Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.
Milieuschade Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer en andere ondernemingen Bedrijfsnaam
b. Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie?
Ja
Nee
Beroep/bedrijf
c. Verhuurt u (een gedeelte van) het risicoadres?
Ja
Nee
at zijn de activiteiten van de huurders? d. W
Rechtsvorm Adres
Uitsluitend woon-, kantoor- of winkelactiviteiten
Postcode
Overige activiteiten, namelijk
Plaats Telefoon Bankrekening
* Wilt u per te verzekeren locatie een aanvraagformulier invullen?
Andere, mede op te nemen natuurlijke of rechtspersonen Naam en voorletters
5. Gewenste verzekering(en);
1.
Milieuschadeverzekering
2.
Milieuschadeverzekering ondergrondse tank(s)
3. Beroep/bedrijf
Aanvraag Milieuschadeverzekering
1. 2.
6. Gewenst verzekerd bedrag locatie inclusief bij derden-dekking.
3.
€ 500.000,-
Toelichting
Anders €
€ 1.000.000 ,-
€ 2.000.000,(veelvoud van € 250.000,-)
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager);
7. Vereniging van eigenaren.
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
a. Vraagt u verzekering aan voor een vereniging van eigenaren?
3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd.
Ja b. H erbouwwaarde c. Waarvoor wordt de te verzekeren locatie van de VVE gebruikt?
Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de Maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor: - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
Uitsluitend woon-, kantoor- of winkelactiviteiten
- aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een
Overige activiteiten, namelijk
Nee
rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. 2. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling De verzekering dient in te gaan op 20 (Zij wordt gesloten voor 12 maanden met stilzwijgende verlenging telkens voor
8. Opslag gevaarlijke stoffen in emballage Aanwezigheid vaste en/of vloeibare stoffen anders dan in bovengrondse,
dezelfde termijn)
mobiele of ondergrondse tank(s).
Als opzegtermijn geldt twee maanden voor het aflopen van de contractperiode.
0 tot en met 1.000 kg of liter
Premiebetaling per
1.001 tot en met 5.000 kg of liter
jaar halfjaar (Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht)
kwartaal
maand
Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de maatschappij
5.001 tot en met 10.000 kg of liter kg of liter
9. Asbest Wat is de oppervlakte van asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating?
dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van mijn (Post) bankrekening af te schrijven.
0 tot en met 200 m2
1.201 tot en met 5.000 m2
201 tot en met 1.200 m2
m2
3. Bedrijfsactiviteit a. Wilt u een nauwkeurige omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten geven?
10. Werkzaamheden bij derden
b. W orden er nevenactiviteiten op de te verzekeren locatie uitgevoerd die niet samenhangen met de hoofdactiviteiten?
Ja
a. Is het onder vraag 1 genoemde adres ook de te verzekeren locatie? Ja
Nee, namelijk
Hoeveel bedraagt de omzet? €
d. Wordt bij het uitvoeren van de werkzaamheden gebruik gemaakt van open
4. Locatie *
Nee
€ c.
Zo ja, welke?
Nee
a. Is er sprake van werkzaamheden bij derden? Ja b. Zo ja, wat is het aandeel van deze werkzaamheden in het jaarloon?
Adres Postcode Plaats
vuur? e. Houdt u zich bezig met grondverzet?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, levert u ook grond af?
11. Opslag in bovengrondse tank(s)/mobiele tank(s) a. Worden gevaarlijke stoffen opgeslagen in bovengrondse tank(s)/ mobiele tank(s)?
Ja
Nee
17. Informatie ondergrondse tank(s)
b. Zo ja, s.v.p. hieronder specificeren.
1. Tanknummer
Soort stof Aantal tanks Totale inhoud 1.
2.
Bouwjaar
3. Indien u meer dan 3 bovengrondse tanks/mobiele tanks wilt verzekeren dan kunt u de gegevens van die tank(s) als bovenstaand gevraagd als bijlage(n) meezenden. c.
m3
Inhoud m3 Jaardoorzet m3
m3
2. Tanknummer
Worden motorbrandstoffen afgeleverd uit bovengrondse tanks?
