NMG
NEDERLANDS M IL I TAIR G ENEESK UNDIG TI J DSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 62e JAARGANG MAART 2009 - NR. 2
MINISTERIE VAN DEFENSIE – DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NM GT 62 - 45- 88
45
MAART 2009
Ambu Man ®
Een hygiënisch idee!
Onderhoudsvriendelijke reanimatiepoppen
Hygiënisch Voordelig Realistisch Ambu B.V. Edisonstraat 16j 2809 PB Gouda T 0182 526060 F 0182 527073
[email protected] www.ambu.nl
INHOUD 62E JAARGANG - MAART 2009 - AFLEVERING 2
NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ‘s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mail adres:
[email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-219023 Fax 0252-233090 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06
Van de redactie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Nieuw tuberculose screeningsprotocol bij Defensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Nieuwsbrief DMG, december 2008 en januari 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Oorspronkelijke artikelen: Verslaving. Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen. Aflevering 2: uit de keuken van de verslavingszorg, comorbiditeit, definitieproblemen, verslaving als hersenziekte door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niets verhullende medische oorlogsafbeeldingen in de twintigste eeuw. Een historisch essay aan de hand van een zojuist verschenen boek door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De ontwikkeling en inhoud van de nieuwe Nederlandse CLS-opleiding door reserve-majoor-arts M. Torn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Het hospitaal te Limbricht, 1813-1814. Zorgen voor de vijand door drs. M.M. Portegies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaveiselcelcarcinoom bij lichen sclerosus van de penis door E.M. van der Snoek, S.M. Couwenberg, J.A. Kummer, J.S. de Beij, M.T.W.T. Lock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49 59 64 70 75
Verslagen: War and Medicine door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Boekbesprekingen: Life Class door dr. L. van Bergen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . . 63
CONTENTS
VOLUME 62 - MARCH 2009 - ISSUE 2
From the editor:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Announcements: Surgeon General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 New tuberculosis screening protocol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Newsletter Surgeon General, December 2008 and January 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Original contributions: Addiction. Everything the military general practitioner/psychiatrist/psychologist needs to know about addiction, in three parts. Part 2 by surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) J.P.M. de Wit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruesome medical pictures in the twentieth century by dr. L. van Bergen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . The development and contents of the Dutch combat life saver program by major mc reserve M. Torn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . The hospital at Limbricht, 1813-1814. Cares for the enemy by drs. M.M. Portegies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Squamous cell carcinoma in penile lichen sclerosus by E.M. van der Snoek MD, S.M. Couwenberg MD, J.A. Kummer MD, J.S. de Beij MD, M.T.W.T. Lock MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49 59 64 70 75
Reports: War and Medicine by dr. L. van Bergen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Book reviews: Life Class by dr. L. van Bergen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
VOORPAGINA Gewondenhelpers kunnen voor de keuze komen te staan om bepaalde handelingen uit te voeren of juist achterwege te laten. Tijdens de Combat Life Saver (CLS) opleiding wordt dit aspect tijdens casustrainingen meegenomen. In dit nummer is de ontwikkeling en opbouw van de nieuwe CLS-opleiding beschreven (p. 64-69). Foto: Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen.
All rights reserved ISSN 0369-4844 NM GT 62 - 45- 88
47
MAART 2009
V VA AN N D DE E R RE ED DA AC CT TI E I E Dit tweede nummer van het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift bevat een aantal medisch wetenschappelijke artikelen en een artikel over de Combat Life Saver (CLS), een gewondenhelper die aan de leden van de groep waartoe hij zelf behoort eerste hulp kan bieden. In een modern militair operationeel optreden is een dergelijke helper van onschatbare waarde gebleken. Daarnaast is dit nummer ruim voorzien van artikelen van historische aard (met medische raakvlakken) tot stand gekomen aan de hand van een grote tentoonstelling gehouden in het Wellcome Institute in Londen, verschenen boeken en een opgraving in Limburg. Uiteraard is de redactie de auteurs dankbaar voor de aangeleverde kopij. Dit neemt echter niet weg, reeds in het eerst verschenen nummer van
dit jaar is dit opgemerkt, dat ons streven zal blijven meer medisch wetenschappelijke en operationeel geneeskundige onderwerpen te plaatsen en onderwerpen te adresseren die nu en in de nabije toekomst van belang zijn voor ons militair expeditionaire optreden. Een belangrijk onderdeel van de kennis- en expertiseontwikkeling vormen de “lessons learned” en “lessons identified” die we moeten delen binnen ons vakgebied en benutten in het continue proces van kwaliteitsverbetering. De redactie gaat door om het NMGT boven beschreven koers te laten varen maar heeft daarvoor uiteraard wel uw steun en input nodig.
R.P. v/d M
IN MEMORIAM DR. G.T. HANEVELD (23 DECEMBER 1924 - 7 JANUARI 2009) Op 7 januari jl. is Gerhard (Hardy) Haneveld overleden. De redactie van het NMGT heeft mij benaderd om over deze karakteristieke persoonlijkheid een In Memoriam te schrijven; ik zou hem immers zo goed kennen..... Maar dat “kennen” was niet zozeer een “persoonlijk kennen”, maar meer gerelateerd aan zijn publicaties. De naam Haneveld, als marine-arts, kwam ik steeds weer tegen bij het naspeuren van literatuur. Eerst toen ik als beginnend marine-arts over mijn ervaringen in de Nederlandse Antillen wilde schrijven, bleek Haneveld datzelfde ook al gedaan te hebben. Over jungletraining en andere typische militair geneeskundige onderwerpen kwam ik zijn naam in dit tijdschrift eveneens steeds tegen. Maar ook in Pubmed kun je 65 hits op zijn naam vinden. Je mag aannemen, dat veel collega's hem via zijn publicaties moeten kennen.
Het voorgaande zou de indruk kunnen wekken, dat Haneveld vooral “pseudowetenschappelijk” schreef, maar niets is minder waar. Hij promoveerde in Utrecht op 24-10-1978 op een medisch historisch onderwerp: “Pathologische anatomie in Utrecht, circa 1800 - 1850”. En daarna is vooral in de medisch historische hoek zijn naam verbonden aan diverse artikelen. In Zorgwaarts schreef hij de laatste jaren eveneens vanuit de historische invalshoek. In het vakgebied van de pathologische anatomie (een richting, die hij insloeg na zijn marineloopbaan) is zijn naam verbonden aan vele publicaties, zoals in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde met zo'n 38 hits........ De laatste jaren van zijn leven heeft hij zijn kennis en krachten weer in dienst gesteld van de Geneeskundige dienst der Zeemacht: twee zeer gevulde boeken kwamen tot stand, waarin de geschiedenis van deze dienst wordt beschreven in de 19e en 20e eeuw. Voorwaar een basisboek voor de maritieme geneeskundige geschiedenis.
Later kwam ik zijn naam tegen in populair wetenschappelijke geschriften zoals bijvoorbeeld in “Arts en Auto” en in andere (niet op artsen gerichte) bladen. In de formele literatuur researches zijn niet veel boeken van zijn hand terug te vinden. Maar kijk je op internet bij www.bol.com dan kom je wel zo'n 33 hits tegen! Enkele titels mogen hier niet ontbreken: “Medisch gezondheidsboek voor het hele gezin”, “Het groot homeopathisch gezondheidsboek”, “Uit het hart gegrepen”, “Atrium geneeswijzer”, “Hoofdpijn en migraine”. Jarenlang heeft hij bijdragen geleverd aan de Radio Wereldomroep, diverse kranten en televisie (bijvoorbeeld ‘Op Uw Gezondheid’ bij de TROS).
Gerhard Haneveld is het waard om uitgebreider aandacht aan te besteden. In de loop van dit jaar zal ik met behulp van anderen dieper ingaan op de vele publicaties van hem. Kapitein ter zee-arts b.d. M.J.J. Hoejenbos
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Beste lezers, collega’s, Tijdens het schrijven van deze “Mededeling van de Directeur Militaire Gezondheidszorg” ontving ik van de Australische Surgeon General de bijzondere complimenten voor de Nederlandse collega’s die een uitstekende geneeskundige zorg neerzetten in Afghanistan en naar volle tevredenheid samenwerking bieden aan de Australische geneeskundige partners. Naast de Australische partners is ook de samenwerking met de Singaporese collega’s in volle gang. Ik weet zeker dat de toenemende internationale samenwerking voordelen, uitdagingen en extra inspanningen genereren voor u. Ook in het gezelschap van de COMEDS leeft dit onderwerp sterk zoals ik al in het vorige NMGT aangaf. Uit de kanalen van de CDS-DOPS en opco’s verneem ik dat er op dit moment de nodige opties worden onderzocht of en hoe de militaire gezondheidszorg ingezet kan worden naast NM GT 62 - 45- 88
de verplichtingen die wij binnen de NAVO en EU hebben. Naast de opties in de geneeskundige ketens zullen wij het vullen van diverse functies in multinationale hoofdkwartieren zoals ISAF-RC-S zo verantwoord mogelijk uitvoeren. Naast het militaire operationele belang is een uitzending naar een dergelijk hoofdkwartier voor menig geneeskundige collega een uitstekende ervaring. Tot slot wil ik als positief punt opmerken dat de geneeskundige functies in zuidelijk Afghanistan steeds meer paars worden ingevuld; een juiste trend en streven voor een vakgroep als de onze. Veel leesplezier. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts 48
MAART 2009
O O R S P RO NK E L I JK
A RTI K E L
Verslaving
door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit
Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen Aflevering 2: uit de keuken van de verslavingszorg, comorbiditeit, definitieproblemen, verslaving als hersenziekte Inleiding Dit is de tweede aflevering uit een serie van drie over “verslaving”. In aflevering 1 is een omtrekkende beweging gevolgd waarbij niet alleen naar de actuele ontwikkelingen van toenemende samenwerking tussen de civiele GGZ en de (categorale) verslavingszorg is gekeken maar ook naar vijf eeuwen “dubbele moraal” van eigen bodem. Om de lezer ervan te overtuigen dat we een interessant verleden delen en het onverstandig is geweest om de consultatiebureau’s voor alcohol en drugs niet op te nemen in de RIAGG-vorming. De achterstand die is opgelopen wordt nu voorzichtig aan ingehaald door (civiele) fusies tussen GGZ-instellingen en de (categorale) verslavingszorg. Bij de KM wordt al vanaf 1994 een geïntegreerd behandelaanbod verzorgd. Verslaving is psychiatrie en de behandelaar in de MGGZ is, zonder zich dit bewust te zijn, beter uitgerust om “substance use disorders” (SUD) te doorgronden en te behandelen. Als poortwachter verkeert de militair arts vaker en eerder in de gelegenheid om de diagnose te stellen. Terwijl de Nederlandse cultuur als geheel in relatie tot alcohol een ambivalente houding aanneemt1 mag de cultuur bij defensie eerder permissief en onder niet operationele omstandigheden zelfs overpermissief worden genoemd. Een kolonel der mariniers ergert zich aan de “afmeerborrel” bij de vloot, weer een gelegenheid (te veel) die wordt aangegrepen om, onder het mom van stoom afblazen, alcohol te kunnen gebruiken. Het operationele werk aan boord (ook tegen de kade) of in het veld vraagt natuurlijk om een alcohol
Afb. 1: Geen alcohol.
en drugsvrij hoofd. Daarom zijn de teugels de afgelopen decennia weer eens aangehaald, ook is het accent verlegd van gezondheid naar bedrijfsveiligheid. Met een alcoholmatigingsbeleid, een verbod op het gebruik tijdens crisisbeheersingsoperaties, “zero tolerance” in relatie tot middelen, zijn strengere maatregelen van kracht. Een matroos die bij de poort met een kwart ecstasy pil wordt aangehouden wacht ontslag maar een marinier ziet kans om onopgemerkt anderhalf jaar lang 10 gram cocaïne, voor eigen consumptie van 2 gram per dag, de kazerne binnen te smokkelen. In de nabije toekomst loopt hij een groter risico om tegen de lamp te lopen wanneer “compulsory drug testing” wordt ingevoerd. Hoe dan ook, het grootste deel van het militaire bestaan speelt zich af buiten de grenzen van Afghanistan, Afrika of de Perzische Golf om maar een paar bestemmingen te noemen en aan de andere kant van de valreep of de kazernepoort. De Libanonveteraan die met een fles whisky op post verschijnt daargelaten, zulke voorbeelden behoren tot de uitzonderingen, zijn de risico’s voor het optreden van een verslaving thuis het grootst. Zoals blijkt uit het relaas van de Cambodjaveteraan die zijn drie maanden (!) durende verlof na uitzending achter de tap van een buurtcafé doorbrengt. Wanneer je vervolgens voor negen maanden naar de West wordt uitgezonden waar de cocaïne op straat ongevraagd en voor een schappelijke prijs wordt aangeboden, dreigt een ander gevaar: afhankelijkheid of misbruik van verschillende middelen. Een verband met uitzendingen is overigens geen voorwaarde: neem nu de korporaal van de operationele dienst die stimulerende middelen gebruikt om na een avond stappen in een buitenlandse haven op tijd bij het wachtsvolk aan te kunnen treden. Speed (dexamfetamine) is in W.O. II veel toegepast als “gevechtspil” om vermoeidheid tegen te gaan2. Dat was ook de bedoeling van de korporaal die zijn wacht moet lopen maar hij wordt er agressief van, raakt bij een vechtpartij betrokken en ontwikkelt een milde paranoïde psychose (“paranoia”) waarvoor hij uiteindelijk bij de MGGZ NM GT 62 - 45- 88
49
MAART 2009
belandt. Die angst van zo’n amfetaminepsychose wil hij niet nog een keer meemaken. Bij de MGGZ blijkt hij niet de enige van hetzelfde schip te zijn die zich aanmeldt met een SUD. Aan boord blijkt een kleine groep (scene) van gebruikers actief. Op veel kleinere schaal en veel minder uitgesproken dan bij de Amerikaanse strijdkrachten het geval is kun je bij het eigen krijgsapparaat dus ook een onderverdeling aantreffen in groepen - zie aflevering 1 - die georganiseerd en geritualiseerd zijn rondom gebruik en niet-gebruik. Co-addictie of poly-middelen misbruik/afhankelijkheid staat voor een verslaving aan meerdere middelen tegelijk, comorbiditeit voor het naast elkaar bestaan van meerdere psychiatrische en/of somatische stoornissen. “Dual diagnosis” of “dubbele diagnose” is de meer populaire benaming voor het gelijktijdig voorkomen van een psychiatrische stoornis in engere zin (angst, depressie of psychose) én verslaving. In een (over)permissieve cultuur zal het definitieprobleem een groter obstakel vormen bij het stellen van de diagnose dan in een abstinente of ambivalente cultuur. Ook het eigen gebruik/misbruik van de dokter/psycholoog kan de objectieve waarneming beïnvloeden. De DSM-IV maakt onderscheid tussen stoornissen in het gebruik van alcohol en/of middelen en stoornissen door het gebruik. Van het eigen gebruik en het gemiddelde verbruik in het verblijf tot en met de kater bij baksgewijs/ochtendappel naar verslaving als hersenziekte lijkt een hele sprong. Met hersenziekte worden niet de neuropsychiatrische stoornissen bedoeld die ontstaan door gebruik, zoals de Wernicke encephalopathie het gevolg is van de directe toxische effecten van alcohol op de neuronen in combinatie met de gevolgen van een vitamine B1 (thiamine) deficiëntie. De auteur was tot 1 januari 2007 Hoofd van de Afdeling GGZ bij de Sociaal Medische Dienst KM. Thans psychiater GGZ Noord Holland Noord, locatie Den Helder. Artikel ontvangen januari 2009.
Afb. 2: Een diepe buiging maken.
Met hersenziekte worden de neuroplastische veranderingen aangeduid die optreden in het primaire beloningsnetwerk (“motivational/reward circuitry”) van het brein onder invloed van - het gebruik van - verslavende middelen3. Naast dat limbische of emotionele/motivationele (belonings)netwerk worden nog twee andere extrapiramidale (basale ganglia thalamocorticale) hoofdcircuits onderscheiden: het cognitieve en het motorische4. “Attentional bias”, het verschijnsel dat een verslaafde alleen die informatie (cues) uit zijn omgeving selecteert die representatief is voor zijn verslaving, kan direct in verband worden gebracht met de neuroplastische veranderingen in het eerstgenoemde hoofdcircuit. Zo vervolgt een heroïnejunk zijn weg over straat op geheel eigen wijze. Schijnbaar doelloos en zonder bewuste controle over zijn eigen - “drug seeking” - gedrag (“behavior”) maar ondertussen zal hem geen spuit, naald of losse steen (waarachter mogelijk een kleine bergruimte) ontgaan die hem dichter in de buurt kan brengen van het object van zijn begeerte. Hersenenziek mag je gerust hen noemen die zo ongeveer alles: werk, relaties en gezondheid zijn kwijtgeraakt maar desondanks een diepe buiging blijven maken voor de fles, de sigaret/joint, basepijp of spuit. Enige kennis van de neuronanatomie en fysiologie van verslaving is gewenst, voor de eigen beeldvorming maar ook, in het kader van psycho-educatie, voor die van de patiënt. Voor we verder gaan met wat de civiele verslavingszorg allemaal heeft te bieden is een waarschuwing op zijn plaats. In “Mind, Brain and Personality Disorders”5 wijst Gabbard erop dat je moet oppassen om hersenen en geest als twee losse onderdelen te zien.
Door dat lange tijd wel te doen heeft de GGZ een grote achterstand opgelopen op wetenschappelijk gebied. Concepten als psychosociaal en psychotherapie worden nog steeds teveel in verband gebracht met de geest; genen, biologie en medicijnen met de hersenen. Terwijl psychotherapie, hiervoor verwijst hij naar de Nobelprijswinnaar Kandel, ook als een biologische ingreep moet worden gezien. Omdat “praten” net zo zeer tot anatomische veranderingen leidt op microcellulair niveau als medicatie! Bij verslaving, de uitkomst van complexe gen-omgeving+middelinteracties, dreigt een dienovereenkomstig gevaar. Hersenziekte heeft een biologische connotatie en schrikt alleen al daarom behandelaars af om andere meer op de “geest” toegespitste strategieën te gebruiken, terwijl die laatste - denk aan Kandel - onmisbaar zijn om (biologische) veranderingen te bereiken. Uit de keuken van de verslavingszorg Anders dan menigeen denkt is weet hebben van de (ingewikkelde) farmacologische werking van verslavende middelen, door velen als een struikelblok ervaren om zich verder in de materie te verdiepen, niet nodig. Die werking is weliswaar onmisbaar voor het ontstaan van de verslaving maar niet doorslaggevend! Gokverslaving bijvoorbeeld, in de DSM-IV ingedeeld bij de stoornissen in de impulsbeheersing, heeft alle karakteristieken van een verslaving (op zoek zijn naar een roes, controleverlies, preoccupatie, craving, tolerantie en onthoudingsverschijnselen, terugval bij stress) maar het positief bekrachtigende middel (geld) bestaat slechts in de verbeelding. Net als bij de “workaholic” moet je bij de gokverslaafde bedacht zijn op co-addictie met alcohol en/of andere middelen die wel hun farmacologische werking ontplooien. Wat zich nu precies in het brein van de verslaafde afspeelt onder invloed van legale, illegale of virtuele middelen is natuurlijk wel interessant maar de militair arts/psychiater/psycholoog hoeft zich alleen maar te concentreren op de functie van het gebruik afgezet tegen de sociaal-culturele achtergrond van de gebruiker. Verder moet hij in zijn oren knopen dat veranderingen in het klinische beeld samen kunnen hangen met een terugval in gebruik maar ook met een “cut down”: van het ene op het
NM GT 62 - 45- 88
50
MAART 2009
andere moment stoppen. En de gemaskeerde presentatie natuurlijk niet vergeten: bij comorbiditeit kan de verslaving voor het oog verborgen blijven en schuil gaan achter angst, depressie of verwardheid, maar ook achter een somatische aandoening. Acute vasculaire calamiteiten (herseninfarct/hartinfarct), zeker als het jongeren betreft, moeten de behandelaar op het spoor zetten van mogelijke complicaties (vasoconstrictie) door cocaïnegebruik. Het zeldzame en levensbedreigende MDMA-syndroom dat vooral optreedt tijdens grootschalige houseparty’s wordt gekenmerkt door bewustzijnsveranderingen, rigiditeit, hyperthermie, tachycardie en treedt acuut op na een enkele XTC-pil. Overigens is door poly-drugsgebruik het relatieve aandeel van elk middel afzonderlijk niet altijd goed te achterhalen6. Somatische complicaties kunnen ook samenhangen met de toedieningswijze van het middel (spuiten, snuiven). Het afgelopen jaar verschijnen alarmerende berichten in de media over “coma-zuipen” onder jongeren. Alcoholintoxicatie leidt tot bewusteloosheid en opname op de IC. Een andere acute en levensbedreigende complicatie van misbruik zoals een ademhalingsstilstand kan in verband worden gebracht met een overdosering (OD) van opiaten of een combinatie van alcohol en benzodiazepinen. Op een Amerikaans militair medisch congres in Garmisch-Partenkirchen (1989) wordt alcoholisme omschreven als “syphilis of modern age”. Syfilis kan zich net als alcoholisme hullen in geheel verschillende, somatische of psychiatrische, gedaanten (zie verderop). De (emotionele/motivationele, cognitieve en uiteindelijk motorische) preoccupatie met het (eerstvolgende)
Afb. 3: Eén enkele XTC-pil kan genoeg zijn voor het MDMA-syndroom.
gebruik en de (onuitsprekelijke) beloning die daarmee in ontvangst zal worden genomen kan tot niets en niemand ontziend gedrag leiden. Een cocaïneverslaafde matroos maakt duidelijk hoe zoet de smaak van het gebruik is door een parallel te trekken met de ervaring die een winnaar van een gouden Olympische medaille proeft. Maar die moet daar dan wel 4 jaar hard voor trainen! De cognitief/emotionele dissonantie is evident want de ervaring blijkt bij goed navragen al lang niet meer vergelijkbaar met die van de eerste keer maar wordt nog wel steeds nagejaagd. Het is bekend dat bij chronisch gebruik tolerantie ontstaat voor de subjectief bekrachtigende effecten van het middel7. Vraag dus naar de functie van het gebruik en geef feed back over de dissonantie die is ontstaan in plaats van proberen je voor te stellen hoe de diverse middelen op receptorniveau aangrijpen. Verslaving zelf kan worden omschreven als een multifactorieel bepaalde biopsychosociale stoornis. Naast een genetische kwetsbaarheid zoals deze blijkt uit het tot 4 keer grotere risico dat je loopt om zelf verslaafd te geraken bij een positieve familieanamnese, spelen omgevingsvariabelen in de jeugd en adolescentie een belangrijke rol8. Tijdens de allerlaatste alcohol preventiecampagne is de aandacht verschoven van de sociale druk die van de “peergroup” uitgaat naar het voorbeeldgedrag van de ouders thuis. Dat verslaving altijd ook situationeel (biopsychosociaal) is bepaald leert onze “meervoudige Olympische kampioen”: als matroos van de operationele dienst vaart hij in een schema van twee weken op en twee weken af. Aan boord functioneert hij goed, hij gebruikt niet en er is geen sprake van zucht. Maar wanneer hij de Permanente uitgang
Bestendiging
Terugval Ingang
Actief veranderen
Beslissing
Tussentijdse uitgang
Afb. 5: Motivatiecirkel.
Voorbeschouwing
Overpeinzing
valreep afloopt dan brandt de vaartoelage in zijn broekzak en meteen verspringen er één of meerdere emotionele/motivationele en tenslotte cognitieve wissels in zijn brein: enige anticipatie is dan nog wel mogelijk maar helemaal niets of niemand meer kan hem van het eerstvolgende gebruik afhouden. Cocaïne craving of zucht, de hunkering naar het middel, is een mentale toestand waarin de gebruiker zeer krachtig is gemotiveerd om aan het gewenste middel te komen. De zucht wordt uitgelokt door “attentional bias”, externe “cues” als geld, het tegen het lijf lopen van een kennis die gebruikt of door interne cues als dysforie. Door cues geïnduceerde craving is in beeld gebracht door cocaïneverslaafden onder een (MRI) scan te leggen en ze naar een film te laten kijken waarin coke wordt gebruikt. Wanneer de uitkomsten worden vergeleken met die van gezonde proefpersonen die naar een seksfilm kijken dan zijn er geen opvallende verschillen waar te nemen. Het gaat om hetzelfde (primitieve) beloningscircuit in het brein dat actief wordt9. Een vergelijkbare studie bij alcoholverslaving levert dezelfde uitkomsten op. Grüsser ea veronderstellen dat de door cues geïnduceerde (re)activatie van het beloningscircuit meer verantwoordelijk moet worden gehouden voor terugval dan het ervaren van zucht alleen10. Een gebrek aan motivatie om te veranderen betekent in de verslavingszorg meestal dat je weer achter in de rij mag aansluiten en je dossier onderop de stapel eindigt. Niet verwonderlijk dat ze daar hard hebben nagedacht over het verbeteren van de motivatie. Door motivatie beter in kaart te brengen en specifieke gesprekstechnieken te ontwikkelen zijn nieuwe interventiestrategieën ontstaan. “Motivational interviewing” (MI) behelst een combinatie van Rogeriaanse gesprekstechnieken en cognitieve gedragstherapie (CGT) gebaseerd op de “stages of change” van Prochaska, in deze aflevering kortweg de motivatiecirkel genoemd. MI biedt een kortdurende interventie die is gericht op het vergroten van de intrinsieke motivatie en vindt ook toepassing buiten de verslavingszorg. Centraal in de behandeling staan het tonen van empathie, het vermijden van discussie, het meegaan met weerstand en het ondersteunen van vertrouwen in het eigen kunnen11. Meer nog dan techniek gaat het bij MI om het aannemen van de juiste houding. Confrontatie met het
NM GT 62 - 45- 88
51
MAART 2009
Afb. 4: Filmbeelden van een lijntje coke leiden bij cocaïneverslaafden tot craving.
