J. Meganck, C. Put BrandNewDay
© Shutterstock
(Para)medische experts zoals artsen en diëtisten die patiënten wil begeleiden naar een duurzaam evenwichtig eetpatroon moeten niet alleen beschikken over voldoende inhoudelijke expertise rond voeding. Zij moeten ook vertrouwd zijn met motivationele en gedragsveranderings technieken om patiënten te begeleiden in hun persoonlijk proces van gedragsverandering. Welke is de meest aangewezen weg richting gezonde eet- en leefgewoonten?
Motiveren tot gezonder eetgedrag Voedingsgewoonten spelen een belangrijke rol in vaak voorkomende gezondheidsproblemen zoals overgewicht, diabetes, hart- en vaatziekten en osteoporose. De eeten leefstijl van hun patiënten verbeteren is dan ook een belangrijke focus van artsen en diëtisten. Dit is echter geen gemakkelijke opdracht.
Van verplichten naar motiveren De traditionele aanpak waarbij de (para)medische expert aan de patiënt zegt wat hij aan zijn voeding of leefstijl moet veranderen blijkt vaak onvoldoende om patiënten te motiveren tot een blijvende gedragsverandering. Een dergelijke autoritaire aanpak stuit op verschillende problemen. Verhoogde weerstand Als richtlijnen worden opgelegd vanuit een autoritaire positie, kan de patiënt zich bedreigd voelen in zijn eigen beslissingsrecht waardoor zijn persoonlijke motivatie om te veranderen afneemt (1). Sneller herval Als de patiënt niet uit eigen keuze verandert, maar alleen maar om tegemoet te komen aan de vraag van
Samenvatting
Meer dan enkel voedingsadvies
Voedingsgewoonten spelen een belangrijke rol in vaak voorkomende gezondheidsproblemen zoals overgewicht, diabetes, hart- en vaatziekten en osteoporose. De eet- en leefstijl van patiënten verbeteren is voor (para)medische experts zoals artsen en diëtisten geen gemakkelijke opdracht. Een autoritaire aanpak faalt dikwijls. Een patiëntgestuurde procesbegeleiding is aangewezen waarbij het beslissingsrecht van de patiënt wordt gerespecteerd en zijn persoonlijk engagement voor een gezonde eet- en leefstijl wordt ondersteund en versterkt. Voor deze coachende taak moeten (para)medische experts niet alleen beschikken over voldoende expertise rond voeding en gezondheid. Ze moeten ook vertrouwd zijn met motivationele en gedragsveranderingstechnieken. Cruciale principes hierbij zijn empathie, respect voor de patiënt als persoon en voor de keuzes die hij maakt en de doelen die hij stelt, een positieve focus en het ondersteunen van de zelfeffectiviteit. Om patiënten geen kansen te ontzeggen om uiteindelijk zelf te kiezen voor een gezonde eet- en leefstijl is het bovendien belangrijk om correct om te gaan met vaak voorkomende twijfel en weerstand.
Nutrinews • nr 4 | 2009 | 23
Motiveren tot gezonder eetgedrag
bijvoorbeeld de arts, is de kans op herval groter, zeker wanneer het veranderingsproces moeilijk verloopt (2). Geen oplossing voor hindernissen Ook al kiest de patiënt er zelf voor om te veranderen, hij kan barrières ervaren die hij niet zelf weet te overwinnen. Voedings- en leefstijladviezen geven hem dan geen handvatten om hiermee om te gaan.