Ja Nee d. Wat is de jaarlijkse doorzet van motorbrandstoffen uit bovengrondse tanks (exclusief LPG)?
KIWA-registratienr. Soort stof
Bouwjaar
KIWA-registratienr. Soort stof
Inhoud m3 Jaardoorzet m3
m3 m3
12. Meeverzekeren morsverlies*
Indien u meer dan 2 ondergrondse tanks wilt verzekeren dan kunt u de
a. Dient bodemschade ontstaan door morsverlies bij het afleveren van
gegevens van die ondergrondse tank(s) als bovenstaand gevraagd als bijlage(n)
motorbrandstoffen aan voertuigen te worden meeverzekerd.
meezenden.
Ja Nee b. V indt het afleveren van motorbrandstoffen plaats boven een vloeistofdichte c.
verharding?
Ja Is er voor de aanwezige vloeistofdichte verharding een goedkeurend
Nee
inspectie rapport afgegeven?
Nee
Ja d. Is voor de vloeistofdichte voorziening een “Bewijs van aanleg onder
a. Ligt een tank in een grondwaterwingebied? Ja b. Is er een bodemonderzoek verricht conform het protocol, rondom de vulpunten, de ondergrondse tank(s) en de afleverinstallatie?
Ja Nee c. Zijn er peilbuizen geplaatst voor periodiek onderzoek van het grondwater? d. Vindt het afleveren van motorbrandstoffen plaats boven een
certificaat” (BAOC) of een “Verklaring vloeistof dichte voorziening afgegeven” (PBV-verklaring)?
Ja
vloeistofdichte verharding?
BAOC PBV-verklaring geen e. Is een bodemlucht-monitoringsysteem geplaatst onder de vloeistofdichte verharding? Ja Nee * (Bij het meeverzekeren van morsverlies de documenten als genoemd
Nee
Nee
Ja e. Is er voor de aanwezige vloeistofdichte verharding een goedkeurend
Nee
inspectie rapport afgegeven? Ja f. Is voor de vloeistofdichte voorziening een “Bewijs van aanleg onder
Nee
certificaat” (BAOC) of een “Verklaring vloeistof dichte voorziening afgegeven” (PBV-verklaring)? BAOC
onder Checklist meeverzekeren van morsverlies meezenden met deze
PBV-verklaring
aanvraag)
geen g. Is een bodemlucht-monitoringsysteem geplaatst onder de vloeistofdichte verharding?
13. Inkomende milieuschade Wilt u inkomende milieuschade meeverzekeren? Ja Zo ja, wat is de bestemming van en de uitgevoerde activiteit op de
Ja
Nee
Nee 18. Meeverzekeren morsverlies*
belendende percelen?
a. Vindt er aflevering plaats van motorbrandstoffen uit ondergrondse tank(s)? Ja b. Dient bodemschade ontstaan door morsverlies bij het afleveren van
Nee
motorbrandstoffen aan voertuigen te worden meeverzekerd. Ja Nee * (Bij het meeverzekeren van morsverlies de documenten als genoemd onder
14. Opslag in ondergrondse tank(s) a. Vindt opslag plaats in ondergrondse tank(s)?
Ja Zo ja, wilt u dan het onderdeel Aanvraag Milieuschadeverzekering
Nee
Ondergrondse tanks invullen?
Checklist meeverzekeren van morsverlies meezenden met deze aanvraag). Checklist mee te zenden documenten Bij het meeverzekeren van ondergrondse tanks graag tevens de volgende
Aanvraag Milieuschadeverzekering Ondergrondse tanks.
documenten meezenden. (Indien u bent aangesloten bij CoFiZe kunt u volstaan
Dit onderdeel alleen in vullen indien u (een) ondergrondse tank(s) wenst (mee)
met het toezenden van het CoFiZe certificaat)
te verzekeren.
