Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

1

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Waarom dit formulier? U heeft zich ziekgemeld. U en uw werkgever moeten er nu alles aan doen om u zo snel mogelijk weer aan het werk te helpen. Deze wettelijke verplichting geldt voor u allebei. Het kan gebeuren dat uw re-integratie niet soepel verloopt. Bijvoorbeeld: - U bent het niet eens met uw werkgever over het moment dat u weer volledig aan het werk gaat. - U vindt het werk dat uw werkgever u aanbiedt niet passend. - U vraagt zich af of uw werkgever wel genoeg doet om u weer aan de slag te helpen. U kunt dan met dit formulier een deskundigenoordeel aanvragen bij UWV. Hulp bij de aanvraag Denkt u erover om een deskundigenoordeel aan te vragen? Dan kunt u dit het beste eerst bespreken met uw begeleider bij de arbodienst of met de bedrijfsarts. Die kan u ook helpen bij de aanvraag. Wat kost het? Een deskundigenoordeel kost € 100 per aanvraag. U kunt over één situatie maar één deskundigenoordeel aanvragen. Wilt u over meer situaties een deskundigenoordeel? Vul dan per situatie een formulier Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer in. Invullen en opsturen U kunt dit formulier op de computer invullen. U moet het daarna wel uitprinten en opsturen. U kunt het formulier ook met pen invullen. Heeft u niet genoeg ruimte? Ga dan verder op een bijlage. Zet op elke bijlage uw burgerservicenummer en het nummer van de vraag. 1 1.1

Waarover wilt u een oordeel aanvragen?

Stuur het formulier naar: UWV Postbus 69254 1060 CH Amsterdam Zet op de envelop ‘Deskundigenoordeel’. Meesturen van documenten Let op dat u de gevraagde documenten meestuurt. Is er een Probleemanalyse of een Plan van aanpak gemaakt? Stuur hiervan dan altijd een kopie mee. Na de aanvraag Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, nemen wij mogelijk contact met u op om uw vraag te verduidelijken. Soms vragen wij u om aanvullende gegevens. Ook vragen wij uw werkgever en eventueel de bedrijfsarts om informatie. Daarna krijgt u van ons een brief waarin staat wanneer wij het deskundigenoordeel klaar hebben. Wij sturen het oordeel naar u, uw werkgever en uw bedrijfsarts of arbodienst. Meer informatie? Meer informatie over het deskundigenoordeel leest u in de brochure Deskundigenoordeel van UWV. Informatie voor werkgever en werknemer. Deze vindt u op uwv.nl. U kunt ook contact opnemen met UWV Telefoon Werknemers via 0900 – 92 94 (lokaal tarief). Als u belt, houd dan uw burgerservicenummer bij de hand. Wij kunnen u dan beter van dienst zijn.

Onderwerp deskundigenoordeel Kruis één van de onderstaande vakjes aan. Daarnaast ziet u welke bijlage u moet invullen en welke andere documenten u moet meesturen. Vergeet niet de vragen 2 t/m 5 in te vullen!

Onderwerp deskundigenoordeel

Wat moet u invullen?

Kan ik mijn eigen werk weer volledig doen?

Vul ook bijlage 1 in:

Is het werk dat ik moet of wil doen passend voor mij?


Doet mijn werkgever genoeg om mij weer aan het werk te helpen?


Wat moet u meesturen? 

Mijn geschiktheid voor werk

- (Functie)beschrijving van het eigen werk - Brief van de bedrijfsarts



Mijn geschiktheid voor werk

- (Functie)beschrijving van het werk - Brief van de bedrijfsarts waarin staat welk werk u aankunt



De inspanningen van uw werkgever om u weer aan het werk te helpen

- Probleemanalyse, eventueel met bijstellingen - Plan van aanpak, eventueel met bijstellingen - Brief van de bedrijfsarts waarin staat welk werk u aankunt - Eventueel een verslag van het re-integratiebedrijf

Doe ik genoeg om weer aan het werk te gaan?

Vul ook bijlage 3 in: Mijn inspanningen om weer aan het werk te gaan



- Probleemanalyse, eventueel met bijstellingen - Plan van aanpak, eventueel met bijstellingen - Brief van de bedrijfsarts waarin staat welk werk u aankunt - Eventueel een verslag van het re-integratiebedrijf

AG140 02249 12-12 W

1

2 2.1

Voorletters en achternaam

Gebruikt u de achternaam van uw partner, vul dan ook uw geboortenaam in.

2.2

Adres

2.3

Postcode en plaats

2.4

Geboortedatum

2.5

Burgerservicenummer

2.6

Telefoonnummer waarop u overdag te bereiken bent

2.7

E-mailadres

2.8

Sinds wanneer kunt u door ziekte uw eigen werk niet volledig doen? 3

3.1

Naam werkgever

3.2

Adres

3.3

Postcode en vestigingsplaats

3.4

Naam contactpersoon

3.5

Telefoonnummer contactpersoon Uw functie

Heeft u een functiebeschrijving? Stuur die dan mee. Uit welke taken bestaat uw werk?