Van voorlichter naar coach Gedragsverandering is een proces van vallen en opstaan. Om dit proces met succes te kunnen doorlopen moet de patiënt een actieve rol opnemen en ervoor kiezen om zelf de verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid te dragen. Alleen dan kan hij de energie opbrengen om ook tijdens moeilijke momenten door te zetten. Dit impliceert dat de expert niet uitsluitend mag focussen op De patiënt helpen om zelf het meegeven van voeoplossingen te zoeken dingsrichtlijnen. Hij moet voor de barrières in het tevens een coach worden die ruime aandacht besteedt veranderingsproces verhoogt aan de begeleiding van het zijn zelfvertrouwen. proces van gedragsverandering, zodat de patiënt zich gesteund voelt in het maken van zijn eigen keuzes op zijn eigen tempo (3). Bij patiëntgestuurde procesbegeleiding ligt de focus op (4,5) het versterken van de interne motivatie van de patiënt Inspelen op de noden en de vragen van de patiënt kan zijn interne motivatie versterken. het ondersteunen van de patiënt bij het overwinnen van zijn barrières De patiënt helpen om zelf oplossingen te zoeken voor de barrières in het veranderingsproces verhoogt zijn zelfvertrouwen. het volgen van de weerstand van de patiënt Als de patiënt weerstand toont tegen verandering, heeft het geen zin te proberen hem te overtuigen of te dwingen. Dit roept alleen maar meer weerstand op. Bij weerstand is het beter om de keuzes van de patiënt te volgen. Door niet in gevecht te gaan, vergroot de openheid van de patiënt en zo ook de kans dat hij op een later moment alsnog bereid zal zijn om zijn gedrag te veranderen. Een patiëntgestuurde procesbegeleiding respecteert het beslissingsrecht van de patiënt en versterkt zijn persoonlijk engagement voor een gezonde eet- en leefstijl. Om patiënten aan te zetten tot een gezonder eetgedrag, moeten (para)medische experts dus niet alleen beschikken over de nodige inhoudelijke kennis over voeding en gezondheid, maar moeten ze ook vertrouwd zijn met motivationele technieken zodat ze hun patiënten kunnen ondersteunen in hun veranderingsproces.
Zelfdeterminatietheorie als nieuw model De voorbije decennia zijn verschillende modellen ontwikkeld om gezondheidsgedrag en gedragsverande24 | Nutrinews • nr 4 | 2009
ring te verklaren. Het transtheoretische model van gedragsverandering, gepresenteerd door Prochaska en DiClemente, is goed bekend in het werkveld. Dit model komt de laatste jaren echter steeds meer onder vuur te liggen vanuit wetenschappelijke hoek (6). Er wordt geargumenteerd dat een model dat oorspronkelijk is ontwikkeld vanuit ervaringen in de verslavingszorg niet zomaar kan worden overgezet naar andere gedragingen. Meer fruit eten bijvoorbeeld is een totaal ander type gedragsverandering dan afkicken van een alcoholverslaving (7). Tevens worden de zes fasen in vraag gesteld. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een model met twee fasen (een eerste fase van motivatie en een tweede fase van actie) beter overeenkomt met de werkelijkheid en dat de fase waarin een persoon zich bevindt weinig of geen invloed zou hebben op het resultaat van een interventie (8,9). Ten slotte wordt eveneens in twijfel getrokken of de veranderingsprocessen, zoals verondersteld in het transtheoretische model, inderdaad fasespecifiek zijn (10,11). Binnen de gezondheidspsychologie wordt als opvolger van het transtheoretische model de zelfdeterminatietheorie van Deci & Ryan naar voor geschoven. Uit tal van degelijk opgezette onderzoeken blijkt dat deze theorie bruikbaar is in een breed scala van gezondheidsgedragingen (12,13,14). Twee kernelementen binnen dit model zijn enerzijds de nadruk op de kwaliteit van de motivatie en anderzijds het belang van drie psychologische basisbehoeften van de patiënt (autonomie, verbondenheid en competentie – zie verder). Binnen de zelfdeterminatietheorie wordt gedeeltelijk afgestapt van de vraag hoe sterk iemand gemotiveerd is (de kwantiteit