Neinvazivní ventilace v intenzivní péči Současné indikace, doporučení a možnosti použití
Ivan Herold
Co je neinvazivní ventilace? NIV, NPPV
ü ü ü ü ü ü ü
Endotracheální intubace Ventilace positivním přetlakem Zvýšení alveolární ventilace Zlepšení oxygenace Neobchází HCD Využívá přirození dýchací cesty Nazální / obličejové rozhraní Pacienti: dospělí, děti i novorozenci: nazální CPAP u novorozenců
2
Proč se vyhnout intubaci ? (není-li nezbytná)
• RIZIKO INVAZIVNÍHO ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST -
•
Nozokomiální pneumonie : je důsledkem ventilace (VAP) nebo intubace : Sinusitida & Sepse & Septický šok Horní cesty dýchací Prodloužení UPV, riziko VILl Nutnost sedace Risiko neúspěšné extubace Zvýšená morbidita/ mortalita Delší hospitalizace / delší pobyt na JIP Endotracheal Intubation NIŽŠÍ NÁKLADY!
3
NIV nebo intubace časový průběh ARI
1. Prevence trachealní intubace (pred vznikem ARI) 2. Alternativa trachealní intubace během ARI 3. Usnadnění odvykání po extubaci 4. Prevence reintubace
4
Indikace a potenciální rizika • Akutní exacerbace hyperkapnického respiračního selhání • Akutní hypoxemické respirační selhání – NIV vs konzervativní léčba – CPAP vs konzervativní léčba (oxygenoterapie)
• Rizika – Relativní nezávažná ( komplikace masky-otlaky) – Potenciálně fatální ( aspirace, nepozorovaná deprese dechu, oddálení intubace)
5
M. Antonelli NEJM 1998; 339:429
Hypoxemické ARS, pacienti bez imunosuprese, CHOPN, oběhové nestability a neurologického deficitu
• • • •
Intubováno Přežití: % Komplikace % Pneumonie/sinusitis:
• na UPV • pobyt na JIP
CMV n = 32 32 53 66 31
PSV + PEEP n = 32 10 72 38 p=0.02 3 p=0.003 kratší p=0.006 kratší p=0.002 6
Delclaux JAMA 2000; 284:2352 RCT akutní hypoxemické RS
• • • • • •
n ETI (%) PaO2/FiO2 (po 1h) Mortalita (%) LOS (dny) Komplikace (pacientů)
O2
CPAP
61 39 151 31 6.0 6
62 34 203 30 6.5 18
ns ns p=0,02 ns ns p = 0.01
7
Delclaux JAMA 2000; 284:2352 Před intubací nekrosy kůže tváře zástava oběhu Po intubaci Nosokomiální pneumonie Sinusitida Pneumotorax Stresový vřed Celkem (% pacientů)
kontrolní 0 0 5 1 0 0 6 (10)
CPAP 2 4 6 0 1 4 18 (29)
8
Neinvazivní ventilace u akutního respiračního selhání N.Hill, J. Brennan, E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10,2402-2407 Concise Definitive Review
Závaznost dokumentu Stupeň důkazu • Jednoznačně doporučeno (recommendation) A – První volba ve vybraných skupinách (opakované RCT)
• Doporučeno u vybraných pacientů (guideline)
B, C
– Použitelné u vybraných pacientů, jsou-li pečlivě monitorováni! (>1 RCT, cohort studies)
• Možnost použití (option)
B, C
– Jen u velmi pečlivě vybrané a monitorovaní menšiny pacientů (konfliktní data) 9
Metoda první volby - Recommendation TYP ARS
Důkaz
Hyperkapnické respirační selhání exacerbace CHOPN
A
Hypoxemické respirační selhání Kardiogenní plicní edém
A
Imunosuprese
A
Novinvasive ventilation in Acute Respiratory Failure, CCM 2007,35,10,2402-2407 10
Prevence intubace, zlepšení krevních plynů, nižší mortalita (JIP, měsíční a nemocniční) CCS
↓ ETI, LOS
Brochard
1990, n=26
COPD/ICU
Vitacca
1993,n=23
COPD/ICU
Bott
1993,n=60
COPD/odd.