4.3

Welke taken kunt u niet meer doen door uw ziekte?

AG140 02249 12-12 W

Vrouw

Man

Vrouw

Werkgever

Wat was uw functie toen u ziek werd?

4.2

Man

Vul hier het adres in van de vestiging waar u werkt.

4 4.1

Werknemer

2

4.4

Ma

Hoeveel uur per dag werkte u bij uw werkgever voordat u ziek werd?

Di

Wo

Do

Vr

Za

Zo

Totaal

0 Wisselde het aantal uren dat u per week werkte? Leg hieronder uit hoe u uw uren indeelde en hoe uw werkweek er gemiddeld uitzag.

4.5

Wordt uw loon nog betaald?

Ja, nog steeds Nee, niet meer sinds 5

5.1

Naam bedrijfsarts

5.2

Arbodienst (als dat van toepassing is)

5.3

Adres

5.4

Postcode en plaats

5.5

Telefoonnummer bedrijfsarts/arbodienst

AG140 02249 12-12 W

Bedrijfsarts/arbodienst

3

5

Mijn geschiktheid voor werk Bijlage 1 bij Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

1.1

2.1

1


2

Voorstel werkgever

Omschrijf de situatie waarover u van UWV een oordeel wilt.

Welk werk stelt de werkgever u voor?

Mijn werkgever stelt mij geen werk voor.Ga verder met vraag 3.1. Mijn eigen werk in het bedrijf waar ik in dienst ben.Ga verder met vraag 2.3. Aangepast eigen werk in het eigen bedrijf waar ik in dienst ben. Bijvoorbeeld andere of kortere werktijden, een andere werkplek. Ander werk in het bedrijf waar ik in dienst ben. Werk in een ander bedrijf

2.2

Omschrijf het voorstel van uw werkgever.

2.3

Per wanneer moet u dit werk gaan doen?

2.4

Heeft u scholing of aanpassingen nodig voor u aan de slag kunt gaan?

2.5

Wat vindt de bedrijfsarts/arbodienst van het voorstel van uw werkgever?

Nee Ja Geef een toelichting.

Volgens de bedrijfsarts/arbodienst ben ik voor het werk dat de werkgever voorstelt: Volledig geschikt Gedeeltelijk geschikt Volledig ongeschikt De arbodienst heeft hierop geen reactie gegeven. Heeft u van de bedrijfsarts/arbodienst een brief gekregen over het voorstel van uw werkgever? Stuur hiervan dan een kopie mee met dit formulier.

AG140 02249 12-12 W

5

2.6

Wat vindt u van het voorstel van uw werkgever?

Volgens mij ben ik voor het werk dat mijn werkgever voorstelt: Volledig geschikt Gedeeltelijk geschikt Volledig ongeschikt Geef een toelichting als u vindt dat u het werk dat uw werkgever u voorstelt, niet kunt doen.

3 3.1

Voorstel werknemer

Welk werk stelt u zelf voor te gaan doen?

Ik stel geen werk voor.Ga verder met vraag 4.1. Mijn eigen werk in het bedrijf waar ik in dienst ben Ga verder met vraag 3.3. Aangepast eigen werk in het bedrijf waar ik in dienst ben Bijvoorbeeld andere of kortere werktijden, een andere werkplek. Ander werk in het bedrijf waar ik in dienst ben Werk in een ander bedrijf

3.2

Wat voor werk stelt u zelf voor om te gaan doen?

3.3

Op welke datum wilt u dit werk gaan doen?

3.4

Heeft u scholing of aanpassingen nodig voor u aan de slag kunt gaan?

3.5

Wat vindt de bedrijfsarts/arbodienst van uw voorstel?

Nee Ja Geef een toelichting

Voor het werk dat ik voorstel ben ik volgens de bedrijfsarts/arbodienst: Volledig geschikt Gedeeltelijk geschikt Volledig ongeschikt De bedrijfsarts/arbodienst heeft geen reactie gegeven. Heeft u van de arbodienst een brief gekregen over uw voorstel? Stuur hiervan dan een kopie mee met dit formulier.

AG140 02249 12-12 W

6

3.6

Wat vindt uw werkgever van uw voorstel?

Voor het werk dat ik voorstel ben ik volgens mijn werkgever: Volledig geschikt Gedeeltelijk geschikt Volledig ongeschikt Mijn werkgever heeft geen reactie gegeven. Geef een toelichting als uw werkgever u geheel of gedeeltelijk ongeschikt vindt voor het werk dat u voorstelt.

4 4.1

Behandelend arts

Bent u onder behandeling van een arts?