van de motivatie). Men veronderstelt dat deze minder belangrijk is voor gedragsverandering en/of voor het in stand houden van gedragsverandering dan de kwaliteit van de motivatie. De kwaliteit van motivatie wordt uitgedrukt op een schaal gaande van gecontroleerde motieven tot autonome motieven (figuur 1) (15,16). Gecontroleerde motieven verwijzen naar motieven met een dwingend karakter. De ervaren druk kan hierbij zowel extern (bv. de huisarts, de partner) als intern zijn (bv. schuldgevoelens of schaamte vermijden, zich trots voelen over zichzelf). Het effect van gecontroleerde motieven is meestal van kortere duur. De motivatie en het gezonde gedrag blijven slechts aanwezig zolang de druk wordt ervaren. Zodra de druk wegvalt, verkleint de kans dat het gezonde gedrag blijft duren. Autonome motieven verwijzen naar de vrijwillige keuze om een gedrag te stellen. De patiënt staat dan inherent achter het nagestreefde gedrag en beoordeelt dit gedrag als waardevol of ervaart het als inherent plezierig. Het effect van autonome motieven blijft langer doorwerken en houdt ook stand zonder externe druk of controle. Voor een duurzame gezonde eet- en leefstijl is het aangewezen dat de patiënt autonoom gemotiveerd is en blijft. De taak van de (para)medische expert bestaat erin om deze autonome motivatie te bevorderen en te onder-
FIGUUR 1 steunen door in te spelen op drie psychologische basisbehoeften van zijn patiënt (2). Autonomie De patiënt wil het gevoel hebben dat hij zelf mag kiezen en zelf zijn gezondheidsdoelen kan bepalen. De expert geeft de patiënt de nodige uitleg om zelf keuzes te kunnen maken, maar vermijdt om een alternatief op te dringen. Een empathische houding en reflectief luisteren zijn daarbij belangrijke communicatieve vaardigheden. Verbondenheid De patiënt wil zich gerespecteerd voelen door de expert en aanvaard worden als persoon. De expert geeft al zijn aandacht aan het verhaal van de patiënt en waakt erover de patiënt niet te beperken tot een abstract ziektebeeld. Competentie De patiënt wil weten op welke manier hij zijn gezondheidsdoelen kan halen. Hij moet hiervoor ook over de nodige vaardigheden beschikken. De expert ondersteunt de patiënt om realistische persoonlijke doelen te stellen en geeft indien gewenst advies en praktische tips om deze doelen te bereiken.
Motivationeel interview als communicatiestijl Het model “motivationeel interviewen” van Miller en Rollnick kan worden gebruikt om communicatief in te spelen op de drie psychologische basisbehoeften (autonomie, verbondenheid en competentie) (17). Verschillende overzichtsonderzoeken hebben aangetoond dat een benadering vanuit dit model betere resultaten oplevert dan traditioneel advies geven (18,19). Bij motivationeel interviewen worden vier basisprincipes naar voor geschoven (20,21). Empathie uiten Een empathische houding vormt de basis van motivationeel interviewen en impliceert dat de patiënt te allen tijde wordt aanvaard als persoon en dat de ambivalentie die hij rond de mogelijke gedragsverandering ervaart, normaal is. Discrepantie ontwikkelen Vertrekkende vanuit de empathische stijl helpt de hulpverlener de patiënt om zelf de verschillen vast te stellen en te benoemen tussen zijn huidige gedrag en de voor hem belangrijke waarden en doelen. Via deze weg brengt de patiënt zelf argumenten aan om te veranderen zodat hij de eigen ambivalentie kan achterlaten en kan kiezen voor verandering. Rollen met de weerstand De weerstand van een patiënt proberen te overwinnen en de patiënt proberen te overtuigen, vergroot meestal de weerstand van de patiënt. Binnen het motivationele interview wordt de weerstand erkend en samen met de patiënt geëxploreerd. Op die manier krijgen hulpverlener en patiënt zicht op de percepties die aan de weerstand ten gronde liggen. Zo kan een patiënt bijvoorbeeld zijn focus verleggen van wat hij verliest door het oude gedrag op te geven naar wat hij wint door het nieuwe gedrag aan te nemen.
