NMG
NEDERLANDS M IL I TAIR G ENEESK UNDIG TI J DSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 62e JAARGANG JANUARI 2009 - NR. 1
MINISTERIE VAN DEFENSIE – DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NM GT 62 - 1- 44
1
JANUARI 2009
Ambu Man ®
Een hygiënisch idee!
Onderhoudsvriendelijke reanimatiepoppen
Hygiënisch Voordelig Realistisch Ambu B.V. Edisonstraat 16j 2809 PB Gouda T 0182 526060 F 0182 527073
[email protected] www.ambu.nl
INHOUD 62E JAARGANG - JANUARI 2009 - AFLEVERING 1
NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ‘s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mail adres:
[email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-219023 Fax 0252-233090 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06 All rights reserved ISSN 0369-4844
Van de redactie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Inhoud en register van de 61e jaargang, 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2008) 225 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Nieuwsbrief DMG, oktober en november 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Oorspronkelijke artikelen: Verslaving. Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen. Aflevering 1: verkenningen, de historische vergissing, attitude door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Griep?! Maak dat de kat wijs! Over pandemieën in de 20e eeuw door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Do we feed our critically ill patients appropriately? Recommendations of Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients door J.C. Kroezen - Quint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Military Healthcare Management. Een nieuwe wetenschap voor professionalisering van management in de militaire gezondheidszorg door luitenant-kolonel B.J. Vos MSc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Verslagen: Gender in militaire operaties door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Reacties: Is ‘Military Healthcare Management’ wel de nieuwe wetenschap voor de militaire gezondheidszorg? door luitenant-kolonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Weerwoord door luitenant-kolonel B.J. Vos MSc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Boekbesprekingen: Karl Brandt: van Lambarene tot Neurenberg door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health . . . . . . . . . . . 22 CONTENTS
VOLUME 62 - JANUARY 2009 - ISSUE 1
From the editor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Index of volume 61, 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2008) 225 Announcements: Surgeon General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Newsletter Surgeon General, October and November 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Original contributions: Addiction. Everything the military general practitioner/psychiatrist/psychologist needs to know about addiction, in three parts by surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) J.P.M. de Wit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Influenza pandemics of the 20th century by dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Do we feed our critically ill patients appropriately? Recommendations of Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients by J.C. Kroezen - Quint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Military Healthcare Management. A new science for professionalisation of military healthcare management by lieutenant colonel B.J. Vos MSc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Reports: Gender in military operations by commander (R. Neth. Navy) dr. M. Meijer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Reactions: Is ‘Military Healthcare Management’ the new science for the military healthcare? by lieutenant colonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Reply by lieutenant colonel B.J. Vos MSc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Book reviews: Karl Brandt: the Nazi doctor. Medicine and power in the Third Reich by dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
VOORPAGINA In dit nummer wordt verslag gedaan over onderzoek naar gender in militaire operaties (p. 31-35). Op de foto vrouwelijke militairen van de Koninklijke Marine aan boord van Hr. Ms. Rotterdam tijdens de uitzending naar Liberia in 2003. Foto: Peter van Bastelaar, CAVDKM.
NM GT 62 - 1- 44
3
JANUARI 2009
V VA AN N D DE E R RE ED DA AC CT TI E I E Beste lezers, Het jaar 2009 start met een dik januarinummer van het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. In de artikelenreeks is het aandeel van historische beschrijvingen redelijk groot. Hoewel het streven blijft om meer wetenschappelijke en operationeel geneeskundige kopij in het NMGT te plaatsen passen deze artikelen wel bij de periode van schrijven, eind van het jaar, waarin nogal wat bezinning plaatsvindt.
Naast historie mocht de redactie boeiende artikelen ontvangen over gender in militaire operaties, toegepaste voeding voor IC-patienten en een prikkelend artikel over Military Healthcare Management in combinatie met een reactie uit de staf van de DMG. De redactie wenst u een voorspoedig 2009 toe en rekent op vele pennenvruchten van uw hand.
R.P. v/d M
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Dames, heren, beste collega’s, Het jaar 2009 belooft weer een operationeel jaar te worden waarin velen van u zullen worden ingezet om gezondheidszorg te garanderen tijdens de missie. Naast Afghanistan is er begin 2009 nog steeds inzet in Tsjaad en op het moment van schrijven is er nog geen duidelijkheid over een eventueel Nederlands Level II voor de VN-missie in Darfur. Zeker is wel dat Afrika de toekomst heeft als aandachtspunt in de politiek. Tijdens de COMEDS-meeting in Brussel november 2008 bleek dat de wil om samen te werken sterker en sterker wordt. De noodzaak om samen te werken wordt ook steeds duidelijker, want als we bijvoorbeeld kijken naar de medevacassets, zowel tactisch als strategisch, dan is er sprake van nogal gelimiteerde capaciteiten. Het samenwerken maakt het verder meer en meer noodzakelijk om eenduidig en helder
NM GT 62 - 1- 44
aan elkaar kenbaar te kunnen maken wat we nu precies aanbieden aan geneeskundige assets in kwalitatieve en kwantitatieve zin. Een op te richten Center of Excellence (geneeskundig) met support van ACT in Hongarije heeft mijn bijzondere aandacht. Ook in dit COE kan door samen te werken meer worden bereikt op het gebied van evaluatie, training en bijvoorbeeld disease surveillance. Ik wens u namens de HDP/DMG een gezond en voorspoedig jaar toe en hoop dat u zich blijft inspannen om een waardevolle gezondheidszorg te bieden in Nederland en tijdens de missies. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts
4
JANUARI 2009
O O R S P RO NK E L I JK
A RTI K E L
Verslaving
door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit
Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen Aflevering 1: verkenningen, de historische vergissing, attitude Voorwoord Het is de bedoeling van dit drieluik om behandelaars in de militaire (geestelijke) gezondheidszorg enthousiast te maken voor verslaving, voor de achtergronden, historie, actuele ontwikkelingen en moderne wetenschappelijke inzichten. Dan zal verslaving beter worden herkend en kan er eerder wat mee worden gedaan door (minimale) interventies toe te passen en het gedrag te vervolgen. De brede benadering waarom het onderwerp vraagt heeft ertoe geleid dat de eerste twee afleveringen er hier en daar uitzien als een lappendeken. Laat dat de lezer er niet van weerhouden om de samenhang te ontdekken. Het komt allemaal goed in aflevering 3 wanneer alle informatie op zijn plaats valt. Voor een juiste beeldvorming dient eerst te worden opgemerkt dat verreweg de meeste militairen geïntegreerd (alcohol) gebruiken (“drinken maar met mate genieten”). Slechts een minderheid ontwikkelt verslavingsproblemen. Tegelijkertijd moet gezegd zijn dat psychiatrische stoornissen zoals depressie en verslaving bij de Amerikaanse krijgsmacht al in 1995 tot de meest voorkomende ziektes behoren en vaker dan bij lichamelijke aandoeningen tot een vertrek uit de militaire dienst leiden1. Inleiding Alcoholgebruik hoort bij het zeemansleven en dus ook bij de vloot2. Niet zonder reden verzoekt de plaatsvervangend Inspecteur van de Geneeskundige Dienst der Zeemacht mij, voor mijn opleiding tot psychiater, om me vooral ook toe te leggen op de behandeling van verslaving. Vanaf 1990 volg ik dus met speciale belangstelling de ontwikkelingen op het grensgebied van de psychiatrie en de verslavingszorg. Mijn eindreferaat in 1992 gaat over de onwenselijkheid van de scheiding die is opgetreden tussen de twee en in januari 1994 ben ik de eerste assistent psychiatrie in opleiding die een keuze halfjaar in de Jellinek volgt, onder supervisie van Peter Geerlings. Ik heb er dus gewerkt, aan de “andere kant”, maar anders dan de meeste collega’s die wat te vertellen hebben over psychiatrie en verslaving (“dubbele diagnose”) heb ik mijn kennis vooral opgedaan aan deze kant, in de dagelijkse praktijk van de militaire en civiele GGZ. Het mag dus geen verbazing wekken dat we bij het oudste krijgsmachtdeel vanaf mijn aantreden bij de Sociaal Medische Dienst in juli 1994 geïntegreerd zijn gaan werken: het alcoholteam van de Koninklijke Marine, de evenknie van de civiele verslavingszorg zeg maar, wordt opgenomen in wat later de afdeling GGZ heet (de huidige Regio Noordwest van de MGGZ). Patiënten met een enkelvoudig of “dubbel” verslavingsprobleem kunnen gewoon terecht bij de GGZ en worden niet, zoals civiel gebruikelijk, doorverwezen. Bij de GGZ Noordholland Noord waar ik na mijn FLO full time werkzaam ben
op de locatie Den Helder verschijnt 11 jaar later (in 2005) een visiedocument3 over dubbele diagnose waar wel wat meer vaart achter mag worden gezet. Wanneer je het momentum onbenut laat komt er weinig terecht van die “gedeelde en onderbouwde visie”, van het op te zetten deskundigheidstraject en “het bewust maken van behandelaars in de GGZ over hun attitude in relatie tot verslaving” waar de opstellers over reppen. Laten dat nu net de onderwerpen zijn waar ik het ook met de militair arts/psychiater/psycholoog over wil hebben! Een belangrijk verschil met het visiedocument is de doelgroep die ik voor ogen heb, ik wil graag dat bij iedere patiënt die op het spreekuur verschijnt het aandeel van de “verslaving” - in dit artikel gebruikt als containerbegrip - op een professionele manier wordt meegenomen. Verslaving, met dank aan Van der Stel4, staat voor “zich - vrijwillig - tot slaaf maken”. Maar het concept mag net zo goed worden ingeruild voor het moderne “substance use disorders”, de (alcohol en) middelen stoornissen. Verkenningen Hoe komt het toch dat de gemiddelde militair arts/psychiater/psycholoog zo vaak met verslaving heeft te maken en er toch maar zo weinig van bakt? Vaak wordt verslaving niet opgemerkt en mocht dat al het geval zijn dan wordt er niets mee gedaan. Slechts 10-30%, zo is aangetoond, wordt eruit gevist door de huisarts of de arts-assistent psychiatrie5! In het gunstigste geval keert de verslaving terug in de DSM-IV classificatie en volgt een verwijzing NM GT 62 - 1- 44
5
JANUARI 2009
naar de verslavingszorg maar geïntegreerde interventies blijven uit. “Verslaving is geen psychiatrie!” zegt een collega tijdens het ochtendrapport in Den Helder met (misplaatst) gezag en houdt voet bij stuk wanneer naar de DSM-IV wordt verwezen waarin meer dan 100 dichtbedrukte pagina’s over het onderwerp zijn te vinden. De korte discussie doet mij beseffen dat er voor echte veranderingen in de houding van collega’s veel meer nodig is dan het schrijven van een eindreferaat of het uitbrengen van een visiedocument. En dat wat voor jou zo klaar is als een klontje niet vanzelfsprekend voor een ander op hoeft te gaan. Meer dan 15 jaar zijn verstreken sinds ik in 1992, teruggrijpend op het biopsychosociale model van Engel, een annexatie van de (categorale) verslavingszorg door de psychiatrie voorspelde. Goed, van een inlijving en een machtsovername is het niet gekomen maar wel van fusies die zich bovendien geruisloos voltrekken, precies zoals ik had aangekondigd. In 1996 gaan het Nederlands centrum voor Geestelijke volksgezondheid en het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs samen in het Trimbosinstituut. Ondanks de cultuurverschillen vindt Brijder Verslavingszorg onderdak bij de Parnassia Bavo Groep en fuseert de Jellinek in 2006 met Mentrum.
Psychiater. Artikel ontvangen oktober 2008.
Het Jellinek/Mentrum symposium van 8 november 2007 krijgt als titel “verslaving en psychiatrie” mee. Ik volg er twee workshops over geïntegreerde behandeling en leer een wijze les van een lid van de cliëntenraad: dat het symposium vooral wordt bezocht door die behandelaars die toch al zijn bekeerd tot het “ware geloof” (van geïntegreerd behandelen). Maar een nieuwe impuls om het gat tussen de twee te dichten, zoals in de toelichting op het symposium wordt vermeld, lijkt nu toch meer kans van slagen te hebben dan in 1992 toen ik “de psychiater en de verslaafde” voor een klein gezelschap van assistent psychiaters in het stiltecentrum van de Valeriuskliniek ten gehore bracht6. Ten eerste, omdat de verslavingszorg ondertussen ook het biopsychosociale model heeft omarmd waardoor een convergentie van (wetenschappelijke) inzichten is opgetreden. Ten tweede, omdat door het verdwijnen van de scheiding tussen de twee machtsblokken gelijktijdig een concentratie van politieke en economische (markt)belangen is ontstaan. Toen ik het onderwerp voor mijn eindreferaat besprak met mijn opleider Willem van Tilburg, drong hij er op aan om vooral ook literatuurstudie te verrichten naar de attitude onder GGZ behandelaars. Wat maakt deze zo afhoudend, afwerend zelfs, zoals in het hierboven vermelde voorbeeld? Of zit het niet in de houding, bedacht ik later, maar is er gewoon sprake van een blinde vlek door een ordinair gebrek aan kennis en oefening? De bewijslast dat verslaving psychiatrie is mag toch overweldigend worden genoemd, zou je zeggen. Een mening die ook in het eerder aangehaalde visiedocument, in 2005 opgesteld in samenwerking met het Trimbosinstituut, wordt gehuldigd. In datzelfde jaar noemt Schippers7, als hoogleraar verbonden aan het Amsterdam Institute of Addiction Research, het niet opnemen van de CAD’s in de RIAGG’s in de jaren 1980 een historische vergissing. Een vergissing die zijn uitwerking op de attitude natuurlijk niet heeft gemist. Waarom ik mij richt op alle patiënten die met de MGGZ te maken hebben en niet alleen die ene categorie die in het visiedocument (zware psychiatrie gecombineerd met verslaving) wordt genoemd? Niet met het doel om de verslavingszorg overbodig te maken, maar om de comorbide rol die
verslaving speelt tijdens het spreekuur/crisiscontact, de intake en behandelfase beter op het netvlies te krijgen van de gemiddelde militair arts/psychiater/psycholoog. Omdat de prevalentiecijfers indrukwekkend zijn en verslaving er om schreeuwt te worden herkend. Bovendien zijn behandelaars in de MGGZ en - in mindere mate - de militair arts, zonder zich dit - vanwege die blinde vlek - te realiseren, beter uitgerust om verslaving te doorgronden en te behandelen! Herkenning is één, definiëring en classificatie van de stoornis volgens de DSM-IV een andere opgave. Wanneer de ogen van de militair arts en de behandelaar in de MGGZ zijn geopend en zij ervan overtuigd zijn dat hun houding moet veranderen dan hoeft het definitieprobleem niet noodzakelijkerwijs een struikelblok te vormen. Alcoholisme wordt wel de “ziekte van de ontkenning” genoemd en een scherpe grens tussen sociaal gebruik, probleemdrinken en een stoornis volgens de DSM-IV is niet altijd duidelijk te trekken. Informeren naar gebruik zou notoir onbetrouwbare cijfers opleveren. In aflevering 3 leert de militair arts/psychiater/psycholoog een goede klinische verslavingsanamnese af te nemen. Net zoals ik het van mijn opleider heb geleerd. Alleen nam hij een andere verslaving als voorbeeld: de eetstoornis. Dat je die ook altijd goed moet uitvragen omdat patiënten daar nu eenmaal niet zelf mee aan komen zetten. En dat, wanneer de eetstoornis is vastgesteld, de patiënt lang niet altijd hoeft te worden doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek. Wat ik niet van mijn opleider heb geleerd, over verslaving aan alcohol en/of middelen heb ik trouwens helemaal niets zinnigs opgestoken in de basisopleiding, is dat je ervoor moet waken dat het wantrouwen (over het gebruik) in het contact sluipt. Want wanneer dat het geval is kun je de samenwerkingsrelatie wel op je buik schrijven! Dan blijft het niet alleen bij ontkenning maar komt het vervolgens ook van drop out, waarmee het probleem wel uit je gezichtsveld verdwijnt maar niet van de aardbodem. De meeste professionals in de gezondheidszorg verzuimen om tijdens routineonderzoekingen te screenen op het gebruik van alcohol en middelen. Omdat ze het niet hebben geleerd. Er zijn te weinig medische opleidingen die een adequate scholing verzorgen! Daar komt bij dat veel professionals in
NM GT 62 - 1- 44
6
JANUARI 2009
de gezondheidszorg vooringenomen zijn en ervan uitgaan dat er geen effectieve behandelstrategieën op dit gebied bestaan. Zij laten zich negatief stemmen door tegenvallende resultaten, dat 40-60% van de voor hun verslaving behandelde patiënten binnen 1 jaar terugvalt in gebruik8. Dat de WHO alcoholisme in 1948 al als ziekte erkende is 60 jaar later nog niet overal doorgedrongen op de werkvloer waar, als het om alcoholverslaving of een verslaving aan een ander middel gaat, vaak het morele standpunt wordt ingenomen. Mogelijk zijn dit echo’s uit de zeventiger jaren van de twintigste eeuw toen de antipsychiatrie (“de maatschappij is ziek”) hoogtij vierde en verslaving als een slechte gewoonte werd bestempeld: “bad habits are not diseases”. Door de hoge vlucht die het beeldvormende onderzoek heeft aangenomen, bewegen de overheersende wetenschappelijke opvattingen de laatste jaren weer de andere kant op. In het biopsychosociale denken ligt de nadruk nu op het biologische uiteinde van het spectrum: verslaving is een hersenziekte geworden. Nadat de militair arts/psychiater/psycholoog heeft geleerd om verslaving te herkennen, een goede anamnese af te nemen en een classificatie volgens DSM-IV op te stellen leert hij in aflevering 3 ook de juiste (minimale) interventies toe te passen. De militair arts zal eerder besluiten om de behandeling uit te besteden aan de MGGZ waar deze dan geïntegreerd kan worden voortgezet. Van daaruit kan de patiënt met een goede indicatiestelling zo nodig worden doorverwezen naar de verslavingszorg. Ambulante behandeling bij de militair arts/psychiater/psycholoog heeft overigens alleen kans van slagen wanneer het systeem er bij wordt betrokken. Voor de behandelaar in de MGGZ die de autonomie van de patiënt hoog heeft zitten zal het wennen zijn, de behandeling vraagt namelijk om een zeker paternalisme én toezicht door anderen uit het sociale (privé of werk) systeem van de patiënt: zonder externe monitoring van het (verslavings)gedrag door partner en/of collega én laboratoriumcontroles geen ambulante behandeling!
De ”historische vergissing” en andere (militair) historische wetenswaardigheden naar Van der Stel, Haneveld en Shephard Frankrijk maakt Nederland ergens halverwege de jaren 1990 uit voor “narco-staat”, het Colombia van Europa. Wanneer de toenmalige minister van Justitie het tolerante drugsbeleid van Nederland verdedigt, doet zij dat door naar de Verlichting te verwijzen. Maar dat komt omdat zij Van der Stel4 niet heeft gelezen. In zijn prachtige historisch-sociologische studie over vijf eeuwen drankbestrijding en alcoholhulpverlening in Nederland koppelt hij de (humanistische) traditie van verdraagzaamheid aan de naam van Erasmus (1469-1536). Deze laatste heeft trouwens niets op met dronkenschap en pleit voor matigheid. Net als de grote denkers van de Verlichting ongeveer vierhonderd jaar later doen. Alcohol heeft tenslotte kwalijke gevolgen voor de rede en de beheersing van de wil waaraan juist in die politiek/filosofische beweging zoveel waarde wordt gehecht. Maar Van der Stel legt indirect ook een verband tussen het tolerante klimaat en de Hollandse koopmansgeest. Met Schiedam als centrum groeit de commerciële productie van gedestilleerd uit granen pas echt vanaf het midden van de zeventiende eeuw. Er wordt goed verdiend aan korenbrandewijn, later aan de jenever en met accijnsheffingen wordt de staatskas gespekt. In de Gouden eeuw staan de Hollanders al wijd en zijd bekend om hun sterke verlangen naar drank en vermaak terwijl de houding van overheidswege ambivalent is. De feesten en partijen, “om stoom af te kunnen blazen”, staan namelijk in schril contrast met het diep in de volksaard gewortelde (calvinistische) streven naar een sobere levenswandel en hard werken. Die dubbele moraal klinkt vertrouwd in de oren, drie eeuwen later heeft Nederland in zijn rol als grootexporteur van hennep - á raison van twee miljard per jaar9 - met het unieke gedoogbeleid en met de falende alcoholpreventie (door een machtige industriële lobby) blijkbaar een reputatie hoog te houden. Engelse soldaten die in de tweede helft van de zeventiende eeuw terugkeren van de oorlogen met de Republiek maken jenever als gin populair in eigen land. Hier te lande hebben ze de drank leren waarderen als middel om de verveling te verdrijven of jezelf moed in te drinken (“Dutch courage”). De
“blauwe maandag” is een bekend fenomeen uit het pre-industriële tijdperk in de negentiende eeuw: zondags doorzakken en de volgende dag je roes uitslapen. Aan boord2 bedraagt het dagelijkse rantsoen in die tijd een fles bier en twee tiende fles jenever op zee en, voor anker op de rede: een fles bier en een tiende fles jenever. De dagelijkse verstrekking geschiedt met vaste regelmaat, na het praaien van “handen schoon” door de bootsman, die vervolgens “oorlam” fluit. Dat gebruik aan boord vindt zijn oorspong in de slechte kwaliteit van het drinkwater maar hangt ook samen met geneeskrachtige werking die aan alcohol wordt toegekend. Tegen de risico’s voor de gezondheid wordt al wel gewaarschuwd door marinedokters en ook wordt op de gevolgen voor de bedrijfsveiligheid gewezen. “Hebt gij ooit een zeeramp kunnen aanwijzen, veroorzaakt terwijl er geen drank aan boord was?!”, schrijft een gewezen kapitein in een ingezonden brief. De industrialisatie na 1870 en de overgang van zeil naar stoom vragen om een grotere mate van discipline en een alcoholvrij hoofd. Bij Koninklijk Besluit van 14 februari 1905 wordt de jenever als genotmiddel aan boord afgeschaft. Onder druk van de geheelonthoudersbeweging is het dagelijkse rantsoen dan al teruggebracht tot één borrel per dag. Terwijl in de scheepstoko nog genoeg drank te verkrijgen valt, maar dan op eigen kosten. In de negentiende eeuw wordt het jenevergebruik een toevlucht onder de arbeidende bevolking “door de erbarmelijke voeding en armoedige levensomstandigheden”. De drankbestrijding is de eerste grote volksbeweging in Nederland, nog voor de arbeidersbeweging. Door het opzetten van een wijd vertakt en bloeiend verenigingsleven van zangkoren, wandelclubs en volkstuintjes wordt - avant la lettre “life style” training ingevoerd. Op initiatief van de Volksbond tegen drankmisbruik wordt in 1891 het sanatorium Hoog Hullen bij Eelde opgericht. De behandeling die al snel een medisch aanzien krijgt is gericht op geheelonthouding, krachtige voeding en veldarbeid. In 1899 wordt 42% van de krankzinnigheid die tot opname in een gesticht leidt in oorzakelijk verband gebracht met alcohol! Het ziekteconcept wordt al wel gehanteerd maar toch is de belangstelling onder huisartsen en psychiaters voor verslaving, laat staan
NM GT 62 - 1- 44
7
JANUARI 2009
voor geheelonthouding, nooit bijster groot geweest. Ter illustratie: de Artsen Geheel Onthouders Vereniging telt maximaal 30-40 leden. In 1909 wordt te Amsterdam het eerste Consultatiebureau voor Alcoholisme geopend. Aan het hoofd staan de psychiater Bouman en de onderwijzer Van der Woude die elkaar in hun werkwijze aanvullen. De aanpak klinkt verrassend modern met veel aandacht niet alleen voor de medische aspecten van alcoholisme maar ook voor de sociale. Door huisbezoeken af te leggen, aandacht op te brengen voor alternatieve (niet alcoholische) tijdbesteding en er naar te streven om maatschappelijk zoveel mogelijk actief te blijven. Ook psychologische technieken worden toegepast: Van der Woude voert tijdens de wekelijkse bijeenkomsten in de wachtkamer “motiverende gesprekken”. En wanneer een vonnis dreigt dan wordt dit aangegrepen als drangmiddel voor verandering van gedrag. Waarmee de kiem is gelegd voor het latere reclasseringswerk. Voor de grondleggers van de geestelijke gezondheidszorg Bouman, Rümke en Querido is het vanzelfsprekend dat de drankbestrijding en de zorg voor alcoholisten daar onderdeel van uit zullen maken. Na W.O. II vindt het ziekteconcept van Jellinek ook in Nederland weerklank, zijn hoofdwerk “The Disease Concept of Alcoholism” verschijnt pas in 1960, 2 jaar voor zijn overlijden. Desondanks ontwikkelt de verslavingszorg zich in Nederland in een richting die overwegend is gestoeld op het eveneens uit Amerika overgewaaide “social case work”. Ook psychiaters huldigen in de jaren 1970 niet medische, sociaal-psychologische, opvattingen over verslaving. In die zelfde tijd (van de “anti-psychiatrie”) wordt de in 1935 in de VS opgerichte Alcoholics Anonymus (AA) in Nederland geïntroduceerd. Stap één van hun twaalfstappen programma luidt veelbetekenend: “we are powerless over alcohol”. Kan het nog veelzeggender: machteloos!? Vanaf 1967 verandert de naamgeving. Het CB voor Alcoholisme wordt het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs. Omdat de aansluiting met de eerste (opstandige) generatie van maatschappij kritische drugsgebruikers minder soepel verloopt door de grote culturele verschillen die er bestaan met het traditionele consultatiebureau betreden andere spelers het veld.
Het JAC (Jongeren Advies Centrum) en de stichting Release worden niet door Volksgezondheid en Justitie (reclassering) gefinancierd maar door CRM (Cultuur Recreatie en Maatschappelijk werk). Lang wordt gedacht dat het CAD fusiepartner is bij de RIAGG-vorming maar de dubbelrol wordt door hulpverleners als ongemakkelijk ervaren: hoe kun je nu met de pet van justitie op een vertrouwelijke therapeutische relatie aangaan met cliënten? Reclassering, alcoholisten, drugsverslaafden en dwang liggen niet zo goed bij de (overige) RIAGGpartners. De Nederlandse Vereniging voor Ambulante GGZ (NVAGG) blijft desondanks tot het laatst toe vasthouden aan een samengaan van alle 5 instellingen: de Sociaal Psychiatrische Dienst (SPD), het Medisch Opvoedkundig Bureau (MOB), het Bureau voor Levens en Gezinsvragen (LGV), het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) en het CAD. Daartoe is een werkgroep in het leven geroepen met de Federatie van instellingen voor de Zorg voor Alcoholisten (FZA). Maar uit het jaarverslag van de 75-jarige FZA blijkt dat de voorzitter K. Brijder op een eigen (categorale) koers aanstuurt. De angst voor verlies van identiteit en de vrees te worden opgeslokt door de nieuw te formeren “welzijnsfabrieken” speelt al wel langer. Maar ook de bezorgdheid dat de groep cliënten die als ongemotiveerd, onbehandelbaar en gepsychopatiseerd bekend staat wel eens buiten de boot zou kunnen vallen. “Wanneer je niet met de stroom mee gaat dan mag je overal aan meedoen maar hoor je nergens bij”, zo vat Van der Stel de gevolgen samen van deze “historische vergissing” voor de verslavingszorg bondig samen. “Soldaten hebben altijd drugs gebruikt, voornamelijk alcohol”10. Marihuana is gemakkelijk te verkrijgen in het Vietnam van de gelijknamige oorlog waar de ondersteunende eenheden tot de grootverbruikers horen. De militairen die deel uitmaken van de gevechtseenheden blowen tussen de krijgshandelingen door, om afstand van het strijdgewoel te kunnen nemen en te kunnen ontspannen. Maar de gebruikersrituelen dragen ook bij tot een sterker gevoel van onderlinge verbondenheid (Van der Stel wijst op de angstreducerende aspecten van rituelen door een versterking van het saamhorigheidsgevoel). Halverwege de jaren 1970 wordt heroïne het
uitverkoren middel omdat het nog sneller en nog krachtiger een uitweg biedt aan de “verveling, de pesterijen en gevoelens van nutteloosheid”. Groepen ontstaan rondom gebruik en niet-gebruik die zich tegen elkaar en/of tegen het officiële beleid afzetten, elk met een eigen identiteit en ideologie. Naast de gezagsgetrouwe (beroeps)militairen (“lifers”) vormen zich groepen van (overwegend dienstplichtige, zwarte en blanke) militairen die marihuana en heroïne gebruiken (“heads”) en de meer traditionele bierdrinkers (“juicers”) met een overduidelijke antisociale inslag: schieten op burgers, verkrachtingen, brandstichting, op de vuist gaan met Afro-Amerikanen. Tegen het einde van de jaren 1970 zou 1/5 van de Amerikaanse strijdkrachten verslaafd zijn aan de narcotica en het jaar erop worden meer militairen geëvacueerd voor verslaving dan voor verwondingen. Attitude Verslaving leidt tot grote maatschappelijke verstoringen, om er een aantal te noemen: criminaliteit, (zinloos) geweld en huiselijk geweld met alle gevolgen van dien, overtredingen van de weg en verkeerswet - rijden onder invloed met onschuldige slachtoffers en soms fatale afloop tot gevolg, verzuimen op het werk en hoge kosten door opnames in het algemene en in het psychiatrische ziekenhuis. Collectieve alcoholrituelen aan boord of op de kazerne bij bijzondere gebeurtenissen zoals het “21 slaan” kunnen tot excessen leiden, voorpaginanieuws en schorsing of ontslag van de betrokken militairen. Waarbij dient opgemerkt dat vaak zowel degenen die zich misdragen onder invloed verkeren als, al of niet onder groepsdruk, de slachtoffers. Niet verwonderlijk dat deze “bijkomstigheden” tot een negatieve houding leiden en om strengere maatregelen en controles doen vragen, niet alleen onder het grote publiek maar ook onder professionals en de militaire leiding. De Amerikaanse strijdkrachten openen in 1971 hun “war against drug abuse” met de operatie “Golden flow”: geen militair in Vietnam mag op het vliegtuig naar huis stappen wanneer zijn urine positief is. Ook wordt er in die tijd een begin gemaakt met het steekproefsgewijs testen op middelengebruik (zoals een collega marinepsychiater van het Bethesda Naval Hospital in Washington tijdens
NM GT 62 - 1- 44
8
JANUARI 2009
een bezoek in 1998 overkomt: hij wordt weggeroepen om zijn urine in te leveren). Bij de Koninklijke Marine wordt in 1978 de werkgroep alcohol en drugs in het leven geroepen en vanaf 1987 een alcoholmatigingsbeleid ingevoerd. “Zero tolerance” in relatie tot “drugs” geldt vanaf 1993. Het accent in de benadering van het verslavingsprobleem verschuift vervolgens ingrijpend, niet de relatie met gezondheid maar die met werk en bedrijfsveiligheid komt op de voorgrond te staan. Een blowtje wordt weliswaar voor één keer door de vingers gezien maar wanneer je voor een tweede keer wordt betrapt, volgt onherroepelijk ontslag. Actueel wordt de invoering van “compulsory drug testing” overwogen, zoals de Amerikaanse marinepsychiater uit het voorbeeld hierboven overkwam. Tijdens crisisbeheersingsoperaties geldt natuurlijk al een alcoholverbod, in het veld en aan boord. Maar in de gemeenschappelijke verblijven van de Italianen, de naaste buren van het luchtmachtdetachement in Tallil (Irak), en van de Belgen, op een steenworp afstand van het Holland House op Kabul International Airport (KAIA) staat een keur aan drank uitgestald! De solidariteit met mensen die “door onverstandig gedrag” ziek zijn geworden is niet bijster groot. Van de algemene bevolking vindt slechts een derde deel dat de zorg voor verslaafden in haar geheel in het basispakket moet worden opgenomen11. Door te spreken over onverstandig gedrag huldigt De Haan het moraliserende standpunt. Mag je het drinken van een glas alcohol, sociaal volledig geaccepteerd, wel onverstandig noemen? Slechts een minderheid tenslotte wordt er (hersen)ziek van en raakt verslaafd, wat ook opgaat voor die categorie postmoderne jongeren die aan het experimenteren slaat met andere - illegale - middelen. Het eerste gebruik van alcohol en (illegale) middelen begint meestal tussen de 15 en 18 jaar. Hoe vroeger de initiatie plaatsvindt hoe groter het risico is op ernstiger verslaving en poly middelen misbruik. De adolescentie en jong volwassenheid blijken kritische periodes in de (neurobiologische) ontwikkeling van het individu voor het ontstaan van verslaving. Op die leeftijd bestaat een natuurlijke drang om nieuwe, spannende en onverwachte ervaringen op te doen terwijl de “rem” op dat experimenteergedrag daar nog bij achterloopt. Impulsief gedrag in de
adolescentie wordt ook in verband gebracht met onrijpheid van de prefrontale cortex (werkgeheugen, planning en evaluatie van gedrag, abstract denken). Het gebruik van alcohol en middelen is veel hoger onder uitgaande jongeren, jongeren in spijbelprojecten, justitionele jeugdinrichtingen en zwerfjongeren12. Onverstandig? Ja dus, maar er is meer nodig voor een switch van experimenteel naar verslaafd gedrag. Wanneer je wilt begrijpen waarom die knop bij de een wel en bij de ander niet wordt omgedraaid dan kom je uit op verschillen in erfelijke aanleg (positieve familiegeschiedenis!) en neurobiologische ontwikkeling13. Waarvoor verwezen naar aflevering 2. De alcohol en drugs voorlichter van de Koninklijke Marine (persoonlijke mededeling) schat in dat de helft (en meer) van de aspirant militairen in de EMMV (Eerste Maritiem Militaire Vorming) ervaring heeft opgedaan met (meerdere) illegale middelen. In een permissieve cultuur, zoals die bij defensie bestaat, lopen ook de genetisch minder kwetsbare militairen door “peer group pressure” een groter risico om een verslaving te ontwikkelen. Naast het uitproberen van leefstijlen en het zoeken naar bevredigende ervaringen wordt de hedendaagse - postmoderne - cultuur gekenmerkt door een overwaardering van de autonomie van het individu. En het is nuttig om te onthouden dat die trend niet ophoudt bij de poort of bij de valreep. “Met codes en commissies (lees: zorgprogramma’s, protocollen en kwaliteitshandboeken) krijg je nog geen goede dokters. De goede dokter is degene die door oefening heeft geleerd met hart en ziel, en als vanzelf, te doen wat van een echte dokter wordt verwacht. Hij is betrokken bij het welzijn van zijn patiënten, deskundig, eerlijk, rechtvaardig, hartelijk, doortastend, betrouwbaar en nog meer, dat alles op het juiste moment, tegenover de juiste persoon, enzovoort.” Tenminste dat houdt de hoogleraar wijsgerige ethiek Van Tongeren14 zijn lezers voor in “Deugdelijk leven”. En hoe bereikt die dokter dat allemaal? Door oefening, door vorming en niet te vergeten door een meer ervaren collega tot voorbeeld te nemen. Onder de (lichtende) voorbeelden uit mijn opleidingsjaren staat het psychoanalytische referentiekader in hoog aanzien.
