BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld en door relatie ondertekend algemeen aanvraagformulier.
1. Gewenste verzekeringen
□ Gebouw(en) □ Inventaris/voorraad □ Bedrijfsschade Uitkeringstermijn □ Reconstructie/extra kosten Uitkeringstermijn □ Huurdersbelang □ Kantoorelektronica □ Geld □ Lichtreclame □ Glas □ Fundamenten □ Inductie/overspanning Dekking
Verzekerd bedrag
Indien afwijkende dekking
€_____________ €_____________ €_____________ 52/78/104 weken €_____________ 52/78/104 weken €_____________ €_____________ €_____________ €_____________ zie vraag 3
_______________ _______________ _______________
□ Brand □ Brand/storm/inbraak
_______________
□ Brand/storm □ Uitgebreid
2. Gegevens in verband met de te verzekeren objecten Ligging en belendingen Risicoadres _____________________________________________________________ Postcode en vestigingsplaats ________________________________________________ Gelegen op industrieterrein?
□ nee
□ ja, naam _________________
Gelegen in winkelcentrum?
□ nee
□ ja, naam _________________
Type winkelcentrum?
□ open □ overdekt, alleen parterrebouw □ overdekt, met verdiepingen
Is er sprake van een afgelegen ligging?
□ nee
□ ja
Is er sprake van een saneringsgebied of een gebied waarvoor in de nabije toekomst gemeentelijke plannen tot sanering bestaan?
□ nee
□ ja
Op welke afstand staan de belendingen? ______________________________________ Wat is hiervan de bouwaard en dakbedekking? _________________________________ Waartoe dienen deze belendingen? ___________________________________________ _______________________________________________________________________
BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Gebruik en bouwaard van het gebouw Bestemmingen ___________________________________________________________ Bouwaard muren
□ steen □ hout □ grotendeels steen □ grotendeels hout □ anders, te weten ______________________
Dragende constructie
□ hout □ staal □ beton □ hout □ beton □ gemengd □ pannen □ mastiek □ golfplaten □ riet □ gedeeltelijk riet □ anders, te weten ______________________
Verdiepingsvloeren Dakbedekking
Onderhoudstoestand
□ goed
Bouwjaar
________
□ voldoende
□ slecht
Worden in het bedrijf gepatenteerde, □ nee speciaal voor het bedrijf vervaardigde of moeilijk te vervangen machines gebruikt?
□ ja, omschrijving ___________ __________________________
Is beeld- en/of geluidsapparatuur aanwezig?
□ nee
□ ja, waarde €______________
Worden in het bedrijf grondstoffen verwerkt? Hoeveelheid
□ nee
□ ja, welke ________________
Hoe zijn die stoffen opgeslagen?
_____________________________________
Vindt verf- of lakspuiten plaats?
□ nee
__________________________
□ ja, waar? ________________
Aantal spuitpistolen ____________ Wordt in het gebouw machinale drijfkracht □ nee gebruikt?
□ ja, aantal KW________
Wordt het gebouw nog door andere bedrijven gebruikt?
□ nee
□ ja, toelichting _______ _____________________
Is het bedrijf bewoond?
□ nee
□ ja, toelichting _______ _____________________
Hoe wordt het gebouw verwarmd?
□ c.v. gas □ c.v. folie □ anders, te weten ________________
Voldoet de elektrische installatie aan de eisen □ ja □ nee, toelichting en verkeert deze in goede staat van onderhoud? ________________________________
BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Algemene preventie Wordt afval en emballage direct opgeslagen in afsluitbare containers, die staan op meer dan 5 meter afstand van het gebouw? Vindt opslag van bedrijfsuitrusting/inventaris en/of goederen plaats in kelder of souterrain?
□ ja
□ nee, opslag geschiedt metalen _____________________ _____________________
□ ja
□ nee
Zo ja, houdt u er dan rekening mee dat waterschade –mits onder de verzekering begrepen –alleen wordt vergoed indien de bedrijfsuitrusting/inventaris en/of goederen waren geplaatst op vlonders of rekken op ten minste 15 cm boven de vloer!
Brandpreventie Zijn er brandblusapparaten aanwezig?
□ nee □ ja aantal _____ merk __________ inhoud
Waar geplaatst __________________________________________________________ Is een onderhoudscontract afgesloten met de leverancier?