Zelfdeterminatietheorie.
Intrinsieke motivatie
Het gedrag wordt gesteld omwille van de plezierbeleving die eruit voortvloeit. Er is geen externe beloning nodig.
Geïntegreerde regulatie
Het gedrag is volledig geïntegreerd in de eigen gedragspatronen en bevredigt de psychologische basisbehoeften.
Geïdentificeerde regulatie
Het gedrag wordt ervaren als persoonlijk zinvol en sluit aan bij persoonlijke waarden.
Geïntrojecteerde regulatie
Het gedrag wordt gesteld omdat anderen het belangrijk vinden en hun waardering wordt gezocht.
Externe regulatie
Het gedrag wordt gesteld om een externe beloning te krijgen of een externe straf te vermijden.
Autonome motieven
Gecontroleerde motieven
Gebaseerd op Hagger & Chatzisarantis, 2007 (15)
Zelfeffectiviteit ondersteunen Het vertrouwen dat een patiënt heeft in het feit dat hij een nieuw gedrag kan opnemen en volhouden is fundamenteel om te veranderen. De hulpverlener ondersteunt dit vertrouwen en vermijdt de verantwoordelijkheid voor de verandering over te nemen. De patiënt wordt bevestigd als de verantwoordelijke om te kiezen en om zijn keuzes ook uit te voeren.
Motiveren tot gezonder eetgedrag In de praktijk bestaat het motivatieproces tot een gezonder eetgedrag uit drie fasen: gezonde voeding als onderwerp aankaarten, de patiënt coachen in zijn gedragsverandering en de patiënt verder opvolgen. Fase 1 Gezonde voeding als onderwerp aankaarten Als de patiënt bereid is om stil te staan bij zijn voedingsgedrag, wordt een voedingsanamnese afgenomen. In de feedback wordt geopteerd voor een positieve focus: er wordt benadrukt wat de patiënt al goed doet en/of waar hij in de goede richting gaat. Op basis hiervan bepaalt de patiënt vervolgens zelf welke veranderingen hij wil nastreven. De expert volgt de patiënt in zijn keuzes, maar bewaakt de haalbaarheid van de doelen die worden gesteld. Nutrinews • nr 4 | 2009 | 25
Motiveren tot gezonder eetgedrag
De
Fase 2 De patiënt coachen in zijn gedragsverandering De expert kiest een of meerdere veranderingsstrategieën om zijn patiënt te coachen naar verandering. Via open vragen kan hij de patiënt helpen om een actieplan op te stellen om de gestelde doelen in gedrag om te zetten, bijvoorbeeld “Wanneer zou je die yoghurt willen eten? En hoe zal je jezelf eraan herinneren?”. De expert kan het zelfvertrouwen van de patiënt verhogen door hem op voorhand strategieën te laten bedenken waarop de patiënt kan terugvallen als hij een hindernis tegenkomt (bv. de kinderen lusten het niet, geen lekkere en gezonde recepten kennen). Als de patiënt dat wenst, kan de expert vertellen over strategieën waar andere patiënten mee geholpen waren (bv. taak van de (para)medische websites met gezonde expert bestaat erin om de en lekkere gerechten, samenwerking met autonome motivatie van een een diëtist, een winkelde patiënt te bevorderen lijstje maken voor drie en te ondersteunen. dagen, winkelen inplannen op weg van het werk naar huis). Hoe meer echter uit de patiënt zelf komt, hoe beter. Het veranderingsproces vraagt energie en bewuste aandacht van de patiënt. Om het proces te vergemakkelijken, kan de expert samen met de patiënt zoeken naar steun uit de omgeving van de patiënt (bv. partner, collega). Ook kleine geheugensteuntjes die de patiënt herinneren aan zijn gezondheidsdoel kunnen aan bod komen. De expert moet altijd blijven benadrukken dat het om een leerproces gaat en dat het normaal is dat de patiënt zijn verandering niet van de eerste keer perfect kan volhouden. Hij hoeft dan ook niet teleurgesteld te zijn in zichzelf, maar kan leren uit