verslavingsgedrag vindt plaats door heldere cognitieve (niet veroordelende) feedback te geven. Wanneer de patiënt met klachten komt maar zelf nog geen verband legt met zijn verslaving dan verkeert deze in het pre-motivationele stadium van de motivatiecirkel. Het is de behandelaar die de patiënt attent maakt op de relatie en adviseert om te veranderen door het geven van gezondheidsvoorlichting. Wanneer de verslaafde “aan de oren” is meegesleept door zijn partner of familie, dan komen hulpvraag en motivatie van buiten. Ook al doorlopen de patiënten niet de opeenvolgende stadia van de motivatiecirkel volgens de wijzers van de klok, toch heeft onderverdeling grote waarde, niet in de laatste plaats voor de behandelaar zelf. Bij een patiënt die in het premotivationele stadium verkeert en/of extern is gemotiveerd, volstaat voorlichting (het systeem waar de hulpvraag vandaan kom inbegrepen!) en hoef je dus niet aan je therapeutische vaardigheden te twijfelen wanneer deze niet terugkeert op zijn vervolgafspraak. Zelf stoppen na een periode van misbruik of afhankelijkheid, zonder enige therapeutische bemoeienis van de MGGZ, is tenslotte ook denkbaar. We kennen allemaal wel van die voorbeelden uit de eigen praktijk of werkomgeving: militairen die vanaf hun achttiende, kort na indiensttreding, tot pakweg hun dertigste jaar voldoen aan alle criteria van een alcoholstoornis, maar van de ene op de andere dag stoppen na het ontmoeten van een nieuwe partner, na het krijgen van hun eerste kind of na het maken van een carrièresprong. In aflevering 1 is erop gewezen dat de meeste militairen geïntegreerd gebruiken en slechts bij een minderheid verslaving optreedt,
die vervolgens een chronisch (intermitterend) beloop aanneemt. Maar uit bevolkingsonderzoek blijkt dat verslaving vaker dan gedacht over gaat zonder enig contact met de hulpverlening. Het typische beeld van de chronische verslaafde met een slechte prognose, doet dus lang niet altijd recht aan de feiten. Voor pathologisch gokken is berekend dat ongeveer éénderde op natuurlijke wijze hersteld (langer dan 5 jaar klachtenvrij is), zonder enige therapeutische bemoeienis12. In zijn “Natural history of alcoholism” constateert een belangrijk onderzoeker als Vaillant al in 1983 dat behandeling niet meer oplevert dan het natuurlijke beloop af te wachten. Chick8 verwijst in een paragraaf over “natural cessation patterns” naar Vietnam waar ten tijde van de gelijknamige oorlog een overvloed aan goedkope heroïne beschikbaar is. Maar liefst vijfenveertig procent van de dienstplichtigen bekent tenminste één keer opiaten te hebben gebruikt en twintig procent van hen zegt echt verslaafd te zijn geweest, met klassieke onthoudingsverschijnselen! Ondanks waarschuwingen (“Operation Golden Flow”; zie aflevering 1) blijkt urinescreening tijdens de medische uitkeuring ook nog eens positief op opiaten bij 11% van de militairen. Gedragsproblemen, contacten met justitie en drop out van school zijn, zo toont het onderzoek aan, van voorspellende waarde voor het optreden van verslaving. Slechts weinigen ondergaan een behandeling en toch blijft maar vijf procent verslaafd na terugkeer in de VS8. Waarmee gezegd wil zijn dat ook opiaatafhankelijkheid een natuurlijk beloop kent, net als de afhankelijkheid van nicotine trouwens. De - zeer ruime, legale - beschikbaarheid en daarmee frequente cue-exposure van nicotine, een stof die meer verslavend is dan heroïne, maakt stoppen in dit opzicht nog moeilijker. Om over de cueexposure van alcoholisten, met dank aan een permissieve cultuur en een machtige industriële lobby, maar te zwijgen. Op motivatie alleen kun je niet bouwen, motivatie is geen continuüm. De cocaïneverslaafde matroos van zo even is, nadat er in de spreekkamer met zijn partner samen goede afspraken zijn gemaakt, maximaal gemotiveerd om te stoppen maar valt nog dezelfde avond terug. In het vervolggesprek is een - niet moraliserende - terugvalanalyse op zijn plaats. Hem verwijten dat hij zijn
afspraken niet nakomt betekent dat het hersenzieke aandeel van de verslaving niet wordt meegenomen in de behandeloverwegingen. Wanneer begin jaren 1990 steeds duidelijker wordt dat ook langdurige opnames niet tot de gewenste gedragsveranderingen leiden, wordt het roer omgegooid. (Minimale) interventies zijn niet arbeidsintensief, goedkoop en kunnen toch tot (grote) gedragsveranderingen leiden. Hiermee in overeenstemming is het “stepped care” model dat is ontwikkeld voor de behandeling van alcoholproblemen13: je hoeft en dit gaat inderdaad ook op voor andere psychiatrische stoornissen niet meteen alles uit de kast te halen om behandelresultaat te boeken. Een minimale interventie kan toereikend zijn. Trainingen in verandering van leefstijl zijn tegenwoordig erg populair in de verslavingszorg maar evenmin als de motiverende gespreksvoering nieuw. In de negentiende eeuw al wordt in de drankbestrijdingbeweging verandering van leefstijl nagestreefd door het opzetten van een bloeiend - toen nog alcoholvrij - verenigingsleven en de oprichters van het eerste consultatiebureau voor alcohol in Amsterdam voeren begin vorige eeuw al motiverende gesprekken. Nieuw is het belonen van gezond gedrag door het uitbetalen in geld (“contingency management”), een aanpak die nu ook in de chronische psychiatrie wordt toegepast om patiënten te motiveren op tijd hun depotmedicatie te komen halen (PSY nr. 5; 2008). Helemaal aan het einde van de rit, wanneer geen enkele interventie heeft geholpen en de verslaving chronisch heet, kan “harm reduction” (palliatieve zorg) de gezondheidsschade en overige schade aan het sociale leven beperken. Bij opiaatafhankelijkheid heeft dit bijvoorbeeld geleid tot de medische verstrekking van methadon en heroïne. Aan het “Sociale verslavingsbeleid”14 wordt langzamerhand steeds meer vorm gegeven door technieken uit de (eigen GGZ-keuken van de) sociale psychiatrie over te hevelen. Met casemanagement, bemoeizorg en ACT (Asssertive Community Treatment) verdwijnt de grens tussen de GGZ en de verslavingszorg zo goed als compleet. Comorbiditeit Verslaving bootst niet alleen andere psychiatrische stoornissen na maar
NM GT 62 - 45- 88
52
MAART 2009
oefent er ook invloed op uit. Achter een angststoornis of een depressie kan een alcoholstoornis schuil gaan, gebruik van cannabis en cocaïne bij schizofrenie kan tot een toename van psychotische excacerbaties leiden. Psychiatrische stoornissen die frequent samengaan met verslaving zijn: schizofrenie, bipolaire stoornissen (50%!), depressie, angststoornissen (PTSS), ADHD en persoonlijkheidsstoornissen (m.n. de antisociale persoonlijkheidsstoornis). Comorbiditeit bij PTSS komt veel voor: tot 75% van de "combat veterans” met een “life time” diagnose PTSS voldoet aan de criteria van een alcoholstoornis (misbruik of afhankelijkheid). Het is derhalve niet verwonderlijk dat de zelfmedicatiehypothese aan populariteit wint onder veteranen met PTSS en een SUD. Voor de civiele populatie loopt de levensprevalentie van SUD bij PTSS uiteen van 21% tot 43%. Alcohol, anxiolytica (benzodiazepinen) en opiaten dempen de fysiologische hyperreactiviteit, de schrikreactie op onverwachte geluiden zoals vuurwerk (“acoutic startle respons”) en de intrusieve herbelevingen (flash backs, nachtmerries, het gevoel alsof je weer in de traumatische situatie verkeert), alle kenmerkend voor PTSS. Stimulerende middelen kunnen de stemming en motivatie verbeteren. Maar onthoudingsverschijnselen, van alcohol vooral, kunnen door het wegvallen van de inhibitie tot een opleving van de PTSS leiden en aanleiding geven tot chronisch gebruik, in “an attempt to self-medicate”15. De verwachtingen van het beoogde (zelfmedicatie)effect zijn in de regel te hoog gespannen en niet in overeenstemming met het uiteindelijke resultaat. Maar het zijn wel de verwachtingen, in neuroplastische veranderingen in het brein geëncodeerd, die bepalend zijn voor terugval, niet de uitkomst! Vanuit de experimentele cognitieve onderzoekshoek is een theorie ontwikkeld die veronderstelt dat zowel PTSS cues (traumascript reminders en arousal) als SUD cues (alcoholreclame bijvoorbeeld of een stukje aluminiumfolie) een zelfde geheugennetwerk kunnen activeren. Wat een andere verklaring zou kunnen bieden voor terugval in gebruik op de lange termijn zonder expliciete verwachtingen te koesteren over een vermindering van klachten. Gebruik versterkt, zo kan menig ervaringsdeskundige de lezer uitleggen, de stemming waarin men
verkeert. Hij of zij die een rotbui heeft en hoopt zich beter te voelen komt bedrogen uit. Van alcohol, cannabis en benzodiazepinen is aangetoond dat gebruik tot een forse beperking van de geheugenfunctie leidt. En omdat er aanwijzingen zijn voor “memory bias” bij PTSS, dat er een sterke neiging bestaat om steeds maar weer te worden herinnerd aan en bezig te zijn met juist de traumatische ervaringen, wordt er dus ook gedronken, geblowd en geslikt om te kunnen vergeten7. Voor patiënten met schizofrenie is ook een zelfmedicatie hypothese van kracht, nu niet om de fysiologische hyperreactiviteit en intrusies te bestrijden maar de negatieve symptomen als anhedonie en dysforie. De levensprevalentie van stoornissen in middelengebruik onder niet opgenomen patiënten met schizofrenie bedraagt ongeveer 60%, met cannabis als meest gebruikte middel16. Wanneer de militair arts/psycholoog/psychiater met een psychotische stoornis te maken krijgt dan is schizofrenie (bizarre uitspraken/gedrag, meestal paranoïde niet te beïnvloeden gedachtegangen/wanen) niet uitgesloten maar minder waarschijnlijk. Afhankelijk van de operationele omstandigheden zal in de kazernesituatie eerst aan een door alcohol(onthouding) en/of middelen geïnduceerde psychotische stoornis moeten worden gedacht, of aan een andere verstoring van de hersenfysiologie door een somatische intoxicatie of een ruimte innemend proces. Terwijl in het veld of aan boord heftige traumatische ervaringen wel degelijk kunnen leiden tot een (voorbijgaande) psychotische stoornis, excacerbatie van schizofrenie is onwaarschijnlijk, maar niet onmogelijk! Buiten het co-existent, het zonder verband naast elkaar voorkomen van psychopathologie in engere zin en verslaving, zijn er vijf denkbare relaties voor het optreden van comorbiditeit: Psychopathologie 1. vormt een risicofactor, 2. beïnvloedt het beloop, 3. treedt op in de loop van verslaving en 4. blijft voortbestaan bij remissie of 5. raakt vervlochten met verslaving17. Ongeacht de precieze relatie, vermoedelijk liggen gemeenschappelijke (genetisch bepaalde) risicofactoren ten grondslag aan het optreden van comorbiditeit, biedt de zelfmedicatiehypothese in de klinische praktijk nog de meest aantrekkelijke - niet moraliserende ingang om een goede
verslavingsanamnese af te nemen. De functie van het gebruik is dan immers gelegen in het bestrijden van de subjectief ervaren angst en slapeloosheid met alcohol en benzodiazepinen, van de depressie, dysforie en anhedonie met alcohol, cannabis en amfetaminen, van de agressie met opiaten en van de chaos in het hoofd met cannabis, ecstasy en cocaïne. Wel moet onderscheid worden aangebracht tussen het bestrijden van de oorspronkelijke klachten (angst, depressie/dysforie/ anhedonie/demotivatie, agressie) en het bestrijden van de onthoudingsverschijnselen. Bij “zelfmedicatie” wordt het middel niet gebruikt als “partydrug” in het uitgaansleven maar in afzondering. Op As-I van de DSM-IV classificatie wordt de psychiatrische comorbiditeit genoteerd en op As-III de somatische. Verslaving kan immers ook schuil gaan achter een lichamelijke aandoening. Door de effecten van alcohol op het psychomotoor reactievermogen belanden patiënten met “een snee in de neus” op de EHBO en de afdeling chirurgie (23%). Door de (neuro)toxische effecten komen patiënten met een aandoening van de inwendige organen (slokdarm, maag, alvleesklier en lever) terecht op de afdeling interne (30%) en met een aandoening van het centrale en/of perifere zenuwstelsel op de afdeling neurologie (19%). Met deze cijfers, ontleend aan Chick8, verandert de manier waarop je als professional naar de samenstelling van een willekeurige somatische afdeling van een algemeen ziekenhuis kijkt voor goed. Onthoud het maar: 20 tot 30% van die populatie lijdt aan een ziekte die alcohol gerelateerd is. Een praktijkvoorbeeld mag dienen ter illustratie: de eerste patiënt waarvoor ik tijdens mijn stage ziekenhuispsychiatrie (1991) in consult wordt geroepen is een oud-marineman van 58. Vierentwintig uur na zijn opname voor de behandeling van een mondbodemcarcinoom ontwikkelt hij een floride alcohol onthoudingsdelier. Fixatie met de Zweedse band aan zijn bed is noodzakelijk en benzodiazepinen in hoge doseringen verrichten wonderen voor zijn cognitieve herstel (wordt vervolgd). Het grote epidemiologische Nemesisonderzoek uit 2003 toont aan dat 8% van de Nederlanders voldoet aan de criteria van een alcoholstoornis (misbruik/afhankelijkheid) en maar liefst 30% van alle patiënten met een psychiatrische stoornis ook een alcohol
NM GT 62 - 45- 88
53
MAART 2009
en/of middelenstoornis heeft. In de intensieve zorg op een opnameafdeling psychiatrie kunnen die cijfers oplopen tot 50% en meer. Verslaving schreeuwt er inderdaad om te worden herkend, gedefinieerd en van een DSM-IV classificatie te worden voorzien. Om vervolgens een gerichte interventie toe te kunnen passen (zie aflevering 3)! Hoe verbluffend de cijfers over comorbiditeit ook mogen zijn, de epidemiologie verliest haar betekenis in de spreekkamer, in het interpersoonlijke contact met de patiënt. Liever dan getallen te onthouden om de kans op een comorbide verslaving te berekenen doet de behandelaar in de GGZ er verstandig aan om altijd een goede verslavingsanamnese af te nemen. Omdat patiënten nu eenmaal zelden of nooit hun verslaving spontaan melden. Meestal omdat ze geen enkel verband leggen tussen gebruik en klachten. Definitieproblemen Van der Stel1 heeft uitgezocht dat de techniek om alcoholhoudende dranken te produceren al minstens 12000 jaar oud is en dat het gebruik ervan in de loop der tijd vele functies heeft vervuld, als voedsel, dorstlesser, rustgever, geneesmiddel, geheiligde substantie, “Dutch courage” (jezelf moed indrinken voor de strijd), potentieverhoger, opwarmertje, maar ook als vergif. Ondanks de verschillende functies en uitwerkingen van alcohol zowel op het individu als op de groep (”alcohol stabiliseert en ritualiseert sociale verbanden”) gaat van het bereiken van de roes de grootste aantrekkingskracht uit. Een enkel glas rode wijn tijdens het
Afb. 6: Moed indrinken.
avondeten is vermoedelijk goed voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid en voor de meerderheid houdt drank geen risico in op het ontwikkelen van een verslaving. Omdat het gebruik is geïntegreerd in het sociale bestaan en gezondheid en functioneren op geen enkele wijze in gevaar worden gebracht. Geen wonder dat met een dergelijke historie en verwevenheid met de westerse cultuur definitieproblemen zijn opgetreden. De oud-marineman uit het voorbeeld van hierboven brengt weliswaar zijn gezondheid in gevaar maar functioneert sociaal aangepast. Tenminste, voor de oppervlakkige beschouwer en zolang hij zich verzekerd weet van zijn “alcoholinfuus” oplopend tot 12-16 E gedestilleerd per dag. De andere risicofactor voor complicaties op de langere termijn, een pakje sigaretten per dag, mag natuurlijk niet over het hoofd worden gezien. Uiteindelijk is het de kwaadaardige aandoening die tot opname leidt en een noodgedwongen “cut down” van zijn alcoholgebruik. Dan pas, door de ontwikkeling van een onthoudingsdelirium, wordt de onderliggende stoornis: alcohol (en nicotine) afhankelijkheid, gedefinieerd. Terwijl de stoornis al veel langer bestaat. Wanneer zoals persoonlijke klinische observatie over vele jaren heeft uitgewezen, de omgeving lang meegaat in de geleidelijke, aanvankelijk subtiele maar later evidente cognitieve en somatische aftakeling, dan kan het lang duren voor de diagnose wordt gesteld. De oud-marineman functioneert ondertussen al lang niet meer zoals hij 2 jaar voor zijn FLO deed. Pas na goed doorvragen blijkt dat de uiterlijke schijn van aangepast gedrag mede in stand wordt gehouden door zijn vrouw. “Co-dependentie” heet het verschijnsel dat de verslaving mede in stand wordt gehouden door een (moegestreden, machteloze, angstige en/of loyale) partner. Maar het fenomeen kan ook worden gesignaleerd in een groter verband, aan boord tijdens
Afb. 7: Preoccupatie bij afhankelijkheid.
vredestaken of op de kazerne onder de “boordplaatsers” die na vastwerken hun vrije tijd grotendeels in de verblijven en achter de tap doorbrengen. Dan is het niet uit angst maar uit gemeenschapsgevoel en sociale verbondenheid (naast machteloosheid) dat het drankprobleem van één of meerdere leden wordt toegedekt. Thuis bij de oud-marineman over de vloer of s’avonds in de verblijven, aan boord of op de kazerne: niemand die zijn vinger opsteekt en wat zegt over het (dis)functioneren, uit loyaliteit of uit (angstige) machteloosheid!? Geen wonder dat er definitieproblemen optreden met een dergelijke verbloemde, door de omgeving toegedekte ontwikkelingsgeschiedenis van de alcoholstoornis. Wordt in de negentiende eeuw alcohol vooral nog in verband gebracht met sociale ellende en degeneratie, een eeuw later staat alcohol voor maatschappelijk succes en erbij horen. Sociaal drinken als begrip doet zijn intrede en voor hen bij wie de aanpassing mislukt: probleemdrinken. Jellinek identificeert in 1960 vijf verschillende vormen van alcoholisme waarvan er maar twee (gamma en delta alcoholisme) voldoen aan de criteria van het ziektemodel: toenemende aanpassing aan alcohol, veranderingen in de celstofwisseling, onthoudingsverschijnselen, een fysiek en psychologisch sterk verlangen naar alcohol (craving) en controleverlies over het drinken (de X-factor). Zijn poging om alcoholisme nader te definiëren houdt geen stand maar spreekt net als de onderverdeling van Cloninger uit 1981 wel tot de verbeelding. Diens type I alcoholist wordt gekenmerkt door het overwegen van de temperamentvariabelen “harm avoidance” en “reward dependance” en type II door het op de voorgrond staan van de temperamentvariabele “novelty seeking”. Maar een alcoholische persoonlijkheid bestaat niet. Ook al komen de antisociale persoonlijkheidsstoornis en alcoholisme erg vaak (> 70%) samen voor, de overerving is onafhankelijk van elkaar8. Biologische “trait markers” die de kwetsbaarheid aangeven om alcoholisme te ontwikkelen zoals de verlaagde activiteit van het enzym monoamine oxidase (MAO) in bloedplaatjes zijn niet specifiek. Die verlaagde activiteit wordt ook waargenomen bij andere
NM GT 62 - 45- 88
54
MAART 2009
psychiatrische stoornissen. Genetisch polymorfisme wordt in relatie tot kwetsbaarheid niet alleen aangetroffen in het gen dat codeert voor MAO maar ook in het gen dat codeert voor de dopamine D2 receptor5. De (verminderde) amplitude van bepaalde hersengolven 300 milliseconden na het aanbieden van nieuwe informatie (P300) en de grotere latentie wijst niet alleen op een verhoogd risico voor het ontstaan van een alcoholstoornis op latere leeftijd, maar wijst ook op een verhoogde kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van PTSS, paniekstoornis, depressie en schizofrenie. De gevonden P300 afwijkingen in het EEG staan voor stoornissen in de hersenactiviteit en het cognitieve proces van informatieverwerking7. “State markers” die de biochemische veranderingen aangeven als gevolg van het excessieve alcoholgebruik, een stijging van de gamma-GT in het bloed bijvoorbeeld, hebben hooguit een redelijke specificiteit en sensitiviteit13. Tegenwoordig is het ook mogelijk om heel nauwkeurig en gevoelig de directe metabolieten van alcohol in de urine en in het bloed aan te tonen en dus te controleren op recent gebruik of terugval18. In de wetenschappelijke bijlage van de NRC (201208) worden draagbare magnetische minilabs in het vooruitzicht gesteld waarmee binnen een paar minuten cocaïne, marihuana en morfine kan worden aangetoond in een druppeltje speeksel. Met aantallen (eenheden wel te verstaan van ongeveer 11 gram alcohol per glas bier, wijn of gedestilleerd en geen (33 cc) blikjes, pijpjes en halve of hele liters) kom je ook een heel eind bij het inschatten van de ernst van het misbruik. Onderscheid wordt gemaakt tussen lichte drinkers, matige drinkers, tamelijk zware drinkers en zware drinkers (mannen: meer dan 50 E per week en vrouwen: meer dan 35 E per week). Alcoholisme ontwikkelt zich echter niet langs lijnen van geleidelijkheid zoals deze wiskundig aandoende reeks doet vermoeden. Je kunt verslaafd raken vanaf het eerste contact met het middel! Bovendien kan het antwoord wel eens onbetrouwbaar zijn wanneer je al te gretig naar hoeveelheden informeert. Vragen naar het aantal eenheden gebeurt altijd pas aan het einde van de verslavings anamnese (zie aflevering 3). De Diagnostic and Statistical Manual (eerste uitgave in 1952) is een
Afb. 8: Tolerantie bij afhankelijkheid: rechtop het verblijf uit.
beschrijvend classificatiesysteem en heeft niet de pretentie een ziekteleer te zijn. Door op een deskundige manier klachten uit te vragen en naar gedrag te kijken en te informeren, ook door het raadplegen van het systeem van de patiënt middels een heteroanamnese, komt het al of niet tot een classificatie van een stoornis. Zonder iets te zeggen over de oorzaak ervan (de aetiologie) of het ziektebeloop (de pathogenese). Met zijn vijf assen weerspiegelt de DSM het biopsychosociale model van Engel en daarmee de multifactoriële bepaaldheid van psychiatrische stoornissen (inclusief verslaving). Door de grote mate van heterogeniteit binnen en overlap tussen de categorieën, door comorbiditeit en co-addictie (het tegelijkertijd verslaafd zijn aan meerdere middelen) is ook met de komst van de allerlaatste versie van de DSM (de IV-TR) de oplossing van het definitieprobleem bij verslaving niet binnen handbereik gekomen. Voor 1980 wordt verslaving nog gezien als onderdeel van een persoonlijkheidsstoornis. Pas met de komst van de DSM-III wordt het mogelijk om “verslaving” apart te classificeren op de As-I, naast de overige psychiatrische stoornissen. In de “Mini-D” wordt onderscheid gemaakt tussen stoornissen in het gebruik van een middel: afhankelijkheid en misbruik en (de neuropsychiatrische) stoornissen door het gebruik van een middel: intoxicatie, onthouding, delirium, dementie, amnestische stoornis, psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, slaapstoornissen en seksuele disfunctie.
Significante beperkingen in het functioneren gelden naast het lijden onder de stoornis als inclusie-criteria om de diagnose (classificatie) vast te kunnen stellen. Zoals uit het voorbeeld van de oud-marineman mag blijken, worden de lijdensdruk en het disfunctioneren vaak langdurig aan het blote oog onttrokken. Niet zelden lijdt en disfunctioneert de omgeving net zo hard mee en niet zelden komt daarom de motivatie om te veranderen daar vandaan, vanuit het systeem van de patiënt. Afhankelijkheid onderscheidt zich van misbruik door het optreden van tolerantie en onthoudingsverschijnselen, de grotere mate van preoccupatie met (her)gebruik en de veel grotere moeite die het kost om abstinent te blijven. Naar aantallen wordt niet gevraagd en ook de X-factor van Jellinek ontbreekt in de rijtjes. Maar het al of niet verliezen van de controle over het gebruik is wel van wezenlijk belang om te bepalen welke eerste (minimale) interventies worden gepleegd. Belangrijker nog dan te weten hoeveel eenheden of gram er wordt gebruikt en wat dat allemaal kost (zie aflevering 3). De DSM-IV-TR hanteert zes specificaties van beloop na een interventie. Omdat de eerste 12 maanden na stoppen bij afhankelijkheid een groot risico inhouden op terugval, wordt die periode aangegeven als “vroege remissie”. Na 12 maanden abstinentie of, in uitzonderlijke gevallen, gecontroleerd gebruik, wordt van een “langdurige remissie” gesproken. Herstel laat zich niet goed definiëren. Een patiënt met een alcoholhallucinose (hoort stemmen en ziet schimmen bij intacte realiteitstoetsing na te zijn gestopt met drinken) die vijf jaar bij de AA loopt noemt zichzelf een droge alcoholist. Bij de AA wordt ervan uitgegaan dat de alcoholist (ongeneeslijk) ziek is en het altijd zal afleggen (“we are powerless”) tegen de alcohol. Van herstel is volgens deze benadering eigenlijk nooit sprake, wel wordt de verslaafde verantwoordelijk gehouden voor het herkrijgen van controle over zijn bestaan. Hersenziekte “Bij verslaving wordt het motivationele systeem van een organisme als het ware op zijn kop gezet, de gedragsprioriteiten, de hiërarchie van behoeften, deze worden alle wezenlijk aangetast. Verslavende stoffen leiden tot bevredigende ervaringen, soms in supernormale sterkte, zonder dat de
NM GT 62 - 45- 88
55
MAART 2009
biologische functies (eten, drinken en sex) waaraan ze zijn gekoppeld worden vervuld. En dat komt omdat een aantal van die verslavende stoffen lijken op neuro-actieve stoffen die door het organisme zelf worden afgescheiden”, aldus Van Hooff in een voorwoord op “Hersenen en verslaving”13. In het fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar menselijk verslavingsgedrag spelen dierexperimenten een belangrijke rol. Het is gebleken dat stoffen als alcohol, opiaten en cocaïne ook bij proefdieren werken als positieve bekrachtigers. De sterkte van de verslavende werking wordt afgeleid van de snelheid waarmee het proefdier zich de handeling om de verslavende stof te bemachtigen eigen maakt, hoe vaak hij dat doet en hoeveel moeite hij daar voor over heeft. Elektrische (zelf)stimulatie van een bepaald gebiedje in de basale voorhersenen leidt tot hetzelfde gedrag13. In een voor een psychiater opvallend sympathiek hoofdstuk over een cocaïneverslaafde wijdt Kahn19 op een toegankelijke manier uit over de laatste wetenschappelijke inzichten op dit terrein. Misschien lukt het inderdaad beter om uit de negatieve tegenoverdrachtsrelatie te blijven door je te concentreren op het onderliggende biologische concept. Dat kleine gebiedje in de hersenen dat zich zo prettig laat stimuleren blijkt de nucleus accumbens te zijn, zo groot als een M&M-pinda, met een kern en daaromheen een schil. Uit beeldvormend onderzoek bij (menselijke) proefpersonen is gebleken dat het kerngebiedje niet de zetel is van het geluk maar actief wordt bij het vooruitzicht op beloning (of straf). Metingen in de nucleus accumbens bij ratten tonen aan dat het de stijging van de neurotransmitter dopamine is die aanzet tot gemotiveerd gedrag met een duidelijke biologische functie (eten,
Afb. 9: Nucleus accumbens: actief bij het vooruitzicht van beloning of straf. VTA: moederstation voor dopamineproducerende cellen.
drinken, sex). In de woorden van Kahn: de hoeveelheid dopamine in de nucleus accumbens bepaalt niet wat u wilt maar hoeveel u er u best voor doet. Het gaat dus om de verwachting en niet om de beloning zelf! De herhaalde “supernormale” stimulatie bij cocaïnegebruik leidt uiteindelijk tot een forse daling van de hoeveelheid dopamine (transporter) in de nucleus accumbens. Alledaagse prikkels en beloningen van gedrag zijn dan niet meer toereikend om het dopaminepeil tot een acceptabel niveau te doen stijgen19.
De adolescentie en jong volwassenheid vormen ook kritische periodes voor de ontwikkeling van schizofrenie. Bij mannen ontstaat de eerste psychose meestal op een leeftijd tussen de 15 en 25 jaar, bij vrouwen tussen de 15 en 29 jaar. In
hun overzichtsartikel over “interacterende kwetsbaarheid” wijzen Van Nimwegen ea16 anhedonie en dysforie (de klinische uitingen van een onderliggende hypofrontaliteit) aan, naast primair stimuluszoekend gedrag, als belangrijke motieven voor jongeren met schizofrenie om met middelen te experimenteren. In “de ontogenese van psychotische stoornis” noemen Van Os ea20 drie omgevingsrisico-factoren voor de ontwikkeling van schizofrenie: psychotrauma, cannabisgebruik en urbaniteit. Dwarsverbanden bestaan dus niet alleen tussen schizofrenie en cannabis maar ook tussen schizofrenie en PTSS. Wat aannemelijk maakt dat patiënten met schizofrenie niet alleen alcohol en/of middelen gebruiken om hun hypofrontaliteit te bestrijden maar ook om van hun fysiologische hyperreactiviteit en intrusies af te komen. En, omdat ze willen “vergeten” (hun beangstigende psychotische ervaringen bijvoorbeeld die voldoen aan het A-criterium van PTSS). Opmerkelijk noemen Van Nimwegen ea16 de overeenkomst tussen de ontregelde betekenisverlening bij schizofrenie (verhoogde waardering voor irrelevante interne psychologische en somatische representaties waardoor hallucinaties en wanen ontstaan) en craving bij verslaving (verhoogde waardering voor de effecten van alcohol/middel). Die door dopamine aangestuurde overwaardering doet zich trouwens ook voor bij verliefdheid, waarover meer in het vervolg van deze paragraaf. Cocaïne is de meest krachtige rechtstreekse stimulans van het menselijke beloningssysteem21. Het actieve bestanddeel van cannabis, delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), verhoogt de dopamineafgifte in de nucleus accumbens en de prefrontale cortex indirect door stimulatie van het ventrale tegmentale gebied (zie verderop, Van Nimwegen ea16).
Afb. 10: Nationaal symbool.
De verslavende werking van psychoanaleptica of stimulantia (cocaïne, amfetamine en ecstacy) wordt vooral toegeschreven aan het bevorderen van de dopaminerge transmissie. Maar deze stoffen hebben vele farmacologische effecten en oefenen ook invloed uit op het noradrenerge en serotonerge systeem. De entactogene (sociale omgang bevorderende) werking van MDMA (ecstasy) bijvoorbeeld komt waarschijnlijk voort uit veranderingen in de serotonerge neurotransmissie. Die prikkeloverdracht raakt mogelijk blijvend beschadigd door de
De adolescentie en jong volwassenheid zijn kritische periodes waarin de neurobiologische kwetsbaarheid voor verslaving is verhoogd. Het natuurlijke door dopaminevrijmaking aangedreven verlangen om op onderzoek uit te gaan is op die leeftijd nog niet in balans met de ingebouwde (serotonerge) rem op daarmee samenhangend gedrag. Door onrijpheid van de prefrontale cortex is de oordeels en kritiekfunctie onvoldoende ontwikkeld. Anders gezegd: jongeren zijn uit op avontuur (“novelty”) en denken nog niet zo goed na over de gevolgen van hun (impulsieve) gedrag. Door de directe farmacologische effecten van verslavende stoffen op de dopaminevrijzetting in het ventrale striatum (nucleus accumbens) wordt te gemakkelijk succes “gescoord” en blijven gezonde ambities uit3. Denk maar aan “onze meervoudige olympische kampioen” die “alles” al heeft bereikt.