Assistenten-arts in de psychiatrie wordt nog geen 15 jaar geleden geleerd dat verslaafden niet in aanmerking komen voor (inzichtgevende) therapie omdat ze geen uitstel van bevrediging kunnen verdragen. Wat weer het gevolg is van “pre-oedipale ontwikkelingsinterferenties met regressie naar of fixatie in de orale fase”, zo wordt erbij verteld. Verslaafden worden kort gezegd “te licht” bevonden, in ieder geval zijn ze onbehandelbaar volgens de methode die dan het hoogste aanzien geniet en daarom niet interessant. Het wachten is op een pil waarmee het probleem op den duur zal worden verholpen en daarmee moeten we het doen. Onder studenten geneeskunde neemt, naarmate de studie vordert, de humanitaire instelling af en het cynisme toe. Het alleen al kunnen volbrengen van de studie tot arts zelf of van de opleiding tot verpleegkundige vereist een straffe arbeidsmoraal. Het arbeidsethos in de gezondheidszorg is inderdaad hoog ontwikkeld. Mede omdat de persoonlijkheid zelf een belangrijk instrument is in de behandeling zijn professionals in de zorg meer nog dan in andere sectoren gevoelig voor het ontwikkelen van burn out. Williger slachtoffers dan verslaafden (“winos” en “junkies”) als doelwit voor moraliserende opvattingen (dat ze over een gebrek aan wilskracht beschikken of onvoldoende doorzettingsvermogen) en overspannen medisch specialisten zijn er niet te bedenken. Het is lastig zo niet onmogelijk, dit laatste gaat in ieder geval op voor onze collega’s uit de somatische zorg, om het (zelf)destructieve (wan)gedrag van een verslaafde te duiden als derivaat van maladaptieve maar grotendeels onbewuste motieven, ontoereikende copingstijlen, of - tegenwoordig - als de onvermijdelijke gevolgen van een “hersenziekte”. Bij defensie en dat heeft natuurlijk met die permissieve cultuur te maken - onder mijn (lichtende) militaire voorbeelden zijn erbij die “hem flink weten te raken” - wordt alcoholintoxicatie, na vastwerken, als een betrekkelijk normaal verschijnsel onder zijnsgelijken ervaren. Maar dan mag de betrokken militair geen kwade dronk over zich hebben. Bovendien dient hij zich te houden aan één van die vele ongeschreven wetten: ’s avonds een vent (flink innemen en rechtop het verblijf uit), ’s ochtends een vent! Dus geen blauwe maandag maar de volgende dag gewoon aan het
NM GT 62 - 1- 44
9
JANUARI 2009
werk, waarbij de (onverantwoorde) gevolgen voor het psychomotore reactievermogen voor het gemak buiten beschouwing worden gelaten. In “De definitie van een psychiater, acht jaar later” stellen Langsley en Yager15 een top 48 samen van vaardigheden en een top 51 van kennis. De studie wordt herhaald omdat er in de psychiatrie, door de snel terrein winnende remedicalisatie, andere prioriteiten dienen te worden gesteld. Het vermogen om tegenoverdrachtsproblemen en persoonlijke idiosyncrasieën (overgevoeligheden) te herkennen stijgt van een tiende naar een tweede plaats! Want om tot een goede diagnose te komen - het zal duidelijk zijn dat die vaardigheid op de eerste plaats staat - mag dit proces niet worden verstoord door de emotionele respons van de behandelaar op het gedrag en de persoonlijkheid van de patiënt. Verslaafden roepen irritatie op, niet alleen op de spoedeisende hulp of op het politiebureau maar ook binnen de muren van de GGZ. De behandeling van een chronische (intermitterende) stoornis, afhankelijkheid meer nog dan misbruik, kan de behandelaar tot wanhoop drijven, terugval zelfs tot een uitgesproken afkeer. “Countertransference hatred” is niet uitzonderlijk en kom je, wanneer je er oog voor hebt ontwikkeld, met grote regelmaat tegen op de werkvloer. Een voorbeeld ter illustratie: een collega biedt tijdens het ochtendrapport aan om een alcoholafhankelijke patiënt met een persoonlijkheidsstoornis na de zoveelste intoxicatie eigenhandig op te knopen wanneer deze niet, zoals hij had aangekondigd, daar zelf reeds de nodige stappen toe had ondernomen. Terwijl de man door zijn ziekte veel is kwijt geraakt waaronder zijn gezondheid, zijn werk, zijn gezin en zijn huis en zou hij mogen rekenen op het mededogen van de behandelaar. Erkenning, respect hebben voor, het serieus nemen van het verhaal van de ander ligt aan de basis van elke (professionele) relatie en schept niet meer verplichtingen anders dan die erkenning tot uitdrukking te laten komen in houding, gebaar en woordkeuze. Fukuyama16 ziet het menselijke verlangen naar erkenning voor de eigen waarde en waardigheid als “motor van de geschiedenis”. Niet alleen de patiënt wil worden erkend en serieus genomen, ook de behandelaar
verlangt naar erkenning, van zijn deskundigheid bijvoorbeeld. Maar laat die nu vaak ontbreken op het gebied van verslaving waar door veel collega’s het normatieve standpunt wordt ingenomen. De narcistische valkuilen van behandelaars: “to know all, to heal all and to love all”, kunnen in het bijzonder bij een chronisch intermitterende stoornis als verslaving worden uitgedaagd en tot negatieve tegenoverdracht en drop out leiden. Het is daarom wijselijk verslaving niet als een acute stoornis te willen behandelen en snel naar behandelresultaat te streven, maar als een chronische psychiatrische/somatische ziekte die om een langdurige monitoring vraagt, herhaalde systemische (crisis)interventies en bijstellingen van het beleid op de middellange en lange termijn. Dan hoeft de aanvangsmotivatie niet zo negatief te zijn. De attitude van de behandelaar behoort immers een zeker optimisme uit te stralen, dat er langdurige remissies kunnen worden bereikt en zelfs abstinentie of terugval minder vaak voor zal komen of per keer minder hevig zal uitpakken. En op de lange termijn, voor een heel klein aantal, mogelijk gecontroleerd gebruik: de droom van elke (alcohol)verslaafde. In een redactioneel in het Tijdschrift voor Psychiatrie noemt Dom17 de uitkomsten van een grootschalige studie naar de verschillende behandelmodaliteiten bij alcoholafhankelijkheid (COMBINE) ontnuchterend maar hoopvol. In negen onderzoeksarmen worden de anticraving middelen Naltrexon en Acamprosaat, placebo, Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) en standaard medische folluw-up met elkaar en in combinatie vergeleken. Na één jaar bestaat er geen verschil tussen de negen behandelmodaliteiten. Hoopgevend noemt Dom dat ook de placebocondities tot een jaar na behandeling substantiële verbetering tonen ten opzichte van de beginsituatie. Een ander project (MATCH) vergelijkt CGT, het 12-stappenprogramma en motivational enhancement therapy maar ook hier treden geen verschillen op terwijl er wederom een significante vermindering van het alcoholgebruik wordt gerapporteerd. De resultaten, aldus Dom, suggereren dat het in behandeling zijn op zich, met alle aspecifieke kenmerken (waaronder erkenning en optimistisch zijn over de veranderbaarheid) die dat inhoudt, de belangrijkste factor is die het resultaat bepaalt.
S umm A ry
ADDICTION Everything the military general practitioner/psychiatrist/ psychologist needs to know about addiction, in three parts This title may sound ambitious and it is because a serious attempt is made to change both (lack of) knowledge, attitude and skills regarding SUD (Substance Use Disorders). On the one hand soldiers have always used drugs, mainly alcohol10, on the other hand (military) general practitioners and (military) mental health professionals still fail to recognize SUD and do something about it. Despite alarming figures and prevalence rates! In the Netherlands nowadays nobody doubts anymore about addiction being a psychiatric priority. But it used to be very different and it has affected attitude. So have the behavioural problems and the negative outcomes of treatment (AA’s first step says: “we are powerless over alcohol”). In the late nineties from the twentieth century dual diagnosis became a topic. Since then professionals from the mental health and substance abuse camps started working together, fusions between institutions emerged. In part one actual developments are discussed, it is said that the mental health professional is better fit to do the job, but we also look back at an intriguing history of Dutch Courage and Dutch double morale. A lot of money was already earned in the early days of the seventeenth - Golden Age - century liquor industry. And the Dutch still continue to do so, not only in the liquor but also in the (illegal) Cannabis and Ecstasy industry! In the second part of “Everything” it is tried to better understand addiction as a complex bio psychosocial disorder. Pharmacological understanding of substances (lacking in gambling) is nice to know but not necessary. The self-medication hypothesis suits better for example to understand veterans with (co morbid) PTSD and SUD than receptor binding. The substance abuse field has brought the mental health field great concepts like: stepped care, motivational thinking/interviewing and harm avoidance. Neuroimaging studies have lead us to look at addiction as a brain disease. How can we educate our patients in this respect leaving them behind with enough self confidence that they can do something about their SUD themselves (“yes you can!”). It is argued that change can not be reached without proper monitoring of the patient by spouse or (military) NM GT 62 - 1- 44
10
JANUARI 2009
buddies/superiors. Part three is all about recognising SUD, screening SUD and doing the right (systemic) interventions. Literatuur: 1. Furedi F.: Therapy Culture. Routledge, Taylor & Francis Group. London and New York, 2004. 2. Haneveld G.T., Van Royen P.C.: Vrij van zichtbare gebreken: De medische zorg bij de Nederlandse zeemacht in de negentiende eeuw. De Bataafse Leeuw, Amsterdam, 2001. 3. Visiedocument Dubbele Diagnose in de Kop van Noord-Holland, i.s.m. het Trimbosinstituut. Utrecht, september 2005. 4. Van der Stel J.C.: Drinken, Drank en Dronkenschap. Uitgeverij Verloren. Hilversum, 1995. 5. Fouwels A.J. et al.: Stoornissen in het alcoholgebruik bij patiënten van een academische polikliniek psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43 (2001) 5. 6. De Wit J.P.M.: De psychiater en de verslaafde. Eindreferaat voor de opleiding tot psychiater, april 1992. 7. Schippers G.M. et al.: De verslavingszorg professionaliseert. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 60; 527-539, 2005. 8. McLellan A.Th. et al.: Drug Dependence, a Chronic Medical Illness JAMA, October 4, 2000-Vol, 284, no 13. 9. NRC, 18 oktober 2008. 10. Shephard B.: A War of Nerves. Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts. 2001. 11. De Haan L.: Voorkom! Tijdschrift voor Psychiatrie 50, suppl 1, 2008. 12. Van Laar M.W.: Epidemiologie van Drugsgebruik. Curriculum Verslaving; woensdag 9 november 2005. 13. Chambers R.A. et al.: Developmental Neurocircuitry of Motivation in Adolescence: A Critical Period of Addiction Vulnerability. Am. J. Psychiatry 160:6, June 2003. 14. Van Tongeren P.: Deugdelijk Leven. Uitgeverij SUN, Amsterdam, 2003. 15. Langsley D.G., Yager J.: The Definition of a psychiatrist. Eight years later. Am. J. Psychiatry, Aug 1988. 16. Fukuyama F.: Het Einde Van De Geschiedenis En De Laatste Mens. Uitgeverij Contact, 1992. 17. Dom G.: Ontnuchterend maar hoopgevend! Tijdschrift voor Psychiatrie 50, 4, 2008.
O O R S P RO NK E L I JK
A RTI K E L
Griep?! Maak dat de kat wijs!
door dr. L. van Bergen
Over pandemieën in de 20 eeuw e
In de afgelopen jaren is bij tijd en wijle op radio en televisie en in kranten en tijdschriften een bezorgd geluid te horen over een dreigende, nieuwe pandemie die ons aller leven op de kop zal zetten als we er ons niet snel en terdege op voor gaan bereiden. Dit roept behalve de vraag of deze dreiging inderdaad zo groot is - waarop ik het antwoord schuldig zal blijven, ik ben immers geen epidemioloog - ook de vraag op wat dan maakt dat een dergelijk griepvirus want dat het dat zal zijn wordt eveneens aangenomen - ons leven drastisch zal verstoren. Dat door een computervirus ons leven totaal kan veranderen, weten we immers wel, maar een griepvirus?? De geschiedenis geeft hier geen eenduidig en altijd geldend antwoord op, maar de geschiedenis kan ons wel laten zien dat enerzijds griep inderdaad behalve vrij onschuldig ook uitermate schuldig kan zijn, én de geschiedenis kan ons laten zien dat het niet louter van besmettelijkheid en dodelijkheid van het virus afhangt hoezeer het leven uit de rails raakt. Het nut van geschiedenis Is het behalve leuk en wellicht zelfs een beetje interessant, ook nuttig om met betrekking tot pandemieën terug te kijken op de geschiedenis? Daar kun je over van mening verschillen, maar dat neemt niet weg dat het epidemiologen en anderen die beroepsmatig onderzoek doen naar al dan niet wereldwijd optredende ziekten, zou sieren enige historische kennis over het onderwerp dat hen dagelijks van de straat houdt te bezitten, al was het maar om foutieve dwarsverbanden en vergelijkingen te vermijden. Een ieder die weet hoe de man met de enorme en scherpe zeis, onder de koosnaam: Spaanse Griep, in 1918 en 1919 rondwaarde, zal zeer voorzichtig zijn met opmerkingen als: SARS heeft het in zich de nieuwe Spaanse Griep te worden, zoals wel is gebeurd. Met dergelijke opmerkingen laadt men namelijk bij mensen die wel weet van die zeis hebben de verdenking op zich dat men óf een diepe graai in de subsidiepot wil doen, óf dat men niet weet waar men het over heeft, waardoor ook de rest van het onderzoek, hoe valide en belangwekkend wellicht ook, met enorme argusogen zal worden bekeken. Dit is natuurlijk altijd al de grote kracht van historische kennis geweest: zij leidt vrijwel altijd tot een zeer aangename relativering en bescheidenheid, die zowel wetenschappelijk als maatschappelijk zeer te verwelkomen zijn in tijden waarin in de politiek vaak van hype naar hype wordt gerend. Verder echter ligt dat ‘nuttig’ wat lastiger, zeker als dat woord, zoals zo vaak, in financieeleconomische termen wordt gedefinieerd. Toch zal ik een poging wagen. Daarbij zal de context van de pandemie, de omstandigheden waarin zij zich manifesteerde een hoofdrol spelen. Ik zal mij in het navolgende dan ook niet richten op de pandemie zelf - althans niet voornamelijk -, niet op de aan haar oorsprong staande virussen, niet louter op haar omvang
en dodelijkheid, maar op de normen en waarden van een bepaalde tijd en plaats, en de economische en politieke omstandigheden daarvan. Ook zij bepalen namelijk haar ernst en zeker haar impact. Hierbij zal met name de Spaanse Griep als voorbeeld dienen, een ziekte waarvan alleen al de naam een aanduiding van die omstandigheden behelst. Zij wordt immers ‘Spaans’ genoemd omdat Spanje niet deelnam aan de Eerste Wereldoorlog. Daardoor kende dat land minder censuur en waren de eerste verhalen over een virulente, zeer ernstige ziekte daaruit afkomstig. De geschiedenis herhaalt zich nooit Helaas herhaalt de geschiedenis zich nooit, tenzij op een zeer basaal, individueel niveau - alleen de mens stoot zich immers vaker aan dezelfde steen. Dit is alleen al daarom het geval, omdat als er zich heden ten dage een situatie voordoet die een fikse gelijkenis vertoont met een eerdere situatie, dit gebeurt met kennis van die eerdere situatie. Dit zal de reactie op en dus het verloop van de situatie zelf beïnvloeden en dus anders laten zijn dan die vroegere. Dit betekent echter tevens dat we de kennis van die vorige situatie kunnen gebruiken om het verloop van de nieuwe situatie in positieve zin te beïnvloeden. Maar het probleem daarbij is dat alleen al de inhoud van een woord als ‘positief’ geheel afhankelijk is van zaken als cultuur, maatschappij, ideologie en/of religie, - met andere woorden, van tijd, plaats en persoon. Maar dat is iets wat ik medici niet uit hoef te leggen, omdat medisch gezien het woord ‘positief’ in veel gevallen voor mensen een negatief vonnis inhoudt. Belangrijker is dan ook dat niet alleen de situatie zelf, maar ook de omstandigheden waarin die situatie zich afspeelt sinds de vorige situatie zijn veranderd. Dit nu gaat ook op voor pandemieën. Kennis over gebeurtenissen als de NM GT 62 - 1- 44
11
JANUARI 2009
Spaanse Griep van 1918-1919, de Aziatische Griep van 1957-1958 en de Hongkong Griep van 1968-1969 maakt dat we nu anders uitkijken naar, reageren op en omgaan met een eventuele nieuwe pandemie. Maar dat uitkijken naar, reageren op en omgaan met, wordt eveneens bepaald door de veranderde maatschappelijke omstandigheden. Te noemen zijn het welvaartsniveau, met zijn, althans in de Westerse wereld, enorme hoeveelheid geld die omgaat in gezondheidszorg, en de normen en waarden zoals de mate van solidariteit met anderen. Zij zijn nu geheel anders dan in de tijd van de genoemde pandemieën. Dat was allemaal geheel anders in de jaren vijftig en zestig en zeker in 1918-1919 toen het eerste half jaar van de pandemie samenviel met het laatste half jaar van de ook al zo enorm dodelijke, zogenoemde Grote Oorlog, die vier jaar durende orgie van ongebreideld geweld. De onbekende Spaanse Griep 1918-1919 De Spaanse Griep kostte volgens de laatste schattingen wereldwijd minimaal 50.000.000 doden - met een onzekerheidsmarge naar boven van maar liefst 100 procent -, maar heeft desondanks weinig sporen in het collectieve geheugen, of, om even bij mijn eigen vakgebied te blijven, in de geschiedenisboeken nagelaten, iets waar pas de laatste jaren echt verandering in komt1. Dit heeft diverse oorzaken, waarvan de meest voor de hand liggende een linguïstische is. Het woord ‘griep’ werd en wordt, alle bewijzen van het tegendeel ten spijt, door de bulk van de gemeenschap geassocieerd met een weliswaar vervelende, maar doorgaans niet al te ernstige ziekte die met enkele dagen bedrust en een paar paracetamolletjes wel weer voorbij is. Medisch historicus, VUmc-Amsterdam, afd. Metamedica/IOO. Artikel ontvangen oktober 2008.
Fig. 1: Spaanse Griep: opwinding over de voetbalwedstrijd NEC-Barcelona 1982. Bron: www.forzanec.nl
Dit is natuurlijk ook daarvan het gevolg dat woorden als ‘griep’, ‘griepje’ en ‘grieperig’ vaak werden en worden gebruikt waar ‘verkoudheid’ wordt bedoeld. Je zag het in de getuigenissen van de mensen die met de Spaanse Griep te maken kregen. ‘Ze zeggen dat het griep is, maar maak dat de kat wijs. Dit is een zeer agressieve vorm van pest’. Het was een opmerking die in diverse varianten vaak als commentaar werd gehoord; niet alleen van burgers of verpleegsters, maar ook van artsen zelf. En je ziet het heden ten dage in de aandacht voor ziekten die men een ander, weinig geliefd persoon toewenst. Nog steeds doet men iemand pijn door te zeggen: krijg de tyfus, de tering, de kanker, de kolere of de pest. Als echter iemand de griep wordt toegewenst, zal dat hooguit tot een verwonderde blik leiden, ook als het door het woord Spaanse, Hongkong of Aziatische wordt voorafgegaan. Het is ook daarom dat de term recentelijk kon figureren als vrolijk bedoelde titel van een boek over een blijde gebeurtenis die veel Nijmegenaren nog vers in het geheugen staat, de wedstrijd van NEC tegen FC Barcelona in 1983. Vogelgriep en varkenspest Overigens lijkt er de laatste tijd van een lichte kentering sprake te zijn. Enerzijds is dit wellicht het gevolg van de gevoelsmatige overeenkomst tussen de woorden ‘vogelgriep’ en ‘varkenspest’. Anderzijds, en waarschijnlijk bovenal, zal het komen door het constante en in enkele ogen
overdreven hameren van sommige virologen op het nakende gevaar van een waarschijnlijk uit Azië overkomende, van dier op mens en dan van mens op mens overspringende virusvariant. Dit is een verre van nieuw gegeven. Reeds in de eerste decennia van de 19e eeuw waarschuwden artsen voor de komst van enge ziektes uit verre, vreemde landen. Het neemt niet weg dat het gevoel van urgentie zich nog steeds voornamelijk lijkt te beperken tot virusspotters en medische beleidsmakers. Misschien valt het daarom te overwegen om, ook al is dat virologisch gezien nog zo onterecht, een woord voor de nieuwe ziekte te verzinnen zonder het woord ‘griep’ erin. Dit tenminste als het de bedoeling is dat het publiek volkomen alert is en bij de les blijft, en de daardoor verhoogde kans op paniek voor lief wordt genomen. Indien er echter voor wordt gekozen dat iedereen rustig moet blijven zodat onnodige paniek en ongewenst en onverstandig, door emotie in plaats van ratio bepaald gedrag zoveel mogelijk zal worden vermeden, dan moet er vooral aan het g-woord worden vastgehouden. Impact niet louter medisch te verklaren Maar de vraag waarom de naam ‘Spaanse Griep’ nauwelijks afgrijzen oproept is natuurlijk niet alleen linguïstisch te verklaren. Hierbij zal ten eerste moeten worden gewezen op enkele algemeen menselijke criteria die deels de impact van een ramp zoals een pandemie, bepalen. Ten eerste natuurlijk de ernst van de ziekte. Hoevelen worden er ziek en hoevelen sterven er? Ten tweede: treft een epidemie ook volwassenen en zeker kinderen of voornamelijk de reeds zeer zieken en ouden van dagen, zoals bijvoorbeeld bij de aan de Spaanse Griep voorafgaande pandemie van 1889-1890 het geval was. Die trof weliswaar een derde van de bevolking maar doodde van de zieken slechts 1 à 2 promille en ook nog eens voornamelijk ouden van dagen. Hoe jonger de groep is die wordt getroffen, hoe groter in de regel de indruk zal zijn. Maar ook andere factoren buiten deze min of meer medisch-biologische, spelen een rol. Te noemen zijn: in hoeverre was de ramp of epidemie vermijdbaar en verwijtbaar. Hoe meer dat het geval is, of beter: hoe meer een bepaalde bevolking of een bepaald deel van een bevolking denkt dat dit het geval is, hoe groter de kans op een fikse impact. Verder is natuurlijk het NM GT 62 - 1- 44
12
JANUARI 2009
hemd nader dan de rok. Een epidemie in eigen land maakt meer indruk dan een in Verweggistan, al is die omvangrijker en dodelijker. En, hiermee samenhangend, in welke mate en voor hoe lang raakt de eigen maatschappij niet alleen op het moment van de epi- of pandemie, maar ook daarna nog ontwricht? Ook dat hangt weer niet alleen samen met aard en ernst van de ziekte, maar ook met maatschappelijke omstandigheden zoals de financieel-economische situatie of de aard en stand van de gezondheidszorg. Spaanse Griep: veel doden - weinig impact Opmerkelijk aan de Spaanse Griep is nu dat zij biologisch gezien aan alle voorwaarden voldeed om jarenlang gespreksonderwerp nummer één te zijn. Het dodental was extreem hoog - en is in de loop der jaren met iedere nieuwe evaluatie naar boven bijgesteld en de getroffen bevolkingsgroep was door de bank genomen veel jonger dan bij andere grieppandemieën. Toch was dat niet het geval. Ofschoon ook toen al enigszins overdreven, is het wel degelijk ook begrijpelijk dat de historicus A.W. Crosby in 1989 van ‘the forgotten pandemic’ sprak2. Ten eerste was de Spaanse Griep in de toenmalige omstandigheden en met de toenmalige stand van kennis, vermijdbaar noch verwijtbaar. Ten tweede trof zij weliswaar ook gezonde volwassenen en kinderen, maar dat was in die tijd voorafgaand aan de uitvinding van de penicilline niet uitzonderlijk. Ook is het lang onduidelijk geweest hoe wereldwijd en enorm dodelijk die ziekte toentertijd daadwerkelijk is geweest en, hoezeer dat ook voor de Westerse wereld opging, veruit de meeste slachtoffers vielen in Azië. Oftewel: ver buiten ons blikveld en ons interesseveld.
Fig. 2: De angst voor vogelgriep is volgens sommigen zwaar overdreven.
Maar een bijkomende reden daarvoor dat de Spaanse Griep een voetnoot in de geschiedschrijving werd in plaats van het fikse hoofdstuk dat zij eigenlijk verdient, is juist dat zij deels samenviel met de Grote Oorlog. Die bron van immense ellende moest worden vergeten, moest worden weggestopt in het spelen van de Last Post en een jaarlijkse herdenking op 11 november, en dat inclusief alles wat ermee werd geassocieerd. De grieppandemie maakte daar deel van uit, hoe onterecht dat achteraf gezien misschien ook is geweest. De Spaanse Griep illustreert zo zeer goed dat niet alleen aard en omvang van een ziekte op zich de reactie bepalen, maar ook, en wellicht zelfs bovenal, de omstandigheden waarin zij zich voordoet. De link met de oorlog is zwak Deze observatie wordt nog sterker als wordt bedacht dat virologisch gezien de link met de oorlog zwak is. Waarschijnlijk heeft het ontstaan van de griep weinig tot niets met de oorlog te maken gehad. Waarschijnlijk heeft de verspreiding van de griep slechts deels met de oorlog van doen gehad. En waarschijnlijk heeft zelfs de dodelijkheid van de griep slechts deels met de oorlog te maken gehad. Om even op die twee laatste punten in te gaan: de griep dook op plekken op die met de aan- en afvoer van verse respectievelijk dodelijk vermoeide, zieke of gewonde troepen slechts moeilijk te verklaren zijn. Verder doodde de griep iedereen, niet alleen de zieken en hongerigen in de oorlogvoerende landen en de verzwakte soldaten in de loopgraven, maar ook de weldoorvoeden en
krachtigen van lijf en leden wier enige contact met de oorlog het lezen van de berichten erover in hun ochtend- of avondkrantje was. Veni, vidi, vici, foetsie Bovendien was het Spaanse Griepvirus uitermate agressief, en paradoxaal genoeg vormt juist dat agressieve karakter een volgend punt in de verklaring waarom zij niet de te verwachten historische aandacht heeft gekregen. Het betrof een zogenaamd Caesarvirus-plus: het kwam, zag, en overwon niet alleen, maar was toen ook meteen weer weg. Ietwat populair gezegd: veni, vidi, vici, foetsie. Was de oorlog zelf, met zijn loopgraafkarakter, voor de langste tijd een Sitzkrieg, de Spaanse Griep gaf als het ware een voorproefje van de oorlog die twintig jaar later zou volgen. Zij voerde een virale Blitzkrieg tegen de gehele wereldbevolking. Maar daardoor was de indruk die zij op een bepaalde plek achterliet, weliswaar groot, maar ook kortdurend, zoals de indruk die de Eerste Wereldoorlog in België en Frankrijk heeft achtergelaten ook groter is dan die van de Tweede, een voor veel Nederlanders onbegrijpelijk gegeven. De Spaanse Griep was een ziekte die, ook in Nederland, op één bepaalde plek slechts kort huishield, al deed zij dat dan wel zeer fiks. Mede hierdoor was ondanks het grote sterftecijfer, de maatschappij slechts relatief kort uit haar voegen getild.
De medische revolutie van rond 1900 Een volgende reden was intern medisch van aard. Enige, positief geformuleerd, vertrouwenwekkende zelfverzekerdheid of, negatief geformuleerd, onuitstaanbare arrogantie is medici door de geschiedenis heen niet vreemd geweest en dat gold zeker voor de artsen van rond en na de medische revolutie van eind 19e begin 20e eeuw. Zij dachten na de ontdekking van de bacterie en het steeds vaker ontdekken dan wel ontwikkelen Fig. 3: Enkele advertenties uit eind 1918: pandemieën leiden tot nog van daartegen grootschaliger aanbod en gebruik van irreguliere geneesmiddelen. Bron: Mecking, Eric: Het drama van 1918, div. pag. helpende NM GT 62 - 1- 44
13
JANUARI 2009
middelen, ziekte voor eens en voor altijd onder de knie te hebben of binnen afzienbare tijd te krijgen. Tegen de Spaanse Griep bleek echter geen kruid gewassen. De artsen - als zij tenminste zelf niet ziek of dood waren - deden wat zij konden, maar stonden machteloos. De bacteriële infecties die bij veel patiënten optraden, gaven hen telkens weer het idee dat nu toch echt de oorzaak was gevonden, maar het bleken even vaak slechts bijverschijnselen van de verzwakking die de griep had teweeggebracht. De medici hadden er daardoor belang bij de ernst van de griep, en daarmee hun daartegen gebleken onmacht, te verdoezelen. Deze machteloosheid gaf ruim baan aan allerlei vormen van geneeskunde die dat woord in de ogen van medische bestrijders van kwakzalverij niet verdienen, van superverdunde homeopathische drankjes, waar bijvoorbeeld Abraham Kuyper en diens ‘kleine luyden’ bij zworen, tot Tante Bertha’s kruidenbalsem uit eigen tuin. Dit gebeurde niet geheel buiten de reguliere artsen om. Sommigen van hen gaven hun fiat aan het gebruik van dergelijke middelen simpelweg omdat ze wisten zelf ook niets beters in huis te hebben. Maar dit is wellicht tekenend daarvoor dat de grens tussen reguliere en irreguliere geneeskunde in ieder geval historisch gezien heel wat vager is dan menig arts, zowel van wetenschappelijke als nietwetenschappelijke zijde, wil doen geloven. Welke vorm heeft de veroorzaker? Het welhaast noodzakelijkerwijs tekortschieten van de medische hulpverleningsketen zal iedere pandemie parten spelen die enigszins in de buurt komt van het onvoorspelbare en onvoorstelbare verloop, de grote besmettelijkheid en het hoge sterftepercentage van de Spaanse Griep. Zoals de eerdere pandemie van 1889-1890 trof ook de Spaanse Griep ongeveer een derde van de wereldbevolking, maar nu stierven maar liefst 25 van de duizend in plaats van 1 à 2. Ten eerste lijkt de vorm van iedere pandemie de medici weer te verrassen. Was dat bij de Spaanse Griep natuurlijk overduidelijk vanwege het onbekende virale karakter, ook tegen latere epi- of pandemieën moest zeker in eerste instantie de geneeskunde het antwoord schuldig blijven. Te noemen zijn, naast de reeds genoemde griepepidemieën, Ebola, SARS of AIDS, waarbij bij die laatste weer op de maatschappelijke omstandigheden kan worden gewezen.
Bestrijding ervan liep waarschijnlijk fikse schade en in ieder geval behoorlijke vertraging op omdat er eerst van werd uitgegaan dat het ‘slechts’ een homoziekte betrof. Het was, zo was de maatschappelijke houding, met hun geviespeuk toch ook een beetje de eigen schuld van de zieken. Pas toen bleek dat de ziekte de grenzen van de homogemeenschap, in beide betekenissen van het woord, overschreed, kwam het onderzoeksschip op stoom. Het lijkt daarmee enigszins op de reden die uiteindelijk leidde tot het verbieden van bovengrondse atoomproeven in de jaren zestig van de vorige eeuw. Ook dat gebeurde niet door gezondheidsklachten van Amerikaanse soldaten, inwoners van Polynesië of Japanse vissers, die allen direct het slachtoffer van die proeven werden, maar pas nadat in de ogen van leuke, kleine, blanke, New-Yorkse meisjes een verhoogde hoeveelheid radioactief materiaal was ontdekt. De Aziatische en Hongkong Griep Natuurlijk was het verrassingseffect kleiner bij de Aziatische en Hongkong Griep dan bij de Spaanse. In de tussentijd was het influenzavirus geïsoleerd en de eerste geïnactiveerde vaccins waren beschikbaar gekomen, evenals antibacteriële middelen ter bestrijding van secundaire infectie. Bovendien was eind jaren veertig de WHO begonnen met haar wereldwijde influenzaprogramma. Hier kwam nog bij dat beide malen oorsprong en aard van de ziekte bekend waren voordat de Nederlandse grens werd overschreden. Hierdoor kon, al bleek dat bij de Aziatische in te geringe mate te zijn gebeurd, een effectief middel worden aangemaakt. De artsenstand - die in tegenstelling tot 1918-1919 beide malen tegen zijn taak bleek opgewassen - wees hier ook op ter verklaring van het relatief lage aantal doden dat beide griepaanvallen vergde. Maar hoe men het ook wendt of keert: het geringe dodental is, vergeleken met hun zogenoemde Spaanse collega, toch ook aan de zachtmoedigere aard van de Aziatische en Honkong-variant te danken geweest. Het blijft dan ook de vraag of het verrassingseffect wel volledig weggenomen kan worden. Zelfs als een eventuele volgende pandemie inderdaad het H5N1-karakter zal dragen waar veelal van wordt uitgegaan, en niet bijvoorbeeld H9N2 of zoals in 1918 H1N1, of welke andere combinatie van hemagluttine en neuraminidase eiwitten dan ook, dan
nog is het de vraag of het niet een mutatie zal zijn waar geen van de in grote hoeveelheden opgeslagen vaccins tegen opgewassen zal blijken te zijn. Blijkt het bovendien een snelle, zeer besmettelijke en uitermate dodelijke variant te zijn, dan zal al snel iedere voorbereiding nutteloos blijken te zijn geweest. Dat zal althans zo zijn in de ogen van het grote publiek en van een groot deel van de media, die zich immers meer en meer opstellen niet als voorlichter van het publiek, maar als de spreekbuis daarvan. Het is het Balkenende-syndroom, begin dit jaar duidelijk gediagnosticeerd ten tijde van de Fitna-crisis. Als je waarschuwt voor allerhande ernstige fataliteiten waarop terdege moet worden voorbereid en het blijkt vervolgens mee te vallen - wat natuurlijk alleen maar kan als er eerder rampscenario’s zijn voorgespiegeld -, dan valt iedereen over je heen omdat er onnodig paniek is gezaaid. Waarschuw je echter niet en besluit je af te wachten wat er gaat gebeuren omdat je eigenlijk niet goed weet waarop je je moet voorbereiden, en blijkt het dan inderdaad rampzalig te zijn, ligt het verwijt van een falende overheid zeer dicht om de hoek. Het Balkenende-syndroom is dan tot het Colijn - ‘Gaat u maar lekker slapen’ syndroom verworden. Tweedeling en sociale onrust Maar stel nu dat er eind 1917 - begin 1918 medici en politici zouden zijn geweest die, afgaand op de enkele tekenen die er wel degelijk vanaf 1915 al waren, tot voorbereiding ‘op het ergste’ hadden aangedrongen, en stel nu dat er wél middelen zouden zijn geweest die ook daadwerkelijk hadden geholpen. Die politici en medici zouden
Fig. 4: Van H1 (1918) tot H7 (2003). Bron: Mecking, Eric: Het drama van 1918, p. 198.
NM GT 62 - 1- 44
14
JANUARI 2009
dan al snel op de politieke, sociale en zeker financiële grenzen zijn gestuit die de oorlog stelde. De hoeveelheid middelen zou door die omstandigheden nooit meer dan een zeer beperkte hoeveelheid zijn geweest, die dus aan een voorgeselecteerd deel van de bevolking zou zijn voorbehouden. Die specifieke grenzen die de Eerste Wereldoorlog stelde, zijn er nu niet meer, of in ieder geval in veel geringere mate, maar grenzen op zich zijn zeker niet afwezig. Ook nu zullen derhalve sociale, politieke, economische en financiële overwegingen bij de voorbereiding moeten worden betrokken en ook nu zullen zij bij een pandemie die de grenzen van verbeeldingskracht en voorbereiding te buiten gaat, tot een tweedeling in de maatschappij leiden, nationaal, en zeker internationaal. Hierbij kan de Aziatische griep als voorbeeld dienen. Zoals gezegd waren aard en oorsprong bekend, maar desondanks was een vaccin slechts in kleine hoeveelheden beschikbaar, dat dan ook werd voorbehouden aan specifieke groepen, zoals de medische stand zelf. Gezegd moet worden dat bij het selecteren van die groepen, naar het zich laat aanzien, medische en niet politiek-economische argumenten de boventoon hebben gevoerd3. Echter: resultaten uit het verleden geven zoals bekend geen garantie voor de toekomst. Of ook bij een virulenter virus dan die Aziatische griep, met slechts een sterfte van 1 op de 10.000, ook louter medisch zal worden geargumenteerd en beslist, is zeer de vraag. Dat is op zich geen reden om dan maar niets te doen vanuit de opvatting ‘als iedereen doodgaat is er
in ieder geval niet gediscrimineerd’. Maar het is wel iets om bij de voorbereiding terdege rekening mee te houden. Op zijn minst zeer invoelbare en waarschijnlijk zelfs volledig gerechtvaardigde sociale onrust ligt dan immers op de loer. Inschakeling irreguliere geneeskunde Wat eveneens zeker is, afgaand op historische voorbeelden, is, ik stipte het reeds aan, dat mocht de reguliere geneeskunde tekortschieten, de irreguliere geneeskunde zal worden opgezocht en zelfs hoogtijdagen zal beleven. Dat was vroeger al zo en dat zal nu waarschijnlijk niet anders zijn. Immers ook in min of meer normale tijden werd en wordt de irreguliere genezer massaal bezocht. Dit werpt de vraag op of die irreguliere geneeskunde niet reeds bij de voorbereiding moet worden betrokken in de hoop dat dan in ieder geval zo min mogelijk gezondheidsgoeroes zullen worden bezocht die zeggen dat een koffieklysma, liefst met geitenmelk en rietsuiker, alle kwalen buiten de deur zal houden. Ook de irreguliere geneeskunde kent zijn gradaties in zinnigheid. Ik weet dat dit voor een aantal eminente medische wetenschappers erger is dan het ijdel gebruiken van de naam des Heren in een kerk vol ouderlingen, maar bij voorbereiding op een pandemie hoort nu eenmaal ook dat erkend wordt dat zeker dan mensen in hun paniek, radeloosheid, bijgeloof, of vanwege de gebleken onmacht van de reguliere geneeskunde, de academisch gevormde arts terzijde zullen schuiven. In dergelijke situaties blijken de middeleeuwse tijden van de Zwarte Dood ineens veel dichterbij dan we normaliter geneigd zijn te denken. Minder doden, meer impact Maar dichtbij is niet hetzelfde als terug. Onlangs werd in The Lancet opgemerkt dat de huidige tijd met zijn ontbossing - waardoor zowel het contact tussen dieren onderling als tussen mens en dier is toegenomen -, zijn gegroeide vraag naar allerlei dierlijke producten en zijn vergroting van het menselijk reisverkeer in zowel aantal als afstand, de káns op een heuse pandemie fiks groter is dan vroeger. Dit heeft geleid tot het in innige samenwerking van epidemiologen en internetgiganten opzetten van Early Warning Systems, iets wat een luttel decennium geleden nog onmogelijk zou zijn geweest4. Bovendien zijn er tegenwoordig de nodige antivirale middelen aanwezig.
