Allianz Nederland Schadeverzekering Buizerdlaan 12 Postbus 8 3430 AA Nieuwegein Tel (030) 607 79 11 Fax (030) 603 93 47
www. allianz.nl
S1510.75
Allianz Nederland Schadeverzekering
Brandverzekering voor bedrijven
Aanvraag zakelijke verzekering
Allianz Nederland Schadeverzekering
Aanvraag Brandverzekering voor bedrijven 1.
Verzekeringnemer (aanvrager)
4.
Naam (bedrijf)
Ingangsdatum, termijn en premiebetaling 20
De verzekering dient in te gaan op
Voorletters
■M ■V
Voor welke termijn? (met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde
Beroep/Bedrijf
termijn)
Rechtsvorm
Premiebetaling per
Adres
* automatische incasso verplicht
Postcode
■ Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de
■ 1 jaar ■ jaar
■ 3 jaar ■ halfjaar
■ kwartaal
■ maand*
Plaats
maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch
Telefoon
van mijn (Post)bankrekening af te schrijven.
(Post)banknr.
5.
Omschrijving van het bedrijf
Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden
a.
Welk soort bedrijf oefent u uit?
b.
Vindt opslag plaats van brandbare (vloei)stoffen?
verstaan: 1.
de verzekeringnemer (aanvrager);
2.
iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
Zo ja, in welke hoeveelheid?
iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk
Hoe zijn deze opgeborgen?
hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de
Waar en hoe wordt verpakkingsmateriaal opgeslagen?
3.
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor: Waar en hoe wordt afval opgeslagen?
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/ bestuurder(s) daarvan. 2.
Onderneming
6.
Gegevens over het bedrijfsgebouw
a.
Aan welk adres is dit gelegen?
b.
Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
Handelsnaam Adres Postcode
Zo ja, wie en voor welke doeleinden?
Plaats Postadres Postcode Plaats
c.
Zijn de muren van steen? Indien nee, van
Telefoonnummer (Post)banknr.
d.
Is het dak bedekt met pannen, leien, zink of mastiek
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
met grind?
De polis dient te worden gesteld op naam van
Indien nee, met
■ verzekeringnemer 3. a.
■ onderneming
■ beide
e.
Het bedrijfsgebouw
■ Brand
■ Brand/storm
■ Uitgebreid ■ Ja Fundamenten meeverzekeren ■ Ja Indexclausule
■ Nee ■ Nee
Hoe oud is het gebouw?
Is het gebouw ingrijpend verbouwd of gerenoveerd?
De bedrijfsuitrusting
h.
Zijn verdiepingen aanwezig?
■ Brand
i.
Zijn de verdiepingsvloeren van ■ hout ■ beton
j.
Wat is de bestemming?
k.
Hoe is de verwarming?
l.
Worden verplaatsbare verwarmingstoestellen gebruikt? ■ Ja
■ Brand/inbraak ■ Uitgebreid
Te verzekeren bedrag
€
■ c.v.
■ anders en wel
Het huurdersbelang
■ Brand
■ Brand/inbraak ■ Uitgebreid
te verzekeren bedrag e.
€
■ Nee ■ Ja, aantal
De goederen
■ Brand d.
Zo ja, in
■ Brand/inbraak ■ Uitgebreid
Te verzekeren bedrag c.
jaar
f. g.
Herbouwwaarde incl./excl. fundamenten € b.
Is gebruik gemaakt van brandbare isolatiematerialen? Zo ja, waar zijn deze materialen aangebracht?
Gewenste verzekering(en)
€
Zo ja, welke?
Bedrijfsschade (zie toelichting)
■ Beperkt (brand, blikseminslag, ontploffing, luchtvaartuigen) ■ Uitgebreid Te verzekeren bedrag
€
Schadevergoedingstermijn ■ 52 weken ■ 78 weken
m. In welke staat van onderhoud verkeert: - het gebouw - de elektrische installatie
■ 104 weken
- de waterleiding - de verwarming
■ Goed ■ Goed ■ Goed ■ Goed
■ Matig ■ Matig ■ Matig ■ Matig
■ Slecht ■ Slecht ■ Slecht ■ Slecht
■ Nee
7.
Preventie
10. Schaden
a.
Hoeveel brandblussers en/of slanghaspels zijn aanwezig? kg inhoud; slanghaspels brandblussers à
a.
Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten?
b.
b.
■ Nee
maal controle per
Zo ja, met c.
■ Ja
f.
c.
Wordt het gebouw bewoond?
a.
■ Nee 11. Vroegere verzekeringen
Zo ja, is de bedrijfsruimte binnendoor vanuit het
a.
Zijn er inbraakpreventieve maatregelen getroffen?
■ Ja ■ Ja
nog volgens een andere polis verzekerd?
■ Nee ■ Nee
■ Ja
■ Nee
Bij welke maatschappij?
Zo ja, welke?
onder polisnummer Welke dekking biedt die verzekering?
■ brand ■ uitgebreid
■ brand/inbraak ■
Wat zijn de verzekerde bedragen?
■ brand/storm €
Tot welke datum loopt die verzekering?
Is voor deze beveiligingsmaatregelen een BORG-certificaat afgegeven?
■ Ja ■ Ja
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
■ Nee ■ Nee
b.
■ Nee ■ Ja
Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot brand - een verzekering geweigerd?
(Zo ja, certificaat meesturen)
- een verzekering opgezegd?
Door wie is het BORG-certificaat afgegeven en aan welke klasse voldoet de
- bijzondere voorwaarden gesteld?
beveiliging volgens het certificaat?
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke?
■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja
Gegevens over de belendende gebouwen Zijn de muren en daken van dezelfde materialen als
12. Andere verzekeringen
■ Ja
■ Nee
Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland
Indien nee, van
Schadeverzekering?
