medlsch contact Nr. 52 - 30 december
1977
redactioneel 9 Twee vraagstukken zijn hoofdonderwerp van bespreking geweest in de extra ledenvergadering van de I.SV: het 'Professioneel Statuut' en de actuele tariefproblematiek. 9 In de ledenvergadering van de LHV heeft W. Derksen het vooorzitterschap overgedragen aan J. W. Jacobze, terwijl drie nieuwelingen werden opgenomen in her centraal bestuur. 9 Jaarlijks Iopen in de dagen rond de jaarwisseling ongeveer twintig personen zodanige verwondingen op door vuurwerk, dat zij hiervoor in een ziekenhuis moeten worden opgenomen. De Stichting Medische Registratie verstrekt nadere gegevens. 9 De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft opnieuw advies uitgebracht met betrekking tot de verloskundige zorg in ons land. 9 'O tempora ! o mores!': Dr. Heleen Terborgh-Dupuis, wetenschappelijk medewerker voor ethiek aan de Medische Faculteit te Leiden, citeert Cicero ter inleiding van een college over de ontwikkelingen in de (medische) ethiek. 9 Drs. D. Tiemersma bericht vanuit de Erasmus Universiteit te Rotterdam over het zesde Interdisciplinaire Symposium voor Filosofie en Geneeskunde. 9 De voorzitter van de Vereniging voor Sportgeneeskunde, Dr. W. L. Mosterd, levert een bijdrage in de artikelenserie over sportgeneeskunde: Cardiologie en sport (sportcardiologie). 9 De redacteur wetenschappen van NRC-Handelsblad, de heer E. J. Boer, levert een kritische nabeschouwing op het in MC in enkele afleveringen gereproduceerde rapport 'Media en Medicijnen'. 9 Oud-KNMG-voorzitter Dr. J. L. A. Boelen brengt verslag uit van de oprichtingsvergadering van de Federacion Nacional de Sindicatos M6dicos Libres. De verslaggever ziet een bemoedigend perspectief.
De oude hndklok ".an de Am,,lerdamse Koepelkerk verloor zljn functle toen de kerk geen kerk meer v, as maar conferentlerulmte word van een er Icgenover gelegen hold In con etgen klokkestoe] kreeg hu een nleuwc plaals In de IHlrl ~,:trl her Andreas Zlekenhul,, tc Amsterdam
lnhoud REDACTIONEEL
Brieven
1630
Extra ledenvergadering der L S V buigt zich over 'Professioneel Statuut'
1633
Jacobze nieuwe LHV-voorzitter
1636
.................................... lnzenders I j . "[-]jin,,Ira. Wfllem Schuurmans Stekho'.en (2 x )
J. W.
Ziekenhuisopnamen wegens ongevallen met vuurwerk, d o o r Drs. T. Rouwens ..................................
1637
Centrale raad voor de Volksgezondheid - Advies inzake de verstrekking van verloskundige zorg . . . . . . . . . . . . . . . . .
1638
Tempora! O Mores! Ontwikkelingen in de (medische) ethiek, door D r .
O
Heleen Terborgh-Dupuis ..............
1641
Universitaire berichten
16 4 5
.................
Filosofie en geneeskunde. Berieht over bet zesde lnterdisciplinaire S y m p o s i u m voor Filosofie en Geneeskunde, door DrY. F. T i e m e r s m a . . . . . . . . . . .
1646
Sportmedische facetten I - Cardiologie en sport (sportcardiologie), door Dr. W. L. M o s t e r d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1649
Uitspraken Raad van Beroep - Berisping vrouwenarts ongegrond . . . . . . . . . .
1654
Bespreking 'Media en medicijnen'. M e e r studie over effect informatie nodig, door E. J. B o e r . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1655
Nieuwe cursussen voor huisartsen (en specialisten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1658
Muitidisciplinaire behandeling van een depressieve patii~nt op een P A A Z , door P. J. M. van A l p h e n , P. M . J. E n g e l s en E. W. H. K n o p s .: . . . . . . . . . .
1659
Internationaal perspectief - Spaanse artsen organiseren zich. Verslag van de oprichtingsvergadering van de Federacion Nacional de Sindicatos Medicos Libres, door Dr. J. L . A . B o e l e n
1662
OFFICIEEL
1665
..............................
lnhoudsopgave officieel
................
(1977) M E D I S C H
1668
C O N ' F A C T 32 1629
Brieven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten.
AANSCHR1JFVORM EN NON-RESPONS
Her is inderdaad jammer, dat Rijpma en Simons (brief MC nr. 51/1977, blz. 1592) geen uitleg hebben gegeven van de keuze van aanschrijfvorm in hun onderzoek (MC nr. 44/1977, blz. 1371). In de eerste plaats blijkt uit de informatie van Simons, dat er met betrekking tot bet wel of niet - wederzijds - tutoyeren van pati~nten normen en verwachtingen bestaan die voor een arts tot problemen kunnen leiden; voor anderen kan dit een belangrijk gegeven zijn. In de tweede plaats zou de a;m bet eind van mijn schrijven bedoelde bezorgdheid - die ik overigens meen in her begin van mijn reactie duidelijk gemaakt te hebben - niet bij mij zijn opgekomen. Ik zou dan geen brief hebben verstuurd. Tenslotte: dat ik de aanschrijfvorm: 'Collega' niet overneem, berust niet op een houding of gevoelens. Ik ben socioloog en zal dat voortaan vermelden. Peize, 9 december 1977 Tj. Tijmstra, socioloog
NIET-MEDICI MOGEN ZICH NIET 'MEDISCH' NOEMEN Naar mate bet aantal wetenschappelijke medewerkers die de hoedanigheid van arts niet bezitten, zowel in de academische ziekenhuizen als in aan de mediscbe faculteiten verbonden "instituten' en 'laboratoria' - maar ook in de geaffilieerde ziekenhuizen - toeneemt, is de vraag gerezen welke aanduiding niet in strijd is met het verbod van artikel 3 van de wet op de uitoefening van de geneeskunst van 1 juni 1865, stbl. nr. 6t) "een titel te voeren, die hem als geneeskundige aanduidt'. Vrij algemeen wordt de aanduiding "klinisch' gebruikt. Ofschoon de aanduidingen 'kliniek' en 'polikliniek' van huis uit associeren aan geneeskundig onderzoek en geneeskundige behandeling, draagt de aanduiding 'klinisch' al een meer van de uitoefening van geneeskunst verwijderd karakter. Geen problemen geven dan ook aan de faculteit der wis- en natuurwetenschappen opgeleide fysici en chemici, die zich 'klinisch 6hemicus' en 'klinisch fysicus' noemen' (respectieve(1977) MEDISCH CONTACT 32 1630
lijk klinisch biochemicus'). Voorzover aan de faculteit der sociale wetenschappen opgeleide psychologen in toenemende mate als zeer waardevolle medewerkers - zowel op neurologisch als op psychiatrisch gebied optreden, heeft de aanduiding 'klinisch psycholoog' zonder bezwaar ingang gevonden. Vermelding verdient, dat de titel 'psychoIoog' wettelijk beschermd is bij art. 147, lid 7 van de wet op her wetenschappelijk onderwijs (WWO) van 22 december 1960, stb1559, met de uitdrukkelijke vermelding, dat deze titel voluit moet worden geschreven. De bedoeling is duidelijk: afkorting tot 'psych" zou aan een psychiater doen denken. Natuurlijk mag een psycholoog geen 'psychotherapie', d.w.z, geneeskunst uitoefenen en zich geen 'psychotherapeut' noemen. Aangezien de 'psycho-analyse' geacht moet worden een therapeutisch doel te hebben moet worden aangenomen, dat een psychoIoog verstandig doet die aanduiding te beperken. Een klinische psycholoog, die deel uitmaakt van een 'crisis-opvangcentrum' onder leiding van een psychiater mag uiteraard aan de 'psychotherapie' deelnemen, al mag hij dan geen zelfstandige psychotherapeutische praktijk uitoefenen. Opmerkelijk is, dat de psycholoog de enige 'sociale wetenschapper' met een beschermde titel is: kennelijk om verwisseling en daardoor verwarring bij her publiek tussen psychiater en psycholoog te voorkomen. In de artt. 121-123 van het Academisch Statuut zijn de onderscheiden 'psychologische praktijkexamens" geregeld voor in een bepaalde richting gespecialiseerde psychoIogen: ontwikkelingspsychologen, klinische psychologen, sociaalpsychologen, arbeidspsychologen, experimentele psychologen en psychologen op het gebied van beroep en opleiding. Het spreekt van zelf, dat aan de medische faculteit verbonden sociologen, pedagogen, andragogen zich wel 'klinisch', maar niet ~medisch' mogen noemen, tenzij zij de hoedanigheid van arts hebben verkregen. Een uitzondering op de regel, die boven dit ingezonden stuk staat kan men verdedigen voor medische ethiek en medische economie (juister is de aanduiding 'gezondheidszorg-economie'). Maar of een laboratorium of instituut voor microbiologie, fysiologie, embryologie, electronen-microscopie, farmacologie, experimentele endocrinologie, fysiologische chemie, vegatatieve fysiologie, enz. nu al dan niet in medische handen is, doer niet ter zake. Opvallend is wel, dat eenheid van aanduiding (nomenclatuur) bij de verschillende medische faculteiten ontbreekt. Alleen door de'naamlijst' van artsen in Nederland in het geneeskundig adresboek voor Nederland na te slaan komt men er achter of een hoogleraar aan de medische faculteit een 'medicus' is. Naarden, 10 december 1977 Willem Schuurmans Stekhoven Doorlezen naar biz. 1632
GRENZEN Ontegenzeggelijk hebben ook in bet afgelopen jam" wetenschap en kennis een spectaculaire groei doorgemaakt. Op velerlei gebied evenwel zijn we het ai iang verleerd het begrip 'groei' nog uitsluitend positief te waarderen. De oliecrisis heeft er velen de ogen voor geopend dat er ook grenzen aan de groei worden gesteld, de bevolkingstoename wekt negatieve gevoelens op. De ontwikkeling van de geneeskunde heeft altijd plaatsgevonden binnen de context van de samenleving. Het is een legitieme vraag of ook aan bet geneeskundig bedrijf grenzen moeten worden gesteld. Juist op bet terrein van de moderne techniek, diagnostiek, therapie en revalidatie worden we in toenemende mate met die vraag geconfronteerd. Het hoofd van de Wereldgezondheidsorganisatie, Mahler, heeft onlangs gezegd dat geen enkel land het zich kan veroorloven aan iedere burger iedere mogelijke medisch-technische hulp te verlenen. Men ziet evenwel altijd weer een tendens om voor onde maar vooral voor nieuwe technieken bet indicatieterrein steeds verder uit te breiden. Een typisch voorbeeld: de coronairchirurgie. Het probleem is bier, dat bet nut voor de patii~nt nauwelijks meet door (vergelijkend) onderzoek te bepalen is. De ethiek, die voorschrijft dat de patii~nt een optimale, dat is: de best mogelijke, behandeling dient te krijgen, maakt dit onmogelijk. Ontwikkelingen als deze leiden er onherroepelijk toe, dat de geneeskunde een onderdeel wordt van het industrieel complex. Nu heeft de Wereldgezondheidsorganisatie juist uitgesproken dat de gezondheidszorg ondergeschikt moet zijn aan de sociale doelstellingen van een samenleving en dat het niet gerechtvaardigd is dat de ontwikkeling van wetenschap en techniek de stand van de gezondbeidszorg bepaalt. Het is de vraag of wij schouderophalend aan die uitspraak kunnen voorbij-
gaan, omdat zij alleen zou gelden voor de ontwikkelingslanden. Manfred Pflanz, verbonden aan bet Instituut voor Epidemiologie en Sociale Geneeskunde in Hannover, merkte in een zelfde verband voor een collegiaal gehoor op, dat wij artsen misschien zullen ontdekken dat op het gebied van de technisch-wetenschappelijke mogelijkheden de grenzen in zicht komen, maar dat wij op psychosociaal gebied nog onbegrensde verten voor ons hebben. Wat de mensen nodig hebben is niet alleen een diagnose, een recept of de hulp van de techniek, maar ook menselijke hulp, verpleging en ondersteuning. De grens waar wij hier op stuiten, aldus nog altijd Pflanz, is de onbekwaamheid van de huidige beoefenaren van de geneeskunde om met mensen een relatie aan te gaan die hun vrij laat en hen tot de ontdek-
king iaat komen dat de arts weliswaar hun helper is maar dat de mens door zijn handelen zijn eigen leven in handen heeft en over zijn eigen gezondheid beschikt. Dit betekent, dat de arts zijn ontologische houding, dat is zijn houding van objectieve waarnemer, moet laten varen en een meer functionele houding moet aannemen. In haar artikel op blz. 1641 gaat Dr. Heleen Terborg-Dupuis nader op dit thema in. Zij signaleert onder artsen een groeiende behoefte om zich de vraag te stelen: 'Waar zijn wij eigenlijk mee bezig?' Grenzen van de geneeskunde gaan niet alleen de artsen aan. Artsen, burgers en politici zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de problematische ontwikkelingen in de geneeskunde. Het is niet juist een van die partijen dam.voor de zwarte piet in handen te drukken. B.
F. Moerman volgt Dr. J. Degenaar op als voorzitter van het MC-bestuur In de laatste vergadering dit jam. van het bestuur van Medisch Contact heeft Dr. J. Degenaar bet voorzitterschap van dit college overgedragen aan zijn opvolger F. Moerman. Dr. Degenaar had vanaf begin 1968 zitring in het MC-bestuur, de eerste twee jam. als lid, daarna acht jam. als voorzitter. In een voorlopig afscheidswoord bracht de nieuwe voorzitter van het MC-bestuur, collega Moerman, in herinnering hoe met name gedurende de jaren dat Dr. Degenaar leiding gaf bij de bepaling van het MC-bestuursbeleid er enkele belangrijke ontwikkelingen op gang werden gebracht, die onder meet hebben geresulteerd in twee duidelijke beleidsresultaten: stabilisatie in de personele samenstelling van de redactie en sanering van de exploitatie van het weekblad van de Maatschappij Geneeskunst. Bij genoemde ontwikkelingen, die van tijd tot tijd een stormachtig verloop hadden, heeft
Dr. Degenaar steeds in milde wijsheid voorop gelopen en verantwoording afgelegd; stiptheid, trouw en minzaamheid karakteriseerden zijn optreden daarbij. Collega Moerman erkende, dat de taak die hij thans gaat overnemen hem aanzienlijk lichter toeschijnt dank zij de wijze waarop zijn voorganger voor hem het pad heeft geifffend. Namens het hoofdbestuur van de KNMG heeft collega E. lwema Bakker de scheidende voorzitter van het MC-bestuur respect en dank betuigd voor de manier wam.op deze zich beeft ingezet bij het tot stand brengen van een nauwere band tussen hoofdbestuur en MC-bestuur en voor de Ioyale wijze waarop hij die band gedurende de laatste jaren heeft trachten te onderhouden. De redactie van Medisch Contact is Dr. Degenaar veel dank verschuldigd, vooral voor zijn ruimhartig. heid en vriendschap. B.
~1977) MEI)ISCH CONTACT 32 1631
DE STRUCTUUR VAN DE KNMG Her editorial van Bol over 'plaatsbepaling maatschappelijke verenigingen' (MC nr 50 / 1977, blz. 1555) overschat de "ruggesteun' van de KNMG en de ~macht van bet getal'. Een veel kleinere K N M P is veel machtiger, omdat de apothekers niet verdeeld zijn in groepen met tegenstrijdige belangen zoals de artsen binnen de KNMG. Ook is bet twijfelachtig of LHV en LSV zich minder profileren als echte vakorganisaties. Wel een klein beetje anders, maar niet veel minder. Juist is natuurlijk, dat een vakvereniging rechtspersoonlijkheid moet bezitten. Maar om collectieve arbeidsovereenkomsten te kunnen afsluiten eist de wet, dat de bevoegdheid daartoe in de statuten onder de middelen om bet door de vereniging beoogde doel te bereiken staat vermeld. Op advies van Meyers heeft de KNMG dat destijds in haar statuten gedaan. C A O ' s kunnen namelijk behalve op gewone arbeidsovereenkomsten (Ioondienst) ook betrekking hebben op overeenkomsten tot verrichting van enkele diensten, zoals de ziekenfondswet verplicht stelt voor afsluiting van de ziekenfondsen met de medewerkers. In wezen was de 'standaard-overeenkomst' huisartsen 1954 een bindend verklaarde CAO. Ziekenfondshuisartsen en ziekenfondsspecialisten hebben in wezen - arbeidsrechtelijk - een 'dienstverband' met de ziekenfondsen. Natuurlijk geen 'loondienstverband'. En de arts-assistenten zijn tijdens hun opleiding nergens in vaste ambtelijke dienst, maar op arbeidsovereenkomst werkzaam. Voor een deel vallen zij zelfs - voor zover in opleiding bij geaffilieerde ziekenhuizen - onder de CAO voor ziekenhuispersoneel. Zij vallen daar dan ook onder de uitvoeringsregeling overwerk (zie eveneens MC nr. 50, blz. 1581). Nu de 'verambtelijking' ook van de eerstc lijn van de gezondheidszorg (denk aan Omoord) bij regionalisatie ongetwijfeld steeds groter afmetingen zal aannemen, ook in de vorm van intergemeentelijke (publiekrechtelijke) gezondheidsdiensten, wordt het door Bol gesignaleerde dilemma van 1946 nog van een andere orde: de LHV kan niet de belangen van de ~huisartsen in dienstverband' behartigen en de LAD kan die behartiging niet overnemen. Sterker: de fusie van ziekenfondsen neemt steeds groter afmetingen aan. Her is niet gewaagd te voorspellen, dat voltooiing van de ~regionalisatie' - die pas haar beslag kan krijgen bij uitvoering van de plannen tot 'bestuurlijke herindeling' (in 24 provincies 'nieuwe stijl') - zal leiden tot vermindering van her aantal ziekenfondsen tot 24. lntussen zijn zelfs de zeven elkaar vroeger te vuur en te zwaard bevechtende ziekenfondsorganisaties al in een V N Z gebundeld. Geleidelijk zal dan ook de verambtelijking van bet gehele ziekenfondshuisartsen- en ziekenfondsspecialistenwezen zijn beslag krijgen. Zelfs met bet ziekenhuiswezen gaat het die kant geleidelijk uit. Reglementering van de gezondheidswer(1977) MEDISCH CONTACT 32 1632
ker-spreiding zal bet einde van de vrije vestiging betekenen. Nivellering bet eind van de toch al niet meer vrije 'tarifering'. Aan ambtelijke regeling - provinciaal, onder vaststelling van richtlijnen en normen van overbeidswege - is dan niet te ontkomen. E6n groot voordeel daarvan is de oplossing van bet vooral voor huisartsen, maar geleidelijk ook voor specialisten branderide probleem van de pensionering:ouderdomspensioen met een maximum na veerfig dienstjaren, invaliditeitspensioen bij eerder intredende invaliditeit. Voor de door Bol gesuggereerde ~plaatsbepaling van de maatschappelijke verenigingen' bestaat maar ~ n oplossing, namelijk federatief verband van rechtspersoonlijkheid bezittende KNMG-delen. De KNMG wordt dan en blijft feitelijk bet overkoepelende orgaan. Her enige probleem is daarbij de grensbepaling van de autonomie van de artsenvakverenigingen. Daarbij wordt dezerzijds gedacht aan ~federale controle" dus van de KNMG als federatie - op 'hardc vakverenigingsacties' naar buiten, die zonder twijfel bet vertrouwen in de stand der geneeskundigen en de belangen van de KNMG kunnen schaden. Naarden, 15 december 1977 Willem Schuurmans Stekhoven
~_.u> TV-TIPS Zondag i januari 1978:
(Ned. !1)NOS, 18.10-18.25 uur: 'Kijken naar kinderen'. Woensdag 4 januari 1978:
(Ned. II) Socutera, 20.25-20.30 uur: 'Maatschappij tot redding van drenkelingen'.
Varia Parkinson Patii~nten Vereniging - Op 10 december jl. is in Bunnik de Parkinson Pati~nten Vereniging opgericht. Doel van de vereniging is bet leggen van contacten tussen pati~nten om elkaar te informeren en te bemoedigen, het geven van voorlichting met name aan relaties van patii~nten en bet verspreiden van informatie over de ziekte van Parkinson en haar verschijnselen. Met bet oog daarop zullen binnen de vereniging regio's worden ingesteld. Tenminste de helft van de bestuursleden bestaat uit pati~nten. Er komt een medische raad voor de medische problemen die aan de ziekte van Parkinson zijn verbonden een sociale adviesraad voor aan de ziekte verbonden sociale problemen, die zich in bet bijzonder zullen bezighouden met her leggen van verbindingslijnen naar bestaande instituten en instellingen. Driemaandelijks geeft de vereniging bet blad PaPaVer uit. Het voorlopig secretariaat van de Parkinson Patii~nten Vereniging is gevestigd aan de Prinses Beatrixstraat 5 te Bunnink, tel. 03405-2605 (bij geen gehoor: 03405-1369).
Hart en vaten - Het tweede cahier Bio-Wetenschappen en Maatschappij van de vierde jaargang gaat over 'Hart en vaten; zwakke schakels in een systeem'. L. W. Hessel behandelt bet ontstaan van.hart- en vaatziekten, J. W. Joossens oorzaken en preventie, A. J. Dunning de behandeling; H. W. H. Weeda schrijft over beweging voor en na bet hartinfarct, A. Appels over het hartinfarct als maatschappelijk gegeven en W. Rouwenhorst over ons hart en de gezondbeidsvoorlichting. De laatste auteur concludeert, dat bij het grote publiek de bercidheid om lets te doen of te laten voor de preventie van hart- en vaalziekten niet erg groot is, hoewel dit volgens haar niet wil zeggen dat mensen nict ge'interesseerd zijn: belangstelling is er in de regel wel, maar pas als die leidt tot ccn gczondc levenswijze is er sprake van echte preventie. GVO kan daarbij een belangrijke taak vervullen als ze op de juiste plaats, vanuit de juiste intentie en op een verantwoorde wijze wordt uitgevoerd. De Cahiers Bio-Wetenschappen en Maatschappij kosten per jaar per vier cahiers f 27,50; prijs per los nummer f 7,50. Bestellingen via Libresso B.V. Postbus 23, Deventer.
giakonesseninrichtinBRONOVO g Op de afdeling INTERNE GENEESKUNDE is per 1 januari 1978 een plaats vakant voor een
ASSISTENT(E)- As-OPLEIDING Internisten: H. Schrijver, Dr. A. Haak, Dr. R. Bieger. Cardiologen: Dr. J. L. van Wermeskerken, Dr. J. M. de Beyer. Longarts: J. T. Goei.
Sollicitaties te richten aan H. Schrijver, internist, Diakonesseninrichting Bronovo, Postbus 96900, Den Haag. Telefoon 070-264141.
Een team bestaande uit artsen, verpleegkundigen, een fysiotherapeut en een deskundige op het gebied van kunst- en hulpmiddelen staat de Haagse ziekenfondsen terzijde bij de uitvoering van Ziekenfondswet en A.W.B.Z., voor zover het betreft de (para)medische aspekten daarvan. In het team is plaats voor een
ADVISEREND GENEESKUNDIGE Tot de taak behoren o.a.: de beoordeling van aangevraagde behandelingen, waarvoor veelvuldig overleg met de aanvragende medici noodzakelijk is en het informeren van de leiding van de ziekenfondsen over medische aspecten van de gezondheidszorg. Gegadigden dienen een ruime praktijkervaring te hebben en bij voorkeur te zijn ingeschreven in het register van sociaal-genees-
kundigen, dan wel bereid zijn de A- en B-cursussen te volgen. Maximum leeftijd: 55 jaar. Geboden worden een salaris volgens landelijke normen en uitstekende secundaire arbeidsvoorwaarden (o.a. pensioenvoorziening, autokostenvergoeding).
Schriftelijke sollicitaties met uitvoerige inlichtingen en opgave van referenties richten aan de Stichting Bureau Medische Controle, Raamstraat 20, 's-Gravenhage. Voor inlichtingen, ook telefonisch (070-469436), kan men zich wenden tot E. M. N. Oosterbaan, adviserend geneeskundige.
Het Stichtingsbestuur van het St. Annaziekenhuis te Geldrop, maakt bekend, dat op verzoek van de aanwezige Orthopaedisch Chirurg, Dr. J. G. N. Snijder en de Medische Staf een
TWEEDE ORTHOPAEDISCH CHIRURG als Stafspecialist kan worden aangesteld. Het sinds 1971 in gebruik zijnde ziekenhuis heeft 480 bedden. De aanwezige Orthopaedisch Chirurg is bereid een associatie aan te gaan. Inlichtingen worden gaarne verstrekt door de Direkteur-Geneesheer D. G. Stuyfzand, tel. 040-867111, toestel 2058 of 040-864668 (prive, na 20.00 uur) en door de Voorzitter van de Medische Staf D. J. Bastmeijer, Kinderarts, tel. 040-867111, toestel 2210. Ook zij, die in de loop van 1978 hun opleiding zullen be~indigen, gelieven te solliciteren.
Sollicitaties te richten aan de Direkteur-Geneesheer, p/a St. Annaziekenhuis, Bogardeind 2 te Geldrop.
onze lieve vrouwe gasthuis In het ONZE LIEVE VROUWE GASTHUIS te Amsterdam is plaats voor een PSYCHIATER in volledige dienst. Aanstelling van
2 PSYCHIATERS
in gedeeltelijk dienstverband behoort tot de mogelijkheden. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis heeft hog geen eigen klinische afdeling voor psychiatrische pati~nten. Van de aan te stellen psychiater(s) zal worden gevraagd: 1. de bestaande polikliniek psychiatrie voort te zetten c.q. uit te breiden; 2. belangstelling voor de psychosomatische geneeskunde en de bereidheid om de in het ziekenhuis in ontwikkeling zijnde liaisonpsychiatrie verder te ontwikkelen. Inlichtingen worden gaarne verstrekt door Dr. W. Op den Velde, psychiater, tel. prive 023-26.68.22 en R. de Wit, medisch direkteur, tel. 020-599.2231/599.2244. Er zal geen overnamesom voor de poliklinische praktijk worden gevraagd. Sollicitaties gelieve u te richten aan de medisch direkteur van bet ziekenhuis.
amsterdam-oost l e oosterparkstraat 179
Extra ledenvergadering der LSV buigt zich over 'Professioneel Statuut' T w e e vraagstukken zijn hoofdonderwerp van bespreking geweest in de extra ledenvergadering van de Landelijke Specialisten Vereniging, donderdag 15 december jl. gehouden in 'Hoog B r a b a n t ' te Utrecht: het 'Professioneel Statuut' en de actuele tariefproblematiek.
'Professioneel Statuut' De uitvoerige gedachtenwisseling over het 'Professioneel Statuut', waarvan door het Centraal Bestuur de concept-tekst aan de afgevaardigden ter beoordeling was voorgelegd, heeft de nodige bemerkingen opgeleverd die verwerkt z o u d e n k u n n e n worden in een toelichting op het definitieve statuut. De ondervoorzitter van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband, K. Visser, alsmede de directeur van het L S V - b u r e a u , Mr. H. J. Overbeek, stonden LSV-voorzitter A. M. Griindeman bij waar de aanwezigen
nadere toe/icbting op de onderhavige problematiek behoefden. De heer Visser was daarvoor in deze ledenvergadering verschenen in zijn kwaliteit van voorzitter van de in april 1977 opgerichte Commissie Specialisten in Dienstverband. Deze commissie heeft indertijd het opstellen van een 'Professioneel Statuut' voor de medische specialisten in dienstverband als gevolg van het dubbelcriterium L A D / L S V als een van de eerste beleidszaken ter hand genomen. AIs algemene nadere informatie kan hier het volgende worden ontleend aan de schriftelijke toelichting, zoals die door het Centraal Bestuur aan de afgevaardigden was verstrekt: Op 1 januari 1977 is de Collectieve Arbeidsovereenkomst voor het Ziekenhuiswezen in werking getreden. Deze CAO is ondertekend door de NZR (als vertegenwoordigende organisatie van werkgevers) en organisaties van werknemers, waaronder de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstver-
LAD-ondervoorzitter K. Visser (links) informeert de LSV-ledenvergadering nader met betrekking tot het 'Professioneel Statuut ',
band. De LSV is bij de totstandkoming van deze CAO niet betrokken geweest. Ondanks her feit dat deze CAO voor de specialisten in dienstverband een duidelijke versteviging van hun rechtspositie en verbetering van hun arbeidsvoorwaarden betekende, had het Centraal Bestuur der LSV daar toch enige problemen mee. E6n daarvan was, dat voor het functioneren van de specialist in dienstverband onvoldoende waarborgen in de CAO waren opgenomen, met andere woorden een regeling met betrekking tot de professionele aangelegenheden ontbrak. Door de LSV en de LAD is medio 1976reeds de wens uitgesproken dat aan de CAO een Professioneel Statuut diende te worden toegevoegd, waarin de positie van de specialist en zijn verantwoordelijkheden in relatie met de patii~nt, de medische star, de directie en het bestuur van bet ziekenhuis nader zouden worden omschreven. Uitgangspunt is immers dater geen verschil in medisch functioneren mag bestaan tussen een op arbeidsovereenkornst werkzame specialist en diens collega, die op basis van een toelatingscontract werkzaam is. Her probleem dater onvoldoende waarborgen voor de specialist in dienstverband in de CAO aanwezig waren, heeft men getracht te ondervangen door in artikel 6 van de CAO een verwijzing op te nemen naar een Professioneel Statuut (een per beroepsgroep te formuleren code). AIs uitgangspunt bij de opstelling van dit concept voor een Professioneel Statuut heeft gegolden een professioneel gelijkwaardig functioneren van de medisch specialist in dienstverband en diens collega, die op basis van een toelatingscontract werkzaam is (vrijgevestigde specialist). Gelet op genoemd uitgangspunt is voor de collegae in dienstverband voor dit concept zoveel mogelijk aansluitinggezocht bij regelingen en adviezen, welke betrekking hebben op het functioneren van de medisch specialist in bet algemeen, zoals omschreyen in her reeds genoemde modelcontract en modelstafreglement NZR/LSV als ook op het rapport van de Commissie Specialisten in Dienstverband der LSV/LAD uit 1976.