RCT
↓ ETI,mortality,KP
Krammer
1995,n=31
COPD 74%
RCT
↓ETI (67 vs 9%), KP
Barbe
1996,n=24
COPD/EME
RCT
efekt 0
Angus
1996,n=17
NIV , dopram
RCT
Zlepšení KP
Celikel
1998, n=30
COPD
RCT
Zlepšení KP, ↓ ETI, LOS
Confalonieri
1999,n=56
CAP u COPD
RCT
Zlepšení KP, ↓ ETI 15 vs 27%, LOS
Plant
2000,n=236
COPD/odd
RCT
Zlepš. KP, ↓ ETI , mort
PSV, ACV > konv.
11
Akutní exacerbace CHOPN NIPPV (n=43) vs kontrola (n=42) , 5 evropských center
NIPV (n=43) Intubace (%) Komplikace (%) Délka hospitalizace Mortalita (%) Pneumonie (zemřelo) Mortalita intubovaných
26 16 23±17 9 2/0 3/4
kontrola (n=42) 74 (p< 0,001) 48 (p= 0,001) 35 ±33(p= 0,005) 29(p= 0,02) 7(2) 10/12
Brochard NEJM 1995 333:817 12
NIV in Acute Exacerbations of COPD: New Standard of Care Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002
• • • • •
indikovaná u minim. 20% pacientů s CHOPN dříve než později : zahájí-li se později, má jen přechodný efekt (Conti 2002) pH < 7.30 α JIP (Bott 1993, Plant 2000) HELIOX : Jolliet, Tassaux Chevrolet : CCN, 1999, 27, 2422-2429 Jaber, Fodil, Carlucci :AmJRCCM 2000,161,1191-1200 13
Efekt i po 1 roce konv Readmise % 100 O2 36
NIV 65 0
14
Alvan Barach Positive Pressure Respiration and Its Application to the Treatment of Acute Pulmonary Edema
Ann. Intern Med. 1938,12,754-7
15
Akutní srdeční selhání ( ischemické ??) • CPAP , event. PSV + CPAP – – – – –
Zvýšení nitrohrudního tlaku Snížení zkratu Zlepšení oxygenace Ústup dušnosti Snížení dechové práce • snížení afterloadu levé komory u non-preaload dependentních pacientů
16
Kardiální plicní edém Metha CCM 1997; 25:620
Infarkt myokardu - četnost (%)
NPPV (n=13 ) vs CPAP (n=14) 71 31
O2 (n=65) vs. NPPV (n=65) 11.4 + 3.6 hr NPPV PEEP 6.1 + 3.2 cmH2O, PIP 14.5 + 21.1 cmH2O – zlepšení : P/F, PCO2, RR a dušnost ustupují rychleji než O2 – Bez rozdílu: četnost intubace, délka pobytu na JIP, v nemocnici a mortalita – Hyperkapničtí pac: intubovaných
NPPV 2 of 33
O2 9 of 31
p = 0.015
Nava AJRCCM 2003;168:1432 17
MV a srdeční selhání • CPAP - standard • NIV - hyperkapnie • Intubace a invazivní ventilace • • • •
AIM Hypotense a šok Arytmie Porucha vědomí
18
• • Zemřelo • MI • SpO2 1. h
ISDN 20% 10% 96±4
BIPAP 80% 55% 89±7
19
NEJM 2001;344:481
•
Pacienti s imunosupresí
NPPV vs. St terapie (n= 52 )
•
Typ – Hematoonkologická dg., neutropenie 15 v každé skupině – Farmakologická imunosuprese 9 v každé skupině (Azoulay) – AIDS 2 v každé skupině (Confalonieri)
• • • •
Nutno intubovat Vážné komplikace Zemřelo na ICU Zemřelo v nemocnici
12 NPPV vs. 20, 13 NPPV vs. 21, 10 NPPV vs. 18, 13 NPPV vs. 21,
44% vs 71% p=0.03 p=0.02 p=0.03 50% vs 81% p=0.02 20