NM GT 62 - 45- 88
56
MAART 2009
neurotoxische effecten die 3,4 methyleendioxymethamfetamine uitoefent op de serotonerge zenuwuiteinden in de occipitale en frontale cortex, het corpus striatum, de thalamus en andere belangrijke hersengebieden waaronder de amygdala en de gyrus cinguli6. Ook de uitwerking van de verschillende psychodysleptica of hallucinogenen (LSD, mescaline en psilocybine) wordt gedacht voort te komen uit interferentie met het serotonerge systeem: door 5-HT 2A-receptor antagonisme wordt de dopaminerge transmissie versterkt in de gyrus parahippocampalis. Op deze hersenwinding wordt corticale sensorische informatie geprojecteerd en vervolgens door de hippocampus voorzien van het label herkenning. Hallucinaties zijn dan op te vatten als de gevolgen van het ten onrechte herkennen of overwaarderen van irrelevante sensorische prikkels. Op een heel wat minder toegankelijke wijze beschrijft Loonen4 hoeveel nog onduidelijk is op farmacologisch gebied en hoe complex de samenhang is tussen de elkaar onderling beïnvloedende neurale netwerken. Opiaten, alcohol en benzodiazepinen worden tot de psycholeptica gerekend, cannabis bevindt zich ergens tussen de psycholeptica en de psychodysleptica in. Net zoals men de endorfinen op het spoor is gekomen door te zoeken naar lichaamseigen stoffen die op dezelfde receptoren passen als de exogeen toegediende opiaten, zo zijn ook de endocannabinoïden ontdekt. Loonen4 beschrijft drie typen opiaatreceptoren en twee typen cannabinoïdreceptoren. Naltrexon (Nalorex) is een opiaatantagonist die bij opiaatafhankelijkheid tot een acuut onthoudingssyndroom leidt door bezetting van de opioïde receptoren en bij alcoholafhankelijkheid de zucht en het positief bekrachtigende effect kan wegnemen. Alcohol en benzodiazepinen versterken via bindingsplaatsen op de receptor het effect van GABA (gamma amino boterzuur), de belangrijkste remmende neurotransmitter van het centrale zenuwstelsel, en bewerkstelligen op die wijze anxiolyse, hynose en sedatie. Nu blijkt de dichtheid van GABA receptoren hoog te zijn in de amygdala en de hippocampus, twee fylogenetisch oude kerngebieden die deel uitmaken van het limbische (alarm)systeem en een integrale rol spelen in de pathofysiologie van PTSS. Juist die bevinding vormt weer een
Afb. 11: Hoge dichtheid van GABA-receptoren in de amygdala en hippocampus.
ondersteuning voor de zelfmedicatiehypothese7. Lange termijn potentiatie (LTP) in het ventrale tegmentale gebied (VTA staat voor: Ventral Tegmental Area) en in de nucleus accumbens kan een verklaring bieden voor het optreden van afhankelijkheid van alle genoemde middelen en alcohol. Het VTA kerngebied is gelegen in de middenhersenen en verzorgt dopaminerge projecties op mesolimbische en mesocorticale structuren, onderdelen van het limbische of emotionele/motivationele hoofdcircuit. In “Why we love” vergelijkt Helen Fisher22 romantische verliefdheid met verslaving. De toegenomen energie, de euforie, de hyperactiviteit, slapeloosheid, het gebrek aan eetlust, de hartkloppingen, versnelde ademhaling en soms de manie of de angst hangen samen met de verhoogde dopamine/noradrenalineconcentraties in het brein. Het obsessieve karakter van verliefdheid schrijft zij toe aan een verminderde serotonerge activiteit. Net als verslaafden hebben mensen die verliefd zijn grote moeite om zich met iets anders bezig te houden dan met het object van hun verlangen. Met beeldvormend onderzoek (functionele MRI) heeft de onderzoeksgroep van mevrouw Fisher, zij is antropologe, aangetoond dat twee kerngebieden in het bijzonder actief zijn wanneer het verliefde brein onder de scanner wordt gelegd: de nucleus caudatus, een primitieve hersenstructuur die net als de nucleus accumbens onderdeel uitmaakt van het “reward circuitry” en de VTA. De VTA beschrijft zij als het moederstation voor dopamineproducerende cellen. Deze cellen hebben uitlopers (axonen) die als een “sprinklerinstallatie” dopamine naar de verschillende regio’s in het brein vervoeren waaronder de hierboven genoemde mesolimbische en mesocorticale structuren.
LTP nu is het fenomeen dat na herhaalde (tetanische) stimulatie van een zenuwcel een langduriger depolarisatie (activatie) optreedt waardoor die cel bij een eerstvolgende prikkeling sneller reageert. Loonen4 legt uit dat LTP zich alleen afspeelt binnen glutaminerge synapsen maar dat andere (adrenerge en cholinerge) projecties een belangrijke modulerende invloed kunnen uitoefenen. De bijzondere eigenschappen van de NMDA-receptor maken LTP mogelijk. Activering van deze receptoren door glutamaat resulteert uiteindelijk in structurele neuroplastische veranderingen door “sprouting” (uitlopen van dendrieten) en synapsvorming die jarenlang kunnen blijven bestaan. Zo kunnen voorkeursroutes ontstaan bij het gebruik van verslavende stoffen als morfine, cocaïne, nicotine en alcohol in de VTA en in de nucleus accumbens als de neurale basis voor een sterke bekrachtiging van middelzoekend gedrag. Acamprosaat (Campral), een anti-craving medicijn, gebruikt om terugval in alcoholafhankelijkheid te voorkomen, bindt aan de NMDA-receptor en heeft gemengd agonistische/antagonistische effecten. Langdurig gebruik van alcohol leidt tot een up-regulatie van dit receptortype mede waardoor bij stoppen overprikkelbaarheid ontstaat23. Disulfiram (Antabus) werkt niet op de zucht maar remt het enzym ALDH dat betrokken is bij de afbraak van het giftige aceetaldehyde, een stofwisselingsproduct van alcohol. Door de ophoping van deze giftige stof ontstaat een aversieve reactie met rood aanlopen, misselijkheid, overgeven, hoofdpijn en hartkloppingen tot gevolg. Bij Japanners en Chinezen kan door een aangeboren deficiëntie van ALDH2 van nature een vergelijkbare aversieve reactie optreden na gebruik van alcohol8. Tot zover de theorie De militair arts/psycholoog/psychiater heeft nu voldoende kennis van de theorie opgedaan om zich aan de derde en laatste aflevering te kunnen wijden. Deze is in zijn geheel gewijd aan het stellen van de juiste diagnose door het afnemen van een goede verslavings(hetero)anamnese, het verrichten van (minimale, systeem) interventies (gecontroleerd gebruik versus abstinentie) en monitoring van het verslavingsgedrag op de (middel)lange termijn. Wanneer de
NM GT 62 - 45- 88
57
MAART 2009
voorspelling uitkomt, dan valt alle kennis op zijn plaats, in aflevering 3. S umm A ry
ADDICTION Everything the military general practitioner/psychiatrist/psychologist needs to know about addiction, in three parts This title may sound ambitious and it is because a serious attempt is made to change both (lack of) knowledge, attitude and skills regarding SUD (Substance Use Disorders). On the one hand soldiers have always used drugs, mainly alcohol10, on the other hand (military) general practitioners and (military) mental health professionals still fail to recognize SUD and do something about it. Despite alarming figures and prevalence rates! In the Netherlands nowadays nobody doubts anymore about addiction being a psychiatric priority. But it used to be very different and it has affected attitude. So have the behavioural problems and the negative outcomes of treatment (AA’s first step says: “we are powerless over alcohol”). In the late nineties from the twentieth century dual diagnosis became a topic. Since then professionals from the mental health and substance abuse camps started working together, fusions between institutions emerged. In part one actual developments are discussed, it is said that the mental health professional is better fit to do the job, but we also look back at an intriguing history of Dutch Courage and Dutch double morale. A lot of money was already earned in the early days of the seventeenth - Golden Age - century liquor industry. And the Dutch still continue to do so, not only in the liquor but also in the (illegal) Cannabis and Ecstasy industry! In the second part of “Everything” it is tried to better understand addiction as a complex bio psychosocial disorder. Pharmacological understanding of substances (lacking in gambling) is nice to know but not necessary. The self-medication hypothesis suits better for example to understand veterans with (co morbid) PTSD and SUD than receptor binding. The substance abuse field has brought the mental health field great concepts like: stepped care, motivational thinking/interviewing and harm avoidance. Neuroimaging studies have lead us to look at addiction as a brain disease. How can we educate our patients in this respect leaving them behind with enough self confidence that they can do something
about their SUD themselves (“yes you can!”). It is argued that change can not be reached without proper monitoring of the patient by spouse or (military) buddies/superiors. Part three is all about recognising SUD, screening SUD and doing the right (systemic) interventions. Literatuur: 1. Van der Stel J.C.: Drinken, drank en dronkenschap. Uitgeverij Verloren. Hilversum, 1995. 2. Van Epen J.H.: Drugsverslaving en alcoholisme. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem 1997. 3. Chambers R.A. ea: Developmental Neurocircuitry of Motivation in Adolescence: A Critical Period of Addiction Vulnerability. Am J Psychiatry 160:6, June 2003. 4. Loonen A.J.M.: Het beweeglijke Brein. Mension TM medical refresher, Badhoevedorp, 2004. 5. Gabbard G.O.: Mind, Brain and Personality Disorders. Am J Psychiatry 2005; 162:648655. 6. Vreys T.M.J. ea: Ecstacy. Psychiatrische complicaties en neurotoxiciteit. Tijdschrift voor Psychiatrie 44 (2002) 8.
7. Ouimette P. ea: Trauma and Substance Abuse, 2003. American Psychological Association 750 First Street, NE Washington, DC 2002. 8. Chick J. ea: Alcohol and Drug Misuse. Royal College of Psychiatrists, Gaskell, London SW1X8PG, 1994. 9. Garavan H. ea: Cue-Induced Cocaine Craving: Neuroanatomical Specificity for Drug Users and Drug Stimuli. Am J Psychiatry 2000; 157: 1789-1798. 10. Grüsser S. ea: Cue-induced activation of the striatum and medial prefrontal cortex is associated with subsequent relapse in abstinent alcoholics. Psychopharmacology. Springer Verlag 2004. 10.1007/s00213-0041828-4. 11. Schippers G.M.: Commentaar op: Is motivational interviewing effectief in het terugdringen van excessief alcoholgebruik? 2007 9 MGv 62 761-764. 12. Slutske W.S.: Natural Recovery and Treatment-Seeking in Pathological Gambling. Results of Two US National Surveys. Am. J Psychiatry 163: 2, February 2006. 13. Geerlings P.J. ea: Hersenen en Verslaving. Van Gorkum & Comp B.V. Postbus 43, 9400 AA Assen, 1993. 14. Schippers G.M. ea: De verslavingszorg professionaliseert. 2005 5 MGv 60 527-539. 15. Jacobsen L.K. ea: Substance Use Disorders in Patients With Posttraumatic Stress Disorder: A R11/01/2009eview of the
Literature. Am J Psychiatry; 158:8 August 2001. 16. Van Nimwegen L. ea: Adolescentie, schizofrenie en drugs: interacterende kwetsbaarheid. Tijdschrift Voor Psychiatrie 49 (2007) 3. 17. De Wit J.P.M.: De psychiater en de verslaafde. Eindreferaat voor de opleiding tot psychiater, april 1992. 18. Weinmann W. ea: Confirmatory Analysis of Ethylglucuronide in Urine by LiquidChromatography/Electrospray Ionization/Tandem Mass Spectrometry According to Forensic Guidelines. American Society for Mass Spectrometry. Elsevier Inc. 1044-0305/2004. 19. Kahn R.: Onze Hersenen. Uitgeverij Balans. Amsterdam, 2006. 20. Van Os J. ea: De ontogenese van psychotische stoornis; een model van kwetsbaarheid voor psychose, persistentie en belemmering. Tijdschrift Voor Psychiatrie 50 (2008). 21. Carpentier P.J.: ADHD & Cocaïne. Curriculum Verslaving; woensdag 9 november 2005. 22. Fisher H.: Why We Love. Henry Holt and Company, New York, New York 10011, 2004. 23. Soyka M. ea: Use of Acamprosate and Opioid Antagonists in the Treatment of Alcohol Dependence: A European Perspective. The American Journal on Addictions 12:S69-S80, 2003.
ME DE DE L I NG
Nieuw tuberculose screeningsprotocol bij Defensie Per 1 november 2008 wordt een nieuw screeningsprotocol aangaande diagnostiek en behandeling tuberculose toegepast op de Polikliniek Longziekten van het Centraal Militair Hospitaal (CMH). Elk jaar worden ongeveer 3000 militairen uitgezonden naar regio’s met hoge prevalentie van tuberculose. Na elke uitzending worden deze militairen gescreend voor latente tuberculose (LTBI). Detectie en behandeling van LTBI bij militairen werd tot op heden uitsluitend gebaseerd op de uitslag van de tuberculine huidtest ofwel Mantouxtest. Deze Mantouxtest heeft echter een beperkte waarde gezien zijn lage specificiteit (vals-positieve bij BCG-gevaccineerden en bij blootstelling aan omgevingsmycobacteriën). Daarnaast blijft de Mantoux, éénmaal positief na een infectie, in het algemeen positief en kan niet langer gebruikt worden om eventuele herinfectie vast te stellen. Reeds in 2006 is in studieverband1 een nieuwe bloedtest waarmee infectie met M. tuberculosis zeer specifiek kan worden vastgesteld, Quantiferon TB Gold (QFT-G), geëvalueerd bij 900 militairen. De resultaten wijzen er op dat slechts bij een minderheid van de personen met een positieve Mantoux een positieve QFT-G testuitslag werd gevonden. In een interim analyse (afronding eind 2009) van de vervolgstudie2 is nogmaals bevestigd dat slechts een minderheid van de positieve Mantoux ook leidt tot een positieve Quantiferon. Daarnaast is gebleken dat een groot deel seronegatief wordt onder behandeling met isoniazide (INH). Eind 2007 werd een Nederlandse plaatsbepaling3 gepubliceerd waarin de Quantiferontest als tuberculose screeningstest werd geaccepteerd. Internationale studies4 toonden intussen aan dat de Quantiferontest een betere voorspellende waarde in het ontwikkelen van actieve tuberculose heeft dan de Mantoux. Gezien deze nieuwe ontwikkelingen is het tuberculose screeningsprotocol per 1 januari 2009 bij Defensie aangepast5. NM GT 62 - 45- 88
Concreet komt het erop neer dat iedereen met een positieve Mantoux, groter dan 5 mm, verwezen moet worden naar de Polikliniek Longziekten van het CMH, onder andere voor het ondergaan van een Quantiferontest (dit in tegenstelling tot vroegere grens van 10 of 15 mm). Enkel bij een positieve Quantiferon zal gestart worden met 6 maanden INH-behandeling, de rest zal (als overgangsfase) gedurende 2 jaar met behulp van halfjaarlijkse röntgencontrole vervolgd worden. Militairen die ooit BCG gevaccineerd zijn, van origine uit endemisch TB-gebied of vroeger reeds positieve Mantoux, al of niet behandeld met INH, zullen gescreend worden door middel van X-thorax en Quantiferontest. Bij vragen of onduidelijkheid, verzoeke telefonisch contact op te nemen met de Polikliniek Longziekten CMH, tel. 030 - 250 2130. A. Bauwens, longarts Kolonel-arts N.J.J. Schlösser, longarts Noten: 1. Comparison of Mantoux and Quantiferon TB Gold test for diagnosis of latent tuberculosis infection in Army personnel. Clin and vacc immunology, April 2007: 477-480. 2. Evaluation of kinetics of Whole Blood assay (Quantiferon-TB Gold) measuring M. tuberculosis- specific Immune responses in Military personnel with a positive tuberculin skin test. E-Communication 2849 ERS Sept 2008 3. Nederlandse plaatsbepaling Interferon gamma testen (IGRA) KNCV, oktober 2007. 4. Predictive values of a whole-blood IFN-g assay for the development of active TB disease. Am J Respir Crit Care Med 2008 14 Feb. 5. Zie ook http://intranet.mindef.nl/images/Protocol%20Tuberculosebeleid%20 bij%20Defensie_tcm4-415967NIEUW_tcm4-415967.doc
58
MAART 2009
O O R S P RO N K E L I JK
A RTI K E L
Niets verhullende medische oorlogsafbeeldingen in de twintigste eeuw
door dr. L. van Bergen
Een historisch essay aan de hand van een zojuist verschenen boek kinderen - niets verhullend zijn. Mede vanwege dit laatste werd het uitermate low-key door de Amerikaanse krijgsmacht uitgebracht. Maar wellicht is de publicatie op zich nog wel het meest opmerkelijk. Juist vanwege het niets verhullende, en zeker voor burgers vaak gruwelijke karakter van de in het boek vertoonde foto’s, hebben bepaalde delen van diezelfde krijgsmacht enkele jaren lang gepoogd de uitgave tegen te gaan. En als dan toch tot uitgave zou worden besloten, dan moest dat in gecensureerde vorm gebeuren. Een dergelijk boek zou, ook als dat niet de bedoeling was, als consequentie kunnen hebben dat de steun aan de oorlog, en daarmee de steun aan de Amerikaanse troepen, in gevaar zou worden gebracht. Overigens werd als officiële reden vaak Medio 2008 verscheen het boek gegeven dat dergelijke foto’s de War Surgery in Afghanistan and Iraq: privacy van de getoonde soldaten zou a series of cases, 2003-2007. Het werd kunnen schenden en de veiligheid van uitgebracht door het Borden Institute, de in Irak en Afghanistan aanwezige een U.S. Army Center of Excellence in soldaten in gevaar zou kunnen Military Medical Research and brengen, bijvoorbeeld doordat de Education, gevestigd in het tegenstander daardoor wist dat ook de Walter Reed Army Medical Center in befaamde Humvee geen garantie gaf Washington DC. De auteurs waren dat lijf en leden zouden worden Shawn Christian Nessen, gespaard. De top van de Amerikaanse Dave Edmond Lounsbury en militair geneeskundige dienst wist deze Stephen P. Hetz en de foto’s waren plannen echter te verijdelen, al waren gemaakt door David Leeson van de er ook binnen die MGD zelf meerderen Dallas Morning News. Het is bedoeld die van mening waren dat dergelijke als lesboek voor Amerikaanse foto’s nooit ofte nimmer onder civiele ‘battlefield-surgeons’. Het eerste ogen mochten komen. Het waren opmerkelijke ervan is dat het voor het opmerkingen die Lounsbury - internist, eerst is dat een dergelijk boek werd oorlogsveteraan en schrijver van gepubliceerd terwijl de erin behandelde handboeken gebruikt in het oorlogen nog gaande waren (en zijn). Walter Reed - met schaamte Het tweede opmerkelijke is dat de erin vervulden. ‘The average Joe Surgeon, getoonde foto’s - vaak van GI’s, maar civilian or military, has never seen this ook van burgers onder wie enkele stuff. Yeah, they’ve seen guys shot in the chest. But the kind of ferocious blast, burn and penetrating trauma that’s part of the modern IED (improvised explosive device of bermbom, LvB) wound is like nothing they’ve seen, even in a Manhattan emergency room. It’s a shocking, heartstopping, eye-opening kind of thing. And they need to see this on the plane before they get there, because there’s Afb. 1: Francisco Goya: harde tekeningen. Bedoeling: aanklacht tegen de Fransen. a learning curve to NM GT 62 - 45- 88
59
MAART 2009
this.1’ Het was kortom een medisch boek dat levens zou kunnen redden, niets meer en niets minder. Met een politiek-militaire agenda had het niets te maken en eventuele antioorlogconsequenties waren niet de zorg van een arts. Een dergelijk boek was noodzakelijk zodat de in burgerziekenhuizen opgegroeide chirurgen wisten dat niet alleen de wonden die ze te zien zouden krijgen anders en door de bank genomen erger zouden zijn dan die ze normaliter onder ogen kregen, maar ook zodat ze van tevoren zouden weten dat niet iedere techniek die geschikt is in vredesomstandigheden, ook zou kunnen worden toegepast in oorlogsomstandigheden. Gebrek aan mens en materiaal enerzijds, en hoeveelheid, ernst en aard van de verwondingen anderzijds zorgden ervoor dat improvisatie aan de orde van de dag was. Het was simpelweg slechte geneeskunde als er niet voor zou worden gezorgd dat de oplossingen die in de harde praktijk waren gevonden, niet al bekend zouden zijn bij de nieuwkomers voordat zij aan de slag gingen. Daarom ook zou de krijgsmacht juist blij moeten zijn met een dergelijk boek, aldus Ramanathan Raju, ‘chief medical officer’ te New York en voormalig chirurg. ‘In the past, people said, “Oh, army surgeons are like butchers, they’re not research oriented.” This shows how skilful they are.1’ Geen wonder dus dat Hetz, kolonel bd, er nooit aan had getwijfeld dat ondanks alle oppositie het boek vrij op de markt zou verschijnen. ‘It was just a matter of getting around the nitwits.1’ Het wijst allemaal op een fraaie dualiteit met betrekking tot foto’s die ‘de waarheid’ over oorlog laten zien. Moeten ze worden getoond juist omdat ze de oorlogswil verminderen of moeten ze juist daarom niet worden getoond? Moeten ze worden getoond omdat dat medisch noodzakelijk is of weegt dat op zich valide argument niet tegen de nadelen op? (Of moeten ze worden getoond simpelweg omdat het de taak van journalisten is om ‘de waarheid’ te laten zien, ongeacht de consequenties?) Medisch historicus, VUmc-Amsterdam, afd. Metamedica/IOO. Artikel ontvangen december 2008.
leggen. Niet langer hoefde de fotograaf zich te beperken tot het vastleggen van achteraf in elkaar gezette, gemanipuleerde scènes. Toen kon - en vaak ook wilde - men niet meer voor het publiek verbergen dat niet alleen de tegenstander smerig was, dat niet alleen de tegenstander het zwaar te verduren had, dat niet alleen de Afb. 2: A. van Tienhoven: keiharde foto's. Bedoeling: aanklacht tegen Oostenrijkse mensenrechtenschendingen. tegenstander bang was, dat - al duurde dit Het wijst op een tweeslachtige wat langer - niet alleen de instelling tegenover oorlogsfotografie, tegenstander zich aan gruwelijkheden zeker als die van medische aard zijn, te buiten kon gaan. Bovendien toonden en die heeft de medische kant van die foto’s dat soldaten gruwelijk oorlogvoering (en de strijd tegen gewond konden raken en vaak een oorlog) dan ook niet onberoerd dood stierven die weinig of geen relatie gelaten. Is de vaak nobele bedoeling vertoonde met Horatius’ befaamde achter de publicatie doorslaggevend of woorden Dulce et decorum est pro moeten bij de beslissing daarover ook patria mori. Fotografie en tekeningen de vaak (door anderen) gevreesde zoals die in de serie Krieg van Otto Dix consequenties op zijn minst worden - de enige waardige opvolger van meegewogen? Goya’s serie - maakten duidelijk dat Het is niet mijn bedoeling hierover een soldaten niet louter stierven als gevolg eenduidig en altijddurend antwoord te van een schone kogelwond of een geven, maar wellicht kan een korte eervolle degenhouw in een dapper historische blik op het gebruik (volgens gevecht van man tegen man. Hierbij de één) of misbruik (volgens de ander) moet wel worden gezegd dat waar van medische oorlogsfoto’s of Goya nog de bedoeling had om in -afbeeldingen wel de blik hierop ieder geval de keiharde wijze waarop enigszins verhelderen. de Fransen tegen de Spanjaarden optraden, aan te klagen, en waar Dix De relatie tussen oorlog en beeld is het letterlijke en figuurlijke verlies aan even oud als oorlog zelf. De bedoeling humaniteit aanklaagde die oorlog van het beeld echter is in die tijd teweegbracht, een nihilist als Georg behoorlijk aan verandering onderhevig Grosz - eveneens tekenend in en over geweest, van persoon tot persoon, van de Eerste Wereldoorlog - niet echt een plaats tot plaats en van tijd tot tijd. bedoeling had met zijn tekeningen Maar grof gezegd kan worden dat tot behalve dan het zo goed als hij kon het begin van de twintigste eeuw het vastleggen wat hij zag - waarbij het beeld - vaak een schilderij of tekening, meesterschap in de overdrijving lag. maar vanaf het midden van de Zijn tekeningen waren echter van dien negentiende eeuw ook meer en meer aard dat het niet verwonderlijk is dat hij de fotografie - de verheerlijking van de desondanks een icoon van de oorlog, of in ieder geval van enkele vredesbeweging werd. Bovendien daarin vechtende hoofdrolspelers op werden, uiteraard, in 1933 zijn het oog had, een enkele monumentale tekeningen Entartet verklaard. uitzondering daargelaten als Goya’s Het vastleggen van de harde zijde van Desastros de la Geurra (over de oorlog wordt immers opgevat als een Spaanse guerrillastrijd tegen de aanklacht tegen oorlog, en dat was troepen van Napoleon). De bedoeling precies het effect dat tegenstanders was vaak ook nationalistisch. De eigen van uitgave van War Surgery strijders waren door de bank genomen vreesden. Opmerkelijk is overigens dat mooier, krachtiger, beter gekleed en reeds in de Eerste Wereldoorlog ook al overduidelijk dapperder dan die van de harde tekeningen werden vervaardigd tegenstander. Dit werd allengs met geen enkele andere bedoeling dan moeilijker naarmate de fotografie beter medische ondersteuning. De Britse in staat bleek om in korte tijd het arts en schilder Henry Tonks daadwerkelijke gebeuren vast te assisteerde plastisch chirurg
NM GT 62 - 45- 88
60
MAART 2009
Harold Gillies in zijn hospitaal te Sidcup door het maken van zo realistisch mogelijke tekeningen van de verminkten en wat er bij hen moest worden gedaan. Helemaal nieuw is War Surgery dus zeker niet. De wonden van soldaten waren vaak niet mooi en schoon, maar juist afzichtelijk en toegebracht door projectielen die eerst uit honderden en later zelfs uit vele duizenden meters verder opgestelde kanonnen waren afgeschoten. Het is de Eerste Wereldoorlog geweest waarbij zowel deze mis(selijk)makende kant van oorlog als van de letterlijke oorlogsverbeelding het eerst tot het volle recht kwam en het zijn medische foto’s (en foto’s van medici) geweest die daarbij een grote rol hebben gespeeld. Bedoeling en consequentie zijn echter nogal verschillend geweest. In 1914 was de Nederlandse arts A. van Tienhoven werkzaam in Servië. Zoals vaker gebeurt met artsen werkzaam aan één kant van het front, ontwikkelde hij een sympathie voor de zijde waarvan hij de slachtoffers op de operatietafel kreeg. Hij werd zelfs lid van een commissie tot onderzoek van Oostenrijks-Hongaarse oorlogsmisdaden. De niets verhullende foto’s die hij nam van oorlogsgewonden - soldaten en burgers - verschenen in het in 1915 uitgeven boekje De Gruwelen van den Oorlog in Servië. Zij zullen in Nederland vast en zeker grote indruk hebben gemaakt, maar de bedoeling ervan was noch om de oorlog op zich aan te klagen noch om de medische stand
Afb. 3: Ernst Friedrich: keiharde foto's met cynische teksten. Bedoeling: aanklacht tegen iedere oorlog (16e druk, jan. 1984, p. 226).
vooruit te helpen. Zij waren bedoeld deels als illustratie van zijn eigen wederwaardigheden en deels als bewijsmateriaal voor het vuige karakter van de door de Oostenrijks-Hongaarse legers gevoerde oorlog2. Consequenties had het boekje niet of nauwelijks. Niet op de Nederlandse neutraliteit, niet op de oorlog in het algemeen en niet op de medische praktijk. Dit kan voor een deel daaraan worden toegeschreven dat het tijdens de oorlog verscheen en deels daaraan dat het in datzelfde neutrale Nederland verscheen en bovendien in de in de oorlogslanden nauwelijks gesproken Nederlandse taal. De bekendheid van het werk bleef nagenoeg nihil, maar dat neemt niet weg dat het wat inhoud betreft als een voorloper kan worden gezien van een werk dat wel degelijk wereldwijde bekendheid kreeg: Ernst Friedrich’s Krieg den Kriege. Maar daarvan waren niet alleen de consequenties anders, ook de bedoeling was geheel anders, zoals de titel al enigszins doet vermoeden3. De meest befaamde van alle Britse oorlogsdichters, Wilfred Owen, verzamelde in de jaren 1917 en 1918 foto’s van doden en verminkten, met de bedoeling die na de oorlog te publiceren. Dit om de mensheid, door de waarheid te vertellen over de oorlog waarin hij vocht, te waarschuwen voor een volgende4. Owen was de oorlog al snel gaan zien als het absolute kwaad, maar hij was ervan overtuigd dat hij alleen als medestrijder een stem kon geven aan het lijden van de soldaten5. Wat hem door zijn dood kort voor de wapenstilstand niet lukte, lukte wel de genoemde Duitse antimilitarist Friedrich, oprichter van ’s werelds eerste, en nog steeds bestaande Anti-Kriegs Museum. In de jaren twintig verscheen het door hem samengestelde fotoboek Krieg dem
Afb. 4: Otto Dix: keiharde tekeningen. Bedoeling: aanklacht tegen het verlies aan humaniteit door de oorlog.
Afb. 5: Henry Tonks: harde tekeningen. Bedoeling: chirurgische ondersteuning.
Kriege. Het bevatte door hem veelal uit medische handen verkregen afbeeldingen van doden en gewonden van de voorafgaande, rampzalige Wereldoorlog, die ook in de huidige tijd nog als het archetype van de moderne, totale oorlog wordt gezien. Evenals de foto’s van Van Tienhoven werden die van Friedrich afstotend gevonden, maar dat bewees in ieder geval volgens hemzelf dat het goede foto’s waren6. Ten eerste waren ze door hem uitgezocht omdat ze afstotend waren en ten tweede was zijns inziens de hele oorlog van 1914-1918 afstotend geweest - en dat was een oordeel waarin hij allesbehalve alleen stond.
ondraaglijk was. Het was de bedoeling van Friedrich de gruwelijkheid en zinloosheid van oorlog duidelijk te maken met als gehoopte consequentie het zodanig versterken van de vredesbeweging dat toekomstige oorlogen onmogelijk zouden worden. De bedoeling was voor iedereen duidelijk, maar de gehoopte consequentie is slechts deels uitgekomen. Krieg dem Kriege, dat slechts enkele jaren geleden wederom is herdrukt, heeft, zeker ook omdat ieder onderschrift bij de foto’s in zes talen werd weergegeven, een flinke rol gespeeld bij de populariteit van de vredesbeweging, of beter: van de anti-oorlogsstemming van de jaren twintig en het begin van de jaren dertig. Bovendien waren de onderschriften niet van cynisme gespeend en ook dat is van belang voor het overbrengen van de boodschap. Vaak wordt gezegd dat beelden voor zich spreken, maar in werkelijkheid zijn het merendeels juist de onderschriften die context en bedoeling duidelijk maken.