Tariefproblematiek T e n m i n s t e even uitvoerig werd de vergadering geinformeerd over de huidige stand van zaken met betrekking tot tariefproblematiek. Voorzitter J. Heckman van de Commissie Ziekenfondstarieven (Onderhandelingscommissie) lichtte de verschillende kwesties nader (1977) MEDISCH CONTACT 32 1633
toe, zulks ' t e r i n f o r m a t i e , v e r a n t w o o r ding e n b e l e i d s b e p a l i n g ' . Hij ging daarbij o n d e r m e e r uit v a n de v o l g e n d e schriftelijke k a n t t e k e n i n g e n : Problemen met de aanpassing der particuliere honoraria Her ministerie van Economische Zaken heeft de LSV evenals alle andere vrije beroepen laten weten dat aanpassing van de particuliere honoraria slechts mogelijk zal zijn wanneer er duidelijk inzicht verschaft kan worden in een aantal relevante gegevens. Met behulp van deze relevante gegevens en de methodiek zoals die in het rapport van de Commissie Inkomens Vrije Beroepsbeoefenaren voor het vergelijkbaar maken van een inkomen uit dienstverband en een inkomen uit het vrije beroep staat weergegeven, zou de aanpassing van de particuliere honoraria zodanig kunnen worden vastgesteld dat zij past in het door de regering gevoerde inkomensbeleid. Door het nog niet kunnen overleggen van de verlangde gegevens - een hiertoe gehouden enqu6te begint nu langzamerhand deze gegevens op te leveren - alsmede door een verschil van mening over de vertaling van het rapport Raven naar de concrete situatie kon nog geen definitief aanpassingspercentage worden vastgesteld.
Structurele wijzigingen der tarieven Toen enige weken geleden een overeenkomst, inhoudende enkele technische wijzigingen en aanpassingen der tarieven aan de Ziekenfondsraad ter goedkeuring werd voorgelegd, liet staatssecretaris Hendriks de contracterende partijen weten dat hij het wenselijk achtte wanneer over structurele wijzigingen allereerst met het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne overeenstemming zou worden bereikt alvorens dergelijke overeenkomsten aan de Zieken-
Voorzitter J. Heckman van de Onderhandelingscommissie van de L S V (rechts) over de tariefproblematiek. In het midden achter de microfoon LSV-voorzitter A. M. Griindeman, aan diens rechterzijde de directeur van het LSV-bureau Mr. H. J. Overbeek.
fondsraad ter goedkeuring zouden worden voorgelegd. Los van het felt dat het hier naar de mening van partijen (VNZ en LSV) orn een louter technische aanpassing gaat - her ministerie van VOMIL betitelde echter al datgene war niet trendmatig is als structureel - is het de vraag of partijen bij het bestaan van een wettelijk vastgelegde goedkeuringsprocedure (partijen sluiten een overeenkomst, vervolgens wordt deze overeenkomst aan de Ziekenfondsraad ter goedkeuring aangeboden, en daarna heeft de staatssecretaris het recht om de door de Ziekenfondsraad goedgekeurde overeenkomst, wanneer deze in strijd is met de wet of met het algemeen
Een gedeelte van de LSV-ledenvergadering bijeen in Hoog-Brabant te Utrecht.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1634
belang, te schorsen of te vernietigen) tot een procedure als 'voorgesteld' door de staatssecretaris moeten overgaan. Problemen met de integrale doorberekening van praktijkkosten in het kader der ziekenfondstarieven Op 9 februari jl. liet de staatssecretaris van VOMIL alle medewerkersgroeperingen weten dat voor de aanpassing van de ziekenfondshonoraria voor het jaar 1977 de stijging der praktijkkosten slechts gedeeltelijk kon worden doorberekend, dit analoog aan bet voor het bedrijfsleven gevoerde prijsbeleid,
alwaar volgens de regering een beperktc slijging van de kosten door een stijging van de productiviteit kan worden opgevangen. Daar een verder uitstel van her tot stand komen van de honoreringsovereenkomst voor 1977 - bet was inmiddels juni 1977 geworden - niet wenselijk werd geacht, werd voor de vaststclling van het aanpassingspercentage uitgegaan van de regels zoals door de staatssecretaris voorgeschreven, zij her dat in de overeenkomst de clausule werd opgenomen, dat door de LSV. die he! principieel met de staatssecretaris over de toegepaste prijzenregels oneens is. omdat genoemde productiviteitsstijging in her specialislisch functioneren niet plaatsvindt, alsnog getracht zou worden onthefring van de toegepaste prijzenregels te krijgen.
ADRESSEN SECRETARISSEN MEDISCHE TUCHTCOLLEGES - Amsterdam:
Mr. J. Heeres, Paulus Potterstraat 10, Postbus 5258, Amsterdam-Z., tel. 020-79 63 33.
- Den Haag:
Mr. H. P. Utermark, Koninginnegracht 12B, Den Haag, tel. : 070-92 44 61.
-Groningen:
Mr. M. P. Dorhout, Oude Ebbingestraat 91, Groningen, tel.: 050-2 80 41.
-Zwolle:
Mr. S. WillingeGratama, Burg. vanRoyensingel6,Zwolle. te1.:05200-1 17 33.
- Eindhoven:
Mr. W. J. M. Ten Berge, Nachtegaallaan 10, Eindhoven: tel.: 040-43 43 05.
PGGM en de assistent-geneeskundigen
Op I januari 1970 ging her Pensioenfonds voor de Gczondheid. Geestelijke en Maatschappelijke belangen (PGGM) van start, en al spoedig ontstond onenigheid over de vraag of de arts-assistenten in opleiding onder de PGGM-regeling vallen. Nadat her pensioenreglement in de beginjaren door het PGGM dan weer zus, dan weer zo werd ge'interpreteerd, met bet gevolg dat de arts-assistenten in opleiding dan weer niel en dan weer wel geacht werden onder de regeling te vallen, werd in 1974 besloten deze problematiek aan de overheidscom-
missie "Assistent-Geneeskundigen', de zogenaamde Commissie Rang, voor te leggen. Ondanks deze afsoraak deelde her PGGM op 18 oktober jl. - de Commissie Rang heeft hog geen uitspraak gedaan - aan de LAD mede dat de assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist verplicht onder de PGGM-regeling vallen. LSV, LAD en LVAG stellen - en stelden zich op het standpunt dat de assistent-geneeskundigen - ook de assistent-genees-
kundigen niet in opleiding - niet onder deze PGGM-regeling, die voor hen uiterst onvoordelig en kostbaar is en die ook voor de specialist zware financiEle lasten met zich meebrengt, dienen te vallen. Op dit moment wordt met bet PGGM contact gezocht teneinde te bewerkstelligen dat de verplichting alsnog ongedaan wordt gemaakt. Tevens wordt onderzocht welke juridische stappen ondernomen kunnen worden.
Uitspraken Raad van Beroep
Klachten rondom bevalling ongegrond De inleidende klacht bevat her tot beklaagde huisarts gerichte verwijt dat d e z e ten tijde van de bevalling van klagers echtgenote van haar tweede kind op her - naar klagers oordeel kritieke ogenblik telefonisch niet bereikbaar was en dat door zijn toedoen de k r a a m v e r z o r g s t e r niet tijdig aanwezig was. T e v e n s werd aan beklaagde v e r w e t e n gezegd te hebben dat van bet kind geen harttonen m e e r te horen waren en dat hij daarna de k r a a m v r o u w in zijn tot zodanig transport niet ingerichte auto te snel rijdend naar het ziekenhuis zou hebben v e r v o e r d . Ook o v e r de wijze van berekening van het honorarium alsmede o v e r de begeleiding na de bevalling richt klager verwijten tot beklaagde huisarts. De districtsraad achtte de klacht in al zijn onderdelen ongegrond. Klager
k w a m van deze uitspraak in beroep en legde in zijn beroepschrift nogmaals de in eerste instantie geuite b e z w a r e n in hun geheel aan de Raad van Beroep v o o r zonder aan te geven w a a r o m en in welk opzicht de door de districlsraad gegeven beslissing onjuist zou zijn, dit ondanks her feit dat klager in zijn beroepschrift zelf stelde 'de mening toegedaan (te zijn), dat de indruk die de raad ter zitting heeft gekregen in grote lijnen juist is . . .'
legd. In het onderhavige geval werden de b e z w a r e n van eerste aanleg slechts herhaald en bleek niet van de hierboven g e n o e m d e gronden v o o r beroep. De Raad bevestigde de uitspraak van de districtsraad. (1976)
De Raad van Beroep. oordelend op de stukken, verklaarde het bcroep ongegrond en o v e r w o o g daartoe dat indien een van partijen of beiden zich niet met de gegeven uitspraak kan/kunnen verenigen deze b e z w a r e n in een o v e r e e n komstig de eisen van art. 645 H R g e m o t i v e e r d beroepschrift aan de Raad van B e r o e p dienen te worden voorge(1977) MEDISCH CONTACT 32 1635
J. W. Jacobze nieuwe LHV-voorzitter Drie nieuwelingen
in C e n t r a a l
Bestuur
In de ledenvergadering van de Landelijke Huisartsen Vereniging, vrijdag 16 december jl. gehouden in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht, heeft W. Derksen her LHV-voorzitterschap overgedragen aan J. W. Jacobze. De keuze van de nieuwe voorzitter werd door de ledenvergadering bij acclamatie bekrachtigd. In dezelfde ledenvergadering zijn drie nieuwe leden in het Centraal Bestuur gekozen: A. J. Bosch uit Hazerswoude (opvolger van W. Vegelin), H. G. Bessem uit Twello (opvolger van W. Derksen) en A. C. J, Gerritsen uit Siddeburen (opvolger van W. M. v.d. Valk). Het bestuurslid A. B. M. van Berkel werd herkozen. De scheidende LHV-voorzitter W. Derksen overhandigd zijn opvolger J. W. Jacobze de voorzittershamer.
H. G. Bessem
A. C. J. Gerritsen
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1636
A. J. Bosch
Ziekenhuisopnamen wegens ongevallen met vuurwerk door Drs. T. Rouwens, hoofd Afdeling analyse en speciale opdrachten Stichting Medische Registratie Jaarlijks lopen in de dagen rond de jaarwisseling ongeveer twintig personen zodanige verwondingen op door vuurwerk, dat zij hiervoor in een ziekenhuis moeten worden opgenomen. Op basis van door de Stichting Medische Registratie (SMR) verzamelde pati~ntengegevens is her mogelijk van deze groep patii~nten een aantal kenmerken als leeftijd, geslacht 9 en ernst van de verwonding nader te bekijken. In tabel I is in de eerste kolom het aantalpatienten weergegeven zoals door de SMR geregistreerd. Het betreft hier patii~nten die op 30 of 31 december of op I januari van een der genoemde jaren zijn opgenomen wegens een 'ongeval, veroorzaakt door explosie (van o.a. vuurwerk)'. De indeze kolom tussen haakjes geplaatste cijfers geven her aantal opnamen aan dat v66r de feitelijke jaarwisseling heeft plaatsgevonden, dus op 30 of 31 december. Dit betreft jaarlijks dus zo'n 25 ~ 30% van het totaal. De representativiteit van her SMR-materiaal blijkt uit kolom 2. Hier is het aantal door de SMR verwerkte opnamen aangeven als percentage van her totaal aantal opnamen in Nederland in het betreffende jaar. Deze 'deelnamepercentages' bieden tevens de mogelijkheid een schatting te maken van het totaal aantal ziekenhuisopnamen wegens ongelukken met vuurwerk (kolom 3). In tabel 2wordt de leeflijds- en geslachtsverdelinggegeven van de totale groep van 67
Tabel I. Ziekenhuisopnamen wegens ongevallen met vuurwerk. ]r wisseling 1971/1972 1972/1973 1973/1974 1974/1975 1975[1976
aantal 'deelnameopnamen percentage'
SMR
....... ....... ....... ....... .......
14 (4) 6(1) 15 (4) 17(6) 15 (4)
70% 70% 74c~ 83% 89%
geschal totaal
20 9 20 21 17
Tabel 2. Ziekenhuisopnamen wegens ongevallen met vuurwerk; verdeling naar lee.[tijd, geslacht en aard van her letsel leeftijd
mannen
5- 9jr ..................................... 10-14jr ..................................... 15-19jr ..................................... 20-24 jr ..................................... 25-29jr ..................................... 30-34 jr ..................................... >I 35 jr .....................................
11 17 9 4 7 5 6
totaal
59
'vuurwerkpatiEnten' die in de jaren 1972 t/m 1976 door de SMR is geregistreerd. Hieruit blijkt, dat het praktisch allemaal mannen zijn. Wat opvalt is her grote aantal kinderen; bijna de helft (29 van de 67) is jonger dan 15 jaar.
Verwondingen De opgelopen verwondingen zijn in grote lijnen in twee groepen te verdelen: van de 67 patiEnten werden er 30 opgenomen wegens oogletsel. In 2 gevallen moest worden overgegaan tot verwijdering van een oogbol ; bij nog eens 30 patiEnten vormden brand- en/of scheurwonden de reden tot opname. In I l gevallen was sprake van verwondingen aan her hoofd, in de andere 19 van letsel aan de ledematen. Bij 3 patiEnten moesten vingers worden geamputeerd, in I geval zelfs een hele arm. Verwondingen aan de benen worden relatief veel aangetroffen bij kinderen beneden de IO jaar; in 3 gevallen had de verwonding van het been een huidtransplantatie tot gevolg;
vrouwen
totaal
oog-
brand- en scheurwonden
I
2 3
12 17 10 5 7 7 9
6 6 5 3 3 7
6 11 4 4 3 2
8
67
30
30
-
I I
letsel
overig letsel
-
1 2 3 I 7
en luxaties aan vingers c.q. handbeentjes tot een commotio cerebri. Hierboven is een categorie patii~nten besproken die rond de jaarwisseling in een ziekenhuis wordt opgenomen wegens een ongeval met vuurwerk, per jaar een twintigtal. We zien daarbij een relatief groot aantal jeugdigen. Ook zien we dat de verwondingen tot zeer ernstige ingrepen kunnen leiden. Wij wijzen er hier nogmaals op dat het om ziekenhuisopnamen gaat. Het aantal huisarts-, EHBO- en polikliniek-behandelingen zal vermoedelijk vele malen hoger liggen, doch hierover zijn geen statistische gegevens bekend. Aangenomen mag echter worden, dat de hierboven beschreven groep de pati~ntencategorie is die er het meest ernstig aan toe is.
de overige 7 patii~nten waren opgenomen wegens letsel van uiteenlopende aard: van fracturen (1977) MEDISCH CONTACT 32 1637
Centrale Raad voor de Volksgezondheid
Advies inzake de verstrekking van verloskundige zorg De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft op 2 december 1977 aan de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi/~ne het bovengenoemde advies uitgebracht; een vervolg op het advies dat de raad in 1972 inzake de verstrekking van verloskundige hulp heeft uitgebracht. Aangezien enerzijds de in dat advies neergelegde aanbevelingen (hog) niet tot uitvoering waren gekomen en anderzijds de opvattingen over de verlening van verloskundige zorg verder ontwikkeld waren enervaring werd opgedaan in enkele experimentele situaties, had de staatssecretaris de raad eind 1975 gevraagd zich opnieuw te beraden omtrent de meest wenselijke structuur en werkwijze van verloskundige zorg in de nabije toekomst. De voorbereiding van het nieuwe advies zou naar de mening van het Comit6 van Gedelegeerden van de raad bij voorkeur bet werk moeten zijn van een commissie die uitsluitend zou bestaan uit (plaatsvervangende) leden van de Centrale Raad en waarin geen leden zouden worden opgenomen uit groeperingen die rechtstreeks bij de praktijk van de verloskunde zijn betrokken. Door middel van hearings zou deze commissie zich op de hoogte moeten stellen van de standpunten van de betrokken groeperingen. In de adviesaanvraag waren als zodanig genoemd de obstetrici, de huisartsen, de verloskundigen en de kruisvereniging, voorts de kinderartsen en de organisatie van ziekenhuizen en last but not least de consumenten. De commissie begon haar werkzaamheden in mei 1976. Achtereenvolgens hoorde zij de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Nationale Kruisvereniging, de sectie Ziekenhuizen van de Nationale Ziekenhuisraad en de Consumentenbond. In zijn advies van 1972 had de raad voorgesteld te komen tot de oprichting van zogenaamde verloskundige centra, waarbij het ging om twee zaken: het verloskundig samenwerkingsverband tussen met name verloskundige, huisarts en specialist 6n het crei~ren van afzonderlijke ruimtelijke voorzieningen dichtbij de ziekenhuizen, waar normale bevallingen zouden kunnen plaatsvinden en het kraambed zou kunnen worden doorgebracht (zie ook kader hiernaast).
Waar? Op grond van enkele, met verloskundige centra gehouden experimenten en de huidige inzichten is de raad thans van mening, dat vermeden moet worden voor normale beval(1977) MEDISCH CONTACT 32 1638
Conclusies advies 1972 1. Het samenwerken in teamverband van vroedvrouw, huisarts en gynaecoloog-obstetricus is noodzakelijk om aan alle eisen van selectie, prenatale, natale en postnatale zorg te kunnen voldoen. 2. De op grond van een goede prenatale zorg en verantwoorde selecfie als normaal te verwachten bevalling kan - mits de mogelijkheid van een goede kraamzorg aanwezig is en de barende zo nodig binnen een uur naar de verloskundige afdeling van een ziekenhuis kan worden overgebracht - verantwoord thuis plaatsvinden. Voorwaarde hiertoe is het onder conclusie 1 genoemde samenwerkingsverband. 3. Voor de thuisbevallingen is een goed georganiseerde kraamzorg onontbeerlijk. Aandacht dient te worden geschonken aan her probleem van het tekort aan leidinggevenden in de kraamzorg alsmede aan het salarisbeleid. Het financieringssysteem van de kraamzorg dient daarbij nader onder de loupe te worden genomen. Voor het behoud en de ontwikkeling van de kraamzorg dient deze in te spelen op de nieuwe ontwikkelingen op bet gebied van de vedoskundige zorg, alsmede van de gezondheidszorg in her algemeen. 4. Als experiment zullen enige verloskundige centra, zoals in dit advies omschreven, met financi~le steun tot stand dienen te komen; aldus zullen de voor een evaluatie noodzakelijk geachte gegevens kunnen worden verzameld; bij vastgestelde betere resultaten dan in de kraaminrichtingen - zowel ten aanzien van de mortaliteit als morbiditeit van moeder en kind - zullen de huidige kraaminrichtingen op het peil moeten worden gebracht van het verloskundig centrum. De verloskundige centra verdienen voorts aandacht als mogelijkheid voor het realiseren van samenwerkingsverbanden. Voor plaatsen en gebieden waar het verkrijgen van verloskundige hulp voor een bevalling thuis thans moeilijk is of dreigt te worden, lijkt het aangewezen te streven naar organisatiepatronen waarbij verloskundige centra in relatie met kraamcentra worden opgezet. 5. Slechts in die ziekenhuizen waarvan de verloskundige afdelingen aan bepaalde criteria voldoen is het verantwoord bevallingen te laten plaatsvinden. Normen en voorwaarden hiervoor dienen te worden opgesteld. Slechts in een gering aantal grote ziekenhuizen dienen goed geoutilleerde prematurenafdelingen c.q. intensive care units voor pas- en vroeggeborenen in de gespecialiseerde verloskundige afdelingen te worden geconcentreerd, ten einde een optimale behandeling van deze kinderen mogelijk te doen zijn. 6. De resultaten van bevallingen in het ziekenhuis met vroegtijdig ontslag (onder meet Alkmaar en Enschede) zullen verder moeten worden ge/~valueerd, voordat een uitspraak over deze vorm van bevallen kan worden gedaan. 7. Dringend noodzakelijk is een registratie van gegevens, ten einde inzicht te krijgen in de morbiditeit van moeder en kind in de perinatale periode. Een kleine uitbreiding van de medische geboorteverklaring lijkt her meest eenvoudig. 8. De als gevolg van de huidige wijze van financiering mogelijke concurrentiepositie tussen vroedvrouw en huisarts werkt belemmerend voor bet samenwerken in teamverband. Om tot een optimale samenwerking te komen zullen derhalve in de financieringsstructuur wijzigingen moeten worden aangebracht. 9. Met betrekking tot bet geheel van de verloskundige zorg is nog een aantal onzekere factoren in bet geding. Naast verder onderzoek en evaluatie van experimenten zal nader onderzoek moeten worden gedaan naar de voorzieningen in mankracht en outillage. 10. Indien de in dit advies voorgestelde beleidsrichting wordt ingeslagen, zullen de financii~le consequenties daarvan door een commissie van deskundigen nader dienen te worden uitgewerkt.
lingen afzonderlijke ruimtclijke voorziening e n t e creEren buiten de ziekenhuizen. De raad meent dat voor bevallingen, waarvan een normaal verloop wordt verwacht, terzake van de plaats van de bevalling gekozen moet kunnen worden uit twee mogelijkheden: thuis of op de zogenaamde fysiologische afdeling van een algemeen ziekenhuis, op welke afdeling de bevalling eventueel poliklinisch (binnen 12 tot 36 uur weer naar huis) kan plaatsvinden Bij afwezigheid van een medische indicatie voor een klinische bevalling dient de wens van de vrouw omtrent de p}aats van de bevalling en het kraambed een zwaarwegende factor te zijn. Thuis, poliklinisch of in het ziekenhuis onder leiding van de vroedvrouw of de huisarts bevallem staan voor de raad voor wat betrcft de keuzemogclijkheid van de vrouw op 66n lijn. Deze mogclijkheden dienen dan ook financieel te worden gelijkgesteld.
Samen werkingsverband De raad ziet he! verloskundig samenwerkingsverband tussen verloskundige, huisarts en specialist (gynaecoloog/obstetricus) nog steeds als een belangrijke mogclijkhcid om te komen to! een grolere mate van continu'iteit in de zorg en lot verhoging van de kwaliteit van de dienstverlening. In he! samenwerkingsverband hebben de genoemde zorgverleners ieder hun specifieke taak. De verloskundige (vroedvrouw) is dc cerst aangewezene voor he! leiden van ecn bevalling, waarbij een normaal verloop word! verwacht, want zij heeft de beste opleiding en in bet algemeen meer ervaring. De huisarts is primair vcrantwoordelijk voor de algemene medische begeleiding, terwijl de specialist degene is die bij complicaties tijdens de zwangerschap kan worden geconsulteerd en onder wiens leiding de bevalling in he! zickenhuis moet plaa!svinden bij aanwezigheid van een zogenaamde medische indicatie.
Zwangerschapskaart Als een belangrijk middel ter verbetering van de zorg ziet de raad de invoering van de zogenaamde zwangerschapskaart, waarop alle van belane, zijnde gegevens die bij de diverse con!roles naar voren komen, worden opgetekend. Aan de hand van deze gegevens dient uiteindelijk een beslissing te worden genomen omtrenl de plaats van de bevalling. Met de wensen van de vrouw (cn haar gezin) moet hierbij zo veel mogelijk rekening worden gehouden.
Knelpunten In rJin op 2 december 1977 u i ~ w , . h t e . ' ~ A a M e ~ ~ ~ ~ ! verloskundi~ zorg" noemt d~ C e n w d e Raad.~a~t d ten die de uitvoefing van bet oerdete ~dvies ~ de I ~ 1 ~
Samenwerken in leumvevbu~d. I-let v ~ , : ~ i i ~ i . ~ nog maar nauwelijk~ gevolgd. G ~ ' t m c t m c ~ l e ~ , ' verloskundigen en huisa.~scn zijn maar o P . w samenwcrkingsverbnaden tus.c,ea verloskundil[e, k l ~ i s veel minder. AI~ oorzaken hiervoor krtmnen gm'lomr~ warden dl~ ~ ~ de ontbrekende twgani.~atievormen, w e e ~ I~' ~ ~ Y beroepsbeoefenaren en I~t ontbreken van ~ I d ~ ~ ' i evaltmtie over te ~aan.
~ ~
:
~.
. ~ l ! ~ ~ ' . , ~ , ~ ; . S e ~ i . ~ ' ~ ~ ~ ~ i l l l d k i ~ ' ~ : ~
gering aantal beperkt gebleven. Enkele van r ~-~31/~jL~t~t,~k) hebben een ontijdig eiade te~emoet moeten ziml. De redenen voor dez, mislukkingen zijn ~ gele4g~in ~ ~ . v ~ de kant van de ziekenhuizen om samen tc w e ~ . g a f ~ ~ ~ i ~ . t e staan, en in onvoidoeade bereidheid vma v e r t ~ k l l ~ l t l ~ . ~ ~ : om con samenwerkit~,tregtemera op te s t e l t ~ ~ m a i l ~ / ~ ~ r Voorts heel! he1 te geringe aantal b c v a l l i n t ~ tot f m ~ t l c i ~ l ~ l l ! ~ , i "
Verloskundige a]delingen in ziekenhui~en. Not'men ~a ~
~
AI~.'~.. ~
keld. laat staan ingevoerd. Een sr,d're~lemtmt vaor I J ~ l l d ~ i ~ . ~ t ~ ! . ~ afdelingen bestaat slechts sporadisch. R e g i ~ r ~ t l l ~ care voor prematuren is hog niet doorgevoerd.
Ev, luatie ran experimenten. De gegevens over dcperiode l.olaah~, l.~9'let lal ale! 3 I december 1973 van he! experiment Wormervr,~" (Ct~altaat..VOm" l [ ~ . a l ~ Verloskunde te Wormen, eer) werden ge~ah~eetdl. ~ : 1 - I ~ " ~ tl~l~.' de. resuhalen van poliklinische bevallingen in A l k m a ~ ia ~ ~ dlt,iullOl~, Kraamzorg. De kraamzorg verkeerl in voortdurent~ ~ ~ moeitijkheden. De aan,~luiting van kra,amzorgbii l ~ ~ ~ ~ t i u l ~ l L q ovc,'al goed gcregeld. Ook blijkt her in de landtlijk I t ~ l ~ j l t d ~ ~ ; ~ later her kraambed thuis begeleidt, eerst tie ~ ~ . 1 ~ ~ De kraamzorg in bet ziekenhuis w o n t tea d e t e ~ d l : ~ ~ gcn. DeTe zorg is kwalitatief niet op hetzett'd~ i~II ~ d e : a z r | ~ l t ~ ~ . ster. Re.eistratie en evatuatie. ~ bereidheid aan d~zijde ~ I I ~ ~ naren en organisati9 om tot e t a lande, lijl~ m l ~ . ~ . ~ . ~ ge~;ratieperiode te komen is we! aanwezig, m a ~ ~ l m . l ~ l i a . , t ~ a r i i ~ l l ~ l i t ~ op gang gekamen. WOzigingh,morariumszruceuur. De aanbe~ingyJm lO~~
~
g
~
~
'~tructuur te komen } ' ~ f l hog 8eta resultaal" ~ ; . ~ ~ : ~ . ~ . . ~ ' 1 ~ ~ dal ecn ,~tudie van deze s t r u e t m a ' w i j , ~ ~ houding ten opzichte van de I ~ structlalr ~ d ~ , " ~ , ~ , J ! [ : ~ l l i ~ : toekomsl.
