrift van 2012, 2013 en 2014 bij. Meezenden kopie kenteken(s) van alle auto- over motorvoertuigen. Uitbetaling Op welke rekening wilt u dat wij uw uitkering uitbetalen? IBANnummer: ......................................................... Ten name van:...................................................................................................… Heeft u een rekening bij de Stadsbank ? Dan moet u hieronder het registratienummer invullen.
-4-
Registratienummer bij de Stadsbank : ……………….. Ondertekening Dit is geen vraag maar een verklaring. Lees goed wat u tekent. Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld en ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet controleert de gemeente de gegevens bij derden (o.a. de belastingdienst). ik ben er mee bekend dat dat gebeurt. Voorts ben ik ermee bekend dat ik de gemeente op verzoek of uit eigen beweging onverwijld in kennis moet stellen van al hetgeen van belang is voor de verlening of voortzetting van bijstand.
Datum: Plaats: Handtekening cliënt:
Handtekening partner:.
Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen.
LET OP! Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde bewijsstukken.
-5-
Inkomensgrens bruto jaarinkomen (jonger dan pensioengerechtigd) Alleenstaande
Alleenstaande ouder
Gehuwd/ samenwonend
2012
€ 16.775,00
€ 20.900,00
€ 21.846,00
2013
€ 15.929,10
€ 19.825,30
€ 20.761,40
2014
€ 16.039,10
€ 21.659,00
€ 20.838,40
Inkomensgrens netto maandinkomen (indicatief, geen inwonenden vanaf 21 jaar) Categorie
110% Norm
Alleenstaand > 21 jaar Alleenstaande ouder > 21 jaar Gehuwden > 21 jaar
€ 1.004,07 € 1.004,07 € 1.434,39
Alleenstaand AOW-gerechtigd Gehuwden AOW-gerechtigd
€ 1.126,13 € 1.537,91