Natuurlijk zou er in navolging van de historicus Jay Winter op gewezen kunnen worden dat de foto’s in Friedrichs boek ‘almost unbearable to look at’ waren, waardoor ze toch gedeeltelijk hun doel zijn voorbijgeschoten. Daardoor overtuigden ze immers mensen niet van het afschrikwekkende van oorlog, maar bevestigden ze hooguit de mening van hen die niet meer overtuigd hoefden te worden7,8. Ofschoon hier zeker een kern van waarheid in zit, zou echter aan de hand van Krieg dem Kriege ook de vraag kunnen worden gesteld hoe erg de werkelijkheid wel niet moet zijn geweest als een afbeelding van die Afb. 6: Georg Grosz: keiharde tekeningen. Bedoeling: geen. werkelijkheid al
NM GT 62 - 45- 88
61
MAART 2009
Veel pacifisten in het Interbellum waren ervan overtuigd dat als men maar vaak genoeg de afschuwwekkende kant van oorlog liet zien, oftewel: de wonden en verminkingen, de mensheid als vanzelf oorlog als mogelijkheid tot beslechting van conflicten zou schrappen9. Zo maakte in Nederland de Jongeren Vredesactie in het Interbellum regelmatig gebruik van de in Krieg dem Kriege (of het uit dat boek afgeleide Nie wieder Krieg uit 1929) afgedrukte foto’s om haar weerzin tegen oorlog kracht bij te zetten10. Ook de redacteuren van de Britse evenknie van Friedrichs boek, het begin jaren
maken is, zoals bekend, in ieder geval niet uitgekomen. Friedrich was natuurlijk niet de enige die de medische foto’s uit de oorlog onder ogen kreeg. De groep die zelfs geen enkele moeite hoefde te doen om ze te zien, de militair geneeskundigen, deden er in de door hen samengestelde handboeken echter helemaal niets mee. De gruwelijke wonden van de W.O.I-soldaten werden daarin hooguit in woord maar niet in beeld duidelijk gemaakt. De afbeeldingen in genees- of heelkundige boeken uit de jaren twintig en dertig waren of microscopisch van aard - hoe kleiner het detail, hoe geringer de zeggingskracht -12 of Afb. 7: Chirurgisch handboek: onschuldige tekeningen. Bedoeling: betroffen tekeningen instructie van medici (1: A. Borchard & V. Schmieden, Lehrbuch der die bijvoorbeeld lieten Kriegschirurgie, Dritte Auflage, Leipzig 1937, p. 185; 2: Ministerie van Oorlog, Frontchirurgie. Voorschrift nr. 3307, 2e druk (1955), p 79). zien hoe een gebroken arm moest worden dertig verschenen Covenants with gespalkt. Als er al een - niet al te grote - gruwelijke wond werd getoond Death, volgden de redenatie dat dan gebeurde dat na en voor en in afschuw van oorlog afkeer van oorlog pagina’s vol dorre medische uitleg, zou betekenen en afkeer zou waardoor zeker was dat niemand buiten resulteren in afstel. Tegen de de selecte chirurgische kring die foto achtergrond van een ontbonden lijk, onder ogen zou krijgen. De bedoeling schreven T.A. Innes en Ivor Castle hiervan kan nauwelijks anders zijn meteen op de voorpagina: geweest dan dat de gruwelijke zijde van oorlog niet - of zo min mogelijk en ‘The purpose of this book is to reveal in ieder geval buiten de schuld der the horror, suffering and essential medici - bij het grote publiek bekend bestiality of modern war, and with that mocht worden. De medische revelation, to warn the nation against handboeken vormden zo een the peril of foreign entanglements that tegenwicht tegen het horrorgeweld van must lead Britain to a new de pacifisten, die die medici ervan Armageddon.11’ beschuldigden dat zij de waarheid over De vredesactivisten van het oorlog verhulden, in plaats van die Interbellum stemden dus met Friedrich volop wereldkundig te maken, iets in dat zijn gruwelijke, medische foto’s waartoe zij door hun unieke rol in het de mensheid de waarheid over oorlog oorlogsdrama, duidelijk in staat zouden lieten zien en dat die waarheid het zijn geweest. Door zich te beperken tot einde van oorlog zou inluiden. Of tekeningetjes van gespalkte armen echter dergelijke foto’s inderdaad dé zouden zij zich schuldig maken aan de waarheid over oorlog laten zien, is zeer ‘verniedlichung’, de vertrutting van de de vraag. Oorlog heeft te veel oorlog. Daarmee waren zij in de ogen gezichten om hem in één soort foto’s te van Friedrich en de zijnen, in plaats kunnen vangen, hoe belangrijk die van de tegenstander van oorlog die soort ook is. Maar de verwachting dat iedere medicus in hun ogen eigenlijk die foto’s aan oorlog een einde zouden zou moeten zijn, een medestander
NM GT 62 - 45- 88
62
MAART 2009
ervan geworden. Uiteraard was dat een beschuldiging die werd bestreden. Volgens de militair geneeskundigen was de pacifistische stelling dat oorlog altijd en overal louter gruwel was, simpelweg onjuist. Het was bij tijd en wijle ook een noodzakelijk kwaad om het land en/of de democratie te verdedigen. Daar had de militaire geneeskunde een eigen en belangrijke taak bij en die taak - het hooghouden van moreel en gezondheid van de manschappen om zo het bereiken van het militaire doel dichterbij te brengen -13 zou in gevaar kunnen komen door op dergelijk onverbloemde wijze de meer gruwelijke oorlogsgevolgen te laten zien. Wederom grof gezegd en ontdaan van iedere nuance bleef deze opvatting gedurende de Koude Oorlog bestaan. Maar door gebeurtenissen als de val van de Muur, de oorlog in voormalig Joegoslavië, het opvoeren van VN-, humanitaire en vredesmissies, en de ellende van vluchtelingenkampen en genocide in Afrika, begon het beeld over oorlog ook bij militair geneeskundigen te veranderen en daarmee ook het idee over hoe er tegen het beeld van oorlog, inclusief het medische beeld, moest worden aangekeken en hoe dat beeld moest worden gebruikt. Zo bezien is publicatie van het boek War Surgery dus wel iets meer dan slechts een kwestie van ‘getting around the nitwits’. Het is ook een fikse stap in een ongeveer een eeuw oud historisch proces. Het ligt wat de bedoeling betreft in de lijn van eerdere militairmedische handboeken: het medisch voorbereiden van toekomstige collegae op hun taak. Van enig pacifisme is - zie de begeleidende, puur medische
Afb. 8: War Surgery: keiharde foto's. Bedoeling: instructie van medici (p. 56).
tekst - geen sprake. Maar wat de uitingsvorm, de bééldtaal, betreft - het tonen van de medische gruwelen van oorlogvoering - ligt het meer op de lijn van Friedrich. Men kan alleen maar afwachten om te zien wat hiervan de consequenties zullen zijn. S umm A ry
GRUESOME MEDICAL PICTURES IN THE TWENTIETH CENTURY In a recent book called War Surgery in Iraq and Afghanistan the medical information was accompanied by rather gruesome pictures. This was not approved by some members of the Americal military (medical) forces, who thought that pictures like this should be for medical eyes only. From a historical point of view this is not surprising
because it surely is in contrast with the way pictures like this were used in the past. If shown at all, they often served a pacifistic, antimilitaristic, anti-war cause, for instance in the up until the present day reprinted book from Ernst Friedrich War against War (1924). Literatuur: 1. McNeill Donald G.: ‘War Surgery’, Herald Tribune, 4-8-2008. 2. Van Tienhoven A.: De Gruwelen van den Oorlog in Servië, Rotterdam 1915. 3. Friedrich Ernst: Krieg dem Kriege - War against War, vele malen herdrukt (oorspronkelijk 1924). 4. Verdoorn J.A.: Arts en oorlog. Medische en sociale zorg voor militaire oorlogsslachtoffers in de geschiedenis van Europa, Rotterdam 1995 (2), p. 377. 5. Day Lewis C.: The Collected Poems of Wilfred Owen. With a memoir by Edmund Blunden, London 1963, p. 27.
6. Holmes Richard: Firing line, London 1994 (2), p. 59. 7. Winter Jay: Sites of memory, Sites of Mourning. The Great War in European cultural history, Cambridge 1997 (2), p. 161. 8. Liddle Peter H., Cecil Hugh (eds.): Facing Armageddon. The First World War experienced, London 1996, p. 861. 9. Addison Paul, Calder Angus (eds.): Time to Kill. The soldier’s experience of War in the West 1939-1945, London 1997, p. 32. 10. Van Bergen Leo: De zwaargewonden eerst? Het Nederlandsche Roode Kruis en het vraagstuk van oorlog en vrede, Rotterdam 1994, p. 353-5. 11. Innes T.A., Castle Ivor: Covenants with Death, London 1934, voorpagina. 12. Zie bijv.: Handbuch der Ärztlichen Erfahrungen im Weltkriege. Band VIII: Pathologische Anatomie, Leipzig 1921, pp. 298-9. 13. Zie bijv.: Kiviet H.M.J., ‘De opleiding van het militair geneeskundig personeel’, in: De Militaire Spectator, april 1949, pp. 216-224.
MEDE DE L I NG
Netherlands School of Public & Occupational Health Slaap en arbeid (nieuw) Datum: donderdag 16 april 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Slaap en slaapproblemen hebben grote invloed op de werkprestaties en belastbaarheid. Met deze module vergroot u uw inzicht en weet u welke behandelingen mogelijk zijn.
Kanker, moeheid en werk Data: donderdag 2 april 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Met meer zicht op de invloed van kanker op de belastbaarheid van uw cliënt kunt u uw begeleidings- en beoordelingsrepertoire uitbreiden. Spoedeisende geneeskunde in bedrijf Datum: woensdag 8 april 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Dé kans om weer echt te 'dokteren' ! Kom in actie en leer nu volgens de nieuwste internationaal erkende ABCDE methode om systematisch en verantwoord eerste hulp te verlenen aan een patiënt / werknemer, in afwachting van verdere professionele hulp. Hoe houdt u het hoofd koel en toont u professionele meerwaarde, bij een ongeval op uw locatie? Het bedrijf waar u spreekuur doet en de werknemers zijn u dankbaar als dit goed verloopt. Kom daarom beslagen ten ijs en oefen!
Bij- en nascholingscyclus reizigersgeneeskundig (huis)arts (nieuw) Data: 1e uitvoering: donderdag 16 april 2009 2e uitvoering: donderdag 11 juni 2009 3e uitvoering: donderdag 3 december 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Interactieve driedaagse bij- en nascholing over actuele en belangrijke thema's in de reizigersadvisering. U kunt elke dag apart volgen. De NSPOH maakt de onderwerpen in de loop van het jaar bekend. Adviseren van reizigers: een kwestie van motivatie! (nieuw) Data: maandag 20 april en 8 juni 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Leer uw adviseringsgesprek te voeren volgens een ‘reizigersadviseringsmodel’ op basis van technieken uit de motiverende gesprekvoering. Daarmee motiveert u de ander tot veiliger of gezonder gedrag. De modelmatige aanpak biedt u structuur. U oefent specifieke basistechnieken gericht op de populaties die u daadwerkelijk in uw werk ontmoet. Daarmee vergroot u de kans op succes.
Ziektewinst: gemotiveerd tot ziekte? Datum: donderdag 9 april 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Verdiep u in de betekenis, achtergrond en uitingsvormen van het nogal negatief geladen begrip "ziektewinst". Houd hier op gepaste wijze rekening mee bij het beoordelen en versterk de motivatie tot herstel. Risicocommunicatie deel I: theorie en psychosociale aspecten (nieuw) Data: dinsdag 14 en 21 april 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Na afloop kent u de belangrijkste begrippenkaders in de risicocommunicatie en bent u op de hoogte van de verschillende actoren en hun rol hierbij. Module voor beleidsmakers en professionals in het werkveld van veiligheid en gezondheid en/of communicatie, die in hun werk te maken hebben met risicocommunicatie, en die hun kennis en vaardigheden op dit vlak willen vergroten. Zij kunnen in hun werk te maken krijgen met ongevallen, rampen en risicovolle situaties, en daarbij effectief moeten communiceren met het publiek of met de media.
Klinische arbeidsgeneeskunde: Hartaandoeningen woensdag 22 april, maandag 11 mei en woensdag 24 juni 2009 Data: Locatie: Leiden Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Tweedaagse in revalidatiecentrum met multidisciplinair poliklinisch team, plus één dag polikliniek zelf te plannen. Verdieping van de module Hart en werk. Training Individuele Leefstijl Interventies (TiLi) (nieuw) Data: maandag 11 en 25 mei 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] De training ondersteunt u als deelnemer in uw begeleiding van individuele cliënten bij gerichte gezondheidsbevordering. U verstevigt zowel uw theoretische achtergrondkennis als uw praktische vaardigheden zodat u met zelfvertrouwen en overtuiging (gezondheids-) gedrag kunt beïnvloeden.
12 ambachten, 13 ongelukken: werken met ADHD Datum: dinsdag 14 april 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] ADHD-kinderen worden volwassen en wat dan? Herken de symptomen en voorkom langdurige arbeidsongeschiktheid. Deze module reikt handvatten aan.
NM GT 62 - 45- 88
63
MAART 2009
O O R S P RO N K E L I JK
A RTI K E L
De ontwikkeling en inhoud van de nieuwe Nederlandse CLS-opleiding Samenvatting De gewondenhelper is een militair met een geneeskundige neventaak, die opgeleid wordt om medische zorg te verlenen aan groepsleden in tactische omstandigheden. Hiertoe krijgt deze functionaris de Combat Life Saver (CLS) cursus. Het betreft diagnostiek en behandeling van spoedeisende traumatologische aandoeningen. Cursisten worden opgeleid volgens het principe “train as you fight”. In dit artikel wordt de ontwikkeling en opbouw van de nieuwe CLS-opleiding beschreven. Inleiding De gewondenhelper is een militair met een geneeskundige neventaak, die opgeleid wordt om tijdens inzet hulp te kunnen verlenen aan gewonde groepsleden op het moment dat er geen of onvoldoende geneeskundig personeel ter plekke is. Hiertoe krijgt de gewondenhelper de Combat Life Saver (CLS) cursus op het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO, voorheen OCMGD) te Hollandse Rading. De tactische context waarbinnen hij zijn functie uitoefent, maakt dat het kan voorkomen dat hij direct na een ongeval voor een groepslid moet kunnen zorgen. De gewondenhelper functioneert dus in wat wel het 0e echelon wordt genoemd, net als de Nederlandse Medic Special Forces. De Medic krijgt een veel uitgebreidere opleiding, waarvan het traumadeel al sinds 2003 is aangepast aan de huidige inzichten met betrekking tot de aard en ernst van de te verwachten verwondingen en de tactische context - zoals vijandelijk vuur en extreme klimatologische omstandigheden - waarbinnen hulp aan slachtoffers wordt verleend1. Dezelfde principes gelden ook voor de gewondenhelper en het herschrijven
Afb. 1: Boekomslag PHTLS Military Version.
van de CLS-opleiding was dan ook noodzakelijk. Het belangrijkste doel van de CLS-opleiding is om de cursist te trainen in de benadering en behandeling van traumaslachtoffers in een tactische omgeving en hem de hierbij benodigde vaardigheden aan te leren. Uitgangspunt hierbij is om de cursist op te leiden volgens het principe “train as you fight”, dat wil zeggen met zo realistisch mogelijke casuïstiek en gesimuleerde omgeving. Op het IDGO zijn de mogelijkheden hiertoe echter beperkt. Doel van dit artikel is om de lezer te informeren over de inhoud van de nieuwe CLS-opleiding en de wijze waarop deze tot stand is gekomen. Achtergronden en uitgangspunten Vanaf 1996 is vanuit de Verenigde Staten het Tactical Combat Casualty Care (TCCC) project van start gegaan2. Sindsdien hebben vele internationale krijgsmachten onderkend dat deze benadering van essentieel belang is. De fasering van zorg (waaronder Care under Fire en Tactical Field Care) en het inpassen van het geneeskundige handelen in het militaire optreden zijn daarna overgenomen door de Britten, leidend tot een nieuw handboek BATSL UK (JSP 570) in 20053, waarvan al snel werd onderkend dat dit een belangrijke bron voor de Nederlandse Krijsmacht zou zijn4. Een mijlpaal was het verschijnen van de 5e (militaire) editie van het Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) handboek, de civiele standaard voor prehospitale hulpverlening in 2006 (afb. 1)5. In het eerste artikel van Butler et al2 werd aanbevolen de TCCC-richtlijnen periodiek te herzien. Nadien zijn updates verschenen in 2003, 2006 en 2008. In januari 2008 is de 6e editie verschenen van de militaire PHTLS6. De TCCC-aanbevelingen die in het PHTLS handboek zijn verschenen zijn goedgekeurd door zowel de American NM GT 62 - 45- 88
64
MAART 2009
door reserve-majoor-arts M. Torn
College of Surgeons Committee on Trauma als de National Association of Emergency Medical Technicians. Deze richtlijnen voor militaire traumazorg zijn de enige die door beide organisaties worden onderschreven. De laatste jaren is internationaal veel onderzoek verricht en ervaring opgedaan met de TCCC-gebaseerde protocollen. Belangrijke medischinhoudelijke wijzigingen zijn het beschikbaar komen en gebruik van goedwerkende tourniquets en geavanceerde hemostatica. Kapitein ter zee-arts b.d. Hoejenbos schreef in dit tijdschrift over een aantal belangrijke ontwikkelingen op dit gebied met een aantal belangrijke referenties7. De gevechtssituatie tijdens inzet van de CLS (als neventaker) impliceert dat de vereiste medische zorg conform civiele richtlijnen en standaarden nooit haalbaar zal zijn. Omdat het hier om een niet BIG-geregistreerde functionaris gaat, is wel omschreven in welke gevallen hij de aangeleerde vaardigheden en protocollen mag toepassen (tabel 1). Buiten de beschreven omstandigheden is het de CLS niet toegestaan de aangeleerde voorbehouden handelingen toe te passen. Hoewel misschien voor een deel open deuren, werden voor de opzet van de nieuwe opleiding de volgende uitgangspunten gehanteerd: • gericht op vaardigheden/praktijk; • van makkelijk naar moeilijk(er); • van klinisch (lab-setting) naar gesimuleerd operationeel (buiten); • zo realistisch mogelijk; • aansluiting in de keten. Het laatste - niet onbelangrijke - punt houdt verband met de zorg in de keten en de plaats van de gewondenhelper daarin. De zorg door de gewondenhelper moet qua protocol aansluiten aan het niveau ZHKH en vervolgens aan het volgende echelon (de eerste geneeskundige functionaris, zoals een AMV).
Instructiegroep artsen, Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen. Met dank aan M. Leeflang, arts-docent bij het IDGO en reserve-kolonel-arts W. Henny, voor hun commentaar op het artikel. Artikel ontvangen januari 2009.
Protocol fase 1 “care under fire “
Tactical Rapid Primary Survey (TRaPS) vervolg:
1. Vuur terug en ga in dekking 2. Laat - indien mogelijk - het slachtoffer ook terugvuren en in dekking gaan 3. Laat - indien mogelijk - het slachtoffer zelf een bloeding stoppen (zelfhulp) 4. Stop levensbedreigende externe bloeding aan arm of been met een tourniquet (indien tactisch mogelijk) 5. Als tourniquet niet kan: druk op de wond met verband (bij voorkeur een geavanceerd bloedstelpend zoals Hemcon®) 6. Leg - indien mogelijk - een bewusteloos slachtoffer in zijligging of buikligging 7. Breng het slachtoffer in dekking (noodtransport)
7. D Disability AVPU en pupilcontrole. Geef in de melding door indien een slachtoffer een wijde lichtstijve pupil heeft, in verband met afvoer naar een neurochirurgische faciliteit.
Protocol fase 2 Tactical Field Care“ Tactical Rapid Primary Survey (TRaPS): 1. Denk om uw veiligheid! Ontwapen direct slachtoffers met een verminderd bewustzijn 2.
Catastrofale Bloedingen Controleer en behandel catastrofale bloedingen met: wond(druk)verband en hoogleggen drukpunt laten aanleggen geavanceerd bloedstelpend verband (Hemcon®) tourniquet
8. E Exposure Neem zo snel mogelijk maatregelen om het slachtoffer tegen afkoeling of hitte te beschermen Behandel brandwonden door indien mogelijk minimaal 10 minuten (max. 20) te koelen Controleer visueel en op aanwijzingen van het slachtoffer op overige letsels. Verbind deze en spalk fracturen Controleer na verbinden en spalken ABCD (harde waarden) Neem pijnstillende maatregelen; dien zo nodig medicatie toe (zie Protocol Medicamenteuze Pijnstilling) Overweeg om een aangelegde tourniquet om te zetten in een andere stelpende maatregel (zie Protocol Tourniquet Verwijderen) Communiceer met het slachtoffer, spreek het slachtoffer moed in, stel gerust en leg uit wat je doet Indicaties voor het plaatsen van een infuusnaald met obturator zijn: Amputatie of bijna amputatie Geplaatste tourniquet Pols (radialis) > 100 per minuut en shockverschijnselen Blastletsel Borstletsel Buikletsel (stomp of scherp) Bekkenfractuur Bovenbeenfractuur
3. C-wervelkolom geen nekfixatie bij penetrerend letsel manuele of geïmproviseerde nekfixatie bij sterke verdenking op nekletsel 4. A Airway Controleer de luchtweg en maak deze zo nodig vrij, door middel van: Luchtwegmanoeuvre, mondinspectie en zo nodig mondreiniging Laat een slachtoffer dat bij bewustzijn is een houding kiezen die de luchtweg het best vrijhoudt, zoals zitten Plaats bij een bewusteloos slachtoffer een naso - of orofaryngeale tube (NPA of OPA) Leg een slachtoffer dat alleen gelaten moet worden in de stabiele zijligging
Protocol Medicamenteuze pijnstilling Lichte pijn paracetamol 500 mg start met 1000 mg, eventueel elke 4 uur 500 mg herhalen maximaal 8 tabletten per dag Matige pijn ibuprofen 400 mg eventueel elke 4 uur herhalen maximaal 4 tabletten per dag
5. B Breathing Controleer de ademhaling. Doe een borstonderzoek als het slachtoffer een snelle ademhaling heeft en niet goed kan doorzuchten. Behandel een open pneumothorax met afplakken (1 opening per thoraxhelft 3-zijdig of Ashermanventiel, overige openingen luchtdicht) Behandel een spanningspneumothorax met spoedthoracocentese (Cook-naald) Bij een slachtoffer met een tijdelijke apneu (na explosie) kan tijdelijk beademen zinvol zijn
Hevige pijn Morfine Voor noodsituaties gelden voor de CLS de volgende regels: 1. Geef alleen morfine als andere pijnstillende maatregelen onvoldoende helpen en als sprake is van onhoudbare pijn 2. Geef 10 mg morfine (= 1 ml = 1 ampul) intramusculair 3. Herbeoordeel na 20 tot 30 minuten 4. Herhaal dosis zo nodig eenmalig 5. Geef totaal maximaal 2 doseringen (= 20 mg = 2 ampullen) 6. Controleer minimaal elke 10 minuten de ademhaling
6. C Circulation Controleer op overige bloedingen en stelp deze Voel de pols/radialis en controleer op shockverschijnselen (bleek, klam, verminderde capillaire refill, verminderd bewustzijn zonder hoofdletsel). Ga uit van shock bij een niet of nauwelijks voelbare radialispols en één of meer verschijnselen van shock Stop de hulpverlening bij een slachtoffer met een apneu en een niet voelbare carotis-pols Start infuustherapie bij shock en gestelpt uitwendig bloedverlies. Geef 500 ml Hespan. Controleer na inloop van elke 250 ml. Zet het infuus op waak als de radialispols weer voelbaar wordt of bij terugkeer van het bewustzijn. Geef indien nodig nog een keer 500 ml Hespan. Geef maximaal totaal 1000 ml (2 zakken)
Contra-indicaties Geef geen morfine aan een slachtoffer in shock Geef geen morfine aan bewusteloze patiënten
Tabel 1: Samenvatting Traumatologie protocol CLS, versie juli 2008.
NM GT 62 - 45- 88
65
MAART 2009
VOORTGANGSRAPPORTAGEFORMULIER COMBAT LIFE SAVER Praktijk in klinische / operationele omgeving
Praktische vaardigheden 1 Praktische vaardigheden 2 Praktische vaardigheden A 3 Praktische vaardigheden AB 4 Praktische vaardigheden ABC 5 Totaal
Gegevens cursist:
Naam Voorzetsel(s) Voorletter(s) Datum cursus
Rang Binnenslaper Gebouw Klas
: : : :
GEGEVENS CURSIST Onderdeel : Vooropleiding : ZHKH niveau 3 : ja / nee Woonplaats : Adres :
: ja / nee Kamer:
:
: :
Telefoonnummer
:
Opleidingsniveau
:
Praktijkdagen 1 Oefening A (A1) 2 Oefening B (B1) 3 Oefening C 4 Oefening D 5 Oefening E 6 Oefening E1 7 Oefening E2 8 Oefening E3 9 Oefening E4 10 Oefening F 11 Oefening G
GEGEVENS INSTRUCTEUR Naam : Naam : Naam :
CASUISTIEK Casus Datum
1
2
3
4
5
6
7
V / O
V / O
V / O
V / O
V / O
V / O
V / O
V
Behandelaar V / V / V / V / V / V / V / V / V / V / V /
/
Gwnkrt
O
MIST
Helper
O O O O O O O O O O O
Overige opmerkingen
Paraaf
VOORTGANGSBEGELEIDING Datum Praktijk Theorie Paraaf
V / O V / O
V / O V / O
COMPETENT / NIET COMPETENT Datum V / O V / O
NIVEAU MEETING Paraaf
V / O
V / O
COMPETENT / NIET COMPETENT
OPMERKINGEN VGB
Achterblad
Voorblad CWK Letsels 1 Bimanuele fixatie toepassen 2 Handgreep van Zach toepassen Geimprovisserde 3 halskraag mbv SAM splint
1 2 3 4 5 6
Airway Mondinspectie / reinigen mond-/keelholte Heimlich manoeuvre toepassen Chinlift toepassen Jawthrust toepassen Oropharyncheaal intuberen (OPA) Nasopharyngeaal intuberen (NPA)
1 2 3 4 5 6
Breathing Beoordelen van de ademhaling Spoedthoracocentese verrichten 3-4 zijdig afplakken open pneumothorax Asherman ventiel aanleggen Beademen mond op mond (neus) Beademen met Mayo-tube
1 2 3 4 5 6 7
Circulation Drukpunten toepassen Wondverband (Israeli bandage) aanleggen Geavanceerd bloedstollend verband aanleggen Gecomprimeerd gaas aanleggen Tourniquet aanleggen Pulsatie's voelen Capillaire refill meten
Disability 1 AVPU score opmaken 2 Pupilreactie's meten
Regionale Letsels 1 Immobiliseren van fracturen en luxaties 2 Buikgaas aanleggen
Algemene Letsels 1 Brandwonden verbinden 2 Fosforbrandwonden behandelen 3 Verbanden aanleggen
Overige Opmerkingen
1 2 3 4
Algemene Maatregelen Infuussysteem gereedmaken/wisselen Perifeer infuus inbrengen Opiaten toedienen (morfine / fentanyl) Pijnstillers toedienen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overigen Injectiespuit gereed maken Injectie toedienen IM Log roll uitvoeren Stabiele zijligging toepassen Snelle kantelmethode uitvoeren Omdraaien patint rug-buikligging Invullen gewondenkaart/afvoerkaart Overdracht uitvoeren METHANE report opmaken MIST report opmaken
Overige opmerkingen
V = VOLDOENDE
B = BEHANDELD
O = ONVOLDOENDE
Binnenblad rechts
Binnenblad links Tabel 2: Voortgangsrapportageformulier CLS.
NM GT 62 - 45- 88
66
MAART 2009
Afb. 2: Emergency Bandage.
