medisch contact Nr. 6 -
11 f e b r u a r i 1977
redactioneel In dit n u m m e r : Binnen de KNMG heeft vorige week een zo breed mogelijk beraad plaatsgevonden, ledenberaad over de twee wetsontwerpen 'Voorzieningen' en 'Tarieven Gezondheidszorg'. Daarvoor was allereerst een extra Algemene Vergadering van de Maatschappij Geneeskunst belegd, gevolgd door extra ledenvergaderingen van LAD, LSV en LHV. Op niet mis te verstane wijze hebben deze vergaderingen zich uitgesproken tegen de wetsvoorstellen van staatssecretaris Hendriks. Mede naar aanleiding van bovengenoemde extra Algemene Vergadering wordt er een resum~ van het KNMG-commentaar op het wetsontwerp 'Voorzieningen Gezondheidszorg' gereproduceerd. In het MC-nummer 8 van 25 februari aanstaande zullen de memoranda van KNMG en maatschappelijke verenigingen, bestemd voor de vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer, integraai worden gepubliceerd. 9 Drs. A. R. van de Vijsel, econonlisch medewerker van de Raadadviseur Lange Termijn Planning van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygii~ne, maakte een analyse van het planning- en budgetteringsysteem voor de Engelse gezondheidszorg. Zijn vecslag - waarvan thans het eerste deel - is het resultaat van een studiebezoek aan het Department of Health and Social Security in Londen. Tensiotte de laatste reeks samenvattingen van de voordrachten gehouden op het LSV-symposion over de kostenproblematiek: M. G. M. van Os over de relatie tussen kliniek en polildiniek; Prof. Dr. A. J. Ch. Haex die vindt dat de polikliniek een betere plaats verdient; Prof. Dr. G. den Otter over medische opleiding en kostenbewaking.
lnhoud REDACTIONEEL
Brleven
.....................................
162
lnzenders: G. lwema Bakker, namens de L A D Mr. W. G. van der Putten. J. Moll, Dr. S. Franken, Dr. W, J, Edens/J. Rijnders. J. F. M. de Kok
Extra Algemene Ledenvergadering der KNMG wijst wetsontwerpen a f ...
167
Resum~ van het commentaar van de op bet wetsontwerp V o o r z l e n i n g e n Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . .
170
Tien jaar Stichting Officium Nobile in Nederland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
172
Internationaal perspectief - P l a n n i n g en budgettering in de National Health Service (1), door A . R . v a n d e V i j s e l
173
LSV-Symposion: Kostenbeheersing vanuit het medisch functioneren onder handhaving van de kwaliteit ( S l o t )
178
KNMG
Discussie: ' W a t is er mis met de beroepsopleiding tot huisarts?', door P r o f . D r . F . J. K e u n i n g
.................
185
Uit de Zlekenfondsraad
.................
186
Een chirurgijn schrijft aan Paulus de Wilnd over zijn ervaringen met kanker, d o o r D r s . C. M . V e r k r o o s t . . . . . . .
187
OFFICIEEL
189
...............................
Inhoudsopgave o f f i c i e e i
.................
196
(1977) M E D I S C H C O N T A C T 32 161
MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van her redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor her redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De AIgemene Vergadering kiest bet bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.
Bestuar Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter" Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.
Redsctie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice; Mw. C. R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse; Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-88541 I.
Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80, Amstelveen, telefoon: 020-43385 l, telex: t5230.
A bonnementen Voor niet-leden van de KNMG f77,50; studenten f38,75; losse hummers f 2,25 (inclusief BTW); buitenland J~ 86,40. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.
A dvertenties Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij.
A dreswljidgiag Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgeVet.
Oplage: 21.000 exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 162
Brieven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergg'geven zienswijze onderschriift. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten.
GEiNTEGREERDE VERLOSKUNDE Onder bet hoofd 'Naar een ge'mtegreerde verloskundige zorg' is een artikel van de huisarts F. N. M. Bierens in MC hr. 50 van l0 december 1976, blz. 1572 verschenen. Integratie, een harmonieus samenbundelen van beschikbare krachten. De titel moet een ieder aanspreken, die zich mede verantwoordelijk voelt voor de verloskundige zorg. Voor een praktizerend gynaecoloog-obstetricus blijft dezelfde geboeidheid bestaan bij bet lezen van de eerste alinea, waarin collega Bierens stelt, dat een verbetering van de verloskundige zorg in Nederland slechts tot stand kan komen, indien alle hulpverleners op dit terrein van de volksgezondheid volgens een vast patroon kunnen samenwerken. Hoe ziet collega Bierens in dit harmoniemodel dan exact de plaats van de gynaecoloog-obstetricus? Bij verder lezen blijkt al spoedig, d a t e r in feite geen plaats is voor de gynaecoloog, sterker nog, er wordt met zoveel woorden voor gewaarschuwd, want: verwijzen naar de gynaecoloog 'zal onherroepelijk leiden tot een klinische partus'. Aan het eind van zijn artikel accentueert collega Bierens nogmaals zijn vrees voor inschakeling van de gynaecoloog, wanneer hij stelt, dat een zwangere niet naar de gynaecoloog moet worden verwezen, maar dal er sprake moet zijn van een duidelijk consult, opdat 'de verantwoordelijkheden daar kunnen blijven waar ze thuis horen'. Her is heel duidelijk: in dit schema voor de geintegreerde verloskundige zorg, is geen plaats voor de gynaecoloog, sterker hog, er wordt gewaarschuwd tegen dit fenomeen. Collega Bierens zegt dit hardop, de vraag is: hoeveel huisartsen en verloskundigen denken het? Dat hij in zijn oordeel niet alleen staat, is zeker. Wie niet doof is, hoort vaker dan vroeger de verzuchting van bet eerste echelon, dat de gynaecologen bet tegenwoordig maar mooi kunnen versieren met al hun medische indicaties voor een klinische partus. En of al die medische indicaties nu wel of niet terecht zijn, is misschien nog niet eens bet meest essentiifle, belangrijker is, d a t e r niet alleen niet sPrake is van een optimale relatie, maar d a t e r zelfs gewaarschuwd wordt, niet te snel een relatie aan te gaan met de gynaecoloog. En toch, wil er