die ervaring (bv. risicosituaties of ongezonde gewoontes herkennen) zodat hij niet meer in dezelfde valkuil trapt. Fase 3 De patiënt verder opvolgen Een goede opvolging van het leerproces versterkt het effect. Het kan voor de patiënt extra motiverend werken om de gedragsverandering vol te houden of om ze bij herval opnieuw op te starten. De patiënt voelt niet alleen controle, maar weet ook dat hij beroep kan doen op de steun van de expert. Als de patiënt zijn doel niet (helemaal) haalt, is hij waarschijnlijk teleurgesteld. De expert kan dit in het juiste perspectief plaatsen door hem eraan te herinneren dat veranderen een proces is van vallen en opstaan en door te focussen op momenten dat de patiënt zijn doel wel heeft gehaald (bv. elke dag ontbijten is niet gelukt, maar 4 dagen op 7 wel). De patiënt kan hieruit vertrouwen putten en lessen trekken waardoor hij sterker staat voor de toekomst. Als de patiënt zijn doel heeft gehaald, kan de expert zijn zelfvertrouwen versterken door te benadrukken dat de geleverde inspanningen resultaat hebben opgeleverd. De patiënt kan vervolgens in overleg kiezen om hetzelfde doel voor
26 | Nutrinews • nr 4 | 2009
een volgende periode te behouden, om de lat hoger te leggen of om een ander aspect van de voeding als doel te nemen.
Omgaan met twijfel Een patiënt kan twijfels hebben over gedragsverandering. Hij weet misschien niet goed waaraan hij zich moet verwachten, of hij het zal kunnen volhouden, of hij de te leveren inspanningen niet onderschat. Mogelijk is hij ook bang voor de reacties vanuit zijn omgeving. In zo’n gevallen kan het verleidelijk zijn om de twijfelende patiënt te sturen in zijn keuze. Zo ontstaat echter het risico dat de patiënt bij de eerste tegenslag al afhaakt. Typische uitspraken zijn dan: “Als ik dat had geweten, dan was ik er nooit aan begonnen”, “Zie je wel dat het niks voor mij is”, enz. Om dergelijke negatieve ervaring te vermijden is het beter dat de patiënt zelf expliciet zijn twijfels oplost en keuzes maakt. De expert houdt zich hierbij aan zijn ondersteunende rol. Als de patiënt ermee instemt kan de expert bijvoorbeeld correcte informatie geven over gezonde voeding. Via open vragen kan hij samen met de patiënt de voor- en nadelen van veranderingen van het eetgedrag overlopen en ze indien gewenst laten optekenen in twee kolommen zodat ze gemakkelijk te bespreken zijn (bv: “Aan welke kant staan de meeste redenen? Welke argumenten zijn het belangrijkste? Zijn er oplossingen te vinden om de nadelen te voorkomen?”). Op die manier krijgt de patiënt meer inzicht in zijn eigen motivatie en in de factoren die het veranderingsproces in zijn perceptie bemoeilijken. Om beter zicht te krijgen op zijn eigen voedingspatroon kan de expert de patiënt voorstellen om gedurende een paar dagen een eetdagboek bij te houden. Als de patiënt hiermee akkoord gaat, geeft dit belangrijke informatie die de basis kan zijn voor een volgend gesprek. Een misvatting die bij veel twijfelende patiënten leeft, is dat ze ineens perfect aan de gezonde eet- en leefstijl moeten voldoen. In realiteit is het vooral belangrijk dat ze stapsgewijs evolueren naar een meer gezonde eet- en leefstijl. De expert kan dit bewaken. Zodra hij merkt dat de patiënt de lat te snel te hoog legt en daardoor motivatie verliest, kan hij hem helpen op zoek te gaan naar kleinere stappen in de goede richting. Het zelfvertrouwen dat hieruit groeit, kan voor de patiënt voldoende zijn om volgende stappen te nemen. In elk geval moet de expert te allen tijden het tempo van de patiënt respecteren.
