AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg Aanvraagnummer: Klantnummer : Consulent :
Ingekomen d.d.:
1. Persoonsgegevens Aanvrager
Partner
Burger Service Nummer Achternaam Voorvoegsels Voornamen Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Wanneer het verzoek is ingevuld namens de aanvrager en/of partner: Naam gemachtigde / bewindvoerder Voorna(a)m(en) Indien van toepassing naam instelling Adres gemachtigde, bewindvoerder of instelling Postcode en woonplaats Attentie bij de aanvraag dient een ondertekende machtiging van de aanvrager(s) of vonnis van beschermingbewind te worden bijgevoegd. 2. Specifieke vragen Vraag Ik heb eerder een langdurigheidstoeslag of individuele inkomenstoeslag aangevraagd/ontvangen. Mijn inkomen is sinds de vorige aanvraag gewijzigd.
Aanvrager Ja, ga naar vraag 2B. Nee, ga naar vraag 2D.
Partner Ja, ga naar vraag 2B. Nee, ga naar vraag 2D.
Nee Ja, svp hieronder toelichten
Nee Ja, svp hieronder toelichten
C
Mijn woon- of gezinssituatie is sinds de vorige aanvraag veranderd
Nee Ja, svp hieronder toelichten
Nee Ja, svp hieronder toelichten
D
Ik heb minimaal 5 jaar onafgebroken een inkomen gehad dat niet hoger is dan de voor mij / ons geldende bijstandsnorm.
Ja, sinds ….-….-….. (= peildatum*) Nee
Ja, sinds ….-….-….. (= peildatum*) Nee
E
Mijn / ons vermogen** was op de peildatum lager dan de vermogensgrens.
Ja Nee
Ja Nee
A B
Mijn woon- of gezinssituatie is in de Nee Nee afgelopen 5 jaar veranderd. Ja, svp hieronder toelichten Ja, svp hieronder toelichten * De peildatum is de laatste dag van de beoordelingsperiode. Dat kan zijn na 5 jaar minimum inkomen (zie vraag 2D), of 12 maanden na de peildatum die bij de vorige toekenning van langdurigheidstoeslag is bepaald. F
** Onder vermogen verstaan wij het saldo van uw bezittingen minus uw schulden.
Toelichting bij vraag 2B, 2C of 2F:
3. Betaalwijze uitkering Ik wil / Wij willen de betaling ontvangen op
Aanvrager:
Partner:
rekeningnummer: Ten name van Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist / onvolledig / bewust verkeerd invullen van dit formulier kan leiden tot afwijzing, beëindiging of vermindering van de bijstand. Eventueel ten onrechte verstrekte bijstand wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de Participatiewet moet de gemeente de gegevens controleren. De gemeente kan inlichtingen vragen bij derden die daartoe verplicht zijn voor het vaststellen van het recht op bijstand.
Plaats Datum Handtekening aanvrager
Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner
TOELICHTING Begrip “ongehuwd samenwonend” Wanneer 2 personen van 18 jaar of ouder hun hoofdverblijf hebben in dezelfde woning en zij voor elkaar zorgen doordat ieder een deel van de kosten van de huishouding betaalt of op een andere manier in elkaars verzorging wordt voorzien, noemen wij dat een gezamenlijke huishouding. Er kan ook sprake zijn van een gezamenlijke huishouding bij twee familieleden. Samenwonende meerderjarige bloed- en aanverwanten in de eerste graad (bijv. ouders en kinderen) worden niet gezien als "gehuwden". Zij kunnen wel een gezin vormen. Daar gaat het bij deze vraag echter niet om. Eerste graad bloed- en aanverwanten komen eerst in beeld bij de vragen 3 en 4 “Samenstelling gezin” “Andere inwonenden”. Andere samenwonende familieleden, zoals broers, zusters, grootouder met kleinkind worden, wanneer de voorwaarden van toepassing zijn, daarentegen wel op dezelfde manier als "gehuwden" behandeld. Echtparen voeren uiteraard een gezamenlijke huishouding. Bij ongehuwd samenwonenden wordt ook uitgegaan van een gezamenlijke huishouding. In ieder geval wordt van een gezamenlijke huishouding uitgegaan als u en uw medebewoner: - eerder met elkaar gehuwd waren of eerder als echtpaar een bijstandsuitkering hebben ontvangen; - samen een kind hebben of uw medebewoner uw kind heeft erkend; - met elkaar een samenlevingscontract hebben afgesloten;
- elders als samenwonend staan geregistreerd. Bijvoorbeeld voor huurtoeslag of zorgtoeslag.