werkelijk sprake zijn van een ge~'ntegreerde verloskundige zorg, clan moet er ergens een plaats ingeruimd worden voor de gynaecoloog, die gespecialiseerd is op verloskundig gebied. Maar dit is slechts mogelijk, indien de gynaecoloog door de huisarts en de verloskundige niet gezien wordt als een betweter die maar al te gemakkelijk geneigd is de verloskunde in het vlak van de pathologie te trekken. Is er sprake van een team van gelijkwaardige krachten, dan lijkt her alleszins voor de hand liggend, dat in bet begin van de graviditeit overleg plaatsvindt aan de hand van door onderzoek verkregen gegevens, waarna besloten wordt op welke wijze de verdere verloskundige zorg plaats zal hebben. Het is me niet duidelijk, waarom collega Bierens in zijn schema van ge'integreerde verloskundige zorg verplicht stelt, dat bij zwangerschapcontroles door de verloskundige ook nog eens per drie maanden een extra medisch onderzoek door de huisarts plaatsvindt. Evenmin is het me duidelijk, waarom een zwangere - waar door de verloskundige een normaal zwangerschapsverloop is vastgesteld - toch later in de zwangerschap door een gynaecoioog verplicht nog eens gecontroleerd moet worden, een procedure die hier en daar in Nederland in zwang lijkt te komen. Wordt in bet begin van de zwangerschap in overleg vastgesteld, d a t e r sprake is van fysiologie (low risk) en dat verdere controle zonder bezwaar door de verloskundige kan geschieden, dan staat de huidige opleiding van verloskundigen er bore voor, dat zij gedurende het verdere verloop van de zwangerschap vast kunnen stellen of er alsnog sprake is van fysiologie. Controle later in de zwangerschap door de huisarts of gynaecoloog dient slechts plaats te hebben, indien de verloskundige of zwangere dit wenst, waarbij het uiteraard mogelijk moet zijn, dat de verloskundige rechtstreeks verwijst naar de gynaecoloog. Een factor waar niet dikwijls open over wordt gesproken maar waar we, naar her me voorkomt, niet omheen kunnen, ig de financiifle. Feit is, dat de vrouwenarts door bet stellen van een medische indicatie over bet algefiaeen geld verdient, dikwijls ten koste van de verloskundige of de huisarts. Zonder de oprechtheid van ons gynaecologen in discrediet te willen brengen lijkt me, d a t e r veel ten goede gekeerd zou kunnen worden indien bet wel of niet aanwezig zijn van een medische indicatie niet meet gekoppeld zou zijn aan financieel v66r- of nadeel, van welke partij dan ook. En tot die partijen zou dan ook gerekend kunnen worden de zwangere zelf, die dikwijls maar al te goed weet, dat een klinische partus op medische indicatie een niet gering financieel voordeel kan betekenen. Immers niet alleen de bevalling, maar ook de 8-10 dagen in het ziekenhuis nadien worden (hog) door bet ziekenfonds betaald. Her laat zich denken, dat in de naaste
Doorlezen n a a r blz. 164
'GASTARTSEN' Een voorschrift van de Specialisten Registratie Commissie luidt, dat een in het buitenland tot medisch specialist opgeleide arts slechts in Nederland in bet register kan worden ingeschreven, als hij de Nederlandse taal beheerst, hetgeen uit een taaltest moet blijken. Dit voorschrift geldt nu ook voor buitenlandse artsen die bier een opleiding tot specialist willen volgen. Een alleszins begrijpelijke voorwaarde, aangezien een goede communicatie in het belang is van zowel de arts als de patient. Voor de niet ingewijde lezer moet het vreemd aandoen dat deze voorwaarde niet geldt voor de artsen uit de EEG. Het Verdrag van Rome verbiedt evenwel iedere discriminatie op grond van nationaliteit en taal tussen inwoners van de Lid-Staten. In de Richtlijnen inzake onderlinge erkenning van diploma's, certificaten en andere titels van de arts, wordt in artikel 20 bepaald, dat de Lid-Staten er zorg voor dragen dat de benodigde talenkennis door de arts wordt verworven. In de Engelse versie staat het iets stringenter: 'Member States shall see to i t . . . ' enz. Voor Engeland betekent dit dat er een taaltest wordt afgenomen. Bij een onvoldoende daarvoor is vestiging niet mogelijk. In Frankrijk moet de gegadigde eveneens een taaltest afleggen. De consequenties daarvan lijken nog niet helemaal duidelijk. Nederland, dat zoals gewoonlijk een uiterst tolerante houding ten opzicht van buitenlandse werknemers iuneemt, laat het bij de mening van het Centraal College en de SRC dat een arts op normale wijze met een patii~nt moet kunnen communiceren (blz. 194). Alvorens een buitenlandse arts zich in Nederland mag vestigen, dient hij of zij bij het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygii~ne de bevoegdheid tot het uitoefenen van de geneeskunst in Nederland aan te vragen. Deze bevoegdheid kan aan
artsen die van buiten de EEG komen, worden verleend indien de opleiding (nagenoeg) gelijkwaardig is aan de Nederlandse opleiding. De toelating vindt plaats onder beperkende voorwaarden, bijvoorbeeld voor een jaar in een bepaalde afdeling van een bepaald ziekenhuis. De minister kan, na een of meer jaren, gehoord de Commissie voor Buitenlandse Artsen, een definitieve bevoegdheid verlenen. Ook hier geldt, dat Nederland altijd zeer gastvrij is geweest. De regel van gelijke behandeling over en weer zoals internationaal wordt gehanteerd, wordt door Nederland nauwelijks toegepast. Jaarlijks worden tussen de vier- en vijfhonderd buitenlandse artsen toegelaten. In 1976 kwam ongeveer 60% van buiten de EEG. Her meren-
deel betreft tijdelijke toelatingen in het kader van wetenschappelijk onderzoek en vakantie-waarnemingen. Een belangrijk deel van de 'gastartsen' volgde hier de opleiding tot specialist. Vooral in de anaesthesie, radiologie en ri~ntgenologie zijn veei buitenlanders in opleiding. Nu sinds enkele jaren het aantal afstuderende artsen groter wordt en als gevolg daarvan de wachtlijsten voor de verschillende beroepsopleidingen toenemen, wordt het moeilijker buitenlandse artsen te accepteren. Een ziekenhuis moet eerst aantonen dat het onmogelijk is Nederlandse kandidaten te krijgen voor de vacature, alvorens een buitenlandse arts hiervoor een toelating krijgt. In de praktijk blijkt nogal eens, dat 'gastartsen' veel prijs stellen op een