Criteria De lijst met criteria voor he! stellen van de medische indicatie moet naar de mening van de raad in gezamenlijk overleg van de organisaties van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen opnieuw worden bezien. Ook zou een medische indicatie voor een bevalling in het ziekenhuis niet automatisch een medische indicatie voor een kraambed in he! ziekenhuis moeten inhouden. Bevallingen, waarbij de medische indicatie
i / '
is gesteld, mogen volgens de raad alleen plaatsvinden in daartoe erkende afdelingen van algemene ziekenhuizen onder leiding van de specialist. Voor de erkenning van deze afdelingen zullen kwaliteitseisen moeten worden gesteld. Voor de bij een goede selectie als normaal te verwachten bevalling acht de raad de thuisbevalling nog steeds alleszins verantwoord. Aan he! kraambed thuis dient zelfs uit
sociaal-medische overwegingen de voorkeur te worden gegeven. Naast de thuisbevalling moet voor de als normaal te verwachten bevalling de poliklinische bevalling worden aanvaard als keuzemogelijkheid, die in een duidelijke behoefte voorziet. Aan een uitbreiding van he! aantal poliklinische bevallingen dienen, ook financieel, geen belemmeringen in de weg te worden gelegd. In dit verband acht de raad (1977) MEDISCH CONTACT 32 1639
regelingen noodzakelijk, die de kwaliteit van deze voorziening waarborgen (o.a. ten aanzien van vervoer, organisatie, outillage verloskamer, ontslag). Ook dienen voor het doen van normale, waaronder poliklinische bevallingen, algemene ziekenhuizen, waar dit nog niet het geval is, te worden opengesteld voor verloskundigen en huisartsen. Handhaving van de thuisbevalling en de ontwikkeling van poliklinische bevallingen zijn alleen mogelijk bij behoud van een goede kraamzorg. Deze hangt op haar beurt af van voldoende financii~le middelen om onder rneer de leiding en de opleiding op peil te houden. Evenals in zijn advies van 1972 spreekt de raad als zijn mening uit dat kraaminrichtingen en kraamtehuizen als categorale instep lingen in de huidige opvattingen omtrent een adequate verloskundige hulp, geen bestaansrecht meer hebben. Kosten De raad meent dat bij de financi~le regelingen met betrekking tot de kosten van de verloskundige zorg een uitgangspunt dient te zijn dat de kraamvrouw geen financieel voordeel behoort te hebben aan bet stellen van een medische indicatie en geen financieel nadeel bij een normale bevalling. De raad beveelt daarom aan iedere kraamvrouw, ongeacht de indicatiestelling, voor het geheel van de verloskundige zorg (begeleiding zwangerschap, leiding bevalling en verzorging kraambed) eenzelfde bedrag voor eigen rekening te laten. Gedacht kan hierbij worden aan een bedrag dat overeenkomt met de huidige bijdrage die ziekenfondsverzekerden voor het verkrijgen van kraamzorg verschuldigd zijn. Deze regeling zou betrekking moeten hebben op die gevallen, waarbij geen gebruik wordt gemaakt van 'zwaardere' voorzieningen dan nodig is. Indien zonder noodzaak toch van zwaardere voorzieningen gebruik wordt gemaakt, moeten de daarmede gepaard gaande extra kosten voor eigen rekening blijven.
De raad heeft zich in zijn advies beperkt tot de hoofdlijnen en niet gedetailleerd aangegeven hoe de praktische uitwerking van zijn aanbevelingen zou moeten geschieden. Nadere concrete stappen zullen moeten worden genomen om de aanbevelingen te realiseren. Het is noodzakelijk deze stappen te ondernemen in overleg met de betrokken groeperingen. Tezamen met dezen zullen nadere regelingen moeten worden uitgewerkt. Regelingen in de sfeer van de honorering en financiering liggen op het terrein van de Ziekenfondsraad.
NB. Exemplaren van het advies zijn verkrljgbaar bij het secretariaat van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid Postbus 226 te Rijswijk, tel. 070-949322, toestel 238.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1640
H e t fijne w e e k e n d o m w e e r bij te k o m e n De eerste week zit erop. Her is nu zondagmiddag, buiten schijnt de zon. Vannacht heb ik verschrikkelijk slecht geslapen. Op een gegeven moment droomde ik over de pati~nten van onze afdeling. Ik ben zeker drie keer wakker geschrokken. Rond een uur of vijf was ik helemaal in verwarring. Waar was ik in hemelsnaam 9. Ik griste snel mijn kleren bij elkaar. Was ik patient en lag ik in een ziekenhuis ? Had ik nachtdienst en werd ik 'opgepiept ..9 Of lag ik in de verpleegstersflat en was mijn wekker niet a f g e l o p e n . . . 9 . Ik wist her werkelijk niet meer. Merkwaardig is zoiets. Ik voel, dat ik op de een of ander manier aan het afstompen ben. Frank realiseerde zich gisteren, dat hij Jan de laatste drie weken niet had gezien en dat hij hem de volgende twee weken ook niet zal zien omdat hij het volgend weekend naar zijn ouders gaat. Zie je, dacht ik, z6 begint het. N a elkaar nog een paarkeer ontmoet te hebben, is het ineens Dr. Schaapman en Dr. Tilders voor elkaar geworden. Dan ben je voor elkaar niet meer dan een hulpmiddel om nostalgische herinneringen op te halen. Het is net een gezwel in de hersens: je doet er niets aan. Je realiseert her je en daar blifft her bij. Op dit soort momenten mis ik ook Olga. Alles loopt nog net niet glad genoeg om het 'vanzelfsprekend' te vinden, lk kan dat trouwens moeilijker dan de rest van onze groep. Ik accepteer vooralsnog niet die mening van 'zo gaat het nu eenmaal', want dan 'gaat het zo nu eenmaal mis met ons ". Ik begin ook al te vervreemden van de stad. Het zal allemaal wel vreemd overkomen. Die processen bevinden zich nog steeds op het micro-niveau. Je voelt ze zoals je haartjes naast je oor hoort knisperen. Het heeft iets met die 'Idiot wind' van Bob Dylan te maken, denk ik dan. "Back home again', ja, ja, maar met mijn gedachten in het Aloui'siusziekenhuis.
Vrijdagochtend was een van de cardiologen op onze afdeling op consult bi] een pati~nte met een mltralisstenose. N a afloop vroeg ik hem wat over de anti-stolling bij pre-infarcten in verband met mijn pati#nt. Hij bleek hiervan een voorstander te zijn. Toen ik dit aan het eind van de middag aan Dr. Wouters vertelde, schoot hi] tegen mij uit en zei boos dat ik niet op mijn eigen houtje vragen over zijn pati~nten aan een superspecialist mocht stellen. 'Dat moet de baas beslissen.' Ik schrok me kapot. Hoe kon ik dat weten 9. 'Ik wilde niet meer verder leven ', hoor ik nog steeds een van de pati~'nten van mijn afdeling zeggen. Het was die vrouw met de reuma, die op een gegeven moment al haar geneesmiddelen in ~ n keer had ingenomen. In coma werd ze naar het ziekenhuis vervoerd. N u ze weer bijgekomen is wil ze her toch wel weer proberen, 'maar er moet toch echt iets aan mijn knie gebeuren '.
Ik vraag mij a[, of dit dagboek eigenlijk nog wel zin heeft. Je kunt die ervaringen ook in je laten opkroppen en dan ontplof je gewoon op een dag. Misschien ben je daarna een uitstekend arts, die precies de juiste afstand tot zijn patib'nten weet te bewaren en die geen stoptekens of stoplichten in zijn gevoelsleven meer nodig heeft. K o m , er ligt nog post op beantwoording te wachten en over enkele uren vertrekt al weer de trein richting Duindrecht. Alexander van Es
0 TEMPORA
! 0 MORES
!
Ontwikkelingen in de (medische) ethiek door Dr. Heleen Terborgh-Dupuis* College gehouden ter gelegenheid van de dies natalis 1977 der Rijksuniversiteit te Leiden. 0 tempora! o mores! 0 tijden, o zeden! Deze beroemde woorden van Marcus Tullius Cicero werden uitgesproken op 8 november van het jaar 63 voor Christus. Velen van ons klinken deze woorden vertrouwd in de oren: zij zijn een bekend deel van het klassieke erfgoed dat we met ons dragen, zijn bovendien eenvoudig te begrijpen, goed te onthouden en ook de betekenis ervan komt ons niet vreemd voor. Bekijken we de inhoud ervan, dan zien we dat Cicero een samenhang suggereert tussen zeden en gewoonten en de tijd waarin zij bestaan. Dit lijkt op het eerste gezicht een nogal vanzelfsprekende zaak. Niettemin, er is alle reden voor verbazing: hier wordt door de weliswaar geleerde Cicero meer dan tweeduizend jaar geleden een inzicht vertolkt dat door velen in onze tijd nog maar nauwelijks wordt aanvaard, namelijk dit dat elke tijd zijn eigen zeden heeft. Ik moet hierbij een nuance aanbrengen. Dat iedere tijd eigen gebruiken en gewoonten kent weet iedereen en wordt algemeen als vanzelfsprekend beschouwd. Uiteraard zijn onze omgangsvormen, onze eet- en drinkgewoonten, en vele andere zaken anders dan die van onze min of meer verre voorouders. Maar dat ook de zeden in de zin van moraal (het woord 'mores' kan beiden betekenen) - evenzeer in direct verband staan met de tijd en omstandigheden waarin ze voorkomen, is minder evident. Hoevelen zullen tot op de dag van vandaag niet verdedigen en er van overtuigd zijn dat het menselijk inzicht in 'goed en kwaad' constant is en dat 'goed en kwaad', om het anders te formuleren, absolute en eeuwige grootheden zijn? Anderen daarentegen houden vol dat ons begrip van wat moreel goed en wat moreel onaanvaardbaar is voortdurend aan verandering onderhevig is. Zij stel-
* Wetenschappelijk medewerker voor ethiek aan de Medische Faculteit te Leiden.
len dat de situatie haar eigen recht heeft en dat een voortdurende bijstelling van normen en waarden en een blijvende kritische toetsing daarvan goed en noodzakelijk is. A1 zijn er voor deze laatste visie sterke argumenten, dat neemt niet weg dat ook het eerste standpunt, dat morele begrippen absoluut en eeuwig zijn, nog steeds veel verdedigers vindt. Te denken valt aan sommige christelijke groepen van zowel protestantse als katholieke signatuur, die ieder op hun eigen wijze in Gods woord, de schepping of Christus een eeuwige waarheid onthuld weten, die ook voor onze tijd zonder meer normgevend is. Met name waar her gaat om vragen betreffende leven en sterven, seksualiteit en voortplanting, komen mensen met deze overtuiging nogal eens in botsing met anderen die minder sterk vasthouden aan het eens gegeven woord en die dat niet zonder meer als een hanteerbare basis van de moraal beschouwen. In de huidige in Nederland bezig zijnde discussies over medisch-ethische vragen komt men herhaaldelijk deze tegenstelling tegen. Enerzijds beroept men zich op Gods gebod, Gods wil of een vaste norm als de eerbied voor bet leven, anderzijds treft men meer relativistische standpunten aan. Kan de ethiek als reflectie op de moraal ons helpen bij het bepalen van een standpunt in deze? Kan de ethiek verhelderen wat hier aan de hand is? Aan deze twee vragen is het eerste gedeelte van dit betoog gewijd. Een tweede thema dat aan de orde zal komen betreft een andere complicatie met betrekking tot de hedendaagse moraal: de enorme toename van ethische problemen, met alle implicaties van dien. Hierbij zal ik de drieslag kennis-techniek-ethiek (Van Peursen) bespreken. Een derde en laatste deel tenslotte zal enkele schetsen voor een nieuwe moraal bevatten. De titel van dit referaat vermeldt niet alleen de ethiek, maar ook de medische ethiek. Dat beiden in ~6n adem ge-
noemd worden, hangt samen met mijn definitie van medische ethiek. Onder medische ethiek versta ik niet een beroepscode voor artsen, noch een onderdeel van de ethiek dat speciaal door artsen beoefend zou moeten worden. Integendeel: mijns inziens zijn we, juist als het in de ethiek gaat om al die problemen rond ziekte en gezondheid, leven en sterven, mutilerende operaties, chemotherapie~n etc. - de zogenaamde medisch-ethische problemen - bezig met een reflectie over kernpunten van de moraal, namelijk: wie en wat is de mens? wat bedoelen wij met mens-zijn in deze tijd? hoe waarderen we her leven? enzovoort. Dat we deze problemen nog 'medisch-ethisch' noemen, kan ons hoogstens eraan herinneren dat met name in de gezondheidszorg deze om een praktische oplossing vragen. De term 'medisch' verwijst in dit verband wat mij betreft dus hog slechts naar her kader waarin een aantal ethische problemen is geplaatst, dat wil zeggen naar de context ervan.
Reflectie op de moraal Ethiek is de al dan niet wetenschappelijke reflectie op de moraal. Daarbij behoort intrinsiek het nadenken over euthanasie, abortus provocatus, de psychofarmaca, of zo maar de mondigheid van de patii~nt. Men zou zelfs kunnen volhouden, dat de ethiek bij uitstek ten aanzien van dit soort vragen kan laten zien wat haar theorie~n waard zijn en of zij een verbinding naar de praxis van het alledaagse leven kan leggen. Als de ethiek wat te zeggen heeft voor de praxis - en dat ze dat heeft, zal ik proberen aan te t o n e n - dan kan dat juist bij de genoemde problemen blijken. Juist in de zogenaamde medische ethiek blijkt hoezeer tegengesteld menselijke inzichten in wat goed en kwaad is kunnen zijn. Juist hier is grote behoefte aan verheldering van de argumentaties en aan een explicitering van de vooronderstellingen. Bovendien: hier m 6 e t n i e t alleen overlegd, maar (1977) MEDISCH CONTACT 32 1641
hiet m6et ook gehandeld worden - en dus gekozen. Medisch-ethische vragen laten niet toe dat men in morele beschouwingen blijft steken. Maar niet alleen daarom zijn de genoemde problemen zoveel klemmender dan sommige andere (bijvoorbeeld de seksuele moraal betreffend). Wie zal nog veel aandacht besteden aan de vraag wanneer, onder welke voorwaarden en omstandigheden twee mensen met elkaar het bed in mogen? Mits een goede anticonceptie maatschappelijke gevolgen doet uitblijven, is dat primair een zaak van de (twee) betrokkenen. Maar bijna elk medisch-ethisch probleem brengt vele mensen en meningen bij elkaar - de patii~nt en de arts, de verpleegster en de pastor, de familie en de maatschappelijk werker. Medisch-ethische problemen vertonen ook veelal juridische aspecten, die complicerend kunnen werken. Tenslotte is er bij medisch-ethische vragen nogal eens de technische moeilijkheid van de prognose - met hoeveel zekerheld is te voorspellen welke handelwijze tot welk resultaat zal leiden? Het mag ons dus werkelijk niet verbazen, dat dit soort ethische problemen zoveel harder is, en zoveel moeilijker te benaderen dan bijvoorbeeld vragen op het gebied van de normen voor de seksualiteit. Het komt mij voor dat over seksualiteit de ethiek wel enigszins is uitgepraat: het blijkt immers dat we het zeer wel kunnen stellen zonder een aantal algemene morele gezichtspunten in deze. Een zekere pluriformiteit in dit opzicht is niet al te problematisch; binnen zekere grenzen kan het 'ieder zijn meug' hier zonder moeilijkheden gelden. Overigens kondigt zich een opvallende verschuiving in terminologie aan: tcrwijl vroeger de termen 'zedelijkheid' en 'onzedelijk' vooral betrekking hadden op de omgang man-vrouw in de ruimste zin van het woord, raakt tegenwoordig deze betekenis op de achtergrond. De termen hebben een veel ruimere betekenis gekregen en betreffen nu al het menselijk handelen, maar wel bij uitstek dat handelen waarin maatschappelijke dimensies zichtbaar worden. Men spreekt dan ook wel van een significante ontwikkeling in de ethiek van het micro- naar het macroniveau. Ik signaleerde een ontwikkeling in de ethiek waarbij achter klassieke (christelijke) normen en waarden een vraagteken gezet wordt en een meer relativistisch standpunt wordt ontwikkeld. (1977) MEDISCH CONTACT32 1642
Nu weten we allen dat deze ontwikkeling ingezet is in de Verlichting, misschien zelfs al ecrder, in de Renaissance. De mens ging in deze perioden van de geschiedenis steeds meer op zijn eigen rede vertrouwen en zag in toenemende mate de betrekkelijkheid in van de politieke en ideologische macht van vorst en kerk. Deze mondigwording, emancipatie, van de mens leidde ook tot een herziening van her klassieke wetenschapsbegrip. In de Verlichting, in feite al vanaf Francis Bacon, wordt de basis gelegd voor de hedendaagse technisch-wetenschappelijke ontwikkeling. Godsdienst en theologie verloren, althans gedeeltelijk, hun greep op het leven; de secularisatie was begonnen. De heilsverwachting van de Europese mens concentreerde zich niet meet alleen op de godsdienst, maar evenzeer op de wetenschap. Toch is met her sleutelwoord 'secularisatie' niet afdocnd verklaard waarom morele normen en waarden niet meer als absoluut en eeuwig werden gezien. Men kan weliswaar zeggen dat normen en waarden verwereldlijkten en dat 'de ethiek zich naar de wereld toekeert' (Heering), maar daarmee is nog niet alles gezegd. Een aanvullende analyse van deze ontwikkelingen in de beleving van de moraal geeft C. A. van Peursen in zijn in 1972 verschenen 'Strategie der Cultuur'. Volgens Van Peursen kenmerkt onze huidige cultuur zich door een overgang naar een nieuwe houding van de mens ten opzichte van de hem omringende wereld. Hij spreekt van een overgang van een ontologische naar een functionele houding. De ontologische houding
kenmerkt zich door een voortdurend willen weten. Op allerlei manieren ontgint de mens die deze houding heeft de werkelijkheid. Hij stelt vragen, onderzoekt, ordent, etiketteert, wil alles begrijpen. Om dat te doen neemt hij distantie van het object van onderzoek: hij is zoveel mogelijk de objectieve waarnemer. Deze ontologische fase start met de Griekse wijsbegeerte in de zevende eeuw voor Christus en loopt tot inonze tijd door. Het denken van deze fase is gekenmerkt door bet ontdekker,, rationaliseren, beredeneren. In toenemende mate krijgt de mens in deze fase greep op de werkelijkheid. Of het nu zijn kennis van God, van de mens of van de wereld is, alles wordt gesystematiseerd, in systeem gebracht. Ontologie en metafysica, kentheorie, dogmatiek, natuurwetenschappen, alle komen ze tot ontwikkeling in deze fase. Ook de
moraal wordt vaslgelegd. Van Peursen schrijft: 'Vanuit God krijgen de normen en waarden bun vaste plaats'. Men weet waaraan men toe is en wat wel en niet toelaatbaar is. In deze fase leert ook de mens zichzelf kennen - hij wordt individu. 'Wanneer de mens zijn eigen individualiteit leert kennen' - ik citeer weer - 'dan gaat hij ook de samenleving en de waarden die deze regelen objectiveren'. Soms worden deze waarden, aldus Van Peursen, ideei~n genoemd (Plato), soms gedachten van God (Augustinus), anderen spreken van een zedewet in de mens (Kant). Zo wordcn wetten opgesteld, een staatsbestel opgebouwd, moraal wordt gedefini~erd. Doordat waarden geformuleerd zijn, worden ze hanteerbaar, en war nog belangrijker is, veranderbaar, 'immers formules kunnen betwist, besproken en eventueel gewijzigd worden'. Deze ontologische houding heeft ook negatieve kanten. Van Peursen spreekt hier van substantialisme, wat letterlijk betekent: het opzichzelf staan van de dingen. Substantialisme geeft die houding van de mens aan waarin hij ontdekte kennis isolcert, op zichzelf zet. De relaties worden verbroken. Dingen, wereld, waarden, Godsleer en de mens zelf, allen worden bij deze houding als substanties beschouwd. De defini~ring is te ver doorgegaan. Een mooi voorbeeld van dit substantialisme biedt het tot voor kort vigerend klassiek medisch mensbeeld, waartegen de laatste tijd zoveel protest is aangetekend: het mensbeeld waarin een toenemende kennis van het menselijk lichaam en zijn ziekten leidde tot een puur somatisch ziektebegrip. De menselijke geest en persoon vielen als aparte substanties hierbuiten. Een voorbeeld vanuit de theologie levert een dogmatiek waarin het alleen nog maar gaat om een zo zuiver mogelijke formulering van de identiteit van God of Christus, en de relatie God-mens of God-wereld uit de Godsleer wegvalt. De wereld en de bovenwereld in vakjes verdeeld: dat roept om een opheffing van de distanties, de ge'isoleerdheid, om bevrijding uit de verstarring. De bevrijding vindt plaats in een nieuwe houding van de mens tegenover de werkelijkheid: de functionele houding, waarbij de mens zich gaat afvragen wat de dingen, zoals hij ze heeft leren kennen en definii~ren, nu wel voor hem betekenen. Men kan zich afvragen wat de achtergrond van deze veranderende houding is. Waarom blijken ineens oude inter-
pretatiekaders van de werkelijkheid onvoldoende? Een antwoord op die vraag vinden we niet alleen bij Van Peursen, maar ook bijvoorbeeld bij A. Camus. Beiden beschrijven de mogelijkheid van de mens om 'neen' te zeggen tegen zijn situatie: in elke ontwikkeling kan zich een moment voordoen waarop de mens zich ineens realis e e m 'dat het zo niet langer kan en mag'. Dit is de schok van het 'neen', de contrast-ervaring. Zo kenmerkt de functionele houding zich door een 'neen' tegen de distantie, die zowel de ontologische alsook - in versterkte mate - de substantialistische houding bepaalt, tegen de distantie van de mens tot zijn werkelijkheid, tot de wereld en tot God. Een voorbeeld levert het groeiend besef van artsen die zich de vraag stellen: 'Waar zijn we eigenlijk mee bezig?', het protest van patiEnten tegen te ver doorgevoerde specialistische behandclingen, voorts ook het ontwakend inzicht van theologen dat het waarschijnlijk zinvoller is n a t e denken over onze relatie tot God en tot de medemens dan in dogmatische muggezifterijen te verzanden. Dit alles toont het begin van een nieuwe houding, waarin het sleutelwoord relatie is: hoe gaan wij met de dingen om, wat betekenen ze voor ons?
van de man-vrouwverhouding; we zoeken naar nieuwe wegen om zinvol over God te praten - maar hoe? Goed en kwaad zijn onduidelijke begrippen geworden. Er moeten nieuwe criteria gezocht, nieuwe normen gevonden. Misschien voelen we nog wel min of meer intuitief aan wat onmenselijk, wat ' k w a a d ' is, maar weten we daarmee ook wat menselijk, wat 'goed' is? Er ligt een taak voor de ethiek. Mijns inziens zou die moeten doorvragen waarom wij in bepaalde situaties 'neen' zeggen. Ik denk, dat op deze wijze allerlei impliciete criteria op grond waarvan wij een situatie negatief beoordeelden kunnen worden ge~xpliciteerd. Dit is de aangewezen rol voor de ethiek: vragen, doorvragen, analyseren, expliciteren - war bedoelen we? war willen we? waarom zo? waarom niet zo? Maar er moet ook gehandeld worden. Dat brengt mij op punt twee: de toename van de morele problemen. Dat morele inzichten veranderen (moeten), hoop ik in her voorgaande voldoende te hebben aangetoond. Aan de orde is nu wat ik elders wel de 'expansie' van de ethiek heb genoemd, de toename van morele problemen die om een oplossing vragen.
Ook ten aanzien van ethische normen en waarden kan men deze vraag stellen. Als we geschokt zien dat de oude medisch-ethische norm 'absolute eerbied voor het menselijk leven' niet meet 'werkt', maar ook onmenselijke effecten kan hebben, worden we genoodzaakt 'neen' te roepen. De norm moet blijkbaar worden herzien, nu hij tot onmenselijkheid blijkt te kunnen leiden. Op de zelfde manier worden ook vraagtekens gezet achier oude rolpatronen: men denke aan de man-vrouwverhouding. Oude etiketteringen worden niet langer zonder meer aanvaard, noch de opsplitsing van de wereld in die van de man en die van de
Toenemende morele problemen
vrouw.
Onze ervaringen van het 'zo kan het niet langer' zijn echter niet voldoende om tot een nieuwe ordening dcr dingen te komen. Hier raken we mijns inziens een van de grootste problemen van dit moment met betrekking tot de ethiek: van vele zaken vinden we dat het anders moet, maar weten we hoe? We hebben bezwaar tegen een puur somatisch gerichte geneeskunde, waarin het lichaam letterlijk het lijdend voorwerp wordt van alle specialistische onderzoekingen; wij willen een herziening
We kunnen de Verlichting beschrijven als een proces van toenemende beheersing van de werkelijkheid door de mens. In het prachtige boek 'Dialektik der Aufklfirung' tonen Horkheimer en Adorno aan hoe in de Verlichting de mens op een rationele manier de werkelijkheid naar zijn hand leert te zetten. In de explosieve ontwikkelingen van de wetenschappen (vooral de natuurwetenschappen) demonstreert de mens zijn vrijheid en macht. De kennis die hij verwerft blijft immers niet pure theorie - neen, voor zover maar enigszins mogelijk worden zijn inzichten omgezet in techniek. En zo vergaat het alle menselijke kennis: waar mogelijk wordt die gebruikt om de werkelijkheid te beheersen en te manipuleren. Alle menselijke kennis - we moeten niet alleen aan natuur- en levenswetenschappen denken: met fysica en chemie, met de medische wetenschap, maar ook met sociologie, psychologie en agologie, ja zelfs met theologische en filosofische kennis kan de werkelijkheid worden gemanipuleerd. Ook daar is in zekere zin sprake van techniek, van toegepaste wetenschap.