- Tekening(en) met daarop aangegeven: Afleverzuilen, vloeistofdichte bestrating, tank(s), vulpunten, leidingen,
15. Ondergrondse tanks
appendages, peilbuizen voor grondwater-monitoring, riolering, slibvanger, olie-/
a. Betreft dit een of meerdere ondergrondse tank(s) in het kader van het
benzine-afscheider en (indien van toepassing) bovendien filters en leidingen
activiteitenbesluit? b. Bent u aangesloten bij CoFiZe?
Ja
Nee
Ja
Nee
van het bodemlucht-monitoringsysteem. - Installatiecertificaten van de aanwezige tank(s) en leidingen of het Bewijs van Goedkeuring door KIWA (indien de stalen tank(s) ouder is dan 15 jaar).* - Het laatste analyserapport van grondwatermonsters genomen uit de aanwezige
16. Gewenst verzekerd bedrag per tank € 250.000,-
€ 500.000 ,-
Anders € met een minimum van € 225.000,-)
€ 1.000.000,(veelvoud van € 250.000,-
grondwaterpeilbuizen.** - Het laatste KIWA-controlerapport Kathodische Bescherming en op water/ bezinksel (sludge).
- Recent rapport bodemonderzoek (maximaal 3 jaar oud) conform het
21. Andere verzekeringen
protocol voor bodemonderzoek rond de (ondergrondse) tank en vloeistof-
Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering?
afleverinstallatie(s). Het onderzoek dient zich uit te strekken tot en met de plaats
Nee
van de afleverzuil of de plaats waar de leidingen bovengronds komen.
Ja, polisnummer(s)
* Voor Glasvezel Versterkte Kunststof-tanks of tanks voor de opslag van afgewerkte olie geldt een maximale ouderdom van respectievelijk 10 en 5 jaar. Voor tanks in een waterwingebied geldt altijd een maximale\ ouderdom van 10
22. Slotvraag
jaar.
a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over
** Alleen van toepassing indien het grondwater zich niet dieper dan 5 meter
informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de
onder het maaiveld bevindt.
maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
Checklist meeverzekeren van morsverlies;
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bij het meeverzekeren van morsverlies graag tevens de volgende documenten
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht
meezenden:
jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-) maatregel, in
- Verklaring Vloeistofdichte Voorziening van de vloeistofdichte bestrating rondom
aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
afleverzuil(en).
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal,
- Grondwateronderzoek (niet ouder dan 1 jaar) rond de tank(s)- en
verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
vloeistofafleverinstallatie(s).
daartoe;
- Laatste controlerapport van de vloeistofdichte vloer rond de
vloeistofafleverinstallatie(s), uitgevoerd conform CUR/PBV-Aanbeveling 44 (niet
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de
ouder dan 1 jaar).
persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- Laatste controlerapport van het bodemlucht-monitoring systeem (mits dit
systeem aanwezig is).
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Schadeverleden en slotvragen
Ja Z o ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een
Nee
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
19. Schade
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een
a. Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen)geven? Ja b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade
schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.
Nee
vermelden? Datum
Oorzaak
€ Schadebedrag c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade te
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
voorkomen? 23. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage d. Zijn er thans omstandigheden bekend waaronder bodemverontreiniging kan zijn ontstaan?
Ja
Nee
bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis.
Indien met ja beantwoord dient een recent (maximaal 3 jaar oud) bodemonderzoekrapport met deze aanvraag te worden meegestuurd.
24. Geschillen, klachten en bedrijfsgegevens 20. Vroegere verzekeringen
a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het
a. Lopen er elders voor de aangevraagde dekking(en) nog verzekeringen? Ja Zo ja, bij welke maatschappij(en) en onder welk polisnummer?
Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
Nee
b. Klachtbehandeling Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de directie van de maatschappij.
b. Heeft een maatschappij ooit met betrekking tot verzekeringen: - een verzekering geweigerd? - een verzekering opgezegd ? - bijzondere voorwaarden gesteld? Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke verzekering?