Hierbij moet natuurlijk wel bedacht blijven worden dat die worden gemaakt door bedrijven die op zijn minst niet alléén het heil der ganse mensheid voor ogen staat, maar ook dat van zichzelf en hun aandeelhouders. Bovendien moet, zoals gezegd, nog maar worden afgewacht wat de waarde van die middelen is op het moment dat het er echt op aan komt. Desondanks is de kans op een in ieder geval procentueel gezien geringer aantal doden bij een even virulente pandemie dan de voorgaande drie, groot. Maar niet alleen de kans van optreden en de kans op (succesvolle) medische actie of reactie zijn toegenomen, ook de índruk die een pandemie zal maken, zal mijns inziens onvergelijkbaar groter zijn dan in eerdere tijden, waarbij diezelfde communicatiemiddelen een rol zullen spelen. Het is verre van denkbeeldig dat met de huidige communicatiemiddelen een pandemie, ook als het in snelheid te vergelijken is met de Spaanse Griep, een veel langduriger indruk zal achterlaten. Daardoor zal zij ook langduriger het leven mede bepalen, ook als zij lang zo dodelijk niet is. En dat is niet het enige verschil. Er kan tevens worden gewezen op kindertal en welvaart. Het sterven van een kind was vroeger een normale zaak, al was het in tegenstelling tot wat wel eens wordt gezegd, niet een zaak waar lichtjes en zonder al te veel verdriet overheen werd gestapt. Allesbehalve. Maar dat sterven, bijvoorbeeld als gevolg van de toenmalige grote doder tuberculose, zorgde er in innige samenwerking met bittere armoede wel voor dat er niet al te zeer van ellende werd opgekeken. Kijk naar een deel van de soldaten van de Eerste Wereldoorlog. Zij meldden zich vaak vrijwillig omdat ze dachten dat het leven in het leger in ieder geval niet erger kon zijn dan het leven dat ze, bijvoorbeeld in de steenkolenmijnen, al leidden. En ze zouden er in ieder geval fatsoenlijke kleding en goed te eten krijgen. Ellende was er gewoon; altijd en overal. Toegenomen welvaart en afgenomen kindertal hebben de wetenschap dat leven onzekerheid betekent, dat leven risico inhoudt, voor een groot deel weggenomen. De wens tot zekerheid en afwezigheid van ongeluk is diep doorgedrongen in de maatschappij. Risico is geen geaccepteerd onderdeel van ieder leven meer, maar moet volledig uitgebannen worden. Daardoor kan de huidige, weldoorvoede, van alle gemakken en gezondheidszorg voorziene Westerse mens niet beter NM GT 62 - 1- 44
15
JANUARI 2009
tegen een stootje dan vroeger, maar juist slechter. Ook dat kan maken dat de impact van een nieuwe pandemie groter zal zijn dan puur op grond van verspreiding en dodelijkheid zou worden verwacht. Was er in de Eerste Wereldoorlog niets nieuws aan het Westelijk Front als er op één dag zo’n 2.000 soldaten sneuvelden, tegenwoordig zou een dergelijk aantal doden onder ‘onze jongens’ jaarlijks, al tot enorme consternatie leiden. En dat geldt ook voor een dodental alleen in november 1918 in Nederland van 17.000 - vergelijkbaar met zo’n 40.000 bij het huidige inwonertal -, of in één luttel jaar wereldwijd van 50 tot 100.000.000. En dat aan zoiets banaals als de griep. S umm A ry
INFLUENZA PANDEMICS OF THE 20TH CENTURY In recent years every once in a (short) while radio and television give air to an epidemiologist concerned about a new pandemic, probably of the ‘flu. Looking at the Spanish ‘flu of 1918-1919 it is clear that not only the deadliness and contagiousness of this virus will determine its impact. The Spanish ‘flu was very deadly and contagious indeed, but is nevertheless characterized by historians as ‘the forgotten pandemic’. Societal circumstances such as being used to poverty and death (also from children and young adults), the presence of a major war (as was the case in 1918) or the state of perfection of communication and healthcare, will determine this impact just as well, or even more. Therefore, if indeed a new pandemic will come, as deadly and aggressive as the one from 1918, the prediction is: less corpses but more panic. Literatuur: 1. Zie de publicaties in het laatste decennium van boeken als Gina Kolata’s Flu, Carol Byerly’s Fever of War, John Barry’s The Great Influenza of, voor wat Nederland betreft, Eric Meckings Het drama van 1918. 2. Crosby Alfred W.: America’s Forgotten Pandemic: The Influenza of 1918, Cambridge 2003 (oorspr. 1989). 3. Rahamat-Langendoen Janette: De constructie van influenza tijdens influenzapandemieën in Nederland 1880-1970, Amsterdam mei 2008 (scriptie master Medische Geschiedenis, kopie in eigen beheer), m.n. pp. 10, 22-24. 4. Barclay Eliza: ‘Predicting the next pandemic’, in: The Lancet, vol. 372, Issue 9643, 20-10-2008, pp. 1025-1026.
O O R S P RONK E L I JK
A RTI K E L
Do we feed our critically ill patients appropriately?
door J.C. Kroezen - Quint
Recommendations of Nutritional Support in Intensive Care Unit (ICU) Patients Last year the numbers of critically ill wounded military patients are increased. Treatment in the intensive care unit shows symptoms as weight losses or even underfeeding syndrome. Is it possible with the current knowledge by measurements of energy expenditure to feed these patients earlier and better so weight losses can be decreased? During The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) congress, this summer at Florence (Italy) recent recommendations were presented how to feed these patients appropriately. This multi professional society dedicate all issues relevant to the field of Clinical Nutrition and Metabolism and promotes basic and clinical research, basic and advanced education and organization of consensus statements about clinical care and care quality control. This is a summery of the Life Long Learning Program: NUTRITIONAL SUPPORTS IN INTENSIVE CARE PATIENTS Metabolic Response to Stress, Energy requirements Physiologic response to stress Extensive physiological changes occur in critically ill patients, particularly in those suffering from sepsis, trauma and burns. All body systems are involved, particularly the circulation, the endocrine, metabolic and immune systems. This response is mainly activated from tissue inflammation and from the central nervous system. It plays a key role for the adaptation of the organism to the various forms of stress, including surgery, trauma and many types of critical illnesses, as shown by the inability of patients with cortico-adrenal failure to face minimal stress. The neuro-endocrine response is characterized by the activation of the sympatho-adrenal system, hypothalamo-pituitary axis and other endocrine glands. It leads to the release of the stress hormones epinephrine, norepinephrine, cortisol, Organ
BW %
% Total REE
Organ MR Kcal/kg/d
Heart
0.4
10
400-600
Kidneys
0.4
8
400
Brain
1.9
20
240
Liver
2.3
21
200
Skeletal muscle
40
22
13
Adipose Others
21 33
4 16
4.5 12
Fig. 1: Contribution of organs and tissue to resting energy expenditure.
REE Kcal/day
2400
2000 REE (Double labelled water 2HO18)
1600 Predicted REE (HB)
1200 D2
D4
D6
D8
D10
D12
Fig. 2: Energy metabolism in 12 patients with severe abdominal sepsis.
vasopressin, growth hormone and glucagon. The overall response is a dynamic process, allowing a rapid and prolonged adaptation to stress. Factors triggering this response include mental and psychological stress, exercise, pain, hypovolemia, hypothermia, hypoglycemia and severe metabolic and electrolytes disorders. The neuro-endocrine response plays a critical role in maintaining the circulation and perfusion of vital organs, as well as the energy metabolism. The thyroid axis is down regulated during acute stress, leading to the sick euthyroid syndrome. This may decrease energy metabolism during prolonged stress and critical illness. Metabolic response to energy metabolism In healthy resting subject, the main determinant of basal energy expenditure is the fat-free mass (FFM). FFM includes the tissues with the most active metabolic rate, mainly skeletal muscle and viscera. In subjects with normal FFM, resting energy expenditure (REE), amounts to 20 kcal/kg per day, or 1400 kcal for a 70 kg subject. The specific contribution of the different organs and tissues to REE is highly variable, ranging from 5 kcal/kg per dag for fat tissue to 500 kcal/kg for the myocardium (fig 1). As a whole the vital organs, which account for only 5% of body weight, consume 60% of REE. Except during the initial phase after injury (the ebb phase), the energy metabolism is stimulated after the initial resuscitation (flow phase). During this flow phase resting energy expenditure is increased in critically ill patients, amounting to 120 - 150% of normal basal values NM GT 62 - 1- 44
16
JANUARI 2009
after severe trauma or sepsis. Resting metabolic rate is even higher in patients with major burns, reaching 140 - 170%. The duration of the flow phase varies according to the evolution of the acute illness; it is short lasting after major uncomplicated surgery (days), lasts several weeks after major trauma and sepsis and even months after major burns until the full skin healing. Variability of REE is extensive, both between different diagnosis categories of patients and over time in a given patient (fig. 2). In healthy subjects, the metabolic rate is increased by feeding, cold exposure, exercise and by growth in children. Additional factors influence REE in acutely ill patients (fig. 3). The main factors include body temperature, organ failure, pain and supportive and drug therapies. Fever increases metabolic rate by 10 - 15% per degree C, hypothermia does the reverse. Pain, respiratory failure, acute liver failure are all associated with hypermetabolism. Mechanical ventilation in patients with respiratory failure, sedation, opiates, muscular relaxants, decrease the metabolic rate, while catecholamines increase the metabolism (fig. 4, 5). Physical activity is usually low in critically ill patients, but may be significant in agitated patients. Betablockade in burn and trauma patients has been associated with decrease in REE and in protein catabolism. Coma is associated with decreased brain O2 consumption during the initial phase of brain injury.
Diëtist Centraal Militair Hospitaal Utrecht. Artikel ontvangen november 2008.
REE Change Basal metabolic rate
-10 %
REE Change -5 - 10 % REE Change Basal metabolic rate -10 REE%Change REE Nutrition +3 % - Change 20 % Basal metabolic rate -10 Sleeping -5 Basal metabolic rate -10- 10 % % Basal metabolic rate -10 Exercise +100 1500 % Sleeping -5 -% 10 -% Nutrition +3 20 % % Sleeping -5 -- 10 Sleeping -5 --10 % Nutrition +3 20 % Pregnancy +10 % Exercise +100 - 1500 Nutrition +3 - 20 % % Nutrition +3 %% % Exercise +100 - 1500 Growth +5- -20 15 Pregnancy +10 Exercise +100%- 1500 % Exercise +100%- 1500 % Pregnancy +10 Fig. 3: Conditions affecting energy Growth +5 - 15 Pregnancy +10 % % expenditure in Pregnancy +10 Growth subjects. +5 - % 15 % healthy Fig. 3: Conditions affecting+5 energy expenditureinin Growth - 15 % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure Growth +5 - 15 % Fig. 3: Conditions affecting energy expenditure in healthy subjects. healthy subjects. affecting Fig. 3: Conditions energy Drug Condition Changein healthy subjects. affecting energy expenditure Fig. 3: Conditions expenditure in healthy subjects. -9 % Opiatessubjects. Condition Analgesia Drug Change healthy Drug Condition Change %% Opiates Analgesia -26 Post-op rewarming -9 Drug Condition Change Drug Condition Change Opiates Analgesia -9 % -26 Post-op Post-oprewarming shivering -9-59 %%% Opiates Analgesia -9 %% Opiates Analgesia Post-op rewarming -26 -59 Post-op shivering -26 % Post-op rewarming Sedation Mechanical ventilation -26 -20% %- 55 % Post-op Post-op rewarming shivering -59 % Sedation Mechanical ventilation -20 55 % -59 Post-op shivering Barbiturates Brain injury -32-% % -59 Post-op shivering Sedation Mechanical ventilation -20 -%55 % Barbiturates Brain injury % Sedation Mechanical ventilation -32 -20 -% 55 % Musc. relaxants Brain injury -42 Sedation Mechanical -20 % - 55 % Barbiturates Brain injury ventilation -32 Musc. relaxants Brain injury -42 % Barbiturates Brain injury -32 %% Catecholamines Circ failure +32 Barbiturates Brain injury -32 % Musc. relaxants Brain injury -42 % Catecholamines failure +32 % Musc. relaxants Circ Brain injury -42 % Head injury -6 % β-blockers Musc. relaxants Brain injury -42 Catecholamines Circ failure +32 % Head injury -6 %% β-blockers Catecholamines Circ failure +32 Burnfailure (adult) -7%% Catecholamines Circ +32 % Head injury -6 β-blockers Burn -7 Head(adult) injury -6 % % β-blockers injuryenergy expenditure -6 % % β-blockers Burn (adult) -7 Fig. 4: ConditionsHead affecting in Fig. 4: Conditions Burn affecting energy expenditure in (adult) -7 % ICU 4: patient. (adult) -7 % inin Fig. Conditions affecting energyexpenditure expenditure Fig. 4: Conditions Burn affecting energy ICU patient. Fig. patient. 4: Conditions affecting energy expenditure in ICU Fig. Conditions affecting energy expenditure in ICU 4: patient. REEChange Change ICU patient. REE ICU patient. REE Change +10 to 15%% Fever (per ° C) +10 to 15 Fever (per ° C) REE Change REEtoChange +10 15 % Fever Sepsis(per ° C) +20to to+15 +60 60 Sepsis +20 +10 to %%% Fever (per ° C) +10 to + 1560 %% Fever (per ° C) Sepsis +20 to Trauma +20 to 50 Trauma +20 %% Sepsis +20 to to 50 + 60 % Sepsis +20 to + 60 Trauma +20 to- 80 50 %% Burn +40-to Burn +40 80 Trauma +20 50%% % Trauma +20 -to80 50%% Burn +40 Treatments Treatments Burn +40 - 80 % Burn +40 - 80 % Treatments •Treatments • Mech. Mech.Ventilation Ventilation(resp. (resp.failure) failure) -25 -25- -35 35%% Treatments • Mech. Ventilation (resp. failure) -25 - 35 % ••• Nutritional support (Burn) Nutritional support(resp. (Burn) +20-%35 %% Mech. Ventilation failure) +20 -25 Mech. Ventilation -25 -% 35 % •• Nutritional support(resp. (Burn)failure) +20 Agitation +50 •Agitation Nutritional support (Burn) +20 +50-%-100 100%% •Agitation Nutritional support (Burn) +20 +50 % - 100 % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. Agitation +50 100 % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. Agitation +50 - 100 % Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. Fig. 5: Drugs affecting EE in the ICU patient. Fig. 5: Drugs Drugs affecting EE Fig. 5: affectinggender EEin inthe theICU ICUpatient. patient. These Theseequations equationsare are genderspecific specificand andare arebased based These equations are gender specific and (yr). are based on body weight (kg), height (cm) an age They on body weight (kg), height (cm) an age (yr). They These equations are gender specific and are based on body weight (kg), heightexpenditure (cm) an and age (yr). They These equations areenergy gender specific predict the resting (±are 10 based %) in on bodythe weight (kg), heightexpenditure (cm) an age(±(± (yr). They predict the resting energy expenditure 10%) %)inin predict resting energy 10 on body weight (kg), heightbody (cm)composition. an age (yr). They subjects with normal predict the resting energy expenditure (± 10 %) in subjects with normal body composition. subjects with energy normal expenditure body composition. predict the resting (± 10 %) in subjects with normal composition. • Male: REE (kcal/day) = 66.5body + (13.8 x body weight) subjects with normal body composition. Male: REE (kcal/day) 66.5 +(13.8 (13.8xxbody bodyweight) weight) •• +Male: (kcal/day) 66.5 (5.0 xREE body weight) -== (6.8 x+ age) • Male: REE (kcal/day) =-(6.8 66.5 +age) (13.8 x body weight) +(5.0 (5.0REE body weight)-= (6.8xx+ age) xxbody weight) • + Male: (kcal/day) 66.5 (13.8 x body weight) + (5.0 x body weight) - (6.8 x age) • Female: REE weight) (kcal/day) = 655.1 + (9.6 x body + (5.0 x body - (6.8 x age) •• weight) Female: ==655.1 ++(9.6 xxbody Female:+REE REE 655.1 body (1.8 (kcal/day) x(kcal/day) body weight) - (4.7 x(9.6 age) • Female: REE (kcal/day) = 655.1 + (9.6 x body weight) (1.8 xxbody - -(4.7 xxage) weight)++REE (1.8(kcal/day) bodyweight) weight) (4.7 age) • Female: = 655.1 + (9.6 x body weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. 6: Harris-Benedict equations. weight) + (1.8 x body weight) - (4.7 x age) Fig. Fig.6: 6:Harris-Benedict Harris-Benedictequations. equations. Fig. equations. Fig. 6: 6: Harris-Benedict Harris-Benedict equations. Fig. 6: Harris-Benedict equations.
Sleeping
Energy requirements Energy requirements Energyassessment requirements Clinical of energy Energy requirements Energy assessment requirements Clinical Clinical assessment ofinenergy energy expenditure is difficultof critical care Clinical assessment of energy Clinical assessment of energy Energy requirements expenditure is difficult critical expenditure difficult in criticalcare care and requiresisis the use ofin sophisticated expenditure difficult in critical expenditure isthe difficult critical care care Clinical assessment ofinenergy and requires use of sophisticated techniques (see table 1).sophisticated Several and requires the use of sophisticated and requires the use of and requires(see thedifficult use of1). expenditure is insophisticated critical care techniques table Several equations allow the calculation of techniques (see table 1).sophisticated Several techniques (see table 1). Several techniques (see table 1). Several and requires thethe use of equations allow calculation of resting metabolic rate in healthyof equations allow calculation equations allow the calculation of equations allow the calculation of techniques (seethe table 1).healthy Several resting metabolic rate in subjects, based on body weight, resting metabolic rate in healthy resting metabolic rate in healthy resting metabolic rate in healthy equations allow the calculation of subjects, basedand on age body(table weight, height, gender 2, fig. 6). subjects, based on body weight, subjects, based onrate body weight, subjects, based on body weight, restinggender metabolic in(table healthy height, and age 2, fig. 6). height, gender and age (table 2, height, gender and age (table 2,fig. fig.6). 6). height, gender and (table 2, fig. 6). subjects, based onage body weight, It underestimates REE in most surgical gender and agein(table 2, fig. 6). Itheight, underestimates REE most surgical patients. Correction factors for stress It REE in surgical It underestimates REE ininmost most surgical It underestimates underestimates REE most surgical patients. Correction factors for stress have been proposed,factors but they have patients. Correction for stress patients. Correction factors for stress It underestimates REE most surgical patients. Correction factors forhave stress have been proposed, butinthey been found to be inappropriate for have been proposed, but they have have been proposed, but they patients. Correction factors forhave stress have been proposed, but they have been found to be inappropriate for clinical practice, excessive been to befostering inappropriate for been found to inappropriate for have found been proposed, but excessive they have clinical practice, been found to be befostering inappropriate for feeding (fig. 7). clinical practice, fostering excessive clinical practice, fostering excessive been found to be inappropriate for feeding (fig. 7). clinical practice, fostering excessive In clinical practice, simple rules are feeding (fig. 7). feeding (fig. 7). clinical practice, fostering excessive In clinical practice, simple rules are feeding (fig. 7). REE used to estimate in critically ill In clinical practice, simple rules are are In clinical practice, simple rules feeding (fig. 7). REE used to estimate in critically ill In clinical practice, simple rules are patients; used to estimate REE in critically ill used to estimate REE in critically ill In clinical practice, simple rules are patients; used to estimate REE in critically ill patients; patients; used to estimate REE in critically ill -patients; 20 - 25 kcal/kg per day in patients -patients; 20 - low 25 kcal/kg per day in patients or moderate stress -- with 20 -- 25 kcal/kg per in 20 25 kcal/kg per day day in patients patients with low or moderate stress -- 25 --30 kcal/kg per day ininpatients 20 25 kcal/kg per day patients with low or moderate stress with low or moderate stress 20 -- marked 25 kcal/kg kcal/kg per day day in patients patients -- 25 30 per in stress; multiple injury, -- with 25 30 kcal/kg per day in patients with low or moderate stress 25 - 30 kcal/kg per day in patients with low or moderate stress with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis with marked stress; multiple injury, -- 25 30 kcal/kg per day in patients with stress; multiple injury, 25 - marked 30 kcal/kg per day in patients brain injury, severe sepsis brain injury, severe sepsis with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis with marked stress; multiple injury, brain injury, severe sepsis brain injury, severe sepsis
Adaptation to fasting Healthy subjects have the ability to Adaptation totofasting Adaptation fasting adapt to starvation, allowing survival in Adaptation to fasting with major stress, like Healthy subjects have the toto Adaptation to fasting -- patients 33 40 kcal/kg per day or more in Healthy subjects have theability ability patients with major stress, like Adaptation to fasting 33 - 40 kcal/kg per day or more in case of prolonged starvation. The patients with major stress, like Healthy subjects have the ability to in extensive burns adapt totosubjects starvation, allowing survival patients with major stress, like Healthy have the ability to adapt starvation, allowing survival extensive burns major stress, evolution, like Healthy subjects have the ability to a inin extensive burns adapt to starvation, allowing survival In patients patientswith with complicated mechanism of adaptation include case The extensive burns adapt starvation, allowing survival caseofto ofprolonged prolongedstarvation. starvation. The in extensive burns adapt to starvation, allowing survival case of prolonged starvation. Thea in prolong nutritional support, it mechanism progressive decrease in include resting Inrequiring ofof adaptation case of prolonged starvation. The mechanism adaptation include Inpatients patientswith withcomplicated complicatedevolution, evolution, case of prolonged starvation. The aa In patients with complicated evolution, mechanism of adaptation include is recommended to performsupport, weekly itit metabolism, stimulation of production requiring prolong nutritional progressive decrease ininresting In patients with complicated evolution, mechanism of adaptation include a progressive decrease resting requiring prolong nutritional support, In patients with complicated evolution, mechanism of adaptation include as a fuel requiring prolong nutritional support, it progressive decrease in of resting indirect calorimetry measurements and utilization of ketone bodies is weekly metabolism, stimulation production requiring prolong to nutritional support, it progressive decrease in resting resting metabolism, stimulation of production isrecommended recommended toperform performsupport, weekly to requiring prolong nutritional it progressive decrease in is recommended to perform weekly metabolism, stimulation of production avoid both grosstoover - andweeklytoto andutilization a progressive reduction ofas protein indirect calorimetry measurements and ofofketone bodies is recommended perform metabolism, stimulation of production and utilization ketone bodies asfuel fuel indirect calorimetry measurements is recommended to measurements perform weeklyto metabolism, stimulation of production indirect calorimetry and of ketone bodies as fuel underfeeding. catabolism. Such adaptable avoid both gross over - -and and autilization progressive reduction ofofprotein indirect calorimetry measurements to utilization of ketone bodies as and a progressive reduction protein avoid both gross over and indirect calorimetry measurements to and utilization of ketone bodies as fuel fuel avoid both gross over and and a progressive reduction of protein underfeeding. catabolism. Such mechanisms areadaptable blunted byof the critical avoid both and a reduction catabolism. Such adaptable underfeeding. avoid both gross gross over over -- and and and a progressive progressive reduction of protein protein underfeeding. catabolism. Such adaptable mechanisms are blunted by the critical It is difficult to match nutrient supply to illness; stress hormones and cytokines underfeeding. catabolism. Such adaptable mechanisms areblunted bluntedby bythe thecritical critical underfeeding. catabolism. Such adaptable mechanisms are Itthe isisdifficult totoacutely match nutrient supply illness; stress hormones cytokines mechanisms are blunted by the critical needs of ill patients for toto suppress ketosis, whileand protein illness; stress hormones and cytokines It difficult match nutrient supply mechanisms are blunted by the critical It is needs difficultoftoacutely match illnutrient supply to illness; stress hormones and cytokines the for suppress ketosis, while It is difficult to match nutrient supply illness; stress hormones and several reasons; catabolism stay elevated allcytokines over the suppress ketosis, whileprotein protein the needs acutely illpatients patients for to It is needs difficult toacutely match ill nutrient supply to illness; stress hormones and cytokines the ofof patients for suppress ketosis, while protein several reasons; catabolism stay elevated allallover the the needs of acutely ill patients for suppress ketosis, while protein catabolism stay elevated over the several reasons; The energy requirement is difficult to course of critical illness. the needs of acutely ill patients for suppress ketosis, while protein reasons; catabolism stay elevated all over the -several The energy requirement is difficult to course of critical illness. several reasons; catabolism stay elevated all over the T he energy requirement is difficult to course of critical illness. - predict variability between patients several reasons; catabolism stay elevated all over the - predict The energy requirement is patients difficult to course of critical illness. variability between -- The energy requirement is difficult to course of predict variability between patients is high, variability in a given patient Thus starvation should be as short as The energy requirement is patients difficult to course of critical critical illness. illness. predict variability between is high, in a given patient Thus starvation be predict variability between patients is high, variability in a given patient Thus starvation should beas asshort short as along the stay is between high andpatients the possible in the should most severely ill as predict variability is high, variability in a given patient Thus starvation should be as short as along the stay isishigh and the possible ininthe most severely ill isalong high, variability in a given patient Thus starvation should be as short as the stay high and the possible the most severely ill is high, variability in a given patient Thus starvation should be as short as energy expended for and activity patients,inwho should receiveilladequate along the stay is high theisis possible theshould most severely energy expended for patients, who receive adequate along the stay is and the possible in the most severely ill energy expended foractivity activity patients, who should receive along the stay is high high and theisis possible in theshould most severely illadequate difficult to predict. energy supply as soon aspossible possible energy expended for activity patients, who receive adequate difficult to predict. energy supply as soon as energy expended for activity is patients, who should receive adequate difficult topredict. predict. energy supply as soon aspossible possible energy expended for activity is patients, who should receive adequate The route of feeding may alter after the initial resuscitation. difficult to energy supply as soon as - - The route of may alter after initial difficult to predict. energy supply as soon The route offeeding feeding maynutrition). alter afterthe the initialresuscitation. resuscitation. difficult todelivery predict. energy supply as soon as as possible possible - energy The route of feeding may alter after the initial resuscitation. energy (enteral delivery (enteral nutrition). -- The route of feeding may alter after the the initial initial resuscitation. resuscitation. energy delivery (enteral nutrition). The route of feeding may alter after energy delivery (enteral nutrition). Use of macro nutrients in ICU Precis determination of energy Use Precis ofofenergy energy delivery (enteral nutrition). Precisdetermination determination energy Useof ofmacro macronutrients nutrientsin inICU ICU energy delivery (enteral nutrition). Use of macro nutrients in ICU Precis determination of energy requirements is possible at the Insulin resistance requirements isispossible atatthe Insulin resistance Use of macro nutrients in ICU Precis determination of energy requirements possible the Insulin resistance Use of macro nutrients in ICU Precis determination of energy requirements is possible at the Insulin resistance bedside usingisindirect indirect calorimetry. Insulin resistanceisisa ahallmark hallmark ofthe the bedside calorimetry. Insulin requirements possible at bedsideusing usingisindirect indirect calorimetry. Insulinresistance resistanceisisaahallmark hallmarkof the requirements possible at the the Insulin resistance bedside using calorimetry. Insulin resistance ofofthe critical illness, leading to critical illness, leading to bedside using indirect calorimetry. Insulin resistance is a hallmark of the criticalillness, illness,leading leading bedside using indirect calorimetry. Insulin resistance is a hallmark of the critical toto changes This measurementisis isusually usuallymade made hyperglycemia andmajor major changesinin in This measurement hyperglycemia and critical illness, leading to This measurement usually made hyperglycemia and major changes critical illness, leading to This measurement is(about usually made hyperglycemia and major changes in over a short period (about 20 30 min) glucose, fat and protein metabolism. over a short period 20 30 min) glucose, fat and protein metabolism. This measurement is usually made hyperglycemia and major changes in overmeasurement shortperiod periodis (about 20made 30min) min) glucose,fat fatand and protein metabolism. This usually hyperglycemia and majormetabolism. changes in over aashort (about 20 - -30 glucose, protein and energy expenditure is This nutritional and 24-h energy expenditure is Thishas hasimportant important nutritional over a short period (about --is 30 glucose, fat and metabolism. and24-h energy expenditure This has important nutritional over a24-h short period (about 20 20 is 30 min) min) glucose, fat and protein protein metabolism. and 24-h energy expenditure This has important nutritional extrapolated. This leads since it ititmay and 24-h expenditure is This has nutritional extrapolated. This leadstoto toaaasignificant significant consequences, consequences, since maybe be extrapolated. This leads significant consequences, since may be and 24-h energy energy expenditure is This has important important nutritional extrapolated. This leads toA aprecise significant consequences, since it may be error, reaching 20 30%. associated with a decreased efficacy extrapolated. This leads to a significant consequences, since it may be error, reaching 20 30%. A precise associated with a decreased efficacyof associatedwith withsince decreased efficacy ofof error,reaching reaching 20-leads -30%. 30%. precise extrapolated. This toAAaprecise significant consequences, it may be error, 20 associated aadecreased efficacy of determination of the 24-h metabolic nutritional support. Insulin resistance error, reaching 20 30%. A precise associated with a decreased efficacy of determination of the 24-h metabolic nutritional support. Insulin resistance nutritionalsupport. support. Insulinresistance resistance determination the 24-hA metabolic error, reachingofof 20the - 30%. precise associated with a decreased efficacy of determination 24-h metabolic nutritional Insulin rate aaa24-h influences glucose level, determination of the the metabolic nutritional support. Insulin resistance rate wouldrequire require 24-hmetabolic influencessupport. glucoseplasma plasma level, influences glucose plasma level, ratewould would require 24-h determination of 24-h nutritional Insulin resistance rate would require a 24-h influences glucose plasma level, measurement, which isisnot inin skeletal rate would a influences glucose plasma level, glucose uptake skeletal muscle and which not possible measurement, notpossible possiblein in glucose glucoseuptake uptake skeletalmuscle muscleand and rate would require require a 24-h 24-h influences glucose plasma level, measurement, which is not possible inin glucose uptake ininskeletal muscle and clinical condition. adipose tissue, as well as the measurement, which is not possible in glucose uptake in skeletal muscle adipose tissue, well as the condition. clinicalcondition. measurement, which is not possible in adiposeuptake tissue,as as wellas asthe the and glucose inas skeletal muscle and clinical adipose tissue, well endogenous glucose production in liver clinical adipose tissue, as as liver endogenous glucose production clinical condition. condition. adipose tissue, as well wellproduction as the the inin endogenous glucose production inliver liver endogenous glucose Calculation of the daily energy deficit, and kidney endogenous glucose production in liver and kidney. Calculation of the daily energy deficit, endogenous glucose production in liver Calculation of the daily energy deficit, and kidney Calculation of the daily energy deficit, and kidney defined the difference between the In healthy subjects, insulin isisaamajor Calculation of the daily deficit, and kidney healthy subjects, insulin major definedas as the difference between the Calculation of the daily energy energy deficit, and kidneysubjects, defined asthe the difference between the defined as difference between the Inhealthy healthy subjects, insulin major InIn insulin isisa amajor 24-h energy expenditure and energy regulator of endogenous glucose defined as the difference between the In healthy subjects, insulin is a major regulator of endogenous glucose 24-h energy expenditure and energy defined as the difference between the In healthy subjects, insulin is a major 24-h energy expenditure and energy regulator of endogenous glucose 24-h energy expenditure and energy regulator of endogenous glucose delivery, allows estimating how production, to achieve a constant level 24-h energy expenditure and energy regulator of endogenous glucose production, to achieve constant level delivery, allows estimating how 24-h energy expenditure and energy regulator of to endogenous glucose delivery, allows estimating how production, aaaconstant delivery, allows estimating how production, toachieve achieve constantlevel level appropriate is the caloric supply. of blood glucose; glucose production is delivery, allows estimating how production, to achieve a constant level of blood glucose; glucose production appropriate is the caloric supply. delivery, allows estimating how production, to achieve a constant levelisisis appropriate is the caloric supply. of blood glucose; glucose production appropriate is the caloric supply. of blood glucose; glucose production Recent studies suggest that prolonged suppressed by carbohydrate-rich appropriate is the caloric supply. of blood glucose; glucose production suppressed bycarbohydrate-rich carbohydrate-rich Recentstudies studies suggest that prolonged appropriate is the caloricthat supply. of blood glucose; glucose production is is Recent prolonged suppressed by Recent studies suggest that prolonged suppressed bycarbohydrate-rich carbohydrate-rich energy deficit is suggest associated with clinical meals and stimulated in the postRecent studies suggest that prolonged suppressed by energydeficit deficitisissuggest associated with clinical mealsand andstimulated stimulated inthe thepostpostRecent studies thatwith prolonged suppressed by carbohydrate-rich energy associated clinical meals in energydeficit deficit particularly isassociated associated with clinical absorptive mealsand andstate. stimulated innot thethe postcomplications, septic This is case in energy with meals complications, septic energy deficit is is particularly associatedseptic with clinical clinical absorptive state.This Thisin notpostthecase case in meals and stimulated stimulated inisthe the postcomplications, absorptive not the complications,inparticularly particularly septic absorptive state. This is not the in complications critically illseptic patients. surgical andstate. critically illis patients, incasein complications, particularly absorptive state. This is not the complications, septic absorptive state. Thisillis not the case case in complicationsinparticularly incritically criticallyillill patients. surgicaland and critically illpatients, patients, in in complications patients. surgical critically in complications in critically ill patients. surgical and critically ill patients, in complications in critically ill patients. surgical and critically ill patients, in complications in critically ill patients. surgical and critically ill patients, in - 33 - 40 kcal/kg per day or more in patients with major stress, like - - 33 - -40 per 33 40kcal/kg kcal/kg perday dayor ormore moreinin extensive burns - 33 - 40 kcal/kg per day or more in
Method Principle Conditions for use Method Principle Conditions for use Calorimetric methods Method Principle Conditions Method Principle Conditionsfor foruse use Method Conditions for use Calorimetric methods Principle •Calorimetric Direct calorimetry Determination of heat Close environment (entire body in a methods Calorimetricmethods methods Calorimetric • Direct calorimetry Determination of heat Close environment body in a produced closed chamber) (entire •• • Direct calorimetry Determination of heat Close environment in a Directcalorimetry calorimetry produced Determinationofofheat heat Closeenvironment environment(entire (entirebody body Direct Determination Close (entire body in in aa closed chamber) • Indirect O Ventilation, fraction of inspired oxygen produced closed chamber) 2 consumption, CO2 produced closed chamber) produced closed chamber) • calorimetry Indirect O consumption, CO Ventilation, fraction of inspired oxygen 2 2 (FiO production, nitrogen 2) < 0.6 fraction of inspired oxygen Indirect OO CO Ventilation, 2 consumption, 2 Indirect consumption, CO Ventilation, fractionofofinspired inspired oxygen •• • Indirect O CO Ventilation, oxygen calorimetry (FiO production, nitrogen 2 2consumption, 2 2 2) < 0.6 fraction excretion calorimetry (FiO production, nitrogen 2) < 0.6 calorimetry (FiO production, calorimetry (FiO ) <0.6 0.6 production,nitrogen nitrogen excretion 2) 2< Non-calorimetric methods excretion excretion excretion Non-calorimetric methods •Non-calorimetric Isotopic (doublyCO2 production methods Non-calorimetric methods Non-calorimetric methods • labelled Isotopic water) (doublyCO2 production estimated from the •• Isotopic (doublyCO -2 production (doublyCO labelled estimated from the 2 2production • Isotopic Isotopicwater) (doublyCO production difference between labelled water) estimated from the labelled water) estimated from the difference between labelled water) labelled hydrogen and estimated from the difference between difference between labelled hydrogen and labelled oxygen difference between labelled hydrogen and labelled hydrogen and oxygen labelledoutput hydrogen and Pulmonary artery catheter • Fick method Cardiac x labelled oxygen labelled oxygen Pulmonary artery catheter • Fick method Cardiac output x labelled oxygen Difference in oxygen Pulmonary •• Fick method Cardiac output x Pulmonary artery artery catheter catheter Fick method Cardiac output x arterial Difference in oxygen contents Pulmonary artery catheter • Fick method Cardiacbetween output x Difference in oxygen Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood contents between arterial Difference in oxygen contents between arterial and mixed venous blood • Physical activity Pedometer, and mixed venous blood contents between arterial Not suitable for ICU patients and mixed venous blood • Physical activity Pedometer, suitable for ICU patients accelerometer and mixed venous blood Not •• Physical activity Pedometer, Not Physical activity Pedometer, Not suitable suitable for for ICU ICU patients patients accelerometer • • Muscular activity Electromyography Not assessed accelerometer Physical activity Pedometer, Not suitable in forICU ICU patients accelerometer • Muscular activity Electromyography Not assessed in ICU accelerometer Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. •• Muscular activity Electromyography Not Muscular activity Electromyography Not assessed assessed in in ICU ICU Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. Table Methodsactivity for measurements the resting energy expenditure. • 1: Muscular Electromyography Not assessed Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure.
Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure.
Table 1: Methods for measurements the resting energy expenditure. ______________ ______________ ______________ ______________ 17 ______________ ______________ NMGT 62 - 1-44 JANUARI 2009 ______________ ______________
NMGT 62 - 1-44 NMGT 1-44 NM GT 62 62 --- 144 ______________ NMGT 62 1-44
NMGT 62 - 1-44
17 JANUARI 2009 17 JANUARI 17 ______________ J A N U A R I 2009 2009 17 JANUARI 2009
17
JANUARI 2009
in ICU
Name
Formula
Harris-Benedict
Males: 66.5 + (13.8 x weight) + (5 x height) - (6.8 x age) Females: 655.1 + (9.6 x weight) + (1.9 x height) - (4.7 x age) Correction factors*: • Postoperative: Estimated REE x 1.1 • Multiple fractures: Estimated REE x 1.1 to 1.3 • Severe infection: Estimated REE x 1.3 to 1.6 • Burns: Estimated REE x 1.5 tO 2.1 • Fever: Estimated REE x 1.1/°C above 37°C -1000 + 100 (minute ventilation) + 1.3 (hemoglobin) + 300 (sepsis)
Frankenfield Swinamer
945 (body surface area) - 6.4 (age) + 108 (temperature) + 24.2 (respiratory rate) + 817 (minute ventilation) - 4349
Fusco
-983 - 4 (age) + 32 (height in inches) + 11 (weight)
Ireton-Jones°
1925 - 10 (age) + 5 (weight) + 281 (sex) + 292 (trauma) + 851 (burn)
Unless otherwise specified, weight is expressed in kilograms, height is expressed in centimeters, body surface area is expressed in square meters and age is expressed in years. * If required, several correction factors can be used simultaneously. ° Sex: 0 for females, 1 for males. Table 2: Calculation methods for resting energy expenditure.
whom the endogenous production of glucose stays high despite carbohydrate administration as a consequence of insulin resistance. Studies performed in critically ill patients receiving isocaloric nutrition with various proportions of glucose and fat, show that the endogenous production of glucose stays constant for glucose supply ranging from 28 to 75% of the total energy. Such mechanism allows a large supply of glucose to the glucose dependent tissues like the immune, inflammatory cells and the wounds.
utilization of fat for energy metabolism while glucose oxidation is normal or slightly depressed. Fatty acid synthesis from glucose in the liver and other tissues is stimulated in critically ill patients, like in healthy subjects receiving large glucose load. Insulin resistance does not affect this pathway. Stimulation of de novo lipogenesis is associated with increased thermogenesis and increased pulmonary CO2 excretion.
Patients Nb
Fat metabolism In subjects with normal body composition, fat stores amount to 15 - 30% of body weight and constitute the main energy reserve. Fat is a Carbohydrate metabolism preferential substrate for energy Glucose is efficiently utilized as a metabolism in most critically ill starving substrate in critically ill patients despite patients or with hypocaloric feeding; in insulin resistance. It should be fasting condition, fat oxidation fuels underlined that insulin resistance is 60 - 70% of the energy expended associated with a decreased insulinFat metabolism is altered in critically ill mediated glucose uptake, mainly in the patients. Lipolysis is activated in most skeletal muscle and adipose tissue patients with major stress, consecutive associated with an increased non to the release of stress hormones. insulin-mediated glucose uptake. Plasma free fatty acid levels are The overall glucose oxidation is normal usually normal or elevated in most patients (trauma, As in healthy subjects, fat uptake by postoperative, circulatory failure) or the tissue is not directly influenced by increased (major burns or trauma. insulin in ICU patients. Fat metabolism In septic patients there is a preferential is influenced by Hypercaloric plasma concentration Under Normo 50 48% 21% 31% of free fatty acids, and by the relative Level of energy expended 40 (indirect calometry) vs importance of delivered in 213 ICU patients on mechanical ventilation oxidation and recycling 30 receiving full artificial feeding of fatty acids. The rate 20 of utilization of free fatty acids is directly 10 dependent on their plasma concentration: 0 the higher the level, 0 9 9 9 9 0 . . . . 7 7 0 0 0 80 < >1 13 15 10 the higher the % Metabolism (Measured/Harris-Benedict EEx100) utilization. Plasma glucose and insulin Fig. 7: Are patients fed appropriately in ICU? Bron: McClave S.: JPEN 1998; 22:375. levels also influence NM GT 62 - 1- 44
18
JANUARI 2009
fat metabolism: when plasma glucose and insulin levels are high, hormonesensitive lipase and lipolyses are suppressed, while the reverse is true during starvation). Thus, glucose is a preferential substrate during high supply, while fat is preferentially oxidized during starvation or when glucose supply is low. Protein metabolism The critical illness induces protein wasting, particularly in patients with septic or traumatic injury: protein catabolism exceeds protein synthesis despite full nutritional support. This is an adaptive phenomenon allowing an increased delivery of amino acids to immune and inflammatory cells. Activation is the main mechanism of protein of the ubiquity protease pathway by TNF-α catabolism in acute illness. Prolonged protein catabolism leads to a progressive erosion of fat-free mass, in trauma and septic patients with complicated evolution). Increasing protein supply is unable to abolish such protein catabolism. In patients with burns, protein catabolism has been shown to be improved by intensive glucose and insulin supply although the clinical benefits are yet largely unknown. Use of energetic substrates Both fat and glucose are efficiently utilized in critically ill patients receiving artificial feeding, although the most appropriate proportion remains controversial. In isocaloric feeding, glucose and fat oxidation is directly related to their proportion in the feeding solution. Fat oxidation is decreased during high glucose supply and insulin therapy. Comparison between high glucoseinsulin and glucose fat regimens suggests that the former have a better nitrogen sparing effect. Glucose is the only substrate oxidized by the ischemic tissues. Glucose and insulin have been shown to be an effective metabolic support in patients with severe ischemic cardiac failure. In septic and inflammatory diseases, there is a preferential oxidation of fat, while glucose oxidation is slightly reduced or normal. Whatever the composition of the diet, a good control of plasma glucose levels is important, particularly in patients with acute cardiac diseases. In addition as being a substrate for energy metabolism, fatty acids exert important regulatory and signaling actions, which may favorably affect
inflammatory and immune responses. Criteria for implementation of nutritional support the regulation of metabolism and In general terms, the increased modulate inflammatory and immune energetic and protein requirements responses. during critical illness must be matched Criteria for implementation of and by appropriate infusion of calories nutritional support nitrogen. Therefore, the In general terms,ofthe increased implementation nutritional support in energetic and protein requirements aduring critically ill patient is obviously critical illness must be matched indicated wheninfusion at least of one of the and three by appropriate calories following criteria is present: nitrogen. Therefore, the •implementation Pre-existing severe malnutrition of nutritional support in a critically ill patient is obviously • Oral intake matches < 50% of the indicated at least one of the three energywhen and nitrogen needs following criteria is present: • Expected delay before recovery of • Pre-existing severe malnutrition eating > 5 - 7 days • Oral intake matches < 50% of the energy and nitrogen needs
In todelay this approach, surgical, • addition Expected before recovery of trauma (including burns) benefit from eating > 5 - 7 days enteral nutrition started within 48 hours In addition to thisasapproach, following injury, confirmedsurgical, by trauma (including burns) benefit from several studies who demonstrated enteral nutrition started within 48 hours consistent benefits in terms of following injury, as confirmed by decrease in septic hospital several studies whomorbidity, demonstrated and ICU length of stay and mortality. consistent benefits in terms of The absence of gutmorbidity, feeding, or gut decrease in septic hospital and ICU length of stay and mortality. starvation, may represent an important The absence of gut infections feeding, ordue gut to trigger for systemic starvation, may represent an important typically gastro-intestinal trigger for systemic infections due to microorganisms. typically gastro-intestinal Accordingly, early enteral nutrition is microorganisms. aAccordingly, common practice in intensive care early enteral nutrition is units and is recommended in several a common practice in intensive care units and is recommended several circumstances where it hasinbeen circumstances where it has been proven useful. This algorithm is proven useful. algorithm consistent withThis others recentlyisupdated consistent with others recently updated recommendations). recommendations). Nutritional Nutritional status status Although assessment of of the the current current Although the the assessment nutritional status is an important nutritional status is an important issue issue in ICU ICU patients, patients, itit may may be in be difficult difficult to to estimate precisely precisely with estimate with methods methods validated in other settings, using validated in other settings, using anthropometric or biological variables anthropometric or biological variables
Importantly, these scores have been designed and validated in patients with chronic illnesses, but not in acutely ill patients, in whom several features will influence the assessment. and functional tests (muscle and immune function) to generate a risk score. Timing Importantly, these scores have been designed validated in patients with This issueand requires the assessment of chronic but not in acutely possibleillnesses, benefits from early (< 48 h)ill patients, in whomIfseveral features enteral nutrition. the patient is notwill influence the assessment.
likely to benefit from early enteral nutrition, delayed artificial nutrition Timing (preferentially enteral) parenteralof This issue requires the or assessment should be instituted when possible benefits from earlythe (< patient 48 h) enteral If the patient is nothis did not nutrition. recover the ability to cover likely benefit fromrequirement early enteral calorictoand protein nutrition, delayed artificial nutrition for 5 - 7 days. (preferentially enteral) or parenteral The parenteral route should be should be instituted when the patient reserved only when the gastrodid not recover the ability to cover his intestinal function does not allow the caloric and protein requirement administration for 5 - 7 days. of enteral nutrition, or The routeamount should of beenteral whenparenteral the tolerated reserved only when gastromeets less than 50%the energy intestinal function not allowperiod. the requirements overdoes a prolonged administration of enteral nutrition, or when the tolerated amount of enteral Amount meets less than 50% energy The amount ofover artificial nutritionperiod. to be requirements a prolonged
supplied is based on the requirements of energy, nitrogen and micronutrients. Amount The amountterms, of artificial nutrition to be In general the caloric supplied is based on the expenditure and the lossrequirements of nitrogen of nitrogen and micronutrients. areenergy, increased during critical illness. In general terms, the caloric The actual values of the resting energy expenditure and the loss of nitrogen expenditure can be estimated by direct are increased during critical illness. measurements or predictive equations. The actual values of the resting energy Comparativecan studies indicate that the expenditure be estimated by direct measurements or predictive equations. equations can be used as a reliable Comparative estimate evenstudies thoughindicate they dothat notthe allow equations can be used as a reliable an accurate evaluation of the energy estimate even though they do not allow expenditure. The nitrogen losses can an accurate evaluation of the energy be estimatedThe by direct measurements expenditure. nitrogen losses can of nitrogen metabolism. be estimated by direct measurements of nitrogen metabolism.
Although the direct measurements and
Although the direct measurements and if not available the predictive equation ifallow not available the predictive equation an individual estimation of the allow an individual estimation of the patients’ needs, the REE and nitrogen patients’ needs, the REE and nitrogen
requirements of most critically ill
Enteral solutions Energy content: isoenergetic (1 kcal/ml) or high energy (1.2 to 1.5 kcal/ml) Nitrogen content: 15 to 18% of the total energy supply or high protein: more than 20% energetic supply. Fibers: To release short chain fatty acids, a main fuel for colonocytes, and to decrease diarrhea incidence. The end product of the fermentation is butyrate, propionate or acetate. Parental solutions Energy content: glucose, triglycerides (0.6 - 1.0 kcal/ml) Nitrogen content: free aminoacids Fig. 8: 8: Composition Compositionofofenteral enteraland and parenteral formulas. Fig. parenteral formulas.
______________ NM GT 62 - 1- 44
NMGT 62 - 1-44
19
19
______________ JANUARI 2009
JANUARI 2009
Females; 25 - 30 kcal/kg per day Males; 30 - 35 kcal/kg per day Nitrogen losses; 0.2 - 0.25 g/kg day requirements ofper most critically ill patients fall within the following range:
The provision of a too large amount of Resting Expenditure; caloriesEnergy can lead to deleterious effects, Females; 25 - 30 kcal/kg per day related to hyperglycemia, inflammatory Males; 30 35 kcal/kg per response, to increased carbonday dioxide production and to liver dysfunction. Nitrogen losses; Remarkably, of an 0.2 - 0.25 g/kgthe perprovision day amount of calories calculated to match exactly the REE severely The provision of aintoo large amount of malnourished patients could also lead calories can lead to deleterious effects, related to hyperglycemia, inflammatory to a similar situation, known as response, increased carbon dioxide “refeedingtosyndrome”.
production and to liver dysfunction. Remarkably, the provision of an Composition of nutrition support amount of calories calculated to match formulas exactly the REE in severely During isocaloric nutrition, is a malnourished patients couldglucose also lead preferential substrate in most critically to a similar situation, known as “refeeding ill patients:syndrome”. it should cover 70 - 100% of
non-protein energy supply.
Composition of nutrition support formulas The rate of glucose supply should not During isocaloric nutrition, glucose is a exceed 4 mg/kg per min, to avoid the preferential substrate in most critically activation of de novo lipogenesis ill patients: it should cover 70 - 100% of pathway and the associated non-protein energy supply. increased
pulmonary CO2 excretion.
The of glucose to supply should It is rate recommended provide 15 -not 30% exceed 4 mg/kg per min, to avoid the of non protein energy as lipids, except activation of de novo lipogenesis in patients with acute ischemic heart pathway and the associated increased diseases, major burns and severe pulmonary CO2 excretion. infection, in whom fatprovide supply 15 should be It is recommended to - 30% reduced. Protein supply should cover of non protein energy as lipids, except in acute ischemic heart 15patients - 20% ofwith total energy supply, or diseases, major burns and severe 1.5 - 2.0 g/kg per day. infection, in whom fat supply should be reduced. Protein supply should cover Basic components 15 - 20% of total energy supply, or The- basic composition 1.5 2.0 g/kg per day. of the solutions
used for nutritional support is similar whatever the route of administration: Basic components The basic of thebetween solutions the caloriccomposition supply is shared used for nutritional support is similar carbohydrates, lipids and proteins whatever the route of administration: (fig. 8).
the caloric supply is shared between carbohydrates, lipids and proteins The8). non-protein caloric/nitrogen ratio is (fig.
an index of the efficiency of the solution, with thecaloric/nitrogen highest rate (ideally The non-protein ratio is an index of the efficiency of the < 150 kcal/gN) associated with a solution, highestfor rate (ideally maximalwith use the of energy protein
Additional components In contrast to enteral feeding formulas, parenteral nutrition does not contain trace elements nor vitamins. Therefore, these components must be added daily when the patient is only nourished parenterally. Several available solutions of trace elements and vitamins comply with current recommendations of daily intake. Enteral nutrition As a general rule, administration of nutritional support is required to critically ill patients to limit the negative energy and protein balance observed in these patients. Enteral nutrition is always preferable to parenteral nutrition, for a variety of reasons outlined previously. Briefly, the absence of nutrients in the gastrointestinal tract has 3 consequences: • lack of fuel source for enterocytes • lack of mechanical stimulation • abnormal hormonal pattern Therefore, the absence of nutrients has been proposed as a trigger for the translocation process of endotoxins, bacteria’s and fungi from the gastrointestinal tract lumen into the blood stream despite liver filter, inducing metabolic response, and a body response to a second “hit” that may induce systemic inflammatory response to stress and multi organ failure. Early enteral feeding and even a small amount of nutrients in the gastro intestinal tract (GIT) may prevent this translocation process, even though others discuss this evidence. Enteral nutrition is often feasible, as the gastrointestinal tract function is usually normal, but some precautions, however, must be taken before initiating enteral feeding. Contraindications Absolute contraindications for enteral access include: • Complete bowel obstruction • Severe malabsorption • Severe diarrhea
Enteral
Parenteral
Caloric content
1000 - 1400 kcal
PRI 800 - 1200 kcal
1800 - 3200 kcal
Macro nutrients Carbohydrates
120 - 185 g
120 - 160 g
55% of energy
Lipids
15 - 68 g
30 - 45 g
30% of energy
Proteins
37 - 94 g
31 - 44 g
40 - 100 g
Sodium
560 - 1380 mg (13 - 32 mEq)
0 - 6500 mg (0 - 150 mEq)
575 - 3500 mg
Potassium
1000 - 2630 mg (26 - 68 mEq)
0 - 5800 mg (0 - 150 mEq)
2000 - 4000 mg
Chloride
850 - 1740 mg (24 - 49 mEq)
0 - 4250 mg (0 - 120 mEq)
750 - 4600 mg
Calcium
530 - 1200 mg
0 - 10 mEq
1000 mg
Phosphorus
535 - 1700 mg
0 - 45 mEq
1000 mg
Magnesium
200 - 425 mg
0 - 20 mEq
400 mg
Micro nutrients Minerals
Trace elements
Not included
Iron
8.9 - 24 mg
10 mg 15 mg
Zinc
10 - 36 mg
Copper
1.1 - 3.4 mg
1.5 mg
Manganese
1.7 - 6.3 mg
2 mg
Fluorine
0 - 1.5 mg
1.5 mg
Molybdenum
0 - 220 μg
75 μg
Selenium
0 - 140 μg
70 μg
Chromium
0 - 140 μg
50 μg
Iodine
75 - 200 μg
150 μg
2331 - 12000 IU
2000(F) - 2666(M) IU
B1 (thiamin)
1.3 - 3.2 mg
1.1(F) - 1.3(M) mg
B2 (riboflavin)
1.5 - 3.6 mg
1.5(F) - 1.6(M) mg
B5 (panthothenic acid)
4.7 - 22 mg
Vitamins A β-carotene
5 mg
B6
1.5 - 4.3 mg
2 mg
B8 (biotin)
40 - 635 μg
300 μg
B9 (folic acid)
200 - 850 μg
400 μg
B12
2.1 - 13 μg
C
67 - 1000 mg
60 mg
D
200 - 520 IU
400 IU
E
19 - 317 IU
30 IU
K
43 - 127 μg
80 μg
PP
16 - 43 mg
20 mg
6 μg
Table 3: Current recommendations of daily intake.
• Easy access • Early access • Access preformed by nurses
Advantages and disadvantages The gastric access has many advantages:
Therefore this access should always been proposed in any case where GIT is functioning and available. The disadvantages are Usual Enteral Parenteral Experimental RDA intake not negligible and include the risk of inhalation of > 4 mg B-carotene 1 mg 0,9 mg 1,5-3 mg gastric content, because 60-80 mg 90 mg > 100 mg Vitamin C 60 mg 100 mg of supine position, gastro8-10 mg 15 mg Vitamin E 5-7 mg > 23 (100) 10 mg oesophageal reflux and impaired gastrointestinal Table 4: Current recommendations for anti-oxidant vitamins. peristaltism. NM GT 62 - 1- 44
20
JANUARI 2009
This aspiration complication can induce pneumonia, one of the leading causes of respirator related pneumonias observed in the ICU patient and nasopharyngeal trauma that induces profuse bleeding can be encountered in ICU patients and should be prevented by gentle introduction through the nose of small bored nasogastric tube. Accidental tube displacement should be continuously diagnosed since fixation may be removed and re-fixed and new positioning not reconfirmed by X ray.
Use of special substrates in ICU The particular alterations found in ICU patients are associated with increased demands for some otherwise unessential nutrients, or with specific mechanisms of tissue injuries. These findings led to the development of special solutions designed to fill the stores, or to blunt pathogenetic mechanisms. Among the numerous so-called “pharmaconutrients” investigated so far, the clinical efficacy was confirmed for some of them, including glutamine, antioxidants and modified lipids. Glutamin There is a considerable and continuous interest for glutamine as an adjunct in the treatment of critical care patients for several decades. Shortage of glutamine, mirrored by a low plasma concentration of glutamine in ICU patients on the day of admission is associated with an unfavorable outcome. Actually, a low plasma glutamine concentration (below 0.42 mmol/l) can serve as a predictive factor independent of the APACHE II scoring, and the mortality rate is double in the low plasma glutamine group as compared to the normal plasma glutamine group, despite only a marginal difference in the APACHE II score. The rapid depletion of the glutamine stores during critical illness has been reported. Indeed, during the catabolic phase of critical illness states, a substantial part of the amino acid release from peripheral tissues is from branched-chain amino acids converted and released into the circulation as glutamine and alanine, in contrast with the normal gut and portal origin of amino acids in the physiological conditions. Glutamine is actually the most abundant free amino acid in the human body and is found in higher quantities and concentrations than any other free amino acid. Although it can be manufactured from α-ketoglutarate and glutamate via glutamate aminotransferase in all cells from and glutamine synthetase, the majority is built in skeletal muscle and transported to intestinal cells, kidney, and lymphocytes. Therefore, it is likely that, during critical illness, the status of glutamine moves from “conditionally essential” to essential. Importantly, the standard nutrition support solutions contain very few (polymeric caseinderived enteral formulas) or no glutamine (standard parenteral formulas).
Several studies of different sizes very consistently reported that supplemental glutamine is efficient when a daily dose higher than 0.20 g/kg is administered for at least 5 days. Several possible mechanisms can be advocated to explain the beneficial effects of glutamine (11, 12), including metabolic, immunologic, anti-oxidant and gut protective effects listed in fig 1. These effects can be exerted directly by glutamine, or via one of its byproducts (glutamic acid or nucleotides). When intravenous glutamine is given to ICU patients there is a dose response situation. A dose of 20 g / 24 h normalizes plasma glutamine concentration in the majority of ICU patients. This indicates that plasma glutamine concentration may be a good surrogate parameter to titrate the dosage of glutamine necessary to put all ICU patients in a more favorable position in terms of glutamine supply. It is recommended to give long-stayers in the ICU, which are only possible to feed by the parenteral route extra glutamine. This recommendation is not controversial, but perhaps one should rather try to prevent the state of glutamine depletion than wait to see it actually occur. Therefore one might consider giving intravenous glutamine in parallel to the combination of enteral and parenteral nutrition but separately. This will guarantee the patient the prescribed dose of glutamine regardless of how enteral and parenteral nutrition is combined on the individual day. Antioxidants; Current recommendations The currently used recommendations for the daily requirements in vitamins and trace elements are known as the Dietary Reference Intakes (DRI) (table 3) and have been adapted for the enteral and parenteral support. However, higher doses could be necessary to meet the specific requirements of critically ill patients. The most recent clinical studies reported the effects of antioxidants given prophyla ctically to patients “at risk” of oxidant-related complications, either as a component of nutritional support or as an individual medication. Other recent clinical trials assessed the effects of specific prophylaxis in patients before a scheduled procedure associated with intense oxidative stress. NM GT 62 - 1- 44
21
JANUARI 2009
Trace elements The effects of supplementations with large doses of selenium, zinc, copper and manganese, the four trace elements involved in the enzymatic antioxidant defense mechanisms were the focus of intense clinical research in the last decade. However, during the last two years, there were few investigations specifically designed to document their effects on oxidative stress in critically ill patients. The importance of the implication of oxidative stress in the development of multiple organ failures is consistently demonstrated in critically ill patients. Therefore, the administration of antioxidants as a prophylaxis in patients at risk seems to represent an efficient approach, in view of the results of recent clinical trials. Optimal doses and combinations of antioxidants are still to be defined. SAMENVATTING
VOEDINGSADVIEZEN VOOR INTENSIVE CARE PATIËNTEN Door trauma, sepsis en ernstige brandwonden wordt het energiemetabolisme van de ruststofwisseling verhoogd. Factoren als koorts en lichaamsactiviteit kunnen dit nog meer verhogen, terwijl een groot scala aan medicatie dit juist weer verlaagt. Wat zijn de meest recente aanbevelingen om bij deze groep patiënten de energiebehoefte te bepalen en wat voor voeding wordt aanbevolen? Op het ESPEN congres in Florence (Italië) werden afgelopen zomer de nieuwste inzichten en onderzoeken gepresenteerd voor het optimaal voeden van intensive care patiënten. Aanbevelingen voor de juiste intake van energie en de verhoudingen tussen eiwitten, vetten en koolhydraten kunnen met indirecte calorimetrie beter bepaald worden. Door adequate calorimetrie of het gebruik van andere hanteerbare rekenformules om de energiebehoefte in de verschillende fases vast te stellen, moeten eerder en beter worden ingezet om de juiste hoeveelheid voeding vast te stellen. De ruststofwisseling verandert naarmate de kritische fase verandert (de eb- en vloedfase). De patiënt moet niet ondervoed, maar ook niet overvoed worden. Regelmatige controle van de energiebehoefte is dus een vereiste om de voedingstoestand van de patiënt goed te volgen. Ook timing is van belang. Zodra de patiënt stabiel is, maar in ieder geval binnen 48 uur dient
er gestart te worden met voeding om gewichtsvermindering of zelfs ondervoeding te voorkomen. Enterale voeding geniet hierbij, indien mogelijk altijd de voorkeur boven parenterale voeding. Ondervoeding belemmert het herstelproces waardoor patiënten langer op een intensive care moeten verblijven. Voor parenterale voeding zijn bij de laatste onderzoeken glutamine en
antioxidanten als extra toevoeging benadrukt. Toevoegingen van deze stoffen aan de voeding laten effecten zien die een sneller herstel teweegbrengen. De conclusie luidt dat snel en adequaat voeden bij intensive care patiënten van wezenlijk belang is voor het herstelproces van deze groep patiënten.
References: - Preiser Jean-Charles, Singer René Pierre: Metabolism in critical illness. ESPEN Florence, 2008. - Radrizzani D.: The chronic critically ill patient, 2008. - Pierro A.: Metabolism and nutritional support in surgical patients, 2008. - Leverve X.: Oxygen delivery and tissue metabolism in sepsis, 2008. - Sobotka L.: Basis in clinical nutrition, third edition, 2003. - Importance of Selenium, Glutamine, and antioxidants in critical ill patients, Arnhem, 2008.
ME DE DE L I NG
Netherlands School of Public & Occupational Health Ploegendienst: gezondheid en veiligheid (nieuw) Datum: woensdag 5 maart 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Arbeid op ongewone tijden doorbreekt het slaap/waak ritme en leidt gemakkelijk tot gezondheidsrisico’s en -klachten. Vergaar op deze dag de kennis om als arbo-professional vroegtijdig problemen te signaleren en actie te ondernemen. Deze module wordt georganiseerd in samenwerking met “Timetools”.
Opleiding tot Arts Maatschappij en Gezondheid Data: Start 1e fase op 15 januari 2009, start 2e fase op 22 januari 2009 Locatie: NSPOH te Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] of vraag de brochure aan Doelgroep: 1e fase: artsen die werken in de Public Health zoals basisartsen met enkele jaren werkervaring (curatief en/of preventief) en zich willen specialiseren op het terrein van maatschappij en gezondheid. 2e fase: diegenen die het gehele traject tot een registratie als arts maatschappij en gezondheid willen afronden. De opleiding tot Arts Maatschappij & Gezondheid is competentiegericht en is een combinatie van onderwijs bij de NSPOH en praktijkopleiding. De opleiding kent twee fasen van registratie. De eerste fase is het beroepsgerichte deel met: • sociaalgeneeskundige basismodulen • profielprogramma’s waaronder infectieziektebestrijding, tuberculosebestrijding, medische milieukunde, jeugdgezondheidszorg, forensische geneeskunde, sociaal-medische indicatiestelling, beleid & advies • verbredend en verdiepend keuzeonderwijs In de tweede fase staan beleid, management en wetenschappelijk onderzoek centraal.
Voorjaarsschool voor geregistreerde bedrijfs- en verzekeringsartsen Data: woensdag 5 (+ avond) en donderdag 6 maart 2009 Locatie: Otterlo Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Intensief programma (ook ’s avonds) voor liefhebbers van een kortcyclische scholing, waarin u in twee dagen tijd 15 uur accreditatie verwerft. Jaarlijks wisselende actuele en relevante onderwerpen gericht op diverse aspecten van uw functioneren als bedrijfs- of verzekeringsarts. In een conferentieoord, inclusief overnachting en diner. Astma en COPD: NVAB Richtlijn Datum: dinsdag 11 maart 2009 Locatie: Amersfoort Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Leer werken met de NVAB Richtlijn Astma en COPD en oefen met lichamelijk onderzoek, diagnose stellen en het geven van re-integratieadviezen.
Geneesmiddelen en werk: beïnvloeding van reacties Datum: dinsdag 22 januari 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Leer hoe en welke geneesmiddelen het reactievermogen kunnen beïnvloeden. Welke inschatting van risico’s kunt u maken, ook ten aanzien van juridische aspecten? En welke interventiemogelijkheden heeft u?
Psychische belasting en belastbaarheid Data: woensdag 12 en 19 maart 2009 Locatie: Den Bosch Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Verbeter uw vertaling van geconstateerde kwetsbaarheden, bijvoorbeeld psychische stoornissen, naar belastbaarheid aan de hand van een zoekmodel.
Introductie in de infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding Data: vrijdag 25 januari en 1 februari 2009 Locatie: NSPOH te Amsterdam Kosten: € 620 Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Doelgroep: artsen AGZ, jeugd-, huis- en bedrijfsartsen en andere artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding Module om uw kennis te verbreden. Maak kennis met de basisprincipes van infectieziektebestrijding, de belangrijkste nationale en regionale partners en belangrijke infectieziekten.
Horen en gehoord worden Datum: dinsdag 18 maart 2009 Locatie: Sint Michielsgestel Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Door deze dag krijgt u een volledig overzicht van de meest voorkomende ziektebeelden; de bijbehorende beperkingen maar vooral de bijbehorende mogelijkheden tot re-integratie/participatie in het arbeidsproces van slechthorenden.
Timemanagement voor professionals in de Public & Occupational Health (nieuw) Datum: donderdag 31 januari 2009 Locatie: Nunspeet Kosten: € 360 Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Doelgroep: professionals in de Public & Occupational Health Hoge betrokkenheid, verantwoordelijkheidsgevoel en een vaak commerciële omgeving, vragen een specifieke aanpak en beïnvloeding van uw tijdgebruik. De workshop is hier specifiek voor opgebouwd.
Zien en gezien worden (nieuw) Datum: donderdag 20 maart 2009 Locatie: Ermelo Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Verbeter uw beoordeling op het gebied van arbeids(on)geschiktheid, mogelijkheden voor re-integratie en behoud van werk bij mensen met een visuele handicap. Evidence based werken in de public health Data: donderdag 27 maart, 3 en 24 april, 15, 29 mei, 19 juni 2009 Locatie: NSPOH te Amsterdam Kosten: € 3.090 Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Doelgroep: de beleidsadviseur, projectleider en leidinggevende met relevante werkervaring op academisch niveau in de publieke gezondheidszorg Evidence based werken is actueel in de public health. Verbeter de wetenschappelijke onderbouwing van uw activiteiten, de werkmethoden en beleidsmaatregelen.
Leeftijdsbewust Arbobeleid Datum: dinsdag 5 februari 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail [email protected] Maak kennis met trends, analyse en bouwstenen voor leeftijdsbewust arbobeleid! Hoe gaat u als professional om met een vergrijzend personeelsbestand en oudere werknemers die dreigen uit te vallen?