Antonelli JAMA 2000; 283:235 • Pacienti čekající na Tx s akutním hypoxemickým RS kontrola (20) NPPV (20) p % % • Intubace: 70 20 < 0.02 • Dny na JIP (přežilo) 9 5,3 =0.03 • Septické fatální komplikace 20 50 =0.05 • JIP mortalita 50 20 p=0.05 • Mortalita nemocniční bez rozdílu
21
Doporučeno u vhodných pacientů, pečlivé monitorování !!! TYP
ARS
Důkaz
Usnadnění extubace při CHOPN, alternativní weaning
A
Pooperační respirační selhání
B
Neúspěšná extubace ( BMI >35)
C
Status „ do not intubate“
C
Během bronchoskopie
B
Noninvasive ventilation in Acute Respiratory Failure CCM 2007,35,10,2402-2407
22
Pacienti, kteří neprošli T testem po 48h UPV pro hyperkapnické respirační selhání
NIPPV Odvyknuto po 60d Dny na UPV Dny na JIP Přežilo % Nosokomiální pneumonie
88% 10,2 ±6,8 15,1 ±5,4 92 0
PSV 68% 16,8±11,8 24 ±13,7 72 7
p=0,002 p=0,005 p=0,009
Nava S NIV in the weaning of the patients with respiratory failure due to COPD Ann Intern Med 1998: 128;&21 23
Pacienti, kteří neprošli T testem ( opakovaně) po 48h UPV pro hyperkapnické respirční selhání Ferrer NIV during persistent weaning failure. A RCT. Am J Resp Crit Care Med, 2003, 168,70-76
NIV Invasivní ventilace (dny) 9,5 ±8,3 ICU dny 14,1 ± 9,2 Dny v nemocnici 27,8 ± 14,7 Tracheostomie (%) 1.5 Nosokomialní pneumonie (%) 5,24 Septický šok 2,1 Přežilo ICU (%) 19,9 Pacienti vhodní pro NIV •Tolerance PSV maskou ≤ 15cm H20 •Není riziko obtížné intubace
konvenční odvykání 20,1 ±13,1 25 ±12,5 40,8 ± 21,4 13,59 13,59 9,41 13,59
p=0,003 p=0,002 p=0,026 p<0,001 p=0,042 p=0,045 p=0,045
24
AJRCCM 2001;164:1231
• •
NPPV vs. Standardní terapie u hypoxemického akutního respiračního selhání 48 pacientů po plicní resekci, 24 v každé skupině
NO-NPPV NPPV____ • Intubace 12 (50%) 5 (21%) • Nemocniční mortalita 9 (37,5%) 3 (12,5%)
Aguilo Chest Rocco ICM
1997 – plicní resekce 2002 – transplantace plic
p =0.035 p =0.045
18 z 22 bez intubace 25
NIPV nezabrání reintubaci a může být dokonce i nebezpečná u pacientů s poextubační respiračním selháním - oddálí nutnou reintubaci 60
Esteban NEJM 2004;350:2452 NIPV
50
Co ntro lle d
40
30
* *
20
10
0 Re intubatio n (%)
• • •
ICU s tay
Reintubace ICU mortalita Doba do intubation
ICU mo rtality
Time to re intubation
Hos pital mortality
Le ng th on me c hanical v e natilator
48% v obou skupinách 25% NPPV vs. 14% p=0.048 12 hr NPPV vs. 2.5 hr p=0.02
26
27
28
Vhodné jen u velmi pečlivě vybrané a monitorované menšiny pacientů TYP ARF
Důkaz
Astma
C
Akutní hypoxemické respirační selhání u pneumonie (COPD patients) Confalonieri 1999
C
ALI/ARDS
C
Preoxygenace při intubací
B
Noninvasive ventilation in Acute Respiratory Failure CCM 2007,35,10,2402-2407