De protocollaire wijzigingen moesten daartoe gestroomlijnd worden in de diverse opleidingen, waaronder de ZHKH. Er is naar gestreefd om daar waar mogelijk de opleiding “evidence based” te maken en gebruik te maken van de beschikbare militair-medische gegevens en literatuur. De inhoud van de lesdocumenten (lesboek en lespresentaties) werden mede door een aantal instructeurs met operationeel geneeskundige ervaring vormgegeven. Alle instructeurs kregen de mogelijkheid om input aan te leveren, waarover in werkgroepverband continu en systematisch met de staf werd overlegd. De huidige opleiding tot CLS In 2004 werd in Nederland, zoals hiervoor al vermeld, gestart met de ontwikkeling van een nieuwe CLS-opleiding. Daarvoor bestond reeds een CLS-opleiding voor gewondenhelpers bij het IDGO, toen nog OCMGD, maar de eindtermen kennis en vaardigheid moesten worden aangepast. De nieuwe eindtermen CLS zijn op 8 maart 2007 door de Directeur Militaire Gezondheidszorg vastgesteld; de laatste wijziging is van 20 mei 2008. Op basis van een didactische functieanalyse (DFA) werd een nieuwe, 5 weken durende opleiding ontwikkeld. Tegelijkertijd vond op het IDGO een reorganisatie plaats en werd de werkwijze van opleidingsontwikkeling herzien. Hierdoor kostte de ontwikkeling van de opleiding veel tijd. Omdat het noodzakelijk was een aantal inhoudelijke wijzigingen door te voeren (zoals de verandering van het ABCDE-protocol naar ABCDE en hiermee samenhangend het invoeren van het protocollair gebruik van de Combat Application Tourniquet (CAT®)), werd in eerste instantie een
interim-opleiding gemaakt, die vanaf januari 2007 werd gegeven. Intussen werd een nieuw leerboek geschreven aan de hand van de eindtermen, de DFA en de beschikbare literatuur, alsmede de kennis en ervaringen van de instructeurs. Tevens werd een Train-the-trainer cursus van een week ontwikkeld, die de instructeurs in staat stelt om de nieuwe CLS-opleiding te kunnen geven. Vanaf januari 2008 werd de nieuwe opleiding gestart. In de cursus leert de toekomstige gewondenhelper met behulp van protocollen een aantal vaardigheden die vereist zijn om met een beperkte medische kennis en uitrusting en onder primitieve omstandigheden (mogelijk vijandelijk vuur, ongunstige omgevingsfactoren zoals duisternis, koude en regen), zorg te verlenen aan gewonde groepsleden. Opbouw van de opleiding De opleiding is gericht op het aanleren van protocollen en het verrichten van praktische vaardigheden. Het geheel is opgebouwd uit theorielessen (diverse werkvormen), skillslabs en casustrainingen. Voor een deel van dit laatste worden speciaal opgeleide Lotusslachtoffers gebruikt, maar ondermeer vanwege hun beperkte beschikbaarheid wordt ook geoefend met medecursisten. Een belangrijk voordeel hiervan is dat meer handelingen real-time en ‘in het echt’ geoefend kunnen worden, zoals sleeptechnieken en het plaatsen van een infuus. Er wordt zowel in het lesgebouw als in het veld getraind. De volgende aspecten worden beoefend: Sieve Triage, Care under Fire, Tactical Field Care, transport gereedmaken en overdracht. Alle
Afb. 3: Combat Application Tourniquet (CAT-T).
NM GT 62 - 45- 88
67
MAART 2009
handelingen worden hierbij beoefend, bijvoorbeeld spalken van diverse fracturen en intraveneuze vloeistoftoediening. Bij het oefenen wordt gebruik gemaakt van de (nog niet geformaliseerde) nieuwe medische uitrusting voor de gewondenhelper. In de praktijkweek, die de opleiding afsluit, worden meerdere scenario’s nagebootst. Hierin worden alle aspecten beoefend in situaties waarin sprake is van zowel fysieke als mentale belasting. In de nieuwe opzet is ervoor gekozen om geen aparte examens af te nemen aan het eind van de opleiding. In plaats hiervan worden tijdens de gehele opleiding de vorderingen van elke cursist bijgehouden. Hiertoe wordt vrijwel dagelijks door de instructeur vastgelegd welke vaardigheden zijn geoefend, welke voldoende zijn, en welke nog aandacht behoeven. Voor dit doel is een formulier ontwikkeld: het voortgangsrapportageformulier. Dit formulier is opgebouwd analoog aan het formulier dat gebruikt wordt door OTCRIJ (zie tabel 2). Vanwege de logische opbouw van de opleiding (van makkelijk naar moeilijk), vormen de oefeningen in een gesimuleerde praktijksituatie tijdens de laatste week een belangrijk meetmoment, maar omdat continu is bijgehouden wat de prestaties van de cursist zijn, is geen apart examen meer nodig. Kandidaten van wie de vaardigheden voor aanvang van de praktijkweek onvoldoende en naar verwachting niet op het gewenste niveau te brengen zijn, kunnen worden uitgesloten van de praktijkweek en van de opleiding ontheven. Aanvankelijk werd verwacht dat een dergelijke manier van werken en toetsen het risico van veel papierwerk of een groter percentage uitval zou inhouden. Na de eerste pilots en de hierop volgende opleidingen bleek dit echter niet het geval. Sterker nog: de opbouw van de cursus en het bijhouden van de vorderingen werkte voor de cursisten motiverend, getuige de resultaten van de evaluaties.
Afb. 4: Compressed gauze.
Fig. 1: A3-draagmethode.
Nieuw protocol Het gehanteerde handelingenprotocol is gebaseerd op het genoemde ABCDE doctrine ontleend aan het handboek BATLS UK 2005, waarin de elementen van TCCC zijn opgenomen. De eerste staat voor catastrofale bloedingen, hieronder worden bloedingen verstaan die binnen korte tijd fataal kunnen zijn. Om het onderscheid met de 2e C (van Circulation) aan te geven wordt deze tussen haken weergegeven. Het protocol is passend bij het opleidingsniveau van de gewondenhelper, waarbij rekening wordt gehouden met factoren als: • beperkte vooropleiding; • reële kans dat het verrichten van een voorbehouden handeling niet lukt (bijvoorbeeld het inbrengen van een perifeer infuus bij een slachtoffer met shock in koude, donkere, stressvolle omgeving); • de beperkte waarde van door de gewondenhelper verkregen parameters, zoals kwaliteit van de perifere pols; • de kans op verrichten van een potentieel gevaarlijke handeling op verkeerde indicatie (zoals naaldthoracocentese); • beperkingen in de medische uitrusting. De belangrijkste wijzigingen in het protocol waren reeds in de interimopleiding doorgevoerd. Het ging daarbij om de verandering naar ABCD en het protocollair toepassen van de CAT-tourniquet. Daarnaast werd de fase Care under Fire ingevoerd, een essentieel onderdeel van de TCCC. Hierin staat de veiligheid van de hulpverlener (en het slachtoffer) voorop; deze maakt een integraal onderdeel uit van het protocol. In deze
fase van het protocol staan vooral militaire handelingen (zoals vuuroverwicht en in dekking gaan) en een minimum aan geneeskundige middelen (beperkt tot stoppen van catastrofale bloedingen aan extremiteiten door middel van een tourniquet). Een ander belangrijk onderdeel van deze fase is het snel en doeltreffend verplaatsen van het slachtoffer door middel van noodtransport. Naast sleeptechnieken al of niet in combinatie met het gebruik van sangels, worden enkele draagmethoden beoefend. Op het IDGO is door de sergeant-majoor der mariniers Adrie van Rooij een draagmethode door 2 helpers bedacht. Deze methode is nog niet eerder beschreven en daarom de A3-draagmethode gedoopt. De methode staat beschreven in figuur 1. Voor de hierop volgende fase (Tactical Field Care) werden wijzigingen doorgevoerd in de diagnostiek en behandeling. De diagnostische criteria zijn simpeler en pragmatischer, waardoor het doorlopen van het traumaprotocol veel sneller gaat. Alleen voor de D (Disability) werd een item toegevoegd, namelijk pupilcontrole bij bewusteloze slachtoffers. Het tweede onderzoek is beperkt en gericht, en valt als zodanig volledig onder E (Exposure, Environment en Extremities). Er wordt dan ook niet meer gesproken over een eerste en tweede onderzoek. In plaats hiervan is de term Tactical Rapid Primary Survey (TraPS) van de Britten geadopteerd. Het nemen van maatregelen ter voorkoming van afkoeling danwel blootstelling aan hitte, evenals het spalken van fracturen krijgt meer aandacht dan in de oude opleiding. Verder wordt alle theorie die
NM GT 62 - 45- 88
68
MAART 2009
nodig is voor het uitvoeren van het protocol behandeld. Het protocol is de leidraad. Aan triage wordt meer aandacht besteed dan in de oude opleiding; het uitvoeren ervan wordt tevens praktisch beoefend. Omdat in de praktijk door omstandigheden (vijanddreiging, transportmogelijkheden, omgevingsfactoren) de gewondenhelper soms voor de keuze komt te staan om bepaalde handelingen achterwege te laten of juist te doen, is dit aspect ook in de casustrainingen meegenomen. Voor de situaties waarin het protocol
Afb. 5: SAM splint II.
De belangrijkste onderdelen van de uitrusting zijn al wel door de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG) vastgesteld, o.a. naaldthoraco centesesysteem, CAT-tourniquet en Emergency bandage®. Conclusies en aanbevelingen Inmiddels is een jaar Afb. 6: Het oefenen van een draagmethode door gewondenhelpers. lang ervaring Foto: Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen. opgedaan met de geen uitkomst biedt, leert de cursist nieuwe opleiding en zijn ook een inschatting te maken welke aanpassingen gedaan aan het lesboek behandeling het beste resultaat op zal en de presentaties. De opleiding wordt leveren voor slachtoffer en missie door de cursisten als zeer goed (“protocollair waar het kan, keuzes geëvalueerd. Met name de logische waar het moet” m.a.w. “protocol based opbouw en inhoud en de aansluiting op and judgement driven”). In elke situatie de praktijk worden als positief dient de gewondenhelper te genoemd. In het afgelopen jaar zijn overwegen welke diagnostische en ook de instructeurs vertrouwd geraakt therapeutische handelingen hij dient te met het nieuwe protocol en de verrichten alvorens tot evacueren over gewijzigde manier van opleiden en te gaan. Dit is direct afhankelijk van toetsen. Ook de instructeurs zijn factoren zoals evacuatietijd, onverdeeld positief over de nieuwe omgevingsfactoren zoals koude opleiding en hebben het als zeer (hypothermie vermindert de prettig ervaren om daadwerkelijk overlevingskans van een betrokken te zijn bij de inhoud en traumaslachtoffer significant), extreme vormgeving van de nieuwe opleiding. warmte en vochtigheid. Voor een Hoewel er nog wensen zijn en de aantal bijzondere letsels leert de ontwikkelingen niet stil staan, is cursist om het transport naar een vastgesteld dat de doelstelling van het plaats waar chirurgische interventie maken van een up-to-date CLS-cursus mogelijk is, zo snel mogelijk plaats te met de genoemde uitgangspunten is doen vinden. behaald. De opzet met een goed Tevens wordt aandacht besteed aan leesbaar lesboek, uniforme verslaglegging, zoals het opstellen van presentaties, realistische casuïstiek en een MIST-overdracht. praktijkdagen, in combinatie met Voor gebruik tijdens de opleiding is een metingen tijdens de gehele opleiding in aide memoire gemaakt, waarin het plaats van afsluitende examens, is volledige protocol samengevat is geslaagd. weergegeven. Een deel van deze Een belangrijk onderdeel van de samenvatting is weergegeven in evaluatie van de opleiding is de tabel 1. feedback die moet komen van de gewondenhelpers die tijdens Medische uitrusting uitzending met het nieuwe protocol Een belangrijk aspect van de nieuwe gewerkt hebben. opleiding is naast het nieuwe protocol Voor de toekomst is het noodzakelijk het leren werken met nieuwe om de ontwikkelingen op militair materialen. Naast de genoemde CAT® medisch gebied op de voet te blijven gaat het om de naspharyngeal airway volgen en te werken aan een systeem (NPA), de Cook-naald als waarin nieuwe inzichten of materialen spoedthoracocentesenaald, Hemcon® snel kunnen leiden tot aanpassingen in als geavanceerd hemostasemateriaal, uitrusting en opleiding. Momenteel is er de Emergency bandage, de SAM-splint behoefte aan goed werkende als spalkmateriaal en Watergel® voor hypothermiepreventiemiddelen evenals behandeling van brandwonden. een adequaat pijnstillingsprotocol. Afb. 2 t/m 5: voorbeelden van (nieuwe) Verder moet bezien worden op welk materialen. niveau en door welke hulpverlener Er wordt gewerkt met een nieuwe, nog antibiotica moeten worden toegediend, niet volledig geformaliseerde medische omdat recent onderzoek heeft uitrusting gewondenhelper. aangetoond dat dit bij schotwonden
NM GT 62 - 45- 88
69
MAART 2009
binnen 1 uur dient te gebeuren (referenties op aanvraag). Om te blijven zorgen voor up-to-date opgeleid personeel is het volgen van de internationale militair-medische literatuur en nauwe samenwerking tussen de vele betrokken instanties, zoals DMG, ASG (Adviesraad Spoedeisende Geneeskunde) en KTC (Kennis- en Trainingscentrum CLAS), onontbeerlijk. S umm A ry
THE DEVELOPMENT AND CONTENTS OF THE DUTCH COMBAT LIFE SAVER PROGRAM The CLS course prepares Dutch military personnel to provide care for team members in a tactical environment. It concerns diagnostics and treatment of emergency traumatological problems, which could effect the mission. Training is primarily based on the principle “train as you fight”. In this article the development and contents of the CLS course is described. Literatuur: 1. Leeflang M., Veltman C.M.N.: De ontwikkeling en inhoud van de Nederlandse medic opleiding: Ned Mil Geneesk T 2006 (3) 81-88. 2. Butler F.K., Hagmann J., Butler E.G.: Tactical combat casualty care in special operations, Mil Med 1996;161(suppl) 1-16. 3. BATLS UK JSP 570, 2005. 4. Leeflang M., Veltman C.M.N.: BATLS UK 2005. Ned Mil Geneesk T 2007 (2) 76-77. 5. McSwain N.E., Frame S., Paturas J.L.: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fifth edition 2003, Chapter 16 Military Medicine. 6. PHTLS military version, sixth edition 2007, ISBN-13: 978-0-323-03986-4. 7. Hoejenbos M.J.J.: “Scoop and Run” or “Stay and Play”. Ned Mil Geneesk T 2007(6) 218-226. Overige aanbevolen literatuur: 8. Champion H.R., Bellamy R.F., Roberts P. et al: A profile of Combat Injury. J. Trauma 2003;54:610-611. 9. Bellamy R.F.: How shall we train for combat casualty care. Mil Med 1987;152:617-621. 10. Mahoney et al: Ballistic Trauma, a practical guide, second edition 2005, Springer, ISBN: 185233679X. 11. Leerboek Ambulance verpleegkundige, 2e druk juli 2003, ISBN 9080185698. 12. Emergency War Surgery 2003. 13. Canadian Lessons learned on TCCC, The Army Lessons Learned Centre Vol 10 No 2 Nov 2004. 14. Major incident medical management and support (MIMMS) ISBN 0727913913. Second edition 2002, BMJ Publishing.
Het hospitaal te Limbricht, 1813-1814
door drs. M.M. Portegies
Zorgen voor de vijand Afgelopen maanden besteedden tal van media aandacht aan de afgraving van de grafweide waar overleden Napoleontische soldaten in 1813 en 1814 werden begraven vanuit het hospitaal te Limbricht. Ook kwamen veel mensen kijken naar het speurwerk. De opgraving, die plaatsvond van 28 tot en met 31 juli werd mogelijk gemaakt door opnames van de televisieserie “Expeditie Limburg: ontdek het verleden.” Deze documentairereeks is onderdeel van de Culturele Biografie Limburg, een initiatief van de provincie. Met de Culturele Biografie wordt beoogd om in samenwerking met burgers, instellingen en gemeenten het grote verhaal over wat er met de Limburgers is gebeurd zichtbaar te maken. Een mooie vondst was een metalen voorwerp, waarschijnlijk afkomstig van een Duitse militaire helm uit de eerste helft van de negentiende eeuw1. Belang onderzoek Niet iedereen is blij met alle belangstelling voor de opgraving in Limbricht. “Laten we er ons niet te druk om maken”, schrijft J. Verhoeven op 31 juli 2008. Daags erna krijgt hij bijval van een zekere Patrick: “Laat die mensen gewoon met rust, in hun graf. En oude koeien uit de sloot halen, hele oude koeien, heeft dat nog enig nut??2” Patrick en Verhoeven kunnen tevreden zijn. Er zijn geen menselijke skeletten aangetroffen. Wel was er sprake van sporen van een redelijke hoeveelheid houtskool met verbrand botmateriaal van een crematiegraf. Wat het belang van dergelijk onderzoek is wordt aangetoond in het verre Vilnius in Litouwen. Daar troffen arbeiders in 2001 duizenden skeletten aan tijdens het aanleggen van telefoonlijnen. Na onderzoek door Litouwse archeologen en Franse forensisch deskundigen bleken het de resten te zijn van tweeduizend jongemannen van Napoleons Grote Leger dat in 1812 uit Rusland vluchtte3. Door de resultaten van de opgravingen
te bestuderen kan een beter beeld verkregen worden van bijvoorbeeld de eetgewoonten, fysieke gesteldheid en ziekten van krijgslieden tijdens de laatste jaren van Napoleons bewind. Een voorbeeld hiervan is dat door onderzoek van de skeletten in Vilnius bleek dat niet de Russische winter of honger verantwoordelijk was voor de terugtocht van Napoleon. Monsters van aarde, stof en tanden vergaard op de begraafplaats wezen erop dat ongeveer 30% van de overleden soldaten bezweek aan een bacteriële infectie die werd overgebracht door luizen. Door het ongedierte kon borreliose (een infectieziekte met steeds terugkerende koorts), loopgravenkoorts en tyfus om zich heen grijpen4. “Enig nut”, zoals Patrick zich afvroeg, heeft dergelijk onderzoek dus wel degelijk. Ver van je bed is Limbricht evenmin. Dit gold letterlijk voor de 19-jarige François Heijnen uit Stein, die in 1813 was opgeroepen om dienst te nemen in het Franse leger. Uit het overlijdensregister van de voormalige gemeente Limbricht blijkt dat hij één van de slachtoffers was. Hij overleed dus, terwijl hij nog maar luttele kilometers van huis was5.
Afb. 1: Nachtkwartier tijdens de terugtocht van het Napoleontisch leger in Rusland, 3-4 december 1812. Vervaardiging: 1820. In 2001 werden in Vilnius duizenden skeletten gevonden afkomstig van Napoleontische soldaten die in 1812 uit Rusland vluchtten. Bron: www.geheugenvannederland.nl
NM GT 62 - 45- 88
Huisvesting en bevoorrading Alle reden om nader in te gaan op het hospitaal van Limbricht, een dorpje met in 1814 ongeveer 400 inwoners en een half uur gaans ten noorden van Sittard6. De oprichting van het hospitaal had alles te maken met de slag 70
MAART 2009
bij Leipzig van 17 tot en met 19 oktober 1813. De Franse keizer Napoleon Bonaparte leverde toen slag met de legers van Oostenrijk, Rusland, Pruisen en Zweden. Na afloop telde het naar schatting 250.000 man tellende Napoleontische leger 19.300 doden en 33.800 gewonden. De gekwetsten werden in Aken samengebracht. Als dependances waren kort vóór de slag Sittard en Maastricht aangewezen. Aanvankelijk werd alleen Maastricht gebruikt. Om de gewonden te vervoeren, vorderden de Fransen bij boeren karren. Uit het kanton Sittard vertrokken bijvoorbeeld op 4 november 1813 zestig karren voor drie dagen naar Aken om gewonden en zieken naar Maastricht te vervoeren7. Begin november 1813 was “Herr Ritter Furth, Paefekturrath zu Aachen” door de prefect gevraagd om een tijdelijk veldhospitaal in het kanton Sittard op te richten. Baron en burgemeester van Roermond, H.J.M. van Kessenich (1770-1825), hoorde dit op 14 november en stelde terstond zijn kasteel De Lemborgh te Limbricht ter beschikking. Van Kessenich was officier in het Franse leger en door Napoleon verheven tot Ridder van het Rijk8. Nog dezelfde zondag 14 november vroeg Furth aan de pastoor van Limbricht, F.J. Page (1771-1834), of hij twee dagen later op het in oprichting zijnde hospitaal als biechtvader en zielzorger wilde werken. Page stemde toe en riep een paar uur later tijdens het Lof zijn parochianen op: “… den hierherkommenenden Kranken und Verwundeten als unsern leidenden Brüdern und Nächsten mit allen Notwendigkeiten in ihrer aüssersten Noth beijzustehen.” De uitvoering van de hulp lag dus bij burgers. Dit was het gevolg van de Franse tactiek waarbij de plaatselijke bevolking werd gedwongen onderdak en voedsel te verstrekken. Dit gebeurde door middel van vorderingen door eenheden die speciaal voor dat doel erop uit werden gestuurd. Deze tactiek hadden de revolutionairen geërfd van de praktijk van het staande leger, dat na de Dertigjarige Oorlog (1618-1648) was ingevoerd.
Artikel ontvangen november 2008.
Rijn over. Drie dagen later ontruimden de Fransen De Lemborgh. In totaal waren er vanaf 14 november 1813 meer dan 7000 krijgslieden in Limbricht verpleegd8. Geestelijke en medische hulpverlening Naast de Afb. 2: Slag bij Leipzig, 17-19 oktober 1813. Na afloop telde het leger van bevoorrading lag ook Napoleon ongeveer 33.800 gewonden. de geestelijke hulp Bron: www.europeana.eu Bataille de Leipzig. aan de soldaten in Limbricht geheel bij Vandaar dat ook de Franse hospitalen burgers. Namelijk vier pastoors en één in bijvoorbeeld Bergen op Zoom, kanunnik, J.N. Wemans, dit was een Tilburg, ’s-Hertogenbosch, Oirschot en broer van de burgemeester. De Vught in de regel door burgers werden geestelijken dienden aan de stervende bevoorraad. Pas als de plaatselijke militairen de laatste sacramenten toe. overheid geen enkele mogelijkheid De kanunnik hielp ook de soldaten van meer zag om dit te doen, nam de de karren te dragen. De religieuzen Franse legerleiding deze taak over9. betaalden voor hun inzet een hoge tol. In Limbricht was hiervan geen sprake, Pastoor Page werd eind december want pastoor Page riep niet alleen zijn 1813 ernstig ziek en herstelde pas parochianen op goederen aan het weer eind maart 1814. Drie van zijn hospitaal te leveren, maar bovendien collega’s hadden minder geluk en stelde hij zijn pastorie, inclusief stierven binnen een paar maanden na meubilair ter beschikking van de de oprichting van het hospitaal. Ook de ernstigste zieken. In totaal werden daar geneeskundige hulp lag geheel bij ongeveer zestig patiënten verpleegd. burgers. Vergeleken met de Franse Voor deze zieken werd apart gekookt, hospitalen in Bergen op Zoom, Tilburg zij kregen bijvoorbeeld “krachtige en ’s-Hertogenbosch is dit opmerkelijk. soepen, goeden drank en starkende In Bergen op Zoom bestond de wijnen.” De soldaten lagen op stro dat geneeskundige dienst alleen uit uit de gehele omgeving kwam en officieren van gezondheid. In Tilburg regelmatig ververst werd. Dagelijks en ’s-Hertogenbosch waren er werden ruim honderd bundels daarentegen ook burger(leken), die verwerkt10. onder leiding van militaire geneesheren In acht vertrekken van het kasteel geneeskundige handelingen als kwamen de meeste zieken en operaties verrichtten12. In Limbricht lag de leiding van de gewonden terecht. Dagelijks kwamen geneeskundige dienst bij ongeveer 200 patiënten aan. De P.H.A. Daniëls (1776-1837). Deze had meeste van hen werden niet in 1801 het diploma van heelmeester opgenomen, maar na een eerste hulp behaald. Van 1809 tot 1811 was hij verder op transport gesteld. Omdat er “armen-doctoor” te Sittard. Daniëls was ongeveer 100 matrassen en door de Fransen voor de dienst op De 100 hoofdkussens aangeschaft Lemborgh gevorderd en verbleef op de werden, kan aangenomen worden dat pastorie van pastoor Page. Daniëls er voortdurend circa 100 patiënten had geen academische opleiding, maar waren. Een derde gebouw, een was op 19 maart 1803 geslaagd voor tuinhuis, stelde koopman en “Officier de Santé” burgemeester van Limbricht, (gezondheidsbeambte). Deze functie Gerard Wemans (1764-1849), ter hadden de Fransen op die datum in het beschikking. Daar kwamen de leven geroepen. De vroegere besmettelijke zieken terecht. Zij leden apothekers, heelmeesters, volgens Page aan “maligna febris vroedmeesters, vroedvrouwen en de putrida nerevosa hujus hospitalis herboristen of kruidmeesters werden militaris”, ook wel “hospitaalkoorts” als overgangsmaatregel Officier de genoemd. Waarschijnlijk werd Santé genoemd. Om deze functie uit te dysenterie bedoeld11. Het hospitaal bestond maar kort. Op oefenen, moest de kandidaat13 januari 1814 staken de Russen gezondheidszorger examen afleggen onder bevel van Tschernitscheff de bij een jury die gezeteld was in iedere
NM GT 62 - 45- 88
71
MAART 2009
hoofdstad van een departement. Toelating voor dit examen kon op twee manieren: stage lopen bij een academisch geschoolde geneesheer in een hospitaal of in een gasthuis dan wel enige tijd lessen volgen aan één van de vijf wettelijk erkende medische scholen. Deze waren gevestigd in Parijs, Montpellier, Straatsburg, Turijn en Mainz. Waarschijnlijk was Daniëls een bekwame gezondheidszorger. Later, op 18 november 1820, slaagde hij namelijk te Leuven als “Medicinnae doctor” op het proefschrift “Kurze Abhandelung Ueber die Kuhpocken für das Publicum”. Naast Daniëls bestond het personeel in het hospitaal uit in ieder geval een vroedmeester, een monddokter, drie ziekenverzorgers voor hulp bij de “ijlkoortsen” en een onbekend aantal uit de omtrek geworven hulpkrachten13. Sterfte Een aanwijzing voor de kwaliteit van de verzorging en medische hulpverlening is de sterfte onder de patiënten. Van de ruim 7000 soldaten die in Limbricht werden verpleegd, stierven er 683. Gemiddeld bijna elf per dag en ongeveer 100 promille dus8. Vergeleken met sterfte in andere hospitalen in de eerste helft van de negentiende eeuw waar eveneens gewonden waren opgenomen, was dit laag. In 1814 nam bijvoorbeeld het
Afb. 3: De Lemborgh te Limbricht, 1619-1630. Van 14 november 1813 tot en met 16 januari 1814 hospitaal voor gewonden van de slag bij Leipzig. Bron: www.kasteellimbricht.eu Kasteel info. geschiedenis van het kasteel.
Page, het gemeentebestuur, de inwoners, dokters, verplegers en hulpkrachten voor het hospitaal hebben gemaakt, werden geraamd op 15.586,5 frank. Hiervan is nooit iets vergoed. Ter vergelijking: de verplegers ontvingen 1,5 frank per dienst8. Opmerkelijk is daarom de steun van de bevolking aan de patiënten. Een voorbeeld hiervan is de hulp die burgers boden toen op 25 december 1813 in de noordwestelijke bovenverdieping van het kasteel brand uitbrak. De dorpelingen konden Afb. 4: Sint Salviuskerk te Limbricht, eind tiende eeuw - 1651. het vuur blussen, Pastoor F.J. Page riep tijdens het lof zijn parochianen op ziekte en zodat niet heel het gewonde soldaten te helpen. hospitaal in vlammen Foto: E.M. Portegies-Hermans, 4 augustus 1999. opging15. Een ander voorbeeld Franse hospitaal te Bergen op Zoom van de positieve houding van de 1097 krijgslieden op, waarvan Limbrichtenaars tegenover de 28,2% gewond was. Het sterftecijfer krijgslieden is hun zorg voor de bedroeg 123,1 promille. Een ander 683 overledenen. Wanneer een voorbeeld. Na de Turkse Veldtocht van soldaat zijn laatste adem uitblies, werd 1828-1829 stierf 280 promille van de zijn begrafenis verzorgd door pastoor soldaten die in hospitalen opgenomen Page of de kanunnik Wemans. Zij waren. Ten slotte nog een voorbeeld werden hierin geholpen door inwoners van het Britse legioen te Spanje. In van Limbricht. Zo was landbouwer 1836 werden de eerste drie maanden Paulussen als misdienaar bij de 5000 man in hospitalen opgenomen. Binnen zes maanden was hiervan 246,6 promille overleden14. Niet alleen bij hulpverleners en soldaten kwam magere Hein veelvuldig op bezoek, alras maakten ook tal van dorpelingen met hem kennis. Op 12 december 1813 bezweek Franciscus Nicolas Broekhoven als eerste Limbrichtenaar aan de “hospitaalkoorts”. Tot 10 augustus 1814 woedde deze ziekte in Limbricht die meer dan een kwart van de 400 inwoners in een ziekbed en 73 van hen in een doodskist deed belanden. Ruim een vijfde van de bevolking overleefde de epidemie dus niet. In 1814 waren er in Limbricht ongeveer 75 huizen. Zodoende had gemiddeld ieder gezin één dode te betreuren15. Publieke opinie Ook in financieel opzicht betekende het hospitaal een forse aderlating voor Limbricht. De totale kosten die pastoor
Afb. 5: Voorburcht van De Lemborgh. Foto: E.M. Portegies-Hermans, 4 augustus 1999.
