AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen: de Individuele inkomenstoeslag. Wat is de Individuele inkomenstoeslag? Dat is een toeslag voor mensen die langdurig moeten rondkomen van een laag inkomen en dit inkomen niet kunnen verbeteren. De individuele inkomenstoeslag wordt jaarlijks verstrekt en is: • € 400 voor alleenstaanden • € 500 voor alleenstaande ouders • € 550 voor echtparen/samenwonenden Voorwaarden • u woont in de gemeente Hoorn • u bent ouder dan 21 jaar maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd • u leeft al vijf jaar onafgebroken van een laag inkomen bent u gehuwd of woont u samen, dan krijgt u de toeslag alleen als u beiden aan de voorwaarden voldoet u heeft geen recht als u of uw partner op de aanvraagdatum of de afgelopen 5 jaar een studie volgde als genoemd in de Wet studiefinanciering of een opleiding volgde als bedoeld in de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten • uw vermogen mag niet meer zijn dan: € 5.895 voor een alleenstaande € 11.790 voor alleenstaande ouders en echtparen/samenwonenden (het totaal van alle gezinsleden) • er wordt beoordeeld wat uw inspanningen zijn om zelf (meer) inkomen te verdienen Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de Individuele inkomenstoeslag. Wat is een laag inkomen? Vanaf 1 januari 2015 gelden de volgende inkomensgrenzen als laag inkomen: • € 1.092,50 netto per maand ( inclusief vakantietoeslag, 13 e maand, etc. )voor alleenstaanden • € 1.403 netto per maand ( inclusief vakantietoeslag, 13 e maand, etc. )voor alleenstaande ouders • € 1.558 netto per maand ( inclusief vakantietoeslag, 13 e maand, etc. )voor echtparen / samenwonenden Bij verblijf in een inrichting gelden de volgende inkomensgrenzen als laag inkomen: • € 390 netto per maand (inclusief vakantietoeslag, etc.) voor alleenstaanden en alleenstaande ouders • € 633 netto per maand (inclusief vakantietoeslag, etc.) voor echtparen/samenwonenden
1
PERSOONSGEGEVENS van u
van uw partner
Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Nummer identiteitsbewijs Geldig tot Burgerservicenummer Bankrekeningnummer Telefoonnummer Email adres
HUISVESTING Kruis aan wat voor u van toepassing is U bent: Alleenstaand Alleenstaande ouder Gehuwd of ongehuwd samenwonend U bent: 1 Huurder 2
Eigenaar bewoner
3
Kamerhuurder*
4
Inwonend bij ouders
5
Kostganger of medebewoner
6
Bewoner instelling/RIBW
Bedrag huur per maand € Bedrag huur per maand €
*Stuur een kopie van de huurovereenkomst mee. Is uw woonsituatie in het afgelopen jaar veranderd?
Ja
Nee
Bij ja, vul dan onderstaande tabel in. Geef de periode aan en kruis aan wat in die periode uw woonsituatie was. 1. Huurder 4. Inwonend bij ouders 2. Eigenaar bewoner 5. Kostganger of medebewoner 3. Kamerhuurder 6. Bewoner instelling/RIBW
Woonsituatie in de afgelopen 12 maanden Periode Van
tot
Waar adres
Woonsituatie 1 2 3
4
5
6
2
Is uw leefsituatie in het afgelopen jaar veranderd?
Ja
Nee
Bij ja, vul dan onderstaande tabel in. Geef de periode aan en kruis aan wat uw leefsituatie was A Alleenstaand B Alleenstaande ouder C Gehuwd of ongehuwd samenwonend en vul de gevraagde informatie over uw vroegere partner(s) in.
