Allianz Nederland Schadeverzekering Buizerdlaan 12 Postbus 8 3430 AA Nieuwegein Tel (030) 607 79 11 Fax (030) 603 93 47
Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139 Postbus 64 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11 Fax (010) 454 16 26
www.allianz.nl
S1531.76 S1531.01
Allianz Nederland Schadeverzekering
Bestel- en Vracht- auto
Aanvraag zakelijke verzekering
Allianz Nederland Schadeverzekering
Aanvraag Bestel- en Vrachtautoverzekering 1. Verzekeringnemer (aanvrager)
Naam
Voorletters
■M ■V
■ Container ■ Tank ■ Distributie ■ Benzine ■ Diesel ■ LPG ■ Vloeibaar ■ Stukgoed ■ ■ Koel/vries ■ Zwaar transport ■ Koeriersdienst ■ Overig
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
(niet voor bestelauto’s en autobussen)
Geboortedatum
Vervoert u wel eens gevaarlijke stoffen?
Nationaliteit
Zo ja, hoe vaak?
Beroep/Bedrijf
5. Object
Rechtsvorm
a. Soort object
(Post)banknr.
Toelichting
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd.
Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals
■ Ja
■ incidenteel
■ Bestelauto (<_ 3,5 ton) ■ Bestelauto in trekkeruitvoering ■ Solo-auto (> 3,5 ton) ■ Motorwagen ■ Trekker ■ Afzetmotorwagen ■ Kipper ■ Afzetkipper
■ Nee ■ regelmatig/vaak
■ Bus ■ Reserve wagen ■ Terreinwagen ■ Aanhangwagen ■ Oplegger ■ Containeroplegger ■ Afzetbakaanhangwagen ■
de maatschap en de VOF.
De vragen gelden dan ook voor:
b. Bijzonderheden van het object (bij meerdere objecten specificatieblad
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf
Merk
een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s)
Type
daarvan.
Kenteken/registratienr
invullen)
2. Eigenaar motorrijtuig
■ Ja
■ Nee
Zo nee, op wiens naam is deze afgegeven?
Aanhangwagen/oplegger
Zo ja, door
Eigen gewicht
kg
kg
Laadvermogen
kg
kg
(uitsluitend voor bestelauto’s)
■ Nee
■ Ja
te
3. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling
■ Nieuwe verzekering ingaande ■ Wijziging polisnummer
Bouwjaar
c. Is het motorrijtuig gefinancierd?
■ Nee
Zo nee, wie is de eigenaar?
b. Is het kentekenbewijs (deel II) op uw naam afgegeven? ■ Ja
Motorrijtuig
Meldcode/chassisnr
a. Bent u de eigenaar van het motorrijtuig?
20
Is het motorrijtuig voor zien van - een startblokkering volgens SCM/TNO klasse 1
■ Ja
- een alarm volgens SCM/TNO klasse 2
■ Ja
6. Catalogusprijs
■ excl. BTW ■ incl. BTW
Motorrijtuig
Catalogusprijs
€
€
Aankoopprijs
€
€
* Automatische incasso verplicht
Extra’s
€
€
■ Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de
Opbouw
€
€
maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch
Totaal
€
€
van mijn (Post)bankrekening af te schrijven.
Dagwaarde
€
per
20
(Zij wordt gesloten voor 1 jaar met stilzwijgende verlenging telkens voor 1 jaar) Premiebetaling per
■ jaar
■ halfjaar ■ kwartaal ■ maand*
4. Omschrijving van het bedrijf
Standaarduitvoering
a. Soort bedrijf
Aangebrachte wijzigingen
■ Beroepsgoederenvervoer ■ Besteldienst ■ Ongeregeld
■ Eigen vervoer ■ Lijndienst ■
b. Gebruik Kilometrage ■ Max. 20.000 km/jaar
Voor welk transport wordt het object gebruikt?
■ Auto/caravan ■ Bloemen ■ Bodedienst ■ Bulk ■ Chemicaliën ■ Gas ■ Vloeistof ■ Poedervorm/korrelig ■ Groenten/fruit
■ Meer dan 20.000 km/jaar
■ Ongeregeld ■ Personenvervoer ■ Openbaar vervoer ■ Groepsvervoer ■ Speciaal transport ■ Stenen/bouwmaterialen ■ Vee ■ Verhuizingen
Aanhangwagen/oplegger
+
€
■ Ja
■ Nee
■ Ja
7. Gewenste dekking a. Gebied ■ Nederland
■ Nee ■ Nee
■ Nederland + Duitsland ■ Benelux ■ Benelux + Duitsland ■ West Europa ■ Europa ■ eigen terrein ■
b. Op welke landen rijdt u? c. Verzekerd bedrag: ■ € 5.000.000,- ■ anders €
WA letselschade
WA materiële schade ■ € 2.500.000,- ■ anders €
■ Nee
Motorrijtuig Aanhangwagen/oplegger
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Alleen WA
Brand + WA*
Brand, diefstal + WA*
Beperkt casco + WA
Volledig casco + WA
* Niet mogelijk voor bestelauto’s
Vragen 12 t/m 14 gelden zowel voor de verzekeringnemer (aanvrager) als voor de regelmatige bestuurder. 12. Schaden en veroordelingen
d. Eigen risico casco ■ Standaard ■ € 450,-
■ € 1.130,- ■ €
■ € 2.265,- ■ € 4.535,- e. Eigen risico WA ■ Standaard ■ €
waarvan u eigenaar bent?