verblijf in Nederland en daarom vaak lagere eisen stellen dan de Nederlandse artsen. In niet-opleidingsziekenhuizen wil dan nog wel eens een plaatsingsmogelijkheid zijn. Het is gebruik dat na een verblijf van vier jaar in Nederland de tijdelijke vergunning in een deftnitieve wordt omgezet zodat deze artsen zich definitief in Nederland kunnen vestigen. Het is verleidelijk een vergelijking te trekken met buitenlandse werknemers, evenals met de daarbij behorende kritiek dat in tijd van schaarste buitenlanders welkom zijn maar bij een ruimere arbeidsmarkt maar weer snel terug moeten. Voor zover her artsen uit ontwikkelingslanden betreft, is er altijd een dringende behoefte aan medici in het land van herkomst; dit in tegenstelling tot de andere buitenlandse werknemers die - weer terug in het eigen land veelal opnieuw in armoede en werkeloosheid vervallen. E r zijn artsen uit ontwikkelingslanden die een basisopleiding in een Oosteuropees land hebben gehad, die zich in Nederland gaan specialiseren met behulp van een beurs, verleend op voorwaarde dat zij na afloop van hun opleiding naar het land van herkomst terugkeren. Het komt nogal eens voor dat deze artsen tijdens hun specialistenopleiding naturalisatie aanvragen. Het departemerit van Justitie ziet geen aanleiding deze aanvragen te weigeren. Het gevolg is dat de beurs, bedoeld als ontwikkelingshulp, in her tegendeel omslaat. Het toelaten tot het uitoefenen van de geneeskunst van artsen uit de ontwikkelingslanden, werkt deconditionerend op de terugkeer naar hot eigen land. Natuurlijk dienen persoonlijke omstandigheden mee te tellen en even natuurlijk dient er ruimte te blijven voor politieke vluchtelingen. Meer overleg tussen de desbetreffende departementen lijkt hier aangewezen, zodat na afloop van de specialisatie de tijdelijke vergunning kan worden bei~indigd. B.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 163
toekomst - huisarts, verloskundige en v r o u w e n a r t s als team - voor e e n vast h o n o r a r i u m , ongeacht hun hoeveelheid werk, gezamenlijk de verantwoordelijkheid zullen dragen voor een optimaal verloop van z w a n g e r s c h a p en baring. Pas dfin kan er werkelijk sprake zijn van e e n ge'/ntegreerde verloskundige zorg. Z a a n d a m , 18 januari 1977 G. Iwema Bakker, v r o u w e n a r t s
Naschrift De conclusies die collega I w e m a Bakker trekt uit mijn artikel "Naar een ge'integreerde verloskundige zorg' lijken mij niet terecht. Het participeren van de obstetricus is een essentifile voorwaarde o m tot integratie van verloskundige zorg te k o m e n , vandaar zijn daadwerkelijke inspraak bij het vaststellen v a n het behandelingsplan, het a a n g e v e n welke data belangrijk zijn bij het bepalen of een z w a n g e r s c h a p tot de low-, middle-, of high-rish gerekend m o e t e n worden. Uit mijn obstetrische ervaring weet ook ik dat er vloeiende overgangen zijn tussen deze groepen, vandaar dat het verstandig is bij twijfelgevallen de obstetricus in consult te vragen, bij duidelijke pathologie een verwijzing met daaraan v e r b o n d e n een klinische partus op indicatie v a n m e d i s c h e data. Het "is g e e n s z i n s mijn bedoeling te waars c h u w e n tegen het f e n o m e e n : obstetricus (waarom spreken we nog steeds van gynaecoloog?), doch wel zou ik graag willen discussieren en inzicht verkrijgen over de ratio van sommige, als m e d i s c h e indicaties gehanteerde berippen. W a a r o m een klinis e h e partus bij een normale z w a n g e r s c h a p na infertiliteits-behandeling, w a a r o m een klinische partus bij een goed gereguleerde zwangerschaphypertensie ? Er zijn voorbeelden te over die vragen o m een discussie, een discussie die zeker plaats zal hebben als m e n s a m e n o m de tafel gaat zitten bij het vaststellen van het uniforme behandelingsplan. Dit zal een s y s t e e m van continue zorg ten goede komen. In dit s y s t e e m past ook her principe dat de huisarts als bewaker van de integrale zorg participeert in de prenat',de controle. In goed overleg is het verstandig daar vaste afspraken over te m a k e n , niet alleen als echte intercollegiale toetsing beiderzijds, maar ook o m de huisarts in de rol van gezinsarts de gelegenheid te geven ook andere dan m e d i s c h e facetten in te brengen bij z o ' n belangrijk gezinsgebeuren: de zwangerschap. Dat een duidelijk gestructureerd s a m e n w e r kingsverband, dat leidt tot een taakafbakening binnen het team vanuit ieders deskundigheid, zal leiden tot een betere verloskundige zorg was de bedoeling van het artikel. Als consulent zal ook de pediater zijn rol spelen en in de toekomst misschien ook wel (1977) MEDISCH CONTACT 32 164
de ' g e d r a g s w e t e n s c h a p p e r ' . N a a s t de bekende bedreigingen voor het jonggeboren kind zoals hypoxie, hypoglycaemie, hyperbilirubinemie, intercraniele bloedingen, is her toch ook belangrijk rekening te h o u d e n met de betekenis van het intensieve moeder-kindcontact, zoals tot nu toe alleen bij de thuisbevalling mogelijk is. (Zie her voortreffelijke artikel: ' K i n d e r p s y c h i a t r i s c h e aspecten van de ' p r e m a t u r e ' - g e b o o r t e ' van Treffers, De L e e u w en Smit-Beek, N T v G . 120, hr. 32, 1976, bladz. 1371.) A a n het slot van zijn brief gaat collega l w e m a Bakker nog in op de honoreringsproblematiek, waarbij niet alleen het aanbod van de mogelijkheden, maar ook de vraag naar die mogelijkheden (angst voor het n e m e n van risico's?) aan hod k o m e n . Hij pleit voor een honorering voor t e a m b e h a n deling, waarbij de partners een vast deel krijgen, ongeacht hun inspanning. Voor zover mij bekend is dit een n o v u m e n alleszins de moeite waard om te verdedigen, doch alleen haalbaar als inderdaad blijkt dat dit zal leiden tot een betere integrale zorg op het gebied van de verloskunde, tot hell van m o e d e r en kind.