Zodra echter kennis toegepast gaat worden komt de vraag op: hoe, waartoe? Dit is niet louter een technische vraag, maar ook, zelfs bij uitstek, een ethische vraag. Hoe zullen we onze beheersing van de elektriciteit, hoe onze kennis van de kernenergie gebruiken? Met we[k doel passen we onze medisch-technische kennis toe? Hoe zal de kennis die de psychologie heeft van her functioneren van de menselijke gedragingen worden gebruikt? Nu is duidelijk dat onze kennis mateloos is toegenomen, met als onmiddellijk gevolg dat onze ethische problemen evenzeer toenemen. Bovendien worden, naarmate kennis en techniek toenemen, de gevolgen van her menselijk handelen steeds omvangrijker; daarmee groeit de vraag wat nog toelaatbaar is. Voor een arts die drie eeuwen geleden nauwelijks meet wist te doen dan aderlaten dan wel steensnijden, waren er daarom nog nauwelijks morele problemen: maar voor wie beschikt over de huidige medisch-technische mogelijkheden zijn de problemen legio. De verantwoordelijkheid is vele malen groter geworden. Ook in her alledaagse leven blijkt dit: wie zich te voet voortbeweegt, draagt minder verantwoordelijkheid dan iemand die in 1000 kg staal, met 6 cilinders onder de kap, naar zijn werk gaat. En spelen met vuur mag dan gevaarlijk zijn, maar spelen met elektriciteit is onmogelijk: een kleine fout of onachtzaamheid kan een leven kosten. Wij zijn meer verantwoordelijk geworden. Kennis loopt uit op techniek, techniek op ethiek, maar de criteria volgens welke we problemen zullen oplossen zijn steeds vager en fragwfirdiger. Ook bier heeft de ethiek een taak: zij kan eventueel met behulp van andere wetenschappen laten zien wat e r a a n de hand is, wat de 'condition humaine' is. Daarmee kom ik tot een tweede functie van de ethiek: naast het verhelderen en expliciteren van de criteria volgens welke men een situatie (negatief) beoordeelt, zal de ethiek een analyse en interpretatie van de situatie moeten bieden. Ik kan aan een voorbeeld een en ander verduidelijken. Bij een patient met ernstige klachtcn wordt een carcinoom ontdekt; de prognose is niet best. Er wordt een therapie gestart, die aanvankelijk redelijk succes blijkt te hebben. Na verloop van tijd blijkt de kwaadaardige gezwelvorming niet tegen te houden: de patient wordt zieker en zieker. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1643
Een verbetering is uitgesloten; het wachten is op bet einde. De vraag doet zich voor bij de patient zelf of niet een verkorten van het hem hog resterende lijden mogelijk is. Hij vraagt om euthanasie - een milde dood. In zijn geval zal dat een actief ingrijpen betekenen, tenzij hij tijdig in het ziekenhuis een pneumonie oploopt. Maar men weigert: actieve euthanasie, dat kan niet. Passieve euthanasie zou nog kunnen (de pneumonie), maar dit niet. Allerlei argumenten komen op tafel: de mondigheid van de patient, de wil van zijn familie, de predikant en de maatschapppelijk werkster praten en praten men wordt het niet eens. De arts noemt her feit dat de prognose niet geheel duidelijk is, en voorts de eerbied voor het leven; de predikant vraagt zich af wat Gods wil is; de patient bepleit zijn mondigheid. De discussie is hopeloos verward. Wat is hier nu eigenlijk aan de hand? Iemand bleek een dodelijke ziekte te hebben, zou zonder ingrijpen van medische zijde zonder meer gestorven zijn (en wie weet hoeveel milder en sneller), maar de dood wordt nog een poosje uitgesteld. Men heeft actief ingegrepen, maar zonder blijvend resultaat, de ziekte woekert verder, alleen vertraagd en daardoor des te meer lijden veroorzakend. Is in deze situatie ingrijpen zonder meer immoreel en ontoelaatbaar? Waarom niet gezegd: we hebben het geprobeerd, bet is niet gelukt, als de patient dat wil helpen we mee om zijn lijden te verkorten? De toestand van v66r de therapie herstellen kan niet, het enige dat kan is ingrijpen. Door dit te weigeren wordt in feite de eigen macht, het kunnen uitstellen van de dood, ontkend. AIs ik dit zo formuleer, redeneer ik vanuit het standpunt der artsen, daarmee voorbijlopend aan het andere element uit het voorbeeld: de wil van de patient. Eerst wilde hij behandeld worden, daarmee voorbijlopend aan het andere element uit her voorbeeld: de wil van de patient. Eerst wilde hij behandeld worden, maar nu het niet mogelijk blijkt de ziekte tegen te houden wil hij, na veel voorbereiding, dat het einde spoedig komt. Is dat moreel gezien niet zijn goed recht? Is het niet merkwaardig dat de artsen, die toevallig bij het proces van arbeidsdeling een opleiding in de medische wetenschap is toebedeeld, daarmee tevens ook de macht zouden hebben om over hun techniek naar eigen inzicht te beschikken? Bepalen kernfysici, of wij wel of niet kernenergie (1977) MEDISCH CONTACT 32 1644
zullen hebben en wanneer en onder welke voorwaarden? En is her niet merkwaardig, dat in onze samenleving het verlies van het beheer over je eigen kinderen aan de strengste voorwaarden is gebonden - ontzetting uit de ouderlijke macht vraagt een lange procedure - terwijl ontzetting uit de macht om over het eigen leven te beschikken zonder vorm van proces kan plaatsvinden - door her optreden van een paar artsen, een paar verpleegsters? Is dat niet merkwaardig? Onze kennis loopt uit op techniek, techniek op ethische vragen. Op nieuwe ethische vragen, ontstaan door onze macht om in de werkelijkheid in te grijpen. Het is een eerste morele vereiste, die macht dan ook werkelijk te aanvaarden en toe te geven dat wij verantwoordelijk zijn voor het gebruik van die macht. Een juiste taxering van de situatie (in de meest ruime zin) is blijkbaar een ethisch vereiste. Ook de eerste taak van de ethiek komt in het voorbeeld tot uiting, lk noemde als zodanig het expliciteren van de normen en waarden op grond waarvan men in een bepaalde situatie zegt: 'Zo kan het niet, het moet anders.' In het voorbeeld zegt de patient dit: hij legt zich niet neer bij de door de arts genoemde eerbied voor het leven, hij wil niet bet slachtoffer worden van een houding waarin de macht van de medische techniek onvoldoende wordt aanvaard en onvoldoende wordt ingecalculeerd in een morele beslissing. Tegenover bet absolutistische standpunt van de arts relativeert de patient in de meest letterlijke zin: hij verbindt zijn morele waarden aan de situatie, aan de context van het handelen. Zonder het expliciet te maken hanteert de patient een aantal criteria, die bij doorvragen duidelijk kunnen worden. Dit geldt trouwens ook voor de andere betrokkenen. De taak van de ethiek tot zover is duidelijk. Maar is dit nu alles? Moet de ethiek niet verder? Kan ze wel blijven steken in een analyse van de context van het handelen (in dit geval de medische macht) en in een explicitering van de criteria van ieder der betrokkenen? Is er niets algemeners te zeggen? Dit klinkt allemaal heel redelijk, maar moet er niet ook worden gehandeld? Om bij dit voorbeeld te blijven; moet er niet een beslissing worden genomen waarbij de normen en waarden van de een dus de voorkeur krijgen boven die van de ander? Met andere woorden: is er een criterium om ieders morele criteria aan te toetsen?
Voorwaarden
voor
een nieuwe
moraal
Ethiek is reflectie op de moraal, maar is alles gezegd als de ethiek steeds opnieuw per situatie de bovenstaande vragen stelt? Moeten de opvattingen van war goed is en wat verantwoord handelen is die bij verschillende mensen leven dan uiteindelijk toch niet op hun waarde worden getaxeerd? Zijn alle inzichten die mensen kunnen hebben evenveel waard? Moeten er toch niet een paar lijnen, hoe voorlopig ook, worden uitgezet? Wie is meegegaan in mijn voorgaande beschrijving van de ontwikkeling van de problemen en taken van de ethiek zal begrijpen dat we hier op het grootste probleem stuiten: is er bij alle relativering dan nog wel een houvast, en welk houvast? Het lijk mij onweerlegbaar, dat de context van ons handelen in het laatste kwart van de 20e eeuw die van de technologie is. Hoewel wij niet allen op dezelfde wijze met die macht bezig zijn, worden we er allen mee geconfronteerd - met kernenergie op her gebied van de politiek, met de medisch-technische macht op bet terrein van de gezondheidszorg, met her gevaarlijke snelverkeer op het gebied van het vervoer. De roep om die macht in de hand te houden en te krijgen voor zover hij eruit gelopen is, is niet meer dan her gevolg van een consequent doordenken van die macht. In deze context moet in ieder geval ons nadenken over ethische problemen, zoals die der medische ethiek, worden geplaatst. Dit neemt echter niet weg dat er, afgezien hiervan, verschillende ethische overtuigingen bestaan. Er zijn christenen, humanisten, marxisten, die onderling en binnen de eigen kring ook weer verschillende visies hebben. Het lijkt onzinnig hun verschillende standpunten, hun morele criteria, te willen verzoenen. Wat de ethiek w61 kan is formuleren aan welke voorwaarden hun inzichten zouden moeten voldoen om ten minste voor anderen begrijpelijk te zijn en bespreekbaar te worden. Want als we ervan uitgaan dat niemand de waarheid in pacht heeft, dan is de dialoog de enige mogelijkheid om tot beslissingen te kunnen komen. Als we ons afvragen of er in die veelheid van meningen 'houvast' is, dan zijn er tenminste de volgende mogelijkheden: a. Vanuit het felt dat mensen een moreel standpunt innemen en zich uitdrukken in termen van 'goed' en 'kwaad', 'juist' en 'onjuist', kunnen we
afleiden dat men her zinvol vindt over moraal en morele normen nate denken en te spreken. Wie voorts in een discussie zijn standpunt naar voren brengt, zal tevens van mening zijn dat hij daarvoor goede redenen heeft, die in redelijkheid aan anderen duidelijk te maken zijn. Dit betekent in de praktijk, dat aan ethische uitspraken een aantal eisen kan worden gesteld: ethische uitspraken dienen consistent te zijn, innerlijke samenhang te vertonen, ze mogen niet tegenstrijdig zijn. Voorts moeten ze voor anderen begrijpelijk zijn, ze moeten praktisch haalbaar zijn en toetsbaar in de praktijk. Een volgende formele eis, die men aan ethische inzichten mag stellen is, dat een persoonlijk ethisch oordeel en de normen voor iemands handelen generaliseerbaar zijn. Dat wil zeggen: de norm volgens welke iemand meent te moeten handelen, moet ook voor alle anderen in dezelfde situatie handelend cen norm kunnen zijn. Tot zover dit formeel houvast bij ethische normen. b. We kunnen ook meer inhoudelijk
ingaan op een algemeen criterium voor de ethiek. Het is te verdedigen dat de ethiek een houvast vindt bij haar zoeken naar algemene normen in de visie die mensen hebben op zichzelf. Nu is het waar dat mensen verschillende mensvisies kunnen hebben, we kunnen ons echter toch afvragen of er bij de meeste redelijke mensen niet een soort algemeen inzicht is in wat de mens is en behoort te zijn. In feite zou dit betekenen dat we terugkeren naar een algemeen geldende visie op war wezenlijk menselijk is, wat humaan is en wat niet. basis voor de moraal te vinden is. De De vraag of er in de mens zelf toch niet een algemene basis voor de moraal te vinden is, kennen we ook vanuit het natuurrecht. Maar er is wel een verschil tussen vroegere natuurrechtelijke redeneringen, zoals die bijvoorbeeld nog steeds in her roomskatholicisme te vinden zijn, en tussen de opnieuw gestelde vraag of er in de mens toch niet een basis voor de moraal te vinden is. De leer van de mens, de antropologie, heeft vooral de laatste vijftig jaar een aantal aspecten van het mens-zijn belicht die een nieuw licht werpen op de
mens: hij wordt bijvoorbeeld gedefinieerd als niet-vastgelegd, 'weltoffen', en als cultuurwezen, waardoor een dynamisch mensbeeld ontstaat, dat in het klassieke natuurrecht in ieder geval niet in die vorm voorkwam. Uit mijn woordkeus blijkt dat ik met de grootste omzichtigheid formuleer: dit hangt samen met het felt, dat ik er niet zeker van ben of de nieuwe ethiek zo op de goede weg is. Aan de andere kant is het ook duidelijk dat we niet voldoende hebben aan een vage norm als verantwoordelijkheid. Bovendien schuilt in de norm verantwoordelijkheid wellicht ook weer een mensvisie, namelijk deze dat de mens principieel medemens is. Wel, zoekend, aarzelend, tastend, meenemend en opnieuw bekijkend, w a t e r in oude waarden voor goeds is, zoekt de ethiek zich een weg. Ik heb een schets van dat zoeken en de noodzaak daartoe willen tonen. Het is meer een voorstel, een uitnodiging om verder te praten, dan een programma. Dit hangt samen met her wezen van de ethiek, met de dialogische structuur die haar eigen is.
UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties C. K, Jongsma promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Experimental orthotopic en heterotopic canine heart allografts'. Promotor: Prof. Dr. M. J. de Vries. P. Kalev Flu promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Het paracervicale block tijdens de baring'. Promotor: Dr. H. C. S. Wallenburg. A. B. M. F. Karim promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteid: 'A clinical review on dose response in radiotherapy for laryngeal carcinoma'. Promotor: Prof. Dr. P. J. L. Scholte. G. W. Kastelein promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Chirurgische behandeling van her benigne struma'. Promotor: Prof. Dr. M. Vink.
W. Kolsterspromoveerde aan de Rijksuniversiteit Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Prognose en progressie van coronairsclerose. Een vervolgstudie van 463 pati~nten met een afwijkend coronairangiogram'. Promotor: Prof. dr. F. L. Meijler.
ons in the cat'. Promotor: Prof. Dr. H. G. J. M. Kuijpers.
J, P, Koopman promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Gastro-intestinal microflora of laboratory mice'. Promotor: Prof. Dr. D. van der Waaij.
zen.
J. B. Muathuis promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Studies on cyclic changes in the human female genital tract'. Promotores: Prof. Dr. E. V. van Hall en Prof. D. T. Baird. Mw. W, M. Molenaar promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: An anatomical study of the propriospinal connecti-
Mw. M. Pais promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Een vragenlijst voor de (poli)kliniek inwcndige geneeskunde'. Promotor: Dr. M. G. van NieuwenhuyG. J. Vielvoye promoveerde aan de ,Rijksuniversiteit Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Spinocerebellar tracts in the white leghorn (gallus domesticus). An anatomical investigation with silverimpregnation methods'. Promotor: Dr. J. Voogd. R. J. A, F. Vroom promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld ~Hartbewaking in streekziekenhuis, ervaringen uit de hartbewaking in het Sint Lambertus ziekenhuis te Helmond'. Promotor: Prof. Dr. A. M. van Leeuwen.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1645
Filosofie en geneeskunde Bericht over het zesde Interdisciplinaire Symposium voor Filosofie en Geneeskunde door Drs. D. Tiemersma* Op vele gebieden draagt de Nieuwe Wereld bij aan de opleving van het denken in de Oude Wereld, wat een bewustwording inhoudt van de rijke Europese culturele traditie. Dit is duidelijk het geval op het gebied van de op de geneeskunde gerichte filosofie. Sinds 1974, toen het eerste Symposium voor Filosofie en Geneeskunde werd gehouden, is er in de Verenigdc Staten op dit gebied een opmerkelijkc activiteit ontplooid. Het centrum van deze activiteit vormt het tweetal H. Tristram Engelhardt van de Georgetown University te Washington en Stuart F. Spicker van de University of Connecticut te Farmington. Zij zijn de belangrijkste inhoudelijke bijdrage. Verder redigeren zij de boekenserie 'Philosophy and medicine', uitgegeven door Rcidel te Dordrecht. In deze serie verschijnen de referaten van de symposia. Verkrijgbaar zijn reeds de verslagen van de eerste drie, met respectievelijk als titel: 'Evaluation and explanation in the biomedical sciences', 'Philosophical dimensions of the neuro-medical sciences' en 'Philosophical medical ethics: its nature and significance'. Decl 4 en 5 van de serie zullen in de komende maand verschijnen: 'Mental health: philosophical perspectives' en 'Mental illness: law and public policy'. In elk deel staan bijdragen van een twintigtal deskundigen uit verschillende disciplines, waardoor de interdisciplinaire aanpak van de medisch-filosofische problematieken gewaarborgd is. Tenslotte moet nog het tijdschrift worden genoemd waarvan Pellegrino en Engelhardt de redacteurs zijn: The Journal of Medicine and Philosophy (uitgave: University of Chicago Press). De volgende themanummers zijn reeds verschenen: Toward a philosophy of medicine, Idea and image of man, Concepts of health and diseasc, Causa-
* De auteur werkl vanuit de Centrale Interfaculteit van de Erasmus Univcrsiteit te Rotterdam aan een uitbouw van de filosofie in verband met de geneeskunde binnen de medische faculteit. (1977) MEDISCH CONTACT32 1646
lity in medicine, Clinical medicine as science, en Mind-body quandaries. Het zesde Symposium voor Filosofie en Geneeskunde is begin september in West-Duitsland gehouden, een land met een rijke medisch-filosofische traditie: zie figuren als Virchow, Martius, Von Weizs~icker. Deze traditie is bij Duitse medici nog vrij levend. Diverse medische faculteiten in Duitsland hebben een instituut voor geschiedenis van de geneeskunde. Een systematisch bezig zijn met medisch-filosofische vragen is buiten Miinster (lnstitut ffir geschichte und Theorie der Medizin) alleen bij enkele gei'nteresseerden te vinden. Een situatie die vergelijkbaar is met die in Nederland. In beide landen is echter op dit gebied evenals in de VS een ontwikkeling gaande in de richting van een ruime betrokkenheid bij medisch-filosofische vragen. Deze ontwikkeling blijkt in Duitsland o.a. uit de oprichting van het sterk wetenschapstheoretische tijdschrift Metamed, an International Journal for Metatheory and Methodology of Medicine (Burg Verlag, Tecklenburg, vol. 1: 1977). In Nederland blijkt dit uit o.a. de benoeruing van een lector in de medische vakfilosofie en ethiek aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en de vergroting van de mogelijkheden om lets aan filosofie te doen binnen de medische faculteit.te Rotterdam. De grotere belangstelling voor medisch-filosofische vragen in Europa en de VS kan worden gezien als een parallelle ontwikkeling, ontstaan als gevolg van de problemen die binnen de medische wetenschap en gezondheidszorg zijn gerezen. Deze bewegingen be'invloeden elkaar echter sterk. Zoals aan het begin gezegd is, zijn de activiteiten en mogelijkheden in de VS stimulerend voor Europeanen; anderzijds zien we de Amerikanen te rade gaan bij de Europese traditie. Het onderlinge contact is hierdoor erg vruchtbaar, wat bleek op het zesde interdisciplinaire symposium. De bijeenkomsten werden gehouden in het oude hoofdgebouw van de Hamburgse universiteit. De centrale vragen
betroffen de wctenschappelijkheid en rationaliteit van de geneeskunde tegenover de intu'itieve en creatieve aspecten van de geneeskunde als 'geneeskunst'. De positivistische richtingen binnen de wetenschapstheorie, die tot voor kort de meest invloedrijkste waren, zijn sterk georii~nteerd geweest op de natuurkunde. Ook aan de andere wetenschappen hebbcn ze een fysiek wetenschapsmodel voorgehouden. De confrontatie met de biowetenschappen, die complexe systemen als onderzoeksobject hebben, hecft geleid tot nuanceringen in de theorie o.a. tot een betrekkelijke acceptatie van functioneel (teleologisch) denken en spreken. Bestudering van de medische wetenschap en medische praktijk zou tot een verdere verrijking van hct wetenschapsidee, in de termen van Wiehl (Heidelberg): tot een ander paradigma van wetenschap, kunnen leiden. Het subjectieve, sociale en historische aspect van het ervaringsgegevene Sch~ifer (Hamburg) bracht de visie van Fleck (1935) naar voren, die ziekten, dubbelzinnigheid van ervaringen aantoonde aan de hand van concrete ziekten, zoals syfilis. Vanuit de diverse historische gezichtspunten krijgt de ziekte niet alleen een steeds andere interpretatie, maar ook een andere vorm. Deze gezichtspunten zijn voor een groot gedeelte sociaal-historisch bepaald, een idee dat in de nieuwere wetenschapstheorie van en na Kuhn een centrale plaats heeft gekregen. De kcnnis staat in het kader van het wetenschappelijk collectief, een kader dat onder invloed van interesses uit andere sociale lagen en kringen kan worden veranderd. Fleck leverde hiervoor een goed voorbeeld met de Wassermann-reactie. De geneeskunde als theoretische en praktische wetenschap De meningen over het relatieve belang
van theoretische vragen (wat is a?) en praktische vragen (hoe moet a worden veranderd?) liepen sterk uitecn. Vier ervan zal ik hier noemen, a. Voor zover er theoretische vragen zijn in de geneeskunde behoren ze tot de biologie; de geneeskunde zelf is te beschouwen als een toegepaste biologie, b. Ook in de geneeskunde is er plaats voor theoretische vragen, maar alleen wanneer ze in her kader staan van dirckte toepasbaarheid (Tsouyopoulos, Mfinster). c. Er zijn in de geneeskunde ook zuiver theoretische vragen; kijk maar naar de pathologie als fysiologie van het abnormaal functioneren, d. Er is geen onderscheid in theoretische en praktische wetenschappen; alle wetenschappen staan in een praktisch, maatschappelijk verband. Deze visies, die in referaten en discussies naar voren kwamen, leiddcn langzamerhand tot een meer genuanceerd beeld. Toulmin (Chicago) kwam met het onderscheid betreffende thcorie en praktijk binnen de wetenschap tegenover dit onderscheid tussen de wetenschappen. Ook binnen de genecskunde als conglomeraat van verschillende disciplines bestaan graduele verschillen. Alleen globaal kan er een onderscheid worden gemaakt tussen biologisch onderzo~k (inclusief pathologie), klinisch onderzoek en therapeutische praktijk. Ook hier lijkt de bestudering van de problematiek betreffende de geneeskunde meet zicht te leveren op theorie-praxisproblematiek ten aanzien van wetenschap in het algemeen. Het causaliteitsbegrip in de geneeskunde
Dietrich von Engelhardt (Heidelberg) besprak het causaliteitsbegrip, zoals dat in de geneeskunde van de 19e eeuw en rond de eeuwwisseling functioneerde. Hij stelde hierbij bet causale denken van de bacteriologie tegenover het benadrukken van de individuele conditie voor pathologen. In de bactcriologie legde Klebs, na Pasteur en Koch, de nadruk op de uitwendige oorzaken van een ziekte, die zouden inwcrken op passieve cellen. Bij Virchow is daarentegen de toestand van het organisme, van de cel (conditie, dispositie) het centrale punt, waarvanuit her ontstaan van een ziekte wordt bekeken: ' . . . die Krankheit beginnt mit der Insuffizienz der regulatorische Apparate' (Virchow 1869). Ook bij Verworn en Hanseinann is dit 'conditionalisme' te vinden. Han-
semann: 'Tuberkulose sei nicht die Infektion mit Tuberkelbazillen, sodern die Reaktion des KiSrpers auf die Infektion'. Evenals de twee laatstgepoemden nuanceerden Hueppe en Martius de extreme conditionele visie. Zij sluiten echter sterker aan bij het causale denken van de bacteriologen, dat ze omvormen tot een multicausaal denken. Langzamerhand werd via deze weg de oorspronkelijke tegenstellingen in een multifactorii~le visie overwonnen. Peset (Madrid) schetste vooral de over-
gang van het klassieke causaliteitsdenken naar dat van de moderne wetenschap. In het klassieke paradigma past Galenus het etiologische denken van Aristoteles toe op de geneeskunde. De ziekte-oorzaken worden zo terug gevoerd op een metafysisch systeem, waarmee ze in een a-priorisch, deductief verband staan. Na de opkomst van het empirisme zoekt men in de wetenschap a-posteriori naar oorzaken, een meer inductieve werkwijze. De positivistisch ingestelde onderzoeker zoekt niet meer naar het wezen van een ziekte maar beperkt zich tot de verschijnselen, die in een oorzaak-gevolgrelatie tot elkaar worden gesteld. Fagot (Parijs) stelde vraagtekens bij deze weergave. Volgens haar zijn vele aspecten van her oude etiologische paradigma in de nieuwe tijd hog terug te vinden. Tegenover het positivistische oorzaak-idee, dat erg deterministisch is (wetten staan centraal), stelt bijvoorbeeld Claude Bernard dat 'general deterministic laws do not mean so much when there are as many various reactions as there are individual beings'. In het experimenteel geneeskundig denken kwam zo weer ruimte voor finale oorzaken, naast de efficii~nte. Verder vinden we in de klinische geneeskunde formele naast materii~le oorzaken. Wanneer men zegt dat afemie (een vorm van afasie) noodzakelijkerwijs een lesie van de frontaalkwab (F3) impliceert, gaat men uit van een vorm (de diagnose) als formele oorzaak naar een materii~le situatie. Het omgekeerde komt natuurlijk ook voor. Beide denkwijzen zijn echter in verhouding tot de positivistische, die sterk logisch is, vrij essentialistisch, wat Aristotelisch is. Tegenover het oude kwalitatieve en het positivistisch-deterministische schema stelde Fagot de nieuwe statistische benadering van 'the field medicine'. Onder een oorzaak wordt hier verstaan dat wat de waarschijnlijkheid van een effect significant vergroot. Door af te zien van kwalitatieve verschillen kun-
nen factoren worden opgespoord en geEvalueerd. Intu'itie en techniek in de diagnostiek
Een visie op de plaats van intu'itie en techniek in de diagnostiek kwam van Gross (Keulen). tlet intu'itieve moment is volgens hem te vinden in de wijze waarop de voorlopige diagnose wordt gesteld. Deze eerste vaststelling is her resultaat van analogie-redenering en patroon-herkenning op basis van de directe waarneming en anamnese. De techniek krijgt in de volgende fase de nadruk, wanneer men door middel van metingen en kwalitatieve bepalingen meer gegevens wil verkrijgen. Hierbij kan een voorlopige diagnose worden gefalsifieerd, geheel of gedeeltelijk. Meestal gaat her diagnostisch proces in een spiraal verder naar een steeds juistere vaststelling. Hierbij spelen intu'itie en techniek samen een rol, in een verhouding die afhangt van de aard van de ziekte en de betreffende medische situatie. Imdahl (Dortmund) benadrukte nog eens de belangrijke plaats van de ervaring en intu'itie als uitgangspunt van elke vaststelling van feiten. De directe, persoonlijke ervaring is her middel om evidente zaken van niet-evidente te onderscheiden en her middel om de flexibiliteit te bewaren tegenover een vast theoretisch kader, kortom als noodzakelijke basis van elke technologie. Spicker vatte de intu'itie meet opals een vermoeden, dat in een systematisch kader ran gevolgtrekking moet worden opgenomen, zonder ooit volledig zekerheid te kunnen worden. In de discussie ging her vooral om het verschil tussen de praktijk van de drukke huisarts en de theorie over de praktijk, zoals de beslissingstheorie, die her contact met de praktijk niet moet verliezen. Therapeutisch handelen ais technologie en als 'kunst'
Volgens Wieland (G6ttingen) blijft de term 'kunst' in de geneeskunde ondanks haar wetenschappelijk karakter toepasbaar, daar er altijd een hiaat is tussen de algemene wetenschappelijke kennis en de concrete toestand van de patient. De arts moet vanuit zijn kennis en informatie singuliere uitspraken doen over de situatie van een individue(1977) MEDISCH CONTACT 32 1647
le patii~nt. Bovendien beschikt de arts die tot een therapie moet overgaan slechts over een gebrekkige informatie. Toulmin benadrukte evenals anderen de persoonlijke vaardigheid en kennis van de arts, die oog moet hebben voor de subjectieve ervaring van dc patient. Tegenover de kennis naar mathematisch model (Descartes) stelde Toulmin het medisch meer relevante existentieel-historische model (Vico). Een meer 'verstehende' benadering van de patient is nodig om de klachten te begrijpen en om tot een juiste thcrapie te komen. Dit werd ook naar voren gebracht door H. T. Engelhardt, die in het kader van de rationaliteit van therapieEn betoogde dat een beschouwing van alle factoren in de praktijk en in het bijzonder de huisartspraktijk onmogelijk is. De werkelijkheid is te ingewikkeld om deze in een geforrnaliseerd systeem te kunnen vangen, al blijven systemen en theorie-
personaUa KNMG
Nieuwe ieden D. Amidi, Azi~laan 10, Utrecht. F. van Asperen, Kofstraat 73, Den Helder. M. R. Axt, Watteaustraat 9 hs. Amsterdam. J. P. J. Bertings, Joh. Stratiuslaan 7, Wolfheze. A. P. M. P. van Bodegom, Weezenhof 80-82, Nijmegen. S. M. de Boer-Siccama, Lange Kerkdam 84, Wassenaar. Mw. A. C. Boudestein, Oude Kerkstraat 27 bis, Utrecht. G. Bruins, Welnahorst 57, Enschede. L. J. M. Crijns, Corneliuslaan 181, tleerlen. J. W. Das, Jacob Campenlaan 112, Leiden. Mw. M. Emmens-Vijlbrief, Oudwijk 43, Utrecht. T. Fahner, Grote Weid 7, Enkhuizen. P. A. H. M. Goderie, F. van Vlissingenkade 9, Utrecht. W. L. E. M. Hesp, Weezenhof 62-43, Nijmegen. P. F. C. van der Hoeven, p/a Vrcdenhofstraat 31, Soestdijk, J. van Hoogenhuijze, Hogewoerd 86, Leiden. M. M. Klaver, Wolfhorn 5, Eelde. W. J. J. Koekkoek, Rigaud de Cockstraat 3, Asten (N.Br.). L. J. Kruyer, Tacituslaan 11, Utrecht. P. W. van Leeuwen, Beekstraat 7, Utrecht. (1977) MEDISCH CONTACT32 1648
En nuttig ter ondersteuning bij het nemen van beslissingen. Ook Seebohm (Pennsylvania State College) ondersteunde deze visie. We moeten volgens hem zover mogelijk met onze rationaliteit zien te komen, maar we hebben ook te maken met een 'topische rationaliteit' betreffende concrete situaties en omgangstaal. Dit type van rationaliteit moet worden verbonden met de 'exacte rationaliteit' van de formele beslissingssystemen en de Iogica.
Een voorbeeld van een formeel beslissingsmodel had Westmayer (Berlijn) inmiddels gegeven. Hij toonde verder aan dat zo'n model ontwikkeld kan worden uit de gegevens die een dialoog tussen beslissingsonderzoeker en therapeut opleveren. Door bewustwording van de beslissingscriteria kunnen deze worden verwerkt in het abstracte systeem. De confrontatie tussen filosofie en
M. A. M. Mulders, Meeuwstraat 23, Bergen (L). A. R. den Ouden, Zwattingburen 3, Nieuw-Vennep. W. J. Pamelver, Laan van Borgele 101, Deventer. F. Pie, Kattenburgerstraat 10, Amsterdam. G. W. Reddingius, le Oosterparkstraat 47~f, Amsterdam. H. C. J. Rijcken, Duinkerkenstraat 8, Groningen. G. L. Schut, Madelief 81, Uithoorn. T. S. Severs, B. Ballotstraat 29, Utrecht. L. Spanjaard, v. Oldebarneveldplein 11~l, Amsterdam. J. Stolk, Hardesteinstraat 45, Zwolle. G. E. M. G. Storms, Molenweg 187, Nijmegen. A. Stutterheim, Beukelmanstraat 8, Meliskerke. Mw. A. M. Tekenbroek-Reyseger, H. de Grootstraat 18, Wassenaar. A. H. Thiecke, Wagendwarsstraat 55, Utrecht. J. H. Vicrsma, Olympiaplein 121, Amsterdam. J. M. dc Vreeze, Hertogstraat 20, Eindhoven.