29
AJRCCM 1999; 160:1585
RCT • Intubováno (%) • ICU dny • COPD -intubováno (%) • COPD -2měsíční přežití (%)
NPPV vs 21 1.8 + 0.7 0 88,9
standard terapie 53 p=0,03 6 + 1.8 p=0,04 53,6 p= 0,005 37,5 p=0,05
30
ICM 2001;27:1718
Prediktory neúspěšnosti NPPV u akutního hypoxemického respiračního selhání • • •
8 nemocnic , Evropa a USA říjen až prosinec 1998 354 pacientů na NPPV ( 5847) Nemocniční mortalita při selhání NPPV 64%
SAPS II > 35 > 40 let ARDS Pneumonie P/F < 146 mmHg po 1 hod
31
NIV : Opatrně a selektivně !!!!! • • • •
ANO ANO NE ( ? )
•
Hyperkapnické respirační selhání Akutní kardiální plicní edém Potextubační hypoxemické respirační selhání Hypoxemické respirační selhání - Imunosuprese - před transplantací - po plicní resekci Pneumonie (u CHOPN)
•
Acute Lung Injury
Opatrně
•
ARDS
????
ANO ANO ANO ANO
32
Kandidát na NIV • Dušnost • Bdělý, spolupracující pacient (větší tolerance při hyperkapnii) • Tachypnoe – > 24/min při hyperkapnickém selhání , > 30/min při hypoxemickém r.s.
• Respirační acidoza – pH < 7,35, PACO2 > 45mm Hg
• Hypoxemie (P/F < 200mmHg ) • Abnormální respirační mechanika – Asynchornie hrudní a břišní komponenty, akcesorní svalová aktivita The Patient in Which I try NIV Antonelli M (Critical Care, 2005,9:98-103)
33
Kontraindikace • •
Koma, GCS < 10, delirantní stav, neklid pH < 7.25 a RR > 30/min
• • •
Únava , vyčerpání Excesivní množství sputa Neudrží d.c
• •
Vousy, umělý chrup Orofacialní poranění, operace
• •
AIM (< t ), šok Riziko aspirace, ileus, GI krvácení 34
Selhání NIV lze očekávat Hypoxemické respirační selhání • • • • •
Těžká forma ALI/ARDS ( P/F ≤ 145 mm Hg nebo ≤ 175mm Hg po 1 h NIV ) Šok Metabolická acidosa, pneumonie, SAPS II >35 Hyperpyrexie
CHOPN • • • • • • • •
Koma (GCS ≤11) Asynchronie Nespolupracující pacient Kopiosní sekrece Netěsnost masky s únikem Tachypnoe ≥ 35 /min Acidosis < 7,25 APACHE II ≥ 29
35
Kdy intubovat ? • Intolerance masky s klaustrofobií, trvající únik kolem masky, dyskomfort, kožní ulcerace) • Trvání nebo zhoršování dušnosti • • • •
Horší se krevní plyny Hypotenze, tachykardia, dysrytmie Neschopnost odkašlat Neklid, zhoršování poruchy vědomí
36
Monitorace NIV po 1-2 h
Vědomí , únava, APACHE Dechová f < 30-35 Krevní plyny po 1-2h SpO2 kontinuálně
37
Confalonieri, Eur respir J 2005
Selhání NIV v léčbě akutního hypoxemického respiračního selhání • Kardiopulmonální insuficience trvá - RR, VT - Tf, TK - pomocní dýchací svaly jsou aktivní • PaCO2/pH/ PaO2 se nemění • Nedojde-li ke zlepšení během 1 - 2 h NIV, zejména u hypoxemického respiračního selhání, je indikována intubace a invazivní ventilace!
