INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie is bestemd voor personen die geen bijstandsuitkering, IOAZ-uitkering of IOAW-uitkering van Sociale Zaken ontvangen, maar een ander inkomen op bijstandsniveau.
De individuele inkomenstoeslag is bedoeld als inkomensondersteuning voor mensen die lange tijd een inkomen op bijstandsniveau ontvangen. In dit informatieblad leest u wie voor de toeslag in aanmerking komt, hoe hoog de toeslag is, welke bewijsstukken u moet overleggen en hoe u de toeslag aanvraagt. Wie komt voor de toeslag in aanmerking? Om in aanmerking te komen voor de individuele inkomenstoeslag moet u aan de volgende voorwaarden voldoen: - u bent inwoner van de gemeente Capelle aan den IJssel of Krimpen aan den IJssel; - u bent 21 jaar of ouder, maar heeft de pensioengerechtigde leeftijd (AOW-leeftijd) nog niet bereikt; wanneer u 21-27 jaar bent krijgt u de toeslag alleen wanneer u naast de andere voorwaarden ook: • volledig en duurzaam arbeidsongeschikt bent verklaard, of • een wajong-uitkering ontvangt, of • gelet op uw individuele situatie niet in staat bent om met werk een hoger inkomen te krijgen. - u ontvangt al vijf jaar een inkomen dat niet hoger is dan de bijstandsnorm (drie jaar wanneer u 21 jaar bent, vier jaar wanneer u 22 jaar bent); - uw vermogen is lager dan € 5.895,- voor alleenstaanden en € 11.790,- voor alleenstaande ouders en echtparen/samenwonenden; (naast bank- en spaarrekeningen, wordt onder vermogen ook verstaan overige kostbaarheden en bezittingen die een waarde vertegenwoordigen, bijvoorbeeld een woning, auto, caravan, juwelen, waardepapieren, etc. In geval van een eigen woning gelden speciale regels); - u heeft de afgelopen 12 maanden geen individuele inkomenstoeslag of langdurigheidstoeslag ontvangen Als u gehuwd of samenwonend bent, gelden deze voorwaarden voor u beiden! Personen die de afgelopen vijf jaar (gedeeltelijk) gestudeerd hebben, kunnen geen individuele inkomenstoeslag krijgen. Dit geldt ook voor mensen met een uitkering, waarbij de uitkering het afgelopen jaar lager is vastgesteld omdat zij bijvoorbeeld werk hebben geweigerd. Hoe hoog is de individuele inkomenstoeslag? U kunt de toeslag één keer per jaar krijgen. Dat hoeft geen kalenderjaar te zijn. U moet ieder jaar opnieuw aan alle voorwaarden voldoen en zelf een aanvraag indienen. U kunt de toeslag pas krijgen vanaf het moment dat u hem aanvraagt, dus niet met terugwerkende kracht. De individuele inkomenstoeslag is belastingvrij en de hoogte bedraagt per 12 maanden 40% van de bijstandsnorm die op u van toepassing is. Welke bewijsstukken moet u overleggen? Onderstaande bewijsstukken (indien van toepassing) moet u en uw eventuele partner overleggen. Voor bewijsstukken met betrekking tot het vermogen geldt dit ook voor alle ten laste komende kinderen jonger dan 18 jaar: Algemeen: - Legitimatiebewijs (geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart); - Indien u niet de Nederlandse nationaliteit bezit: verblijfsvergunning / vestigingsvergunning; - Burgerservicenummer (BSN); - Van uw inwonende studerende kinderen vanaf 18 jaar: een bewijs van betaling van de Wet Studiefinanciering 2000 of de Wet tegemoetkoming studiekosten en eventuele andere inkomsten. Vermogen: - De waarde van uw koopwoning en de restantschuld hypotheek; - Bewijzen van vermogen, zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.) - Kentekenbewijs auto (deel I en II); - Polis begrafenisverzekering en/of speciale bankrekening voor begrafenis; - Laatst ontvangen afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van u en/of uw partner en eventuele ten laste komende kinderen; - Schulden en aflossingen hierop
Inkomen over de periode afgelopen 5 jaar: - Bewijsstukken van de Belastingdienst van de (voorlopige) aanslag heffingskortingen van het lopende kalenderjaar; - Definitieve aanslagen inkomstenbelasting en premie volksverzekeringen - Arbeidsovereenkomsten en loonstroken; - Toekennings- en beëindigingsbesluiten van uitkeringen; - Gegevens van het laatste onderzoek naar uw arbeidsongeschiktheid; - Betaal- en/of uitkeringsspecificaties van uitkeringen, pensioenen, lijfrenten; - Bewijzen van ontvangen alimentatie / onderhoudsbijdrage; - Bewijzen van inkomsten uit zelfstandige werkzaamheden, boekhoudkundige gegevens, etc. Het niet of onvolledig overleggen van bewijsstukken levert vertraging op bij de afhandeling van uw aanvraag en kan ertoe leiden dat we uw aanvraag niet in behandeling kunnen nemen. Wanneer moet ik het aanvraagformulier inleveren? Het is belangrijk dat u uw aanvraagformulier zo snel mogelijk inlevert. Dit moet in ieder geval binnen 3 weken nadat u het formulier hebt gekregen. De datum van afgifte of verzending van het aanvraagformulier is op het formulier vermeld. Houd hiermee rekening! Als u het aanvraagformulier later inlevert, krijgt u de individuele inkomenstoeslag vanaf een latere datum toegekend. Meer informatie Als u nog vragen heeft of twijfelt of u voor de individuele inkomenstoeslag in aanmerking komt, kunt u op werkdagen tussen 8.00 en 12.00 uur telefonisch contact opnemen met de informatielijn van Sociale Zaken via telefoonnummer (010) 2848457.
AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
Belangrijk: Lees eerst de voorwaarden voor het recht op de individuele inkomenstoeslag. Deze staan op het informatieblad Dit aanvraagformulier alleen is bestemd voor personen die geen bijstandsuitkering, IOAZ-uitkering of IOAWuitkering van Sociale Zaken ontvangen, maar een ander inkomen op bijstandsniveau. Vul de vragen volledig en duidelijk in.
(In te vullen door Sociale Zaken) Datum afgifte aanvraagformulier
:
...................................................................
Datum verzending aanvraagformulier
:
...................................................................
Datum ontvangst :
: ...................................................................
Werkprocesnummer:
: ................................................................... Registratienummer:
.............................................................
Persoonlijke gegevens Naam klant: ......................................................................................................................................................................................................................................... Voornamen (voluit): ......................................................................................................................................................................................................................... Geslacht: man / vrouw
Geboortedatum:
Adres: ....................................................................................................................
Postcode:
Telefoon:
Nationaliteit:
.............................................................................................................
Verblijfstitel: ja / neen Geldig tot: ............................................................
.....................................................................................
.................................................................................................. .............................................................................................
Status: ........................................................................................................
Burgerservicenummer (BSN): .....................................................................................................................................................................................................
Indien gehuwd/samenwonend Naam en voorletters partner: ................................................................................................................................ Geslacht: man / vrouw Geboortedatum partner: .............................................................................
Nationaliteit:
Verblijfstitel: ja / neen Geldig tot: .........................................................
Status: ........................................................................................................
...........................................................................................
Burgerservicenummer (BSN): ..................................................................
Inwonende kinderen Naam
Geboortedatum
Schoolgaand ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
Inkomsten uit
Andere inwonenden Naam
Man / vrouw
Geboortedatum
Relatie
man / vrouw man / vrouw man / vrouw man / vrouw Woonsituatie Bent u inwonend: ja / nee Zo ja, inwonend bij: Naam: .......................................................................... Relatie: .................................................................................
Inkomsten Hieronder dient u aan te geven welke inkomsten u en uw partner de afgelopen vijf jaar (60 maanden) heeft ontvangen? Inkomsten uit (part-time) arbeid
:
ja / nee
klant / partner
Inkomsten uit zelfstandige werkzaamheden
:
ja / nee
klant / partner
Inkomsten uit sociale verzekeringen (bijvoorbeeld WW, ZW, WAO/WIA of een (bijstands)uitkering van een andere gemeente) :
ja / nee
klant / partner
Inkomsten uit pensioen/lijfrente
:
ja / nee
klant / partner
Inkomsten uit alimentatie/onderhoudsbijdrage
:
ja / nee
klant / partner
Inkomsten uit Wet Studiefinanciering
:
ja / nee
klant / partner
Overige inkomsten, zijnde………………………………………………… :
ja / nee
klant / partner
Voor de inkomsten waarbij u “ja” heeft ingevuld, dient u hierna een specificatie op te geven! Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Naam klant / partner ..................................................................................................................................................................................................................... Soort inkomsten: ............................................................................................................................................................................................................................... Periode: ...................................................................................................
tot ..............................................................................................................................