RAPPORT ARTSEN IN UNIVERSITAIR DIENSTVERBAND LAD-reactie op de brief van Prof. Dr. J. Strackee (M.C. nr. 5/1977, blz. 130).
Wij zijn het met Prof. Dr. Strackee eens waar hij stelt dat m e n niet kan veronderstellen dat de r e s p o n d e n t e n (volledig: toevoeging onzerzijds LAD) representatief zijn. Naar preciese o m v a n g was en is het stuk proefkader onbekend. M e n kan zieh afvragen w a a r o m m e n het onderzoek dan toch door heeft laten gaan en hoe de steekproef uiteindelijk is getrokken. Er waren toezeggingen van buiten en binnen de universiteit dat wij tijdig over adaequate steekproefkaders konden beschikken. O m praktische redenen - zij bleken incompleet, of principieel, of 'n b e s c h e r m i n g van de priv6sfeer - zijn deze toezeggingen niet gestand gedaan. Ook een beperkte totale validering van het steekproefkader door een vergelijking met 2 of 3 universitaire centra kon o m deze redenen niet doorgaan. In welke mate de steekproef representatief is voor de bedoelde populatie kan derhalve niet met zekerheid worden vastgesteld. Dit m e d e ook o m d a t tot een volledige anonimiteitsprocedure was besloten o m de bereidheid tot m e d e w e r k i n g te vergroten. T o c h moet m e n op praktische g r o n d e n concluderen dat de a a n g e s c h r e v e n 3000 personen in feite niet in grote mate van het werkelijke u n i v e r s u m zullen afwijken. Ook de r e s p o n s van 30% is voor een schriftelijk e n q u i r e , zoals bekend, niet ongebruikelijk. Van belang is zeker dat wij er in zijn geslaagd via vergelijking v a n sub-populaties met betrouwbare totalen generale tot een beperkte interne validering te komen.
Uit het b o v e n s t a a n d e kan worden afgeleid dat ook een a-selecte steekproef van 300 p e r s o n e n o n s niet verder had gebracht vanwege de tekorten van het steekproefkader. Bovendien z o u d e n door de kleine aantallen over subpopulaties rain of meer algemene uitspraken niet mogelijk zijn. Dat cijfers een schijn van exactheid geven geldt voor ieder sociaal onderzoek, te meer waar opvattingen en ideei~n aan meting worden onderworpen. Dat andere statistische technieken dan K e n d a l l ' s tau andere r e s u h a t e n opgeleverd zou hebben lijkt o n s vreemd. De suggestie dat her o n d e r z o e k door niet m o d e r n e statistische opvattingen wordt gek e n m e r k t komt o n s e v e n e e n s v r e e m d voor. Het was in eerste instantie bedoeld als een v e r k e n n e n d , explorerend onderzoek. Op een o n b e k e n d e materie stante pede mathem a t i s c h e , statistische hoogstandjes uit te voeren zou terecht ernstige kritiek hebben uitgelokt. De begeleidingscommissie is zich de tekorten van dit eerste v e r k e n n e n d e onderzoek wel b e w u s t geweest. W e g e n s de indicatieve waarde - die toentertijd door iedereen, ook door Prof. Dr. Strackee werd erkend - is tot 'voorzichtige' publikatie besloten. Die voorzichtigheid moge blijken uit de driemaal herhaalde w a a r s c h u w i n g indicatief, 2 • in het editorial van B o p pag. 547 (waarvan 66nmaal in een kader) en ook nog in her voorwoord tot het onderzoek op pag. 549. Wij zijn gaarne bereid Prof. Dr. S t r a c k e e ' s brief als een vierde w a a r s c h u w i n g aan te merken. Utrecht, 31 januari 1977 Mr. W. G. van der Putten Directeur bureau der LAD.
UNIVERSITAIRE P R O B L E M E N Het m e m o r a n d u m van het L O M A G en het L O K o over de herstructurering van het m e d i s c h wetenschappelijk onderwijs (MC nr. 3/1977, blz. 79) gaat uit van een misverstand, dat ik trachtte te bestrijden in MC nr. 14/1976, blz. 419 maar bij gebrek aan succes nogmaals - maar nu korter - wil trachten te bestrijden. Het misverstand is dat de kwaliteit v a n de opleiding tot arts daalt bij bekorting en stijgt bij verlenging van de c u r s u s d u u r . De lengte van de opleiding is slechts 66n van de variabelen, die de kwaliteit van de opleiding be'/nvloedt. Het is d a a r o m zeer wel mogelijk dat bij bestaande of denkbare opleidingen er langere zijn, die minder goed zijn dan bepaalde andere opleidingen van kortere studie en/of c u r s u s d u u r . W a a r o m kiezen L O M A G en L O K o cursusduur in isolement als d i s c u s s i e p u n t ? H u n m e m o r a n d u m heeft verder de t e n d e n s voorzover er ' o n d e r g r o n d s ' toch meer ter sprake komt dan de c u r s u s d u u r - o m de opvatting "van-alles-een-beetje' te verdedigen. Dat, zoals het m e m o r a n d u m zegt, in Groningen niet elke student ",file co-assis-
tentschappen volgt en ook niet in elk vak examen doet, lijkt mij een voortreffelijke stimulans voor de student om een aantal medische probleemgebieden grondig te leren begrijpen. Dat is van groter waarde gezien de vergelijkbaarheid van de aard van de problemen in de diverse onderdelen van de geneeskunde - dan encyclopedische kennis van aUe vakken waarin traditioneel co-assistentschappen gevolgd werden. En de traditionele co-assistentschappen zijn natuurlijk gebaseerd op een in wezen willekeurige graad van opsplitsing van het terein van de geneeskunde. Het rapport is bij deze voorkeur voor de encyclopedische benadering in strijd met de conclusies van vrijwel de gehele literatuur betreffende het medisch onderwijs. Rotterdam, 21 januari 1977
" . ' . ' . " ~3 ;
." " ~
~f:.i:~. ..... ,. ,.. ..... 9 :.,...: ",~.~,
,.,f.