J. de Vries, Kinkelenburg 15, Ughelen. C. van Weel, Zeedistel 9, Rotterdam. J. G. Wolbers, Grote Kruisstraat 35, Groningen. R. J. Wybenga, Jan Luykenlaan 302. Leiden.
Overledenen C. de Boer, Spechtlaan 43, Leidschendam. .1. H. Bongers, Sportparklaan 9, Heemstede. J. C. J. Eekhout, Buitenpepersdreef 317, Den Bosch.
geneeskunde leverde ook in Hamburg goede resultaten op. De bezinning op het medisch kennen en handelen leidde tot een sterkere bewustwording van de elementen die in het medisch bedrijf een rol spelen. Dit betreft dan vooral die elementen dic zo algemeen zijn dat er in de geneeskunde in tegenstelling tot de filosofie zelf nauwelijks oog voor is. Het belang van de bezinning ligt in de mogelijkheid van een steeds duidelijker verantwoording van de keuze die medici steeds moeten maken. Voor de filosofie is bet contact met de geneeskunde zo belangrijk, omdat hier essentiEle modcllen van kennen en handelen naar voren komen, die elders niet of nauwelijks kunnen worden verkregen. Vooral hct praktische karakter van de geneeskunde, die zich bezighoudt met de gehele mens, is voor de filosofie een intrigerende zaak, die zij in haar algemenc visies en theorieEn zal moeten verwerkcn.
Dr. M. C. Ennema, Min. Hartsenlaan 4, Hilversum. Mw. E. A. C. Haga, Westelijk Halfrond 431, Amstelveen. O. van der Hiel, Weesdijk 43, Vianen. H. R. Kliphuis, Palembangstraat 1, Enschede. J. Lacroix, Kerkstraat 15, Oisterwijk. B. J. Leeuwenberg, v. Haestrechtstraat 44, Goirle. M. T. Meyering, Schoollaan 51, Paterswolde. R. E. H. Raaymaakers, Hoofdstraat 68 A, Kaatsheuvel. J. P. Schilt, Emmastraat 37, Amsterdam. J. M. C. Tombrock, Raadhuisstraat 37, Berkel-Enschot. H. Ph. Visser 't lloofd, Julianastraat 10, Velp. A. L. N. C. M. dc Weert, Brug. Manderslaan 60, Zundert. E. C. E. M. Berkenveld, Nassaukade 37, Amsterdam. D. Bolk, Weerdingerkanaal Z.Z. 153 Nw-Weerdingen. E. G. van Breukelen, Statenlaan 34, Den Haag. A. M. H. Corbey, Academiesingel I, Breda. H. R. Groesz, Woudweg 15, Beekbergen. Mw. M. Louwers-Mees, Loonschebaan 84, Vught. G. J. Ossekoppele, Frerikshuislaan 67, AImelo. C. W. Ouderkerk, Hatersweg 22, Ouddorp. Dr. S. A. van der Perk, Deelenseweg 56, Arnhem. A. M. Smit, W. v. Oranjesingel 57, Den Bosch. F. M. van Stekelenburg, Leeuweriklaan 52, IJmuiden.
Sportmedische facetten I
Cardiologie en sport (sportcardiologie) Reeds jaren geleden werden er uitspraken gedaan en artikelen geschreven over al dan niet fysiologische veranderingen in het menselijk lichaam, die het gevolg zouden zijn van sportbeoefening. AI in 1899 sprak Henschen I over het sporthart. Lanz (1925) 2 stelde in zijn rectorele reden: 'Als chirurg ben ik steeds bang een sportsman te moeten opereren; het sporthart verdraagt de narcose bijzonder slecht zoals het ook tegenover infectieziekten weinig weerstand heeft'. In 1930 verscheen een uitvoerige verhandeling van SnappeP over het sporthart. Met een verrassend vooruitziende blik schreef hi j: 'Het hart van de sportlieden wijkt dus wel af van het hart dat men bij normale ongetrainde mensen ziet. In zoverre is de benaming sporthart geoorloofd. Het is echter niet gewenst aan het begrip sporthart de associatie te verbinden dat het hart van de atleet beschadigd is. Hiervoor zijn hog geen voldoende redenen aan te voeren. Steeds weer moet in het oog gehouden worden, dat de veranderingen van het hart slechts bij sportlieden voorkomen, die kampioensprestaties bereiken. Bij de gewone gemiddelde sportman zijn geen veranderingen van het hart te vinden'. De laatste twee meningen staan diametraal tegenover elkaar. Meningen kenbaar gemaakt in een tijd waarin, weliswaar in mindere mate dan nu het geval is, de sportwereld al bij herhaling geconfronteerd werd met de acute dood op het sportveld. Het is begrijpelijk, alhoewel niet goed verdedigbaar (uiteraard afgezien van traumata), dat een aantal artsen toen de conclusie trok dat de sportbeoefening op zich de oorzaak van deze acute dood was.
Veel juister was het van de
door Dr. W. L. Mosterd
Dr. W. L. Mosterd is na zijn doctoraal examen bijna twee jaar werkzaam geweest op het fysiologisch laboratorium van de RU te Utrecht. In 1961promoveerde hij onder leiding van Prof. Dr. J. Jongbloed op een sportfysiologisch onderwerp. Tijdens zijn militaire dienstperiode en zijn opleiding tot cardioloog bleef hij nauw betrokken bij de ontwikkeling van de sportgeneeskunde. Zo is hij als bondsarts van de KNVB actief betrokken geweest bij de oprichting van de eerste sportmedische afdeling in Nederland en fungeerde hij als delegatie-arts van het NOC bij de Olympische Spelen in Tokyo en Mexico.
Zijn publikaties hebben enerzijds betrekking op wetenschappelijk onderzoek en anderzijds op organisatorische en bestuurlijke aspecten van de sportgeneeskunde. In 1969 vestigde hij zich als cardioloog in het ziekenhuis 'De Lichtenberg' te Amersfoort. Momenteel is hij onder meer voorzitter van de Vereniging voor Sportgeneeskunde.
veronderstelling uit te gaan, zoals daadwerkelijk andere artsen deden bij de invoering van de medische sportkeuring rond 1927, dat sportbeoefening weliswaar in principe de gezondheid bevordert, maar dat dit niet noodzakelijkerwijs voor iedereen het geval behoeft te zijn. Vandaar de grote plaats die het onderzoek van het
cardiovasculaire stelsel nog steeds bij elke keuring, of zoals men tegenwoordig liever zegt sportadvisering, inneemt. Men is er daarbij steeds naar blijven streven, realiseerbaar of niet, door middel van preventief geneeskundig onderzoek en goede medische begeleiding acute dood op het sportveld te voorkomen. Vandaar ook het toepassen van steeds modernere methodieken (zoals hartcatheterisatie, echocardiografie en ambulatoire monitoring) om deze acute dood te voorkomen. Dit alles ondanks het feit dat men eigenlijk onvoldoende weet of acute dood in een groter percentage bij sportbeoefenaren optreedt dan bij mensen in vergelijkbare leeftijdsgroepen die geen sport beoefenen. Wel is bekend dat de risico's van belastingonderzoek en training van pati~nten met een mogelijk coronarialijden (onder goede begeleiding) gering zijn (Simoons en
Poo?; BruceS).
De jarenlange terughoudendheid van artsen (en zeker ook cardiologen) ten aanzien van her voorschrijven van systematisch aangepaste training bij pati~nten c.q. sportbeoefenaren met cardiovasculaire afwijkingen is door de cardiale revalidatie grotendeels verdwenen. Voor de stelling dat het op oudere leeftijd sport gaan beoefenen preventief zou kunnen werken ten aanzien van het ontstaan van hart- en vaatziekten (zoals door al te enthousiaste leiders van trimacties wel wordt beweerd) zijn echter voorlopig evenmin aanknopingspunten aanwezig. Uit het voorgaande kan worden geconcludeerd dat de medische benadering van sportbeoefening een andere geworden is. Scepsis en afwijzing die aanvankelijk (1977) MEDISCH CONTACT 32 1649
overheersten hebben plaats gemaakt voor een objectievere opstelling waarin plaats is voor een genuanceerd beleid. Dit laatste wil beslist niet zeggen dat alle vroeger bestaande vooroordelen zijn opgeheven en dit genuanceerde beleid inderdaad altijd wordt gevolgd. Nog te vaak wordt op onjuiste gronden c.q. onvoldoende onderzoek een ,~portverbod opgelegd dan wel een irrationeel advies gegeven in de vorm van: 'Wel trainen maar geen wedstrijdsport'. Ten dele is dit begrijpelijk omdat enerzijds sportadvisering bij cardiovasculaire pathologie sores niet eenvoudig is en anderzijds bij de actuc dood op het sportveld cardiovasculaire afwijkingen hog steeds de overhand hebben zodat men wellicht in de advisering licver een voorzichtige weg bewandelt. In dit overzichtsartikel kan niet op details worden ingegaan. De meeste voetangels en klemmen waarmede men in de sportcardiologie kan wordcn geconfronteerd zullen worden aangegeven. In de literatuuropgave is ernaar gestreefd de lezer voldocnde aanknopingspunten te geven voor intensievere bestudering van de problematiek. In het navolgende zullen allereerst een aantal, meestal als fysiologisch geduide, vcranderingen als gevolg van intensieve sportbeoefening worden besproken en vervolgens de belangrijkste problemen aan de orde worden gesteld waarmede men bij de sportadvisering van de gewone sportbeoefenaar kan worden geconfronteerd.
Fysiologische veranderingen: Deze veranderingen betreffen vooral: a. hartgrootte b. ritme- en geleiding c. QRS-complex, ST-segmentcn en T-toppen d. enzymen Gegevens betreffende bet al dan niet fysiologisch zijn van deze veranderingen moet men tot nu toe vrijwel uitsluitend halen uit de buitenlandse en met name de Oosteuropese (vooral Oostduitse), de Westduitse en Zweedse literatuur. In de Angelsaksische en Nederlandse medische literatuur. In de Angelsaksische en Nederlandse medische l iteratuur zijn publikaties over deze onderwerpen relatief zeldzaam. Hiervoor zijn een aantal oorzaken aan te wijzen. In de eerste groep van landen heeft de sportgeneeskunde reeds jarenlang een (1977) MEDISCH CONTACT 32 1650
eigen plaats gekregen in het universilair bestel en is zij geinteregreerd in de klinische geneeskunde. Daarnaast hebben met name de Zweedse en Duitse onderzoekers al jarenlang gebruik gemaakt van agressievere, veelal invasieve, onderzoektechnieken in de fysiologie en cardiologie dan die waartoe men bijvoorbeeld in de Verenigde Slalen en Nederland zou durven overgaan. Enerzijds heeft men in deze twee landen te maken met de mentaliteit van de sportbeoefenaar en anderzijds met de wettelijke en morele beperkingen. Hellerstein duidde, tijdens een recente bijeenkomst in Leiden betreffende cardiale revalidatie, ook nog op deze problematiek toen hij vertelde dat bepaalde wetenschappelijke onderzoeken in de Verenigde Staten niet realiseerbaar zijn. a) Voornamelijk refererend aan diverse buitenlandse onderzoeken kan worden opgemerkt dat veranderingen in de hartgroottezich eigenlijk alleen voordoen bij zeer intensieve sportbeoefcning waarbij langdurende, intensieve en frequent herhaalde belastingen van het cardiovasculaire systeem regel zijn. Rond 1960 verscheen een reeks van publikaties uiI de Freiburgse universiteit waarbij Reindell 6 en zijn groep stellen dat her sporthart om een fysiologische verandering gaat, die optreedt onder invloed van systematische sportbeoefening in de vorm van intensieve duurbelasting. Het betrcft een harmonische vergroting van alle vier de ruimten van het hart en de longvaten, die regulatieve dilatatie wordt genoemd. Naast dilatatie is er ook sprake van een fysiologische hypertrofie waardoor het extra volume ook benut kan worden. Zowel Hollmann 7 als Kindermann c.s. 8 beschrijven uitvoerig op welke wijze men kan nagaan of men bij een vergroting van het hart met een sporthart te maken heeft. Dit doet men o.a. door her in formule uitdrukken van de relatie tussen maximale zuurstofopname en r6ntgenologisch bepaalde hartgrootte. Stond Reindell aanvankelijk nog wat alleen met zijn beweringen, vooral de laatste jaren v, orden zijn opvatlingen door vele onderzoekers 7, ~,'~ ondersteund, waarbij ook vrij recent, vooral Amerikaanse, echocardiografische onderzoeken zijn theoriei~n lijken te steunen.
De volgens een bepaalde r6ntgentechniek gemeten hartvolumina kunnen uitgaande van een norm van 750 tot 800 CC voor een niet sportbeoefenaar oplopen tot 1150 CC voor topatletes en 1700CC voor topatleten. De grootste hartvolumina worden niet gevonden bij marathonlopers, tile vaak relatief klein zijn, maar bij lange sportbeoefenaren in die takken van sport waarbij indirect de lichaamsarbeid verlicht wordt door dat men zich in her water of op c,q. in een toestel bevindt (MedveanO). Men moet dus denken in de richting van waterpoto~rs, roeiers, kano~rs en wielrenners. Een echt sporthart zal men slechts bij een zeer gering percentage van de sportbeoefenaren aantreffen. ben c) Minder uitgesproken kan men dit zeggen van ritme- en geleidings veranderingen, QRS-complexwijziging, ST-segment- en T-topveranderingen in het rust-ECG van sportbeoefenaren. De indruk bestaat dat de intensieve training bij de ene sportbeoefenaar eerder dan bij de andere leidt tot her optreden van een sinusbradycardie, AV-geleidingsstoornissen en nodaal escaperitme. Deze ritme- en geleidingsstoornissen verdwijnen in normale gevallen direct bij inspanning en dient men dus als een trainingseffect te beschouwen. 1)r veranderingen in het QRS-complex betreffen vooral her onafhankelijk van elkaar dan wel gelijktijdig ontstaan van een incompleet RBTB en hoge voltages van de R-toppen links precordiaal. Afbeelding I o p de volg. blz. toont een electrocardiogram dat typisch past bij iemand die intensief sport beoefent. Er is sprake van een sinusbradycardie bij een incompleet RBTB. ST-segmentveranderingen, zowel in de vorm van elevaties als depressies, al dan niet gecombineerd met T-top inversies treft men bij kleine groepen sportbeoefenaren aan zonder dat men bij routine-onderzoek en of uitgebreid cardiologisch onderzoek daar een afdoende verklaring voor kan geven. Her is zelfs de vraag of men hier niet te maken heeft met een variant die in gelijke mate voorkomt bij niet sport beoefenende leeftijdsgenoten. Goldberger I~ zegt dat her hier waarschijnlijk een variant betreft van bet meet gewone beeld van ST-elevatie op basis van vervroegde repolarisatie. In differentiaal diagnostisch opzicht moet men echter ook aan andere
mogelijkheden denken waarbij, al naar gelang de leeftijd, een cardiomyopathie en coronarialijden de belangrijkste zijn. In Nederland is recentelijk ook onderzoek verricht naar de hiervoor genoemde electrocardiografische veranderingen (Mosterd, Robles en Wisse Smit12). De electrocardiografische bevindingen bij intensief trainende Nederlandse sportbeoefenaren(sters) in de periode 1964 tot en met medio 1977 zullen begin 1978 worden gepubliceerd. d) Tot voor kort was het optreden van zeer forse enzymstijgingen bij zeer langdurige fysieke inspanning onbekend. Het betreft hier voornamelijk her creatine phosfokinase (CPK) en het serum glutaminezuur oxaalazijnzuur transaminase (SGOT). Isra(113 onderzocht voor, tijdens en na een 88 km loop een aantal enzymwaarden. Tabel I geeft een deel van zijn bevindingen weer. De gemiddelde CPK stijgt zeer fors en wel tot 470 U/I. gemiddeld terwijl bij 66n persoon zelfs een waarde van 2000 U/1. werd gevonden. De SGOT-waarde stijgt eveneens aanzienlijk terwijl de SGPT-activiteit weinig verandert. Uit dit laatste concludeert Isra(ldat leverbeschadiging geen rol speelt. Hij brengt de enzymstijgingen in relatie tot spierarbeid inclusief die van het hart. CPK-MB bepalingen werden niet uitgevoerd (zie Veefkinden Maasl4), zodat het aandeel in de CPK stijging van skeletspieren en het hart, elk afzonderlijk, niet bepaald is. De bevindingen van IsraEl c.s. worden door andere auteurs bevestigd zonder dat ook zij op cardiovasculair gebied pathologie hebben kunnen vaststellen. Bij een adequate beoordeling van het cardiovasculaire stelsel zal men vooral bij topsportbeoefenaren rekening moeten houden met fysiologische veranderingen in hartgrootte, ritme en geleiding alsmede ST-T segment wijzigingen en enzymstijgingen bij bepaalde vormen van inspanning.
Afbeelding 1: Electrocardiogram van 26-jarige atleet Dit soort ECG's treft men dikwijls aan bij intensief trainende sportbeoefenaren. Vermeldenswaard zijn de sinusbradycardie van minder dan 50/rain., het incomplete rechter bundeltak blok. In de linker precordiale afleidingen vallen de relatief hoge voltages van de R-toppen op. (In afleidingen V4 en V5 is een kleinere liking gekozen dan in de andere afleidingen).
Problemen bij sportadvisering In de dagelijkse praktijk heeft men echter meestal niet te maken met topsporters maar met recreatieve of algemene wedstrijdsportbeoefenaren in de leeftijd van 6 tot en met 35 jaar dan wel ouder en trimmers. De laatste tijd bovendien met patiEnten die een coronarialijden hebben c.q. een operatie aan de kransvaten hebben ondergaan en sport willen beoefenen.
Bij de sportadvisering van sportbeoefenaren heeft, zoals reeds eerder gesteld, altijd veel nadruk gelegen op de beoordeling van bet cardiovasculaire stelsel. Men kan zich afvragen of dit terecht is. AIs men naar de enkele statistieken kijkt die betrekking hebben op het optreden van acute dood op her sportveld is men geneigd bevestigend te antwoorden. In een. recent overzichtsartikel geeft M u n s c h e c k 15 (1977) aan dat bij 124
Tabel 1. Veranderingen in de concentraties van enkele enzymen voorafgaande aan, tijdens en na een 88 km loop.
Enzym
n
o x + sx
40 km x _+ sx
t;0:40
p
88 km x+s
t;40:88
p
SGOT SGPT CPK
20 20 20
24,05 + 6,70 19,33 + 6,85 46,65 + 23,77
37,33 + 12,11 24,48 + 10,07 119,85+ 74,32
8,49 4,28 3,95
<0,1% <0,1% <0,1%
66,57+ 27,38 29,05+ 9,77 470,20 _+ 370,21
5,90 4,24 3,25
<0,1% <0,1% <0,1%
(1977) MEDISCH CONTACT32 1651
geobduceerde, acuut op het sportveld overleden personen, 96 overleden aan een niet traumatische oorzaak; 59, ofwel 62%, overleden door afwijkingen aan de kransvaten terwijl 8 sportbeoefenaren overleden aan een myocarditis. Opvallend is dat onder de 59 sportbeoefenaren die aan een coronarialijden overleden zich geen ~6n topsportbeoefenaar bevond. De leeftijd lag ook relatief hoog en wel overwegend tussen de 30 en 50 jaar met een top rond de 40 jaar. De myocarditiden traden vooral tussen de 25 en 40 jaar op. Aan een klepafwijking, een aortastenose, overleed 68n topsportbeoefenaar die jonger was dan 20 jaar. Bij dit Duitse onderzoek valt op dat juist die ziekten een rol spelen die statistisch gezien ook bij de niet sport beoefenende bevolking in dezelfde leeftijdsgroepen oorzaak van acute dood zijn. De vraag blijft echter of deze afwijkingen bij sportbeoefenaren mogelijk eerder tot de dood geleid hebben dan bij niet sportbeoefenaren. Op deze vraag kan op dit moment geen exact antwoord gegeven worden omdat, met name ook in Nederland, daartoe relevante gegevens ontbreken. Wel kan worden aangenomen dat de verschillen, zo zij er al zijn, niet groot zullen zijn. Gelet op het grote aantal sportbeoefenaren dat wekelijks op de sportvelden actief is (bij de Voetbalbond by. al meer dan 690.000 per week) is acute dood op het sportveld een relatief zelden optredend verschijnsel. Evenals in het verleden wordt ook nu in de 'Voorlopige handleiding bij preventief geneeskundig onderzoek voor sportbeoefening' ~6(1977) uitvoerig ingegaan op die punten waarbij men in cardiovasculair opzicht bij anamnese en onderzoek van sportbeoefenaren moet letten. In dit concept wordt bet verrichten van een inspanningsproef niet meer routinematig voorgeschreven omdat men aan de waarde van een dergelijke proef zonder gerichte vraagstelling bij alle te keuren sportbeoefenaren terecht kan twijfelen. In de dagelijkse praktijk concentreren de problemen bij advisering van de gewone sportbeoefenaar zich veelal rond de navolgende zaken: a) souffles b) te hoge bloeddruk c) ritmestoornissen en geleidingsveranderingen in rust (1977) MEDISCH CONTACT32 1652
d) ritmestoornissenbij inspanning
e) thoracale c.q. angineuse pijnen. Ada: In eerder genoemde handleiding wordt veel aandacht besteed aan het juist duiden van souffles en de te nemen maatregelen. De keuring wordt op de bureaus van de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring in Nederland veelal gedaan door jonge artsen met dikwijls nog weinig ervaring in het ausculteren, waardoor interpretatiefouten mogelijk zijn. Bij het keuren van jeugdigen moet er derhalve een consultatiemogelijkheid zijn van een oudere collega. Onnodige ongerustheid bij de gekeurde en ouders kan daardoor worden voorkomen, terwijl pathologie eerder als zodanig wordt herkend. Een aangeboren hartgebrek, en hetzelfde geldt veelal voor verworven klepgebreken, behoeft zelden aanleiding te geven tot een. sportverbod. Rohmer ~7(1974) zegt: 'In het algemeen zijn bij een kind met een aangeboren hartafwijking geen nadelige gevolgen te verwachten van fysieke inspanning. Moeheid, ademnood of een machteloos gevoel in de benen (dit laatste vooral bij kinderen met een coarctatio aortae) maken dat de kinderen moeten stoppen. Bij kinderen met cyanose kan kortere of langere tijd na de inspanning heftige hoofdpijn optreden. Er is 66n afwijking waarbij niet de moeheid of dyspnoe het kind tot ophouden dwingt maar angina pectoris (vaak vertaald als buikpijn) of een syncope of zelfs mors subita. Dit is de aortastenose, de enige afwijking waarbij zware en vooral ook plotselinge inspanningen verboden dient te worden. Dit nu is in de praktijk moeilijk tot uitvoering te brengen'. Dit laatste maakt dat ook hier een genuanceerd beleid ge'indiceerd is waarbij het dikwijls beter is het kind activiteiten in groepsverband toe te staan en de instructeur op de hoogte te stellen van de gevaren van piekbelastingen. Een intensieve samenwerking tussen ouders, huisarts, specialist en zo mogelijk sportarts en trainer is hier ge'indiceerd. Jiingst t8 (1977) die in grote lijnen een zelfde mening weergeeft als Rohmer wijst nog op neveneffecten van onjuiste beoordeling van de belastbaarheid van kinderen met aangeboren hartafwijkingen en wel een onvoldoende motorische ontwikkeling en psychosomatische afwijkingen door
het buiten de normale leefgemeenschap geplaatst worden.
Adb:
Een te hoge bloeddruk, hetzij systolisch, diastolisch of beide, dient al naar gelang de hoogte van deze bloeddruk en leeftijd een indicatie te vormen tot een nader beraad. Een globale regel valt in het kort niet te geven. Verder onderzoek, eventuele therapie en mate van sportbeoefening zullen beoordeeld moeten worden. Een verhoogde diastolische bloeddruk behoeft echter beslist niet alijd staken van sportbeoefening in te houden. Van aangepaste training kan zelfs mede een therapeutisch effect uitgaan.
Adc: Ritmestoornissen en geleidingsveranderingen in rust kunnen varii~ren van een sinusaritmie tot ventriculaire extrasystolie en paroxysmale tachycardiei~n. In de praktijk van de gewone sportadvisering gaat bet meestal om een sinusaritmie, supraventriculaire en ventriculaire extrasystolen die bij enige inspanning al verdwijnen. Geleidingsveranderingen treft men veeleer aan bij meer intensief trainende sportbeoefenaren. Her is op dit moment bij de sportadvisering op praktische gronden niet realiseerbaar bij alle sportbeoefenaren ter uitsluiting van ernstige ritmestoornissen een electrocardiogram te laten maken dan wel op een verantwoorde manier een inspanningsproef te laten uitvoeren. Indien men geen reden heeft ernstige ritmestoornissen te vermoeden (zoals na een recente infectie of ontsteking het geval zou kunnen zijn) dan kan een licht inspanningsproefje essentii~le informatie geven. In dat geval dient men zich tot een belasting te beperken. waarbij de polsfrequentie ongeveer oploopt tot 120/min. Regulariseert her ritme zich bij een frequentie van 110 120/rain. dan is de kans op ernstige cardiale pathologie aanmerkelijk minder dan wanneer de ritmestoornissen blijven, dan wel in ernst toenemen (proefneming uiteraard direct staken) of wanneer deze direct na of tijdens inspanning ontstaan. In die gevallen dient met spoed op cardiologisch onderzoek te wordeh aangedrongen.
Add:
Het goed duiden van ritmestoornissen
tijdens lichamelijke inspanningis moeilijk. Bonnier, Simoonsen
Leuftink ~9(1977) hebben recentelijk hog een vergelijkend onderzoek verricht bij gezonde mensen en pati~nten met coronaire hartziekten. Ze concludeerden dat uit de resultaten van hun onderzoek blijkt dat ventriculaire extrasystolen tijdens of na inspanning bij overigens gezonde personen veelvuldig voorkomen: het optreden van ventriculaire extrasystolen mag niet worden geYnterpreteerd als een uiting van coronaire insufficii~nties. Van belang lijkt te zijn het vooral plotseling ontstaan van ritmestoornissen die eerder door de sportbeoefenaar niet zijn waargenomen c.q. niet zijn geregistreerd. Met name na recente infectieziekten moet dan aan een myocarditis worden gedacht. Een verantwoord advies kan veelal pas worden gegeven na uitgebreid aanvullend onderzoek bv. in de vorm van ambulatoire monitoring dan wel een belastingsonderzoek. Paroxysmale supraventriculaire tachycardie~n behoeven niet zonder meer tot afkeuring te leiden en zijn met adequate therapie dikwijls goed binnen de perken te houden. Van belang daarbij zijn bijkomendc symptomen zoals duizeligheid en tensiedaling die dan her continueren van de sportbeoefening op dat moment ongewenst maken en kunnen leiden tot een advies om niet deel te nemen aan in dit opzicht risicovolle sporten zoals zwemmen en onderwatersport. Ade: Bij het anamnestisch aangeven van thoracale pijnklachten c.q. pijnen in armen en halsstreek dient uiteraard een zeer uitgebreide differcntiaal diagnose te worden opgesteld en bij verdenking op een coronarialijden uitgebreid onderzoek te worden geregeld. Men zal dit soort klachten vooral aantreffen in de groep boven de 30 ~ 35 jaar. Helaas is in Nederland noggeen sluitend systeem opgezet om de sportadvisering voor deze groep te regclen. Simoons en Poop (1976) hebben hiertoe een goed voorstel gedaan hetgeen zeker bet overwegen waard is. Zij geven aan dat de eerste screening bij voorkeur niet door artsen dient te geschieden terwijl een fielsergometerprocf in eerste instantie ook achterwege kan blijven, waardoor ook de kosten relatief laag zouden kunnen blijven. De fietsergometerproef kan achterwege blijven omdat deze ongericht, dat wil zeggen zonder specifieke indicatie,
onvoldoende oplevert. Wel is een normaal rust-ECG vereist. De uitvoering van dit plan stuit voorlopig op diverse moeilijkheden die zowcl van financi~le, organisatorische als personele aard zijn. Toch zal men zich meer met advisering van deze groep van sportbeoefenaren moeten gaan bezighouden, vooral ook gezien de grote groep van trimmers. Wellicht vormt de inschakeling van de sportmedische adviescentra hiertoe een tijdelijke oplossing. Er zijn in dit verband bovendien nog twec nieuwe groepen 'sportbeoefenaren' vermeldenswaard die een zeer genuanceerde aanpak vergen. Allereerst kan men daarbij denken aan hartpati~nten die gerevalideerd zijn en hun conditie op peil willen houden door aan sport te gaan doen. Daarnaast is er zeer recent een tweede groep ontstaan cn wel van pati/dnten die aan de coronairvaten geopereerd zijn en door de behandelend specialisten genezen zijn verklaard. Mogen zij weer volledig bij sportbeoefening of het leiden daarvan ingeschakeld worden ? Ongetwijfeld wel als 'genezen' inderdaad genezen betekent maar iedereen die een natuurlijk beloop van het coronarialijden kent weet dat dil dikwijls een betrekkelijke waarheid is, soms ook uitgesproken door een specialist die op dat moment bet effect van zijn woorden niet overziet. In de laatste jaren is sportbeoefening mogelijk geworden voor velen die er vrocger nooit aan toe kwamen. De kwaliteit van het leven wordt mede daardoor verbeterd. Men mag echter niet vergeten d a t e r altijd ook patii~nten zullcn blijven bij wie sportbeoefening tijdelijk of blijvend gecontraindiccerd is. Voorbeelden hiervan zijn patii~nten met een ernstig coronarialijden, dreigende decompensatio cordis, ernstige ventriculaire ritmestoornissen of zeer forse hypertensie. Juist onder deze groep van patiEnten treft men nog wel eens "fanatici' aan die ondanks alles willen blijven sporten en bewust of onbewust bepaalde adviezen niet opvolgen. Ook deze patii~nten hebben goede advisering en begeleiding nodig. De hiervoor slechts zeer summier geschetste problematiek rechtvaardigt een serieuze aanpak en integratie van de zogenaamde sportcardiologie in de medische opleiding en de cardiologische scholing en nascholing. Het is hier niet de plaats om uitvoerig
uiteen te zetten hoe een en ander zou dienen te gebeuren. Wel kan vermeld worden dat meer en meer initiatieven in deze richting worden ontwikkeld. Zo maakt dc sportcardiologie een essentiecl onderdeel uit van de stof die behandeld wordt in de applicatiecursus sportgeneeskunde die georganiseerd wordt door de Vereniging voor Sportgeneeskunde. In de onlangs gestarte specialistische opleiding tot sportarts wordt ongeveer 6dn jaar aan cardiologie gewijd. De Nederlandse Hartstichting hceft een aantal onderzoeken op dit terrein gefinancieerd en ook in enkele universiteiten komt gericht onderzoek van de grond. Verheugend is dat de International en European Society of Cardiology de sportcardiologie ontdekt hebben. In april 1978 wordt in samenwcrking met de FIMS (Federation lnternationale de M6dicine Sportive) in Rome de eerste internationale conferentie over sportcardiologie gehouden. Het is wcllicht een goed voorbeeld om ook in Nederland nate volgen waarbij in eerste instantie gedacht zou kunnen worden aan een samenwerking tussen de Vereniging voor Cardiologie en de Vereniging voor Sportgeneeskunde. Zowel sportbeoefenaar, patii~nt, cardiologie en sportgeneeskundc zullen er voordeel aan hebben.