Op hoeveel meter afstand staan deze gebouwen?
■ Ja, polisnummer(s) ■ Nee
Links Rechts
■ ■
meter meter
■ aangebouwd ■ aangebouwd
13. Slotvraag
Waartoe dienen zij?
a.
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over
Links
informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor
Rechts
de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van
9.
Bedrijfsschadeverzekering
a.
Wat zijn de levertijden van de machines?
b.
Wilt u het toeleveranciersrisico meeverzekeren?
een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? weken
■ Ja
■ Nee ■ Ja, welke informatie
■ Nee
Zo ja, wat zijn uw voornaamste toeleveranciers en voor welk percentage van uw omzet bent u van hen afhankelijk?
b.
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)
Percentage %
maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
Naam Adres
%
verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
Naam
%
Adres
%
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of bescha-
Naam
%
diging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht
Adres
%
tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
Naam
%
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op
%
Adres c.
Is enig risico als gedekt door de brandverzekering voor bedrijven thans
■ Hekwerk rond terrein ■ Bewakingsdienst ■ Terreinverlichting ■ Extra sloten/grendels ■ Traliewerk ■ Rolluiken ■ Elektronische alarminstallatie ■
bedoeld onder vraag 6? b.
■ Ja
Zo ja, door wie?
- voor elektronische beveiliging?
8.
Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade te voorkomen?
- voor bouwkundige beveiliging
g.
■ Nee
Hoe is de ligging?
woongedeelte bereikbaar e.
■ Ja
Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden?
■ Woonwijk ■ Industrieterrein ■ Winkelcentrum ■ Anders, nl. d.
Hebt u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen)geven?
Wenst u reconstructiekosten mee te verzekeren? € Zo ja, tot een bedrag van
■ Ja
■ Nee
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, daartoe;
de economische delicten?
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een
Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het
een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke
Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL
voorwaarden de schikking totstandkwam.
Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan dit hier aankruisen.
n
17. Fraudepreventie en mededelingsplicht a.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon,
op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens
maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt
belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien
deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht
niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere
(artikel 17) onder punt b omschreven personen.
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig
14. Verzekeringsvoorwaarden
mogelijk beantwoorden.
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien
inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op
u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze
verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou
bij het afgeven van de polis. 15. Regeling informatieverstrekking a.
b.
c.
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
Nederlands recht
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde
het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
Klachtbehandeling
- de leden van de maatschap;
Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij.
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo
Onafhankelijke klachtbehandeling
deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de
bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer).
verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid
d.
hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b.
c.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam.
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al
Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64,
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u,
3000 AB Rotterdam.
tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering. Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451.
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d.
In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatie-
ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien
verstrekking aan verzekeringnemer 1994 op grond van de Wet toezicht
de volgende uitgangspunten:
verzekeringsbedrijf.
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend
16. Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoons-
te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstan-
aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren
digheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager,
van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van
bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde
de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan
vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot het-
wettelijke verplichtingen.
geen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. Verzekeringnemer Naam bedrijf
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en),
18. Ondertekening en machtiging
maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 17 van het
directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3%
aanvraagformulier.
of meer): 1.
Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door naam functie die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.
2.
Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Plaats Datum Handtekening
3.
Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
19. Premie a.
€
à
€
=
€
b.
€
à
€
=
€
c.
€
à
€
=
€
d.
€
à
€
=
€
e.
€
à
€
=
€
€
à
€
=
€
f.
+
€
Totaal Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer
Vaststelling van het verzekerde bedrag voor bedrijfsschade De bedrijfsschadeverzekering komt op voor de schade die in de toekomst, dus
De brutowinstprognose voor het komend jaar is dan € 576.000,- (40%
na de materiële schade, wordt geleden. Het verzekerd bedrag moet derhalve
brutowinstpercentage x € 1.440.000,- omzet) en dit is het bedrag dat als de
de brutowinst voor het komend jaar vertegenwoordigen. Om het verzekerd
geschatte brutowinst voor een schadevergoedingstermijn van 52 weken
bedrag te kunnen vaststellen heeft men nodig:
verzekerd moet worden. Is de schadevergoedingstermijn langer dan 52
1.
het brutowinstpercentage van het bedrijf en
weken, dan moet de omzetprognose worden verdubbeld.
2.
de omzetprognose van het bedrijf.
Te verzekeren bedrag
Het brutowinstpercentage wordt gevonden met behulp van:
-
voor bedrijfsschade
€
- de omzet van het laatst bekende boekjaar en - de variabele kosten die op die omzet gedrukt hebben.
Vaststelling van de schadevergoedingstermijn Houdt hierbij rekening met de tijd die nodig is voor het schoonmaken van het bouwterrein, het ontwerpen van bouwplannen, het verkrijgen van de
Rekenvoorbeeld De berekening van het brutowinstpercentage gaat als volgt:
bouwvergunning, het verkrijgen van kredieten, de herbouw, het kopen en
Omzet
installeren van machines, het hervatten van de productie en het herwinnen
€ 1.000.000
Variabele kosten €
600.000 –/–
Brutowinst
400.000
€
Het brutowinstpercentage is nu 40% nl. de brutowinst gedeeld door de omzet (€ 400.000,- : € 1.000.000,- x 100%). Stel dat voor het lopend jaar een omzetstijging wordt verwacht van 20%, dan betekent dit een omzet van € 1.200.000,-; met een brutowinstpercentage van 40% is de brutowinstprognose voor het lopend jaar dan € 480.000,-. Indien voor het komend jaar een verdere omzetstijging van 20% zal plaatsvinden, zal de omzet voor het komend jaar € 1.200.000,- + 20% = € 1.440.000,- bedragen.
van het marktaandeel.