'~=r ~,,.:,~.: ;4,.'~,-'-z~:,
;.=~ ~
.:..~:..;:
":.,=~:~:~;~i~ ~ ' ~ , :.~.-.~.:
...........
~
: - ~ , ~ . ~ ~ . ~ b#.zr.'~.,
~i~.v
:=
.......... ~,.`~``.~..~;~=~/~:~!~.~:~!~i~.~;~ii.~:~`~i~!~;.~:~ i~il;=i!!~!~!~: = : " " ~ ' "~:~':'=~':~ ............ ~,'~i~ .......... ................... : ............ ~:=i~ ~,
;~,,,~4"~.-,~iI~ ~'~:;i::# ~ i ~ ! ' ~ i ! ~ ~,~!
~:,~.~ ~
~,:~+~c.~.-','.N,
~.~.~
::i.~i~?;. : ,.:.... 9 . ,..~i..i ..; ...... :.. ii:.!:/ :~:.::i;~::=~.:.:.... : t!:;:::" .:! ~::~::. ;:~.~!.=: ::~: :~;..:.i.~:' ....... .r..'.:i,~
- ~.,,;;.. ;,.~. 9:;~ ~/:~;,~{,t~
~'~
.....................
.. :: ~-i
~'.~ ~'4 ~ ~ ? z "
~
~:.=::~::"....i::-.:?:~:.;.: .'.,~.~- :::..i~:~=~~:~:~:,.. ~:~r~i:~ '~?:~.". ~:(:.ii . ':ii :/-!~.." =~:~ : ::W -~:~i~:.~~='~:,:ii:.i:,~i~>~;; =.~.;",. ~!.~..~:
OOGARTS - OPTICIEN Zij zie het voorrecht hadden als medicus langere tijd in tropische gebieden te werken en zich verdiept hebben in de vraag hoe men misschien een kans maakt een groot deel van de bevolking te helpen in het gezonder maken van hun leven, hebben ahijd erkend dat bij inspanningen in deze richting 'hulpkrachten' onontbeerlijk zijn. De inschakeling van paramedische krachten op diverse niveaus is op veel plaatsen in de tropen, zij bet in verschillende vormen, ingebouwd in de organisatie van bet medische werk. Nog niet zo lang geleden weidde de Nederlandse arts F. Weisz zijn proefschrift aan bet onderwerp delegeren. Men kan niet delegeren zonder zich met de vragen van kwaliteitsbewaking en supervisie bezig te houden. "Dat zich hierbij altijd weer netelige en onverwachte problemen voordoen is ieders ervaring en men kan gerust stellen, dat de opleidingen voor gezondheidszorg in de tropen ook, zoals Nederland dat bet Koninklijk Instituut voor de Tropen heeft, veel aandacht aan deze materie schenken en daarbij voeling houden met elkaar en de Wereldgezondheidsorganisatie. Het citeren van de Directeur-Generaal van de WHO door coUega Bol deed bij mij even de hoop opleven, d a t e r nu eens een begin zou worden gemaakt met een principi~le doordenking van de vraag hoe in ons landje bet organisatiepatroon voor de herkenning, voorkoming en behandeting van de stoornissen van onze visuele functies gestructureerd zou moeten zijn. Ik meen met collga Bol, dat Mahlers gedachten, zoals hij die uit in het voorbeeld van de piloot en de professor of aeronautical engineering juist is. Ik meen echter ook vertrouwd te zijn met de daaruit volgende gedachtengang die direct te maken heeft met delegeren, superviseren en kwaliteitsbewaking. De organisatie van de gezondheidszorg in Nederland is tot zijn huidige com-
::~.~:.:i" "
:!:.," "- ;#z::",u
~. =i ~,~ ~ :~ ;: ~,~,~4
-"
,~; ~.*=.,:~,.:Z~;-;~;~;~:~~ &~o~'~.~~ ~. ~.~i=:. !rz ~: ~ .=:~:.~.: q~. ::.
: ~ ::
99 :: ,.~ ,: "".~= ..:~ ..:: iii~: :,:~i~:: :,:,: i :iq~: i~;izi~: ~
~i~==.=..... =~='~~
: ,~i7!:. 9::~..~ i i;~i ::;;:~:,~::.!i:~::::~.~:=:.;~i:{!{ :? :i!~i~ii!;'ii:~i~'~"L'~':i?.'?:~i.~;.~'~=:~:~;";;
': ~:~.~ ;
?:=!;:~.!~i~"~'
;~..i ii:.=:!i~!!:.~~?.i::i~ill ::.?,::.:'=/i;i~.:'.~:~:.:!;..q~ ~
J. Mo~
".....
~.~ ;~!~.~ ~r: ;~=:;i~,~i ?!'~ ~i. !".Z:~~'~;~:'''~
~:.?~!!. ~:,,~..:~.~:,~......... :,:7-= .~i; ~ , ::,~i~i:. ;:ii:,;
"
"::: .=:~,.;:~
:::W
,::.~i=~::.