NM GT 62 - 1- 44
22
JANUARI 2009
V A N
D E
RE DA CTI E
Inhoud en register van de 61e jaargang, 2008 Rubriek 1: ONDERWERPEN In deze rubriek zijn de artikelen geplaatst in alfabetische volgorde van het vet gedrukte hoofdonderwerp. Titels en rangen van de auteurs worden hier niet vermeld. A. MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Mededelingen Directeur Militaire Gezondheidszorg................4 Mededelingen Directeur Militaire Gezondheidszorg..............40 Mededelingen Directeur Militaire Gezondheidszorg..............76 Mededelingen Directeur Militaire Gezondheidszorg............116 Mededelingen Directeur Militaire Gezondheidszorg............156 Mededelingen Directeur Militaire Gezondheidszorg............192 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 11, 2007...............5 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 12, 2007...............8 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 1.........................41 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 2.........................42 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 3.......................108 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 4.......................145 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 5.......................147 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 6.......................183 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 7.......................185 Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg nr. 8 en 9...............221 B. OORSPRONKELIJKE ARTIKELEN EN CASUÏSTIEK Acclimatie van twee militairen als preparatie voor uitzending naar Afghanistan door S. Vrijkotte en H. Daanen...............................................54 Acclimatisatie aan hitte en effecten daarvan op de prestatie - een review door L. Ouwehand en H. Daanen...........................................44 Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse door H. Daanen, A. Jonkman, W. Korterink, A. Krul, R. Raymann en B. Smits............................................57 Beroepsgeheim Het medisch - en het geïntegreerde zorgmodel door J.H.G. Lankhorst...........................................................128 Bewegingsziekte Middelen tegen - : effectiviteit en veiligheid door R. Simons en J. Bos.......................................................77 Classificatie en waardering van rampen II door J. de Boer......................................................................212 Contactlenzen Visuele prestatie met multifocale door J.M. Sonneveld.............................................................193 Decompressieziekte, duik er eens in door R.A. van Hulst.................................................................95 Donders F.C. - , 1818 - 1889 door A.G.M.F. Brok...............................................................105 Donders Nogmaals - , 1818-1889 door M.M. Portegies..............................................................170 Eerstelijnsgezondheidszorg aan de lokale bevolking van Afghanistan door E.T.P.R. van Dongen....................................................157 Emergometrie. Een nieuw hulpmiddel in de rampengeneeskunde door J. de Boer en M. Debacker.............................................25 Gezondheidsgedrag van uitgezonden militairen door M. Meijer.......................................................................166 Inhalatietrauma Langetermijneffecten van het - bij de overlevenden van de Hercules vliegtuigramp door J.C. van Soest, A.H.M. van der Heijden, I. van der Lee, N.J.J. Schlösser en R.W. Kreis.....................203 Invaliditeit De beoordeling van - bij militairen met psychische aandoeningen na uitzending: een voorstel voor een nieuw meetinstrument door J.H. Paulusma - de Waal en J.H.B.M. Willems...............10 NM GT 61 - 225- 228
Medisch-polemologische kwesties De waarde van historische kennis voor door L. van Bergen................................................................100 Medisch specialisten Twee - op missie in Uruzgan door E.C.T.H. Tan en M. Bussink.........................................117 Miltefosine Chiclero ulcera behandeld met door E.M. van der Snoek, A.M. Lammers, L.M. Kortbeek en C.A.J.J. Jaspers..........................................91 Revalidatie-intake Invoering - voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid door W.J. Wertheim, A. van der Meer, R. Boter, Y.L.S. Smith, R.H.M. Hagmeijer en P. van der Wurff...........207 Revalidatiepeloton Beschrijving van een - van leerling militairen in de fase van de initiële functieopleiding door W.O. Zimmermann en J.H. Pot.......................................21 Revalidatiezorg Lichamelijk letsel door gevechtshandelingen bij Nederlandse militairen in de jaren 1992-2007: een retrospectief onderzoek naar militaire door M.J.M. de Wissel, A. van der Meer, W.J. Wertheim en P. van der Wurff.......................................134 Schaamte. Deel 1: Een (tragisch) moreel dilemma door J.P.M. de Wit.................................................................161 Schaamte. Deel 2: Onthullende schaamte door J.P.M. de Wit.................................................................200 Strooilicht Intra-oculair - met bril en siliconen hydrogel contactlenzen door J.M. Sonneveld...............................................................30 Strooilichtmeting Het belang van intra-oculair - voor vliegmedische keuringen en selectie door J.M. Sonneveld...............................................................27 Uitzending Terugblik op door M.L. Schok en M. Elands................................................16 Wavefront-geleide laser Eén jaar follow-up na - in situ keratomileusis (LASIK) in Nederland door R.P.L. Wisse en A.P.J. Rouwen...................................121 C. VERSLAGEN Battlefield Advanced Imaging Technological Applications on the door P. van Amerongen........................................................215 Battlefield Healthcare Conference 2008 door T.F.M. Dijkgraaf............................................................218 Gezondheidszorg De militaire - in Suriname, een volgende stap door M.J.J. Hoejenbos............................................................61 HFM The Human Factors and Medicine Panel ( - ) door D.S. Gerretse................................................................177 Mensenrechten Melding schending van door M.J.J. Hoejenbos..........................................................173 Onderscheidingen Koninklijke - binnen het Militair Geneeskundig Functiegebied door B. Keers........................................................................141 West Een maand naar de - . De marinearts op Curaçao door D.Y. Visser....................................................................139 D. BOEKBESPREKINGEN EN REFERATEN Barricades naar de loopgraven Van de - . Oorlog en samenleving in Europa, 1789-1918 door S. Snelders....................................................................143 Brain injury Mild traumatic - in U.S. soldiers returning from Iraq door F.H.H. Linn....................................................................107 Fluitersvertrek Het - en Stiltewoorden door L. van Bergen................................................................181 Gezondheidszorg Doorbreken met resultaten in de door R.P. van der Meulen.......................................................70 225
JANUARI 2009
Medische zorg Militair - in de Eerste en de Tweede Wereldoorlog door L. van Bergen..................................................................68 Volksgezondheid en gezondheidszorg door J. de Graaf....................................................................220 E. REACTIES EN WEERWOORD Bewegingsziekte Middelen tegen - : effectiviteit en veiligheid door H. Reinders...................................................................142 Bewegingsziekte Middelen tegen - : effectiviteit en veiligheid door M. van Ormondt............................................................142 Bewegingsziekte Middelen tegen - : effectiviteit en veiligheid (weerwoord) door R. Simons......................................................................142 F. VAN DE REDACTIE Inhoud en register van de 61e jaargang, 2008.....(2008)......225 Mededelingen hoofdredacteur.................................................4 Mededelingen hoofdredacteur...............................................40 Mededelingen hoofdredacteur...............................................76 Mededelingen hoofdredacteur.............................................116 Mededelingen hoofdredacteur.............................................156 Mededelingen hoofdredacteur.............................................192 Wenken voor inzenders van kopij.........................................228 G. INGEZONDEN MEDEDELINGEN Beroepsopleiding Nieuwe - voor bedrijfsartsen in september 2008....................................................................133 Bij- en nascholing NSPOH...................................................15 Bij- en nascholing NSPOH...................................................66 Bij- en nascholing NSPOH.................................................110 Bij- en nascholing NSPOH.................................................149 Bij- en nascholing NSPOH.................................................182 Bij- en nascholing NSPOH.................................................211 Bij- en nascholingsmodulen Nieuwe - in 2009 bij de NSPOH.............................................................................222 Opleiding Nieuwe - Arts Maatschappij & Gezondheid in januari 2008 van start..........................................................29 Opleiding Master of Public Health.........................................90 Symposium Leefstijl? Waar bemoei je je mee!...................176 Vacatures afdeling Luchtvaartgezondheidszorg..................150 Veteraneninstituut Minister-president bezoekt -.................127 Zelfmanagement Masterclass - voor (militair) artsen............34 Zelfmanagement Masterclass - voor medici........................172 Rubriek 2: AUTEURS In deze rubriek zijn de namen van de in rubriek 1 vermelde auteurs weergegeven in een voor buitenlandse lezers begrijpelijke alfabetische volgorde. Bos J., Simons R.: Middelen tegen bewegingsziekte: effectiviteit en veiligheid.................................................................................77 Boter R., Wertheim W.J., Van der Meer A., Smith Y.L.S., Hagmeijer R.H.M., Van der Wurff P.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid...........................207 Brok A.G.M.F.: F.C. Donders, 1818 - 1889....................................................105 Bussink M., Tan E.C.T.H.: Twee medisch specialisten op missie in Uruzgan................117 Daanen H., Vrijkotte S.: Acclimatie van twee militairen als preparatie voor uitzending naar Afghanistan....................................................54 Daanen H., Ouwehand L.: Acclimatisatie aan hitte en effecten daarvan op de prestatie - een review..............................................................44
NM GT 225 - 228
Daanen H., Jonkman A., Korterink W., Krul A., Raymann R., Smits B.: Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse.......................................57 Debacker M., De Boer J.: Emergometrie. Een nieuw hulpmiddel in de rampengeneeskunde..............................................................25 De Boer J., Debacker M.: Emergometrie. Een nieuw hulpmiddel in de rampengeneeskunde..............................................................25 De Boer J.: Classificatie en waardering van rampen II............................212 De Graaf J.: Volksgezondheid en gezondheidszorg (boekbespreking)....220 De Wissel M.J.M., Van der Meer A., Wertheim W.J., Van der Wurff P.: Lichamelijk letsel door gevechtshandelingen bij Nederlandse militairen in de jaren 1992-2007: een retrospectief onderzoek naar militaire revalidatiezorg..........134 De Wit J.P.M.: Schaamte. Deel 1: Een (tragisch) moreel dilemma..............161 De Wit J.P.M.: Schaamte. Deel 2: Onthullende schaamte...........................200 Dijkgraaf T.F.M.: Battlefield Healthcare Conference 2008...............................218 Elands M., Schok M.L.: Terugblik op uitzending...........................................................16 Gerretse D.S.: The Human Factors and Medicine Panel (HFM) (verslag)...177 Hagmeijer R.H.M., Wertheim W.J., Van der Meer A., Boter R., Smith Y.L.S., Van der Wurff P.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid...........................207 Hoejenbos M.J.J.: De militaire gezondheidszorg in Suriname, een volgende stap (verslag)....................................................61 Hoejenbos M.J.J.: Melding schending van mensenrechten (verslag)................173 Jaspers C.A.J.J., Van der Snoek E.M., Lammers A.M., Kortbeek L.M.: Chiclero ulcera behandeld met Miltefosine.............................91 Jonkman A., Daanen H., Korterink W., Krul A., Raymann R., Smits B.: Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse.......................................57 Keers B.: Koninklijke onderscheidingen binnen het Militair Geneeskundig Functiegebied (verslag)................................141 Kortbeek L.M., Van der Snoek E.M., Lammers A.M., Jaspers C.A.J.J.: Chiclero ulcera behandeld met Miltefosine.............................91 Korterink W., Daanen H., Jonkman A., Krul A., Raymann R., Smits B.: Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse.......................................57 Kreis R.W., Van Soest J.C., Van der Heijden A.H.M., Van der Lee I., Schlösser N.J.J.: Langetermijneffecten van het inhalatietrauma bij de overlevenden van de Hercules vliegtuigramp.......................203 Krul A., Daanen H., Jonkman A., Korterink W., Raymann R., Smits B.: Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse.......................................57 Lammers A.M., Van der Snoek E.M., Kortbeek L.M., Jaspers C.A.J.J.: Chiclero ulcera behandeld met Miltefosine.............................91 Lankhorst J.H.G.: Het medisch beroepsgeheim en het geïntegreerde zorgmodel......................................................128 226
JANUARI 2009
Linn F.H.H.: Mild traumatic brain injury in U.S. soldiers returning from Iraq (referaat)................................................................107 Meijer M.: Gezondheidsgedrag van uitgezonden militairen...................166 Ouwehand L., Daanen H.: Acclimatisatie aan hitte en effecten daarvan op de prestatie - een review..............................................................44 Paulusma - de Waal J.H., Willems J.H.B.M.: De beoordeling van invaliditeit bij militairen met psychische aandoeningen na uitzending: een voorstel voor een nieuw meetinstrument................................10 Portegies M.M.: Nogmaals Donders, 1818-1889............................................170 Pot J.H., Zimmermann W.O.: Beschrijving van een revalidatiepeloton van leerling militairen in de fase van de initiële functieopleiding................21 Raymann R., Daanen H., Jonkman A., Korterink W., Krul A., Smits B.: Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse.......................................57 Reinders H.: Middelen tegen bewegingsziekte: effectiviteit en veiligheid (reactie).................................................................142 Rouwen A.P.J., Wisse R.P.L.: Eén jaar follow-up na Wavefront-geleide laser in situ keratomileusis (LASIK) in Nederland....................................121 Schlösser N.J.J., Van Soest J.C., Van der Heijden A.H.M., Van der Lee I., Kreis R.W.: Langetermijneffecten van het inhalatietrauma bij de overlevenden van de Hercules vliegtuigramp.......................203 Schok M.L., Elands M.: Terugblik op uitzending...........................................................16 Simons R., Bos J.: Middelen tegen bewegingsziekte: effectiviteit en veiligheid.................................................................................77 Simons R.: Middelen tegen bewegingsziekte: effectiviteit en veiligheid (weerwoord)..........................................................142 Smith Y.L.S., Wertheim W.J., Van der Meer A., Boter R., Hagmeijer R.H.M., Van der Wurff P.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid...........................207 Smits B., Daanen H., Jonkman A., Korterink W., Krul A., Raymann R.: Acclimatisatie aan de hitte in Afghanistan. Inventarisatie door dagboekanalyse.......................................57 Snelders S.: Van de barricades naar de loopgraven. Oorlog en samenleving in Europa, 1789-1918 (boekbespreking).........143 Sonneveld J.M.: Het belang van intra-oculair strooilichtmeting voor vliegmedische keuringen en selectie......................................27 Sonneveld J.M.: Intra-oculair strooilicht met bril en siliconen hydrogel contactlenzen..........................................................................30 Sonneveld J.M.: Visuele prestatie met multifocale contactlenzen...................193 Tan E.C.T.H., Bussink M.: Twee medisch specialisten op missie in Uruzgan................117 Van Amerongen P.: Advanced Imaging Technological Applications on the Battlefield...............................................................................215 Van Bergen L.: Militair medische zorg in de Eerste en de Tweede Wereldoorlog (boekbespreking)................................68 Van Bergen L.: De waarde van historische kennis voor medisch-polemologische kwesties........................................100 Van Bergen L.: Het Fluitersvertrek en Stiltewoorden (boekbespreking)........181 NM GT 225 - 228
Van der Heijden A.H.M., Van Soest J.C., Van der Lee I., Schlösser N.J.J., Kreis R.W.: Langetermijneffecten van het inhalatietrauma bij de overlevenden van de Hercules vliegtuigramp.......................203 Van der Lee I., Van Soest J.C., Van der Heijden A.H.M., Schlösser N.J.J., Kreis R.W.: Langetermijneffecten van het inhalatietrauma bij de overlevenden van de Hercules vliegtuigramp.......................203 Van der Meer A., De Wissel M.J.M., Wertheim W.J., Van der Wurff P.: Lichamelijk letsel door gevechtshandelingen bij Nederlandse militairen in de jaren 1992-2007: een retrospectief onderzoek naar militaire revalidatiezorg..........134 Van der Meer A., Wertheim W.J., Boter R., Smith Y.L.S., Hagmeijer R.H.M., Van der Wurff P.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid...........................207 Van der Meulen R.P.: Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg (boekbespreking)........................................70 Van der Snoek E.M., Lammers A.M., Kortbeek L.M., Jaspers C.A.J.J.: Chiclero ulcera behandeld met Miltefosine.............................91 Van der Wurff P., De Wissel M.J.M., Van der Meer A., Wertheim W.J.: Lichamelijk letsel door gevechtshandelingen bij Nederlandse militairen in de jaren 1992-2007: een retrospectief onderzoek naar militaire revalidatiezorg..........134 Van der Wurff P., Wertheim W.J., Van der Meer A., Boter R., Smith Y.L.S., Hagmeijer R.H.M.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid...........................207 Van Dongen E.T.P.R.: Eerstelijnsgezondheidszorg aan de lokale bevolking van Afghanistan.....................................................................157 Van Hulst R.A.: Decompressieziekte, duik er eens in......................................95 Van Ormondt M.: Middelen tegen bewegingsziekte: effectiviteit en veiligheid (reactie).................................................................142 Van Soest J.C., Van der Heijden A.H.M., Van der Lee I.,Schlösser N.J.J., Kreis R.W.: Langetermijneffecten van het inhalatietrauma bij de overlevenden van de Hercules vliegtuigramp.......................203 Visser D.Y.: Een maand naar de West. De marinearts op Curaçao (verslag).....................................139 Vrijkotte S., Daanen H.: Acclimatie van twee militairen als preparatie voor uitzending naar Afghanistan....................................................54 Wertheim W.J., De Wissel M.J.M., Van der Meer A., Van der Wurff P.: Lichamelijk letsel door gevechtshandelingen bij Nederlandse militairen in de jaren 1992-2007: een retrospectief onderzoek naar militaire revalidatiezorg..........134 Wertheim W.J., Van der Meer A., Boter R., Smith Y.L.S., Hagmeijer R.H.M., Van der Wurff P.: Invoering revalidatie-intake voor revalidanten met lage rugpijn leidt tot grotere doelmatigheid...........................207 Willems J.H.B.M., Paulusma - de Waal J.H.: De beoordeling van invaliditeit bij militairen met psychische aandoeningen na uitzending: een voorstel voor een nieuw meetinstrument................................10 Wisse R.P.L., Rouwen A.P.J.: Eén jaar follow-up na Wavefront-geleide laser in situ keratomileusis (LASIK) in Nederland....................................121 Zimmermann W.O., Pot J.H.: Beschrijving van een revalidatiepeloton van leerling militairen in de fase van de initiële functieopleiding................21
227
JANUARI 2009
WENKEN VOOR INZENDERS VAN KOPIJ 1. ALGEMEEN a. Wijze van inzenden Zend Uw kopij met alle bijlagen aan het redactieadres, dat U vindt in de colofon op de eerste tekstpagina van dit tijdschrift. b. Uitvoering Gebruik voor het opstellen van Uw kopij een computer. Bied Uw tekst aan via e-mail dan wel op een 3,5 inch diskette, onder Word Perfect 6.1 of Word; voeg dan één afdruk op papier bij. Geef in de tekst de plaats aan van de afbeeldingen, tabellen en grafieken, maar plaats deze aan het einde van de mail of voeg ze los bij de afdruk. Indien U niet beschikt over een computer, gebruik dan een schrijfmachine zodat wij de tekst kunnen scannen. Beschrijf het papier slechts aan één kant, met een ruime marge en dubbele regelafstand. Handgeschreven teksten worden niet in behandeling genomen maar teruggezonden. c. Talen Aanbieding van Nederlandse tekst heeft de voorkeur. Auteurs kunnen hun bijdrage desgewenst ook in de Engelse, Duitse of Franse taal aanbieden; het artikel wordt dan in deze taal afgedrukt. d. Drukproeven Drukproeven worden in eerste instantie door de redactie gecorrigeerd; vervolgens ontvangt de auteur een kopie van de voorgecorrigeerde drukproef voor verdere correctie. Dit mag nimmer inhouden dat een eenmaal gezette tekst door de auteur wordt herzien. e. Auteursrecht Door het inzenden van zijn kopij draagt de auteur zijn auteursrechten onvoorwaardelijk over aan de Staat der Nederlanden. f. Overleg Voor alle vragen kunt U zich wenden tot de hoofdredacteur. Lees vooral de aanwijzingen in de ontvangstbevestiging welke U ontvangt na het aanbieden van een artikel. 2. TEKST a. Titel Kies een korte pakkende titel. Plaats daaronder naam en academische titel van de auteur(s), gevolgd door rang en/of functie. Namen van instituten, afdelingshoofden of medewerkers worden in een voetnoot opgenomen. b. Inhoud Nummer de bladzijden van Uw manuscript. Verdeel Uw tekst in hoofdstukken en paragrafen; deze worden niet genummerd. Gebruik zo weinig mogelijk afkortingen en dan alleen die welke in het Nederlandse spraakgebruik gangbaar zijn. Indien wetenschappelijke of militaire afkortingen worden gebruikt dienen deze de eerste maal te worden voorafgegaan door de volledige omschrijving. c. Literatuuropgave Het NMGT past het internationaal overeengekomen “Vancouversysteem” toe. In de literatuurlijst mogen slechts bronnen worden vermeld waarnaar in de tekst wordt verwezen. De geciteerde bronnen worden met cijfers boven de regel (sup) aangeduid in de volgorde waarin zij in het artikel voorkomen. Voorbeeld: “Mistinguet7 vermeldt een aspect van het fenomeen...”. Rangschik Uw literatuuropgave per geciteerde bron aldus: naam gevolgd door voorletter(s) van de auteur(s) (na elke voorletter een punt), titel van de publicatie, naam van het tijdschrift (bij boeken naam en plaatsnaam uitgever), jaartal, jaargang (c.q. volume), bladzijden.
Voorbeeld: Goldman R.F., Tampietro P.F.: The energy cost of load carriage. J Appl Physiol 1962 (17) 675-678. Voorzetsels in een persoonsnaam worden geplaatst vóór de eigennaam. Voorbeeld: Van Bemmel P.C., De Groot A. d. Noten en verwijzingen Beperk U in het gebruik hiervan. De noten worden per artikel en niet per pagina aangeduid met letters boven de regel (sup), in de volgorde waarin zij in het artikel voorkomen. Voorbeeld: “Dit deel van het artikela beschrijft....”. Plaats alle noten op een afzonderlijke bladzijde. e. Samenvatting Besluit Uw artikel met een duidelijke samenvatting. Neem hierin in het kort de conclusies en eventuele stellingen op. f. “Summary” Voeg bij Uw artikel een vertaling van de titel en van de samenvatting in het Engels. Dit geldt ook indien het artikel in een andere taal dan Nederlands of Engels is geschreven. 3. ILLUSTRATIES a. Algemeen Voeg alle illustraties los bij. Plaats deze niet tussen de tekst. Vermeld aan de achterzijde Uw naam en een volgnummer. Geef in Uw tekst aan waar de illustraties behoren te worden opgenomen. b. Foto’s Voeg duidelijke foto’s bij. Afdrukken op glanzend papier, röntgenfoto’s op film of papier. Houd er rekening mee dat de afbeelding veelal verkleind wordt afgedrukt. Gedigitaliseerde foto’s hebben de voorkeur boven originele afdrukken van foto’s. Lever digitale afbeeldingen aan in JPEG-formaat en 300 ppi (pixels per inch). Een te lage resolutie voor een af te drukken afbeelding resulteert in pixelisatie, grote pixels die een grof uitziende uitvoer produceren. c. Tekeningen Gebruik Oost-Indische inkt en wit tekenpapier, of produceer Uw illustratie op de computer; papierformaat liefst A4. Gebruik stippellijnen en arceringen om details aan te geven. Letters zo groot tekenen dat deze bij verkleining leesbaar blijven. Plaats op één vel papier slechts één tekening. Vouw het papier niet! d. Tabellen en grafieken Produceer deze met de computer, of teken ze met Oost-Indische inkt op wit papier. Teken in tabellen geen verticale lijnen. Zeer duidelijke lichtdrukken (fotokopieën) op wit papier zijn ook bruikbaar. e. Onderschriften Vermeld de onderschriften op een afzonderlijk blad of aan het einde van het artikel, in volgorde van nummering. Vermeld op dezelfde wijze legenda’s die niet in de tekening zijn verwerkt; voeg van ongebruikelijke symbolen een duidelijke losse tekening bij. f. Auteursfoto In het algemeen worden geen auteursfoto’s geplaatst. In bijzondere gevallen kan, na overleg, een foto van de auteur(s) met een zeer beknopt curriculum vitae worden bijgevoegd. Plaatsing blijft ook dan afhankelijk van o.a. plaatsruimte. 4. RUBRIEKEN a. Oorspronkelijke artikelen Onder deze rubriek vallen de meeste artikelen. De hiervoor geplaatste aanwijzingen zijn hier op van toepassing.
NM GT 225 - 228
228
JANUARI 2009
b. Casuïstieke mededelingen Onder deze rubriek worden korte artikelen geplaatst waarin een bepaalde casus wordt gesproken. Opmaken zoals voor een oorspronkelijk artikel. c. Referaten Hieronder verstaan wij becommentarieerde uittreksels uit de vakliteratuur. Na de titel dient een duidelijk bronvermelding te worden opgenomen inhoudende de oorspronkelijke titel (in de originele taal), naam schrijver, naam tijdschrift of boek, en jaartal van publicatie. d. Boekbesprekingen Een bespreking mag normaliter niet langer zijn dan één pagina A4. De bespreking wordt voorafgegaan door een volledige titelbeschrijving, bevattende titel, auteur, uitgever, plaats, jaar, omvang boek, prijs en ISBN-nummer. e. Ingezonden mededelingen In deze rubriek kunnen aankondigingen van evenementen, die voor de lezers van het tijdschrift van belang kunnen zijn, worden opgenomen. De mededeling mag ten hoogste één bladzijde getypte tekst beslaan. De redactie behoudt het recht de mededeling in te korten of al dan niet te plaatsen. Houd rekening met de datum van verschijnen van het tijdschrift. De redactie stelt zich niet aansprakelijk voor te late verschijning van het tijdschrift in relatie tot een aangekondigde datum. 5. HONORARIUM a. Bedrag - Voor oorspronkelijke artikelen welke niet reeds elders zijn gepubliceerd of voorgedragen € 34,- per gedrukte bladzijde, illustraties inbegrepen. - Voor scripties, voordrachten, artikelen die reeds elders zijn gepubliceerd (mits schriftelijke toestemming van de betrokken redactie wordt overlegd), referaten, studies in dienstverband gemaakt e.d. € 34,- per gedrukte bladzijde, illustraties inbegrepen. - Voor recensies van boekwerken: medewerkers die van de redactie een boek ter recensie ontvangen, mogen het gerecenseerde werk in eigendom behouden, dan wel zij retourneren het boek en ontvangen het hierboven vermelde honorarium. - Voor het opnemen van een ingezonden mededeling wordt geen betaling verlangd, noch wordt een honorarium toegekend. b. Bewijsnummers Iedere auteur ontvangt kosteloos vier bewijsnummers. Meer (kosteloze) exemplaren kunnen bij de redactie worden besteld. c. Adressering Vermeld bij inzending van de kopij - indien het artikel meer dan één auteur telt - welke daarvan als correspondent optreedt. Vermeld diens naam, rang of titel, militair registratienummer of geboortedatum (dag, maand, jaar), huisadres, gironummer of bankrekeningnummer (met vermelding van naam, plaats en gironummer van de bank) alsmede (op grond van bepalingen van het Ministerie van Financiën) het fiscaalnummer. Het honorarium wordt slechts aan deze persoon overgemaakt. S umm A ry NOTICES TO AUTHORS The above contains information how the papers and letters, intended for publication in the Netherlands Military Medical Review, should be submitted to the editor. For prospective submitters of papers and letters these notices are available in the English language.
O O R S P RONK E L I JK
A RTI K E L
Military Healthcare Management Een nieuwe wetenschap voor professionalisering van management in de militaire gezondheidszorg In het kader van professionalisering van de personele component binnen de militaire gezondheidszorg is reeds in de jaren 90 begonnen met kwaliteitsverbetering van opleiding, certificering en vaardigheidsbehoud van de diverse categorieën militaire zorgverleners. Toentertijd is de intentie uitgesproken eveneens in te zetten op kwaliteitsverbetering van de functionarissen die verantwoordelijk zijn voor commandovoering en management van de (operationele) gezondheidszorgsystemen. Een defasering tussen kwaliteit van zorg en kwaliteit van management kan immers negatieve effecten hebben op de inbedding van zorgverlening in de operationele werkelijkheid. Gedurende lange tijd is hieraan geen invulling gegeven; enerzijds omdat eerst de kwaliteit van de zorgprofessionals binnen het primaire proces moest worden zeker gesteld; anderzijds vanwege het gebrek aan beleids- en uitvoerende capaciteit gedurende en na de forse reorganisatie van de beleidscomponenten voor militaire gezondheidszorg. Desondanks is op de achtergrond wel baanbrekend werk verricht. Vanuit de constatering dat het huidige, algemeen logistiek beroepsprofiel van de officier logistiek/geneeskundige dienst niet de juiste kennis en ervaring genereert voor de specifieke behoeften van de militaire gezondheidszorg, is een specialistisch beroepsprofiel voor de officier logistiek geneeskundige troepen1 in ontwikkeling. In lijn met de onderwijsvernieuwing van de Nederlandse Defensie Academie (NLDA) is een nieuwe wetenschappelijke discipline Military Healthcare Management ontwikkeld en ingericht binnen de Faculteit Militaire Wetenschappen. Deze discipline verzorgt de initiële wetenschappelijke opleiding. Dit artikel geeft vanuit KL-perspectief inzicht in de ontstaansgeschiedenis, de huidige situatie en de toekomstperspectieven van professionals in “paars”militair gezondheidszorgzorgmanagement. Historisch perspectief: verleden en herijking Bij de (her-)inrichting van de Nederlandse krijgsmacht na WO II is gekozen voor het organisatiemodel van de US Army. Voor de geneeskundige dienst betekende dit onder andere het overnemen van de functionele scheiding in Medical Corps (zorgprofessionals) en Medical Service Corps (zorgmanagers), in de Koninklijke Landmacht vertaald in de categorieën Geneeskundige Dienst resp. Geneeskundige Troepen. In de sjabloonmatige inzet van het Koude
Oorlog scenario lag de nadruk niet op individuele behandelkwaliteit, maar op stabilisatie en massale afvoer. De taken en verantwoordelijkheden van de officieren geneeskundige troepen waren algemeen gericht op inrichting en instandhouding van de afvoerketen. Deze algemene logistieke rol kon worden ingevuld door officieren van alle wapens en dienstvakken na het volgen van een korte vaktechnische opleiding. Het was niet persé noodzakelijk om iets te willen weten van zorgverlening voor het uitoefenen van deze commandofuncties. In de jaren 70 groeide het besef dat gezondheidszorg door de verplichte samenwerking met artsen een meer specifieke discipline was dan tot dan toe werd aangenomen en in 1974 werd de eerste opleiding voor de officier geneeskundige troepen opengesteld aan de Koninklijke Militaire Academie (KMA). De cadetten volgden de opleidingsrichting Fig. 1: Opleidingsmodel NLDA Militair Wetenschappelijke Opleiding. Economie & Logistiek, NM GT 62 - 1- 44
23
JANUARI 2009
door luitenant-kolonel B.J. Vos MSc
aangevuld met de Specialistisch Militaire Opleiding (SMO) Geneeskundige Dienst aan het Opleidingscentrum Militair Geneeskundige Dienst. De SMO-opleiding richtte zich voornamelijk op de ‘hardware’ benodigd voor het vervullen van de eerste functies. In de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw overheerste het beleidsdirectief van de multifunctionele logistieke officier, inzetbaar (in middenkader en bovenbouw) binnen alle logistieke disciplines. Dit idee culmineerde in de oprichting van het Dienstvak van de Logistiek, waarbinnen op grond van het adagium van despecialisatie weinig ruimte is/was voor professionalisering en specialisatie. De voortgaande professionalisering en civiele normering van de militaire gezondheidszorg en de militaire zorgverleners stelt echter ook hogere kwaliteitseisen aan managers / commandanten in het zorgsysteem en vanuit dit besef werd in 1998 in opdracht van de Inspecteur Geneeskundige Dienst Koninklijke Landmacht (IGDKL) een onderzoek verricht naar de opleidingsbehoefte om hieraan invulling te geven2. Het onderzoek leidde tot de krachtige aanbeveling om de professionalisering van het zorgmanagement voortvarend ter hand te nemen, analoog aan de ontwikkelingen in de civiele gezondheidszorg. Mede onder invloed van de grootscheepse reorganisatie van de topstructuur Defensie, waarbij de beleidsverantwoordelijkheid gecentraliseerd werd onder gelijktijdige overdracht van deze verantwoordelijkheid door de krijgsmachtdelen waarmee ook het instituut IGDKL werd opgeheven, brak een lange periode van ‘beleidsruis’ aan met verschuiving van verantwoordelijkheden en herverdeling van beleidsdossiers.
De auteur is universitair docent Management Militaire Gezondheidszorg bij de Nederlandse Defensie Academie. Artikel ontvangen juli 2008.
is dan ook zaak de curatieve expertise optimaal te benutten. ‘Weglek’ van deze unieke expertise naar algemene (management)taken dient dan zo veel mogelijk te worden beperkt, temeer omdat de prognose voor instroom en beschikbaarheid van militaire zorgverleners in de nabije toekomst een ongunstig beeld oplevert. Een ondersteunend Fig. 2: Overzicht kennisdomein Officier Logistiek Geneeskundige argument ligt in de Troepen. analogie met de zich Vervolgens moest opnieuw een wijzigende besturingsfilosofie in de principiële keuze worden gemaakt of civiele zorgsector. In de nota deze officiersopleiding LOGGNKD zou “Positionering Algemene meegaan in de onderwijsvernieuwing, Ziekenhuizen” stelt de minister van zoals deze inmiddels in de Volksgezondheid, Welzijn en Sport officiersopleidingen werd ingezet met dat nieuwe ontwikkelingen in de zorg de keuze voor invoering van het een nieuwe kijk vereisen op de wetenschappelijk bachelor-master positionering, sturing en organisatie traject (zie figuur 1). De herijking van van de ziekenhuissector. Falend dit besluit was na de reorganisatie management van ziekenhuizen roept inmiddels een verantwoordelijkheid het beeld op van een sector die weinig van de Directeur Militaire grip heeft op haar kernprocessen. Gezondheidszorg. Het feit dat diens J.W. Brinkman3 geeft in zijn promotieonderzoek naar de beleidsuitspraak een krijgsmachtbrede toepasbaarheid van het militaire uitwerking zou hebben, is een zeer besturingsmodel in het Nederlands complicerende en vertragende factor ziekenhuisstelsel aan dat de gebleken. kernwaarden van het medisch beroep De opnieuw vastgestelde behoefte aan gebaseerd zijn op zelforganisatie en een categorie officieren naast de autonomie. De medische professional officier zorgverlener steunt op twee is primair georiënteerd op het pijlers: in de eerste plaats is de uitvoering van kwalitatief hoogwaardige vakinhoudelijk functioneren; de zorg bij expeditionaire inzet meer dan zorgorganisatie komt op de tweede voorheen een zeer complex geheel plaats. Dit is mede bepalend voor de waarbij het voor de zorgprofessional beroepscultuur: zorgverleners zien niet (meer) mogelijk is om zowel management en bureaucratie primair verantwoordelijk te zijn voor de als bedreiging voor hun uitvoering van zorg als voor de vereiste beroepsuitoefening en staan hier ‘van operationele en logistieke nature’ wantrouwend tegenover. randvoorwaarden. Stelselwijzigingen vereisen een andere Deze enablers zijn in omvang en bestuurlijke infrastructuur waarbinnen participatie van medische professionals complexiteit zodanig toegenomen zonder scheidingslijn tussen dat een zeer uitgebreid zorgprofessionals en management verantwoordelijkheidsgebied is te plaatsvindt. definiëren voor een aantal specifieke Een korte benchmark van het kennisdomeinen (zie figuur 2). De internationaal militaire speelveld op het verantwoordelijkheid van deze gebied van militair-medisch voorwaardenscheppende taken dient management levert de volgende dan ook te worden gedragen door een gegevens op: het Medical Support ander type professional die vanuit het Corps binnen de Amerikaanse primaat van de operationele opdracht strijdkrachten en de Britse Medical en de medeverantwoordelijkheid voor Support Officer (getuige citaat kwaliteit van zorg, op gelijke voet met hieronder) leveren bijval op voor de de zorgverlener kan afstemmen. De Nederlandse visie. De Duitse tweede pijler steunt op het Bundeswehr heeft eveneens capaciteitsargument. Van oudsher is vergaande belangstelling voor de de officier zorgverlener binnen de invoering van deze categorie officieren. krijgsmacht een schaarse kwaliteit. Het NM GT 62 - 1- 44
24
JANUARI 2009
Website Royal Army Medical Corps: “The main role of the RAMC is to provide healthcare to the British Army in barracks and on operations, however leadership, command and control functions within the Corps are undertaken principally by Medical Support Officers.” Ontwikkeling specialistisch beroepsprofiel Het beroepsprofiel vormt de basis voor de ontwikkeling van een opleidingsprofiel met daarvan afgeleide eindtermen. Het op dit moment geldende algemene beroepsprofiel voor de officier logistiek biedt hiervoor te weinig aanknopingspunten. Het is hierbij vermeldenswaard dat deze opvatting breder wordt gedragen binnen de logistiek; er zijn momenteel ook specialistische beroepsprofielen voor de officier technische troepen en de officier bevoorrading & transport in ontwikkeling. Op basis van een positieve herbezinning op het bestaansrecht en de toegevoegde waarde van professionele zorgmanagers naast de professionele zorgverleners is een vernieuwd beroepsprofiel ontwikkeld voor de Officier Logistiek Geneeskundige Troepen. Het profiel is samengesteld volgens de ‘bottom-up’ benadering uit een drietal deelprofielen. De basis wordt gevormd door het Algemeen Beroepsprofiel van de Officier Koninklijke Landmacht - onderbouw (zoals vastgesteld door de Commandant der Strijdkrachten) dat op elke officier van de KL van toepassing is. Het tweede deelprofiel bestaat uit relevante elementen uit het generieke profiel voor de Officier van het Dienstvak van de Logistiek, waarbij ook de Officier Logistiek Geneeskundige Troepen administratief is ingedeeld. Het derde deelprofiel betreft het specialistische domein van de Officier Logistiek Geneeskundige Troepen dat betrekking heeft op het plannen, inzetten en leiding geven aan (delen van) het militaire gezondheidszorgsysteem en professionele militair-medische zorgverleners. Dit deelprofiel is onder te verdelen in twee subprofielen, te weten het subprofiel zorgmanagement (academisch denkniveau) en het subprofiel functieopleiding (functiegerichte vaardigheden). De beroepscontext, de kerntaken en verantwoordelijkheden en de competenties van deze beroepsbeoefenaar zijn geheel complementair aan het beroepsprofiel voor de officier zorgverlener die primair
verantwoordelijk is voor de uitvoering van medische zorgprocessen. Management van militaire gezondheidszorg is een specifiek kennisgebied waarvoor domeinspecifieke beroepskenmerken gelden. De toenemende complexiteit en diversiteit van de operationele omstandigheden van de moderne inzetopties waarbinnen een operationeel geneeskundig systeem moet functioneren, rechtvaardigen een specifiek beroepsprofiel. Het leiding geven binnen een hoogwaardige en complexe professionele werkomgeving stelt eveneens aanvullende eisen aan de Officier Logistiek Geneeskundige Troepen. Het specifieke beroepsprofiel is gericht op management van gezondheidszorgsystemen en is gebaseerd op de verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgverlening en management zoals deze gebruikelijk is binnen de civiele gezondheidszorg. Vertaald in de diverse rollen van de officier ontstaat het volgende domeinspecifieke profiel: a. Als commandant van (een deel van) het militaire gezondheidszorgsysteem is hij verantwoordelijk voor de bevelvoering over geneeskundige (sub)eenheden en de coördinatie tussen de samenstellende delen van de geneeskundige afvoer- en behandelketen. Hij stemt de inrichting van de keten af op de operationele behoefte. Tot de kerntaken die het zorgproces faciliteren behoren ook verantwoordelijkheid voor een groeiende hoeveelheid randvoorwaarden op het gebied van coördinatie van geneeskundig luchttransport, medische logistiek, controle en coördinatie van patiëntenstromen, geneeskundige opleidings- en trainingsprogramma’s, medische informatievoorziening en ICT. b. Als adviseur heeft hij naast de medisch adviseur een rol in de advisering van de operationele commandant in het plannings- en besluitvormingsproces. Op basis van een vastgestelde zorgbehoefte treedt hij op als adviseur voor de inrichting en samenstelling van het zorgsysteem, zodat aan deze zorgbehoefte in een specifieke operationele situatie optimaal invulling gegeven kan worden, zowel binnen de eigen eenheid van verantwoordelijkheid als ook v.w.b. de aansluiting met het lager - en het naasthoger niveau. Hij ontwikkelt operationeel-geneeskundige
Fig. 3: Medical Planning Process.