Omgaan met weerstand Als de patiënt weerstand toont, is hij niet bereid om zijn eet- en leefstijl te veranderen en mogelijk zelfs niet te bespreken. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Misschien heeft de patiënt al eerder tevergeefs geprobeerd om zijn gedrag te veranderen en gelooft hij nu niet meer in zijn kansen. Hij wil liever een nieuwe ontgoocheling vermijden. Of hij heeft op dat moment andere prioriteiten dan zijn voedingsgewoonten aanpassen (bv. carrière maken). Als de patiënt de idee krijgt dat hem bepaalde keuzes worden opgedrongen, kan hij hiertegen in verzet gaan om zijn eigen keuzevrijheid te
beschermen. Wat de reden ook is, als een patiënt nog niet klaar is om zijn eetgedrag te veranderen, heeft het geen zin om verder aan te dringen. Dit zal de weerstand alleen maar vergroten. Er zijn echter wel verschillende technieken die de autonome motivatie van de patiënt kunnen verhogen en een positief contact tussen de expert en de patiënt kunnen bevorderen. Als de patiënt zijn voeding niet wenst te bespreken of te veranderen, kan de expert informeren naar de oorzaak daarvan. Door empathisch te reageren en begrip te tonen voor het feit dat veranderen onder die omstandigheden niet voor de hand ligt, krijgt de patiënt het gevoel dat er naar hem wordt geluisterd en dat zijn mening wordt gerespecteerd. Zo blijft de vertrouwensrelatie behouden en ontstaat er op langere termijn meer openheid bij de patiënt omdat hij weet dat de expert zijn wensen respecteert. Door open vragen te stellen (bv. “Wat verwacht je dat er zou veranderen als je gezond gaat eten?”) kan de expert negatieve en irreële opvattingen exploreren en deze waar nodig en met instemming van de patiënt bijsturen (bv. “Dat klopt niet helemaal. Vind je het goed als ik je vertel hoe de vork in de steel zit?”).
LITERATUUR
De weerstand van een patiënt proberen te overwinnen, versterkt meestal de weerstand van de patiënt.
1.
U bent huisarts? Huisartsen bekleden een positie die hen uitermate geschikt maakt om de bevolking te helpen bij het veranderen van haar levensstijl. Als hulpverlener in de eerste lijn zijn huisartsen voor de meeste bevolkingsgroepen erg toegankelijk en kunnen zij met de meeste patiënten een vertrouwensrelatie opbouwen gedurende regelmatige contacten doorheen de jaren. Dit laat hen ook toe om de gezondheidstoestand en levensstijl van hun patiënten over langere periodes op te volgen. Meer informatie over “Motiveren tot gezonder eetgedrag” op maat van de huisartsenpraktijk? Surf naar www.voedinguitgedokterd.be > Motivatie. Hoe leert u efficiënt over voeding communiceren en uw patiënten in korte tijd te motiveren om gezonder te eten? NICE organiseert voor huisartsen per provincie een workshop rond dit thema. Video’s met voorbeeldpatiënten illustreren wat in de huisartsenpraktijk werkt en wat niet. We tonen ook hoe huisartsen met de praktische tools van “Voeding uitgedokterd” aan de slag kunnen gaan om het voedingsgedrag van hun patiënten te veranderen. Meer lezen of gratis inschrijven? Surf naar www.voedinguitgedokterd.be > Workshop.