NeeGa verder met vraag 4.7. Ja

4.2

Naam arts

4.3

Soort arts

Huisarts Specialist, namelijk Anders, namelijk

4.4

Adres

4.5

Postcode en plaats

4.6

Telefoonnummer

4.7

Bent u onder behandeling van een psycholoog?

4.8

Naam psycholoog

4.9

Adres

NeeGa verder met de ondertekening. Ja

4.10 Postcode en plaats 4.11 Telefoonnummer 5 5.1

Ruimte voor aanvullende opmerkingen

6 6.1

Aanvullende opmerkingen

Ondertekening

Geef aan welke bijlagen u meestuurt.

Kopie brief van de bedrijfsarts/arbodienst over voorstel werkgever Kopie brief van de bedrijfsarts/arbodienst over uw eigen voorstel Functiebeschrijving Het deskundigenoordeel kost € 100. Ik machtig UWV hierbij om € 100 van mijn rekening af te schrijven.

6.2

Wat is uw IBAN-rekeningnummer?

6.3

Datum en handtekening

AG140 02249 12-12 W

Vul hier uw IBAN-rekeningnummer in. U kunt dit nummer navragen bij uw bank.

7

9

De inspanningen van uw werkgever om u weer aan het werk te helpen Bijlage 2 bij Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

1.1

2.1

1


2

Inspanningen werkgever


Is er een Probleemanalyse opgesteld?

Nee JaStuur de Probleemanalyse mee.

2.2

Is er een Plan van aanpak opgesteld?

Nee JaStuur het Plan van aanpak mee.

2.3

Wat heeft uw werkgever tot nu toe gedaan om u weer aan het werk te helpen?

Heeft uw werkgever bijvoorbeeld het volgende onderzocht: kunt u uw eigen werk nog doen? Kan uw eigen werk aangepast worden? Is er ander werk voor u binnen de organisatie van uw werkgever? Is er bij een andere werkgever werk voor u?

2.4

Wat gaat uw werkgever nog doen om u te helpen om weer (gedeeltelijk) aan het werk te gaan?

Voorbeeld: De werkgever gaat uw werk (o.a. taken, uren) of werkplek aanpassen.

2.5

Wat vindt u van de inspanningen van uw werkgever om u weer aan het werk te helpen?

2.6

Heeft de bedrijfsarts/arbodienst u advies gegeven over de inspanningen van de werkgever?

AG140 02249 12-12 W

Nee JaStuur een kopie van het laatste advies mee.

9

3 3.1


4 4.1


Ondertekening


Probleemanalyse, met eventuele bijstellingen Plan van aanpak, met eventuele bijstellingen Kopie brief van de bedrijfsarts/arbodienst over de inspanningen van de werkgever Het deskundigenoordeel kost € 100. Ik machtig UWV hierbij om € 100 van mijn rekening af te schrijven.

4.2

Wat is uw IBAN-rekeningnummer?

4.3


AG140 02249 12-12 W


10

11

Mijn inspanningen om weer aan het werk te gaan Bijlage 3 bij Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

1.1

2.1

1


2

Uw inspanningen


Is er een Probleemanalyse opgesteld?

Nee JaStuur de Probleemanalyse mee.

2.2

Is er een Plan van aanpak opgesteld?

Nee JaStuur het Plan van aanpak mee.

2.3

Wat heeft u met uw werkgever afgesproken om te doen, zodat u weer (meer) kunt werken?

2.4

Wat heeft u tot nu toe gedaan om weer aan het werk te gaan?

2.5

Heeft u hulp nodig van uw werkgever om weer aan het werk te gaan?

Bijvoorbeeld scholing of aanpassingen. NeeGa verder met vraag 2.8. Ja Geef aan welke hulp u nodig heeft.

2.6

Heeft u die hulp van uw werkgever gekregen?

AG140 02249 12-12 W

Nee Ja Geef een toelichting

11

2.7

Wat vindt uw werkgever van uw inspanningen om weer aan het werk te gaan?

2.8

Wat vindt de bedrijfsarts/arbodienst van uw inspanningen om weer aan het werk te gaan?

2.9

Bent u het eens met het oordeel van de arbodienst over uw mogelijkheden om te werken?

Stuur eventueel een kopie van de brief mee waaruit de visie van de bedrijfsarts of arbodienst blijkt.

Ja Nee Geef een toelichting

2.10 Wat vindt u zelf van uw inspanningen om weer aan het werk te gaan?

3 3.1


4 4.1


Ondertekening


Probleemanalyse, met eventuele bijstellingen Plan van aanpak, met eventuele bijstellingen Kopie brief van de bedrijfsarts/arbodienst over uw inspanningen Het deskundigenoordeel kost € 100. Ik machtig UWV hierbij om € 100 van mijn rekening af te schrijven.

4.2

Wat is uwIBAN-rekeningnummer?

4.3


AG140 02249 12-12 W


12

-

AG140 02249 12-12 W

13

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Recommend Documents