38
Kde • • • •
JIP Emergency Přednemocniční péče Oddělení (?) – v našich podmínkách spíše ne
39
Nastavení mezi kladnými a negativními účinky • PEEP – 0 • Peak pressure (PSV ) - 5 cmH2O • VT - 100-200 mL • • • • •
PEEP 3-8 cmH2O proti auto-PEEP Peak pressure > 8-10 cm H2O) (< 20) VT 300-500 mL (5-7ml/kg) Tinsp < 1.0 sec Prevence úniku/netěsnosti
40
AJRCCM, 2005
CPAP 10
*
PEEP 10+PSV 10 *
CPAP + PSV + PCV PSV + PCV PCV
↑
PEEP 5 + PCV 15
oxygence
↑ VT, ↓ respirační drive, WOBt ↓
dušnost
41
Bi-Level Ventilátory • • • •
Monitoring ? Alarmy ? CO2 zpětné vdechování FIO2?
42
Ideální Bi-Level ventilátory pro léčbu ARS • • • •
Monitorace pacienta Monitorace ventilačních parametrů Dostatek alarmů Schopnost přesného nastavení FiO2 (vyšších frakcí)
Současné Bi-Level ventilátory • • • •
Chybí monitorace Chybí alarmy Zpětné vdechování CO2 Nepřesnost FIO2 43
Ventilátory na JIP pro NIV • NPPV Sofware : – – – – – –
Kompenzace netěsnosti Alarmy Nastavení expiračního triggeru Problémy s některými maskami Monitorace pacienta a okruhu Precizní kontrola FiO2
44
Ventilační režim • • •
PSV / CPAP BIPAP PCV (time-cycled)
•
Nové – PAV ? – NAVA ? – HELIOX ?
L´HER: AMRCCM 2005 PCV +PEEP > PSV+PEEP (dyspnea)
45 Calderini ICM 1999;25:662
NASAL
FULL FACE
TOTAL FACE
NASAL PILLOW
46
Helma
• Alternativa – – – –
Netěsní maska Kožní ulcerace Vousy, bezzubá tvář klaustrofobie
• Delší použití ICU ventilátor – nastavení při použití helmy Tlakový režim: vyšší tlaku ~5cmH2O proti masce Maximální citlivost proudového trigeru Nejrychlejší natlakování systému (sklon hrany) Alarmy objemu na maximum
47
Helma vs Maska při PSV PSV komplikace Počet pacientů (%)
Helma 33
Kožní ulcerace 0 (0) Konjunktivitis 0 (0) Aerofagie, distense žaludku 0 (0) Intolerance 0 (0) celkem 0 (0)
Maska 33 pts 4 (12) 2 (6) 0 (0) 6 (18)
12 (36)
48 Antonelli, Pennisi, Pelosi et al., Anaesthesiology 2004
Helma vs Maska
§ Přednosti § § § § § §
lepší tolerance, komfort bez kožních ulcerací, iritace očí není leak možnost řeci a pití snadné nasazení delší použití
§ Nevýhody § odpadá monitorace objemu § nutnost vyškolení personálu, „aby to fungovalo“ § časové náročné pro nácvik 49
Zvlhčení • • • •
Účinné zvlhčení směsi je zcela zásadní při akutním použití NPPV Vysoký proud + FIO2 způsobují retenci vazkého sekretu Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou podle tolerance pacienta Používání HME je problematické při vysokých hodnotách proudu + úniku kolem masky !! – – – – –
Délka UPV Vazký sekret Dyskomfort ze suchého vzduchu Odpor Mrtvý prostor
50
NIV
• • • • • • • •
Personál : školení, počítat s rezistencí ( zvýšená práce sester) Selekce paccienta, ventilátoru a interface anxiolýza Sufentanil u tachypnoe Propofol na noc Pauzy na sipping, odkašlání a ústní hygienu Prevence ulcerace kůže obličeje Včasná intubace a invazivní ventilace 51