....~:~'=~.... ~:~
:.:~:~"~!i:i~:~.~i~:.?~i~!.;:~.i
plexe, onoverzichtelijke en vaak ineffici~nte, dure vorm gekomen via een historisch, en dan zeker vaderlandshistorisch begrijpelijke groei. Het moet een gigantische taak zijn in deze scheef gegroeide situatie weer lets recht te trekken. Daar is misschien ook een genie voor nodig. Individuele en groepsbelangen stellen zich zeker direct te weer wanneer die zich bedreigd achten door al dan niet onbeholpen pogingen bet gebouw van de gezondheidszorg te restaureren. Her terrein van de stoornissen van onze visuele functies is helaas zo inefficient beheerd omdat belangenconflicten beter beheer lijken te verhinderen. Ik had dan ook zeker niet van de redactie van Medisch Contact verwacht, dat die de parabel van Mahler zou hanteren met een klap op bet hakblok om zo bet terrein van oogartsen en opticiens af te bakenen. Weliswaar wordt zo wel vermeden het conflict als belangenconflict af te schilderen, maar ik kan het moeilijk aanvaarden als een Salomo's oordeel met volledig voorbijgaan van juist die gedachten die me in de tropen, mede dankzij mensen als Mahler, na aan het hart zijn komen te liggen. Groningen, 27 januari 1977 Dr. S. Franken
~i~.~,-"~,~
tieel onderzoek van de perifere oogfundus. Conclusies: E6n deskundige is meer waard dan twee half-deskundigen. Drachten, 13 januari 1977 Dr. W. J. Edens en J. Rijnders, oogartsen
BLOEMENHOVE In Medisch Contact no 4 van 28 januari staat op bladzij 100 een bericht uit de Bloemenhovekliniek: ' . . . in de omringende landen komt de abortushulpverlening goed op gang; de Duitse aanvraag vermindert en nieuwe Duitse aanvraagsters worden naar Duitsland verwezen; daardoor z',d de abortuskliniek 40% van haar personeel moeten ontslaan.' Hieruit moet men concluderen dat de leiding van de abortuskliniek Bloemenhove zeer menslievend is, want ten koste van het eigen personeel wil ze nog niet eens, dat de Duitse vrouwen een reis te veel maken. Ik weiger om deze conclusie uit dat bericht te trekken. De Duitse vrouwen komen niet meer omdat ze weten, dat men in de Bloemenhovekliniek her vak niet kent; dat heeft maandenlang in alle kranten gestaan. Eindhoven, 29 januari 1977
HUISARTS-OPTOMETRIST-OOGARTS
J. F. M. de Kok
Collega Imhoff (MC nr. 1/1976 blz. 4) wil de diagnostische taken van de oogarts splitsen in twee groepen en die onderbrengen bij respectievelijk de optometrist en de huisarts. Dit systeem is niet goedkoper dan her thans gebruikte, maar wel minder veilig. De optometrist is te weinig medisch geschoold om kritisch in het eerste echelon te kunnen werken. De meeste huisartsen hebben onvoldoende inzicht in de oogheelkundige problemen om de oogarts te kunnen vervangen. Slechts een enkele kan oogspiegelen 'in het omgekeerde beeld', een essen(1977) MEDISCH CONTACT 32 165
Varia Medisehe films - De Medische Sectie van de Nederlandse Vereniging voor de Wetenschappelijke Film en Televisie (NVWFT) organiseert gedurende de maanden februari en maart weer een viertal medische filmavonden door het gehele land. De volgende films zullen worden vertoond: 1. The cochlear nerve; Recordings with microelectrodes, fysiologie; 2. Attention and perception, psychologie; 3. Vroegtijdige opsporing gehoorstoornissen, gehooronderzoek; 4. Her te korte verhemelte, geneeskunde, foniatrie; 5. The world of three, psychologie. Enschede - 24 februari - Dr. J. L. Nierstrasz, 053-843843; Utrecht - 8 maart - secr. N V W F T , 030-716816 tst 155; Rotterdam - 24 maart - J. W. Wesseling, 010-362000 tst 3042; Amsterdam - 31 maart - Mevr. Dr. M. V. D. Jongbloed, 020-181313.
Tljdschrtft voor gezondheidsrecht - B I ] Samson Uitgeverij BV is in januari het eerste nummer van her Tijdschrift voor Gezondheidsrecht verschenen. Dit tijdschrift is bestemd voor juristen en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Her toenemend aantal civiel- en strafrechtelijke problemen in relatie tot de gezondheidszorg vormen de achtergrond voor de oprichting van dit tijdschrift. Her Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, dat zesmaal per jaar zal verschijnen, staat onder redactie van Mw. Mr. H. D. C. Roscam Abbing, Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Mr. W. B. van der Mijn, Prof. Dr. J. F. Rang en Mr. C. Vermeulen en gaat .f 37,50 kosten. Leden van de Vereniging voor Gezondheidsrecht en studerenden krijgen een korting. Bij Samson Uitgeverij BV, postbus 4, Alphen aan den Rijn (tel. 01720 62151) kan men zich abonneren of nadere informatie inwinnen.
Pijn - Op vrijdagmiddag 13 mei zal te Leiden een gecombineerde wetenschappelijke vergadering plaatsvinden van de British Intractable Pain Society en de Nederlandse Vereniging voor de Bestudering van Pijn. Op het programma staan de volgende punten: S. Lipton: Pituitary ablation with alcohol in the treatment of chronic pain; J. Lloyd: Cold comfort - a return to nature ;K. Budd: The use of psychotropic drugs in the treatment of intractable pain; P. V. Admiraal: Ten years experience with bezitramide (Burgodin) in the treatment of pain; W. R. Jansen en H. Mattie" Comparison of the respiratory depressive effects of oral bezi(1977) MED1SCH CONTACT 32 166
tramide and methadon; M. E. Sluijter en M. Mehta: A selective approach to percutaneous denervation in the lumbo sacral area. Een en ander volgt op een Boerhaave cursus over pijn te houden op donderdag 12 mei en vrijdagochtend 13 mei. De wetenschappelijke vergadering is toegankelijk voor leden van bovengenoemde verenigingen; er is slechts beperkte introductie mogelijk. Voor nadere informatie: R. van Seventer, Hoofdstraat 79, Leiderdorp.
Voorbeeldhoekje - De Nationale Ziekenhuisraad heeft in overleg met een speciaal daarvoor opgerichte werkgroep een voorbeeld-informatieboekje samengesteld voor patii~nten die in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen. Het is toegezonden aan alle psychiatrische ziekenhuizen. De bedoeling is, dat die hun eigen voorlichtingsmateriaal toetsen aan de huidige opvattingen. Uitgangspunt bij het schrijven van het boekje was volgens de NZR erkenning van en respect voor de rechten van de patient. Het boekje wijdt bijvoorbeeld aandacht aan de patiEntenraad die de patiEnten zelf kiezen om hun belangen te behartigen. Het geeft ook uitvoerig informatie over de rechten van patii~nten die gedwongen in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen. Andere onderwerpen zijn: de behandeling, het behandelingsteam, leefgroep/ dagindeling, therapiei~n, financii~n, vrije tijd en contact met buiten.
