Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.
Bestuurdersaansprakelijkheid Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Bestuurdersaansprakelijkheid Alleen voor verenigingen van eigenaren
1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters
4. Kenmerken van de vereniging
Beroep/Bedrijf
a. Wat is de totale herbouwwaarde van het eigendom
Rechtsvorm
Adres
waarvoor de VVE is opgericht? b. Houdt de vereniging een reservefonds* aan?
Postcode
€
Telefoon
Meerjarenonderhoudsplan?
Bankrekening
d. Hoeveel bedraagt het balanstotaal van de
Plaats van statutaire zetel
VVE volgens de laatste jaarrekening? e. Hoeveel bedraagt het eigen vermogen van
€
de VVE volgens de laatste jaarrekening? f. Hoeveel bedraagt het totaal aan kortlopende
€
€
Datum van oprichting Aard van de activiteiten E-mail adres Andere, mede als verzekerde op te nemen natuurlijke of rechtspersonen
Naam en voorletters:
Nee
schulden volgens de laatste jaarrekening?
ter bestrijding van andere dan gewone jaarlijkse kosten)
2.
Ja
(Volgens artikel 5:126 lid 1 BW dient elke VVE een reservefonds aan te houden
1.
Nee
€
Hoeveel bedraagt dit reservefonds? c. Is dit reservefonds gebaseerd op een
Plaats
Ja
3.
Ga verder naar vraag 10.
Postcode/Woonplaats 1.
Alleen voor overige verenigingen en stichtingen
2.
3. Beroep/Bedrijf
5. Structuur van de vereniging en stichting a. Zijn er instanties die het beleid van de rechtspersoon (mede) bepalen?
1.
2.
Zo ja, graag volledige informatie met vermelding van de naam van de
Ja
Nee
3. Toelichting
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd.
b. Vervullen de bestuursleden en/ of directeuren een functie in de instanties
Denk hierbij aan bestuurders, commissarissen van vennootschappen,
bestuursleden, directeuren en toezichthouders van verenigingen en
bedoeld in vraag 5a?
Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF.
Alleen voor vennootschappen
(Zij wordt gesloten voor 12 maanden met stilzwijgende verlenging
6. Structuur van de rechtspersoon
telkens voor dezelfde termijn)
a. Wat is de structuur van de rechtspersoon (zeggenschapsverhoudingen,
Als opzegtermijn geldt twee maanden voor het aflopen van de
deelnemingen, joint ventures, en dergelijke)?
contractperiode.
jaar
halfjaar
kwartaal
Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de
verzekeraar dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch
b. Zijn er andere belangen dan vermeld in het bij te voegen jaarverslag?
van mijn (Post)bankrekening af te schrijven.
3. Verzekerd bedrag
Ja
20
De verzekering dient in te gaan op
Premiebetaling per
Welk verzekerd bedrag wenst u?
€ 100.000,-
€ 250.000,-
€ 500.000,-
€1.000.000,-
A nders, namelijk € en als maximum per verzekeringsjaar.
Nee
€ dient te worden? d. Zijn er aanwijzingen dat het exploitatieresultaat belangrijk gaat wijzigen?
2. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling
Ja
zonder dat de algemene ledenvergadering of toezichthouder geraadpleegd
3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd.
c. Tot welk bedrag is het bestuur bevoegd opdrachten aan derden te verstrekken
stichtingen;
instantie en de grond waarop zij het beleid (mede) bepalen.
per aanspraak
Nee
e. Zijn er de laatste jaren wijzigingen geweest in de waarderingsgrondslagen?
7. Eigendomsverhoudingen
a. Hoe is het kapitaal van de rechtspersoon opgebouwd?
Ja
Nee
f. Zijn er bijzondere eigendomsverhoudingen binnen de rechtspersoon en/of
deelnemingen (bijvoorbeeld bezwaringen, achtergestelde leningen, en dergelijke)?
worden overgenomen of zal gaan fuseren?
c.
Nee
Ja
Nee
h. Indien een van de vragen c t/m g met ja is beantwoord, graag hieronder
Zijn er aandeelhouders met een belang van meer dan 15%? Ja
toelichten.
Nee
Zo ja, gaarne opgave van die aandeelhouders met vermelding van
hun belang.
d. Zijn er aandelen van de rechtspersoon of één van de betrokken deelnemingen in handen van bestuurders en/of commissarissen?