■ Nee
■ Ja
Zo ja, graag fotokopieën van de registratiebewijzen meezenden.
g. Moet een op het motorrijtuig/aanhanger gemonteerd werktuig meeverzekerd worden?
a. Schade(n) Hebt u gedurende de laatste 5 jaar zelf cascoschade(n) gehad, dan wel schade(n) aan derden toegebracht?
f. Wenst u een aparte ‘groene kaart’ voor de aanhangwagens/opleggers
■ Rechtsbijstandverzekering ■ verhaalsrechtsbijstand voor motorrijtuig/aanhanger ■ uitgebreide rechtsbijstand voor motorrijtuig/aanhanger
■ Nee
■ Ja
■ Nee
Aantal cascoschaden
bedrag €
Aantal WA-schaden b. Veroordelingen
bedrag €
Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld wegens een verkeersdelict?
■ Nee ■ Ja, in wegens
(jaartal) voor
Zo ja, welk werktuig?
Tegen welke risico’s?
Werd u ooit de rijbevoegdheid ontzegd?
■ Nee ■ Ja, in
a. Wie treedt in de regel op als bestuurder?
wegens
Naam
Geboortedatum
13. Vroegere verzekeringen
Voor welk bedrag? 8. Regelmatige bestuurder
€
Nationaliteit
b. Is deze in het bezit van een:
■ Ja
(jaartal) voor
maanden,
maanden,
Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot de aangeboden risico’s
- voor het motorrijtuig voorgeschreven rijbewijs? ■ Ja
- chauffeursdiploma?
■ Ja
■ Nee ■ Nee
c. Hoe lang is deze in dienst? d. Hoe lang is de rijervaring in jaren?
- een verzekering geweigerd?
■ Nee
- een verzekering opgezegd?
■ Nee
jaar
- bijzondere voorwaarden gesteld?
jaar
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
■ Nee
■ Ja ■ Ja ■ Ja
e. Aantal ongevallen gedurende de laatste 3 jaar? f.
Heeft deze nog andere rijopleidingen/trainingen gevolgd? ■ Nee
Zo ja, welke?
■ Ja
9. Korting/toeslag schadevrij rijden
14. Slotvraag
Hebt u elders een soortgelijke verzekering (gehad)?
■ Ja
■ Nee
a. Hebt u of de bestuurder een ziekte of gebrek, die (dat) de rijvaardigheid kan beïnvloeden?
Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer
Bonus/malus/no-claim percentage
%
trede Het van toepassing zijnde aantal schadevrije jaren wordt automatisch van de
■ Nee ■ Ja, en wel
b. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor
vorige verzekeringsmaatschappij overgenomen. Bij onduidelijkheid over het
de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van
aantal schade vrije jaren wordt contact met u opgenomen.
een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
10. Andere verzekeringen
■ Nee
Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering?
■ Ja, welke informatie
■ Ja, polisnummers ■ Nee
c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)maat-
11. Extra verzekeringen Wenst u extra dekkingsmogelijkheden?
regel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
■ Ja
■ Nee
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal,
■ Ongevallen/inzittenden
verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
daartoe;
■ ■ ■ ■
A (overlijden) B (blijv. invaliditeit) € 5.000,-
€ 10.000,-
€ 7.500,-
€ 15.000,-
€ 10.000,-
€ 20.000,-
€ 12.500,-
€ 25.000,-
■ Schadeverzekering voor inzittenden, verzekerd bedrag maximaal € 1.000.000,- per gebeurtenis. Deze verzekering kan alleen gesloten worden in combinatie met een Allianz Nederland-motorrijtuig-verzekering waarop ten minste het WA-risico is verzekerd.
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten?
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een
17. Privacybescherming
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren
een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke
van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van
voorwaarden de schikking totstandkwam.
de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan
wettelijke verplichtingen.
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens
verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt
Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten
deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht
kan dit hier aankruisen.
(artikel 18) onder punt b omschreven personen.
18. Fraudepreventie en mededelingsplicht
Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509
■
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde 15. Verzekeringsvoorwaarden
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden
belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien
op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk
niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere
geval bij het afgeven van de polis.
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord
16. Regeling informatieverstrekking
al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig
a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan
mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien
b. Klachtbehandeling
u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou
uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
Indien de verzekering is gesloten op naam van een particulier en de
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid
verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij zich wenden
- de leden van de maatschap;
tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257,
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
2509 AG Den Haag. Website: www.kifid.nl.
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo
Dit Klachteninstituut is bedoeld om één loket te bieden voor de beslechting van (dreigende) conflicten met financiële dienstverleners
deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/
en voor informatie over financiële zaken. Vanzelfsprekend kunt u
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of
altijd in geval van een conflict het geschil voorleggen aan de rechter in
meer).
Rotterdam of Amsterdam, maar de binnen Kifid werkzame ombudsman
c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
en geschillencommissie kunnen u een alternatief bieden: in een relatief
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
kort tijdsbestek (procederen kost vaak jaren) wordt in overleg met de
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al
betrokken financiële dienstverlener getracht een oplossing te vinden of
dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
wordt geoordeeld over de kwestie.
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier
Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening heeft een erkenning, als
dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van
bedoeld in de Wft, verkregen van de minister van Financiën. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64,
ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien
3000 AB Rotterdam.
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatie
de volgende uitgangspunten:
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
te zijn beantwoord;
verstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet toezicht
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstan-
verzekeringsbedrijf.
digheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager,
bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. Verzekeringnemer Naam bedrijf Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer): 1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
19. Ondertekening en machtiging Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 18 van het aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door naam functie die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen. Plaats
Datum Handtekening 20. Premieberekening Motorrijtuigverzekering
€
Aanhanger
€
€ B/M Ongevallen inzittendenverzekering € Schadeverzekering voor inzittenden € € Rechtsbijstandverzekering € Totaal incl./excl.
%
Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit: Naam werkgever Collectiviteitsnummer
+