NM GT 62 - 45- 88
72
MAART 2009
begrafenissen aanwezig, soms wel zeven keer per dag16. Dit wijst erop dat de dode militairen met respect behandeld werden, zeker in vergelijking met ’s-Hertogenbosch en Deventer. In de eerstgenoemde stad werden dode Franse soldaten in 1794 uit de ramen van het hospitaal gegooid. De Bossche advocaat Boudewijn Donker Curtius (1746-1832) schreef over het Franse hospitaal aldaar: “Het sterven van een mensch wierd er niet meer dan dat van een vlieg geacht”. In Deventer was het niet veel beter. Daar was in januari 1795 door de Engelse troepen een hospitaal opgericht. De Deventenaar C.A. Jordens, overtuigd patriot en tot 1787 burgemeester van de stad, schreef dat de soldaten die daar stierven: “wierden door hun landsgenoten als beeste krengen, buiten de deur gesmeten … onlangs vond men nog vijf doode Engelschen in een mistbak, en een, op t’hoofd in een secreet geworpen”17. Een volgend signaal dat wijst op een positieve houding van de Limbrichtse bevolking tegenover de zieke en gewonde krijgslieden, is de belangrijke plaats die de overledenen onder hen kregen. Zij werden begraven op een driehoekig stuk weide schuin tegenover het kasteel. Op de weide plaatste de bevolking een groot houten kruis. Sindsdien gingen de kinderen van het dorp ieder jaar op de feestdag van hun eerste Heilige communie in plechtige optocht voor de aldaar begraven soldaten bidden18. Uit dit alles zou de conclusie getrokken kunnen worden dat de dorpelingen
uitgesproken Fransgezind waren. Toch was dit niet zo. Hun houding was doorgaans negatief over de Franse politiek. Voor de legers van Napoleon moest een hoge prijs worden betaald, zowel in mensenlevens als in geld. Vooral de belasting op bier had het lagere volk getroffen. Daarnaast waren er de voor de nijverheid verlammende gevolgen van de economische blokkade door Engeland. Verder waren er de inkwartieringen, vorderingen, kerkvervolging en dienstplicht. Die grote offers ondermijnden in heel het Keizerrijk de instemming van de onderdanen met het regime. In de aanpalende departementen, zoals De Roer, waarin Limbricht lag, werd die antipathie versterkt, doordat de bewoners zich vreemdelingen voelden in het Franse Rijk. In de nietFranstalige gebieden, zoals het kanton Sittard, kwam hierbij nog de weerstand tegen de verfransing19. Hoewel het Franse regime dus niet geliefd was, had de bevolking in het Zuiden in het algemeen de Franse overheersing berustend aanvaard. In het kanton Sittard was dat niet anders. De dagelijkse beslommeringen eisten alle aandacht op. Overigens kwam doorgaans in West-Europa in de periode 1500-1850 het volk pas in actie bij zaken die haar direct aangingen, bijvoorbeeld honger20.
soldaten. De houding van burgemeester Wemans tegenover de Franse patiënten kan het best worden begrepen uit het feit dat hij door de Fransen tot burgemeester was benoemd en Frans sprak. Bovendien schreef Wemans op 25 oktober 1813, op de dag van zijn inhuldiging als burgemeester, dat hij het als zijn voornaamste plicht zag zich in te zetten voor de ongelukkigen en onderdrukten. De uit Luik afkomstige burgemeester voegde de daad bij het woord. Niet alleen stelde hij zijn tuinhuis voor de Franse zieken ter beschikking, maar ook collecteerde hij persoonlijk in de kerk voor het Franse hospitaal21. Doorslaggevend voor de publieke opinie was echter de mening van de pastoor. Deze kon vanaf zijn preekstoel de opinie van het volk beïnvloeden. Dominee S. Hanewinkel ging in zijn reisbeschrijving over de Meierij van ’s-Hertogenbosch in 1799 zelfs zo ver dat hij schreef: “De Majorijenaar over het algemeen redeneert noch onderzoekt niet, hiervoor laat hij zijnen Priester zorgen”. Even later vervolgde de dominee: “… men mag met recht een Majorijschen Boer of Weever een Uurwerk noemen, dat alleen door den Priester opgewonden word”22. De bewering van Hanewinkel zal wat overtrokken zijn, maar duidelijk is dat de pastoor nogal Pastoor wat te zeggen had. Zijn invloed reikte Een bepalende factor voor de publieke niet alleen tot aan het volk, maar ook opinie was de houding van zowel de tot aan de meer gegoeden. In kerkelijke als de wereldlijke Eindhoven bijvoorbeeld was volgens gezagsdragers. In Limbricht werd het de gouverneur van Noord-Brabant in wereldlijk gezag vertegenwoordigd 1830 het gezag van katholieke door de baron en de burgemeester. De geestelijken zo groot dat ook degenen mening van de eerste over de Fransen met een vooraanstaande plaats niet in zal gezien het bovenstaande duidelijk staat waren zich hieraan te zijn: hij was de initiatiefnemer achter de ontrekken23. In Limburg was de invloed van de hulp aan de zieke en gewonde katholieke godsdienst op de samenleving niet anders. Ook voor de Limburgers was de religie een bindend element van de eerste orde, nog versterkt door de gebondenheid aan - ten dele religieuze - tradities. Volgens J. Wijnen en Th. Koopmanschap waren de Limburgers Afb. 7: Processie in 1915. Schoolplaat. Nog in 1897 baden de inwoners bovendien van Limbricht tijdens de kruisprocessie op het Franse kerkhof. volgzaam, hadden een groot gevoel voor Bron: www.geheugenvannederland.nl
NM GT 62 - 45- 88
73
MAART 2009
Afb. 6: Franse soldaten in 1812. Liggend een gewonde. Vervaardiging: 1830. In Limbricht werden meer dan 7000 krijgslieden van Napoleon verpleegd. Bron: www.geheugenvannederland.nl
kerkelijke luister en voor een devote opstelling24. De invloed van de katholieke kerk werd echter in de Franse tijd ter discussie gesteld. De scheiding tussen kerk en staat zette toen twee verschillende wereldbeelden tegenover elkaar en ondermeer de “beschaving der volksklassen” werd inzet van een machtsstrijd. Eén van de manieren van de katholieke kerk om de bevolking aan zich te binden, was om via de pastoors oude devoties weer te laten opbloeien. Ook nieuwe vereringsplaatsen werden gestimuleerd25. In Limbricht vormden de overleden krijgslieden een mooie aanleiding om een nieuwe cultusplaats te stichten. Nog in 1897 baden de inwoners van Limbricht tijdens de kruisprocessie op het Franse kerkhof. In het algemeen was de geestelijkheid in het Zuiden namelijk wél tegen de Franse Revolutie, maar niet anti-Frans26. Dit laatste gold zeker voor pastoor Page in Limbricht. Conclusie Na de slag bij Leipzig in oktober 1813 telde het leger van Napoleon ongeveer 33.800 gewonden. Ruim 7000 van hen werden naar of via het hospitaal te Limbricht vervoerd. In vergelijking met andere hospitalen in de Franse tijd (1795-1814) was die van Limbricht in meerdere opzichten opmerkelijk. Ten eerste een laag sterftecijfer, ten tweede de medische hulpverlening die geheel uit burgers bestond. Bijzonder was ook de positieve houding van de dorpelingen ten aanzien van de gewonde soldaten. Zeker in het licht dat het dorp zwaar te lijden had van
het hospitaal. Door een epidemie stierf ruim een vijfde van de bevolking en werd het dorp ook financieel zwaar getroffen. Bovendien was het Franse bewind niet geliefd. Vanwege een opgraving besteedden tal van media afgelopen maanden volop aandacht aan het hospitaal te Limbricht. Geheel in de lijn van al deze bijzonderheden, was ook al deze media-aandacht opmerkelijk. Er zijn destijds 683 soldaten begraven, maar er is nog geen botje gevonden. S umm A ry
THE HOSPITAL AT LIMBRICHT, 1813-1814 Cares for the enemy In October 1813 the army of the French emperor Napoleon fought in the neighbourhood of Leipzig with armies of Austria, Russia, Prussia and Sweden. At the end of the battle the Napoleonic army counted about 33.800 wounded. More than 7000 of them were transported to Limbricht, a small village north of Sittard. The regime of Napoleon was in the south of the Netherlands not popular and the people of Limbricht suffer under the wounded soldiers. Many inhabitants became infected and died. Also lost the community much money for the care of the soldiers. Nevertheless the soldiers were treated very well. This with thanks of the influence from especially the priest and the baron of Limbricht. Afkortingen in de noten: inv. : inventarisnummer jrg. : jaargang r : recto v : verso Noten: 1. Dagblad De Limburger: Limburgs Dagblad, 29-7-2008. Persberichten Provincie Limburg, Verhalen van Limburg, 4-8-2008. 2. Internet, www.limburger.nl, Het verhaal van het Frans Kerkhof te Limbricht, reacties hierop: 31-7-2008, 1-8-2008. 3. Persberichten: a.w. Traynor I.: De knekels van Vilnius geven hun geheimen prijs. Het restant van Napoleons Grande Armée vond zijn einde in een Litouwse loopgraaf, in: de Volkskrant, jrg. 81, nr. 23782, 5-9-2002, p. 6. 4. Anonymus: Luizen decimeerden leger Napoleon, in: Brabants Dagblad, jrg. 235, nr. 160, 4-1-2006, p. 7. 5. Internet, www.verhalenvanlimburg.nl, 11-7-2008. Het verhaal van het Frans Kerkhof te Limbricht. 6. Van der Aa A.I.: Aardrijkskundig woordenboek der Nederlanden, deel 7, Gorinchem 1846, p. 327. Jonkergouw A.E.L.: Het bestuur in de Franse tijd 1794-1814, in: Nève P.L. e.a. (red.), Sittard, uit bronnen geput, Band II, Sittard-Maaseik 1993, p. 393.
7. Bleibtreu C.: Napoleon bei Leipzig. Ein Gedenkbuch zu den Jahrestagen der Völkerschlachten bei Leipzig vom 16. bis 18. Oktober 1814, Berlin en Leipzig 1904, p. 305. Smeets F.Th.W.: Genealogie van de Heren van de “Lemborgh”, in: Smeets F.Th.W. e.a. (red.), Lemborgh. Het Kasteel en zijn Sint-Salviuskerk te Limbricht, Assen 1984, p. 96-97. 8. Smeets: a.w., p. 97-99, 104. 9. Gemeentearchief ’s-Hertogenbosch: Oud Archief inv. A201 Stadsresoluties, 27-10-1794 folio 458v, 459r en 26-11-1794 folio 512v, 513r, 515v en 1-12-1794 folio 522r en 3-12-1794 folio 526v en 24-12-1794 folio 540r. Idem: A202 Stadsresoluties, 9-1-1795 folio 11r. Idem: A369 Gedrukte publicatie, 2-11-1794. ‘s Hertogenbossche Vaderlandsche Courant: 4-11-1794, nr. 85. Kerkhoff A.H.M.: Het Franse hospitaal te Bergen op Zoom 1810-1814, deel 1, in: Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, jrg. 52, 1999, nr. 5, p. 168, 169. Raeff M.: Inleiding, in: Walter J., Dagboek van een soldaat uit het leger van Napoleon. Gedenkwaardige geschiedenis van de militaire dienst die de schrijver van deze tekst heeft meegemaakt, Amsterdam 1992, p. 19. Schepers J.B.: Droevige dagen. Uit de annalen van een Brabantsch dorp. September 1794 - juni 1795. (Overdruk uit de Tijdspiegel, 1894), p. 12-14, 21, 22, 25. Smeets: a.w., p. 98. Van Stekelenburg H.: Vught in de BataafsFranse tijd (1794-1814), in: Van den Eijnde J. e.a. (red.), Vught. Zicht op Vroeger, Vught 1997. (Vughtse Historische Reeks, deel 5), p. 65. 10. Russel J.: Kronyk of geschiedkundige beschrijving der stad en voormalige heerlijkheid Sittard, met aanhangsel over koning Zwentibold en de Heerlijkheid Born, Maastricht 1862, p. 84. Smeets: a.w., p. 98. 11. Jonkergouw: a.w., p. 393. Op den Kamp H.J.: Gerard Wemans en het Sittards stedelijk bestuur gedurende de woelige jaren 1813-1842, in: Nève, a.w., p. 433. Smeets: a.w., p. 98-100. 12. Gemeentearchief ’s-Hertogenbosch: Oud Archief inv. A201 Stadsresoluties, 27-10-1794 folio 458v, 459r. Kerkhoff: a.w., p. 172. Mommers A.R.M.: De gezondheidstoestand te ’s-Hertogenbosch. Na de verovering door de Fransen in October 1794, in: Brabantia 1955, jrg. 4, p. 74. Russel: a.w., p. 84, 85. Vreede P.: Mijn levensloop, in: Van Boven M.W. e.a. (red.), Pieter Vreede. Mijn levensloop, Hilversum 1994. (Egodocumenten deel 7), p. 7, 8, 81, 82. Uit het dagboek van Adriaan van der Willigen: Drossaard in Tilburg 1795-1802. Met annotatiën voorzien door Lamb. G. de Wijs, Tilburg 1939, p. 9-11, 57. 13. Russel: a.w., p. 84, 85. Sangers W., Simonis A.H.: Biografische en genealogische sprokkelingen uit Sittards verleden, in: Simonis A.H. e.a., Sittard, historie en gestalte, Sittard 1971, p. 479-483. Smeets: a.w., p. 98, 99. 14. Kerkhoff: a.w., deel 2, in: Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, jrg. 52, 1999, nr. 6, p. 206, 207. Kirchner C.: Lehrbuch der Militär-Hygiene, Erlangen 1869, p. 428. 15. Menten G.: Het Franse Kerkhof te Limbricht, in: Jaarboek Bisschoppelijk College Sittard, 1959*1960*1961, Roermond z.j., p. 135, 137. Smeets: a.w., p. 99, 100.
NM GT 62 - 45- 88
74
MAART 2009
16. Menten G.: De Heerlijkheid Limbricht, in: Jaarboek Bisschoppelijk College Sittard 1953-1954, Roermond z.j., p. 29. Smeets: a.w., p. 102. 17. Fuldauer A., Bloemink J.W.: Een mysterieuze begraafplaats uit de 18e eeuw, in: Deventer Jaarboek 1989, Deventer z.j. (1989), p. 55, 56. Sasse van Ysselt A.F.O.: De stad ’s Hertogenbosch na hare inneming door Pichergru in 1794, in: Taxandria. Tijdschrift voor Noordbrabantsche geschiedenis en volkskunde, jrg. 24, 1917, p. 3, 51. 18. Menten: Het Franse Kerkhof, a.w., p. 134, 136. 19. Devleeshouwer R.: De Zuidelijke Nederlanden tijdens het Franse bewind 1794-1814, in: Algemene Geschiedenis der Nederlanden, deel 11, Weesp 1983, p. 205. Jonkergouw: a.w., p. 383, 384, 391. 20. Diederiks H.A.: Inleiding, in: Diederiks H.A. (red.), “Van oproeren en stakingen”. Sociale en politieke mobilisering in Europa, 1500-1850, Den Haag 1981. (Thema’s Sociale Geschiedenis, nr. 3), p. 11. Jonkergouw: a.w., p. 390. Kossmann E.H.: De Lage Landen 1780-1980. Twee Eeuwen Nederland en België, deel 1, 1780-1914, Amsterdam en Brussel 1986, p. 78. 21. Jonkergouw: a.w., p. 387. Op den Kamp: a.w., p. 433. 22. Hanewinkel S.: Reize door de Majorij van ’s Hertogenbosch in den jaare 1799 (in brieven) met plaatsen, Amsterdam 1800, p. 187. 23. Van den Eerenbeemt H.F.J.M., Linders-Rooijendijk M.F.A.: Vreemde militairen in een gesloten samenleving. Invloed van inkwartieringen op de bestaansen leefsituatie in Noord-Brabant tijdens de eerste jaren van de Belgische Opstand 1830-1834, Tilburg 1986. (Bijdragen tot de Geschiedenis van het Zuiden van Nederland, nr. 67), p. 7, 8. 24. Alberts W.J.: Oorsprong en geschiedenis van De Limburgers, Amsterdam en Brussel 1981, p. 130. Wijnen J., Koopmanschap Th.: Hoe katholiek is Limburg? De kerk en het bisdom Roermond, Maasbree 1981, p. 11. 25. Art J.: Sociocultureel leven in de Zuidelijke Nederlanden 1815-circa 1840, in: Algemene Geschiedenis der Nederlanden, deel 11, Weesp 1983, p. 147. Margry P.J., Caspers C.M.A. (red.): Bedevaartplaatsen in Nederland, deel 2. Noord-Brabant, Amsterdam en Hilversum 1998, p. 8. 26. Kossmann: a.w., p. 78. Menten: Het Franse Kerkhof, a.w., p. 134.
O O R S P RO N K E L I JK
A RTI K E L
Plaveiselcelcarcinoom bij lichen sclerosus van de penis Samenvatting Anogenitale lichen sclerosus (LS) wordt meestal gezien als premaligne aandoening. Onderzoek naar maligne ontaarding onder vrouwen met LS levert percentages op tussen 3 en 10%. Minder gegevens zijn bekend over LS bij mannen. Na analyse van een viertal klinische studies in de periode 1997 tot 2006 over carcinomen bij LS van de penis blijkt het life-time risico hierop rond 8% (range 6,3 tot 12,5%) te liggen. De kans op een maligniteit bij LS is zeer waarschijnlijk vergelijkbaar bij vrouwen en mannen. De tijd tussen het ontstaan van LS en de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom wordt geschat op gemiddeld 18 jaar. Mogelijk speelt het humaan papillomavirus een belangrijke rol in het optreden van maligne ontaarding. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt in dit artikel de literatuur over carcinomen bij lichen sclerosus van de penis besproken. Lichen sclerosus (LS) valt volgens de DBC-codering onder de ‘premaligne dermatosen’ (code 17 of 1704)1. Uit onderzoek bij vulvaire LS blijkt het life-time risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom (PCC) rond de 5% (range 3 tot 10%) te liggen. Over de kans op maligne ontaarding bij LS van de penis is minder bekend2,3,4. Er lijkt een belangrijke rol weggelegd voor infecties met ‘hoog-risico’ of oncogeen humaan papillomavirus (HPV) in de etiologie van LS en de maligne transformatie daarvan tot plaveiselcelcarcinoom5. Ziektegeschiedenis Anamnese Een 45-jarige man verscheen op de polikliniek dermatologie met een tweetal sinds vijf maanden bestaande licht-schrijnende afwijkingen aan de binnenzijde van zijn voorhuid. Hij omschrijft de klachten bij zijn huidafwijkingen als vergelijkbaar met ‘schaafwonden’. Voorafgaande behandeling van de afwijkingen met miconazol crème had geen verbetering gegeven. De vrouwelijke partner van de man had geen klachten. Patiënt rapporteerde geen klachten tijdens seksueel contact. Dermatologische, venereologische en overige voorgeschiedenis is blanco. Patiënt is niet bekend met allergieën en gebruikt geen medicatie. Lichamelijk onderzoek Aan de binnenzijde van het preputium aan de linker zijde van de penis waren een tweetal onscherp-begrensde oppervlakkige, hemorragische en nattende ulcera zichtbaar met een doorsnee van circa 1,5 centimeter (zie figuur 1 en 2). De huid rondom de afwijkingen was porseleinwit verkleurd en voelde verhard aan. Er was geen
atrofie (‘sigarettenpapier’ aspect) waarneembaar. Het scrotum, perineum en perianale gebied waren zonder afwijkingen. Lymfklieren in beide liezen waren niet palpabel. Histologie Histologisch onderzoek van het stansbiopt toonde een matig gedifferentieerd, verhoornend plaveiselcelcarcinoom (figuur 3). De huid rond het carcinoom toonde atrofie van de epidermis met geringe vacuolaire veranderingen van de basale laag en uitgebreide hyaline veranderingen van het subepitheliale stroma. Er was slechts een gering lichenoïd ontstekingsinfiltraat aanwezig. Het beeld past bij een ernstige lichen sclerosus (figuur 4). Echografisch onderzoek lieslymfklieren Multipele niet-pathologisch vergrote lymfklieren waren zichtbaar met een normaal vervet centrum. Diagnose Plaveiselcelcarcinoom bij lichen sclerosus van het preputium. Therapie en beloop Onder algehele anesthesie werd een radicale circumcisie verricht. Een tweetal biopten werd afgenomen van afwijkende laesies op de glans penis. De bioptplaatsen werden met behulp van gedefocuseerd licht van de 2 micron continuous wave laser gecoaguleerd. De wondgenezing verliep ongecompliceerd. Histopathologisch onderzoek van de voorhuid toonde een tweetal radicaal verwijderde, matig-gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen zonder aanwijzingen voor angio-invasieve of perineurale groei.
NM GT 62 - 45- 88
75
MAART 2009
door E.M. van der Snoeka, S.M. Couwenberga, J.A. Kummerb, J.S. de Beijc, M.T.W.T. Lockd
De resectievlakmarge was overal minimaal 1 mm. In een van de biopten van de glans penis werd geringe dysplasie (stadium PIN I) gezien naast lichen sclerosus dat ook aanwezig was in het tweede biopt. Een HPV-PCR op het biopsie materiaal toonde geen HPV aan. De patiënt werd in het eerste jaar driemaandelijks poliklinisch gecontroleerd. Behalve lichamelijk onderzoek vond steeds echografie van beide liezen plaats. Vanaf het tweede jaar werd de patiënt halfjaarlijks gecontroleerd. Bijna drie jaar follow-up heeft tot nu toe geen nieuwe afwijkingen aan het licht gebracht. De patiënt kreeg het advies bij nieuwe klachten of afwijkingen aan de penis tussentijds contact op te nemen met de polikliniek urologie. Bespreking Klinisch beeld Anogenitale LS is een niet-zeldzame huidaandoening die 5 tot 10-maal vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Diverse publicaties vermelden een hogere incidentie onder personen met een Caucasische achtergrond en bij onbesneden mannen2. Mannen met LS ontwikkelen het huidbeeld op jongere leeftijd (30 tot 49 jaar) dan de meeste vrouwen (50 tot 60 jaar). Tot 15% van de vrouwen met LS zijn prepuberaal6. Bij tenminste de helft van deze groep verdwijnt de LS na de menarche5. De afwijking veroorzaakt (intense) jeuk, pijn, branderigheid, dysurie en dyspareunie maar kan ook asymptomatisch zijn. Mannen rapporteren voornamelijk jeuk, een (te) strak aanvoelende voorhuid, pijnlijke erecties, pijn bij seksueel contact en een verminderde urinestraal. Een aanzienlijk deel van de mannen (ongeveer 1/3) heeft echter geen of minimale klachten2. a
Afdeling Dermatologie, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. Afdeling Pathologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht. c Voorheen afdeling Urologie Centraal Militair Hospitaal, Utrecht en momenteel afdeling Chirurgie, Gelre ziekenhuizen, Locatie Apeldoorn, Apeldoorn. d Afdeling Urologie, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht. Dit artikel is eerder verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie & Venereologie, vol 18, december 2008, p. 406-409. Artikel ontvangen januari 2009. b
Fig. 1: Binnenzijde preputium met tweetal onscherp-begrensde oppervlakkige, hemorragische ulcera.
Fig. 2: Detailopname binnenzijde preputium.
Fig. 3: Matig gedifferentieerd, verhoornend plaveiselcelcarcinoom (H&E kleuring, vergroting 100x).
Fig. 4: Lichen sclerosus gelegen nabij een plaveiselcelcarcinoom (H&E kleuring, vergroting 100x).
Het klinisch beeld van LS kenmerkt zich door remissies en exacerbaties. Een perianale LS bij mannen is zeldzaam7. Sporadisch komen bij anogenitale LS ook extragenitale laesies voor; voornamelijk in nek en op de schouders5,8. Onderrapportage van zowel perianale als extragenitale LS is goed mogelijk. Het klinisch beeld bestaande uit porseleinwitte maculae, papels en plaques met soms teleangiectasieën en purpura is meestal goed herkenbaar. Symptomen als erosies en hemorragische vesikels en bullae zijn zeldzamer. Bij mannen zijn meestal ostium urethrae externum, glans penis, sulcus coronarius en preputium aangedaan. Ook de peniele urethra kan tekenen van LS vertonen waardoor stricturen kunnen ontstaan.
nooit LS hebben. Ook heeft de hypothese geen verklaring waarom vrouwen wel en mannen vrijwel nooit perianale uitbreiding van hun LS hebben7. Hormonale invloeden zijn gehypothestiseerd vanwege het frequenter voorkomen van LS bij postmenopauzale vrouwen en meisjes voor de puberteit. Er is echter geen associatie met zwangerschap of bijvoorbeeld het gebruik van orale anticonceptiva. Als infectieuze oorzaken van LS zijn Borrelia burgdorferi en het humaan papillomavirus (HPV) vaak genoemd. De belangstelling voor borrelia als veroorzaker van LS neemt echter af vanwege het ontbreken van deze spirocheet bij PCR-diagnostiek en de afwezigheid van specifieke antistoffen bij serologisch onderzoek6. Over de rol van ‘hoog-risico’ of oncogeen HPV is recentelijk weer uitgebreid gespeculeerd9.
Etiologie De oorzaak van lichen sclerosus is niet bekend. In de etiologie spelen autoantilichamen tegen het extracellulaire matrixeiwit 1 (ECM 1) mogelijk een belangrijke rol. LS zou in 21 tot 74% van de gevallen geassocieerd zijn met andere auto-immuun ziekten als diabetes mellitus, pernicieuze anemie, alopecia areata en vitiligo8. Een genetische predispositie lijkt aanwezig gezien de associatie met HLA-antigeen DQ7. Associaties met andere HLA-antigenen werden overigens ook beschreven5. De auto-immuun hypothese verklaart echter niet waarom mannen die (direct) na de geboorte werden besneden vrijwel
Maligne ontaarding HPV zou behalve in de etiologie ook bij de maligne ontaarding van lichen sclerosus een belangrijke rol kunnen spelen. Een lang bestaande LS zou de ideale voedingsbodem zijn voor HPV5. Langdurige behandeling met (zeer) sterk werkende corticosteroïden verhoogt daarnaast de kans op latente HPV-infecties en reactivatie van latente HPV-infecties10. Oncogeen HPV werd inderdaad frequenter waargenomen bij LS. Onderzoek onder 46 mannen met LS toonde bij 17,4% hoog-risico HPV
NM GT 62 - 45- 88
76
MAART 2009
aan terwijl dit in de gezonde controlegroep bij 8,7% was9. Geen van de onderzochte mannen had langdurig topicale of systemische corticosteroïden noch andere immunosuppressiva gebruikt. Prowse en collega’s onderzochten 18 mannen met LS aan de penis en vonden zelfs bij 33% hoog-risico HPV4. In beide studies wordt het oncogene HPV 16 het meest frequent geconstateerd. De prevalentie van HPV-infecties op de penis bij gezonde mannen in West Europa wordt geschat tussen 5 en 11%11. Aangezien circumcisie is geassocieerd met een verminderd aantal HPV-infecties en een kleinere kans op peniskanker, lijkt een causale relatie tussen die twee aannemelijk4. Omdat bij LS het isomorfe prikkelfenomeen van Koebner op kan treden bijvoorbeeld door chirurgische ingrepen is ook gesuggereerd dat traumata en chronische frictie van belang zijn. De Britse dermatoloog Bunker postuleerde recent dat een niet-specifiek irriterend effect van druppels urine na de mictie bij onbesneden mannen verklaren waarom zij wel en besneden mannen geen LS hebben7. In die laatste groep zouden ‘nadruppels’ snel in het ondergoed worden geabsorbeerd. Mogelijk verklaren jarenlang bestaande chronische inflammatie en HPVinfecties met hoog-risico HPV samen het ontstaan van maligniteiten in LS10. Complicaties bij vrouwen zijn vernauwing van de introïtus met fusie van de labia minora en daardoor het ‘begraven’ raken van de clitoris. Dyspareunie en dysurie kunnen optreden net als secundaire vulvodynie. Het life-time risico van maligne ontaarding bij vrouwen met vulvaire LS ligt tussen 3 en 10%; de meeste auteurs houden het op 5%6,12. De tijd tussen het ontstaan van LS en het ontwikkelen van een maligniteit wordt geschat op gemiddeld 18 jaar (range 10 tot 34 jaar)3,13,14,15. Bij mannen treden behalve de genoemde (te) strakke voorhuid en obstructie van het ostium urethrae externum ook libidoverlies bij dyspareunie op. Bij mannen is het minder duidelijk hoe groot de kans is op maligne ontaarding. Percentages tussen 4 en 9,5% worden genoemd7. De kans hierop lijkt groter wanneer de glans penis is aangedaan13. Tabel 1 geeft een samenvatting van de vier verschillende studies in de periode 1997 tot 2006 die deze kans op maligne ontaarding bij mannen met LS onderzochten gedurende een follow-up periode van ten minste 5 jaar.
Auteur en jaar
Mannen N
Maligniteiten N (%)*
Premaligniteiten N (%)
Duur follow up
Liatsikos, 199721
8
1 (12,5%)
-
5 jaar
Nasca, 199913,15
86
7 (8,1%)
1 (1,2%)**
> 10 jaar
Bouyssou-Gauthier, 199922
16
1 (6,3%)
-
15 jaar
Barbagli, 20063
130
10 (7,7%)
1 (0,8%)**
10 jaar
Totaal
240
19 (7,9%)
2 (0,8%)
-
* Bedoeld worden het plaveiselcelcarcinoom en verruceus carcinoom. ** Erythroplasie van Queyrat. Tabel 1: Voorkomen van (pre)maligniteiten bij lichen sclerosus van de penis.