Om uw aanvraag te behandelen, hebben wij de volgende gegevens van u en uw partner nodig: Eerste aanvraag: Algemeen: o Geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of verblijfsdocument) o
Als u een verblijfsdocument hebt: brief van de Belastingdienst met uw Burger Service (Sofi) Nummer
Inkomen: o Salarisspecificaties van de laatste 3 maanden o Meest recente uitkeringspecificatie o Jaaropgaven van de laatste 5 jaar o Beschikking voorlopige teruggave Belastingdienst o Alimentatievonnis en ontvangstbewijs alimentatie (bijvoorbeeld bankafschrift) o Betaalspecificatie studiefinanciering / WTOS o Betaalspecificatie of ontvangstbewijs andere inkomsten (bijvoorbeeld bankafschrift) Bezittingen: o Afschriften van de laatste 2 maanden van al uw bank-, en spaarrekeningen. Ook van uw minderjarige kinderen o kentekenbewijs auto / motor / bromfiets / snorfiets / scooter / caravan o polis lijfrente / levensverzekering / koopsompolis o recente specificatie aandelen / opties / effecten / obligaties / spaarbrieven /beleggingscertificaten o eigendomsbewijs / taxatierapport van kunst / antiek en andere waardevolle bezittingen o bewijsstukken schulden
Vervolgaanvraag: Algemeen: o Geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of verblijfsdocument) Inkomen: o Salarisspecificaties van de laatste 3 maanden o Meest recente uitkeringspecificatie o Beschikking voorlopige teruggave Belastingdienst o Alimentatievonnis en ontvangstbewijs alimentatie (bijvoorbeeld bankafschrift) o Betaalspecificatie studiefinanciering / WTOS o Betaalspecificatie of ontvangstbewijs andere inkomsten (bijvoorbeeld bankafschrift) Bezittingen: o Afschriften van de laatste 2 maanden van al uw bank-, en spaarrekeningen. Ook van uw minderjarige kinderen o kentekenbewijs auto / motor / bromfiets / snorfiets / scooter / caravan o polis lijfrente / levensverzekering / koopsompolis o recente specificatie aandelen / opties / effecten / obligaties / spaarbrieven /beleggingscertificaten o eigendomsbewijs / taxatierapport van kunst / antiek en andere waardevolle bezittingen o bewijsstukken schulden
Bijlage bij aanvraag individuele inkomenstoeslag 1. Doelgroep De inkomenstoeslag is bedoeld als jaarlijkse financiële tegemoetkoming voor mensen die langdurig een minimuminkomen hebben en die geen uitzicht hebben op inkomensverbetering. U krijgt de toeslag alleen als u aan bepaalde voorwaarden voldoet.
2. Voorwaarden Er bestaat recht als u 5 jaar onafgebroken een (gezins)inkomen hebt gehad dat niet hoger is dan de voor u geldende bijstandsnorm als niet kostendeler , en u ook aan de overige voorwaarden voldoet. In de volgende situatie hebt u recht: a b
u bent tussen de 21 jaar of ouder doch jonger dan uw pensioengerechtigde leeftijd; u hebt vijf jaar of langer een (gezins)inkomen dat niet hoger is dan de bijstandsnorm als niet kostendeler die geldt in uw (gezins)situatie. Let op: Meerinkomsten dat is gebruikt om schulden af te lossen in het kader van een minnelijke regeling of een opgelegde schuldregeling op grond van de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) blijft hierbij buiten beschouwing. c u hebt in de afgelopen 5 jaar bij inkomen uit werk, WW en / of Ziektewet-uitkering aanvullende bijstand ontvangen; c. u hebt in voldoende mate geprobeerd algemeen geaccepteerde arbeid te verkrijgen, te aanvaarden en te behouden. Dit betekent dat uw uitkering gedurende 36 maanden niet is verlaagd omdat u niet aan uw arbeidsverplichtingen hebt voldaan. Een verlaging op grond van de eerste categorie van de Verordening Afstemming Participatiewet, IOAW en IOAZ Hilversum 2015 blijft hierbij buiten beschouwing; d. uw vermogen (bezittingen minus schulden) is niet hoger dan de in art. 34 van Participatiewet opgenomen vermogensgrens; e. u volgt geen opleiding of studie als bedoeld in de WTOS of WSF2000; f. u hebt tenminste twaalf maanden geen inkomenstoeslag ontvangen. De aanvraagdatum is in principe bepalend voor het recht en voor de vraag of u als alleenstaande, alleenstaande ouder of als echtpaar moet worden aangemerkt. Voor een echtpaar of samenwonenden geldt dat beide partners aan de voorwaarden moeten voldoen. Het is dus niet mogelijk om, als één van de partners niet aan de voorwaarden voldoet, aan de ander afzonderlijk een inkomenstoeslag toe te kennen als alleenstaande (ouder).
3. Hoogte individuele inkomenstoeslag 2015 De hoogte van de toeslag is afhankelijk van de gezinssituatie op datum aanvraag De toeslag bedraagt per 1 januari 2015: a. € 400,- voor een alleenstaande; b. € 500,- voor een alleenstaande ouder; c. € 600,- voor gehuwden. Voor de voorliggende jaren gelden lagere bedragen. 4. Ik denk dat ik recht heb op de individuele inkomenstoeslag . Wat moet ik doen? U kunt door middel van bijgaand formulier een aanvraag indienen bij de afdeling Werk, Inkomen en Zorg (WIZ) van de gemeente Hilversum. Nadat u het formulier hebt ingevuld, ondertekend (indien van toepassing ook door uw partner) kunt uw aanvraag met de benodigde bewijsstukken zenden naar: Werkplein Gooi Zuid, Postbus 9900, 1201 GM Hilversum. Hebt u nog vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op. U kunt ons bereiken op werkdagen tussen 10:30 en 12:30 uur via 035 – 629 2700. Aan de inhoud van deze bijlage kunnen geen rechten worden ontleend.
