Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het plan van aanpak. Zo kan kostbare tijd verloren gaan. In zo’n situatie is het niet de bedoeling om af te wachten. Het belang van re-integratie is groot. Hierdoor kan voorkomen worden dat de afstand tot de arbeidsmarkt groter wordt. UWV geeft een oordeel over: - de arbeids(on)geschiktheid; - uw re-integratie-inspanningen; - passend werk binnen het bedrijf; - de re-integratie-inspanningen van de werkgever. Per aanvraag kunt u één oordeel vragen. Wilt u over meer vragen een deskundigenoordeel ontvangen, dan dient u hier afzonderlijk ook een Aanvraag deskundigenoordeel voor in te vullen. Voor het afgeven van een deskundigenoordeel brengt UWV u € 50,- in rekening.

UWV geeft binnen twee weken het deskundigenoordeel af. Indien het formulier onvolledig is ingevuld of de ondertekening ontbreekt, ontstaat er vertraging in het afgeven van een deskundigenoordeel. Heeft u van uw werkgever of van de arbodienst al stukken gekregen met hun visie (bijvoorbeeld een Probleemanalyse, Plan van aanpak of andere correspondentie), stuur dan een kopie mee. De aanvraag kunt u sturen naar het UWV-kantoor bij u in de regio. Voor de sector Overheid en Onderwijs is het adres: UWV, afdeling CIDP, Postbus 4949, 6401 JS Heerlen. Vermeld ‘Deskundigenoordeel’ op de envelop. Uw werkgever en de arbodienst krijgen een kopie van het deskundigenoordeel. Medische gegevens worden behandeld als medisch geheim en gaan uitsluitend naar u en de arbodienst.

Onderwerp deskundigenoordeel 1

Waarover wilt u een onafhankelijk oordeel van UWV?

Kruis één vakje aan. Vul, na de algemene vragen 2 t/m 6 het aangegeven bijbehorende deel in. Verschil van mening over de volledige geschiktheid voor uw eigen werkVul deel 1 in. Verschil van mening of een vraag over de aanwezigheid van passend werk in het eigen bedrijf (gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk, geschiktheid voor aangepast eigen werk, geschiktheid voor ander werk)Vul deel 2 in. Verschil van mening of een vraag over de re-integratie-inspanningen van de werkgever Vul deel 3 in. Verschil van mening of een vraag over uw re-integratie-inspanningenVul deel 4 in. Werknemer Voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden.

2.1

Voorletters en achternaam

2.2

Adres

2.3

Postcode en plaats

2.4

Telefoonnummer

2.5

Geboortedatum

2.6

Burgerservicenummer

2.7

Eerste dag arbeidsongeschiktheid

Privé

Man

Vrouw

Man

Vrouw

Werk

Werkgever Vermeld de vestiging waar u werkt. 3.1

Bedrijfsnaam

3.2

Adres

3.3

Postcode en vestigingsplaats

3.4

Naam contactpersoon

3.5

Telefoonnummer contactpersoon Uw functie

4.1

Wat is uw functie?

4.2

Welke werkzaamheden verricht u

4.3

Hoeveel uur per dag werkt u normaal bij uw werkgever?

Ma

Di

Wo

Do

Vr

Za

Als er sprake is van een wisselend arbeidspatroon, licht dit dan toe.

AG140 02249 01-07 W

1

Zo

Totaal

4.4

Sinds wanneer bent u in dienst bij uw huidige werkgever? Arbodienst

5.1

Naam arbodienst

5.2

Spreekuuradres

5.3

Postcode en plaats

5.4

Naam bedrijfsarts

5.5

Telefoonnummer

Man

Behandelend arts 6.1

Staat u onder medische behandeling?

NeeGa verder met 7.1 van de bijlage die op u van toepassing is (zie vraag 1). Ja

6.2

Wie is uw behandelend arts?

6.3

Soort arts

Huisarts Specialist Anders, nl.