Ja
Nee
Ja
Nee
c.
nafhankelijke klachtbehandeling O Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de
Ja
Nee
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
-d e slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.,
wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en
Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam.
omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig het Besluit gedragstoezicht
tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid
financiële ondernemingen op grond van de Wet op het financieel toezicht.
moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
25. Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden
27. Ondertekening en machtiging
persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel
het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren
Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 8 van het onderdeel
van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de
Schadeverleden en slotvragen.
bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager.
verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en
van Verzekeraars, Postbus 93450,
Naam Functie Geboortedatum
2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
Plaats
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan
Datum
dit hier aankruisen.
Handtekening
plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond
26. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde ragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer
Toelichting ondergrondse tankverzekering volgens het Activiteitenbesluit
Inleiding
Welke schade is verzekerd?
Vloeibare brandstoffen zoals diesel, huisbrandolie, afgewerkte olie en benzine
De ondergrondse tankverzekering biedt primair dekking voor de kosten van
worden vaak opgeslagen in ondergrondse tanks. Hoewel voor ondergrondse
sanering, ongeacht of deze gemaakt worden op de eigen verzekerde locatie of
tanks een uitgebreid stelsel van keuringen en controles plaatsvindt, biedt dit
op aangrenzende terreinen. Het begrip sanering wordt ruim opgevat en omvat
geen garantie dat verontreiniging van de bodem niet kan ontstaan. Lekkage van
alle fasen van een saneringsoperatie **. De verzekering biedt tevens dekking voor
tanks of leidingen, of het optreden van een calamiteit bij het vullen van een tank
een groot aantal schade en/of kosten die direct of indirect samenhangen met een
kan een aanzienlijke bodemverontreiniging veroorzaken met vaak omvangrijke
sanering.
financiële gevolgen. Voorbeelden hiervan zijn bereddingskosten, herinrichtingskosten na sanering Financiële zekerheid
en eventuele bedrijfsschade, welke optreedt als gevolg van het uitvoeren van en
Om de zekerheid te hebben dat de eigenaar of gebruiker van een ondergrondse
sanering.
tank over voldoende financiële middelen beschikt om de gevolgen van een bodemverontreiniging te dragen, heeft de overheid in het zogenaamde
Welke schade is niet verzekerd?
Activiteitenbesluit een verplichte financiële zekerheidstelling
De polis kent een aantal uitsluitingen waarvan de belangrijkste zijn:
opgenomen. De omvang van deze verplichting bedraagt € 225.000,- per tank.
- Personenschade
Hiervoor is de ondergrondse tankverzekering (verzekering voor ondergrondse tanks van staal of kunststof) ontwikkeld, die door het ministerie van VROM is goedgekeurd ter invulling van de verplichte financiële zekerheid.*
Niet gedekt is schade van en aan personen. - Bestaande verontreiniging Niet gedekt is een verontreiniging die reeds aanwezig was op het oment van uitvoering van het zogenaamde nul-onderzoek.
Ondergrondse tankverzekering
- Overtreding van overheidsvoorschriften
De eigenaar of gebruiker van één of meerdere ondergrondse tank(s) kan door het
Niet gedekt is schade die het gevolg is van het bewust niet nakomen van de
sluiten van een ondergrondse tankverzekering de risico’s die samenhangen met
verplichtingen uit het Activiteitenbesluit. Dit betekent onder meer dat de opslag
de opslag verzekeren en daarmee voldoen aan de wettelijke plicht tot het stellen
in ondergrondse tanks moet voldoen aan de eisen van PGS 28. Hierin staan
van een financiële zekerheid. Het verzekerd
onder andere de verplichte periodieke controles en keuringen beschreven die
bedrag bedraagt € 250.000,- per tank.
door of namens de hiertoe bevoegde instanties dienen te worden uitgevoerd.
* Zie voor informatie: http://www.infomil.nl ** Het ongedaan maken van een verontreiniging van de bodem, het oppervlaktewater of enig(e) al dan niet ondergronds(e) water(gang). Onder ongedaan maken wordt verstaan onderzoek, reiniging, opruiming, transport, opslag, vernietiging en vervanging van grond en/of (grond-)water en/of isolatie van een verontreiniging.
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451
S1537.78