Wat doet de bedrljfsarls? en hoe doer de bedrijfsarts het, zijn de kernvragen van een wetenschappelijk onderzoek, dat door de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde zal worden uitgevoerd. Een representatieve steekproef zal worden ge'interviewd over actuele kwesties met betrekking tot de bedrijfsgezondheidszorg. Her onderzoek zal worden geleid door H. J. Docter van het Coronel Laboratorium en sluit rain of meer aan bij een onderzoek dat in 1967 door Prof. Dr. J. P. Kuiper is verricht. Men rekent op volledige medewerking van de aan te schrijven bedrijfsartsen.
Abortuswetsontwerp - De fracties van S.G.P. en G.P.V. in de Tweede Kamer Willen de mogelijkheid bestuderen van initiatief-wetsontwerp waardoor de bestaande wetgeving inzake abortus weer in een praktisch bruikbare vorm kan terugkeren. Dit is door beide fracties meegedeeld. Zij zeggen dat deze mogelijkheid actueel is geworden nu de Eerste Kamer het initiatief-wetsontwerp van de Kamerleden Lamberts en Roethof (P.v.d.A.) en mevr. Veder-Smit en Geurtsen (V.V.D.) heeft afgewezen. 'Het is niet onze bedoeling van de abortuswetgering een grote verkiezingszaak te maken. Wij widen echter doen wat mogelijk is o m t e voorkomen dat in de toekomst zeer veel
Nederlanders voor een keus worden geplaatst tussen verschillende stelsels van wet, die zij in geweten geen van alien kunnen goedkeuren. Daarom willen de S.G.P.- en G.P.V.-fracties niet langer werkloos btijven toezien hoe de media de publieke opinie trachten te verdelen in drie 'abortusstromen': her 'ja' van de P.v.d.A, her 'ja mits' van de V.V.D. en her 'nee, tenzij' van de C.D.A., terwijl men geen aandacht schenkt aan her ' n e e ' van niet alleen her G.P.V. en de S.G.P. maar ook van velen uit C.D.A., V.V.D. en P . v . d . A . ' , zo zeggen beide fracties in hun verklaring.
Inventarisatie reuma-onderzoek - De raad voor Gezondheidsr'esearch TNO roept via de door hem ingestelde Commissie voor Onderzoek van Reuma en Andere Verwante Stoornissen van het Bewegingsapparaat onderzoekers in dit gebied op tot medewerking aan een subsidie-aanvraag en hernieuwde inventarisatie. V66r I maart 1977 kunnen onderzoekers projecten waarvoor subsidie gevraagd wordt, indienen bij de directeur van het Bureau van de Raad voor Gezondheidsresearch TNO, Dr. R. J. van Zonneveld, Juliana van Stolberglaan 148, Postbus 297, Den Haag, telefoon 070-81 44 81, tst. 210. De hiervoor benodigde formulieren kunnen op bovenstaand adres worden aangevraagd.
Gehandicapten - De algemene vergadering van de Verenigde Naties heeft 1981 uitgeroepen tot her internationale jaar van de gehandicapten. Voorts deed de vergadering een beroep op de regeringen van de wereld zich volledig in te zetten voor de gehandicapten. Ook heeft de algemene vergadering plannen goedgekeurd om het onderwijs aan en de status van de vrouw in de wereld te verbeteren met behulp van gelden die in het decennium van de vrouw vrijwillig bijeen gebracht moeten worden. Het decennium van de vrouw loopt van 1976 tot en met 1985.
T.V.-TIPS
Zaterdag 12 februari 1977: (Ned. I) Teleac, 18.30-18.45 uur: 'Gesprekken met hulpverleners' Dinsdag 15 februari 1977: (Ned. I) Tros, 21.50-22.35 uur: 'Reach for tomorrow' (Documentaire) Donderdag 17 tebruari 1977: (Ned. II) KRO, 22.40-23.10 uur: 'Heel de m e n s ' (multiple sclerose) Zaterdag 19 februari 1977: (Ned. I) Teleac, 18.15-18.30 uur: 'Gesprekken met hulpverleners'
Breed beraad over 'Voorzieningen' en 'Tarieven Gezondheidszorg'
Extra Algemene Vergadering der KNMG wijst wetsontwerpen af Binnen de KNMG
heeft vorige week
een zo breed mogelijk beraad plaats gevonden, ledenberaad over de twee wetsontwerpen 'Voorzieningen' en 'Tarieven Gezondheidszorg'. Daarvoor was allereerst een extra Algemene Vergadering van de Maatschappij Geneeskunst belegd, vrijdag 28 januari jl. in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht. Later - zelfde lokatie volgden extra Ledenvergaderingen van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Landelijke Huisartsen Vereniging, respectievelijk op woensdag, donderdag en vrijdag 2, 3 en 4 februari jl. Op niet mis te verstane wijze hebben deze vergaderingen zich uitgesproken tegen de wetsvoorstellen van staatssecretaris Hendriks. -
KNMG-voorzitter Dr. H. W. A. Sanders opende de beraadslagingen ter Algemene Vergadering met de volgende irdeidende woorden: Eind oktober heeft staatssecretaris Hendriks de wetsontwerpen die aanleiding werden tot het bijeenroepen van deze Algemene Vergadering op een persconferentie aan het Nederlandse volk gepresenteerd. Tevoren is over deze wetsvoorstellen als zodanig geen advies aan de hiervoor wettelijk aangewezen organen gevraagd, noch he.eft overleg met de K N M G of met andere organisaties van instellingen of hulpverleners plaatsgevonden.