doctrines voor organieke en specifieke vormen van inzet, zoals bijzondere gevechtsvormen, humanitaire hulpverlening en rampenbeheersing, alsmede voor joint en combined optreden. Hij heeft unieke expertise voor de ontwikkeling, opbouw en instandhouding van de mobiele geneeskundige infrastructuur aangepast op de diverse inzetopties binnen en buiten de Defensieorganisatie. c. Als coach is hij intermediair tussen niet-geneeskundig personeel en zorgprofessionals en draagt hij zorg voor de afstemming van de medische en de militair-operationele werkomgeving. Tevens draagt hij zorg voor begeleiding van managementtaken van professionele zorgverleners en het begeleiden van het aspect leiding geven in een professionele omgeving voor jongere officieren en onderofficieren. Van beroepsprofiel naar opleidingsprofiel en opleidingsprogramma Aangezien de Koninklijke Landmacht (op dat moment enige behoeftesteller aan deze opleidingen) een groot belang had bij de continuïteit van de officiersopleiding, is hangende de besluitvorming vanaf 2000 wel doorgewerkt aan verbetering van het opleidingstraject. Na een grondige verkenning van het civiele wetenschappelijke onderwijsterrein op het gebied van management in de NM GT 62 - 1- 44
25
JANUARI 2009
gezondheidszorg is een samenwerkingsverband aangegaan tussen de KMA (thans NLDA) en het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR/iBMG). Dit heeft geleid tot een opleidingsovereenkomst tussen EUR/iBMG en KMA die in 2004 met een pilot van start is gegaan en vanaf studiejaar 2005 formeel is ingevoerd in het studieprogramma van de NLDA. De domeinspecifieke kennis wordt vertaald in eindtermen voor het specialistisch deel van de officiersopleiding4. Het specialistisch deel van de officiersopleiding maakt integraal deel uit van de initiële officiersopleiding. Het is daarom zaak enig inzicht te verschaffen in het vernieuwde opleidingsmodel, zoals dat nu binnen de NLDA is ingevoerd. De NLDA verzorgt een drietal opleidingen: de korte officiersopleiding, de militair-wetenschappelijke opleiding (MWO = lange officiersopleiding) en de specialistenopleiding. Daarnaast worden diverse cursussen aangeboden zoals de Primaire Vorming en de Verdere Vorming Uitlopers. Alleen de MWO biedt de ruimte voor een specialistisch opleidingstraject, daarom blijven de andere twee opleidingsmodellen verder buiten beschouwing. Het besluit om het militair wetenschappelijke onderwijs in te richten conform de civiele bachelormaster structuur heeft geleid tot het onderwijsmodel zoals weergegeven in figuur 4. Het wetenschappelijk deel van
en instandhouding instandhouding CommandantInstituut InstituutDefensie Defensie en Commandant Geneeskundige Opleidingen (C-IDGO). van de militaire van de militaire Geneeskundige Opleidingen (C-IDGO). vervolgopleidingen gezondheidszorg. gezondheidszorg. Militaire Het onderwijs onderwijs Militaire Het schakeljaar schakeljaar Gezondheidswetenschappen programma van de Gezondheidswetenschappen programma van de verlengde master geneeskunde master Ontwikkelingen enuitvoering uitvoeringvan vandeze deze profile MHM wordt profile MHM wordt Ontwikkeling geneeskunde andere specialistische opleidingsopdracht kon ten dele uitgevoerd masteropleiding ten dele uitgevoerd specialistische opleidingsopdracht kon niet plaatsvinden vanuit de bestaande in de vorm van in de vorm van niet plaatsvinden vanuit de bestaande ingangstoets o.a. buitenlandse basisarts bachelor geneeskunde formatievan vande deFaculteit FaculteitMilitaire Militaire externonderwijs. onderwijs. extern formatie Bedrijfswetenschappen vanwege Een aantal Een aantal Bedrijfswetenschappen vanwege gebrek aan zowel expertise als cursussenvan vanhet het cursussen gebrek aan zowel expertise als WOI HBO bachelor opleiding capaciteit. Nadat de ontwikkeling van Schakelprogramma Schakelprogramma capaciteit. Nadat de ontwikkeling van een opleidingsprogramma aanvankelijk GezondheidsGezondheidseen opleidingsprogramma aanvankelijk HAVO VWO VWO VWO vanuit IGDKL resp. Staf DMG (extern wetenschappen wetenschappen vanuit IGDKL resp. Staf DMG (extern de KMA) plaatsvond, is sedert worden gevolgd Fig. 4: Onderwijsmodel civiele bachelor-master structuur. worden gevolgd bij de KMA) plaatsvond, is sedert 1 januari 1 januari 2005 een tijdelijke functie bij de EUR/iBMG Fig. 4: Onderwijsmodel civiele bachelor-master structuur. de opleiding heeft een omvang van de EUR/iBMG (zie figuur 5). 2005 een tijdelijke functie voor een voor een Universitair Docent Militaire (zie figuur 5). drie studiejaren of 180 studiepunten Dit vakkenpakket wordt op de NLDA Universitair Docent Militaire de opleiding heeft een omvang van Gezondheidswetenschappen (UD Dit vakkenpakket wordt op de NLDA (European Credits EC). Dit is aangevuld met de cursussen Combat Gezondheidswetenschappen drie studiejaren of 180 studiepunten MGZW) in de organisatie van(UD de aangevuld met de cursussen Combat verdeeld over drie -opleidingsdelen. De Health MGZW) de organisatie van de (European Credits EC). Dit is FaculteitinMilitaire Wetenschappen Health Support Support (Operationele (Operationele Gemeenschappelijke Officiers Gezondheidszorg) Faculteit Militaire Wetenschappen verdeeld over drie opleidingsdelen. De (FMW) opgenomen. De functie is Gezondheidszorg) en en Military MilitaryMedical Medical Opleiding (GOO omvang 60 EC): dit Logistics (Militair Medische Logistiek), (FMW) opgenomen. De functie is Gemeenschappelijke Officiers inmiddels geformaliseerd in het Logistics (Militair Medische Logistiek), deel van de opleiding is voor alle waarin de relevante aspecten van inmiddels geformaliseerd in het Opleiding (GOO - omvang 60 EC): dit reorganisatietraject van de NLDA per waarin de relevante aspecten van reorganisatietraject per aspirant-officieren gelijk en hierin civiele deel van de opleiding is voor alle wordt 14 november 2005.van Dede UDNLDA MGZW civiele zorgverlening zorgverlening in in de de militairmilitairnovember 2005. MGZW kennis gemaakt met basisprincipes, operationele aspirant-officieren gelijk en hierin wordt geeft invulling aan De eenUD meervoudige operationele context context worden worden geplaatst. geplaatst. 14 geeft invulling aan eenHij/zij meervoudige omgevingsfactoren achtergronden De kennis gemaakt meten basisprincipes, opleidingsopdracht. is De studie studie wordt wordt afgesloten afgesloten met meteen een opleidingsopdracht. Hij/zij is van militaire operaties en mensen, Advanced Level (omvang 21 EC). Dit omgevingsfactoren en achtergronden verantwoordelijk voor ontwikkeling en Advanced Level (omvang 21 EC). Dit verantwoordelijk voor ontwikkeling middelen enoperaties werkwijzen beslaat van militaire envan mensen, uitvoering van de profile MHM en en de beslaat o.a. o.a. het het uitvoeren uitvoeren van van een een uitvoering vanvan de de profile MHM eninde krijgsmachtdelen. Ook wordt afstudeeronderzoek middelen en werkwijzen van hierin een begeleiding eindstudie het afstudeeronderzoek over over een een militair militair begeleiding van de eindstudieHij in het begin gemaakt met de wordt leerlijnhierin een relevant krijgsmachtdelen. Ook advanced level programma. relevant onderwerp onderwerp uit uit het het vakgebied vakgebied advanced Hij academische militaire begin gemaaktvaardigheden met de leerlijndie ontwikkeltlevel een programma. onderzoeksprogramma militaire gezondheidszorg. gezondheidszorg. Het Het met met ontwikkelt een onderzoeksprogramma gedurende de gehele goed gevolg afsluiten van het academische vaardigheden die en integreert dit in het goed gevolg afsluiten van het en integreert dit in het Hij/zij levert ook wetenschappelijke opleiding wordt studietraject gedurende de gehele onderwijsprogramma. studietraject geeft geeft niet niet alleen alleen recht rechtop op onderwijsprogramma. Hij/zij leverten ook vervolgd. Aansluitend wordt binnen de wetenschappelijke opleiding wordt de een bijdrage aan de foundation het de bachelor-degree, bachelor-degree, maar maar tevens tevensop op een bijdrage aan deonderwijs foundation vastgestelde studierichting dede het Schakelcertificaat vervolgd. Aansluitend wordt(voor binnen niet-academische enen het Schakelcertificaat GezondheidsGezondheidsniet-academische onderwijs en door officier logistiek geneeskundige wetenschappen, vastgestelde studierichting (voor de cursusprogramma van de NLDA wetenschappen, dat dat drempelloos drempelloos officier het verzorgen vanvan cursussen het geeft tot tot een een tweetal tweetalrelevante relevante cursusprogramma de NLDAopdoor troepenlogistiek is dit degeneeskundige studierichting Militaire toegang geeft troepen is dit de studierichting Militaire gebied van organisatie en werkwijze Masteropleidingen die die de de Erasmus Erasmus het verzorgen van cursussen op het Bedrijfswetenschappen (MBW)) de Masteropleidingen Bedrijfswetenschappen (MBW)) de van devan militaire gezondheidszorg Universiteit verzorgt verzorgt op op het het gebied gebiedvan van gebied organisatie en werkwijzein basisstudie, de zgn. foundation Universiteit basisstudie, zgn. foundation relatie tot de verantwoordelijkheid (inter-)nationaal zorgmanagement. zorgmanagement. van de militaire gezondheidszorg in van (omvang 90de EC) gevolgd. Dit deel van (inter-)nationaal (omvang 90 EC) gevolgd. Dit deel van commandanten voor de Het opleidingsprogramma opleidingsprogramma wordt wordt relatie tot de verantwoordelijkheid van de opleiding is gericht op het Het de opleiding isvan gericht op het onder inzetgereedheidvoor vande personeel afgesloten met met de de vaktechnische vaktechnische commandanten functioneren organisaties afgesloten functioneren van organisatiesDe onder (Combat Healthvan Support). Binnen de opleiding (VTO), (VTO), waarmee waarmee invulling invulling inzetgereedheid personeel bijzondere omstandigheden. opleiding bijzondere omstandigheden. De FMW omvat deSupport). rol van coördinator wordt gegeven gegeven aan aan de de functiegerichte functiegerichte (Combat Health Binnen de van kernvraagstukken hebben betrekking wordt kernvraagstukken hebben betrekking een profile devan verantwoordelijkheid kennis en en vaardigheden vaardigheden voor voor de de FMW omvat ook de rol coördinator van op de aspectsystemen personeel, kennis op de aspectsystemen personeel, voor de inhoud en wetenschappelijke vervulling van de eerste subalterne een profile ook de verantwoordelijkheid materieel, financiën, logistiek, recht, vervulling van de eerste subalterne materieel, financiën, logistiek, kwaliteit ervan.en Inwetenschappelijke deze periode is dit functies. De De VTO VTO geschiedt geschiedt onder onder voor de inhoud informatievoorziening en op derecht, functies. informatievoorziening en opde de extra relevant verantwoordelijkheid van van de de kwaliteit ervan. omdat In dezemomenteel periode is dit integratie daarvan. Binnen verantwoordelijkheid integratie daarvan. de foundation bestaat Binnen een foundation bestaat(profile een - omvang profileringsruimte Zorgmanagement Health Economics, Policy & Law profileringsruimte (profile omvang e 39 EC) die invulling geeft-aan de • Structuur en financiering van de Ned. 1 • Structuur en financiering van de Ned. 39 EC) die invulling geeft aan de specialistische eindeisen van de trim gezondheidszorg gezondheidszorg specialistische eindeisen van de • Wetenschapsfilosofie • Wetenschapsfilosofie diverse wapens, dienstvakken of diverse wapens, dienstvakken • Organisatiewetenschappen • Organisatiewetenschappen korpsen. De officier logistiek of korpsen. De officier logistiek • Sociaal-medische Wetenschappen • Sociaal-medische Wetenschappen geneeskundige troepen volgt de profile • Gezondheidsrecht • Gezondheidsrecht geneeskundige troepen volgt de profile Military Healthcare Management • Inleiding Methoden & Technieken van • Inleiding Methoden & Technieken van Military Healthcare Management (MHM). Inhoudelijk is de profile gericht Gezondheidszorgonderzoek Gezondheidszorgonderzoek (MHM). Inhoudelijk is de profile gericht e op multidisciplinaire kennis en inzicht • Verdelingsvraagstukken & 2 • Bedrijfseconomie op multidisciplinaire kennis en inzicht Gezondheidszorgbeleid trim • Kwaliteitskunde van management, organisatie, van management, organisatie, • Economie van de gezondheidszorg • Organisatie & Strategie financiering en structuur van civiele financiering en structuur van civiele • Methoden & Technieken van Kwantitatief • Economie van de gezondheidszorg gezondheidszorgsystemen, kennis, Gezondheidszorgonderzoek gezondheidszorgsystemen, kennis, • Methoden & Technieken van inhouden enanalyse analyse van van zorgprocessen zorgprocessen Kwantitatief Gezondheidszorgonderzoek inhoud enkennis kennisen en inzicht inzicht van van e en 3 • Veranderen & Vernieuwen • Zorgverzekeringen & Zorgstelsels gezondheidsbedreigende factoren, trim • Passende Zorg (ethiek en recht) • Passende Zorg (ethiek en recht) gezondheidsbedreigende factoren, alsmedetheorie theorie op op het het gebied gebied van van • Methoden & Technieken van Kwalitatief • Multivariate Analyse alsmede Gezondheidszorgonderzoek zorglogistiek. Deze kennis wordt zorglogistiek. Deze kennis wordt vervolgenstoegepast toegepast op op de de uitvoering uitvoering Fig. 5: 5: Schakelprogramma SchakelprogrammaGezondheidswetenschappen GezondheidswetenschappenEUR/iBMG. EUR/iBMG. Fig. vervolgens BASISARTS/MD
BASISARTS/MD
______________ NM GT 62 - 1- 44 26 ______________ JANUARI 2009 NMGT 62 - 1-44
26
JANUARI 2009
accreditatie van de FMW plaatsvindt die moet leiden tot de invulling van de ambitie van de NLDA om de universitaire status te bereiken. Over inhoud en eindtermen is de UD verantwoording verschuldigd aan D-DMG vanuit diens verantwoordelijkheid voor de eindtermen van opleidingen op het gebied van militaire gezondheidszorg. Als intermediair tussen opleiding en werkveld wordt veelvuldig contact onderhouden met alle relevante organisatiedelen en eenheden van de militaire gezondheidszorg van alle krijgsmachtdelen. Door de formalisering van de functie is de aanwezigheid van het functiedomein militaire gezondheidszorg geborgd binnen het wetenschappelijk werkveld van de FMW. Vanuit de visie dat deze positie recht doet aan het groeiende belang van militaire gezondheidszorg voor commandanten bij de uitvoering van de operationele opdracht is dit evident, zij het dat er sprake is van een sterke numerieke en kwalitatieve ondervertegenwoordiging in relatie tot andere militaire functiegebieden. Dit capaciteitsargument komt tevens tot uitdrukking in de fysieke onmogelijkheid om een relevant onderzoeksprogramma op te zetten. De FMW zou als militaire universiteit een ideaal platform zijn voor het initiëren van operationeel geneeskundig onderzoek, al dan niet in internationaal samenwerkingsverband. De FMW bevordert immers alliantievorming met nationale en internationale ‘peers’, zowel civiel als militair. Een nader ongewenst neveneffect van een dergelijke minimale personele presentie is de onderbrenging en organisatorische inbedding binnen de bestaande FMWstructuur. Aangezien er geen sprake is van een separatie kennissectie Militaire
Afb. 1: Medplans.
Gezondheidswetenschappen (i.t.t. bijvoorbeeld de kennissectie Logistiek & Informatie) is de functionaliteit ingebed in de kennissectie Militaire Gedragswetenschappen & Filosofie. Dit betreft niet alleen een arbitraire indeling (er zijn immers zeker zo veel raakvlakken met logistiek, militaire operatiën of management en organisatie), maar het diep weggestopt zitten in de organisatie is niet bevorderlijk voor de positionering van het vakgebied binnen het krachtenveld. Discussie Vanaf 1998 (Rapport WSLG2) is via een langdurig en vaak moeizaam ontwikkelingstraject invulling gegeven aan herijking van het bestaansrecht en professionalisering van de groep officieren naast de groep officieren zorgverleners. Het maakbare gedeelte van de wereld van de officier logistiek geneeskundige troepen is echter nog lang niet af. In dit deel van het artikel wordt een aantal mogelijke ontwikkelingsrichtingen aangegeven. Hopelijk daagt dit de lezer uit om eigen filosofieën op bepaalde toekomstige ontwikkelingen uit te dragen. In een zich verder professionaliserende en verkleinende krijgsmacht moest wederom een eenduidig antwoord worden gegeven op de rolverdeling voor officieren binnen de geneeskundige dienst. Hoewel dit ‘de jure’ nog niet is geschied, is er ‘de facto’ een ontwikkeling in gang gezet om vakkennis op het gebied van militair zorgmanagement te erkennen, te ontwikkelen en te borgen. Met de ontwikkeling en inbedding van een nieuwe wetenschappelijke discipline in het vernieuwde BaMa onderwijsmodel van de initiële officiersopleiding en een specialistisch studieprogramma is invulling gegeven aan de ‘kwartiermakers-opdracht’ voor het veroveren van een forward operating base voor de militaire gezondheidszorg binnen het wetenschappelijk onderwijsdomein van defensie. De huidige situatie moet echter betiteld worden als een “bruggenhoofd” en doet nog geen recht aan de belangrijke positie van het vakgebied militaire gezondheidszorg NM GT 62 - 1- 44
27
JANUARI 2009
in het krachtenveld met andere kennisdomeinen. Een bruggenhoofd is kwetsbaar en consolideren is stilstand en dus eigenlijk geen optie, hoewel in de huidige tijd weinig personele ruimte binnen defensie beschikbaar lijkt voor nieuwe ideeën. Om toch een toekomstvisie te ontwikkelen zijn een aantal mogelijke ontwikkelingsrichtingen (EMn) voorgelegd ter beoordeling aan Directeur DMG. De voorstellen gaan naast de (nul)optie consolidatie uit van een groeimodel, gebaseerd op de ambitie voor de ontwikkeling van een onderzoeksveld op het gebied van operationele gezondheidszorg en het inrichten van een kennisalliantie met nationale en internationale militaire en civiele onderzoekspartners. De wens is geuit om het aandachtsgebied niet te beperken tot uitsluitend zorgmanagement, maar ook de militair medische aspecten (Combat Medicine) te integreren gebaseerd op een diepere samenwerking met de opleiding van de officier-arts. Aan de horizon gloort dan een volwassen kennissectie Militaire Gezondheidswetenschappen, die op basis van belangwekkend onderzoek verder kan bijdragen aan kwaliteitsverbetering van de militaire zorgsystemen en de permanente educatie van het gehele officierscorps. In dit Utopia wordt promotie-onderzoek uitgevoerd en een (internationale) Masteropleiding ontwikkeld. Hierin passen ook de opties om militaire zorgmanagementopleidingen te ontwikkelen en aan te bieden in het kader van loopbaanopleidingen; ook voor die curatieve militaire zorgverleners die in fase 3 Flexibel Personeelssysteem (FPS) kiezen voor loopbaanvoortzetting in de richting management & beleid. Professionalisering van de officier Logistiek / Geneeskundige Troepen heeft ook gevolgen voor het doorstroom- en uitstroompatroon van deze categorie. De civiele meerwaarde van de opleiding geeft invulling aan een van de uitgangspunten van het FPS. De militair doet meerwaarde op zowel voor de militaire- als de civiele arbeidsmarkt. Het is een ingecalculeerd gegeven dat hierdoor ook de waarde voor de civiele arbeidsmarkt toeneemt. Het ziet er meer en meer naar uit dat de komende periode in het teken zal staan van behoud van personeel. In het FPS worden beleidsinstrumenten ontwikkeld die invulling geven aan de wens tot behoud van specialisten. In dat kader is het van belang dat voor een daartoe
geselecteerd bestand aan officieren een uitdagend toekomstperspectief binnen de militaire organisatie geboden kan worden. Dit betekent met name voor de invulling van fase 3 van het FPS (loopbaan in de bovenbouwfuncties) dat duidelijke loopbaan- en opleidingspatronen, zoals het volgen van een relevante Masteropleiding (als voorwaarde voor een aantal geselecteerde functies in het geneeskundig veld in fase 3 FPS), moeten worden ontwikkeld en gecommuniceerd met de doelgroep. Een van de voorwaarden voor het vervullen van beleids- & managementfuncties in de bovenbouw van de militaire gezondheidszorg is erkenning van het specialisme zorgmanagement op basis waarvan een gelijke uitgangspositie voor bovenbouw (management)functies gecreëerd wordt met de officier zorgverlener. Het feit dat deze categorie ‘automatisch’ is opgenomen in het management development (MD) traject op basis van arbeidsvoorwaardelijke argumenten werkt op dit moment uiteindelijk belemmerend voor de doorstroom van de officier ‘troeper’ en wordt gezien als een voorname ‘dissatisfier’. In geval van ambities voor de topfuncties binnen de organisatie wordt deze categorie nu gedwongen via het MD-traject de loopbaan in de algemene functielijn voort te zetten. Deze gedwongen despecialisatie is een onnodige vorm van kapitaalvernietiging. Om binnen het functietoewijzingsbeleid gelijke uitgangspunten te creëren met de officier-arts klinkt het niet onlogisch om een apart brevet ‘Management Militaire Gezondheidszorg’ in te voeren. Analoog aan de Militair Juridische Dienst en Militaire Psychologische en Sociologische Dienst kan een dergelijk klein bestand aan hand-picked geselecteerde officieren garant staan voor behoud van kennis en borgen van de kwaliteit van de functievervulling van de top van het dienstvak. De consequentie van een dergelijk loopbaanperspectief is dat het functiebestand van dienstvakeigen functies in de bovenbouw opnieuw moeten worden doorgelicht op de functie- en ervaringseisen. De waarschuwende vinger kan jammer genoeg reeds geheven worden, aangezien een aantal jonge collegae bij gebrek aan vooruitzichten op dit vlak de organisatie gaan (of reeds hebben) verlaten. Op deze plaats moet ook aandacht worden besteed aan het adagium ‘verpaarsing’ van de
krijgsmacht. Deze paarse beweging heeft grote impact op alle delen van de militaire gezondheidszorg. Bij alle vormen van operationele inzet hebben we te maken met een joint afvoerketen. Geneeskundige afvoer is ondenkbaar zonder luchttransport en ook sea-based geneeskundige behandeling sluit naadloos aan op de grondgebonden geneeskundige keten. Toegepast op dit thema wordt het ook hoog tijd voor de geneeskundige diensten van de Koninklijke Marine en de Koninklijke Luchtmacht over de behoefte aan officieren voor managementtaken op elk niveau. Op de hogere dekken van de organisatie kennen we al het fenomeen van ‘wisselfuncties’, dus er valt naast het operationele argument ook wat te zeggen om officieren op de lagere - en middenmanagement niveaus ervaring te laten opdoen bij andere krijgsmachtdelen. Dit zou ook invulling geven aan het principe van horizontale mobiliteit. In het recente verleden zijn hier al enkele positieve ervaringen mee opgedaan: landmachtofficieren hebben functies vervuld binnen de Koninklijke Luchtmacht en op de NLDA kreeg de eerste adelborst van het korps Militaire Administratie toestemming van het hoofd opleidingen Koninklijk Instituut voor de Marine om de profile MHM te volgen. Het gras groeit dus al van onderaf, maar een structurele keuze van de geneeskundige autoriteiten van genoemde krijgsmachtdelen is wenselijk. Een laatste wens betreft het samensmelten van het versnipperde opleidingslandschap van officiersopleidingen binnen de geneeskundige dienst. Het civiel medisch personeel wordt opgeleid onder verantwoordelijkheid van het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen door middel van o.a. een cursus op de NLDA. De officieren-arts worden opgeleid op en onder verantwoordelijkheid van C-IDGO en de officier logistiek geneeskundige dienst komt nu zowel vanuit de opleiding kort model als van de wetenschappelijke opleiding (lang model) van de NLDA, gevolg door een Vaktechnische Opleiding, autonoom ontwikkeld en uitgevoerd door het IDGO. Vanuit het perspectief dat al deze categorieën schouder aan schouder werkzaam zullen zijn in hetzelfde geneeskundig systeem is deze eilandenvorming in opleidingsland uitermate contraproductief. De opleidingsperiode biedt meer kansen dan nu benut worden voor uniformiteit in
NM GT 62 - 1- 44
28
JANUARI 2009
kennisverwerving en vroegtijdige integratie van de verschillende bloedgroepen binnen het bestand officieren geneeskundige dienst. Dat dit uiteindelijk gunstig doorwerkt in netwerken en persoonsvorming is evident. Concluderend kan worden vastgesteld dat de behoefte aan een categorie officier zorgmanagement naast de officier zorgverlener, zoals meer dan tien jaar geleden door de KL in het WSLG-rapport2 is herbevestigd, nog meer dan toen haar waarde ontleent aan de toegenomen complexiteit van de operationeel geneeskundige taakuitvoering. De opleiding tot een nieuw specialisme is gerealiseerd, maar bevindt zich nog in het beginstadium. Er kan echter pas sprake zijn van echte specialisten als de categorie zich zelf verantwoordelijk voelt voor een aantal kennisdomeinen en de verdere ontwikkeling hiervan tot het intellectueel eigendom gaat maken. Een tweede voorwaarde is gelegen in krijgsmachtbrede erkenning van de categorie en diens verantwoordelijkheidsgebied. Op dit terrein moet zowel op het gebied van rechtspositie, functietoewijzingsbeleid, opleidingsvisie en -integratie en samenwerkingscultuur nog de nodige voortgang worden geboekt. De bovenstaande beschouwingen kunnen als marsrichting dienen. Het is de verantwoordelijkheid van de nieuwe generatie officieren logistiek geneeskundige troepen om hun specialisme waar te maken en aan de verantwoordelijke medische autoriteiten om door middel van een gesynchroniseerde beleidsagenda het momentum in deze ontwikkelingen te handhaven en de juiste randvoorwaarden voor de lange termijn in te vullen. De kwartiermakersopdracht is uitgevoerd; het is hoog tijd voor de vervolgopdracht. S umm A ry
MILITARY HEALTHCARE MANAGEMENT A new science for professionalisation of military healthcare management This article describes the history, development and implementation of a new scientific profile in the initial education of Medical Support Corps officers of the Royal Netherlands Army. The development of this programme took place in the context of the modernisation of the Netherlands
military medical services and the introduction of scientific education in the bachelor-master structure in the Netherlands Defence Academy. This specialist profile is based on cooperation with the Institute of Health Policy and Management of the Erasmus University Rotterdam. In the discussion future options for further development and expansion are exposed. The most important suggestions are internationalisation
through cooperation with other military universities and scientific research on military healthcare management in an operational environment. Noten en referenties: 1. Voorlopige categorie-aanduiding. 2. Werkgroep Scholing en Loopbaanpatronen Officieren & Onderofficieren Geneeskundige Dienst (IGDKL 1998). 3. Brinkman J.W.: 2006. Dynamiek en Onzekerheid als kans. 4. Vaktechnische Opleiding (VTO) verzorgd door IDGO / MMO.
Noot van de redactie: Met verwijzing naar de colofon, onder de titel ‘Voorbehoud’ wordt duidelijk gesteld dat de inzichten van een schrijver niet gedeeld hoeven te worden door de DMG en de redactie. In het onderhavige artikel is dit aan de orde; de HDP/DMG deelt nadrukkelijk niet de inzichten van de schrijver.
RE A CTI E
Is ‘Military Healthcare Management’ wel de nieuwe wetenschap voor de militaire gezondheidszorg? Dit artikel is een reactie op het artikel ‘Military Healthcare Management’ van luitenant-kolonel B.J. Vos MSc. Door de auteur is inzicht gegeven in de ontstaansgeschiedenis, de huidige situatie en de toekomstperspectieven van professionals in militair gezondheidszorgmanagement. In het artikel wordt meerdere malen gerefereerd naar de rol en positie van de Directeur Militaire Gezondheidszorg (D-DMG). Door de grootschalige reorganisatie binnen defensie en de gevolgen daarvan voor de structuur van de militaire gezondheidszorg zijn de beleidsverantwoordelijkheden van de militaire gezondheidszorg belegd bij de Directeur Militaire Gezondheidszorg. De auteur spreekt in het kader van die herverdeling van taken over het ontstaan van ‘beleidsruis’. De vraag rijst nu wat deze ‘beleidsruis’ is? Is dit onduidelijkheid in het te kiezen beleid van de D-DMG of wordt dit gezien als een vertragende factor bij de verdere professionalisering van het zorgmanagement? In deze reactie wil ik mij beperken tot het stilstaan bij een drietal onderwerpen. De toegevoegde waarde van Military Healthcare Management (MHM) als een nieuwe wetenschap binnen de militaire gezondheidszorg. Verder de positie van militaire gezondheidswetenschappen binnen de Faculteit Militaire Wetenschappen (FMW). Als laatste de verhoudingen tussen de officier zorgverlener en de officier zorgmanagement. Toegevoegde waarde van MHM als nieuwe wetenschap binnen de militaire gezondheidszorg Waarom hebben we een nieuwe wetenschap nodig binnen de militaire gezondheidszorg? Hebben we niet voldoende aan militaire gezondheidswetenschappen? Binnen de militaire gezondheidszorg moeten we continue op zoek zijn naar de samenhang van relevante zaken. Het betreft hier een samenhang van medische inhoudelijkheid, leiderschap, management en vooral niet te vergeten een volledige integratie van de militaire gezondheidszorg binnen de Defensie organisatie. Natuurlijk zien we zaken worden uitbelicht wanneer we de civiele gezondheidszorg in Nederland volgen. Er zijn genoeg voorbeelden dat de registeraccountant als voorzitter van de raad van bestuur van een ziekenhuis niet functioneert omdat hij alleen maar naar de financiële processen kijkt of dat een arts niet functioneert omdat hij alleen maar oog heeft voor de medische inhoudelijkheid en daarbij het bedrijfsmatige karakter van het ziekenhuis uit het oog verliest. Maar daar tegenover zijn er ook de voorbeelden dat bovenstaande personen met hun respectievelijke achtergronden wel een ziekenhuis goed kunnen leiden. Belangrijk daarbij is te zien dat de balans moet worden gevonden tussen goed leiderschap, goed management en het gevoel hebben voor de medische inhoudelijkheid. De civiele ontwikkelingen laten zien dat er een behoefte is aan een specifieke opleidingsrichting voor zorgmanagers. Ik ondersteun ook deze behoefte waarbij ik de nuance wil aanbrengen dat deze kennisopbouw vooral van belang is voor jonge starters op leidinggevende posities binnen de gezondheidszorg.
NM GT 62 - 1- 44
Wanneer ik dit vertaal naar de militaire gezondheidszorg zie ik deze behoefte niet leiden tot een noodzaak voor een nieuwe wetenschap, maar tot een noodzaak voor een integrale aanpak van de militaire gezondheidszorg. Deze integrale aanpak zal dan leiden tot kunnen beschikken over managementkennis binnen de militaire gezondheidswetenschappen. Positie van militaire gezondheidswetenschappen binnen de FMW Het formeel kunnen inbedden van een universitair docent militaire gezondheidswetenschappen binnen de FMW is een belangrijke stap voorwaarts gebleken. Daarmee kan een structurele bijdrage worden geleverd aan enerzijds de (algemene) opleiding en vorming van aspirant-officieren en anderzijds aan het verder specialistisch vormen van officieren logistiek / geneeskundige troepen. Ook kan de universitair docent de coördinerende spil zijn voor de militaire gezondheidszorg binnen de NLDA met zijn directe toegang naar de relevante kenniseenheden zoals het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen en het Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg. De relatie met de Directeur Militair Gezondheidszorg is een bijzondere, omdat bij deze de beleidsverantwoordelijkheid is neergelegd. Op basis van het voorgaande kan de universitair docent beschikken over voldoende ‘academische capaciteit’ om de militaire gezondheidszorg op een academisch verantwoord niveau neer te zetten binnen de NLDA. De door de auteur geschetste capaciteitsproblemen zullen niet alleen worden opgelost door de aanwezige
29
JANUARI 2009
capaciteit te vergroten. Het gaat verder dan dat. De beschikbare capaciteit binnen de NLDA voor het kennisdomein militaire gezondheidswetenschappen kan vergroot worden door het optimaal en transparant benutten van de reeds binnen Defensie aanwezige kennis van de militaire gezondheidszorg. Dit betreft onder andere medische inhoudelijke kennis, medisch organisatorische, operationele gezondheidszorg en extensieve contacten met buitenlandse civiele en militaire gezondheidszorginstanties. Door het voorgaande te benutten en uit te bouwen is de druk op een ‘eigen’ kennissectie minder opportuun. Daarnaast moet de universitair docent actief participeren in het aanwezige kennisnetwerk militaire gezondheidszorg. Verder zal door nadrukkelijk naar buiten op te treden de beschreven beperking minder relevant zijn en zal een universitair docent militaire gezondheidswetenschappen als persoon de boegbeeldfunctie binnen het opleidingsveld zijn.
De stelling dat erkenning van het specialisme zorgmanagement een minimale voorwaarde is voor de gelijkwaardige positie tussen de officier zorgverlener en de officier zorgmanagement kan ik niet ondersteunen. Voor de Management Development (MD)-functies wordt steeds meer gekeken naar de juiste man/vrouw op de juiste plaats. Er wordt gekeken naar de competenties die voor de betreffende functie essentieel zijn. Binnen het functiegebied zijn ook voorbeelden van officieren die zich zodanig hebben gekwalificeerd dat zij toetreding hebben gekregen tot het MD traject. De daaropvolgende plaatsingen in de algemene lijn worden ook gezien als verbreding en vergroting van de netwerkcompetentie van de betreffende officier. Dit kan voor de korte termijn gezien worden als kapitaalvernietiging maar voor de lange termijn als aanwinst voor het functiegebied. Afsluiting Ik wil concluderen met de vaststelling dat de drie bovenstaande onderwerpen een nadrukkelijke onderlinge relatie hebben. Het functiegebied van de militaire gezondheidszorg moet streven naar het positioneren van de militaire gezondheidswetenschap als één van de militaire wetenschappen van Defensie. Als een wezenlijk relevant onderdeel moet zorgmanagement worden ondergebracht binnen de militaire gezondheidswetenschappen en niet als een nieuwe aparte wetenschap worden gezien. Binnen de militaire gezondheidswetenschap moeten zaken als leiderschap, management, medische inhoudelijkheid en militaire integratie worden geborgd. Vanuit dit perspectief kunnen alle officieren van de militaire gezondheidszorg worden opgeleid en gevormd. Waar door de auteur een ongelijkheid tussen de officier zorgverlener en officier zorgmanagement wordt gezien, moet niet op basis van een ‘nieuwe’ wetenschap worden gestreefd naar gelijkheid, maar naar gelijkheid vanuit één ‘integrale’ wetenschap voor de militaire gezondheidszorg.
De verhoudingen tussen de officier zorgverlener en de officier zorgmanagement De auteur laat in zijn artikel regelmatig de noodzaak voor een officier zorgmanagement terugkomen. Deze officier zorgmanagement vervult naast de officier zorgverlener, met name de officier-arts, een eigen rol binnen de gehele zorgketen. Ik vind het echter te ongenuanceerd beschreven dat deze beide type officieren naast elkaar moeten bestaan, waarbij een overlap of overname van taken nagenoeg niet mogelijk is. Ook de internationale voorbeelden die aangehaald worden, met name de quote van de website van de ‘Royal Army Medical Corps’, is te ongenuanceerd. Het blijkt dat zowel in de Verenigde Staten als in het Verenigd Koninkrijk vanaf compagnie / squadron niveau een meer ‘juiste man/vrouw op de juiste plaats’ cultuur heerst. Op de lagere niveaus kunnen deze beide type officieren wel als meer gescheiden worden gezien. De motivatie voor een dergelijke scheiding kan worden gevonden in het verder kunnen groeien binnen de eigen competenties (en -profielen).
H. van der Wal MBA-H MHA EMSD Luitenant-kolonel
In aansluiting op deze reactie schreef de auteur het volgende weerwoord. dat de ambitie er zou moeten zijn om op termijn wel full spectrum Militaire Gezondheidswetenschappen binnen de NLDA te hebben. Ik deel met Van der Wal grotendeels zijn visie op positie en functioneren van de universitair docent. Mijn kanttekening is dan wel dat op dit moment al meer dan een volledige FTE aan onderwijstaken wordt uitgevoerd. Daarbij komt dan feitelijk nog de onderzoekscomponent en dan nog de taken die ook Van der Wal als wenselijk aangeeft. Misschien toch een capaciteitsprobleempje? Als laatste de verhoudingen tussen officier-zorgverlener en de zorgmanager; de meest beladen discussie. Daarin verschillen we niet van mening. Ik benader de materie wel vanuit de achterstandspositie van de nieuwe categorie: de overlap en gelijke uitgangspositie voor bepaalde functieniveaus is voor de categorie zorgverlener vanuit de gebrevetteerde optiek veel meer een vanzelfsprekendheid dan voor de geneeskundige troeper. Dat op dit moment incidenteel ook excellerende collegae via het algemeen MD traject op de topfuncties kunnen terechtkomen is zeker een mogelijkheid, maar berust op te veel toevalligheden en daarmee beschikken zij kennisinhoudelijk in beginsel niet over de juiste achtergrond (registeraccountant als directeur ziekenhuis?!!)