Wanneer deze vier studies onder totaal 240 mannen gelijk gewogen worden, is de kans op maligne ontaarding 7,9%. Deze kans is zeer waarschijnlijk vergelijkbaar bij vrouwen en mannen. Behandeling De voorkeursbehandeling van LS bestaat uit het topicaal gebruik van sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden. De voorhuid vertoont duidelijk klinische verbetering waardoor circumcisie achterwege kan blijven. De opgetreden gehypopigmenteerde maculae op glans penis en preputium verdwijnen echter niet. Circumcisie bij LS van het preputium vermindert de klachten maar recidieven van LS aan penisschacht en vooral glans penis komen voor16,17. Controverse bestaat over de vraag of mannen met asymptomatische LS behandeld moeten worden. Sommige auteurs adviseren om altijd te behandelen ter preventie van verergering van het beeld en het optreden van complicaties2,6. Een beschermend effect tegen maligne ontaarding bij vulvaire LS door het gebruik van sterk werkende corticosteroïden werd in studieverband nooit aangetoond12. Een soortgelijk onderzoek onder mannen werd tot nu toe niet gepubliceerd. Ook tweemaal daagse behandeling met de calcineurine-remmer tacrolimus 0,1% zalf (Protopic®) wordt regelmatig beschreven. Pas na vier maanden gebruik is er sprake van een optimale respons op de behandeling18. Verlichting van de jeuk en pijn kan echter al na 2 tot 3 weken optreden. Gebruikers van calcineurine-remmers moeten gewaarschuwd worden voor de in het begin van de behandeling optredende branderigheid na applicatie18. Soms is er in het begin verergering van het erytheem. Sommige auteurs bepleiten grote terughoudendheid bij het (langduriger) gebruik van een calcineurineremmer voor de behandeling van premaligne aandoeningen zoals LS7,19. Het gebruik van calcineurineremmers zou vanwege het immuunmodulerende effect de
kans op maligne ontaarding vergroten. Genoemde auteurs pleiten daarom voor het intermitterend gebruik van (zeer) sterk werkende corticosteroïden vanwege het veelal gunstige effect en geringe kans op atrofie. De behandeling van maligniteiten aan de penis is primair chirurgisch. Zo behoudend mogelijk behandelen kan onder meer met behulp van CO2- en/of Nd YAG laser14. Recent is daaraan behandeling met de thuliumlaser (2 micron continuous wave) toegevoegd waarmee zowel gesneden als gecoaguleerd kan worden door een glasvezelfiber20. Samenvattend lijken mannen en vrouwen een vergelijkbare kans op het ontwikkelen van een maligniteit bij LS te hebben. De tijd tussen het optreden van LS en de maligne ontaarding is gemiddeld 18 jaar. Controle door dermatoloog, uroloog of huisarts is raadzaam. Patiënten moet geadviseerd worden bij nieuwe klachten of zichtbare veranderingen aan de penis contact op te nemen met hun behandelend arts. S umm A ry
SQUAMOUS CELL CARCINOMA IN PENILE LICHEN SCLEROSUS Anogenital lichen sclerosus is usually regarded as premalignant condition. Research on malignant degeneration in women with LS shows percentages between 3 and 10%. Less is known about LS in men. Analysis of four clinical studies in the period 1997 to 2006 on carcinomata in penile LS shows a life-time risk of about 8% (range 6.3 to 12.5%). The risk of malignant degeneration in LS is therefore probably comparable in women and men. The average lag time from onset of penile LS to cancer development is an estimated 18 years. Human papillomavirus may play an important role in this degeneration. Based on a case history, the literature on penile carcinomata is reviewed in this article.
NM GT 62 - 45- 88
77
MAART 2009
Literatuur: 1. Velazquez E.F., Cubilla A.L.: Lichen sclerosus in 68 patients with squamous cell carcinoma of the penis: frequent atypias and correlation with special carcinoma variants suggests a precancerous role. Am J Surg Pathol 2003;27:1448-53. 2. Riddell L., Edwards A., Sherrard J.: Clinical features of lichen sclerosus in men attending a department of genitourinary medicine. Sex Transm Infect 2000;76:311-3. 3. Barbagli G., Palminteri E., Mirri F., Guazzoni G., Turini D., Lazzeri M.: Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multicenter survey. J Urol 2006;175:1359-63. 4. Prowse D.M., Ktori E.N., Chandrasekaran D., Prapa A., Baithun S.: Human papillomavirusassociated increase in p16INK4A expression in penile lichen sclerosus and squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 2008;158:261-5. 5. Meffert J.J., Davis B.M., Grimwood R.E.: Lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1995;32: 393-416. 6. Pugliese J.M., Morey A.F., Peterson A.C.: Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol 2007;178:2268-76. 7. Bunker C.B.: Male genital lichen sclerosus and tacrolimus. Br J Dermatol 2007;157:1079-80. 8. Yesudian P.D., Sugunendran H., Bates C.M., O'Mahony C.: Lichen sclerosus. Int J STD AIDS 2005;16:465-73. 9. Nasca M.R., Innocenzi D., Micali G.: Association of penile lichen sclerosus and oncogenic human papillomavirus infection. Int J Dermatol 2006;45:681-3. 10. Von Krogh G., Dahlman-Ghozlan K., Syrjänen S.: Potential human papillomavirus reactivation following topical corticosteroid therapy of genital lichen sclerosus and erosive lichen planus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:130-3. 11. Grussendorf-Conen E.I., De Villiers E.M., Gissmann L.: Human papillomavirus genomes in penile smears of healthy men. Lancet 1986;2:1092. 12. Renaud-Vilmer C., Cavelier-Balloy B., Porcher R., Dubertret L.: Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol 2004;140:709-12. 13. Micali G., Nasca M.R., Innocenzi D.: Lichen sclerosus of the glans is significantly associated with penile carcinoma. Sex Transm Infect 2001;77:226. 14. Micali G., Nasca M.R., Innocenzi D., Schwartz R.A.: Penile cancer. J Am Acad Dermatol 2006;54:369-91. 15. Nasca M.R., Innocenzi D., Micali G.: Penile cancer among patients with genital lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1999;41: 911-4. 16. Depasquale I., Park A.J., Bracka A.: The treatment of balantitis xerotica obliterans. BJU int 2000;86:459-65. 17. Neill S.M., Tatnall F.M., Cox N.H.: Guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2002;147:640-9. 18. Hengge U.R., Krause W., Hofmann H. et al.: Multicentre, phase II trial on the safety and efficacy of topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2006;155:1021-8. 19. Lewis F.M., Neill S.M.: Safety of calcineurin inhibitors in the management of lichen sclerosis. Br J Dermatol 2007;156:1389-90. 20. De Boorder T., Grimbergen M., Bosch R., Klaessens J., Verdaasdonk R., Lock T.: Introduction of the 2 μM CW laser for several applications in urology. Urology 2007;70:187. 21. Liatsikos E.N., Perimenis P., Dandinis K., Kaladelfou E., Barbalias G.: Lichen sclerosus et atrophicus. Finding after complete circumcision. Scand J Urol Nephrol 1997;5:453-6. 22. Bouyssou-Gauthier M.L., Boulinguez S., Dumas J.P., Bedane C., Bonnetblanc J.M.: Penile lichen sclerosus: follow-up study. Ann Dermatol Venereol 1999;126:804-7.
V erslag
War and Medicine
door dr. L. van Bergen
De tentoonstelling ‘Those charged with the treatment and care of the casualties of war can expect to be confronted with a bewildering range of stark choices and ethical dilemmas. As we have developed increasingly sophisticated weaponry with which to harm our enemies, medicine has had to adapt quickly to cope with the volume and the changing nature of the resulting casualties. Medical scientists have learned valuable lessons and made vital discoveries in times of war, but they have also been party to some of war’s worst acts of inhumanity. […] Our desire to repair and heal faces a constant struggle to keep pace with our capacity to maim and kill. Meanwhile a great deal of money, energy and expertise is directed towards areas of research where military and medical interests intersect. The relationship between war and medicine remains complicated but critical to the lives of many - both soldiers and civilians.’ Gallery guide War and Medicine Van eind november 2008 tot eind februari 2009 had er een tentoonstelling plaats in het Wellcomeinstitute in Londen over de geschiedenis van oorlog en geneeskunde. Dit in samenwerking met het Deutsches Hygiene Museum te Dresden, waar dezelfde tentoonstelling in de zomermaanden te zien zal zijn (van april tot september 2009). Om het altijd om cijfers vragende publiek te plezieren opent de tentoonstelling met statistieken van de erin aan bod komende oorlogen (van de Krim in het midden van de negentiende eeuw tot het huidige Afghanistan), met daarin allerhande cijfers over doden en gewonden. Die statistieken worden echter meteen en volkomen terecht geflankeerd door een uitspraak van de negentiende-eeuwse militair historicus en theoreticus Carl von Clausewitz, die inhield dat statistieken over oorlog zelden accuraat zijn; deels door onkunde, deels door de omstandigheden en deels door opzettelijke, propagandistisch bedoelde misinformatie. Ofwel: het verhaal over oorlog en geneeskunde zit hem niet (in ieder
geval niet alleen of zelfs voornamelijk) in de cijfers, maar in de persoonlijke verhalen en de achterliggende argumenten; niet in het hoeveel, maar in het wat, hoe en waarom; niet in de kwantiteit, maar in de kwaliteit. Al is er ook enige aandacht voor de Duitse kant van de zaak, de meeste voorbeelden zijn afkomstig van oorlogen waaraan Groot-Brittannië heeft deelgenomen, wat begrijpelijk is omdat veel van het materiaal afkomstig is van het Britse Wellcome-Institute en van het nog veel Britsere Imperial War Museum. Het grootste deel van de aandacht wordt opgeëist door militaire zieken en gewonden, maar ook de civiele slachtoffers van oorlogsvoering worden niet vergeten. Het materiaal bestaat niet louter uit medische zaken zoals draagbaren, verband, en scalpels, maar - gelukkig - ook uit
propagandamateriaal, voorlichtingsfilms, tekeningen, documentaires en kunst (zowel tekeningen en schilderijen, vaak gemaakt door militair artsen die goed konden tekenen of door schilders die in een eerder leven arts waren geweest, zoals de Brit Henry Tonks, en na oorlogsbegin tijdelijk de kwast weer voor de scalpel inruilden). Dit geeft al aan dat het niet alleen een exhibitie is over feitelijke gebeurtenissen, maar ook dat het beeld van de zieken, de gewonden en de hulpverlening aan bod komt en hoe dat beeld voor diverse doeleinden is gebruikt dan wel misbruikt. Even afgezien van de genoemde statistieken opent de tentoonstelling met een kunstzinnige, filmische impressie over het vervoer in een vliegtuig van Amerikaanse gewonden uit Afghanistan, inclusief het constante geluid van een brommende vliegtuigmotor. Zij eindigt met getekende impressies van kinderen in diezelfde oorlog over hun huidige situatie en over hoe zij hun toekomst zien. Uit die tekeningen blijkt ondanks alles geloof in die toekomst en we kunnen alleen maar hopen dat dat geloof nog tijdens hun leven zal worden beloond. Het geeft aan dat de opbouw niet traditioneel chronologisch, maar thematisch van opzet is en die thema’s zijn: organisatie, lichaam en geest. Organisatie Hoe thematisch ook, het is en blijft een met name Britse tentoonstelling en dus opent het deel over de organisatie met de Krim en de medische veranderingen die daar werden doorgevoerd dan wel bepleit door Florence Nightingale.
Medisch historicus, VUmc-Amsterdam, afd. Metamedica/IOO. Artikel ontvangen januari 2009.
Afb. 1: 'Droge' cijfers over dode en gewonde soldaten en civilisten van Krim tot Vietnam.
NM GT 62 - 45- 88
78
MAART 2009
lichaam in oorlogstijd en oorlogsvoering. Dit betekent dat niet alleen de vele vaak gruwelijke wonden te zien zijn, maar dat ook aandacht wordt besteed aan het belang ‘voor volk en vaderland’ van het gezond houden van dat lichaam. Een gezond volk geeft immers een sterke krijgsmacht. Een man - dat wel - die zijn lichaam niet verzorgde door goed te eten, veel te bewegen, hygiëne in acht te nemen en syfilis buiten de deur te houden, pleegde, zo werd hem in vele posters voorgehouden, in feite landsverraad. Fraai was ook de uit het begin van de twintigste eeuw stammende foto met de vier lichaamstypes, van topfit tot behoorlijk gedegenereerd, waarbij duidelijk werd Afb. 2: De vier mensentypen waar militair geneeskundigen in 1914-1918 dat het oordeel op moesten letten. Hoe langer de oorlog duurde, hoe groter de kans dat ook type IV het predicaat 'geschikt voor de strijd' kreeg. ‘geschikt voor de landmacht’ steeds Verder is er in dit deel de nodige meer richting gedegenereerd verschoof aandacht voor voeding, transport, naarmate een oorlog intensiever was of humanitaire hulp en ziektepreventie, langer duurde dan verwacht. Van een onderdeel dat vaak diep in de artsen werd dan ook verwacht dat zij schaduw staat - zowel bij artsen als dat oordeel niet louter op min of meer media - van het veel spectaculairdere objectief vast te stellen lichamelijke chirurgische werk, maar voor het puur gegevens baseerden, maar evenzeer redden van levens van veel groter afstemden op de militaire noodzaak. belang is geweest, nog steeds is en Hoe hoger de nood, hoe eerder het waarschijnlijk altijd zal zijn. Opvallend oordeel ‘fit’ op het formulier moest bij dit onderdeel is het vervreemdende worden en veelal ook werd ingevuld. effect dat uitgaat van het natuurlijk op Maar natuurlijk krijgt ook de helende en zich noodzakelijke ‘nummeren en genezende kant van de medische zorg indelen’ van de zieken en gewonden, in oorlogstijd hier de nodige aandacht. het managen van de slachtofferstroom, De verandering van de hulp bij en het daadwerkelijke vuile werk in de aangezichtsverwondingen, hospitalen en de indruk die de indeling brandwonden en ontploffingen wordt op de zieken en gewonden maakte. Zij uitgelicht, waarbij opvalt dat de wisten welk oormerk gunstig was en oplossing van het ene probleem vaak welk niet, en probeerden dan ook een een ander probleem in de hand werkt. verwonding lichter of erger - al naar Door de betere beschermende kledij gelang de wens - voor te stellen dan zij die soldaten heden ten dage hebben, is was. Inderdaad: statistieken spreken het percentage doden onder hen bij hooguit een gedeeltelijke waarheid. ontploffingen - zo in het nieuws door mijnen en bermbommen - drastisch Lichaam gedaald. Maar bij die overlevenden In het tweede compartiment wordt moeten wel vaak voeten of handen, of dieper ingegaan op de rol van het zelfs benen of armen worden
NM GT 62 - 45- 88
79
MAART 2009
geamputeerd. De bescherming houdt immers een keer op omdat de soldaat ook nog tot vechten in staat moet zijn. En natuurlijk wordt ook de zorg bij chemische en nucleaire oorlogvoering niet vergeten. Hierbij is met name opvallend dat het de enige keer is dat medische antioorlogspropaganda de muur siert. Het betreft een poster van de IPPNW, aangevend dat preventie zeker van een atoomoorlog eigenlijk de eerste en volgens velen zelfs enige medische respons moet zijn. Ook het feit dat die zorg soms ontaarde in medische experimenten op mensen die daar allesbehalve om hadden gevraagd, laat staan erin hadden toegestemd, wordt in dit onderdeel niet vergeten. Hierbij is vanzelfsprekend een hoofdrol weggelegd voor de misdaden van de Nazi-geneeskunde, al kan slechts op een deel daarvan in feite ook het stempel oorlogsgeneeskunde worden gezet. Maar het is nu eenmaal het eerste waaraan mensen denken bij de relatie oorlog en geneeskunde, en zeker bij de ontsporing daarvan, en kan dus moeilijk in een dergelijke tentoonstelling ontbreken. Last but not least wordt in het onderdeel lichaam de vraag gesteld of oorlog zorgt voor medische vooruitgang. Het is een onderdeel dat tevens aangeeft dat velen in een tentoonstelling zien wat ze reeds in hun hoofd hebben zitten. Ik denk althans dat de schrijfster van een internetstuk op de webkrant Suitet101.com reeds dacht en vond dat oorlog tot medische
Afb. 3: Eén van de posters die de kunstenaar Abram Games in 1941 maakte met als bedoeling de Britse mannen zo sterk en gezond mogelijk te krijgen en te houden. Alleen dan immers zou de strijd tegen Duitsland succesvol kunnen zijn.
vooruitgang zeker in de Eerste en Tweede Wereldoorlog en in de Vietnamoorlog - dus juist de oorlogen die vaak in verband worden gebracht met medische vooruitgang -, een prijs is betaald die iedere mogelijke baat verre overstijgt. Ook in het nog te bespreken tentoonstellingsboek is de houding tegenover deze vraag op zijn minst ambivalent. Afb. 4: Een uit de Eerste Wereldoorlog stammend, van tin gemaakt 'ooglapje' zodat de gezichtsmismaakte voor de buitenwereld enigszins toonbaar was.
vooruitgang leidt, anders is de ondertitel van haar stuk onverklaarbaar: Temporary show highlights how warfare leads to advances in medicine. Het is niet dat een dergelijke relatie in de tentoonstelling wordt ontkend, maar de toon is toch op zijn hoogst gematigd positief. Het voorzichtige ‘ja’, wordt bijvoorbeeld meteen gevolgd door de opmerking dat, als het al zo is, dit alleen het geval is met velden van de medische wetenschap die van belang zijn voor oorlogvoering. Ieder onderzoek dat daar geen waarde voor had of heeft - hoe belangrijk verder ook - werd en wordt door oorlogvoering op zijn minst afgeremd, zo niet geheel stopgezet. Bovendien zal nooit mogen worden vergeten dat voor die
Geest Het derde en laatste onderdeel van de tentoonstelling belicht de geest, waarbij de bulk van de aandacht vanzelfsprekend uitgaat naar kenmerken en behandeling. Maar ook de revalidatie en rehabilitatie komen aan de orde als het doorleven met de geestelijke problemen na afloop van de oorlog of na ontslag uit de krijgsdienst onder ogenschouw wordt genomen. Dan ook gaat de aandacht uit naar de diverse reacties op oorlogvoering die mogelijk zijn in zowel die persoonlijk als maatschappelijk opzicht - niet alleen het individu kan van oorlogvoering een beetje gek worden, maar ook de samenleving als geheel. Dit behelst een waaier van doorgaan en wraak - anders zijn de doden voor niets gestorven - tot protest tegen de oorlog en oproepen tot stopzetting ervan. Dit gebeurt onder meer aan
de hand van een viertal korte filmische, persoonlijke impressies van oorlogservaringen, waarvan er een handelt over Medevac, het ook in de openingsfilm centraal staande Amerikaanse medische team dat zorg draagt voor de evacuatie van gewonden uit Afghanistan. ‘Een mooie baan’, zegt een van de artsen werkzaam in de vliegtuigen, waarschijnlijk de mooiste die hij ooit zou hebben. Maar het is ook een zeer zware en harde baan, waarschijnlijk de hardste en zwaarste die hij ooit zou hebben. En wel omdat hij en zijn collega’s meer dan in welke andere baan in het leger ook, inclusief die van chirurg in één van de fronthospitalen, iedere dag opnieuw worden geconfronteerd met de ‘ugly of war, the horrors of it’. En dat is tevens de algehele indruk die ondanks alle propaganda - of juist dankzij die propaganda - en ondanks al het neutrale, vrij cleane voorlichtingsmateriaal, blijft hangen: het is juist de geneeskundige, de helende, zo men wil de zachte kant van oorlog die de harde waarheid over oorlog aan de oppervlakte brengt, telkens weer en meer dan wat ook. De woorden van Remarque in diens Im Westen nichts Neues dat juist het hospitaal het gezicht van de oorlog toont, is nog immer actueel.
Het boek ‘Whatever gains physicians make in salvaging soldiers and maintaining maximum fighting strength are largely swamped by the massive killing of civilians as a tool of war. […] The technology of killing (and the willingness to use it) grows much more rapidly than the ability to care for victims. This is only to be expected, since it is easier to destroy than to repair - and the resources provided for destruction by society are greater.’ John A. Parrish, ‘Preface’, p. iii
Afb. 5: De cover van het boek War and Medicine: een tegen straling beschermde Britse 'radiographer' uit de Eerste Wereldoorlog.
Het begeleidende boek, natuurlijk eveneens getiteld War and Medicine, is in tegenstelling tot veel andere boeken bij tentoonstellingen niet zozeer een gids voor de tentoonstelling, maar een aanvulling erop, al komen veel voorbeelden uit de tentoonstelling er natuurlijk wel in terug, zoals de prachtig vormgegeven propagandaposters over de plicht van iedere man om door hygiëne fit te blijven, posters die ondanks al hun visuele kracht duidelijk maken dat de geneeskunde in oorlogstijd niet in de eerste plaats de patiënt, maar vooraleerst bovenal staat en krijgsmacht dient, of beter: heeft te dienen. Het wijst er tevens op dat de geneeskunde onderdeel werd van de oorlogspropaganda, waardoor het niet eenieder meer vrij stond eventueel geobserveerd falen aan de kaak te
NM GT 62 - 45- 88
80
MAART 2009
stellen. Kritiek op het functioneren van de medische diensten, hoe terecht soms ook, werd weggezet als vooringenomen, ongefundeerde laster door mensen die idiote vraagtekens stelden bij de vanzelfsprekend rechtvaardige oorlogsdoelen. War and Medicine bevat naast dergelijke tekeningen en fotoreportages over gewonden van Krim tot Afghanistan, ook persoonlijke verslagen uit de oorlogen (van ‘The Crimean Journals of the Sisters of Mercy, 1854-1856, via ‘A World War II nurse’s memoir’ tot ‘A Navy nurse on the frontline in Iraq’) en artikelen van militair- en medisch-historici. Die artikelen zijn divers, niet zozeer van kwaliteit - die is onveranderd hoog maar wel van inhoud en toon.
clinical trials op soldaten in Noord-Afrika, penicilline in ruime mate ter beschikking kwam van de geallieerde troepen. Dit in tegenstelling tot de legers van de Asmogendheden. Het heeft zonder enige twijfel een gigantische respectievelijk Afb. 6: De Nederlandse tekenaar Louis Ramaekers over de Duitse schending positieve en van het humanitair recht als gevolg van de onbeperkte duikbootoorlog in negatieve invloed 1914-1918. gehad op de Sommige schrijvers richten zich puur gevechtskracht van de beide op het militair-medische bedrijf, andere opponenten. op de zieken en gewonden. Sommige willen aantonen dat de waarde van de Twee van de artikelen gaan expliciet militaire geneeskunde aan tijd en plaats over de psychische problematiek en de is gebonden, andere zien wel degelijk diagnoses en therapieën van de enig nut van oorlog voor de algemene militaire psychiatrie. Typerend voor de geneeskunde ook in tijd van vrede. De neutraliteit van de bundel is, dat de meeste artikelen zijn neutraal en eruit oprijzende impliciete ingehouden van toon, een enkele boodschappen nauwelijks verder van scribent laat verontwaardiging de elkaar konden liggen. Joanna Bourke, vrije loop. schrijfster van boeken als Dismembering the Male, An Initimate In de inleiding gaan de samenstellers, History of Killing en Fear, kenschetste zij het kort, in op de vraag of oorlog nu in haar artikel, ‘Suffering and the wel of niet goed is geweest voor de healing Profession’ de militaire ontwikkeling van de geneeskunde. Zij psychiater als iemand die geacht werd betogen dat de meeste schrijvers die te denken ‘in terms of groups and stelling onderschrijven; een oordeel dat group welfare rather than of the aardig wordt ondermijnd doordat de individual patient’ (p. 112). enige die er echt expliciet en uitgebreid De diagnose werd gesteld en de op ingaat, de Duitse historica Susanne therapie werd verstrekt met een fiks Hahn, juist het tegendeel beweert en oog gericht op hun economischook behoorlijk overtuigend aantoont. politieke gevolgen. Ofwel: wat leidt wel Zij heeft het bovendien over de en wat niet tot een oorlogspensioen cardiovasculaire chirurgie tijdens de - waarbij de voorkeur van de artsen Eerste Wereldoorlog, een item dat vaak naar ‘niet’ uitging - en wat leidt en wat als een van de positieve voorbeelden niet tot een zo spoedig mogelijke naar voren wordt gebracht. Maar ook terugkeer naar het slagveld - waarbij de meer in het algemeen concludeert voorkeur naar ‘wel’ uitging. Zowel bij Hahn dat oorlog ‘greatly impeded psychiaters als andere artsen was de medical developments, since it neiging groot om in elke zich ziek prevented the medical profession from meldende soldaat een aansteller te fulfilling their potential’ (p. 47). zien. Bourke concludeert aan de hand hiervan dat de militaire geneeskunde In het overzichtsartikel van hoogleraar een tweeledig gezicht had. Natuurlijk: geschiedenis der geneeskunde er werden levens gered en natuurlijk, Mark Harrison, wordt ook de invloed op het was vaak gevaarlijk, nog vaker zeer het oorlogsverloop geschetst, wat niet inspannend en al helemaal vaak vreemd is als wordt bedacht dat hij de zenuwslopend werk. Veel artsen schrijver is van het boek Medicine and werkzaam in de hospitalen van de Victory, over de Britse medische dienst beide wereldoorlogen zouden ten tijde van de Tweede Wereldoorlog. levenslange nachtmerries (of erger) Dat de geneeskunde een grote invloed aan hun werk overhouden. Maar op het oorlogsverloop kan hebben, desalniettemin: ‘In the end […] military werd zijns inziens bewezen in de jaren and medical disciplines enjoyed a 1944 en 1945, toen na uitgebreide symbiotic relationship. Medicine did not
NM GT 62 - 45- 88
81
MAART 2009
simply serve the military, but was crucial in actually defining and expanding military power so that the armed forces could control and direct the emotional as well as the material lives of its recruits with greater effectiveness’ (p. 125). Bourke heeft het met name over de psychiaters van de Eerste en Tweede Wereldoorlog en hoe anders worden zij beoordeeld door Ben Shepard in zijn ‘Why the psychiatry of war is too important to be left to psychiatrists’. Shepard, schrijver van het volumineuze War of Nerves, haalt vol uit naar de ‘PTSD-industrie’. Dat de oorlog in Irak, ook nog decennia na afloop ervan, de Amerikaanse belastingbetaler handen, nee, scheppen vol geld zal kosten, is zijns inziens niet in de laatste plaats het resultaat ‘not just from a bad war, but from three decades of bad psychiatry’ (p. 166). Het is een opmerking tekenend niet slechts voor de ietwat provocerende inhoud - dat kan nooit kwaad -, maar bovenal voor de boze toon waarin zijn stuk is geboekstaafd. De Irak-soldaten komen niet terug in een normale maatschappij, maar in een maatschappij doordrenkt van een cultuur van trauma, van slachtofferschap, gecreëerd en gecultiveerd door de hedendaagse psychiaters, die ervoor hebben gezorgd dat de wil tot herstel is vervangen door een wens tot compensatie. Door hen is de gerechtvaardigde vraag van Holocaust-slachtoffers overgeslagen op allerlei groepen die ‘ook iets ergs’ hebben meegemaakt. Het is een maatschappij waarin ‘ik denk, dus ik ben’ is vervangen door ‘ik ben getraumatiseerd, dus ik ben’. Voornaamste teken hiervan - en tevens hoofdschuldige hieraan - is de DSM III uit 1980 die de geboorte te zien gaf van de onzalige diagnose PTSD, waarmee de in Shepards ogen desastreuze constatering werd veralgemeniseerd dat de Vietnamveteranen meer psychisch beschadigd waren dan welke generatie oorlogsveteranen ook; een ‘constatering’ die niets anders was dan een (zeer succesvolle) poging van pacifistisch ingestelde psychiaters om een wapen te verkrijgen in hun strijd tegen de oorlog. PTSD is desondanks echter een diagnose geworden die door veel hedendaagse psychiaters niet wordt gezien als de zoveelste sociale constructie in de geschiedenis van de psychiatrie, een constructie die zijn tijd en plaats kent en dus op een bepaald moment ook weer zal verdwijnen, zoals ook de diagnoses nostalgia of hysterie is overkomen.