6.4

Adres

6.5

Postcode en plaats

6.7

Telefoonnummer Aanvullingen en opmerkingen

AG140 02249 01-07 W

2

Vrouw

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 1 – Volledige geschiktheid voor uw eigen werk Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over uw verschil van mening met uw werkgever over de volledige geschiktheid voor uw eigen werk. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1

Bent u in staat om het eigen werk te doen?

Nee Ja Geef een toelichting.

7.2

Vindt uw werkgever dat u in staat bent om uw werk te doen?

Nee Ja Geef een toelichting.

7.3

Sinds wanneer heeft u hierover een verschil van mening met uw werkgever?

7.4

Wat is volgens u uw gezondheidstoestand?

7.5

Wat is volgens de arbodienst uw gezondheidstoestand? Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-). Uw bank-/gironummer

Datum en handtekening

Aanvullingen en opmerkingen

AG140 02249 01-07 W

3

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 2 – (Gedeeltelijke) geschiktheid voor passend werk in het eigen bedrijf Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over de gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk of geschiktheid voor het aangepast eigen werk respectievelijk de geschiktheid voor ander werk. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1

7.2

Is er een vraag of verschil van mening met uw werkgever over de gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk?

NeeGa verder met 7.2. JaLicht dit toe en ga daarna verder met 7.4. Toelichting

Is er een vraag of verschil van mening met uw werkgever over de geschiktheid voor aangepast eigen werk?

NeeGa verder met 7.3. JaLicht dit toe en ga daarna verder met 7.4. Toelichting

7.3

7.4

Is er een vraag of verschil van mening met uw werkgever over de geschiktheid voor ander werk binnen het bedrijf?

Nee

Heeft u of uw werkgever een voorstel gedaan voor het hervatten in eigen werk of ander werk?

Nee

7.5

Wat is uw mening over dit voorstel?

7.6

Wat is volgens u de mening van uw werkgever hierover?

7.7

Wat is volgens u de mening van de arbodienst over uw voorstel?

7.8

Wat is de concrete vraagstelling waarover u van UWV een onafhankelijk deskundigenoordeel wilt?

JaLicht dit toe

Ja Licht toe wat de aard van de aangeboden functie is en welke aanpassingen er eventueel moeten worden gedaan aan de functie of werkplek.

Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-). Uw bank-/gironummer

Datum en handtekening

Aanvullingen en opmerkingen

AG140 02249 01-07 W

4

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 3 – De re-integratie-inspanningen van uw werkgever Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over de re-integratie-inspanningen van uw werkgever. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1

7.2

Is er al een Probleemanalyse door de arbodienst opgesteld?

Nee

Is er al in overleg met u een Plan van aanpak opgesteld?

Nee

7.3

Welke maatregelen heeft uw werkgever getroffen of aangekondigd om het u mogelijk te maken uw werk te hervatten?

7.4

Wat is uw mening over deze maatregelen?

7.5

Wat is volgens u de mening van de arbodienst over deze maatregelen?

7.6

Wat is de concrete vraagstelling waarover u van UWV een onafhankelijk deskundigenoordeel wilt?

JaStuur deze mee als u daarover beschikt.

JaStuur deze mee als u daarover beschikt.

Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-). Uw bank-/gironummer

Datum en handtekening

Aanvullingen en opmerkingen

AG140 02249 01-07 W

5

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 4 – UW re-integratie-inspanningen Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over uw re-integratie-inspanningen. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1

Welke stappen heeft u ondernomen om het werk te hervatten?

7.2

Heeft uw werkgever u andere stappen voorgesteld?

7.3

Nee JaLicht dit voorstel en uw mening daarover toe.

Wat is de concrete vraagstelling waarover u van UWV een onafhankelijk deskundigenoordeel wilt? Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-). Uw bank-/gironummer

Datum en handtekening

Aanvullingen en opmerkingen

AG140 02249 01-07 W

6