Naam, adres werkgever / uitkeringsinstantie / andere gemeente:
..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoogte van deze inkomsten: € ............................................... bruto en € ........................................ netto per
..............................................................
Ontvangt u of uw partner inkomsten uit (voorlopige) teruggaaf heffingskortingen:
ja / nee
Zo ja, welke
Heffingskortingen
Klant / partner
Bedrag per jaar
Bedrag per maand
Algemene heffingskorting minst- / niet verdienende partner
Klant / partner
€
€
Inkomensafhankelijke Combinatiekorting
Klant / partner
€
€
Vermogen Heeft u of uw partner en/of uw ten laste komende kinderen bankrekeningen (waaronder spaarrekeningen): ja / nee
Zo ja, IBAN rekeningnummer
Rekening op naam van
Saldo
Datum
€ € € € € € € €
Heeft u of uw partner en/of uw ten laste komende kinderen nog andere bezittingen (zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.): ja / nee
Zo ja, Soort bezitting
Bezittingen op naam van
Waarde € € € € €
Heeft u of uw partner en/of uw ten laste komende kinderen op dit moment (spaar)geld in contanten: ja / nee
Zo ja,
Naam
Bedrag € €
Bewoont u of uw partner een koopwoning: ja / nee
Zo ja,
Wat is de WOZ-waarde
:€
Wanneer is de woning voor het laatst getaxeerd
:
Getaxeerd bedrag van de woning
:€
.........................................................
Restantschuld hypotheek
:€
.........................................................
Opgebouwd vermogen (bijv. sparen/beleggen) met hypotheek : €
.........................................................
.........................................................
.............................................................
Schulden Heeft u of uw partner en/of uw ten laste komende kinderen schulden: ja / nee
Zo ja, Schuldeiser
Omschrijving schuld
Saldo
Aflossing
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
Zicht op inkomensverbetering Verwacht u dat u in de komende 12 maanden meer inkomen zult hebben dan op dit moment? (bijvoorbeeld door een nieuwe baan of door een hoger salaris) ja / nee
Zo ja, hoeveel verwacht u het komende jaar meer te verdienen?
Ik verwacht dat mij inkomen in de komende 12 maanden € ……………… per …………. hoger is, omdat ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens met betrekking tot de uitbetaling Indien aan u individuele inkomenstoeslag wordt verleend, op welke rekening dient deze te worden bijgeschreven: op IBAN rekeningnummer: NL ................................................................................................................. Ten name van: ............................................................................................................................................... Woonplaats: ................ aan den IJssel
Legitimatie Klant, soort legitimatiebewijs
: .........................................................
Partner, soort legitimatiebewijs :
.......................................................
nummer: ......................................... geldig tot:
......................
nummer: ......................................... geldig tot:
......................
Verklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik/Wij weet/weten dat bij opzettelijk onjuiste beantwoording strafvervolging het gevolg kan zijn en dat een ten onrechte verstrekte individuele inkomenstoeslag geheel zal worden teruggevorderd. Ondergetekende(n) machtigt/machtigen de afdeling Sociale Zaken om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van de individuele inkomenstoeslag. NB: De afdeling Sociale Zaken zal met de door u verstrekte gegevens zeer zorgvuldig omgaan. Daarbij wordt toepassing gegeven aan de voorschriften die gelden voor verwerking van persoonsgegevens zoals opgenomen in de Wet bescherming persoonsgegevens. (plaats) ..........................................................................
(datum) ................................................................................
......................................................................................................................
...........................................................................................................
(Handtekening klant)
(Handtekening partner)
Let op! Heeft u (beiden) het aanvraagformulier ondertekend en eventuele bewijsstukken meegestuurd?