Door slagvaardig handelen van de redactie, waarvoor mijn dank, ben ik in staat een directe reactie te geven op de reflectie van collega H. van der Wal. In de eerste plaats kan ik de onduidelijkheid over “beleidsruis” oplossen. Ik doel met deze semi-militaire terminologie inderdaad op de vertraging van dit beleidsdossier, veroorzaakt door de herschikking van beleidsverantwoordelijkheden en prioriteiten. Dit traject stond binnen de KL op het punt van implementatie, waarna het binnen de DMG een tijd lang niet op de prioriteitenlijst voorkwam. Een logisch, maar onwenselijk gevolg van een dergelijke reorganisatie; dus geen enkel verwijt in de richting van de nieuwe “probleemeigenaar” DMG! Het tweede punt van repliek betreft de behoefte aan een nieuwe wetenschap. Ik ben het met Van der Wal eens dat de term Militaire Gezondheidswetenschappen prima voldoet. De eerste vraag is wel of deze term al bestond? In elk geval is hij dan nu officieel geïntroduceerd. In de afweging voor het gebruik van Military Healthcare Management is doorslaggevend geweest dat deze vlag de lading dekt van de opleiding aan de NLDA op dit moment en dat dit aangeeft dat er inderdaad binnen het spectrum van Militaire Gezondheidswetenschappen een specifiek deel gewijd moet zijn aan zorgmanagement. Daarmee is voor mij de terminologie op dit moment zuiver. Ik heb wel aangegeven NM GT 62 - 1- 44
B.J. Vos MSc Luitenant-kolonel 30
JANUARI 2009
V E RS L A G
Gender in militaire operaties Inleiding Van 13 tot en met 15 oktober 2008 vond in Turkije een NATO symposium plaats over onderzoek naar gender in militaire operaties. Onder gender verstaat men niet alleen de fysieke en psychologische maar vooral ook de sociale en cultuurbepaalde verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo was men lange tijd in de veronderstelling dat vrouwen van nature een minder ontwikkeld ruimtelijk inzicht hebben. Later bleek dat vrouwen door patronen in opvoeding en dagelijks leven en werken minder kans hebben dit ruimtelijk inzicht te ontwikkelen. Zo mogen meisjes minder vaak alleen buiten spelen dan jongens en liever niet alleen thuis komen. Daarmee nemen hun kansen om te verdwalen en zelf de weg te leren vinden af, waarmee het ruimtelijk inzicht zich minder sterk ontwikkelt. Als compensatie leren ze wellicht beter om de weg te vragen, dat per saldo hetzelfde resultaat oplevert. Mannen vinden hun weg door een goed ontwikkeld ruimtelijk inzicht, maar vrouwen komen er even snel door tijdig de weg te vragen en minder tijd te verliezen met zoeken en verdwalen. In de militaire context is het dagelijkse
praktijk dat vrouwelijke militairen deelnemen aan militaire operaties, zoals die bijvoorbeeld momenteel plaatsvinden in Afghanistan (zie foto 1). Belangrijke motieven daarvoor komen voort uit het streven naar gelijke kansen voor mannen en vrouwen op de arbeidsmarkt en de personeelstekorten waar menige NAVO krijgsmacht tegenwoordig mee worstelt. Ook de mogelijkheid dat door de aanwezigheid van vrouwen de negatieve effecten van de mannelijkheidscultuur worden gecompenseerd kan als dergelijk motief gelden. Tot slot zijn er aanwijzingen dat vrouwelijke militairen beter presteren in vredesoperaties en asymmetrische conflicten. Aangezien vrouwelijke militairen vrijwel altijd een minderheid vormen, worden zij soms slachtoffer van pestgedrag of seksueel geweld. Zo concludeerde een onderzoekscommissie onder leiding van de commissaris van de koningin in Utrecht mr. B. Staal in 2006 dat 22 procent van de vrouwen bij Defensie last heeft van pestgedrag en 26 procent van de vrouwen last heeft van seksueel ongewenst gedrag.
31
Eerste indrukken van het symposium Het symposium werd geopend door dr. Robbert Foster (USA), die aangaf dat het de eerste keer betrof dat het Human Factors and Medicine (HFM) van de NAVO Research and Technology Organisation een onderzoekssymposium organiseerde over gender in militaire operaties. Hij merkte tevens op dat in vergelijking met andere HFM symposia het aantal vrouwelijke deelnemers aan dit symposium opvallend veel hoger was. Voor een panel dat lange tijd gedomineerd werd door mannelijke militaire artsen is dit een tijdige ontwikkeling. De circa 120 deelnemers aan het symposium kregen via twee keynote speeches en 26 paperpresentaties een uitgebreid overzicht over gender beleid, selectie, opleiding, prestaties en fysieke kenmerken van vrouwelijke rekruten en militairen. De gepresenteerde onderzoeken zijn verricht in tien NAVO lidstaten en Zuid Afrika, Oostenrijk, Georgië en Oekraïne en Israël1. In figuur 1 staat het aantal onderzoeken geordend naar onderzoeksthema. Uit figuur 1 blijkt dat 13 onderzoeken gaan over prestaties en over fysieke verschillen tussen mannen en vrouwen. De onderwerpen van genderbeleid, werving en selectie, training en misbruik van vrouwelijke militairen werden minder vaak belicht. De overige onderzoeken betroffen metingen van de gezondheid van oudere mannen en vrouwen, die door hun hoge leeftijd buiten de scope van militair relevant onderzoek vallen. De presentaties over deze 26 onderzoeken werden gegeven door 13 vrouwen en 13 mannen, zodat op het terrein van onderzoek een gelijke inbreng van mannen en vrouwen lijkt te bestaan.
Docent Gedragswetenschappen bij de sectie Management, Organisatie en Defensie Economie van de Nederlandse Defensie Academie. E-mail: [email protected] Artikel ontvangen november 2008.
Afb. 1: Uitreiking van herinneringsmedaille aan vrouwelijke militair van SFIR 3. Bron: Ministerie van Defensie. Foto: Peter Wiezoreck.
NM GT 62 - 1- 44
door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer
JANUARI 2009
7 6
3
3
O
ve rig
2
Tr ai ni ng Pr es ta tie s Fy M is si br ek ui e k Ve rs ch ill en
Se le ct ie
en
W
er vi ng
en de rB
3 2
el ei d
8 7 6 5 4 3 2 1 0
G
Gender beleid in militaire organisaties De Amerikaanse generaal-majoor b.d. Gale Pollock gaf in haar keynote speech aan dat discriminatie van vrouwen en seksisme even verwerpelijk zijn als racisme. De Amerikaanse overheid voert hiertegen een actief beleid. In haar 38-jarige loopbaan als militair verpleegkundige bij het Amerikaanse leger had ze ervaren hoe ze als vrouw door de meeste mannen werd geaccepteerd als ze haar werk goed voor elkaar had. Op het Amerikaanse Pentagon had ze geleerd hoe ze aan haar acceptatie kon werken bij de overige mannen, door bijvoorbeeld haar adviezen te laten vertalen en vertellen door een mannelijke collega. Met gepaste trots toonde ze een foto van een vrouwelijke militaire verpleegkundige op de cover van Time Magazine van december 2003 (zie foto 2).
Fig. 1: Aantallen onderzoeken over gender in militaire operaties per thema.
Bij Koninklijk besluit van 1988 waren vrijwel alle militaire functies al voor Verder ging ze in haar manier van vrouwen beschikbaar en bij wetgeving werken er steeds van uit dat ze met van 1991 zijn alle militaire functies volwassenen werkt, maar dat bleek open voor vrouwen. De Spaanse onder mannen niet altijd een juiste krijgsmacht bestaat uit ongeveer aanname te zijn. 120.000 militairen. Het percentage Volgens de gender adviseur van het vrouwelijke militairen in de Spaanse Spaanse ministerie van Defensie zijn krijgsmacht is gestegen van ongeveer inmiddels alle functies bij de Spaanse 1 procent in 1995 tot 12 procent in krijgsmacht opengesteld voor vrouwen. 2008. Wellicht dat de beschikbaarheid van personeel op de Spaanse arbeidsmarkt dit mede mogelijk heeft gemaakt. Canadese onderzoekers gaven aan dat culturele intelligentie in een organisatie bestaat uit een toegepaste zorgvuldigheid in het omgaan met andere culturen. Deze zorgvuldigheid is opgebouwd uit zorgvuldig taalgebruik, kennis van andere culturen en het bewustzijn van de effecten van het eigen gedrag op anderen. Aangezien gender juist de culturele verschillen tussen mannen en vrouwen betreft is het gender beleid gediend met het aanleren van toegepaste Afb. 2: Time Magazine van december 2003 en januari 2004 met op de zorgvuldigheid in het voorpagina in het midden van de foto een vrouwelijke militair van de Amerikaanse geneeskundige dienst. omgaan met andere NM GT 62 - 1- 44
32
JANUARI 2009
culturen, inclusief de vrouwelijke cultuur. Ook bevelen zij aan om de verschillen tussen mannen en vrouwen niet te zien als tegenstellingen, maar als verschillende posities op één en dezelfde dimensie. De Nederlandse gender coördinator introduceerde het Nederlandse Gender Force beleid. Dit beleid omvat het meer bewust worden van gender in training, in het management van operaties, de inzet van vrouwelijke militairen in crisisresponse operaties en het realiseren van een betere balans in aantallen mannelijke en vrouwelijke militairen. Uit het project bleek dat Gender Force beleid bijdraagt aan de effectiviteit van de Defensieorganisatie en het welzijn van zowel mannen als vrouwen in de Defensieorganisatie. Ook bij operaties in conflictgebieden zijn vrouwelijke Nederlandse militairen met succes werkzaam (zie foto 3). De bijdrage over het Nederlandse Gender Force beleid werd afgesloten met een citaat van de voormalig secretaris-generaal van de Verenigde Naties, Kofi Annan: In oorlogsgebieden zijn het de vrouwen die de samenleving op gang houden. Zij zijn de olie in de machine. Zij vervangen de sociale structuren die kapot zijn gemaakt en zorgen voor de zieken en gewonden. Daarom zijn vrouwen de beste pleitbezorgers van de vrede. Onderzoeken naar selectie en training van vrouwelijk militaire rekruten Op de Turkse militaire academie worden vrouwelijke rekruten succesvol opgeleid, mede dankzij een opwerkprogramma, dat hen in staat
Afb. 3: Vrouwelijke Nederlandse militairen zijn met succes werkzaam in internationale conflictgebieden.
zijn, voort uit cockpitstoelen, waarin ze niet goed kunnen zitten. Ook vereist het bedienen van sommige spoilers zoveel kracht, dat enkele vrouwen hier geen goede controle over hebben. Vliegongevallen waarbij mannen zijn betrokken bleken vooral te worden veroorzaakt door teveel zelfvertrouwen, gebrekkig opletten en het niet volgen van voorschriften. In de discussie over dit onderzoek bleek dat er alleen mannelijke vlieginstructeurs werkzaam waren bij deze vliegopleiding. Ook de ongevalsrapporten waren geschreven door louter mannelijke rapporteurs. Onder aanname dat vrouwen minder goed leren van mannelijke instructeurs zou dit de mindere prestaties van vrouwelijke cursisten kunnen verklaren. Mannelijke rapporteurs zouden meer fouten van vrouwen dan van mannen kunnen rapporteren. Ook die aanname kan verklaren waarom vrouwelijke cursisten vaker betrokken lijken te zijn bij ongevallen in de Canadese zweefvliegopleiding.
stelt militaire vaardigheden en discipline eigen te maken. Dit programma is verplicht voor alle vrouwelijke rekruten en voor mannelijke rekruten die geen militaire dienstplicht hebben vervuld. Dankzij dit opwerkprogramma is de relatief hoge uitval van vrouwelijke rekruten aanzienlijk beperkt. Onderzoek onder circa 3.000 kandidaten voor de Spaanse luchtmacht wijst uit dat de reden voor afwijzing vooral gelegen is in visuele capaciteiten. Tussen mannelijke en vrouwelijke kandidaten bestaat hierin geen verschil. Onderzoek naar de selectie van bijna 5.000 kandidaten voor de Duitse luchtmacht toont aan dat de 35 procent uitval wegens medische redenen vooral voortkomt uit visuele beperkingen, afwijkingen in de wervelkolom, neurologische afwijkingen en allergieën. Deze afwijkingen komen in dezelfde mate voor onder mannelijke als vrouwelijke rekruten. Het Britse leger traint rekruten in een militaire basistraining om te voldoen aan operationele eisen. Een aanzienlijk aantal rekruten valt af door medische klachten, die ontstaan ten gevolge van overbelasting. Door het invoeren van een ‘genderfree’ training nam de uitval van vrouwelijke rekruten tijdens deze initiële training af met 27 procent. Deze genderfree training bestaat uit het separaat trainen van mannelijke en vrouwelijke rekruten in afzonderlijke opleidingskampen. Het resultaat van deze trainingen is een aanzienlijke
Onderzoeken naar fysieke kenmerken van vrouwelijk militairen Amerikaanse onderzoekers hebben in samenwerking met TNO onderzoek gedaan naar de fysieke kenmerken van Amerikaanse, Italiaanse en Nederlandse mannen en vrouwen. Uit dit onderzoek bleek dat vrouwen niet alleen kleiner en lichter zijn dan mannen, maar ook andere lichaamsverhoudingen hebben. Het grootste verschil betreft de heupbreedte. Dit betekent dat bijvoorbeeld vliegoveralls voor vrouwen niet alleen kleiner moeten zijn, maar ook van een geheel andere vorm. Mogelijk heeft dit verschil ook consequenties voor het onderwerp van zitplaatsen in gevechtsvliegtuigen. Onderzoek naar verschillen tussen mannen en vrouwen onder Franse militairen laat zien dat zowel mannen als vrouwen over de laatste 20 jaar groter en zwaarder worden. Aangezien er echter ook nog steeds relatief kleine vrouwelijke militairen in dienst zijn worden de verschillen steeds groter, waardoor diverse wapensystemen moeten worden aangepast. Vrouwen hebben een lagere dichtheid in hun botten dan mannen, hetgeen overtuigend werd aangetoond in een Amerikaans-Israëlische studie van mannelijke en vrouwelijke rekruten in hun militaire basistraining. Deze lagere dichtheid leidt tot een grotere kans op botbreuken ten gevolge van overbelasting. Na afloop van de training hebben mannen en vrouwen dezelfde toename in botdichtheid,
verbetering van de fysieke conditie aan het einde van de training, maar mannen blijven aanzienlijk sterker dan vrouwen. De vraag rijst ook of de separate initiële training aansluit met vervolgtrainingen en de operationele praktijk, waarin mannelijke en vrouwelijke militairen moeten samenwerken. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 13 procent van de vrouwelijke rekruten in de militaire basistraining bij het begin van de training al een ijzergebrek hebben. Zes procent heeft een ijzeranemie. In de Amerikaanse populatie komt dit ijzergebrek onder vrouwen overigens ook voor: tussen de 12 en 16 procent van de vrouwen in de leeftijd van 12 tot en met 50 jaar heeft daar last van. Na de training zijn deze percentages opgelopen tot boven de 20 procent. Verder bleek er een significante en positieve relatie te bestaan tussen ijzergehalte in het bloed en de prestaties op een 3 km hardlooptest en een cognitieve test. Poolse onderzoekers toonden aan dat het voedselaanbod in kazerne condities en veldcondities voor vrouwelijke cadetten in de Poolse militaire academie aangepast dient te worden. Onderzoek naar vliegongevallen in zweefvliegtuigen die worden gevlogen door Canadese cadetten maakt duidelijk dat vrouwen meer beslissingsfouten maken in het besturen van een zweefvliegtuig. Voor een deel komen deze vliegongevallen, waarbij vrouwelijke cadetten betrokken NM GT 62 - 1- 44
33
JANUARI 2009
Onderzoek onder Oostenrijkse militairen maakt duidelijk dat mannen aanzienlijk sterker zijn dan vrouwen. Wel wordt hun fysieke conditie door intensieve militaire training aanzienlijk verbeterd. De 2.4 km hardlooptest blijkt daarbij een eenvoudige, Fig. 2: Indeling van de Canadese onderzeeboten van de Victoria klasse, waarin de twee dekken voldoende ruimte bieden voor de goedkope en minimale privacy van mannelijke en vrouwelijke bemanningsleden. betrouwbare Bron: http://unheardunseen.com/_wsn/page4.html voorspeller hetgeen het gunstig effect van militaire van fysieke conditie. Bij het dragen De NASA heeft uit langdurige training illustreert. Vanuit een van gewonde militairen, al dan ruimtevluchten met gemengde mechanisch perspectief moet wel niet op brancards, is deze fysieke bemanningen geleerd dat vrouwen worden opgemerkt dat de opzet van conditie van groot belang. Het dragen beter in staat zijn om anderen te coachen en een beter oog hebben voor de onderzochte militaire training voor van een gewonde militair door een de behoeften van de groep. Ervaringen mannen en vrouwen niet significant gezonde collega is in dit licht wellicht met een gemengde bemanning in verschilt. Aangezien vrouwen echter onmogelijk voor vrouwen. Het dragen als zodanig kan extra letsel toebrengen Canadese onderzeeboten tonen aan significant lichter zijn en over minder aan de gewonde militair. De vraag rijst dat gemengde missies over het spierkracht beschikken is de fysieke echter hoe vaak deze situaties zich algemeen als minder heftig worden belasting voor vrouwen in dezelfde aandienen. Meestal zijn er meer ervaren. Vijfenzeventig procent van de militaire basistraining echter groter dan mannelijke bemanningsleden geeft aan militairen beschikbaar voor dit soort voor mannen. Hun kansen op dat tijdens gemengde missies de boot zware taken, zodat de lasten verlicht botbreuken door overbelasting is schoner wordt gehouden en dat er kunnen worden. Daarbij moeten de daardoor nog groter, hetgeen pleit betere omgangsvormen in acht worden sterkste schouders de zwaarste lasten voor een aangepaste militaire genomen. Sommige vrouwelijke dragen. Tot slot zouden deze lasten basistraining voor vrouwelijke rekruten. bemanningsleden voelen zich teveel afnemen als er meer vrouwelijke De Amerikaanse onderzoekers wijzen bekeken en te weinig geaccepteerd. militairen zijn die over het algemeen in dit verband ook op de grotere kans Noorwegen, Zweden en Australië lichter zijn of als het overgewicht op blessures door het dragen van varen ook met vrouwelijke militairen onder militairen in het algemeen zou scherfvesten of wapens die even aan boord van onderzeeboten. afnemen. zwaar zijn voor mannen en vrouwen. In 1995 werd een Noorse vrouwelijke Hetzelfde gewicht van deze uitrusting militair de eerste vrouwelijke Twaalf ervaren vliegers van de geeft voor vrouwen die lichter en onderzeebootcommandant ter wereld. Amerikaanse luchtmacht, onder wie minder sterk zijn een grotere kans op overbelasting en bijbehorende blessures. Onderzoek uit de Oekraïne toont aan dat vrouwen een grotere versnelling in hartslag laten zien als zij worden blootgesteld aan dezelfde fysieke belasting dan mannen. Onderzoeken naar de prestaties van vrouwelijke militairen Een vrouwelijke arts van de Canadese marine beschreef hoe de Victoria klasse onderzeeboten met 2 dekken genoeg privacy biedt om te varen met een gemengde bemanning. In 2001 werd de Victoria klasse opengesteld voor vrouwelijke militairen. Sindsdien wordt er met succes gevaren met een gemengde bemanning in deze onderzeeboten. Cruciaal voor dit succes was het nauwkeuriger verdelen van de beschikbare slaapplaatsen en sanitaire voorzieningen, teneinde voldoende privacy te garanderen voor vrouwelijke bemanningsleden.
Afb. 4: Vrouwelijke militairen aan boord van een Australische onderzeeboot van de Collins klasse.
NM GT 62 - 1- 44
34
JANUARI 2009
zowel mannen als vrouwen, werden gedurende 40 achtereenvolgende uren zonder slaap getest op hun vliegvaardigheid en hun humeur. Alhoewel hun vliegvaardigheid afnam en hun humeur verslechterde tengevolge van vermoeidheid en slaapgebrek, waren er geen significante verschillen meetbaar tussen mannen en vrouwen. In een Frans onderzoek werden 12 proefpersonen gedurende 18 achtereenvolgende uren zonder slaap getest op hun waakzaamheid en prestaties. Het langzaam toedienen van cafeïne verbeterde hun waakzaamheid en prestaties, waarbij vrouwen beter reageerden op lagere doses dan mannen. Dit effect kan wellicht worden verklaard door aanzienlijke verschillen in lichaamsgewicht tussen vrouwen en mannen in dit experiment, in casu 50 kilogram versus 75 kilogram. Amerikaans onderzoek onder militairen in zware trainingen toont aan dat mannelijke en vrouwelijke militairen dezelfde hoeveelheid energie verbruiken als deze hoeveelheid gecorrigeerd wordt voor hun lichaamsgewicht. De verklaring hiervoor is dat het lagere lichaamsgewicht van vrouwen hen in staat stelt om met minder energie dezelfde prestaties te leveren als mannen. Bovendien gaan ze beter om met hun energie vanuit hun vetreserves. Dit zou hen tevens een voordeel geven in hun doorzettingsvermogen in langdurige militaire operaties. Onderzoeken over sexueel geweld jegens vrouwelijke militairen Canadese onderzoekers maakten duidelijk dat seksueel geweld tegen vrouwen veel voorkomt in door mannen gedomineerde organisaties. Het doodzwijgen van seksueel geweld houdt het in stand en het vergt moed om het bespreekbaar te maken. In diepte interviews met 26 vrouwelijke Canadese militairen kwam heel wat verdriet naar voren over verkrachtingen en ander seksueel geweld, inclusief alle mechanismen om het te verzwijgen. Dit kwalitatieve onderzoek bleek een goede aanvulling te zijn op het Nederlandse onderzoek naar ongewenst gedrag in de krijgsmacht van 2006 en 2008. De Amerikaanse kolonel Carl Castro maakte duidelijk dat Amerikaanse vrouwelijke landmachtmilitairen evenveel Post Traumatische Stress klachten hebben als hun mannelijke collega’s, zelfs als deze vergelijking wordt gecorrigeerd voor de mate van
deelname aan gevechtshandelingen. Wel zijn hun klachten over depressie, angst en PTSD voorafgaand aan de uitzending hoger dan bij mannen. Het zou hierbij kunnen gaan om het feit dat vrouwen eerlijker zijn in het rapporteren van deze klachten en tijdens uitzendingen beter met klachten omgaan. Kanttekeningen en aanbevelingen Bij het hiervoor beschreven NAVO symposium over effecten van gender op militaire operaties kunnen enkele kanttekeningen worden gemaakt. In de eerste plaats blijkt dat er maar enkele onderzoeken zijn gebaseerd op gegevens uit de operationele praktijk. De meeste onderzoeken betreffen laboratorium situaties of trainingen. In de discussies over de onderzoeken over gegevens uit laboratoriumsituaties en trainingen bleek dat dit als een tekortkoming werd ervaren. Daaruit volgt de aanbeveling om onderzoek naar de effecten van gender op militaire operaties meer te richten op de operationele praktijk. In de tweede plaats blijkt dat het merendeel van de onderzoeken gaat over fysieke kenmerken en fysieke prestaties. Psychologische kenmerken, zoals het vermogen om te communiceren, zouden in vredesoperaties en asymmetrische conflicten minstens zo belangrijk kunnen zijn, maar hierover werd in dit symposium niet gesproken. Daaruit volgt de aanbeveling om onderzoek ook op dergelijke psychologische kenmerken te richten. Verder blijkt uit de combinatie van gegevens uit fysieke kenmerken van vrouwen en de belasting in trainingssituaties dat het op gelijke manier trainen van mannen en vrouwen in de praktijk leidt tot ongelijkheid en verhoogde uitval van vrouwen door overbelasting. In krijgsmachten die al hun personeel hard nodig hebben is deze uitval moeilijk te accepteren en bovendien onnodig. Het verlagen van de trainingseisen voor vrouwen, die over het algemeen minder groot, zwaar en sterk zijn is immers geen positieve discriminatie, maar het zorgvuldig en rechtvaardig stellen van andere eisen aan andere capaciteiten. Het Britse model van genderfree trainen, waarin voor vrouwelijke rekruten aangepaste eisen gelden, is hiervan een simpel en succesvol voorbeeld. Hieruit volgt de aanbeveling om met name fysieke trainingen aan te passen aan de specifieke kenmerken van vrouwelijke militairen. Hetzelfde doet zich voor bij de militaire uitrusting voor vrouwen en NM GT 62 - 1- 44
35
JANUARI 2009
hun voeding of dosering van prestatiebevorderende middelen. Het uitreiken van uitrusting of doseringen die afgestemd zijn op mannen betekent in de operationele praktijk een daadwerkelijke discriminatie van vrouwelijke militairen, die minder groot, zwaar en sterk zijn. Overbelasting en verhoogde uitval van vrouwelijke militairen zijn het gevolg. Aangepaste uitrusting en doseringen getuigen ook hier van zorgvuldigheid en rechtvaardigheid. De hiervoor beschreven aanbevelingen ondersteunen het Nederlandse beleid om in 2010, 12 procent vrouwelijke militairen in de Nederlandse krijgsmacht in te zetten. Het Defensiebrede integriteitstreven draagt bij aan een sociaal klimaat, waarin mannen en vrouwen respectvol met en naast elkaar kunnen werken op vrijwel alle plaatsen in de krijgsmacht. De Canadese, Noorse, Zweedse en Australische marine hebben inmiddels goede ervaringen opgedaan met het varen met vrouwelijke militairen aan boord van onderzeeboten. Nederland kan dit voorbeeld volgen, eventueel onder het voorbehoud van succes in een eerste experimentele fase. S umm A ry
GENDER IN MILITARY OPERATIONS Female military personnel take part in variety of military operations. During a NATO research symposium in October 2008, 26 papers on gender issues were presented. Half of the papers addressed performance and physical features of female military personnel. Other papers addressed gender policy, recruitment and retention, training and sexual harassment. Adapting recruitment, training and equipment to the specific features of female military personnel appears to be no positive action, but only fair chances policy. Recommendations are made to focus research on female military personnel in operations, to balance the male/female ratio in NATO armed forces, to reduce the risk of sexual harassment and to sail with female military personnel aboard submarines.
Noten: 1. De papers waarin al deze onderzoeken zijn beschreven zijn binnen afzienbare tijd te raadplegen op www.rta.nato.int onder HFM publicatie RTO-MP-HFM-158-RSY.
B O E K B E S P RE K I NG
Karl Brandt: van Lambarene tot Neurenberg
Karl Brandt: The Nazi Doctor Medicine and power in the Third Reich Ulf Schmidt Londen/New York (Continuum) 2008 pp. 496, € 25,95 ISBN: 9781847252067 De Duitse Nazi-arts Karl Brandt was de belangrijkste gedaagde op het Neurenbergse artsenproces; de belangrijkste, en dus zeker niet de enige. Het artsenproces geeft aan dat er meer artsen zoals hij waren. Tijdens de Kristallnacht bijvoorbeeld, in 1938, namen niet weinig artsen actief deel aan de gewelddaden, loyaal als velen van hen waren aan de raciale gezondheidsideologie van het regime. Van die velen werd hij in Neurenberg door de Amerikaanse aanklagers de primus inter pares geacht, al was dat niet helemaal zijn eigen schuld, maar ook het gevolg daarvan dat andere kopstukken uit de medische Nazi-hiërarchie reeds gestorven waren, zoals Gerhard Wagner, of zelfmoord hadden gepleegd, zoals Leonardi Conti. Dat ik hier hét symbool van de medische Nazi-misdaden, Josef Mengele - gevlucht naar Zuid-Amerika - niet noem, is omdat die inderdaad niet meer was dan dat; een symbool. Mengele was toch bovenal een uitvoerder van plannen die door medici in het Rijk zelf werden uitgedacht, maar daden zijn altijd zichtbaarder dan plannen en practici angstaanjagender dan organisatoren. Mengele en Brandt vormen in zekere zin antipoden. De man die zijn handen
vuil maakte tegenover de man die ‘orders’ gaf en de tegenstelling tussen de man die na de oorlog zoals gezegd het symbool werd voor de Nazigeneeskunde in heel de wereld, tegenover de man die dat tijdens de oorlog in Duitsland zelf was, maar daarbuiten eigenlijk onbekend. Tekenend is dat hij na de oorlog door de geallieerden lange tijd met enige regelmaat werd verwisseld met Rudolf Brandt, de secretaris van Heinrich Himmler en ook een van de aangeklaagden in het artsenproces. Ook tekenend is dat hij in volumineuze standaardwerken over de Nazi-tijd als de Hitler-biografie van Ian Kershaw of het werk van Saul Friedländer over de Holocaust, nauwelijks voorkomt. Brandt gaf zijn ‘orders’ overigens altijd op omfloerste wijze. Het was een stijl van leiding geven die gekarakteriseerd kan worden met de woorden ‘opzettelijk onduidelijk’ en ‘verwachting’ en die hij rechtstreeks van zijn geliefde Führer had afgekeken. Hierdoor konden enerzijds zijn ondergeschikten ‘naar hem toe werken’ en anderzijds kon hij niet of nauwelijks op directe wijze aan veel zaken worden gekoppeld. Bovendien kon zo het eigen geweten worden gesust. Ook in medische kring leidde dit tot een vorm van ‘naar de medische Führer toewerken’ en zeker in het laatste jaar van de oorlog werd die medische top gevormd door Brandt. Zoals Hitler dat deed met betrekking tot politiek, oorlog en Shoah, zo gaf hij wat vage aanduidingen over wat hij wilde. Vervolgens werden die geïnterpreteerd door de mensen onder hem en die namen dan de maatregelen waarvan zij dachten dat zij hem zouden plezieren. Het was dit systeem van hints en interpretatie dat mede zou bijdragen aan de toenemende schending van medisch-ethische regels. Het grote probleem van Schmidt was dat er niet zo heel veel bekend was over Brandt, en wat er bekend was, kwam van bronnen die zacht gezegd weinig objectief en betrouwbaar waren. Dit nadeel zette hij om in een voordeel door via Brandt een schets te geven van het medisch denken en handelen in het Duitsland van 1933-1945 in het algemeen en de medische entourage rond Hitler in het bijzonder. Die medische ‘zorg’ door de Nazi-artsen en de aan hen ondergeschikte medici in het Derde Rijk was een complex geheel, gestuurd en bepaald door deels medisch-wetenschappelijke (de NM GT 62 - 1- 44
36
JANUARI 2009
relatie tussen roken en kanker werd reeds aangetoond in de jaren dertig), deels onwetenschappelijke (de rol van het bloed), partijpolitieke en maatschappelijke inzichten en omstandigheden. En ook de medische zorg bínnen de Nazi-gemeenschap zelf was het resultaat van een kluwen van maatschappelijke omstandigheden, toevalligheden en ideologische en persoonlijke overtuigingen, waar zich dan ook nog eens internmedische rivaliteit aan toevoegde zoals die van Brandt met de lijfarts van Hitler, de ietwat schimmige Theodor Morell. Maar ook Brandt en Conti zaten elkaar voortdurend in het vaarwater. Maar of er nu veel bekend was over hem of niet, of hij zijn plek in Neurenberg nou te danken heeft aan de vlucht of zelfmoord van anderen of niet, het mag niet de blik daarop vertroebelen dat Brandt allesbehalve een kleine jongen in de Nazi-hiërarchie was. Hij was jarenlang de persoonlijke medische begeleider van Hitler op diens buitenlandse en binnenlandse reizen, vaste gast op Hitlers buitenverblijf ‘der Berghof’, én, en dat is natuurlijk de voornaamste reden van diens prominente rol in Neurenberg geweest, hij had leiding gegeven aan het sterilisatie- en euthanasieproject; een project dat T-4 werd genoemd, naar Tiergartenstrasse 4, het gebouw nabij de Rijksdag waar de organisatoren zitting hadden, en waar heden ten dage nog een gedenkteken is te zien. Bovendien had hij - ofschoon zoals gezegd vaak meer impliciet dan expliciet - zijn fiat gegeven aan medische experimenten waarmee geen van de slachtoffers had ingestemd en die velen met de dood of anders wel met levenslange gezondheidsklachten hebben moeten bekopen. De grote vraag is natuurlijk hoe dit kon gebeuren met een man die na de Eerste Wereldoorlog nog had gedweept met iemand als Albert Schweitzer en serieus had overwogen die bedenker van het medisch-ethische adagium ‘eerbied voor alle leven’ in diens domicilie Lambarene te gaan bijstaan? Schmidt geeft daarvoor een hoop redenen, waarvan er enkele zijn: de nederlaag van Duitsland in de Eerste Wereldoorlog, die voor deze puur Duitse ingezetene van de Elzas en diens familie hard aankwam. Hierbij kwam dat in de ogen van Brandt de
medicus een grotere verantwoordelijkheid had voor het geheel van volk en samenleving dan voor de individuele patiënt. Als de dood van het individu de gezondheid van het geheel kon bevorderen, dan was het niet de taak van de medicus dat leven te redden; eerder het tegenovergestelde. Bovendien was Brandt dan geen virulente Jodenhater, maar een zeker antisemitisme was ook hem niet vreemd. Dus schrok dat elementaire onderdeel van de Naziideologie hem in ieder geval niet af. Bovendien koesterde Brandt de gedachte dat de Schweitzeriaanse bescherming van alle leven ook ‘de genadedood’ kon inhouden voor leven dat in zijn ogen niet meer waard was geleefd te worden. Zo voerde Brandt in Neurenberg ter verdediging aan dat het enige argument achter het euthanasieprogramma de wens was het ondraaglijk lijden van de zieken te beëindigen. Raciale, eugenetische en economische factoren blonken geheel uit door afwezigheid, laat staan de oorlog zelf. Maar die door hem gevoerde verdediging van een arts die alleen maar zijn plicht deed en medisch gezien zoveel mogelijk moreel gezond en ethisch verantwoord had gehandeld - al was het dan wellicht een wat andere ethiek en moraal dan die van andere artsen - zou geen stand houden tegen de aangevoerde bewijslast van het tegendeel: een arts die alle morele overwegingen - wellicht langzaam, maar niet minder zeker overboord had gegooid en zijn gehele medische kennis in dienst had gesteld van een onderdrukkend, militaristisch en racistisch regime. Maar bovenal had Brandt een karaktertrek die hem eerst tot dwepen met Schweitzer en later met die ogenschijnlijk zo tegengestelde figuur van Adolf Hitler had gebracht: de wens iemand te volgen die ‘de waarheid’ verkondigt en vervolgens aan die persoon volkomen loyaal te blijven, met complete wegcijfering van het eigen kritisch denkvermogen. Die loyaliteit wordt dan vervolgens een self-fulfilling prophecy, omdat de eigen carrière en machtsbasis geheel aan die persoon zijn verklonken. Dat merkte Brandt kort nadat hij medio 1944 daadwerkelijk de hoogste man in de Duitse medische hiërarchie was geworden. Hij was toen niet alleen meer als vanouds de lijfarts van Hitler tijdens diens dienstreizen, maar ook hoogleraar aan de chirurgische kliniek van Berlijn, SS-Gruppenführer, luitenant-generaal van de Waffen-SS en Rijkscommissaris volksgezondheid.