□ nee
□ ja
Zijn er nog andere preventiemaatregelen getroffen tegen brand?
□ nee
□ ja, welke ___________ _____________________
□ nee
□ ja
Inbraakpreventie Is het gebouw bewoond? Hoe zijn de afsluitingen (gewone sloten, veiligheidssloten, tralies, rolluiken e.d.)?
_________ merk ________ SKG-klasse _________ merk ________ SKG-klasse
Zijn er nog andere speciale maatregelen getroffen tegen inbraak?
□ nee
□ ja, welke ___________ _____________________
Bij elektronische beveiliging opleveringsbewijs bijvoegen.
3. Glas U kunt alleen een glasverzekering aanvragen voor het adres waarvoor bij de maatschappij al een gebouwen- en/of inventaris- en goederenverzekering in aanvraag is of is gesloten. De dekking gaat eerst in nadat eventuele aan- of verbouw gereed is en het gebouw in gebruik is genomen. Hoeveel ruiten* zijn er aanwezig?
□minder dan 6 □6 t/m 10 □11 t/m 15 20
□21 t/m 30 □31 t/m 40 □> 40, aantal ______
□16 t/m
* Glas dat dient tot lichtdoorlating aanwezig in ramen/deuren van het gebouw (ook binnen). Niet geteld hoeven te worden: –ruiten kleiner dan 0,5 m2; –toonbanken/vitrines en glas in windschermen, balkon- en terreinafscheidingen. Zie hiervoor vraag 3.1.
BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN 3.1. Dekking Wilt u meeverzekeren: –opschriften op de ruiten?
□nee □ja, vervangingskosten €___________
–gebogen ruiten?
□nee □ja, vervangingskosten €___________
–hardglazen deuren?
□nee □ja, aantal _____
–glazen toonbanken en tot de inventaris □nee □ja, aantal _____ behorende vitrines in het gebouw? –glas in windschermen, balkon- en terreinafscheidingen?
□nee □ja, aantal _____
Indien het gebouw tevens bewoond is □nee □ja wilt u dan het glas van het woongedeelte verzekeren? Zo ja, –hoeveel kamers** zijn er?
______
–is er meerwandig isolerend glas aanwezig?
□nee □ja
** Als kamer worden beschouwd: woon-, eet-, slaap-, studeer-, hobbykamer alsmede praktijk- of kantoorruimte. Een moderne suite (doorzonkamer) telt als één kamer. Een serre telt als een aparte kamer. Niet als kamer worden beschouwd: keuken, gang, vestibule, badkamer of douchecel, kelder, garage, schuur of andere bergruimte.
4. Geld 4.1. Verzekerd bedrag per vestiging Hoeveel vestigingen wilt u verzekeren?
_____
4.2. Brandkast/(vloer)kluis De Geldverzekering kent standaard een thuisdekking in de woning, bijvoorbeeld van de bedrijfsleider. Deze thuisdekking kan worden ingewisseld tegen een kluisdekking in het bedrijf zodra er een goedgekeurde brandkast of (vloer)kluis in het bedrijf is. Is er een brandkast of (vloer)kluis aanwezig?
□nee, ga door naar vraag 4.3. □ja
Zo ja, waar?
1. vestigingsadres_______________________ _____________________________________ brandkast/(vloer)kluis □in woning □bedrijf merk en type___________________________ 2. vestigingsadres_______________________ _____________________________________ brandkast/(vloer)kluis □in woning □bedrijf merk en type __________________________
BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Zijn alle opgegeven brandkasten/ (vloer)kluizen verankerd?
□nee □ja
4.3. Ongevallenverzekering Indien u hiervoor kiest is er voor verzekerde en zijn personeel dekking voor schade door ongevallen. Voor deze dekking gelden tijdens vervoer en tijdens verblijf op kantoor gemaximeerde bedragen. Wilt u het ongevallenrisico verzekeren? □nee □ja
4.4. Verzekerde zaken Welke andere waardepapieren wilt u aanvullend verzekeren?
□boekenbonnen €__________ □cd-bonnen €__________ □cadeaubonnen €__________ □loten €__________ □telefoonkaarten €__________ □overige, te weten ______ €__________
4.5. Gegevens personeel Heeft iemand van het personeel zich wel □nee □ja eens aan een (poging tot) vermogensmisdrijf schuldig gemaakt?