Literatuur
1. Schmidt, J.: 75 Jahre 'Sportherz'. Sportarzt + Sportmedizin 1974.10,225-229. 2. v. Dieren, E.: Besmettelijke Zielsziekten voorheen en thans. N.V. Hollandia-Drukkerijte Baarn, 1930. 3. Snapper, Her Sporthart. Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied, 1930. 4. Simoons, M. L. ; Pool, J. : Cardiologische aspecten van sportbeoefening boven de 35 jaar. Geneeskunde en Sport, 1976, 2, 18-24. 5. Bruce, R. A." Grey, Jr. ; Cooper, M. N. ; Fisher, L. N. : Peterson, D. R. : Seattle Heart Watch; initial clinical circulatory and electrocardiographic responses to maximal exercise. Amer. J. Cardiol. 1974, 33,459. 6. Reindcll, H. und Mitarbeiter: Herz Kreislaufkrankheiten und Sport. Johann Abrosius Bart Mtinchen, 1960. 7. Hollmann. W. ; Hettinger, Th.: Sportmedizin - Arbeits- und Trainingsgrundlagen. F. K. Schattauer Verlag. Stuttgart - New York, 1976. 8. Kindermann, W. ; Reindell, H.; Keul, J.: H~imodynamik bei Gesunden und Kranken unter k6rperlicher Belastung. Sportarzt Sportmedizin, 1977, 7,195-203. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1653
9. Gilbert, C; Nutter, D; Heymsfield, S; Perkins, J ; Schlant, R; Emory University School of Medicine; Atlanta, Georgia: The endurance athlete: cardiac structure and function. Abstracts of the 48th scientific sessions. Supplement II to Circulation, Vols. 51 and 52, October 1975. 10. Medved, R.; Pavisit, V." Stuka, K.: Das gr6sste gesunde Sportherz bei Frauen. Sportarzt 4 Sportmedizin, 1975,8,174-176. 11. Goldberger, A. L.: Myocardial infarction - electrocardiographic differential diagnosis. The C. V. Mosby Company. Saint Louis, 1975. 12. Mosterd, W. L.; Robles de Medina, E. O. ; Wisse Smit, J. W. : Electrocardiografische bevindingen bij intensief trainende sportbeoefenaren(sters)
in de periode 1964 tot en met medio 1977 (wordt gepubliceerd). 13. Israel, S. von; Scheibe, J; K6hler. E; Stumpe, H: Enzymaktivitfiten im Serum nach einem 88-km-Lauf: Medizin und Sport, 1976, 11,363-367. 14. Veefkind, A. H. ; Maas, A. H. J. : De betekenis van de CPK-en CPK-iso-enzymenbepaling bij de diagnostiek van hartinfarct. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1977, 2, 58-65. 15. Munscheck, H.: Ursachendesakuten Todes beim Sport in dcr Bundcsrepublik Deutschland. Sportzarzt - Sportmedizin, 1977, 5,133-137. 16. Medische Commissie van de Fedcratie
van Bureaux voorMedische Sportkeuring: Voorlopige handleiding bijhetpreventief geneeskundigonderzoek voor sportbeoeefening. 1977. 17. Rohmer, J.: Hartgeruisen bij jeugdige sportbeoefenaren. Geneeskunde en Sport, 1974, 3, 47-48. 18. Jiingst, B. K.: Die k6rperliche Belastbarkeit von Kindern mit angeboren Hcrzfehlern. Sportarzt -+Sportmedizin, 1977, 5,146-148. 19. Bonnier, H.: Simoons, M. L.; Leuftink, E. : Ventriculaire ritmestoornissen tijdcns lichamelijke inspanning. Een vergelijkend onderzoek bij gezonde mannen en bij pati~nten tact coronaire hartziekten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1977, 20,825-829.
UitsprakenRaad van Beroep
Berisping vrouwenarts ongegrond Klaagster, een 30-jarige vrouw, stelde zich voor haar derde zwangerschap onder behandeling van een vrouwenarts die haar na haar eerste partus had behandeld wegens een totaalruptuur. Na een ongestoorde zwangerschap verliep de derde bevalling, d i e ' s nachts plaatsvond, zo snel en overigens zonder complicaties, dat de dienstdoende assistent-arts van de afdeling verloskunde de bevalling verrichtte en het niet nodig oordeelde de vrouwenarts hiervoor te waarschuwen. De primair aangelegdc episiotomie genas per secundam. Na haar ontslag uit het ziekenhuis bemerkte de pati~nte een incontinentia alvi en later een prolaps van de vaginaalwand. Zij vroeg hierop telefonisch advies nan de vrouwenarts, die haar voorstelde een afspraak te maken voor zijn spreekuur. Hiermede geen genoegen nemend, wendde klaagster zich tot haar huisarts, die haar nu naar een andere kliniek verwees, waar zij voor de genoemde afwijkingen werd behandeld. Klaagster kreeg hier de indruk - en haar huisarts sterkte haar daarin - dat tijdens de laatste bevalling een totaalruptuur zou zijn ontstaan. De patii~nte diende hierop een klacht in bij de districtsraad waarin zij de vrouwenarts het verwijt maakte, dat hij tegen de afspraak in de bevalling door een onervaren assistent heeft laten verrichten, waardoor zij ondeskundig (1977) MEDISCH CONTACT 32 1654
was behandeld en schade had geleden. De districtsraad overwoog - mede op grond van na de zitting verkregen, aan beklaagde arts niet bekend gemaakte informatie - d a t e r sprake was geweest van een totaalruptuur, die wellicht bij aanwezigheid van beklaagde bij de bevalling voorkomen had kunnen worden. Voorts overwoog de districtsraad dat, zo beklaagde al niet bij de bevalling aanwezig had kunnen zijn, hij in ieder geval de behandeling van de episiotomie zelf had kunnen verrichten en legde aan beklaagde de maatregel van berisping op. De beklaagde specialist ging tegen deze uitspraak in beroep. De Raad van Beroep heeft de klacht in een zitting behandeld en heeft daarbij als getuige uitgenodigd de vrouwenarts die de klaagster later behandelde en als getuige-deskundige een hoogleraar in de obstetrie.
ten op hetgeen ter zitting aan de orde is geweest of op stukken waarvan partijen tijdig kennis hebben kunnen nemen. Slechts dan zijn de rechten van partijen door een goede procesgang gewaarborgd. 2. dat ter zitting, mede op grond van de verklaring van de getuige kon worden vastgesteld d a t e r g66n totaalruptuur was ontstaan, en dat de bevalling door de arts-assistent op de juiste wijze was verricht. 3. dat de werkwijze op de verloskundige afdeling niet afweek van de algemeen gebruikelijke en wenselijk geachte, en voldeed aan hoge eisen van zorgvuldigheid. Gezien de gang van zaken tijdens de bevalling waarover is geklaagd, kon zijn afwezigheid aan appellant niet worden verweten.
De uitspraak van de Raad berustte in hoofdzaak op drie overwegingen:
De Raad vernietigde de uitspraak van de districtsraad en verklaarde de klacht ongegrond.
1. dat uitspraken slechts mogen berus-
(1976)
BESPREKING
'Media en medicijnen': meer studie over effect informatie nodig door E. J. Boer, redacteur wetenschappen NRC Handelsblad 'Wanneer dit rapport verschijnt zijn wij weer als co-assistent in de ziekenhuizen werkzaam. We zullen de gemoedelijke sfeer, het enthousiasme van de medewerkers van Sociale Geneeskunde en de sfeervolle ambiance van het instituut zeker missen!' Een alinea uit her voorwoord dat Noud Giesbers, Frank Schaapsmeerders en lgnace Schretlen hebben meegegeven aan hun rapport: "Media en medicijnen, een pilot-study over de medische informatie in de massamedia, vanuit verschillende kanten belicht.' De lezer van Medisch Contact heeft de afgelopen weken een aantal forse grepen uit dit rapport voorgezet gekregen. De drie co-assistenten hebben hun stage bij het lnstituut voor Sociale Geneeskunde (van de Katholieke Universiteit te Nijmegen) goed gebruikt, dat moet vooropgesteld worden. Her enthousiasme waarover zij hierboven gewagen blijkt ook uit het rapport en zelfs de gemoedelijke sfeer blijft merkbaar. AIs in het volgende dan ook hier en daar een kritisch geluidje doordringt, betekent dit geenszins dat her werk van de drie onderzoekers niet veel waardering zou verdienen. Het wil ten hoogste zeggen dat het onderwerp veelomvattend en gecompliceerd is, en dat we ons moeten afvragen of een onderzoek in dit bestek ons dichter bij her antwoord k~in brengen op de primaire vraag: welke rol de media in de medische kennis van de mens en zijn gedrag spelen.
Vluchtigheid informatie Iedere dagbladredacteur, televisiepresentator of andere medewerker aan een medium dat zich op her gebied van de gezondheidszorg beweegt, vraagt zich af en toe af wat het effect van zijn of haar arbeid zou kunnen zijn. Hij is zich bewust van de vluchtigheid van de overgebrachte informatie.
In de afgelopen nurnrners van Medisch Contact publiceerden drie Nijrneegse studenten een sarnenvattend verslag van een "pilot-study' met betrekking tot de rnedische inforrnatie in de media (MC nrs. 47. 48. 49. 50en 51/1977, blz. 1467, 1507. 1545, 1557 en 1601). Zij verrichtten hun (verkennend) onderzoek in het kader van een doctoraalstage aan het Instituut voor Sociale Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit te Nijrnegen. In een eerste MC-artikel werd aan de hand van literatuurgegevens aangegeven welke rol de rnassarnedia spelen in de rnedische kennis van bet publiek en welke invloed die kennis heefl op ziekte- en gezondheidsgedrag. Vervolgens probeerden de auteurs inzicht te bieden in de medische inforrnatie die door de media wordt verstrekt en in de reacties van publiekszijde daarop. Een derde publikatie was gewijd aan de verhouding rnedici-rnediarnedewerkers, rneningen van artsen over de door de media aangeboden rnedische inforrnatie en hun daadwerkelijke rnedewerking bij bet verschaffen van rnedische in forrnatie via de media. Om een indruk te krijgen van her beeld dat pati~nten hebben van de rnedische inforrnatie in de media enqu~teerden de schrijvers patignten van een zevental huisartsen in en orn Ni]rnegen, daarvan werd in een vierde bijdrage verslag uitgebracht. Tot slot werden uitspraken weergeven die deskundigen des~,,evraagd deden over doel, criteria, praktische uitwerking, kwaliteit en rnogelijke effecten van rnedische informatie in de rnassarnedia. De redactie vroeg de heer E. J. Boer, redacteur wetenschappen NRC Handelsblad, orn een bespreking van rapport en sarnenvattend verslag,
Bij een krant geldt veelal dat de volgende dag de visgraten in de opiniepagina worden ingepakt, hoewel, een artikel of bericht k~n natuurlijk worden uitgeknipt, zoals ook menig huisvrouw een smakelijk recept uit de krant knipt en bewaart. Het is best mogelijk dat dit af en toe gebeurt, maar dan alleen als het afgeronde, medische rubrieken betreft die informatie op een bepaald gebied verstrekken - over jeugdpuistjes, wat te doen met winterhanden of doorgezaktc voeten. Raadpleeg uw huisarts. Voor de overige informatie, met name over ontwikkelingen in de gezondheidszorg in maatschappelijk opzicht, moet men niet veel nawerking verwachten. Iedere krant heeft inmiddels afgeleerd te verwijzen naar een artikel dat langer dan een week geleden werd gepubliceerd. Televisiebeeld en radioboodschap zijn hog vluchtiger, hoewel zij indringender worden overgebracht. Tenzij natuurlijk het publiek van de niet zelden geboden gelegenheid gebruik maakt om de tekst op schrift aan te vragen. De praktijk leert, dat als het aantal aanvragen voor zo'n tekst de tweeduizend te
boven gaat, dit als veel moet worden beschouwd. Maar het is weinig. Wij moeten daarom wat TV en radio betreft voornamelijk vertrouwen op het inprentingsvermogen en geheugen van de kijken en luisteraar, een enkele activeling die de uitzending op de band opneemt daargelaten. Algemeen gesteld: journalisten en presentatoren die zich afvragen wat er van de informatie, bestemd voor 'persoonlijk gebruik', overkomt bij lezer, kijker of luisteraar, tast in her schemer en bij de vraag w a t e r van beklijft in het duister. Als men zich er al een voorstelling van maakt, dan is her natte vingerwerk.
Differentiatie onontbeerlijk Ook bet rapport van de drie Nijmeegse onderzoekers geeft ons op dit punt weinig meer inzicht. Het onderwerp wordt wel besproken en in een aantal interviewtjes met een aantal deskundig geachte lieden worden meningen en verwachtingen geuit, maar erg veel concreets levert dat niet op. Hinderlijk (1977) MEDISCH CONTACT 32 1655
is daarbij dat vrij vaag blijft over welke soort medische informatie men her heeft, en dat nu beschouw ik als een kardinaal punt. De gezondheidszorg is een zo breed terrein geworden dat enige differentiatie onontbeerlijk is. Ik geef een paar koppen, willekeurig uit de stapel knipselkranten in de kast achter mij getrokken: 'Kijk uit als ze je valium voorschrijven . . .' 'Griepprik, ongewisse zaak.' 'Regionale samenwerking in de gezondheidszorg bepleit.' 'Regionaal onderzoek baarmoederhalskanker dreigt vast te Iopen." 'PatiEnt moet bij psychiatrische behandeling worden betrokken.' 'In 1980 kunnen in Nederland 4.000 hartoperaties worden uitgevoerd.' Witamine C misschien goed middel tegen kankersoorten, zegt professor Pauling.' Zo kunnen we nog wel even doorgaan. Duidelijk is dat ieder bericht, hoewel vallend binnen het terrein gezondheidszorg, anders moet worden beoordeeld en dat de vraag naar het eventuele effect hiervan niet los gezien mag worden. Het Nijmeegse rapport differentieert naar mijn s m a a k veel te weinig naar de soort informatie. Om uit de koppen hierboven twee uitersten te noemen: 'Griepprik, ongewisse zaak', bevat bedenkingen van een medische medewerker van een serieus dagblad, gericht tegen het felt dat steeds meer mogelijkheden tot vaccinatie ontstaan, waarbij de vraag of zo'n vaccinatie strikt nodig is steeds meer naar de achtergrond schuift. Een opinievormend artikel, derhalve, van een arts die (uiteraard de high-risk groep buiten beschouwing latend) de griepinjecties relativerend benadert. Interessant voor een ieder die wel eens griep heeft en waarschijnlijk van invloed op het gedrag van menige lezer. Ander uiterste: 'In 1980 kunnen in Nederland 4.000 hartoperaties worden uitgevoerd.' Een bericht dat slechts weinigen persoonlijk zal aangaan (de leden van de Hartpatii~ntenvereniging en anderen, die vinden dat zij te lang op zo'n operatie moeten wachten niet meegerekend). De nieuwswaarde van dit bericht ligt eigenlijk meer in her politieke vlak, bet kan worden teruggebracht tot de vraag hoe de staatssecretarissen Hendriks en Klein zich van een niet aflatende druk uit patii~ntenkringen kunnen ontdoen zonder hun gezicht te verliezen, en tot de vraag of er in de (1977) MEDISCH CONTACT 32 1656
gezondheidszorg soms prioriteiten worden gesteld die voor iedereen waarneembaar zouden moeten zijn. Er is weinig reden om dit soort nieuws anders te beoordelen dan al bet andere nieuws waarmee de Haagse redactie van een dagblad zich pleegt bezig te houden. Uiteenlopende voorbeelden van berichten, met uiteenlopende effecten. Soms komt zo'n effect even boven tafel, vanwege de feed-back, zoals ten tijde van de oratie van Prof. Dr. B. Smalhout: tweehonderd doden op de operatietafel ten gevolge van vermijdbare narcosefouten, zo luidde deze kwestie kort samengevat. Menig anaesthesist die zijn werk behoorlijk doet (althans niet minder goed dan Prof. Smalhout verondersteld wordt zijn werk te doen) was hierdoor behoorlijk op de tenen getrapt. En men uitte dit ongenoegen door te stellen, dat de patii~nten door het bericht verontrust waren en nu de narcose in bet vervolg met angst tegemoet gingen. Bij mijn weten heeft nooit iemand geprobeerd te onderzoeken of en in hoeverre de patii~nten door de publikaties werkelijk verontrust waren, en in welke mate dit schadelijk voor henzelf of voor her vertrouwen in de medische stand is geweest. Ook is niet bezien of de vermeende schade wellicht kon worden afgewogen tegen her eveneens vermeende nuttige effect van Smalhouts actie. Zeker is, dat hij een tekortschieten op een aantal punten van de Nederlandse anaesthesie in de openbaarheid heeft gebracht en dat zijn opmerkingen een zekere kern van waarheid bevatten, zoals vriend en vijand hebben toegegeven, al was men het er over eens dat de manier waar6p niet deugde. Maar ook dat is niet echt onderzocht. Strekking: hierbij is het effect min of meer boven tafel gekomen, z6 dat het wellicht had kunnen worden gewogen.
king. Van beide kanten wordt gestreefd naar verbetering van de onderlinge verhouding en men acht de mogelijkheden hiervoor ook aanwezig'. Hoe komen de onderzoekers aan deze conclusie? Ze hebben zich weer in de literatuur begeven en voorts met een aantal vertegenwoordigers van de media gesproken. De verkregen informatie is hier en daar overigens tegenstrijdig. lntussen blijkt wel, dat de daadwerkelijke medewerking die de medici geven aan de medewerkers van de media veel beter is dan men op grond van hun attitude zou vermoeden. 'We constateren hierbij dus een verschil tussen attitude en gedrag,' zegt het rapport snedig. Watdit tussen haakjes - in dit rapport opvalt, is de vermenging van begrippen medische informatie en GVO. Men ziet kennelijk de voorlichting op TV, radio en in de pers gebracht als een vorm van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Nu, GVO zoals het de laatste jaren steeds meer wordt benaderd, is meer dan alleen kennisoverdracht. Veel meer. Zoals Dr. L. Meinsma verzuchtte, toen zijn subsidie voor de anti-rookcampagne eens met een ton werd beknibbeld: 'Ik heb de boodschap overgebracht dat roken slecht is en dat j e e r dood aan kunt gaan. Dat betekent niet dat ik voor dat geld ook hog het gedrag van vier miljoen mensen kan veranderen'. GVO op televisie is behalve gei'soleerde spots nog niet veel verder gekomen dan het omstreden tandenborsteltje, dat twee tellen naast een verderfelijke zoetigheid die wordt aangeprezen prijkt. Terug naar de spanningen tussen media en medici. Ik herinner me een discussiebijeenkomst in Rotterdam (Erasmusuniversiteit) op 10 februari 1973, naar aanleiding van een brief in Medisch Contact, ingezonden door de medische star van her diaconessenhuis te Voorbur~,
Relatie arts-media
Het rapport besteedt ook aandacht aan de vraag of de artsen en de media samen wel goed kunnen opschieten. De samenvatting van het rapport zegt hierover onder meer: 'Uit de literatuur blijkt de verhouding tussen de medici en de medewerkers van de media erg gespannen te zijn, terwijl er juist de laatste jaren - door de ontwikkeling van de gezondheidszorg - een grotere behoefte is aan onderlinge samenwer-
'De publikaties over en tegen de medische specialisten in pets en televisie nemen een verontrustende vorm aan. Her verontrustende ligt vooral hierin, dat vermeende misstanden uit her verband gerukt tendentieus voor her voetlicht worden gebracht. Objectieve benadering en kennis van zaken ontbreken veelal volledig. Er bestaat een onmiskcnbare opzet de medische specialisten als groep te treffen en hen in een kwaad daglicht te stellen'. Dat is nu al weer vijf jaar geleden en we
merken vandaag de dag weinig meer van dergelijke stekeligheden. Hoe zou dat komen? Het blijft natuurlijk gissen, maar we hebben vier jaren progressief beleid achter de rug, met sterke druk uit socialistische hoek om de inkomens van de specialisten openbaar te maken en eventueel het rues er in te zetten, met acties om de neveninkomsten van hoogleraren drastisch te besnoeien, van grotere openbaarheid rondom de tuchtrechtspraak, van discussies over wat artsen welen wat zij niet verondersteld worden te doen, van publikatie van medische fouten. Er zal een categoric medici zijn die bier volstrekt niet gelukkig mee is, maar zij acht het wijs zich niet in de discussie te mengen. Intussen ontstaat er een nieuwe generatie artsen die her met veel van de kritiek wel eens kan zijn, die dienstverbanden prefereert boven bet vrije beroep, die openbaarheid in de gezondheidszorg een vanzelfsprekende zaak vindt, die her woord 'democratisering' voorop de tong heeft liggen.
Het is een ontwikkeling waarover men lang kan filosoferen, maar die we in het rapport niet terugvinden. Hoewel we er ook weer het volgende belangrijke zinnetje in aantreffen, nict verder geadstrueerd: "De laatste vijftien jaar hebben de massamedia een belangrijke rol gespeeld bij de bewustwording op medisch gebied van bet publiek. Van de kant van het publiek is men in dezelfde periode het recht op medische informatie gaan opeisen. Bovendien is men zich ten aanzien van deze informatie kritischer gaan opstellen'. Mij dunkt dat deze zaken in elkaars verlengde liggen. Medici blijken de openbaarheid minder te schuwen dan vroeger, de ivoren toren raakt minder bevolkt en de media hebben daaraan een handje meegeholpen. Doorst uderen
Genoeg hierover, terug naar het rap-
port. Het onderzoek uit Nijmegen wordt een 'pilot-study' genoemd, en dat betekent geloof ik dat uit zo'n studie belangwekkende onderdelen naar voren kunnen komen die diepere bestudering behoeven. AIs ik zo'n onderdeel zou mogen aanwijzen, dan zou her zijn de vraag welk effect wordt beoogd met een bericht of boodschap de gezondheidszorg betreffende; daarnaast de vraag hoe en water bij de ontvangende partij terechtkomt, wat het effect hiervan is; en tot slot, of dat effect een goede zaak voor de betrokkene is. Wie weet gaat een volgend groepje stagiaires in Nijmegen of elders in het land hier nog eens mee verder. Door, bijvoorbeeld, een interessante ontwikkeling in de gezondheidszorg af te wachten en aan de hand daarvan blikseminterviews bij de verschillende disciplines af te nemen. Ik zal er graag aan meewerken.
Faciliteiten en kosten niertransplantaties Advies Gezondheidsraad
De ad hoc-werkgroep Transplantatiecentra, in 1975 vanwege de Gezondheidsraad ingesteld nadat was geconstateerd dat in de jaren daarv66r de niertransplantatie in ons land onvoldoende tot ontwikkeling was gekomen, heeft de volgende adviezen opgesteld: 1. Thans dient te worden overgegaan tot actieve stimulering van de niertransplantatie, ten einde her aantal transplantaties dat tot dusver nog niet hoger is geweest dan 200 per jaar op korte termijn te laten stijgen tot 400 per jaar. 2. Op korte termijn dienen organisatorische en financiifle belemmeringen binnen de zes thans operationele transplantatiecentra in academische ziekenhuizen te worden opgeheven. Op iets langere termijn dient een zevende transplantiecentrum te worden opgericht. 3. Deze transplantatiecentra dienen de beschikking te krijgen over personele, materiifle en ruimtelijke voorzieningen die hen in staat stellen ieder circa 60 transplantaties per jaar te verrichten. De noodzakelijke uitbreiding van deze
faciliteiten kan geschieden aan de hand van de in dit advies vastgestelde normen. Plaatselijke knelpunten dienen zo snel mogelijk te worden opgelost. 4. De tekorten bij de academische ziekenhuizen die door de niertransplantatie ontstaan, dienen te worden gedekt door een retie kostenvergoeding. Het verdient aanbeveling hiertoe in de Tarievencommissie Academische Ziekenhuizen overleg te voeren aan de hand van de in dit advies neergelegde kostprijsberekeningen. Dit overleg dient zo snel mogelijk plaats te vinden.. Uitbreiden
De werkgroep had tot taak te rapporteren over de faciliteiten waarover niertransplantatiecentra in ons land dienen te beschikken, over de kosten van niertransplantatie en over eventueel bestaande knelpunten bij de huidige niertransplantatiecentra. In het advies wordt een overzicht gegeven van de ontwikkeling van de nierfunctievervangende behandeling in ons land van 1964 tot 1976. De toeneming
van de aantallen patiEnten die worden behandeld met de kunstnier of die een geslaagde niertransplantatie hebben ondergaan, komt vrijwel volledig overeen met de in het advies van de commissie-De Graeff in 1972 aangegeyen ontwikkeling zonder actieve stimulering van de niertransplantatie door de overheid. Hierdoor is tot nu toe de kans gemist ore, door uitbreiding van het aantal niertransplantaties tot circa 400 per jaar, patii~nten met uitval van de nierfunctie de kwalitatief beste behandeling tegen de laagste kosten te verschaffen. De werkgroep signaleert dat, indien er thans niet wordt ingegrepen, de huidige ontwikkeling ongewijzigd zal blijven doorgaan. Deze overwegingen leiden tot de conclusie dat her opnieuw aanbeveling verdient het aantal niertransplantaties in Nederland op korte termijn tot het bovengenoemde aantal uit te breiden.