Hij was ontegenzeglijk, zoals Schmidt het noemt, de ‘medical supremo’ van het Derde Rijk. Wat Brandt bewonderde in artsen was hun stoutmoedigheid, hun durf over leven en dood te beslissen zonder zich daar schuldig over te voelen en zich ook niet schuldig gingen voelen als de gemaakte beslissing wat ongelukkig uitviel. Daarin stond hij overigens niet alleen. Een van Brandts medeaangeklaagden in Neurenberg, de oncoloog Kurt Blome, gaf aan geneeskunde te zijn gaan studeren omdat hij dan ‘master over life and death’ kon worden. Het waren in het verlengde daarvan ook dergelijke politici die Brandt aanspraken, politici die de verantwoordelijkheid namen in hun ogen noodzakelijke beslissingen te nemen en door te drukken ook als ze pijnlijk waren en uiteindelijk tot hun eigen ondergang zouden leiden: mensen kortom zoals Hitler. De beslissing van Hitler Brandt te bevorderen tot feitelijke alleenheerser op medisch vlak is niet los te zien van de moordaanslag op hem op 20 juli 1944. Hitler voelde zich verraden door de militaire top en leunde nog meer op de enkelingen die hij dacht nog te kunnen vertrouwen. Maar Hitler was een grillig mens en al snel na het bereiken van de top waarnaar hij 12 jaar had gestreefd, viel Brandt in ongenade bij de man die hij
jaren had bewonderd en klakkeloos gevolgd. Vanaf september begon zijn ster te dalen en in april 1945 werd hij zelfs wegens hoogverraad ter dood veroordeeld. Het vonnis kon echter tijdens de oorlog niet meer worden voltrokken. Hoe alom de eis en voltrekking van de doodstraf voor Brandt in het Neurenbergse artsenproces ook werd toegejuicht of met absolute desinteresse tegemoet werd getreden - alleen een klein aantal landgenoten en/of absolute tegenstanders van ‘capital punishment’ protesteerden -, is het toch enigszins ironisch dat de geallieerden in feite een van Hitlers laatste wensen hebben uitgevoerd. Brandt werd op 19-8-1947 schuldig bevonden aan verschillende oorlogsmisdaden, en veroordeeld tot de dood door ophanging. De straf werd voltrokken op 2-6-1948 in de gevangenis van Landsberg. Hij was toen 44 jaar. Brandt had de overmoed gehad de genoemde Theodor Morell van kwakzalverij te beschuldigen. Morell was in 1937 de persoonlijke arts van de Führer geworden, een benoeming die enerzijds toen reeds onbegrijpelijk was voor Brandt uit puur medische overwegingen, en anderzijds eveneens zijn persoonlijke ambities behoorlijk doorkruiste. Overigens lijken Brandts medische vraagtekens wel terecht te zijn geweest. Hijzelf was zeker geen medisch genie, maar van Morell is wel
Karl Brandt tijdens het Artsenproces in Neurenberg, 1946. Bron: http://nl.wikipedia.org/wiki/Karl_Brandt
NM GT 62 - 1- 44
37
JANUARI 2009
eens gezegd dat hij ‘een pure kwakzalver (was) met boertige manieren met zowel het uiterlijk als de persoonlijke hygiëne van een varken’. Hij was echter wel bereid zich geheel aan de wensen van de Führer aan te passen; een Führer die zowel zeer hypochondrisch als volslagen paranoïde was met betrekking tot medische diagnoses. Bovendien was Hitler zo preuts en wars van aanraking dat ieder medisch onderzoek een ware beproeving werd; op zich wel een beetje een paradox als je de leider bent van een ideologie die zoveel waarde hecht aan lichamelijke en geestelijke gezondheid en waarin zoveel waarde wordt gehecht aan ‘het lichaam’, ook en bovenal het naakte lichaam. Wellicht was hij er zich van bewust hoezeer zijn eigen lichaam conflicteerde met het mede door hemzelf geschapen Arische ideaalbeeld. Mede door zijn bevordering bracht Brandt de euvele moed op Morell ervan te beschuldigen meer verantwoordelijk te zijn voor Hitlers medische problemen dan dat hij daarvoor oplossingen aandroeg. Naast overschatting van zijn machtspositie zal jaloezie, dat Morell nog vaker in de nabijheid van Hitler kon verkeren dan hijzelf, bij deze aanval ook zeker een rol hebben gespeeld. Maar Brandts beschuldiging viel niet in goede aarde bij de Nazi-top en al helemaal niet bij Hitler. Daarbij kwam dat hoge bomen niet alleen veel macht hebben maar ook veel wind vangen. Brandt kreeg daardoor als hoogst verantwoordelijke voor de geneeskundige zorg in Duitsland en zijn eens roemruchte Duitse Armee, ook de schuld van de absolute chaos waarin die zorg zich in de laatste oorlogsmaanden bevond. Dat daaraan niet Brandt, maar de door Hitler en consorten gestarte oorlog debet was, deed natuurlijk niet ter zake. Het ging Brandt en de zijnen daarbij voor alles om het idee. Als het idee goed was - en dat ging voor de ‘genadedood’ van geestelijk en lichamelijk gehandicapten in hun ogen op - dan was het ook ethisch en moreel juist en dan was de uitvoering ook juist. Het idee heiligde het middel. Dat ook met dat idee zelf al iets mis kon zijn, daar stonden Brandt en de zijnen niet één seconde bij stil. Psychiater Paul Nitsche bijvoorbeeld beschreef na de oorlog zijn grote aandeel in het euthanasieprogramma nog steeds als ‘een dienst aan de mensheid’. Als zij
zich al ergens druk om maakten was het niet of de operatie humaan was, maar of de operatie op een humane manier werd uitgevoerd. Maar ook daar werd meer over gediscussieerd dan dat er daadwerkelijk een oogje in het zeil werd gehouden. Door zaken als pure slordigheid en enorme willekeur ging er dan ook veel mis. Zo was absoluut niet duidelijk welke criteria precies moesten worden gehanteerd bij de beslissingen over leven en dood. Sterker: die waren er waarschijnlijk helemaal niet, tenzij ‘last voor de staat’ een richtlijn kan worden genoemd. Officieel stopte het T4-programma in 1941. Het protest vanuit de samenleving, en met name de kerken, werd te sterk. Officieus ging het echter gewoon door, waarbij met name over kinderen en adolescenten vaak het fatale vonnis werd geveld. Toch nam het werk af - dat kan na verloop van tijd natuurlijk ook niet anders - maar de artsen die daardoor overbodig waren geworden, konden aan de slag in de concentratie- en vernietigingskampen. Maar Schmidt geeft nog een verklaring voor de medisch-ethische ontsporing van mensen als Brandt en dat is de oorlog zelf, al was het maar omdat volgens Brandt en de zijnen een arts, vanaf het moment dat hij tevens soldaat was, ieder medisch en ethisch standpunt dat eventueel met een militair bevel zou kunnen conflicteren, als ondergeschikt aan die bevelen had te beschouwen. Maar dat is zeker niet de enige reden. Zo was het ook die oorlog die er voor zorgde dat alle medisch onderzoek, toegepast onderzoek werd en van nut voor de oorlogsvoering moest worden. Dat was echter iets waarin Nazi-Duitsland niet of nauwelijks van andere landen verschilde, en waarin de Tweede Wereldoorlog niet of nauwelijks afweek van de voorgaande Eerste Wereldoorlog. Maar dat gold wel voor de medische experimenten. Behalve dat zowel de eerste fase van het euthanasieprogramma (1939) als het begin van de tweede fase ervan (1943) samenvielen met een tijd van instabiliteit in de medische hiërarchie, vielen zij ook samen met een tijd van verhoogde politiek-militaire spanning. De link tussen de oorlog en de grootschalige moordpartijen op joden, zigeuners, geestelijk en lichamelijk gehandicapten en andere ‘levensongeschikten’, ‘gezwellen in de samenleving’, ‘niet mensen maar dingen’, is dan ook van meet af aan duidelijk. Zo is het niet toevallig dat de overgang van sterilisatie van geestelijk
NM GT 62 - 1- 44
38
JANUARI 2009
gehandicapten naar onvrijwillige euthanasie (ofwel: moord) plaatshad in 1939. Het was het Duitse regime toen duidelijk geworden dat de interne medische oorlog tegen de zieken en zwakken van de samenleving, die onnutte grootverbruikers van goed Duits geld, eindelijk zou gaan samenvallen met de externe militaire oorlog tegen een buitenlandse vijand. Het succesvolle begin van de daadwerkelijke strijd zwengelde het euthanasieprogramma en andere moordpartijen verder aan. Succes op het slagveld nodigde uit om ook nog meer succes te gaan boeken op het radicaalideologische front. Dat waren dan ook twee fronten - euthanasie, sterilisatie en moord op minderwaardig genoemde rassen enerzijds en buitenlands militair succes anderzijds die voor Hitler onlosmakelijk met elkaar waren verbonden. Zij waren beide onderdeel van het grote raciale gevecht, ook al waren de slachtoffers van euthanasie en sterilisatie in zijn verwrongen raciale opvattingen onmiskenbaar Duitsers. Maar het waren wel minderwaardig genoemde Duitsers. Door hun dood zou het volk als geheel, het Arische ras als geheel, alleen maar sterker kunnen worden. Na verloop van tijd nam het militaire succes af om vanaf 1943 in nederlaag op nederlaag over te gaan. Ook daardoor echter namen de moordpartijen alleen maar toe. Ten eerste moest toen de dood van de goede soldaten aan het buitenlandse front worden gecompenseerd door de dood van ‘waardeloze’ elementen aan het thuisfront. Voor wat hoort wat, zogezegd. Met het oprukken van de Russen in het Oosten en de Amerikanen en Britten in het Zuiden en later ook het Westen werd de moordcampagne geïntensiveerd. De tegenslag aan het front versterkte de wil om dan tenminste die andere oorlog te winnen - die tegen de onnuttige, geldverslindende elementen in volk en samenleving en tegen degenen die van alle ellende de schuld kregen, de joden. Bovendien nam de oppositie in de bevolking als gevolg van de intensievere bombardementen af. Men had wel wat anders aan het hoofd, namelijk het eigen naakte overleven. Daarbij kwam dat elf jaren nationaalsocialisme en vijf jaren oorlog de gemoedstoestand en wijze van denken hadden veranderd ook van degenen die in eerdere jaren die oppositie hadden geleid of gesteund, juristen en
kerkelijke leiders. En psychiaters die nog wel een kritisch geluid lieten horen, beperkten zich daarbij tot de opmerking dat het moorden een legale grond moest krijgen en netjes moest gebeuren, omdat anders het vak psychiatrie een slechte naam zou krijgen. Zonder orde zou het moorden in ‘gekte’ ontaarden en dat konden de psychiaters natuurlijk nooit goedkeuren. Verder waren dit ook de jaren van de intensivering van medische experimenten op mensen, omdat die mede werden ingegeven door problemen in de krijgsmacht veroorzaakt door honger, dorst, tyfus, gangreen en cholera. Voor die problemen moesten medische oplossingen worden gezocht. Snel succes werd hierbij van het grootste belang geacht. Dus lag het voor de hand niet al te lang te wachten met en niet al te moeilijk te doen over proeven op mensen. Wie kwamen daarvoor meer in aanmerking dan concentratiekampbewoners of (het liefst Slavische) krijgsgevangenen. De rechten en de waardigheid van individuen hielden op te bestaan op het moment dat duizenden aan het Oostfront (en meer en meer ook aan het Westfront) crepeerden. Er is hierdoor ook een directe link tussen de aard van de experimenten en de militaire situatie. Toen aan het eind van 1942 medicatie, kledij en voedsel schaars werden en/of de soldaten niet meer konden bereiken, moest hiervoor zo snel mogelijk een oplossing worden gezocht. Met name op het punt van de medicatie en het voedsel werden experimenten op mensen daarvoor als onontbeerlijk gezien, en, gezien de grote nood van de eigen soldaten, ook als ethisch en moreel gerechtvaardigd gezien. Of beter: die grote nood hielp mee om die experimenten moreel en ethisch voor zichzelf te rechtvaardigen. Schmidt: ‘In the context of modern military conflict it was seen as legitimate [by Brandt and others] to sacrifice individual human lives in the name of science. […] Human experiments on camp inmates were little more than a necessary evil in times of total war.’ (p. 261) Experimenten werden uitgevoerd om te komen tot een snelle en radicale oplossing van bij de Duitse soldaten veel voorkomende ziekten zoals geelzucht of het, na de loopgraven van de Eerste Wereldoorlog vrijwel verdwenen, aan het Oostfront weer de kop opstekende gasgangreen.
Ook werden experimenten met fosfor uitgevoerd om te kijken of brandwonden op een snellere en betere wijze konden worden behandeld. Opvallend hierbij is dat ook hier het Nazi-beleidssysteem van ‘naar de top toewerken’ zijn werk deed. De experimenten en of de aard daarvan werden niet zozeer van boven af bevolen, als wel, na mogelijk wat vage hints, door de lagere regionen zelf in gang gezet in de hoop en gedachte zo de top ter wille te zijn. Dit neemt echter niet weg dat zoals diens rol in de T4-acties, ook de rol van Brandt - zoals die van Hitler in de Shoah, ook al ontbreekt ook daar een door hem ondertekend decreet met als inhoud ‘Doodt hen allen’ - in de medische experimenten onloochenbaar is. ‘At times, he sponsored, supported or supervised specific research projects; at others he initiated particular series of experimental tests.’ (p. 296)
van medische experimenten op mensen heeft bij dit alles natuurlijk ook een woordje meegespeeld. Medische experimenten waren immers zo oud als de weg naar Rome. Daar had hij volkomen gelijk in, maar behalve dat veel voorbeelden daarvan eveneens moreel en ethisch laakbaar waren geweest, ging hij daarmee voorbij aan het grote verschil tussen het experiment met en het experiment zonder toestemming van de patiënt (dan wel slachtoffer). Bovendien was zoals gezegd het in zijn ogen gerechtvaardigd de gezondheid van het individu op te offeren als dat de gezondheid van het gehele volk ten goede kwam of dienstbaar was aan het belang van de staat. Die laatste notie werd door de oorlog weer alleen maar versterkt. ‘Juist nu’ kon men zich niet druk maken om het medisch-ethische recht van de enkeling als het overleven van volk en staat op het spel stond.
Verder nam met de intensivering van de oorlog natuurlijk ook de behoefte aan ziekenhuisbedden toe op hetzelfde moment dat er door simpele vernietiging van hospitalen, juist steeds minder bedden ter beschikking kwamen. Dan komt als vanzelf de neiging op om de bedden die er zijn te reserveren voor de Duitse soldaten, de Vaderlandse Helden, desnoods door het laten sterven of actief doden van mensen die die bedden bezet houden zonder een nuttige inbreng voor oorlog of samenleving te kunnen leveren. Vraag is dan wel natuurlijk: wanneer worden de oorlogsgewonden zelf onderdeel van die onnutte elementen?
Dit alles brengt Schmidt tot de cruciale opmerking: ‘In almost all cases, Brandt’s involvement in human experiments coincides with a progressively worsening military situation that impacted on the health and welfare of thousands of German soldiers, and undermined morale among the civilian population.’ (p. 257) Dat gold voor de zieken en zwakken in de hospitalen en dat gold ook voor de concentratiekampgevangenen.
Dit was een cruciaal argument in de radicalisering van (het verlaten van) de medische ethiek. Artsen moesten en mochten niet al te teerhartig doen over het doden en (laten) sterven van geestelijk en lichamelijk zieken in een tijd dat zovelen van de beste zonen van het vaderland sneuvelden aan het front. Maar daar ligt nu net de crux: dat moeten ze dus wel. Het is een gegeven van oorlog dat het zien sterven van velen ook artsen ongevoelig(er) maakt voor de dood en zij een weerzin ontwikkelen tegen het overleven van mensen die de dood in hun ogen meer hadden verdiend dan degenen die daadwerkelijk zijn gesneuveld of gestorven. Maar dat wil nog niet zeggen dat het onnodig (laten) sterven van die mensen daarmee ook is goed te praten.
Een van de dingen die het boek van Schmidt - die overigens naar mijn zin wel iets te vaak laat weten hoe afschuwelijk en verschrikkelijk hij het allemaal vindt, alsof ook maar één lezer hem ervan zou verdenken de medische nazi-praktijken te steunen leert, is dat oorlog een menselijke activiteit is die, en dan druk ik het zacht uit, er op zijn minst mede toe bijdraagt dat de grenzen van de medische ethiek worden overschreden. Het is niet louter monsterlijk karakter, niet louter duivelse ideologie, niet louter ongezonde, tomeloze ambitie, het is ook tijd en plaats en het Europa van 1939-1945 was zo’n tijd en plaats. Kortom: Met Karl Brandt: the Nazi Doctor heeft Ulf Schmidt een indrukwekkend en tot nadenken historisch werk geschreven dat een absolute verrijking moet worden genoemd van de literatuur over de relatie tussen oorlog en geneeskunde. Leo van Bergen
Dat Brandt als arts nauwelijks was geïnteresseerd in de ethische aspecten
NM GT 61 - 189- 224
39
N O V ember 2 0 0 8
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg oktober en november 2008
Nummer 10, oktober 2008 Informatiepunt wapenreinigingsmiddel PX-10 geopend Maandag 13 oktober is een informatiepunt geopend voor vragen over het wapenreinigingsmiddel PX-10. Dit informatiepunt is bedoeld voor (oud) defensiemedewerkers die voor 1995 in dienst waren. Zij kunnen bij werkzaamheden met dit middel in aanraking zijn gekomen. Het wapenreinigingsmiddel PX-10 is de laatste week veel in het nieuws. De aanleiding hiervoor was een schadeclaim van een marineman die ziek is geworden door blootstelling aan PX-10. Omdat het begrijpelijk is dat de berichtgeving vragen oproept is er een speciale site geopend, zie bijgevoegde link: http://cdcdirect.mindef.nl/portaal/Thema_paginas/ Thema_PX-10/Themapagina_PX-10.aspx
DMG/010 Richtlijn RF-straling De DMG aanwijzing 010 ‘Richtlijn RF-straling’ was geldig verklaard tot 1 mei 2008. De invoering van de EU-richtlijn EM-velden is echter vertraagd, waardoor de EU-Commissie de implementatiedatum nu heeft vastgesteld op 30 april 2012. Dit betekent dat de aanwijzing DMG/010 voorlopig geen update behoeft en de geldigheid is verlengd tot 1 mei 2012. http://intranet.mindef.nl/images/DMG-010_totaal_tcm4114696_tcm4-114696.pdf Afronding V217 ‘operationele toxicologie’ In het vorige nummer van deze nieuwsbrief is melding gedaan van de afronding van het wetenschappelijk onderzoeksprogramma V217 ‘Operationele toxicologie’. Op 16 september jl. vond ter ere hiervan voor genodigden een afsluitende bijeenkomst plaats. Meer informatie over het programma V217 en de presentaties van deze dag zijn terug te vinden op de Wiki Gezondheidszorg Defensie: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/gezondheidszorg_defensie/ index.php/V217_Operationele_Toxicologie
Nieuwe en vertrekkende medewerkers DMG Bij de DMG zijn twee nieuwe medewerkers aangetreden. Kolonel-arts Korterink is bij de afdeling Strategisch Gezondheidszorg Beleid (SGB) geplaatst en luitenant-kolonel-vliegerarts Van Koldam bij de afdeling Algemeen Gezondheidszorg Beleid (AGB). Kapitein-luitenant ter zeearts Van der Struijs, voorheen werkzaam bij de afdeling Operationeel Gezondheidszorg Beleid (OGB), is m.i.v. half augustus bij de Militaire Staf van de Europese Unie (EUMS) geplaatst als opvolger van luitenant-kolonel Smith. In bijgevoegde link treft u een overzicht aan van alle medewerkers van de DMG: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/ Wie_is_wie/Wie_is_wie.aspx
Instellingsbeschikking IBCT geactualiseerd De vorige instellingsbeschikking van het Infectiebestrijding Coördinatie Team (IBCT) dateert uit 2003. Sindsdien zijn er in de benaming van diverse onderdelen wijzigingen opgetreden. De instellingsbeschikking is op deze punten geactualiseerd en er zijn een aantal nieuwe leden aan het IBCT toegevoegd. Inhoudelijk blijven de taken van het IBCT ongewijzigd. De instellingsbeschikking en de samenstelling van het IBCT zijn na te lezen via bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/adviesraden.aspx Via deze link treft u tevens de instellingsbeschikkingen van overige adviesraden incl. de samenstelling hiervan aan.
Wat vind ik waar op intranet ‘Medische informatiesystemen’ In de rubriek: wat vind ik waar op intranet, deze maand een verwijzing naar de pagina medische informatiesystemen http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/medische _informatiesystemen/index.aspx Op de hoofdpagina vindt u informatie over de visie Militair Medische en Arbo informatie, waarin een kader wordt geschetst voor de ontwikkeling van een geïntegreerde visie op IV en ICT-ontwikkeling ter ondersteuning van militair medische zorg en arbodienstverlening (MMIVA). Verder is via deze pagina een link gelegd naar nieuwsbrieven die met de invoering van het Elektronisch Medicatiedossier en Waarneemdossier Huisartsen (EMD/WDH), het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en het gebruik van het Burgerservicenummer (BSN) in de zorg te maken hebben. Daarnaast zijn de gebruikershandleiding GIDS en de actuele ontwikkelingen t.a.v. GIDS via deze pagina terug te vinden en treft u rechts op het scherm een link naar diverse MMIVA gebruikers overleggen aan.
CDIM bestaat 55 jaar De Commissie Deskundigen Immunisatie Militairen (CDIM) is op 27 oktober 1953 opgericht en bestaat dit jaar 55 jaar. Deze commissie bestaat uit DMG vertegenwoordigers en civiele infectieziekte-experts van het Academisch Medisch Centrum, de Erasmus Universiteit Rotterdam, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, onder voorzitterschap van een hoogleraar in de diergeneeskunde. De CDIM is in eerste instantie in het leven geroepen in verband met het bestaan en de implementatie van de Regeling Immunisatie Militairen (RIM http://home.co.mindef.nl/mp/31_serie/31_109/31_109_1120.htm) waarin is vastgelegd welke immunisaties elke militair moet hebben en bijhouden (het basispakket) en welke immunisaties verplicht opgelegd kunnen worden, ter bescherming van de militairen die naar een oefenof uitzendgebied worden gezonden (het aanvullend pakket). De CDIM heeft in 2001 besloten zich niet alleen met immunisaties bezig te houden, maar met infectieziekten in de ruimste zin van het woord. De commissie komt twee maal per jaar bijeen of zoveel vaker als nodig is.
Gezondheidsadvies Georgië De DMG heeft voor Georgië een advies ten aanzien van preventieve maatregelen en vaccinaties opgesteld. Dit gezondheidsadvies is te vinden op de DMG-site operationele inzet, zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/Georgie%2028-08-2008%20DMG%20 advies%201_tcm4-379574.pdf Gezondheidsadvies Bosnië/EUFOR aangepast Aan het advies preventieve maatregelen/vaccinaties voor Bosnië/EUFOR is Brucellose toegevoegd. Via rauwmelkse voedingsproducten is er een kleine kans op besmetting met Brucellose. Indien de besmetting in uitzonderlijk geval leidt tot ziekteklachten (griepachtige verschijnselen) dient de arts contact op te nemen met het AMC, Pieter van Thiel. Het volledige advies is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/images/Bosni%C3%AB%20EUFOR%20070206 _tcm4-3514_tcm4-3514.pdf
NM GT 62 - 1- 44
STANAG 2037 ‘National military strategies for vaccination of Nato forces’ De STANAG 2037 ‘National military strategies for vaccination of Nato forces’ is een samenvoeging van de vorige versie van de STANAG 2037 (algemene vaccinaties voor uitzendingen) en de STANAG 2491 ‘Policy for the immunisation of NATO personnel against biological warfare agents’ (gericht op vaccinaties tegen biologische oorlogvoering). Het Nederlands standpunt in deze is ratificatie zonder voorbehoud. Als National implementing document geldt de HMA/035 ‘DMG vaccinatiebeleid voor militairen’. Als opmerking is vermeld dat Nederland alleen medisch personeel dat werkzaam is in een klinische omgeving en mensen uit een risicogroep tegen influenza vaccineert.
40
JANUARI 2009
zich hiertoe moeten abonneren op het UZI-register. De SG zal namens de minister van Defensie een overeenkomst met het UZI-register sluiten. Meer informatie over het BSN in de zorg vindt u op bijgevoegde pagina’s: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/Wetgeving_ gezondheidszorg/Wetgeving_gezondheidszorg.aspx (onder het kopje overzicht wetgeving gezondheidszorg en vervolgens: Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg). Nieuwsbrieven over de invoering van het BSN of het EPD zijn via bijgevoegde link terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/medische _informatiesystemen/nieuwsbrieven_bsn.aspx
STANAG 2547, AJMedP-3 ‘Allied Joint Doctrine for medical intelligence’ Het Nederlands standpunt ten aanzien van de STANAG 2547, AJMedP-3 ‘Allied joint doctrine for medical intelligence’ is ratificatie zonder voorbehoud. Deze STANAG wordt toegepast op de NAVOschool in de ‘intelligence course’ en beschrijft hoe er doctrinair moet worden omgegaan met medische informatie. Werkgroep Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) ingesteld MIMMS is een systematiek voor het integraal managen van rampen en grootschalige incidenten met veel slachtoffers. Het doel van deze systematiek is zo snel mogelijk orde te scheppen in de chaos om slachtoffers een zo groot mogelijke kans op overleven te bieden. Er zal een werkgroep (met vertegenwoordigers van DOPS/J4Med, HDP/DMG, OPCO’s, CDC/BGGZ en CDS/DAOG) worden ingesteld die als opdracht heeft onderzoek te doen naar de wijze waarop de MIMMS-systematiek binnen de krijgsmacht kan worden ingevoerd alsmede wat de consequenties zijn. Deze werkgroep gaat bekijken hoe aansluiting met de civiele hulpverleningsdiensten plaats moet vinden en houdt rekening met de ontwikkelingen binnen de NAVO. De werkgroep gaat medio oktober van start. Voor meer informatie over dit onderwerp kunt u contact opnemen met luitenant-kolonel Van der Zanden ([email protected]).
Boekbespreking: ‘De onzichtbare vijand’ Het boek ‘De onzichtbare vijand’ waarin de strijd tegen infectieziekten door de jaren heen wordt beschreven is voor een breed publiek interessant. In het eerste hoofdstuk wordt de geschiedenis van de microbiologie en de betekenis van infectieziekten in het algemeen beschreven. Verder in het boek komen artsen aan het woord die rechtstreeks zijn betrokken bij de infectiebestrijding in Nederland. Ook komt het overheidsbeleid bij de bestrijding van infecties aan de orde, waarbij t.a.v. AIDS wordt beschreven hoe weinig rekening gehouden werd met de kennis en ervaring die reeds beschikbaar was. Pas toen bioterrorisme, legionella epidemieën, vogelgriep en SARS de nieuwsmedia overspoelden keerde men terug tot de door de tijd geijkte vormen van epidemiebestrijding. De onzichtbare vijand: over de strijd tegen infectieziekten / A. Mooij. - Balans: Amsterdam, 2007. ISBN 978-90-501-8889-0
Abonneeovereenkomst met het UZI-register Als gevolg van de invoering van het burgerservicenummer (BSN) in de zorg en de aanstaande introductie van het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt een Unieke Zorgverlener Identificatie Register (UZI-register) ingevoerd. Door middel van een zogenaamde UZI-pas krijgen hulpverleners toegang tot het EPD en de mogelijkheid tot declareren. Deze maatregel is ingevoerd om persoonsverwisseling en identiteitsfraude te voorkomen en de kans op het maken van fouten bij de uitwisseling van gegevens te verkleinen. Defensie heeft geen gebruik gemaakt van een uitzonderingspositie op de ‘wet gebruik BSN in de zorg’, omdat hiertoe beleidsmatig gezien geen aanleiding voor was. Daarnaast is de aansluiting op het EPD voor Defensie noodzakelijk omdat dit voor civiele zorgverleners de mogelijkheid biedt om noodzakelijke informatie op te vragen in die situaties waarin de militair gebruik moet maken van de civiele gezondheidszorg en om de zorgverleners binnen de militaire gezondheidszorg toegang te geven tot de in het kader van de civiele zorgverlening vastgelegde informatie. Dit alles houdt in dat Defensie m.i.v. 1 juni 2009 verplicht is over te gaan op het gebruik van het BSN in de militaire gezondheidszorg. Defensie zal
Verslagen/rapporten KNMG-symposia Op de internetsite van de KNMG: www.knmg.nl/symposia wordt het actuele overzicht van KNMG-symposia en congressen aangeboden. Onder dit overzicht (einde van de internetpagina) zijn de verslagen en presentaties van reeds gehouden symposia terug te vinden. Artikel Militaire Spectator: Naar een sterker kennismanagement binnen Defensie Natasha Dodonova (CEMG) heeft voor de Militaire Spectator een artikel geschreven over de ontwikkelingen op het gebied van kennismanagement binnen de gezondheidszorg: Naar een sterker kennismanagement binnen Defensie: ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. Het artikel is na te lezen via de Wiki Kennismanagement zie bijgevoegde link: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/kennismanagement/images/8/84/ Militaire_Spectator_10-2008_Dodonova.pdf
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected]. Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]
Nummer 11, november 2008 Gezondheidsadvies Afghanistan aangepast In de oorspronkelijke versie van het gezondheidsadvies Afghanistan werd vermeld dat om te stoppen met de malariaprofylaxe de temperatuur aan het eind van de dag 3 weken lang onder de 16 graden moest zijn. Dit blijkt in de praktijk nog weleens tot verwarring te leiden, waardoor in overleg besloten is dat na 30 november gestopt kan worden met profylaxe, onder voorwaarde dat er nog wel 4 weken nageslikt wordt. Iedereen die na 30 november in Afghanistan aankomt, hoeft niet te slikken. Tevens moet op 1 mei weer gestart worden met de profylaxe. Het gewijzigde advies is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet. mindef.nl/images/Afghanistan%20141108%20en%20 bezoekersregeling%20220508_tcm4-3513.pdf
Startpagina Gezondheidszorg Defensie Vernieuwd De startpagina Gezondheidszorg Defensie is door Marianne Kranenborg en Paulien Burema (beiden beheerder van deze startpagina) in een nieuw ‘jasje’ gestoken. Met deze nieuwe opzet hopen we dat de informatie op deze pagina nog beter toegankelijk wordt. Waar op de oude site alle geneeskundige thema’s rechts op het scherm onder het kopje ‘gerelateerde onderwerpen’ waren geplaatst, treft u deze nu midden op de pagina aan onder het kopje ‘rubrieken gezondheidszorg / geneeskundige thema’s’. Verder is er een alfabetisch register van onderwerpen aan de pagina toegevoegd. Dit register biedt de mogelijkheid om op trefwoorden de pagina te doorzoeken. We hopen dat de vernieuwde pagina betere zoekresultaten zal opleveren. Suggesties voor verbeteringen zijn altijd welkom bij een van ons. E-mail naar: [email protected] of [email protected]. Bijgevoegd de rechtstreekse link naar de vernieuwde pagina: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/ index.aspx
Telefoonnummer Bureau Immunisatie en vaccinaties is gewijzigd Militairen, reservisten en burgerpersoneel die gevaccineerd moeten worden in het kader van een individuele uitzending of operationele gereedstelling dienen zich hiervoor tot de eigen onderdeelsarts te wenden. De onderdeelsarts kan de militair zo nodig doorverwijzen naar het bureau Immunisatie en Vaccinatie (I&V) binnen het Centraal Militair Hospitaal, Poli Interne Geneeskunde (telefoon: 030 250 2111). Voor mantoux en X-thorax wordt verwezen naar de Longpoli: 030-250 2130
Nieuw toegevoegde gezondheidsadviezen De DMG heeft voor Al Minhad en Dubai en de Kustgebieden Somalië en Kenia een advies ten aanzien van preventieve maatregelen en vaccinaties opgesteld. Deze gezondheidsadviezen zijn te vinden op de DMG-site operationele inzet, zie bijgevoegde links: http://intranet.mindef.nl/images/Al%20Minhad%20en%20Dubai_tcm4394799.pdf + http://intranet.mindef.nl/images/Kustgebieden%20 Somalie%20en%20Kenia_tcm4-394801.pdf
NM GT 62 - 1- 44
Landelijke Richtlijn Prikaccidenten Verschillende organisaties, waaronder de Werkgroep Infectie Preventie en het Nederlands Huisartsen Genootschap, hebben bijgedragen aan
41
JANUARI 2009
de totstandkoming van de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten (versie: april 2007). Deze richtlijn beschrijft het postexpositiebeleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen en is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen, ziekenhuishygiënisten en overige hulpverleners die betrokken zijn bij de beoordeling van prikaccidenten. De volledige tekst van de richtlijn incl. een handige samenvattingskaart zijn nu ook gepubliceerd op de DMG site Richtlijnen/protocollen onder het kopje LCI-protocollen/RIVM-richtlijnen: Rechtstreekse link naar de richtlijn: http://intranet.mindef.nl/images/Landelijke%20Richtlijn%20 Prikaccidenten%20nieuw_tcm92-37931_tcm4-382869.pdf Rechtstreekse link naar de samenvatting: http://intranet.mindef.nl/images/Samenvatting_prikaccidenten_tcm9250172_tcm4-382871.pdf Op dezelfde pagina vindt u ook de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie terug http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/richtlijnen.aspx
melden van infectieziekten 2008’ ontvangen (zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/215072001_tcm4-394834.pdf). Een aantal nieuwe infectieziekten op deze lijst zijn aviaire influenza, hantavirus, MRSA, tetanus en West Nile virus. Artsen dienen infectieziekten rechtstreeks aan de GGD en de stafarts te melden. Meer informatie is terug te vinden op de internetsite van het RIVM: www.rivm.nl/wetpg Gezondheidsonderzoek na rampen in Nederland (rapport IMPACT) De afgelopen 10 jaar is een groot aantal gezondheidsonderzoeken na rampen in Nederland verricht, denk daarbij bijvoorbeeld aan de vliegramp Bijlmermeer, de vuurwerkramp in Enschede en de vogelpestepidemie. Het rapport ‘Gezondheidsonderzoek na rampen in Nederland: overzicht van resultaten en aanbevelingen van afgerond onderzoek’ bevat een overzicht van afgeronde onderzoeken. Per onderzoek worden de doelstellingen, belangrijkste resultaten, eventuele aanbevelingen en de referenties weergegeven. Het rapport biedt hiermee dus antwoord op de vraag: wie heeft wat onderzocht, wat kwam eruit en wat kan ervan geleerd worden. Het rapport is via bijgevoegde link na te lezen. Gezondheidsonderzoek na rampen in Nederland: overzicht van resultaten en aanbevelingen van onderzoek / M. de Vries, M.W. Rooze. - Stichting Impact, januari 2008. http://intranet.mindef.nl/images/Nationale%20rampen%20resultaten %20en%20aanbevelingen_070727_jw%2Efrg_tcm4-378068.pdf
IGDZ-E post (elektronische nieuwsbrief GPZ) Geneeskundige & Personele Zorg (GPZ) van CZSK geeft een tweewekelijkse nieuwsbrief ‘IGDZ-E post’ geheten uit. Deze nieuwsbrieven zijn bedoeld voor de interne bedrijfsvoering en worden als zodanig ook in het kwaliteitssysteem opgenomen. De onderwerpen zijn echter voor een bredere doelgroep interessant en daarom is er vanaf de Startpagina Gezondheidszorg Defensie een directe link naar deze nieuwsbrieven opgenomen. http://intranet.mindef.nl/km/gpz/publicaties/communicatie/epost.aspx
Boekbespreking: Medical psychiatry Het zakboek ‘Medical psychiatry: the quick reference’ leent zich door de diversiteit aan onderwerpen en een veelheid aan informatie goed als eerste leidraad bij somatische comorbiditeit. De behandelde neuropsychiatrie en psychiatrische problemen zijn daarbij van meerwaarde. Op sommige punten had misschien dieper op de psychiatrische aspecten ingegaan kunnen worden die pre, post of propter een rol kunnen spelen, maar de hoofdstukken worden steeds afgesloten met een verwijzing naar goede somatische en psychiatrische naslagwerken. In de recensie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt dit boek als een aanbevelenswaardig informatief en praktisch zakboek voor de (aanstaande) psychiater beoordeeld. Medical psychiatry: the quick reference / M.A. Barnovitz en P. Joglekar. - Philidelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2008. ISBN 978-0-7817-7209-9
STANAG 2249 ‘Training requirements for international health support’ Het Nederlands standpunt t.a.v. de STANAG 2249 ‘Training requirements for international health support (AMedP-17)’ is ratificatie met voorbehoud. Als opmerking dient te worden toegevoegd: The Netherlands will only teach the mentioned modules if necessary for deployment. Training is given during the mandatory Mission Oriented Instruction. De CDS-aanwijzing A-7 geldt als ‘nationaal implementatie document’. STANAG 2550 ‘Minimum standard on food, safety and hygiene on operations’ Voor de STANAG 2550 ‘Minimum standard on food, safety and hygiene on operations’ is het Nederlandse standpunt ratificatie zonder voorbehoud. Het handboek voedselveiligheid (van Paresto) geldt als nationaal implementatie document.
ACT Medical Section Update In de 8e editie van de Allied Command Transformation (ACT) Medical section update (oktober 2008) komen o.a. de stand van zaken ten aanzien van een aantal AJMedP-documenten aan bod (te weten de AJMedP-1 ‘Allied Joint Medical Doctrine for Medical Planning’, de AJMedP-2 ‘Allied Joint Medical Doctrine for Medical Evacuation’, de AJMedP-3 ‘Allied Joint Medical Intelligence Doctrine’, de AJMedP-4 ‘Force Health Protection’ en de AJMedP-6 ‘Military Civilian Medical Interface Doctrine)’. Daarnaast wordt aandacht besteed aan onderwerpen als patient tracking/regulating, disease and health surveillance en medical intelligence. De ACT medical section update is in de plaats gekomen van de ACT newsletter. Het laatste nummer hiervan verscheen in februari 2007. De volledige ACT medical section update is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/ images/ACT%20Update%20Oct%202008_tcm4-381009.pdf
Bericht uit het kenniscentrum MGGZ Het kenniscentrum MGGZ attendeert op een artikel uit het Amerikaanse tijdschrift ‘Army’ getiteld: ‘Taking care of your soldiers’ mental and emotional health: before, during and after a combat deployment / J. Moon. Het artikel is na te lezen via bijgevoegde link: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/mggz/images/7/74/ Companycommand19.pdf Wet publieke gezondheid aanvaard door de Eerste Kamer De Eerste Kamer heeft op 7 oktober 2008 ingestemd met het wetsvoorstel Publieke Gezondheid. Dit betekent dat de wet rond 1 december van kracht wordt. De wet vervangt de Infectieziektewet en brengt een aantal wijzigingen rond de meldingsplicht van infectieziekten met zich mee. Alle artsen hebben hierover een ‘Praktische handleiding
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG).
NM GT 62 - 1- 44
42
JANUARI 2009
GRATIS PLAATSING
Je nieren. Je nieren. Van levensbelang. Van levensbelang.
GRATIS PLAATSING
Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected]. Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]
training Denk jij na over de kwaliteit van training? Sinds oktober 2005 heeft Skills Meducation een mantelovereenkomst met het Ministerie van Defensie voor het leveren van alle onderwijs leermiddelen, o.a. producten van Laerdal, Adam Rouilly, Somso en Nasco. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Skills Meducation B.V., tel. 035 646 12 00 of [email protected]
Kies je voor kwaliteit dan kies je voor Skills Meducation
Arendstraat 15, Postbus 1555, 1200 BN Hilversum T: 035 646 12 00 F: 035 646 12 09 [email protected]
Skills 8006 adv NMGT_juni18.indd 1
18-06-2008 12:00:58
Making Strategic Blood Programs
A Practical Reality
®
The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology
Cell Washing
• The automated cell washing procedure
of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.
Strategic Blood Reserves
• Proactively managing large-scale blood availability allows
donor centers to operate more effectively during periods of need.
• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial
contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.
Rare Blood Storage
• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.
Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111
Haemonetics BV · Tinstraat 7 · PO Box 3514 · 4800 DM Breda · Netherlands · Tel. +31 (0)76 5449 477 · Fax +31 (0)76 5449 357 · [email protected] Copyright © 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.
COL-AD-000032(A)
safely and efficiently.
• The automated processes significantly reduce manual labor