Leefsituatie in de afgelopen 12 maanden Periode Van
Leefsituatie A B C
tot
Vroegere partner(s) Voorletter, achternaam en geboortedatum
Op uw adres verblijvende kinderen Naam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer Andere op uw adres verblijvende personen Naam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie tot de aanvrager
INKOMEN Geef hieronder uw netto inkomen op van uzelf en uw eventuele (ex)partner(s). Maand en jaar Januari 2014
Inkomen aanvrager €
Juli 2014
€
€
Januari 2015
€
€
Soort inkomen
Inkomen (ex)partner €
Soort inkomen
Heeft u een inkomen uit uitkering? Stuur dan specificaties mee van de maanden januari, mei (vakantietoeslag) en juli van bovengenoemd jaar. Heeft u een vast inkomen uit arbeid? Stuur dan specificaties mee van de maanden januari en mei (vakantietoeslag) van bovengenoemd jaar. Heeft u wisselende inkomsten uit arbeid? Dan moet u het inkomen van alle maanden waarin u wisselende inkomsten heeft gehad inzichtelijk maken met behulp van bankafschriften of salarisspecificaties. Heeft u inkomen uit uw eigen bedrijf? Stuur dan uw jaarrekening mee. Krijgt u kinderalimentatie? Stuur dan de uitspraak van de rechtbank hierover mee (deze is nodig voor het berekenen van de indexering van het bedrag). 3
VERMOGEN Totaal vermogen van uzelf, uw partner inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar Vermeld hieronder alle bankrekeningen van uzelf, uw partner en uw minderjarige inwonende kinderen met als saldodatum 31 december van het betreffende jaar Maand en jaar December 2014
Bankrekening
Ten name van
Saldo € €
Naam bank
Maand en jaar December 2014
Spaarrekening
Ten name van
Saldo € €
Naam bank
U dient van elk saldo een bewijsstuk te overleggen. Bent u en/of uw partner in bezit van:
Ja
Aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren Auto, motor, caravan en/of boot Woning in eigendom en/of andere onroerende zaken in Nederland en/of buiten Nederland Hypotheek WOZ waarde Aantoonbare schulden
Nee
Waarde € € € € € €
Heeft u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. De waarde van uw auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Heeft u een woning in eigendom en/of andere onroerende zaken, stuur dan uw eigendomsbewijs, een overzicht van de hypotheek en de WOZ waarde mee.
VRAGEN OVER DE INSPANNINGSVERPLICHTING Werkt u fulltime? Werkt u parttime? Heeft u de afgelopen maanden gesolliciteerd? Doet u vrijwilligerswerk? Bent u mantelzorger? Volgt u een opleiding/cursus?
Ja Ja Ja Ja Ja Ja*
Nee Nee (zo ja, voor hoeveel uur?) Nee (zo ja, s.v.p. bewijzen overleggen) Nee Nee Nee
*Zo ja, welke?
4
Heeft u 1 of meerder vragen met nee beantwoord? Geef dan hieronder aan wat daarvan de reden is.
DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER WIL IK/WILLEN WIJ EEN AANVRAAG DOEN VOOR DE INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG 1. Heeft u alle vragen beantwoord en alle gegevens ingevuld? 2. Kloppen de gegevens van het gezin? 3. Indien van toepassing, stuurt u ook mee: Verlies- en winstrekening voor elk jaar waarin er sprake is van inkomsten uit onderneming Onderbouwing waarde van aandelen, obligaties en/of overige waardepapieren Kopie huurovereenkomst inwonende(n) 4. Zet hieronder uw handtekening(en) en vul plaats en datum in
ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik/verklaren wij: De voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld Te weten dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot het opleggen van een boete en tot terugvordering van de Individuele inkomenstoeslag Op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is om informatie op te vragen bij andere instellingen
Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u met bewijsstukken in bijgevoegde retourenveloppe naar: Gemeente Hoorn Antwoordnummer 1146 1620 VB HOORN
Uw aanvraag kan niet worden behandeld als u het formulier niet volledig heeft ingevuld en de benodigde bewijsstukken niet heeft ingeleverd.
5