(1977) MEDISCH CONTACT32 1657
Nieuwe cursus voor huisartsen (en specialisten) Kijken, Luisteren en Vragen Vanaf begin 1978 komt een nieuw cursustype beschikbaar in de vorm van een driedaagse training op her gebied van Patii~nt-Arts-Communicatie (PAC). Het nieuwe is gelegen in het doel van de cursus, de methode en her gebruik van de middelen. Dit doel is onder meer de deelnemers binnen het tijdsbestek van drie dagen (twee weekdagen met zes maanden later een vervolgdag) een afgeronde training te geven in observatie en exploratie van bet patiiSnt-arts-contact. In groepen van maximaal vijftien artsen worden onder deskundige begeleiding drie videobanden van 'gewone' spreekuur-consulten bestudeerd. Deze banden worden minutieus bewerkt, waarbij niet in de eerste plaats aandacht wordt besteed aan gesprekstechniek, maar wel aan het waarnemen en bewust gebruik maken van de non-verbale en ook verbale signalen, die patient en arts naar elkaar uitzenden (observatie van de patient en observatie van de arts). Deze gegevens worden vervolgens gebruikt voor een exploratie-methodiek waarmee de arts verkent w a t e r aan de hand is. Daarbij wordt een manier van vragen toegepast die erop gericht is de waargenomen objectieve en subjectieve gegevens te integreren. Tenslotte worden een aantal basis principes behandeld die van belang zijn voor het tot stand komen van een goed contact. De wijze waarop de communicatie tussen arts en patii~nt verloopt is immers van beslissende betekenis voor diagnose en therapie.
Didactische opzet Het is een duidelijk gestructureerde cursus met een grote mate van zelfwerkzaamheid. Er wordt gewerkt met praktijkvoorbeelden die op video en op schrift zijn vastgelegd en aan de hand van de observaties van de cursisten. Iedere deelnemer krijgt dus de gelegenheid zijn eigen werkwijze en waarnemingen te vergelijken met die van de anderen. De verschillende onderdelen van het programma worden kort ingeleid zonder uitgebreide theoretische uiteenzettingen, maar er is ruim tijd voor discussie. Op grond van de ervaring met een tweetal proefcursussen in Nederland, de deelname van ruim vijfduizend huisartsen en specialisten in Zwitserland, Duitsland en 0ostenrijk en op basis van onze eigen indrukken
* De cursusdata voor eersle halfJaar 1978 (steeds 2 parallel-cursussen): 25, 26 januan te Driebergen - volgeboekt 9,10 februan te Nqmegen - volgeboekt 1, 2 maart te Amersfoort; 17, 18 maart te Zmst, 7, 8 april te Lage Vuursche; 20, 21 april te Lage Vuursche; 24.25 me1 te Driebergen, 9, 10 lure te Driebergen. Voor afzonderhjke groepen m de reglo, op aanvraag.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1658
zijn wij van mening dat deze praktische cursus een nuttige aanvulling vormt op de reeds bestaande (na-)scholingsmogelijkheden. De cursus is ons inziens van evenveel waarde voor artsen die geen speciale belangstelling voor medische psychologie of psychosomatiek hebben, als voor hen die op dit gebied a} de nodige ervaring hebben. De cursus is bovendien evenzeer van toepassing op pati~nten met primair somatische als op pati~nten met primair functionele of psychosociale klachten. Een en ander is voor ons reden deze cursus bij de Nederlandse artsen aan te bevelen.
Adviesraad en cursusleiding Van het in andere landen gebruikte programma is op initiatief van Hoffmann-La Roche, die ook als sponsor van de cursus optreedt, een geheel Nederlandse versie gemaakt. Deze versie, PAC-cursus Roche genaamd, is tot stand gekomen in nauw overleg tussen een kleine stafgroep, een groep trainers die de cursus gaan begeleiden en een adviesraad. De stafgroep heeft bet voorbereidend 'dagelijks' werk gedaan en samen met de groep van zeven begeleiders de Nederlandse vormgeving ontwikkeld. De adviesraad heeft de essentiEle onderdelen van de oorspronkelijk cursus meegemaakt en in drie bijeenkomsten haar adviezen voor de Nederlandse versie gegeven. Deze adviezen zijn zoveel mogelijk in de nu bestaande cursus verwerkt. Behalve bij de inhoud is de Adviesraad betrokken bij de evaluatie en de opzet van eventuele vervolgcursussen. Tijdens de follow-up dagen zal namelijk rekening worden gehouden met de mogelijke behoefte aan vervolgcursussen. De cursus kan desgewenst worden ingepast in de (na)-scholing van huisartsen-opleiders en co-assistenten. Organisatie De cursus zal in verschillende delen van het land georganiseerd worden voor groepen die Iokaal, regionaal of landelijk samengesteld zijn, met een capaciteit van twee tot vier cursussen per maand (maximaal 20 per jaar) gedurende ~6n of meet jaren.* Naast huisartsen kunnen ook klinische specialisten en sociaal-geneeskundigen inschrijven. De deelnemerskosten voor de drie dagen bedragen circa f 300,--, exclusief verblijfkosten. Aanmelding en nadere inlichtingen over het programma zijn te verkrijgen bij de heer A.
H. M. Schoenmakers, co6rdinator PAC-cursus Roche, pla Hoffmann-La Roche B.V., afdeling Educatieve Projecten, Nijverheidsweg 38, Mijdrecht. Tel. 02979-3251. Nadere inlichtingen over de inhoud van de cursus bij Mevrouw E. Sleeuwenhoek-Hajek (en bij de andere stafleden), p/a Nijverheidsweg 38, Mijdrecht. De Stafgroep De Stafgroep bestaat uit Mevrouw Sleeuwenhoek-Hajek als trainer-agoog, bij wie de eindverantwoordelijkheid voor de inhoud van de cursus berust, Mevrouw de Vries Robles, psycholoog en plaatsvervangster van Mevrouw Sleeuwenhoek, de heer Veldhuyzen van Zanten als huisarts-adviseur en de heer Schoenmakers die als co6rdinator namens de firma Hoffmann-La Roche verantwoordelijk is voor de organisatie.
De Adviesraad Prof. Dr J. Bastiaans, hoogleraar psychiatrie, Leiden Prof. Dr J. J. C. B. Bremer, hoogleraar medische psychoIogie, Maastricht Prof. Dr W. Brouwer, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Maastricht Prof. Dr K. J. van Deen, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Groningen Prof. Dr. H. J. Dokter, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Rotterdam Prof. Dr J. C. van Es, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht Prof. Dr F. J. A. Huygen, hoogleraar in de geneeskunde van het gezin, Nijmegen Dr M. Saan, huisarts, bestuurslid van de Stichting Nascholing Huisartsen R. C. Veldhuyzen van Zanten, huisarts te Enter De cursusbegeleiders H. C. Fluri, agoog, Hilversum W. Frankenberg, arts, staflid afd. Sociale Psychiatrie, R.U. Groningen J. van Helsdingen, sociaal psycholoog, K.U. Nijmegen L. J. Krol, arts, staflid afd. Medische Psychologie, G.U. Amsterdam D. J. van der Laan-Bouwman, andragoloog, Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut M. C. J. van Reekum-van Waasbergen, studentenarts. K.U. Nijmegen E. L. Sleeuwenhoek-Hajek, agoog, Bilthoven
C. D. de Vries Robles, sociaal psycholoog, Amsterdam
Multidisciplinaire behandeling van een depressieve patii nte op een PAAZ door P. J. M. van Alphen, P. M. J. Engels en E. W. H. Knops* In een vorig artikel (Van AIphen, 1977) hebben wij een indruk gegeven van de organisatie en werkwijze van de PAAZ-Sittard. Onderstaand willen wij bepaalde onderdelen van de geschetste werkwijze verduidelijken aan de hand van een casui'stische beschrijving.
lnleiding
Freedman, Kaplan en Sadock (1972) definiiSren een depressie als een ziekelijke toestand die gekenmerkt is door stemmingsveranderingen in de zin van gevoelens van neerslachtigheid en eenzaamheid, door een gering gevoel van eigenwaarde geassocieerd met zelfverwijten, door psychomotore remming en soms agitatie, door een zich terugtrekken uit het interpersonale contact, soms een verlangen naar de dood, en door vegetatieve symptomen, zoals slaapstoornissen en afname van de eetlust. Stam (1974) onderscheidt een vijftal karakteristieke depressieve syndromen: 1. neurastheen-hypochondrisch-depressieve syndromen; 2. geremd-apathisch-depressieve syndromen; 3. geremd-angstig-depressieve syndromen; 4. geagiteerd-angstig-depressieve syndromen; 5. melancholiforme syndromen. In navolging van Kielholz (1972)kunnen depressies ais volgt nosologisch worden ingedeeld: i. somatogene depressies (organische en symptomatische depressies); 2. endogene depressies (schizofrene, cyclische en involutiedepressies); 3. psychogene depressies (neurotische, uitputtings- en reactieve depressies).
* Respectievelijk als psychiater, klinisch psycholoog en maatschappelijk werkster verbonden aan de PAAZ-Sittard.
De behandelingsmethoden van depressieve toestanden kunnen als volgt worden samengevat: 1. biologisch-psychiatrisch a. farmacotherapie (Van Praag 1974): antidepressiva; lithiumcarbonaat, b. slaaponthouding en electroshocktherapie Lit, 1973) 2. psychodynamisch-psychiatrisch en sociaaipsychiatrisch, met name wanneer reactieve en neurotische factoren een duidelijke rol spelen in de pathogenese van de depressie: psychotherapie, individueel en/of relatie- en groepstherapie; sociaal-maatschappelijke begeleiding. Casus
Biografische anamnese Patii~nte is de negende uit een gezin met veertien kinderen. Er zijn aanwijzingen voor een affectieve deprivatie in de vroege jeugd. Na de lagere school volgt zij drie jaar MMS en vervolgens een verpleegstersopleiding, die zij eveneens niet afmaakt. Ze raakt bevriend met een lesbisch meisje. Een psychiater duidt deze vriendschap op basis van een tekort aan liefde thuis. Enige tijd later krijgt ze verkering. Vlak v66r het geplande huwelijk wordt de aanstaande echtgenoot ziek en overlijdt ten gevolge van carcinoom. PatiiSnte gaat voor enkele jaren naar het buitenland. In 1968 huwt zij een man, wiens vrouw kort tevoren overleden is. Van de twee kinderen die deze man meebrengt uit zijn eerste huwelijk, overlijdt de jongste in 1970 ten gevolge van een encephalitis. Het echtpaar krijgt vier kinderen: een zoon in 1969, een dochter in 1970 en een tweeling in 1972, waarvan het ene
kind postpartum overlijdt en bet andere een half jaar later. Wat betreft de familieanamnese moet worden opgemerkt, dat de moeder en een zus van pati6nte meerdere malen klinisch zijn behandeld wegens depressieve klachten. De echtgenoot van pati~nte is gemeenteambtenaar. Hij is tien jaar ouder dan zijn vrouw. Er zijn geen huisvestingsof financi61e problemen. De man heeft enige bijverdiensten ais administrateur. Bovendien is hij door vergaderingen enkele avonden per week niet thuis. De man is erg gesteld op orde en regelmaat in zijn gezin. Hij wii trots zijn op zijn vrouw en stelt er prijs op dat zij uiterlijk goed verzorgd is. Her echtpaar heeft contacten met de ouders van de eerste echtgenote van de man en verder met familieleden van de vrouw. Pati~nte heeft duidelijke bindingen met haar familie. Hiervoor wordt door de man nauwelijks begrip opgebracht. Het echtpaar heeft verder geen vaste relaties. In 1971 wordt patii~nte elders opgenomen wegens depressieve klachten. Na enkele weken breekt zij de behandeling af. Begin 1973 volgt een inzinking, waar zij goed bovenop komt met hulp van de huisarts. In 1974 wordt zij tijdens een vakantie plotseling overvallen door een angst d a t e r iets met de kinderen zou kunnen gebeuren. Begin 1975 volgt opnieuw een angstig gekleurd depressief beeld; de huisarts verwijst haar dan naar de afdeling Psychiatrie. Zij wijst hulp af, reeds "na een dag verlaat zij op eigen initiatief het ziekenhuis. Kort daarna, medio 1975, blijkt opname noodzakelijk en wordt patii~nte vijf weken door ons klinisch behandeld. De conclusie luidt: recidiverend depressief syndroom met zowel endogene als neurotische componenten. Naast medicamenteuze therapie en activeringstherapie bestaat de behandeling uit wekelijkse gesprekken, waarbij ook de echtgenoot wordt betrokken. Na ontslag volgt poliklinische begeleiding van het echtpaar: tevens wordt de medicamenteuze behandeling (clomipramine) van pati~nte gecontinueerd. In februari 1976 verergert de toestand dusdanig dat, mede op verzoek van (1977) MEDISCH CONTACT 32 1659
patiSnte, tot heropname wordt besloten.
Toestandsbeeld bij opname Patii~nte is een 3 l-jarige, bleek uitziende, tengere vrouw. Het klinisch beeld kan worden getypeerd als een geremd-angstig depressief syndroom. Op de Zung-zelfbeoordelingsschaal voor depressie behaalt pati~nte een index van 76, hetgeen verwijst naar een ernstig depressief toestandsbeeld. Er zijn duidelijke vitale kenmerken aanwezig, geen tekenen die wijzen op su'icidaliteit. Her oriEnterend intern-neurologisch onderzoek levert geen afwijkingen op. De r6ntgenfoto's van schedel en thorax tonen geen bijzonderheden. De uitkomsten van het biochemisch (routine-)onderzoek van urine en bloed, inclusief de schiidklierfunctie, zijn geheel normaal. Her EEG is niet duidelijk afwijkend. Een somatogene depressie is dus onwaarschijnlijk.
Samenvatting psychologisch onderzoek Anamnestisch gezien kunnen het recidiverend optreden van een depressief toestandsbeeld dat gepaard gaat met vitale kenmerken alsmede de gegeven familiaire aanleg wijzen in de richting van endogene momenten. Daarnaast spelen echter ook ongetwijfeld neurotische factoren een belangrijke medebepalende rol. Er zijn aanwijzingen voor een affectieve verwaarlozing die de basis heeft gelegd voor een fundamentele onzekerheid, 66k in de opbouw van socio-affectieve relaties en in de mogelijkheden tot conflictverwerking. Patii~nte is in haar leven geconfronteerd met forse situatieve problematiek, die niet adequaat is verwerkt. Zij neigt ertoe deze onverwerkte traumatische ervaringen af te grendelen middels verdringing en afweer. Qua persoonlijkheid is pati~nte een passief-dependente, gevoelsmatig onvolgroeide vrouw, niet onintelligent (Wais IQ 115) en met een vrij goed introspectief vermogen. Momenteel is zij angstig-onzeker en wantrouwend ingesteid ten opzichte van haar omgeving. Patii~nte valt gemakkelijk ten prooi aan gevoelens van neerslachtigheid en onmacht. Zij is sterk in zichzelf gekeerd en toont erg weinig initiatief en ondernemingslust. Zij komt nauwelijks verder dan klagen en vragen om hulp, wijst dezc echter gemakkelijk af wanneer daarbij een (1977) MEDISCH CONTACT 32 1660
beroep gedaan wordt op een eigen bijdrage. Patii~nte vlucht van zichzeif weg, verwacht welhaast alles van anderen vanuit een gevoel zichzelf niet te kunnen inzetten voor actieve veranderingsprocessen.
Beloop In onze behandelingsstrategie hebben wij een aantai therapievormen gecombineerd, te weten biologisch-psychiatrische therapie, individuele gesprekstherapie, echtpaar- en groepstherapie. Medicamenteus wordt pati~nte in eerste instantie behandeld met maprotiline (Ludiomil), 3 d.d. 50 mg intraveneus. Opvallend is dat zij, evenals in het verleden, nauwelijks reageert op antidepressieve medicatie met een meer sederende werking zoals amitriptyline (Tryptizol), met een meer activerende werking zoals desipramine (Pertofran) en preparaten uit de intermediaire groep zoals maprotiline (Ludiomil) en clomipramine (Anafranii). In de individuele gesprekken met de psychiater confronteert deze pati~nte met haar voortdurende vluchtreactie. Aan de hand van concrete voorbeeiden probeert hij haar te verduidelijken in welke positie zij zich heeft gemanoeuvreerd en hoe de omgeving reageert op haar gedrag, namelijk door bet overnemen van de verantwoordelijkheid. Aanvankelijk blijft ze elk voorstel tot verandering afwijzen, zonder te komen met alternatieven. Geringe vorderingen worden door haar gerationaliseerd of gebagatelliseerd. Geleidelijk aan echter verbetert haar motivatie, hetgeen onder andere blijkt Uit de toenemende hoeveelheid informatie die zij over zichzelf verschaft. Patii~nte krijgt nu de gelegenheid deel te nemen aan onze groepsbehandeling (groep C), die bestaat uit gerichte activerende therapie~n (re weten bezigheids-, creatieve en bewegingstherapie) en twee maal per week groepsgesprekken begeleid door de psychiater en de maatschappelijk werker. In het sociotherapeutisch milieu van de afdeling worden vooral het non-directieve en het realiteitsprincipe benadrukt. Van een echte participatie is echter geen sprake. Ze doet mee omdat bet gevraagd wordt, zegt wel te willen maar niet te kunnen. Intussen is door de maatschappelijk werkster een begin gemaakt met een reeks echtpaargesprekken. Deze veriopen erg moeizaam. Duidelijk wordt dat patii~nte vanuit haar onmachtsgevoe-
lens en het niet kunnen functioneren in het gezin haar echtgenoot op een voetstuk plaatst. Zij verwacht aandacht en zorg van hem, waar hij nauwelijks een antwoord op heeft. De weekendverloven veriopen moeilijk. Er ontstaan voortdurend conflicten, omdat patii~nte thuis nauwelijk tot activiteiten komt. De verwachtingen van de man zijn voorai gericht op hel functioneren van pati~nte in bet gezin. Samen met het echtpaar wordt getracht door het aanbieden van geprogrammeerde activiteilen in deze vooruitgang te boeken. Dit lukt slechts sporadisch. Uiterst moeizaam wordt de relatie tussen beiden iets duidelijker. Patii~nte verwacht belangstelling, begrip en steun van de man. Zij is er echter nog niet aan toe een stuk verantwoordelijkheid zelf te dragen. Ook in de echtpaargesprekken demonstreert pati~nte haar onmacht; de vraag rijst of ze mogelijk liever onmachtig en afhankelijk wil blijven. Bij de man ontstaat meer inzicht in de houding en het functioneren van zijn vrouw. Hij krijgt ook meer inzicht in zijn verwachtingspatroon en gaat ontdekken dat hij ertoe neigt erg vlug activiteiten van zijn vrouw over te nemen of haar te bekritiseren. Hij probeert zich anders op te stellen en helpt zijn vrouw bij her uitvoeren van het programma. Patii~nte heeft een hekel aan her programma, omdat dit haar bevestigt in het niet normaal functioneren. Zij geeft te kennen, dat zij zich thuis als een vreemde voelt en ervaart een duidelijke afstand tussen haar en de kinderen. In de wekelijkse teambesprekingen wordt het beloop regeimatig gei~valueerd, onder meer aan de hand van het functioneren op de afdeling en de activeringstherapie. Twee maanden van farmaco- en psychotherapeutische benadering in bovenstaande zin hebben weinig of geen vcrandering opgeleverd. De endogene component dringt zich meer op de voorgrond. Niet zonder moeite - nog mede gekleurd door de huidige controversii~le opvattingen (Van der Post, 1977) - wordt elektroshocktherapie voorgesteld; belangrijkste indicatie: een vrij snel recidiverend, therapi.ercsistent depressief syndroom. Na overleg met bet echtpaar krijgt patii~nte twee maal een verlengde standaardshock toegediend, met als hypnoticum methohexital (Brietal) en als spierrelaxans succinylchloride. Het resultaat is opmerkelijk. Belangstelling en activiteit nemen sterk toe en alle onzekerheid lijkt op slag te verdwijnen.
Op de schaal van Zung scoort patii~nte nu een index van 35, hetgeen geheel binnen de spreiding van het normale valt. Profylactisch wordt pati~nte nu ook ingesteld op lithiumcarbonaat (Priadel). Het rendement van de groeps- en echtpaargesprekken neemt snel toe. PatiEnte kan duidelijk aangeven, dat ze geleerd heeft n a t e denken over haar gevoelens en deze ook heeft leren uiten. In haar hele gedrag komt zij meer assertief over. De echtgenoot gaat beret inzien, dat zijn vrouw toch een stuk eigen verantwoording zou moeten hebben en dat hij haar minder taken uit handen moet nemen. Ook heeft hij ervaren, dat zijn boos of ge'irriteerd worden door zijn vrouw wordt ervaren als een volledige afwijzing, waardoor ze opnieuw een terugslag kan krijgen. De electroshocktherapie lijkt hier als reddende engel te worden opgevoerd. Na deze (beperkte cn gemitigeerde) electroshocktherapie bleek pati~nte duidelijk meer ontvankelijk voor andere behandelingsvormcn en kregen wij de gelegenheid ons, met aanzienlijk meer therapeutisch effect, bezig te houden met de relationele problemen en psychodynamische mechanismen, die eigenlijk de grootste rol spelen. Ruim drie maanden na opname wordt patiEnte in sterk verbeterde toestand ontslagen, met als medicatie 2 d.d. 1 tablet lithiumcarbonaat (Priadel). De echtpaarbegeleiding wordt poliklinisch gecontinueerd. Pati~nte bezoekt bovendien maandelijks de depot-polikliniek voor controle van de lithiumspiegel in het serum en regelmatige biochemische screening, inclusief de schildklierfuncties. Zes weken na ontslag vindt het echtpaar, dat her tevreden kan zijn met het resuitaat van de behandeling, hoewel er thuis nogal eer/s conflicten zijn. De huishoudelijke activiteiten worden door patiiSnte hog onregelmatig verricht. Dit roept bij haar man sterk de angst op voor terugval. Deze angst stelt de vrouw erg teleur, omdat zij zich goed voelt. Een positieve ervaring voor patii~nte is geweest, dat zij spontaan van man en kinderen haar plaats in het gezin terugkrijgt. We onldekken verder dat het zinvol is het echtpaar te helpen om de verwachtingen die ze van elkaar hebben duidelijker uit te spreken. Beiden lijken de rolverwachting van de huisvrouw verschillend in te vullen. Dit wordt bespreekbaar gcmaakt en er worden nieuwe keuzen gemaakt.
Tijdens de poliklinische begeleiding wordt op de video een interview vastgelegd, waarin pati~nte de behandeling evalueert en tevens aangeeft w a t e r voor haar gevoel nog zou moeten gebeuren in de relatie met haar man en in de opbouw van sociale contacten. Enkele weken later wordt deze opname teruggezien door de man. In de voigende gesprekken worden de diverse themata die hier aan de orde zijn gekomen, doorgesproken. Problemen dreigen te ontstaan vanwege een verschil van mening over de opvoeding van de kinderen, het besteden van en zorg voor de financiiSn, de indeling van vrije tijd en de beleving van de seksuele relatie. Pati~nte kan aangeven dat er een gebrek is aan werkelijk vertrouwen in elkaar, waardoor zij vaker het gevoei krijgt niet echt met haar partner te zijn verbonden; dit heeft consequenties voor de seksuele omgang met elkaar. De man interpreteert de afweer van zijn vrouw als een gebrek aan genegenheid voor hem en is bang dat zij niet meer van hem houdt. De man blijkt verder de wensen van zijn echtgenote met betrekking tot het uitbreiden van haar contacten nauwelijks te verstaan. Hij maakt verwijten en noemt haar ego'istisch. Dit heeft tot gevolg, dat pati~nte opnieuw bet gevoel heeft tekort te schieten en machteloos te zijn. Zij kan onvoldoende uiten war zij wil, namelijk kappen met de rol van: 'Ik moet in alles doen wat de man zegt'. Zij wenst een acceptatie van de man van haar individualiteit. Dit roept weerstanden op bij de man, hetgeen haar belemmert in bet zelfstandiger worden in de huwelijksrelatie.
mede door dit gebrek aan assertiviteit ligt de dreiging van het oude gedrag op de loer. Wij krijgen ook het gevoel dat patii~nte zich niet maximaal inzet. Voortdurend blijken achter niet-gewenst gedrag van patiEnte opnieuw relationele problemen schuil te gaan, die moeilijk door haar worden verwoord. De echtpaargesprekken worden voortgezet. Het is te verwachten, dat er hog geruime tijd nodig zal zijn om het echtpaar mogelijkheden aan te reiken tot een andere wijze van omgaan met elkaar. Wij neigcn ertoe, wanneer dit nodig zou blijken te zijn, niet de ge'identificeerde patii~nte alleen maar het echtpaar in bijvoorbeeld dagbehandeling te nemen of te verwijzen voor een intensieve groepstherapie voor echtparen.
Ongeveer een half jaar na ontslag geeft pati~nte te kennen, dat zij bang is opnieuw depressief te worden. Het functioneren thuis wordt weer moeilijker. De man geeft kritiek en bevestigt haar in negatieve zin. Dit gedrag wordt bespreekbaar gemaakt en leidt tot her inzicht bij de man, dat hij een belangrijke rol speelt in het functioneren van zijn vrouw. Beiden raken zij ervan overtuigd, dat hun beider gedrag en omgaan met eikaar grotendeels bepaalt of pati~nte de activiteiten als huisvrouw in deze periode kan blijven verrichten. De laatste helft van 1977 schommelt de lithiumspiegel opvallend. Enkele malen worden niet-therapeutische waarden gevonden. Patii~nte blijft steeds volhouden de tabletten volgens voorschrift te hebben ingenomen. Zij komt vaker onvoldoende voor zichzeif op;
Literatuur
Slotbeschouwing Beschreven is een 31-jarige pati~nte met een recidiverend geremd-angstig-deprcssief syndroom, waarbij zowel endogene als neurotische factoren een belangrijke rol spelen. De bedoeling van deze casuistische mededeling is niet te wijzen op het rain of meer spectaculaire resultaat van een bepaalde behandelingswijze, wel duidelijk te maken hoe op een PAAZ een multiconditioneel bepaald depressief beeld multidisciplinair kan worden benaderd. De psychiatrie is gebaat bij een integrale behandeling, dat wil zeggen bij voortdurende samenwerking op bioiogisch-psychiatrisch, psychodynamisch en sociaal niveau.
AIphen, P. J. M. van (1977)'Drie jaar PAAZ-Sinard; een organisatorische beschouwing en tevens een poging tot positiebepaling'. Medisch Contact, 1977. Freedman, A. M., Kaplan, H. I., Sadock, B.
J. (1972) 'Modern synopsis of comprehensive textbook of psychiatry'. The Williams & Wilkins Co-Baltimore. Kielholz, P. (1972) 'Depressive Zust~inde. Verlag ltans Huber, Bern Stuttgart; Wien. Lit. A. C. (1973) 'Elektro-shock en slaaponthouding'. Tijdschrift voor Psychiatrie. Post, L. van der (1977) 'Electroshocktherapie, waarom nog?' Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 1977. Praag, tt. M. van (1974) 'Psyche aan banden'. De Erven, Bohn B.V. Amsterdam. Stare, F. C. (1974) 'Affectieve psychosen en depressieve syndromen'. Oosthoek, Scheltema & Holkema, Utrecht.
(19771 MEDISCH CONTACT32 1661
Internationaal perspectief
Spaanse artsen organiseren zich Verslag van de oprichtingsvergadering van de Federacion Nacional de Sindicatos M6dicos Libres door Dr. J. L. A. Boelen Medio #bruari 1977 ontving de KNMG een uitnodiging van de Spaanse beroepsorganisatie in oprichting een vertegenwoordiger te sturen naar het eerste congres van de Spaanse artsensyndicaten, 27 en 28 mei 1977 te Madrid, waarbij een nationale federatie zou worden gegrondvest, statuten vastgesteld en een voorzitter en een bestuur gekozen.
Artsen onder Franco: beroepsaangelegenheden onbespreekbaar Voor een goed begrip van de situatie aldaar is het gewenst te beseffen dat gedurende de periode van het regime-Franco een 'Consejo General de los Colegios Oficiales de M6dicos' bestond - te beschouwen als een artsenkamer - welke geen andere vorm van vereniging of vergadering van artsen naast zich duldde en geheel vanuit Madrid werd bestierd. Daarin waren de 'Colegios locales' de regionale organisatievormen, die verantwoording schuldig waren aan het centralistisch bestuur in de hoofdstad. De motivatie, die het gevolg was van de verplichte deelname aan een systeem dat door de meeste artsen als bedreigend werd ervaren, omdat een aanvaarbaar maatschappelijk bestaan slechts mogelijk was wanneer men zich ondergeschikt toonde, en verder de feitelijke onmogelijkheid binnen de 'Colegios' beroepsaangelegenheden bespreekbaar te krijgen, hebben ertoe geleid dat gedurende een periode van meer dan veertig jaar voor de medische professie belangrijke vraagstukken onbesproken zijn gebleVeil.