De diagnose wordt - mijns inziens overigens vaker door journalisten dan door psychiaters zelf - vaak gezien als het definitieve antwoord op de psychische problemen optredend na trauma, en dus ook na oorlogstrauma’s. En dat niet alleen vanaf ongeveer 1980, maar met terugwerkende kracht. Nostalgia, shell shock, combat exhaustion: allemaal PTSD. Maar, zo zegt Shepard, die duidelijk schatplichtig is aan het dan ook door hem aangehaalde boek van Allan Young, The Harmony of Illusions. Inventing PTSD, ook de post traumatische stress is een diagnose gebonden aan tijd en plaats voortkomend uit bepaalde culturele, sociale en medische vooronderstellingen en omstandigheden. Als die vooronderstellingen vooroordelen blijken te zijn en de omstandigheden wijzigen, dan valt ook onder de diagnose PTSD de basis weg. Het was dan ook, zo concludeert Shepard, veel beter geweest als we ons hadden gehouden aan de axioma’s van de oude psychiaters en dat waren: niet medicaliseren van psychische problematiek; de ‘patiënten’ niet helpen maar zichzelf, tezamen met hun sociale omgeving, over de problemen heen laten werken - de tijd heelt. Dit was geen ontkenning van de problematiek, maar erkenning van de kracht van het gemiddelde individu. Pas op de laatste plaats moest daadwerkelijk psychiatrische hulp worden geboden aan de enkele gevallen die ‘echt’ bleken te zijn. In concreto hield dit in het vermijden van ‘quasi-medical words’ als shellshock; het niet betalen van oorlogspensioenen aan neurotici, waarmee immers de gekte zou worden beloond, wat alleen maar tot vasthouden aan de gekte zou leiden; een minimum aan therapie en een maximum aan sociale steun; en strenge keuring om ‘zwakke types’ uit het leger te houden. Als we ons hieraan waren blijven houden, zo betoogt Shepard, dan was ons - de Amerikaanse samenleving dus - in de afgelopen decennia heel wat psychische en financiële schade bespaard gebleven en zou ons ook in de toekomst heel wat psychische en financiële schade bespaard blijven. Kort gezegd: de vorige generatie psychiaters was - al hebben ook zij natuurlijk zo hun fouten begaan - zo wijs meer te vertrouwen op cultuur dan op geneeskunde. Heeft Shepard gelijk? Natuurlijk is ook PTSD aan tijd en plaats gebonden en
heeft die diagnose geen overal en altijddurende geldingskracht. Stel bijvoorbeeld dat de aannames achter de DSM - dat ook psychische ziekten zijn te categoriseren naar symptomen en dat er een verschil bestaat tussen normaliteit en gekte - wegvallen? Stel dat psychische ziekten nauwelijks in oorsprong van elkaar blijken te verschillen, maar alleen in individuele uiting? Stel dat iedereen gek is, alleen de een net iets meer dan een ander, waardoor hij/zij niet meer maatschappelijk kan functioneren? Stel dat dat maatschappelijk functioneren niet meer economisch maar kunstzinnig of filosofisch wordt gedefinieerd, waardoor de gestichten ineens volstromen met fantasie- en humorloze, om nieuwe bonussen schreeuwende ‘top’-managers? Bovendien is het evident dat het onzinnig is om de diagnose PTSD op allerlei verleden gebeurtenissen te projecteren, al was het maar omdat daarvoor meestentijds de informatie over die verleden gevallen hopeloos tekortschiet om een dergelijke diagnose te kunnen stellen. Maar betekent dit dat Shepard ook gelijk heeft met zijn bewieroking van de oude psychiaters, iets waar in ieder geval Bourke haar vraagtekens bij zal plaatsen? Natuurlijk is het zo dat de nadruk op het welbevinden van de patiënt behoorlijke therapeutische nadelen zal hebben. Natuurlijk heeft het zogenaamde ‘debriefen’ niet altijd gebracht wat ervan werd verwacht, en heeft het soms zelfs tot verlenging van de problemen geleid. Natuurlijk is de huidige slachtoffercultuur economisch en therapeutisch rampzalig, en zorgt zij voor ‘psychische gevallen’ die bij afwezigheid ervan geen problemen zouden hebben gehad. Maar toch: Shepard vergeet dat ook de diagnoses en therapieën van de door hem bewierookte psychiaters uit de eerste helft van de twintigste eeuw aan tijd en plaats gebonden constructies waren en alleen daarom al niet meer toepasbaar zijn in de sindsdien zo enorm veranderde wereld. Maar hij vergeet vooral één ding: die psychiaters hadden, zoals Bourke terecht opmerkte, niet het heil van de patiënt maar dat van staat en krijgsmacht in het vizier. En dat heeft echt niet alleen heilzame, maar ook zeer veel vreselijke en door en door onrechtvaardige gevolgen gehad. Je kunt van PTSD zeggen wat je wil, maar met alle nadelen die die diagnose heeft, en met alle gerechtvaardigde vraagtekens die je bij de geldigheid ervan kunt stellen, het is wel een diagnose die uitgaat van
NM GT 62 - 45- 88
82
MAART 2009
Afb. 7: Een door de arts Austin Osman Spare gemaakt schilderij over het werk in de eerste hulppost van de loopgraven in 1914-1918.
de patiënt; een diagnose dus die de militair psychiater meer dan ooit tevoren plaatst waar hij of zij toch eigenlijk zou moeten staan: naast en niet tegenover de door oorlogsgeweld aangedane soldaat. Alle nadelen ervan mogen niet tot de conclusie leiden dat teruggaan naar het oude alternatief - als dat al mogelijk zou zijn aanlokkelijker is. Afsluitend Voor de tentoonstelling in Londen is het te laat, maar mocht u in de zomer richting Berlijn of Praag trekken of anderszins in de buurt komen van Dresden, bezoek dan vooral even de tentoonstelling en koop vooral het daarbij behorende boek. U zult niet worden teleurgesteld. S umm A ry
WAR AND MEDICINE From November 2008 to February 2009 there has been an exhibition on War and Medicine in the Wellcome Institute in London, moving towards Dresden, Deutsches Hygiene Museum, in April. There it can be visited until September. It consist of three parts focusing on items related to Organisation, Body and Mind. It draws examples from wars beginning with the Crimean in the midst of the nineteenth century. It is accompanied by a book, that is not a catalogue, but exits of different scientific articles ranging from Florence Nightingale to PTSD, pictures of war-wounded, artist impressions and original literary sources. Exhibition and book are respectively very worth while visiting and reading.
B O E K B E S P RE K I NG
Life Class Pat Barker Londen, Penguin Books Ltd, 2007 Paperback: 256 bladz. ISBN-10: 0141019476 ISBN-13: 978-0141019475
Na ongeveer een decennium geleden met het boek The Ghost Road de Eerste Wereldoorlog en haar Regeneration-trilogie vaarwel te hebben gezegd, keert Pat Barker met het boek Life Class terug naar de medische hulpverlening in de oorlogsjaren 1914-1918. Maar daarmee is ook wel iedere inhoudelijke overeenkomst met die trilogie behandeld. Ditmaal geen psychiatrie en geen basishospitaal ergens in Schotland voor officieren afkomstig uit gegoede kringen, maar het bloed, het zweet en de tranen van een fronthospitaal dicht bij het Belgische front inclusief sneuvelende artsen en verplegers. Ditmaal ook geen hoofdrol voor historische, bekende figuren zoals Wilfred Owen of Siegfried Sassoon, maar voor puur fictionele mensen. De twee historische figuren die er in voorkomen - schilder-arts Henry Tonks en pacifiste-feministe Ottoline Morrell spelen een kleine bijrol. Een van die verplegers luistert naar de naam Paul Tarrant, die voor de oorlog deel uitmaakte van de schilderklas van Tonks, waar hij onder meer vrouwelijke naakten ‘moest’ schilderen in de ‘life class’. Met een van die naakten, Teresa, begint hij een kortstondige relatie, maar zijn echte liefde is zijn collegue in arts, de veel geroemde studente Elinor. Als Teresa hem
verlaat om terug te keren naar haar echtgenoot - al had zij hem wegens vergaande agressie verlaten - komt het al snel tot een verbintenis tussen Paul en Teresa. Dit tot verdriet en woede van Kit, in tegenstelling tot Paul een schilder van goede komaf, die Elinor een vergeefs huwelijksaanzoek had gedaan. En dan is er nog Catherine, eveneens een studente van Tonks, maar, belangrijker voor het verhaal, ook dochter van een in Engeland wonende Duitser. Paul is de minst getalenteerde schilder van de vier, dat vindt althans hijzelf. Als de oorlog uitbreekt, neemt hij dan ook al snel de beslissing om ezel, kwast en verf terzijde te leggen en zich als vrijwilliger aan te melden voor het Belgische Rode Kruis. Voor het ‘echte werk’ was hij afgekeurd wegens een verdenking van tuberculose, terwijl het slechts om de laatste resten van een longontsteking ging. In het fronthospitaal ontmoet hij Lewis die zich eveneens vrijwillig had gemeld voor ambulancedienst. Ditmaal echter niet omdat hij was afgekeurd, maar omdat hij als Quaker niet wenste te vechten. Het beeld van de oorlogsverpleger was daarmee geschetst: mannen die geen soldaat móchten worden of mannen die geen soldaat wílden worden. Het uitbreken van de oorlog wordt door Barker niet alleen gebruikt om de immense miserie van de loopgraafoorlog nogmaals in heldere streken neer te zetten. Behalve om een kritische blik te werpen op het lot van de in Engeland na augustus 1914 geïnterneerde Duitsers - waarbij de gedachte aan vergelijkbare maatregelen in de huidige war on terror zich onvermijdelijk opdringt -, gebruikt Barker de oorlog ook om de rol van kunst in tijden van crises te problematiseren. Paul schuift de kunst opzij, al verlangt hij er na een tijd hevig naar terug om voor zover hij tijd heeft ook aan dat verlangen toe te geven. Kit vertrekt naar België juist om de oorlog op het doek vast te leggen. Elinor blijft in Engeland en weigert niet alleen om ook maar iets aan haar levensinvulling te veranderen - schilderen was het enige dat ze deed voorafgaand aan de oorlog en ze zag geen enkele reden daar vanaf te NM GT 62 - 45- 88
83
MAART 2009
stappen - maar wenst ook niets te veranderen aan de onderwerpen die ze schilderde. Kunst kwam van binnenuit. Kunst hield zich bezig met onderwerpen die de persoon zelf van belang vond en niet met onderwerpen die zich van buiten die persoon aan hem of haar opdrongen, zoals met de oorlog onmiskenbaar het geval was. Zonder de oorlog zou geen van hen ontploffingen, ruïnes of oorlogsmismaakten op het doek zijn gaan vastleggen en dat zou zij dus ook met die oorlog niet gaan doen. Liefde en schoonheid waren haar onderwerpen en zouden haar onderwerpen blijven; in die tijden van alomtegenwoordige uiterlijke en innerlijke lelijkheid misschien nog wel meer dan ooit. Hiermee verwijderde zij zich overigens van haar leermeester Tonks die door Harold Gillies werd gevraagd om in diens Queen Mary’s Hospital in Sidcup de door Gillies geopereerde gezichtsmismaakten te schilderen, mede om zo de operaties te vergemakkelijken. Dit laatste komt niet in het boek voor, zoals er wel meer losse einden zijn - de rol van Teresa en haar loshandige echtgenoot blijft bijvoorbeeld onduidelijk. En wellicht is daar dan toch nog een overeenkomst met de Regeneration-trilogie. Ook Life Class zou in de toekomst wel eens als ‘deel één van de Life Classtrilogie’ bekend komen te staan. Leo van Bergen
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg december 2008 en januari 2009
Nummer 12, december 2008 DMG/018 ‘Vragenlijst nazorg militair en vragenlijst nazorg thuisfront’ Sinds een aantal jaren wordt aan iedere militair, na terugkeer van een uitzending, in het kader van te verlenen nazorg een vragenlijst gestuurd. Op basis van ervaringen met de vragenlijst nazorg militair gedurende de afgelopen drie jaar, is deze lijst nu herzien. De doelstelling van de lijst is veranderd van diagnostiek naar vroegtijdige screening op mogelijke klachten of aandoeningen. Daarnaast is de afhandeling van de vragenlijst aangepast. Het - op basis van de analyse van Dienstencentrum Gedragswetenschappen(DC GW) - opnemen van contact met de militair geschiedt nu altijd door een arts wanneer het problematiek van de militair zelf betreft. Wanneer er sprake is van mogelijke gezinsproblematiek, dan zal DC BMW contact met het thuisfront opnemen. Deze aanwijzing vervangt de HMA/018 ‘Geneeskundige nazorgvragenlijst’ en is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/images/ 20081028%20DMG%20018%20Vragenlijst%20nazorg%20 militairnazorg%20thuisfron_tcm4-266302.pdf
Informatiepunten gezondheidsklachten op intranet Op de startpagina gezondheidszorg is een rubriek ‘Informatiepunten gezondheidsklachten op intranet’ opgenomen. Hier vindt u informatie over verschillende dossiers terug, zoals het dossier PX-10 dat nu zeer actueel is, maar ook het Balkanonderzoek, HAWK-radarstraling en het zogenaamde ‘Slangenonderzoek’. http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/ index.aspx (De rubriek bevindt zich helemaal onderaan deze pagina aan de linkerzijde). In verband met de vernieuwing van de startpagina gezondheidszorg, waarover in de vorige nieuwsbrief werd bericht, is het waarschijnlijk noodzakelijk bijgevoegde link opnieuw in uw favorieten op te slaan. Themanummer ‘Bijblijven’ Het tijdschrift Bijblijven heeft een themanummer over veteranen uitgegeven. Aan dit nummer hebben verschillende disciplines meegewerkt, zoals MGGZ, het veteraneninstituut en de Universiteit Utrecht, afdeling klinische en gezondheidspsychologie. Er wordt onder andere aandacht besteed aan de gezondheidsgevolgen en de behoefte aan zorg bij veteranen en hun familie, herkenning van uitzend gerelateerde psychische klachten bij veteranen, onbegrepen lichamelijk klachten en schuldbeleving bij veteranen. Onderwerpen waarvan een huisarts op de hoogte moet zijn wanneer zijn patiënten worden uitgezonden. Voor de gezinsleden van de militairen is het van belang dat ook civiele huisartsen over deze problematiek zijn geïnformeerd. Bijblijven 2008, jrg. 24, nr. 8.
Professionele code voor de eerstelijns militair arts gewijzigd De Professionele code voor de eerstelijns militair arts, versie maart 2006, is geactualiseerd en aangepast op het van kracht worden van de herziening van de Militaire Ambtenaren Wet (MAW). Deze nieuwe versie is ter informatie al op intranet na te lezen, maar treedt pas in werking op het moment dat de geïntegreerde zorg wordt geïmplementeerd. http://intranet.mindef.nl/images/20081118%20GMG001%20 profcode%20definitief%20met%20watermerk%20concept_tcm48496.pdf
Rectificatie op nieuwsbrief nr. 11 (november 2008) In de vorige nieuwsbrief is in de berichtgeving over de ratificatie van de STANAG 2550 ‘Minimum standards of food, safety and hygiene on operations’ aangegeven dat het Handboek voedselveiligheid van Paresto als nationaal implementatie document geldt. Dit is echter onjuist. Het nieuw op te stellen ‘Handboek Voedselveiligheid (HACCP) voor heel Defensie’, zal gaan gelden als nationaal implementatie document. Voor meer informatie over dit onderwerp kunt u terecht bij mevrouw Hardij van het CEMG: [email protected]
Brief VWS inzake inzage in het EPD Begin november is door de minister van VWS aan alle Nederlanders een brief gestuurd waarin zij geïnformeerd worden over het landelijk in te voeren elektronisch patiëntendossier (EPD). Tevens wordt aangegeven hoe men een bezwaar tegen opneming in dit systeem kenbaar kan maken. Op dit moment is nog geen medische gegevensuitwisseling via het EPD mogelijk. Defensie is voornemens om op termijn via het Landelijk Schakelpunt (LSK) op het EPD aan te sluiten. Tegen die tijd zullen militairen opnieuw geïnformeerd worden over de mogelijkheden om een eventueel bezwaar kenbaar te maken.
Mantouxbepaling bij eigen MZT Uit de tekst in de vorige nieuwsbrief (nr. 11, november 2008), waarin is vermeld dat militairen voor Mantoux en X-thorax worden verwezen naar de Longpoli van het CMH kan mogelijk opgemaakt worden dat een militair zich hier zelf kan melden. Dit is echter niet juist. De militair dient zich voor de Mantoux te wenden tot zijn eigen onderdeelsarts (MZT). Het Centraal Militair Hospitaal (CMH) houdt slechts een vaccinatie- en tuberculosespreekuur voor personeel dat individueel wordt uitgezonden en personeel met een specifieke indicatie (te weten: BCG-gevaccineerden, personeel dat eerder een positieve reactie op de Mantoux heeft gehad en doktersbezoek na het constateren van een positieve reactie op de Mantoux).
NM GT 62 - 45- 88
Algemene procedure t.a.v. DMG aanwijzingen, protocollen en richtlijnen Van de door de DMG vastgestelde en uitgegeven aanwijzingen, protocollen en richtlijnen dient in een procedure vastgelegd te zijn wie verantwoordelijk is voor de actualiteit en de inhoud hiervan. Dit zal vanaf heden in het besluitenblad voorafgaande aan de aanwijzingen, protocollen en richtlijnen worden beschreven.
84
MAART 2009
Themanummer Medical Corps International (MCI) The Medical Corps International, nr. 3 (2008) staat geheel in het teken van de Nederlandse Militair Geneeskundige Dienst. Het MCI-forum heeft als doel de communicatie tussen de militair medische professionals te bevorderen. Daarnaast heeft het MCI toegang tot de nieuwste belangrijke informatie uit de medische industrie en de militair geneeskundige diensten overal ter wereld. Dit tijdschrift waarop u zich gratis kan abonneren is via de internetsite: http://mci-forum.com/home/index.html toegankelijk. Onder het tabblad Archive treft u de elektronische uitgaven van het tijdschrift aan.
gezondheid (hygiëne, behandeling en herstel) en medische zorg bij inzet en voortzettingsvermogen. De SKA is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/images/8565_ Strategische_kennis_H_tcm15-120614_tcm4-403356.pdf Visitatiemodel van de NVAB geaccepteerd In de nieuwsbrief van februari 2008 is vermeld dat de bedrijfsartsen zich vanaf dit jaar konden aanmelden voor een vrijwillige visitatie door beroepsgenoten. Op de algemene ledenvergadering van de NVAB is op 5 november 2008 door een ruime meerderheid akkoord gegaan met het voortel van het bestuur over visitatie. Dit betekent dat de NVAB het College Sociale Geneeskunde zal verzoeken om met ingang van 1 januari 2011 visitatie op te nemen als herregistratie-eis voor bedrijfsartsen. Indien dit voorstel doorgevoerd wordt, geldt deze herregistratie-eis dus ook voor militaire bedrijfsartsen. Het visitatiemodel is vastgelegd in een Reglement dat alleen voor NVAB-leden beschikbaar is via de internetsite: www.NVAB-online.nl Tot 1 januari 2011 is het voor bedrijfsartsen mogelijk om zich vrijwillig te laten visiteren.
Handboek medicatie en luchtvaart herzien De verenigbaarheid van medicatie en luchtvaart verdient speciale aandacht, daarom werd door de vliegerartsen van CZSK en CLSK gebruik gemaakt van het werkboek ‘medicatie en luchtvaart’ (ook wel bekend als WB 180: Medicatie en Luchtvaart). Omdat dit handboek dringend aan herziening toe was, is in juni 2006 een werkgroep Medicatie en Luchtvaart (werkgroep MedLu) ingesteld. In overeenstemming met de Militaire Luchtvaart Autoriteit is de medicatielijst - synchroon met de invoering van de Military Aviation Requirements for Flight Crew Licensing (medical) - door de werkgroep MedLu herzien. De medicatielijst is opgesteld aan de hand van het huidige Defensieassortiment en is aangevuld met medicatie die regelmatig door de specialisten van het CMH wordt voorgeschreven. De alfabetische medicatielijst is opgenomen in de MAR-FCL 3 en is via bijgevoegde link beschikbaar: http://intranet.mindef.nl/images/MAR%20FCL%203%20Version %201%2E0_tcm4-379939.pdf
Onderzoek draagbaarheid contactlenzen tijdens oefening en uitzending In opdracht van de Directie Militaire Gezondheidszorg is dit jaar een onderzoek gestart naar de ervaringen met contactlenzen tijdens oefening en uitzending. In de contactlenspraktijk van het CMH merkten Silvia de Graaf en Jannemiek Sonneveld (beiden optometrist en orthoptist) dat militairen verschillend reageren op het dragen van contactlenzen tijdens uitzendingen. Per uitzendgebied spelen natuurlijk verschillende omstandigheden, zoals fijnstof of hoge luchtvochtigheid een rol. Via het onderzoek wordt getracht antwoord te krijgen op de vraag of contactlenzen in uitzendgebieden bruikbaar zijn. Op basis van de onderzoeksresultaten zullen aanbevelingen aan de DMG worden gedaan. Meer over dit onderzoek leest u via bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/cdc/gezondheidszorg/actueel/nieuws/20 08/20081124_OnderzoekContactlenzen.aspx
Strategische Kennis Agenda (SKA) van het ministerie van Defensie In de Strategische Kennis Agenda van het ministerie van Defensie wordt de behoefte aan wetenschappelijk onderzoek bepaald en wordt de kennisbehoefte inzichtelijk gemaakt. Het is de bedoeling dat deze SKA één maal per vier jaar wordt opgesteld. In deze kennis agenda zijn ook medische aspecten opgenomen, bijvoorbeeld onderzoek naar bescherming van de
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected]. Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]
Nummer 1, januari 2009 Terugkoppeling Medic symposium Op 11 december 2008 vond het DMG-symposium voor Medics plaats. Aandacht besteden aan Medics en het onderstrepen van het belang van hun werk was het doel van deze dag. De doelgroep bestond uiteraard uit Medics, maar ook betrokken artsen, AMV’ers, opleiders van het IDGO en de beleidsverantwoordelijken van de DMG. Voor deze dag was een gevarieerd programma samengesteld. De opening vond plaats door de DMG, brigade-generaal-arts Van der Meer. Daarna volgden presentaties van een beleidsverantwoordelijke en opleider en waren er ook enkele indrukwekkende presentaties van Medics met ervaringen uit de praktijk. Tijdens de pauzes en aan het eind was er ruime gelegenheid om elkaar te ontmoeten en daar werd ook goed gebruik van gemaakt. Medics die eenmaal zijn ingedeeld bij hun eenheid, komen namelijk niet zo snel weer in de gelegenheid om elkaar in zo groten getale te ontmoeten en ervaringen uit te wisselen. De dag werd afgesloten met een forumdiscussie. De dag werd geleid door C-IDGO, kolonel Hakkennes. Zodra de presentaties van de dag beschikbaar zijn, zullen deze op bijgevoegde intranetpagina gepubliceerd worden. http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/symposium.aspx
Snel informatie vinden en bijhouden via internet en intranet Het Stafbureau Kennismanagement van het Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CEMG) heeft informatie verzameld rondom het zoeken in informatiebronnen en gebruik van digitale media, zowel intern als extern Defensie. Op de Wiki Gezondheidszorg staan zoektips voor intranet, internet en Wiki en informatie over auteursrecht. Daarnaast treft u op deze pagina een overzicht aan van medische tijdschriften die fulltext op internet beschikbaar zijn: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/gezondheidszorg_defensie/ index.php/Fulltext_beschikbare_medische_tijdschriften en zijn een aantal tijdschriftartikelen fulltext opgenomen: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/gezondheidszorg_defensie/ index.php/Tijdschriftartikelen_%28Defensie%29 Wilt u automatisch bericht krijgen, als er nieuwe informatie op de Wiki gezondheidszorgpagina komt, klik dan op het tabblad "volgen" rechtsboven in het scherm. Voor vragen of aanvullingen kunt u contact opnemen met: [email protected]
NM GT 62 - 45- 88
85
MAART 2009
KMar/PARESTO-locatie een aanvraag rechtstreeks in bij Bureau Pestmanagement. Locaties worden binnen 10 werkdagen bezocht (spoedgevallen binnen 48 uur) door een medewerker van bureau Pestmanagement of een erkend civiel plaagdiermanagementbedrijf. Voor vragen kunt u zich wenden tot Bureau Pestmanagement CEMGCDC/BGGZ/CEMG/[email protected] of kijk op de intranetsite van Bureau Pestmanagement: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/ geneeskundige_themas/preventie_public_health/ pestmanagement.aspx
Nieuwe en vertrekkende medewerkers DMG Bij de DMG is majoor Pieterse aangetreden als beleidsmedewerker Operationele Gezondheidszorg Beleid (OGB). Majoor Lelkes, voorheen beleidsmedewerker Strategisch Gezondheidszorg Beleid (SGB), is gestart in zijn nieuwe functie als plaatsvervangend commandant bij CLAS/1LOGBRIG/400GNKBAT. Luitenant-kolonel-arts Meussen tot voor kort senior beleidsmedewerker Algemeen Gezondheidszorg Beleid (AGB) is sinds december werkzaam bij CLAS/ST CLAS/DIR OPOST/AFD GZHZ/SIE SGZ. Per 1 februari zal luitenant-kolonel Bek de DMG komen versterken in de functie van H-Plannen en Begroten. In bijgevoegde link treft u een overzicht aan van alle medewerkers van de DMG. http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/ Wie_is_wie/Wie_is_wie.aspx
Concept Geneeskundig Informatiebulletin inzake gewonden beschermende uitrusting Het Kennis- & Trainingscentrum Geneeskundige Dienst CLAS (KTC GNKD) heeft een Concept Geneeskundig Informatiebulletin inzake gewonden beschermende uitrusting opgesteld. Dit bulletin beschrijft de uitrusting die gebruikt kan worden om gewonden door een CBRN-gevarengebied te vervoeren. De uitrusting bestaat uit de gewondenkap, de gewondenoverall en de gewondenhoes. Het bulletin is na te lezen via de WIKI-pagina van het KTC GNKD zie onderstaande link. http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/kennisweb_gnkd/images/ 4/48/Infobulletin_Gewonden_Beschermende_Uitrusting.pdf Voor meer informatie over dit onderwerp kunt u terecht bij adjudant Van Vliet ([email protected]).
Bijeenkomst geneeskundige dienst Nederland en Engeland Op 4 december 2008 heeft de bijeenkomst tussen vertegenwoordigers van de geneeskundige diensten van Groot Brittannië en Nederland plaatsgevonden. Wederom waren alle OPCO’s van beide landen vertegenwoordigd. Deze bijeenkomst vindt 2 keer per jaar plaats. Gespreksonderwerpen betroffen op Marinegebied het gezamenlijk oplopen van de voorbereidingen voor de EU Battlegroup, op Luchtmachtgebied trainingsmogelijkheden op Britse Airframes en op Landmachtgebied het gezamenlijk oefenen en trainen en uitwisselen van observer/trainer expertise van enerzijds prehospital care en anderzijds role 3 MTF (Medical Treatment Facility). Daarnaast is gesproken over het beschikbaar stellen van BATLS-instructeurs, cursusplaatsen voor de Medical Planners Course en de CBRN-oefening in Denemarken. Verder is afgesproken om op verschillende vakgebieden informatie uit te wisselen, te weten: Mild Traumatic Brain injury, Clinical Governance, het traumaregister, carrièremogelijkheden voor AMV’ers en digitale X-ray). Voor informatie over de genoemde onderwerpen kunt u terecht bij luitenant-kolonel Van der Zanden ([email protected]).
Kennismanagement binnen de krijgsmacht Het Amerikaanse hoofdkwartier ‘Training and Doctrine Command’ heeft een handleiding geschreven inzake kennismanagement binnen de krijgsmacht. De handleiding beschrijft uitvoering op welke wijze kennismanagement binnen de krijgsmacht is ingevoerd en kan als handvat voor de invoering van kennismanagement binnen de gezondheidszorg Defensie worden gebruikt. Via bijgevoegde link is de handleiding na te lezen. http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/kennismanagement/images/ 4/48/KnowledgeManagementFM6-01.pdf Voor meer informatie over kennismanagement binnen de gezondheidszorg Defensie kunt u contact opnemen met Natasha Dodonova: [email protected] of kijk op de WIKI-pagina kennismanagement: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/kennismanagement/ index.php/Hoofdpagina
Gevolgen van Oorlog databank De bibliotheken van Cogis en het Veteraneninstituut bevatten boeken, artikelen en dvd’s over sociale en psychische gevolgen van oorlog, vervolging en geweld. Al deze publicaties zijn terug te vinden in de Gevolgen van Oorlog databank, te raadplegen via internet: www.cogis.nl/databank of www.veteraneninstituut.nl/databank Deze gezamenlijke databank richt zich enerzijds op diagnostiek en behandeling van traumatische ervaringen en PTSS en anderzijds op persoonlijke ervaringen van oorlogs- en geweldsgetroffenen, hulpverleners, militairen en veteranen. Een deel van de collectie kan geleend worden, de rest van de collectie is op afspraak op de Cogis locatie in Utrecht in te zien.
Impregneren vliegeroveralls met permethrine aerosol spray In overleg met HDP/DMG, CLSK/AGZO en CLSK/VKAM heeft de CDS besloten dat de permethrine aerosol spray op vliegeroveralls niet meer gebruikt zal worden omdat de hechting daarvan op de stof mogelijk onvoldoende is Omdat er door dit besluit in risicogebieden een grotere kans bestaat op malaria wordt verzocht vliegerpersoneel te informeren over en uitvoering te laten geven aan alternatieve beschermingsmethoden, zoals het dragen van een geïmpregneerde jungle of desert gevechtspak (of evt. woodland) en het insmeren van de onbedekte huid met DEET, zodra het dragen van een vliegeroverall niet nodig is. Voor het volledige overzicht van preventieve maatregelen verwijs ik u naar de nota van de CDS zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/20080924%20Stop%20impregn eren%20vliegeroverall%20permethrine_tcm4-403455.pdf Naar verwachting zal vanaf medio 2009 worden overgegaan op de uitlevering van permanent geïmpregneerde vliegeroveralls.
Wijziging aanvraagprocedure plaagdierbeheersing Het bureau Pestmanagement van CDC/BGGZ/CEMG richt zich krijgsmachtbreed op de bestrijding van plaagdieren (insecten, knaagdieren), ontsmettingen van verblijfs- en werkruimtes en ongediertepreventie bij voedingsverzorgende afdelingen. Met ingang van 1 januari 2009 is de aanvraagprocedure voor CZKS, CLAS en CLSK gewijzigd. De procedure voor KMar en PARESTO verandert niet. Voor CZSK, CLAS en CLSK geldt dat ze de aanvraag door zorg van het verantwoordelijke Facilitair Aanspreek Punt (FAP) van de LFD moeten indienen. De KMar en PARESTO dienen door zorg van de betreffende
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected]. Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]
NM GT 62 - 45- 88
86
MAART 2009
training Denk jij na over de kwaliteit van training? Sinds oktober 2005 heeft Skills Meducation een mantelovereenkomst met het Ministerie van Defensie voor het leveren van alle onderwijs leermiddelen, o.a. producten van Laerdal, Adam Rouilly, Somso en Nasco. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Skills Meducation B.V., tel. 035 646 12 00 of [email protected]
Kies je voor kwaliteit dan kies je voor Skills Meducation
Arendstraat 15, Postbus 1555, 1200 BN Hilversum T: 035 646 12 00 F: 035 646 12 09 [email protected]
Skills 8006 adv NMGT_juni18.indd 1
18-06-2008 12:00:58
Making Strategic Blood Programs
A Practical Reality
®
The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology
Cell Washing
• The automated cell washing procedure
of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.
Strategic Blood Reserves
• Proactively managing large-scale blood availability allows
donor centers to operate more effectively during periods of need.
• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial
contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.
Rare Blood Storage
• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.
Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111
Haemonetics BV · Tinstraat 7 · PO Box 3514 · 4800 DM Breda · Netherlands · Tel. +31 (0)76 5449 477 · Fax +31 (0)76 5449 357 · [email protected] Copyright © 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.
COL-AD-000032(A)
safely and efficiently.
• The automated processes significantly reduce manual labor