Gance-Cleveland. Motivational interviewing: improving patient education. Journal of pediatric health care 2007; 21(2): 81-88 2. Vansteenkiste & Verstuyf. Hoe een gezonde levensstijl stimuleren? Hulpverleners als motivatiepsychologen. Brochure cardiovasculaire preventie – Vitelma 2008 3. Gollay, Lagger, Chambouleyron, Carrard & Lasserre-Moutet. Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes / metabolism research and reviews 2008; 24: 192-196 4. Brug, Spikmans, Aartsen, Breedveld, Bes & Fereira. Training dietitians in basic motivational interviewing skills results in changes in their counseling style and in lower saturated fat intakes in their patients. Journal of nutrition education and behaviour 2007; 39(1): 8-12 5. Smet & De Geeter. Huisartsen, pediaters en diëtisten: verschillende meningen over gezonde voeding. Nutrinews 2007; 3: 3-8 6. West. Time for a change: putting the transtheoretical (stages of change) model to rest. Addiction 2005; 100: 1036-1039 7. Povey, Conner, Sparks, James & Shepherd. A critical examination of the application of the transtheoretical model’s stages of change to dietary behaviours. Health education research 1999;14(5): 641-651 8. Armitage. Is there utility in the transtheoretical model? British journal of health psychology 2009; 14(2): 195-210 9. John, Yudkin, Neil & Ziebland. Does stage of change predict outcome in a primary-care intervention to encourage an increase in fruit and vegetable consumption? Health education research 2003; 18(4): 429-438 10. De Vet, de Nooijer, de Vries & Brug. Testing the transtheoretical model for fruit intake: comparing web-based tailored stage-matched and stagemismatched feedback. Health education research 2008; 23(2): 218-227 11. Guo, Aveyard, Fielding & Sutton. Do the transtheoretical model processes of change, decisional balance and temptation predict stage movement? Evidence from smoking cessation in adolescents. Addiction 2009; 104(5): 828-838 12. Johnson. Promoting behavior change: making healthy choices in wellness and healing choices in illness – use of self-determination theory in nursing practice. The nursing clinics of North America 2007; 42(2): 229-241
13. Niemiec, Ryan, Deci & Williams. Aspiring to physical health: the role of aspirations for physical health in facilitating long-term tobacco abstinence. Patient education counseling 2009; 74(2): 250-257 14. Standage, Sebire & Loney. Does exercise motivation predict engagement in objectively assessed bouts of moderate-intensity exercise? A selfdetermination theory perspective. Journal of sport and exercise psychology 2008; 30(4): 337-352 15. Hagger & Chatzisarantis. Intrinsic motivation and self-determination in exercise and sport. Human Kinetics 2007; Champaign, IL 16. Vansteenkiste, Sierens, Soenens & Lens. Willen, moeten en structuur in de klas: over het stimuleren van een optimaal proces. Begeleid zelfstandig leren 2007; 16: 37-58 17. Vansteenkiste & Sheldon. There is nothing more practical than a good theory: integrating motivational interviewing and self-determination theory. British journal of clinical psychology 2006; 45: 63-82 18. Rubak, Sandbaek, Lauritzen & Christensen. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British journal of general practice 2005; 55: 305-312 19. Thijs. GP’s consult & health behaviour change project – Developing a programme to train GPs in communication skills to achieve lifestyle improvements. Patient education and counselling 2007; 67:267-271 20. Miller & Rollnick. Motivational interviewing (2nd edition). The Guilford Press, New York 2002; NY. 21. Levensky, Forcehimes, O’Donohue & Beitz. Motivational interviewing: an evidence-based approach to counseling helps patients follow treatment. The American journal of nursing 2007; 107(10): 50-58 22. Bartholomew, Parcel, Kok & Gottlien (Eds.). Planning health promotion programs – an intervention mapping approach. San Francisco 2006; CA: Jossey-Bass. 23. Hayes & Kalmakis. From the sidelines: coaching as a nurse practitioner strategy for improving health outcomes. Journal of the American academy of nurse practitioners 2007; 19(11): 555-562
Nutrinews • nr 4 | 2009 | 27
