Het 9e NKI-AVL mammacarcinoom symposium
Less is more? Minder overbehandeling voor meer borstkankerpatiënten
MRI: more is less? Emiel Rutgers
Indicaties MRI mammae • Opsporen van onbekende primaire bij patiënten met positieve okselklier • Mogelijk recidief na MST • Siliconen verdenking ruptuur of lekkage • Monitoren neo-adjuvante chemotherapie • Screening BRCA1 & BRCA2 gendraagsters • Preoperatieve stagering (MST) - multifocaliteit / multicentriciteit - afmeting
De controverse • MRI verhoogt alleen maar de kosten en het aandeel borstamputaties Of…….. • Verstandige toepassing van de MRI verlaagt juist de kosten door minder ingrepen, beter cosmetisch resultaat, minder lokale recidiven en vertraagde contralaterale behandelingen voor 2e primaire tumoren.
Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk, omdat: • Lokaal recidief kans en cosmetisch resultaat van heel veel factoren afhangt • Goede lokale controle nauwelijks invloed heeft op overleving • Diagnostische interventies heel moeilijk te evalueren zijn in gerandomiseerde studies
Factoren die het re-excisie percentage (mastectomie), cosmetisch resultaat en lokaal recidief kans beinvloeden! • • • • • •
Biologie: bv. leeftijd, DCIS, ILC Beeldvorming: kwaliteit en interpretatie Chirurgische act…… Pathologie bewerking & interpretatie Radiotherapie Systemische behandeling
Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk Voorbeeld: Comice trial (Turnbull L et al. Lancet 2010): MST beleid zonder (807 ptn) & met MRI (816) - 19% re-excisies in beide armen - Vele verschillende chirurgen (+/- 150) - Path. work up in vele verschillende labs. - MDO beleid niet duidelijk
MRI onderzoek
Meta-analyse Housami: (2009) 16 % extra maligniteiten Beleidsveranderigen ruimere excisie borstamputatie neoadjuvante behandeling
Overview Newstead (2009)
Values between parentheses are percentages
MRI onderzoek
Overview Newstead (2009): hoog percentage onterechte beleidsveranderingen t.g.v. MRI
Literatuur Tegenstrijdige resultaten impact MRI • Gebrek standaardisatie MRI techniek • Studies in verschillende settingen • Studies met verschillende populaties Moeilijk generaliseerbaar Lastig richtlijnen op te stellen
Richtlijn additionele leasies op MRI NKI Target Echografie Zichtbaar
Laesie < 10mm van indextumor
Cyt. punctie
Maligne
Verandering behandeling
Niet zichtbaar
Benigne
Verandering beleid
Geen verandering behandeling
Laesie >10mm van indextumor follow up met MRI Geen verandering beleid
The impact of preoperative MRI on breastconserving surgery of invasive cancer: a comparative cohort study K. E. Pengel, C. E. Loo, H. J. Teertstra, S. H. Muller, J. Wesseling, J. L. Peterse, H. Bartelink, E. J. Rutgers and K. G. A. Gilhuijs
Breast Cancer Res Treat. 2008.
Patienten en Methode Maart 2002-Juli 2004
349 vrouwen met invasieve borstkanker; geschikt voor MST
173 vrouwen met 175 tumoren(49.6%) preoperatieve MRI
176 vrouwen met 180 tumoren (51.4 %) geen MRI
Geen CT of HT preoperatief
Patienten en Methode Geen MRI
Logistieke redenen (wachtlijst)
Weigering deelname
Contraindicaties MRI (b.v. claustrofobie)
Resultaten Irradicaliteit
Voor IDC significant lager percentage irradicaliteit 1.6 % MRI groep versus 8.1 % geen MRI groep
Resultaten Verandering beleid 173 vrouwen 175 tumoren
MRI
Groter tumorgebied: 19 vrouwen (11.0%) Contralaterale tumor: 3 vrouwen(1.7%) Ruimere excisie: 4 vrouwen (2.3%) Mastectomie: 16 vrouwen (9.2 %)*
349 vrouwen 355 tumoren
157 vrouwen 159 tumoren
1 ruimere excisie: fibroadenoom
sies a e l e n g i s be n n e g e w n tomieë c e t s a m Geen
No MRI 176 vrouwen 180 tumoren *1 mastectomie wegens contralaterale tumor (wens van patiënte)
!!!
Resultaten Lokaal recidief na mediane follow-up periode van 5 jaar MRI
GEEN MRI
N= 159
N= 180 P- waarde
Lokaal recidief
3 (1.9)
Preliminaire Resultaten !
Waarden tussen haakjes zijn percentages
10 (5.6)
0.07
Help, een UBO L.E. Elshof Student Geneeskunde EUR Keuzeonderzoek NKI-AVL
Photo: Purported 1952 shot of UFO, Passoria, New Jersey. Credit: Public Domain/CIA
… Additionele bevindingen
• Incidentie additionele bevindingen op MRI: 8-51% • Aard van de bevindingen? Lee et al. Radiology 2003, Deurloo et al. EJC 2005, Liberman et al. AJR 2003
UBO
• Unidentified Breast Object • Additionele laesie • Preoperatief geen diagnose
Voorbeeld UBO ♀ 52 jaar Maligniteit rechter mamma
Echo: max 20 mm Mammogram: dens klierweefsel geen afwijkingen zichtbaar
Voorbeeld UBO
MRI: Index tumor: max 22 mm Op 1 cm afstand additionele laesie: 5 mm Preoperatief: geen diagnose
♀ 55 jaar Palpabele maligniteit linker mamma
Echo: Irregulaire laesie max 17 mm
Mammogram: palpable massa, tepelintrekking
MRI: additionele laesie in ander kwadrant Echo geleide biopt: adenocarcinoom Verandering therapie: mastectomie
Resultaten UBO’s
690 MST-patiënten
81 patiënten met UBO’s (11,7%)
91 UBO’s
609 patiënten zonder UBO’s (88,3%)
Resultaten UBO’s UBO: 91
Op afstand index ca.: 51 Maligne: 0
Benigne: 47
Dichtbij: 40
Lost to follow-up: 4
Maligne: 31
Benigne: 9
Take home UBO • UBO’s op afstand: – Geen verandering van chirurgisch beleid – Follow-up d.m.v. MRI mogelijk niet nodig • UBO’s dichtbij index tumor: – Meenemen in wide-local excision • MRI-geleide biopsie ? Ach…als een goede wijn, alleen voor speciale gelegenheden
Take home MRI & MST beleid: wanneer en wat • • • • • • •
Kliniek, MG en Echo oneens Twijfel over uitbreiding: wel/geen MST, Neoadj. ChT Slecht beoordeelbaar MG Sterk belaste familie/erfelijk Altijd besluiten in MDO Gouden regel: geen amputatie zonder bewijs Additionele afw + target echo = geen afw = UBO = niets doen
O ja, en de CE MRI moet van optimale kwaliteit zijn, met ervaren beoordeling!
Hebben we hier nou nog een MRI nodig? ♀ 65 jaar: palpabele maligniteit linker mamma
Mammogram: massa, max 18 mm
Tja………
MRI: additionele laesie in contralaterale mamma, max 12 mm
Einde
Bedankt voor uw aandacht
The Netherlands Cancer Institute / Antoni van Leeuwenhoek Hospital