Ja
g. Zijn er aanwijzingen dat de rechtspersoon binnen afzienbare termijn zal
b. Hoeveel aandeelhouders zijn er?
Ja
Nee
Zo ja, hoeveel en welke?
Algemeen
e. Zijn er familiebanden tussen de bestuurders en/of commissarissen?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
10. Schaden, aanspraken en omstandigheden a. Schaden Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden of is de laatste 8 jaar wel eens een
aanspraak ingesteld, waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal
geven?
Ja
Nee
b. Aanspraken en omstandigheden Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid kan
8. Bestuursstructuur
worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de
a. Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Bestuur?
verzekerden?
b. Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Toezicht?
c.
Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Commissarissen?
Ja
Nee
Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden:
d. Hoeveel directieleden zijn er?
c. Genomen maatregelen
Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van hetgeen in a en b vermeld te voorkomen?
9. Rechtspersoon a. Korte schets van de historie van de rechtspersoon toegelicht met kerncijfers
voorzover deze niet in het jaarverslag staan vermeld (zoals fusies,
aandelenovernames, en dergelijke in de afgelopen 5 jaar).
11. Vroegere verzekeringen
b. Heeft de rechtspersoon concrete plannen tot deelneming in of acquisitie van
a. Heeft u reeds eerder een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
andere ondernemingen of tot wijziging in de bestaande deelnemingen?
gesloten?
Bij welke verzekeraar?
Onder polisnummer
Tot welke datum loopt die verzekering?
Voor welk verzekerd bedrag?
c. Heeft de rechtspersoon concrete plannen tot (verdere) diversificatie binnen
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
de rechtspersoon?
Ja
Ja
Nee
Nee
d. Zijn er aanwijzingen dat de winstgevendheid belangrijk gaat wijzigen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
€
15. Regeling informatieverstrekking
b. Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot de aangevraagde
a. Nederlands recht
verzekering
- een verzekering geweigerd?
- een verzekering opgezegd?
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Zo ja, welke verzekeraar, waarom en welke?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering
van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden
voorgelegd aan de Directie van de verzekeraar.
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door
12. Andere verzekeringen
de directie van de verzekeraar is behandeld, kan hij zich wenden tot de
Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering?
Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening,
Nee
Postbus 93257, 2509 AG Den Haag.
Ja, polisnummers
Deze stichting is door de bedrijfstak opgericht en er werken verschillende 13. Slotvraag
Ombudsmannen en de Raad van Toezicht. De Ombudsmannen proberen
a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over
eerst door bemiddeling de klacht op te lossen. De Raad van Toezicht toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak al dan niet heeft geschaad.
informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de verzekeraar van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van
Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak of de behandeling door het klachteninstituut niet
de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
Nee
Ja, welke informatie
bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter in Rotterdam of Amsterdam. Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste
acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)-
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
directie van de verzekeraar is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
tering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduis-w ederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging,
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam.
mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- o vertreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten?
Ja
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
Handelsregister Rotterdam: 24052601.
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling
is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)
informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet toezicht
maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak
verzekeringsbedrijf.
is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking
16. Privacybescherming
totstandkwam.
Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van
de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de
bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens financiële
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap
instellingen' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten
of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook
van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 17) onder punt b
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum
omschreven personen.
van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
14. Verzekeringsvoorwaarden
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
dit hier aankruisen.
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis.
17. Fraudepreventie en mededelingsplicht
18. Ondertekening en machtiging
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 17 van het
geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij
aanvraagformulier.
het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij
Naam
deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar
Functie
bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden
Plaats
dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet
Datum
tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent
Handtekening
de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft
hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
19. Premie
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden
Premie €
de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
€ €
- de leden van de maatschap;
Totaal €
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon.
c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
+
Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
20. Bijlagen (geldt niet voor verenigingen van eigenaren)
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
Gaarne de volgende documenten bijvoegen:
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen
- het meest recente jaarverslag;
met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde
- de meest recente jaarrekening inclusief accountantsverklaring (danwel
voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
zijn beantwoord; geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
verklaring van de kascommissie); - een kopie van de statuten; - een kopie van de inschrijving KvK.
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451
S1546.79