De oprichting van een vrije organisatie van artsen was verboden. Met name problemen betreffende de kwaliteit van de artsen en de maatschappelijke relevantie van de medische opleiding, intercollegiale relaties, specialisatie, medische gedragsleer en voortgezette (1977) MEDISCH CONTACT 32 1662
Namens de K N M G naar Madrid: Dr. J. L. A. Boelen en echtgenote
scholing werden geheel en al overgelaten aan de universiteiten. Mede daardoor en door het ontbreken van terugkoppeling naar de behoeften van de samenleving werden problemen als deze onvolledig en onvoldoende in het curriculum tot onderwerp van bespreking gemaakt, laat staan dat men tot eenvormigheid geraakte met over het geheel genomen een min of meer gelijke kwaliteit van de opleiding. AI datgene wat plaatsvond na het be~indigen van de universitaire studie werd aan het vrije spel van de maatschappelijke krachten overgelaten. Dit leidde evenwel niet overal tot medisch-technisch onvoldoende opleidingen of povere wetenschappelijke werkzaamheden. Integendeel, er zijn op enkele plaatsen uitstekende faculteiten met een mondiaal goede naarn en zeer hoogstaande leermeesters met grote reputatie. Het
verschil tussen de kwaliteit van de artsen - groter wanneer de datum van afstuderen langer geleden is - is er mede de oorzaak van dat de spreiding van de artsen over her uitgestrekte Spaanse land zodanig is, dat de steden een overschot kennen en het platteland een tekort. De deken van de medische faculteit van Salamanca noemde mij in dat verband een artsentekort van omstreeks 2.500. De plotselinge verandering van het politieke klimaat voor een generatie die vrijwel niet anders heeft meegemaakt dan een streng centraal geleid land, heeft velerlei mogelijkheden geopend voor de artsen. Door het volledig gebrek aan enige ervaring met vrijheid van beroepsuitoefening en het niet-vertrouwd zijn met democratische spelregels heerst er echter tussen de verschil-
lende groeperingen een zekere mate van wantrouwen, dat nog wordt gevoed door de belangrijke verschillen tussen de bevolkingsgroepen. Van enige coSrdinatie van werkzaamheden is dan ook nauwelijks sprake. Het pleit mijns inziens voor de mentaliteit van de Spaanse artsen, dat zij er in zijn geslaagd vertegenwoordigers van een groot aantal provincies - zeker 90% van de artsen vertegenwoordigend - bijeen te krijgen in een eerste constituerende vergadering. Dit is des te opmerkelijker, wanneer men zich realiseert dat eerst acht maanden tevoren openlijk het besef werd uitgesproken dater in Spanje een bcroepsorganisatie van artsen nodig was, die met ideifle doelstellingen en verenigd op vrijwillige basis een noodzakelijk tegenwicht zou kunnen vormen tegen de door de overheid tot dusver gehandhaafde restanten van de door hot regime-Franco opgebouwde structuur. Slechts een maand voor het congres van de vrije artsen trad men officieel in de openbaarheid.
3% Sociale verzekeringen voor gezondheidszorg Een van de pijlers van het bestaande systeem is de 'Seguridad Social' , waarin elke Spaanse burger ruim bijdraagt en waarvan de jaaromzet, naar men mij meedeelde, in de buurt komt van 900.000.000.000 pesetas. Van dit zeer grote bedrag wordt ongeveer 3% daadwerkelijk voor de gezondheidszorg gebruikt, van enige parlementaire controle op de besteding van het resterende was geen sprake. Men hoopte van harte dat hierin spoedig wijziging zai komen. De veranderingen die noodzakelijkerwijs moeten plaatsvinden, zullen voor de toekomst van de gezondheidszorg in Spanje van grote betekenis zijn. De artsen zijn zich terdege bewust van de belangrijke rol die zij in deze zullen kunnen spelen. Een belangrijk knelpunt vormt de wel zeer povere vergoeding die de 'Seguridad Social' de artsen geeft voor de door hen verleende diensten. Tevens zijn de aan de artsen ter beschikking gestelde hulpmiddelen zodanig, dat verantwoord medisch werk niet mogelijk is. De structuur van de 'Colegios' was zonder flexibiliteit, zodat ook goedwillende artsen ondanks grote inspanningen er niet in slaagden noodzakelijke verbeteringen aan te brengen. Aangezien het binnen het systeem van de 'Seguridad Social' niet
Voorzitter (I.) en secretaris (r.) vrije Spaanse artsen voor her spandoek
goed mogelijk was behoorlijk te functioneren en de verleende vergoedingen ten hoogste een bestaansminimum toestonden, hebben vrijwel alle artsen werkzaam in de curatieve sector zich gedwongen gevoeld op verschillende plaatsen tegelijk te gaan praktizeren, zodat zij een redelijk bestaan vergezeld konden doen gaan van bevredigender werkomstandigheden. Ook dit heeft tot een concentratie van artsen in dichterbevolkte gebieden geleid en een structureel en ernstig tekort op het platteland.
Aaneensluiten ondanks fundamentele verschillen Het mag veelbelovend worden genoemd wanneer een artsenorganisatie er reeds in enkele maanden in slaagt ongeveer 7.000 van de 50.000 praktizerende artsen te motiveren deel te hemen aan de opbouw en de ontwikkeling van een betere gezondheidszorg in Spanje, zo deelde de secretaris-generaal J. A. Am6rigo mede in aansluiting aan zijn openingsrede tot het congres. Hij schilderde het ontstaan van de nationale federatie, waarin voor bet eerst op democratische wijze kon worden gesproken over de positie waarin de Spaanse arts zich bevindt en over de rol die deze zou kunnen spelen in de toekomstige noodzakelijke verbeteringen van de structuur van de gezondheidszorg.
Am6rigo benadrukte de noodzaak voor de artsen zich aaneen te sluiten ondanks de aanwezigheid van fundamentele verschillen, ten einde de basisprincipes van het artsenberoep te kunnen uitdragen en verdedigen. Hij bepleitte ook meer openheid ten aanzien van het medisch handelen en vroeg om begrip bij de samenleving voor de noden van de artsen en de sterke behoefte die er onder hen leeft het algemene peil van de medische hulp te verbeteren. Een politieke stellingname achtte hij niet gewenst, aangezien het karakter van het medisch handelen zich hiertoe niet leent. Dit heeft te meer betekenis, wanneer men bedenkt hoeveel politieke grocperingen met niet altijd even duidelijke doelstellingen zich hadden aangemeld voor de eerste verkiezingen na zovele jaren. De passages over de gezondheidszorg in de politieke programma's waren uiterst pover te noemen en zouden ook anderen wellicht de lust ontnemen zich bezig te houden met her politieke bedrijf. Voorts meende hij, dat desalniettemin her werk van de 'Colegios' niet zou mogen worden gehinderd door de werkzaamheden van de syndicaten van vrije artsen. Samenwerking met de overheid en de 'Colegios' bleef geboden, ten einde een voor de patii~nt zo goed mogelijk resultaat te bereiken. Om beret uit de startblokken te voorschijn tc komen, meende hij veel te kunnen leren van vergelijkbare reeds langer bestaande organisaties en vroeg hij steun bij de uitgenodigde vertegenwoordigers van de verschillende aanwezige landen voor de oprichting van een beroepsorganisatie van vrije artsen op basis van vrijwillige deelname, strikt professioneel en onafhankelijk van politieke partijen en centrale organen van de overheid, welke werkelijk representatief zou kunnen zijn voor de artsen en hun typische beroepsbelangen en vreemd van paternalistische en dictatoriale kenmerken.
Ingrijpende wijziging gezondheidszorgstructuur Na uiteenzettingen van de secretaris van de World Medical Association Dr. A. Wijnen (Belgii~) over de weinig florissante situatie waarin zich de mondiale vereniging van beroepsorganisaties van artsen bevindt, van Dr. E. Hoist, voorzitter van het Permanente Comit6 van artsen in de EEG over het vrije verkeer van artsen in de EEG, en van Dr. Beaup~re, secretaris-generaal (1977) MEDISCH CONTACT 32 1663
van het Franse artsensyndicaat, over de huidige situatie in Frankrijk, waar ongeveer 35.000 van de 80.000 artsen lid zijn van de vrije organisatie, was als volgende onderdeel een rondetafel gesprek geannonceerd over de structuur van de gezondheidszorg in de verschillende landen. Het wekte enige verbazing, dat hiervoor slechts vijf kwartier was uitgetrokken. De inhoud van her aldaar besprokene heeft dan ook alleen anecdotische waarde voor diegenen die het hebben aangehoord; uiteraard kwamen slechts enkelen, en dan nog summier, aan bod. De belangsteUing hiervoor van Spaanse zijde was evenwel opvallend groot. Dit vindt zijn verklaring in het feit d a t e r nieuwe wetten op stapel staan, die op indringende wijze zullen ingrijpen in de gehele gezondheidszorg en waarin de medische professie tot dusver geen enkel aandeel heeft geleverd. De geschiedenis herhaalt zich. De resterende tijd van de bijeenkomst werd voornamelijk gewijd aan de huishoudelijke vergadering van de Spaanse artsen, waarin de statuten en reglementen werd besproken en goedgekeurd en een bestuur en voorzitter werden gekozen. Dit werd gevolgd door besprekin-
Afzuigmogelijkheden g e z o c h t
Super
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redaclie van Medisch Contact. (1977) MEDISCHCONTACT32 1664
gen in werkgroepen die algemene problemen zoals vrije artsenkeuze, de hoge artsendichtheid in de grote steden, de toekomst van de geneeskunde, het artsenaanbod, de samenwerking met overheid en 'Colegios', overeenkomsten met verzekeraars en andere onderwerpen behandelden. Het spreekt vanzelf dat hiervoor slechts de eerste aanzetten konden worden gegeyen, maar het entl/ousiast deelnemen hieraan lijkt een hoopvol teken voor de toekomst van de geneeskunde in Spanje.
Universitaironderwijs Een kleine groep congresdeelnemers vertrok daarna naar de oudste universiteit in Europa te Salamanca, voor een ori~ntatiebezoek aan de medische faculteit. De rector magnificus en de decaan van de medische faculteit gaven uitvoerige informatie over de stand van zaken met betrekking tot het onderwijs aan de universiteit in het algemeen en de medische opleiding in het bijzonder. Zonder in te gaan op details mag worden gesteld, dat de problematiek verrassend parallel loopt met de ontwikkelingen in ons land. Binnen afzienbare tijd zullen de medische faculteiten min
of meer gedwongen zijn een numerus clausus in te voeren ten einde de kwaliteit van de opleiding op peil te kunnen houden en een overschot aan artsen in de toekomst te vermijden. Overigens vindt aan de universiteit van Salamanca een degelijke voorselectie plaats van de studenten in aUe studierichtingen op basis van hun antecedenten. AUeen diegenen die in de ogen van de toelatingscommissie de besten zijn, krijgen toegang tot de studie aan deze eerbiedwaardige universiteit, die sinds eeuwen hooggeleerden heeft uitgezonden naar alle Spaanssprekende maar ook andere landen, met het oogmerk aldaar dochteruniversiteiten te stichten. Toelating tot deze universiteit geldt in Spanje als een eer. Mede door goede persoonlijke contacten werd een veelzijdige indruk gekregen van het reilen en zeilen van de artsen en de geneeskunde in Spanje. Ik kwam onder de indruk van de bewogenheid waarmee deze werkers van het eerste uur gestalte willen geven aan een beroepsorganisatie van artsen na ruim veertig jaar relatieve onvrijheid. De vooruitzichten lijken mij gunstig te zijn voor de ontwikkelingen tot een stelsel dat niet zal misstaan tussen de stelsels in de overige landen van Europa.
Een jongeman van 26 jaar meldt zich arbeidsongeschikt wegens braakneigingen. Bij een ingestelde medische controle blijkt, dat patient door zijn huisarts is verwezen naar een internist. Deze internist vindt behalve een renale glucoserie geen afwijkingen. De oorzaak van de braakneigingen blijkt te moeten worden gezocht in de buurt van 's patignts konijnenhokken. Patient is konijnenfokker van beroep. Deze konijnen verspreiden een geur die hem misselijk maakt (veel ammoniak en aceton in de mest?). De vraag was nu, of deze man arbeidsongeschikt zou zijn tot het tijdstip dat de konijnen meer ruimte zouden hebben (grotere hokken) en er voldoende ventilatie en afzuigmogeli]kheden zouden zijn gekomen.
Een 72-jarige dame wendde zich voor haar chronische kwaal, met een begeleidend schrijven van haar huisarts, tot een superspecialist. Deze keek haar zeer goed na en liet haar om de twee weken op zijn spreekuur terugkomen. De huisarts, benieuwd naar de resultaten van het uitgebreide onderzoek, verzocht de superspecialist schriftelijk, tot drie maal toe, zijn bevindingen aan hem mede te delen. Zijn volhouden werd wel beloond: na een half jaar kreeg hij een uitgebreid verslag. Ongeveer een jaar later werd de dame opgenomen in de kliniek van de superspecialist. Zij is nu alweer zes weken thuis, en nog altijd wacht haar huisarts op een ontslagbrief.
Geld. Zonder getallenabracadabra. Dat kan. Via de Olma. Als u geld nodig hebt. Voor vrije vestiging, praktijkovername of associatie. Voor een huis bovendien, een auto, uw instrumentarium. Of noemt u maar op. Dan verschaft de OLMA u dat geld. Zelfs al tijdens uw laatste studiefase. En de OLMA schotelt u geen ingewikkelde berekeningen voor over aflossing en rentebetaling. W~I een voor iedereen duidelijke regelingl Dat kan, omdat u via de OLMA geld leent zonder dat u vast zit aan de gebruikelijke levensverzekering. War de zaak wel zo eenvoudig maakt.
U krijgt gewoon dat geld. Snel, en met kennis van zaken.
Vooralles. Olma, Domus Medlca, Lomanlaan 103, Utrecht. Tel. 030- 88 54 11
/ hoefl niet Over de reeds jaren bekende methode tegen
enuresis nocturna
(geleldehlk tramen van het kind door mtddel van een belslgnaal) ontvlngen wq reeds honderden tevredenheldsbetu~gingen zowel van artsen als van part~cuheren * systeem met exclus~eve vochtgevoe-
lige broekjes.
9 direct b~j de eerste druppel khnkt her belsJgnaal, waardoor 9 het normale nachtgoed kan worden gebru~kt en d~t bhjft - evenals het beddegoed - volkomen droog * opgenomen In het aanvulhngspakket van de meeste fondsen voor gehele of gedeeltehlke vergoedmg
Onze verhuurafdehng van elektromedssche apparatuur zal u gaarne volled~ge mhchtmgen verstrekken
z~z~2TSzZz~~
MEDISCHE
ELEKTRONICA
ELTHER B V/TEL 035-41559/ POSTBUS 38/1200 AA HILVERSUM
\ De besturen van de
Stichting Sophia-Ziekenhuis en van her Ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle
Het Laboratorium voor de Gezondheidsleer
\
van de Subfaculteit der Geneeskunde vraagt een
arts/ bacterioloog (m/v)
maken bekend, dater in het kader van het
Regionaal Radiotherapeutisch Centrum
Zwolle mogelijkheid bestaat tot de vestiging van een tweede
radiotherapeut of therapeutisch radioloog
voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van bacteriele pathogenese, waartoe nauwe re|aties met verschillende ziekenhuizen worden onderhouden. Ook zal deze medewerk(st)er worden ingeschakeld bij het onderwijs aan medische studenten. De aanstelling zal geschieden conform de richtlijnen rangenstelsel wetenschappelijk medewerkers.
In het R.R.C.Z. bestaat een goede samenwerking met de oncologische werkgroepen van de ziekenhuizen in Zwolle, Meppel en Kampen/Emmeloord. Op radiotherapeutisc'h gebied worden regelmatig contacten onderhouden met de centra in Groningen en Leeuwarden. De megavolt-apparatuur, simulator, voorzieningen voor Curie-therapie en radiophysische outillage bevinden zich in het Sophia-Ziekenhuis.
Uw sollicitatie, vergezeld van een ~ curriculum vitae, kunt u richten aan prof. dr.H.C. Zanen, Mauritskade 57, Amsterdam, r l x x H onder nummer I606 T ||~,~P'l|| bij wie u ook inlichtingen kunt inwinnen. Telefoon ozo - 94 44 zz.
Oniversiteit van
De twee Zwolse ziekenhuizen, waar nagenoeg alle specialismen worden uitgeoefend, beschikken samen over 1047 bedden; in de toekomst is uitbreiding daarvan te verwachten. Nadere inlichtingen worden gaarne verstrekt door de therapeutisch radioloog Dr. W. Ong (tel. Sophia-Ziekenhuis: 05200 - 7 74 44, toestel 2449). Sollicitaties met curriculum vitae te richten aan de directeur-geneesheer van het SophiaZiekenhuis, A.E. Denekamp, Dr. C.A. van Heesweg 2 te Zwolle.
9149 1
Voor de afdeling RADIODIAGNOSTIEK (A-opleiding-opleider A. M. Smeets) vragen wij een
t
Tijdens de opleiding kan ervaring worden opgedaan met computertomografie. Sollicitaties gelieve u te richten aan de afdeling Personeelszaken, Westeinde 132, Den Haag, Postbus 432.
1
ASS.GENEESKUNDIGE
1 I~
1
W westeinde == , , , , , ,~ , , , , ,ziekenhuis ,, o,,,, l
~ ; i
1
Binnenkort ontstaat, wegens het aanvaarden van een functie elders door ~6n der chirurgen, de mogelijkheid tot toelating van een algemeen chirurg, deelnemend in de maatschap welke thans gevormd wordt door O.M. Dooijes, Dr.H.S. Postuma en G.M. Veldhuyzen van Zanten. Inlichtingen bij bovengenoemde collegae en de directeur-geneesheer, bij welke laatste tevens kan worden gesolliciteerd.
~l~,~o ~o~:iOo~V'aar~i~176 ~ ~
medisch contact Nr. 52-30 december 1977
officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks Bestuur
Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursiag, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de admiv.istratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen. He! Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister. De Afdeling Builenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Arlsen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)*
W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
College voor Sociale Genceskunde (CSG)*
Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)*
Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse.
Stichting Ondersteuningslonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatsebappij voor Arisen (OLMA)
Drs. S. Duursma, direc:e~:r; .l. vat: E'.zeiingen Skabo-Br~:n, onderdirecteur; Mw. E. M. Schellema de Heere, secretaresse.
Stichting Beroepspensioenlondsen Arisen (SBA)
J. M. G. Hoe~, dir,ecteur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 885411.
" Per I januari 197S zaJ hot sec/elarlaa! van deze colleger v, orden gevocrd d o o r Mw Mr H A van Andel, die hiervoor mmlddeb, in functie Js gezredcn
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1665
Mededelingen
n.a.v, de CB-vergadering
dd. 11-11-1977
van het centraal bestuur LAD
Mededelingen naar aanleiding van de vergadering van het centraal bestuur der LAD, gehouden op 11 november 1977 in de Domus Medicate Utrecht.
1. Deelname assistent-geneeskundigen in PGGM
Her centraal bestuur heeft verontwaardigd gereageerd op het besluit van het PGGM-bestuur om de assistent-geneeskundigen per 1 januari 1978 te verplichten deel te nemen in dit pensioenfonds. Dit besluit is in tegenstelling tot vroegere jaren - zonder overleg met de LAD (en met LVAG en LSV) tot stand gekomen. De assistent-geneeskundigen die, zoals veelal voorkomt, minder dan vijf jaar deelnemer kunnen zijn, komen daardoor niet in aanmerking voor een welvaartsvast pensioen. Voorts is geen regeling getroffen voor de financiering van de hierdoor ontstane meerkosten. Door her centraal bestuur is een advocaat geconsulteerd; aan her PGGM-bestuur is een schrijven verstuurd, waarin om overleg wordt verzocht.
2. CAO-Ziekenhuiswezen
- Het overleg tussen NZR en de werknemersorganisaties over de herziening van de CAO voor de jaren 1978 en 1979 blijkt in ernstige mate te stagneren, omdat de NZR zich opstelt als bewaker van de 'nullijn'-filosofie. - In de COAZ-werkgroep 'assistent-geneeskundigen' wordt gediscussieerd over het begrip 'werktijd' voor assistent-geneeskundigen en de mogelijkheden van roosters.
3. Professioneel statuut
Tussen LSV en LAD is een procedure afgesproken over het verwerkelijken van het professioneel statuut. Dit zal na advies van de LSV-vergadering medio december worden ingebracht in het tripartite-overleg Sectie Ziekenhuizen der NZR, LSV en LAD. Na bereikte overeenstemming zal het naar het COAZ ter flattering worden gestuurd. Een en ander zal naar verwachting resulteren in een bindende regeling voor specialisten in dienstverband en hun professioneel functioneren.
Aanvulling LAD-salarisrichtlijnen
Blijkens een publikatie in de Staatscourant dd. 18 november 1977 zal her overheidspersoneel een - bij voorkeur in december 1977 uit te betalen - uitkering ineens ontvangen in verband met de nacalculatietrend-1977: 1. De uitkering bedraagt voor iedere in bet jaar 1977 gewerkte maand 0,97% van het maandsalaris per 1 november 1977 verhoogd met 8% vakantietoeslag. 2. Voor degenen wier pensioenvoorziening is ondergebracht bij her Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds wordt aan het volgens punt 1. berekende bedrag f 1,50 toegevoegd voor iedere maand dat men in her jaar 1977 verzekerd is geweest bij het ABP; dit wegens teveel betaald pensioenbijdrageverhaal. 3. Voor iedere maand dat een betrokkene in het jaar 1977 een maandsalaris (inclusief specialistentoelage en vakantietoeslag) genoot boven f 10.010,-gelden in plaats van het genoemde percentage van 0,97% de volgende percentages: Bij een salaris van: f f f f
uitkeringspercentage:
10.011,--t/mr 11.722,-- ................................................................. ll.773,--t/mf 12.752,-- ................................................................. 12.753,--t/m 13.717,-- ................................................................... 13.718,-- en hoger .........................................................................
0,78 0,58 0,39 0,19
Tengevolge van deze salarismaatregel kunnen degenen die op basis van de LAD-richtlijnen worden gehonoreerd, met in achtneming van her voorgaande aanspraak maken op een uitkering ineens. Opgemerkt wordt dat het centraal bestuur der LAD zich opnieuw gedwongen ziet een aftoppingsmaatregel te moeten volgen. Evenals bij de salarisaanpassing van 1 (1977) MEDISCH CONTACT 32 1666
april 1977 (zie MC 1977/44, pag. 1396) doet het centraal bestuur dit met tegenzin. Vermeld wordt tenslotte dat de Centrale van Hogere Ambtenaren zich opnieuw op principiEle gronden heeft verzet tegen deze ten onrechte in de trend opgenomen aftoppingsmaatregel. Namens het centraal bestuur der LAD Z. S. Stadt, voorzitter.
Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging roept een ledenvergadering bijeen op vrijdag 27 januari 1978 te Utrecht in her Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum (tel. 030 - 914914). Aanvang: 19.30 uur.
van het centraal bestuur LHV Convocatie ledenvergadering dd. 27 januari 1978
De agenda luidt als volgt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Opening Mededelingen Notulen Rapport van de Commissie Takenpakket Subsidieverzoek PHV-Eindhoven LHV-kadercursus Suppletoire Begroting Wat verder ter tafel komt Rondvraag Sluiting
Toelichting: ad 3. vaststelling van de notulen van de ledenvergadering van 31 augustus 1977 (LHV 77/1301[BK) en 25 november 1977 (LHV 77/1443) ad 4. de ledenvergadering is op 16 december 1977 wegens tijdgebrek niet aan bespreking van het rapport 'De taken van de huisarts' toegekomen. Tijdens de ledenvergadering van 27 oktober 1977 is besloten dat amendementen kunnen worden ingediend. Besluitvorming over dit rapport kan op 27 januari 1978 plaatsvinden. ad 5. zie brieven van 1 en 7 december 1977 aan bestuurkorps (LHV 77/1389/BK en LHV 77/1373/BK). Ook dit punt is op 16 december 1977 niet aan de orde gekomen. ad 6. stukken volgen ad 7. suppletoire begroting. Deze is noodzakelijk indien de ledenvergadering positief reageert op het subsidieverzoek van de PHV-Eindhoven en akkoord gaat met het houden van de kadercursus. F. A. van Spanje, arts, secretaris.
Nieuwe ieden
personalia KNMG
K. van Baak, Stadsweg 64, Ten Boer. E. J. V. de Baat, Randweg 77, Rotterdam. P. Bakker, Tannhafiserstraat 283, Apeldoorn. G. A. H. Bekkers, Lankforst 11-34, Nijmegen. J. Betlem-Jepma, Pallasstraat 175, Emneloord
Mw. M. Beudeker, Langeleidsedwarsstraat 198 H, Amsterdam. R. Bloembergen. De Moucheronstraat 66, Den Haag. J. A. Boksteijn, Valkenweg 108, Apeldoorn. A. G. de Bree, G. Bromlaan 36, Utrecht. J. M. van Bree, Voorste Kamp 59, Stadskanaal. A. J. Bredenoord, Lindenlaan 23, Groenekan. (1977) MEDISCH CONTACT32 1667
G. M. van der Brink, Randerstraat 10, Diepenveen. J. Buis, Bolestein 316, Amsterdam. B. A. J. Cohen, v. Vollenhovenstraat 58 A, Rotterdam. M. A. E. M. Denie, Groesbeeksedwarsweg 88, Nijmegen. C. Dirks, Fred. Hendrikstraat 192n, Amsterdam. H. N. Edelman, Corbulokade 5, Voorburg. P. J. Edixhoven, Thomslaan 38, Eindhoven. A. A. van Eimeren, S. v. Dorthlaan 6, Bathmen. H. A. van Essen, Dr. H. Colijnlaan 139, Rijswijk. J. A. M. van Eijck, Malvert 62-73, Nijmegen. J. M. H. van Eijk, Pastoor Kribsweg 8 C, Maastricht. L. M. E. Falke, Damsterdiep 181, Groningen. E. K. Fogelberg, Rijnsburgersingel 1 A, Leiden. F. van Geen, Schoonderloostraat 21 C, Rotterdam. R. Goeting, p/a Oostsingel 119, Delft. W. J. van der Ham, Rembrandtstraat 80, Oud-Beijerland.
C. W. den Hengst, Tolsteegplantsoen l0 n, Utrecht. G. D. A. Kadijk, Mient 52, Sijbekarspel. A. Knol, Lingestraat 10 B, Groningen. C. Kooy, Bovenweg 121, St. Pancras. Mw. A. J. Kortmann-Kammer, Silkeborg 77, Capelle a/d IJssel. A. A. J. B. M. Kurvers, Sportweg 4, Malden. G. P. Kwee, Vliek 8, Haarlem. Mw. A. E. van der Linden-Vette, p/a Johan de Wittstraat 30, Wassenaar. A. W. H. M. Lutkie, Crullaan 7, Made. M. A. Melsom, Arnhemseweg 82, Ede. D. Moerman, Hottingadtir 25, Sexbierum. E. L. Moll, Nobelstraat 1 bis, Utrecht. W. Oomkes, Sloetsweg 158, Hengelo (Ov.). Mw. J. Ouderkerk, Waalstraat 193, Enschede. Mw. A. M. Poutsma-Pape, Pauwenlaan 8, Den Haag. T. J. van den Oever, IE Hunzestraat 16 A, Groningen. P. Peyrot, M. L. Kinglaan 28-4, Diemen. L. Pijpers, Aalscholverlaan 52, Vlaardingen. M. J. C. Quaak, Ter Stegestraat 20, Olst. K. Ramrattan, Benedictushof 97, Vianen.
Nieuwe inschrijvingen
van de SGRC
De Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst heeft de volgende artsen ingeschreven in bet register van erkende sociaalgeneeskundigen:
Tak Jeugdgezondheidszorg
per 17]uni 1976 - W. E. S. T. Tan te Oosterhout. per 20 ]uni 1977- S. M. J. Schormans-Zwijenberg, Sittard. per 20 ]uni 1977 - G. H. Wiegers te Roermond.
Tak Verzekeringsgeneeskunde
per 15 augustus 1977 - D. A. van Haselen te Nieuwe Wetering. per 19 september 1977 - A. Roldanus te Eefde.
Tak Algemene Gezondheidszorg
per 2 april 1977 - F. Pecfik te Haarlem. per lOjuni 1977 - M. A. H. Ruys te Vlaardingen.
Tak Bijzondere Vormen van Sociale Geneeskunde
per 7]uni 1977 - M. H. Bakker te Rotterdam. per 24 juni 1977 - Dr. R. B. Spanjaard te Amsterdam.
inhoud officieel
Nr. 52-30 december 1977
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1668
Van her centraal bestuur LAD: Mededelingen n.a,v, de CB-vergadering dd. 11-11-1977 .........................................
1666
Aanvulling LAD-salarisrichtlijnen ...................................................................
1666
Van bet centraal bestuur LHV: Convocatie ledenvergadering dd. 27 januari 1978 .................................................
1667
Personal|a KNMCJ ........................................................................................
1667
Van de SGRC: Nieuwe inschrijvingen ..................................................................................
1668