KNMG-voorzitter Dr. H. W. A. Sanders (midden) leidt de beraadslagingen over de wetsontwerpen Voorzieningen en Tarieven Gezondheidszorg Ter verklaring van deze ongebruikelijke en naar onze mening onjuiste gang van zaken, verwijst de bewindsman in de paragraaf 'Voorgeschiedenis' van de Memorie van Toelichting op het wetsontwerp Voorzieningen: - naar de publikatie van bet voorontwerp van de Wet Gezondheidsvoorzieningen van de toenmalige staatssecretaris Kruisinga dd. 14-4-'71 ; naar het op verzoek van de toenmalige minister Stuyt uitgebrachte advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid over regional isatie van 12-7-'73; -
naar de Structuurnota Gezondheidszorg van zijn land, aan de Tweede Kamer aangeboden op 9-8-'74. -
Het voorontwerp van Kruisinga, dat nooit aan een parlementaire behandeling is toegekomen, beoogde - na de ziekenhuizen geleidelijk aan ook de extramurale instellingen van de maatschappelijke gezondheidszorg te regelen door middel van een vergunningenstelsel. Als gewichtige belangen daartoe aanleiding gaven zouden - gehoord de organisaties van de betrokken beroepsbeoefenaren - ook de werkzaamheden verricht door zelfstandige beroepsbeoefenaren aan
(1977) MEDISCH CONTACT 32 167
een vergunning kunnen worden gebonden; een planprocedure werd voor deze categorie niet nodig geacht, daar het om incidentele gevallen van uitzonderlijk slechte spreiding zou gaan. Een commissie ad hoc van her hoofdbestuur concludeerde dat de opstelling van dit wetsontwerp praematuur was, daar hog geen ervaring was opgedaan met de Wet Ziekenhuisvoorzieningen in operationele vorm. De opname van de zelfstandige beroepsbeoefenaren in deze wet werd niet nodig en niet nuttig geacht en de ontworpen regeling weinig doordacht. Met betrekking tot de regionalisatie pleitte de Centrale Raad in zijn advies - in tegenstelling tot de gekozen opzet van her huidige wetsontwerp - voor de vorming van Regiohale Raden voor de Volksgezondheid van een andere samenstelling, met een ruimere en meer ptincipi~le taakopdracht (zorgdragen voor het optimaal functioneren van de gezondheidszorg in de desbetreffende regio), met meer wettelijke bevoegdheden en een grotere zelfstandigheid ten opzichte van de bestuursorganen. De KNMG heeft op de Structuurnota gereageerd met een memorandum voor de leden van de Vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer, waaruit ik citeer: 'Diverse concrete uitspraken worden niet vergezeld van enige argumentatie of adstructie; niettemin worden zij als grondslag aanvaard voor vtrstrekkende voorstellen'. 'In het algemeen kan her hoofdbestuur instemmen met her beginsel van regionalisatie; een definitief oordeel zal worden bepaald door de wijze waarop aan dit beginsel nadere uitwerking zal worden gegeven en door de mate waarin aan decentralisatie en democratisering daadwerkelijke ruirnte wordt gegeven'. 'Ook in een nieuwe structuur moet ptimair de kwaliteit van de zorgverlening in her belang van de patient worden gewaarborgd'. 'Bij d e vaststelling van het landelijk en regionaal beleid en bij de formulering van de algeanene normen met betrekking tot de kwaliteit, kwantiteit en spreiding van voorzieningen zal niet alleen de deskundige inbreng maar ook de medezeggenschap van de organisaties die instellingen en werkers in her veld vertegenwoordigen, dienen te worden erkend en aanvaard'. In de Memorie van Toelichting op het Wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg wordt opgemerkt 'dat op dit wetsontwerp een belangrijk deel van de kostenbeheersing steunt, waardoor bet algemeen belang een spoedige behandeling ervan in her parlement vereist' en 'dat onder de druk van deze omstandigheden van het vragen van advies aan instanties en organen op her terrein van de Volksgezondheid is afgezien. Vele daarvan zijn als belanghebbende aan te merken. De vertraging waartoe het horen zou hebben geleid zou dan ook onoverkomelijk zijn geweest'. De Vaste Commissie voor de Volksgezond(1977) MEDISCH CONTACT 32 168
heid van de Tweede Kamer heeft op deze haastige spoed nuchter gereageerd door de openbare heating eerst half maart te doen plaatsvinden. In de drie maanden die sinds de aanbieding zijn verlopen, hebben de besturen van de KNMG en de maatschappelijke verenigingen zich grondig beraden, niet vanuit een vooringenomen negatief standpunt, maar wel bijzonder kritisch. Geleidelijk hebben ook wij geleerd dat bij belangrijke zaken de gezondheidszorg betreffend, her oordeel over de rol van de overheid voornamelijk moet worden gebaseerd op haar daden uitgedrukt in de concrete tekst en toelichting van wetten, beschikkingen en maatregelen - en in mindere mate op haar woorden, daar deze per plaats, tijd en persoon en afhankelijk van het gehoor, wet eens wat vari~ren. Het is de bedoeling dat na deze Algemene Vergadering en de ledenvergaderingen van de maatschappelijke verenigingen volgende week, in gezamenlijk overleg memoranda worden opgesteld, die half februari naar de Vaste Kamercommissie zuUen worden verzonden en waarschijniiik in het nummer van 25 februari aanstaande in Medisch Contact zullen worden gepubliceerd. Bij vergelijking van de vier commentaren onderling is gebleken d a t e r wel accentverschillen zijn, de aandachtsvelden wat wisselen van omvang en belichting en de benaderingen een eigen karakter hebben, maar tevens hebben wij kunnen constateren dat met betrekking tot alle essenti~le zaken de standpunten en conclusies vrijwel eensluidend zijn. Als de leden van de onderscheiden verenigingen kunnen instemmen met het gevoerde beleid, kan de K N M G zich in haaar reacties naar buiten manifesteren als een eenheid in pluriforme zin, waardoor het oordeel van de artsenorganisatie in belangrijke mate aan kracht en betekenis wint. Op de vijf regionale bijeenkomsten van eind februari en begin maart aanstaande zal er voor de leden van de Maatschappij volop gelegenheid zijn om van gedachten te wisselen met een delegatie van het hoofdbestuur en bet bureau van de KNMG en met vertegenwoordigers van de besturen van de maatschappelijke verenigingen. Deze rondgang dient niet alleen voor een goede informatie over en weer, maar ook als voorbereiding voor de hoorzitting van 11 of 14 maart, tijdens welke her standpunt van de KNMG nader zal worden geadstrueerd en toegelicht. Het hoofdbestuur is van mening dat de becommentariiSring van het Wetsontwerp Tarieven primair een zaak is voor de maatschappelijke verenigingen, gezien de attributie die in KNMG-verband heeft plaatsgevonden. Gezien echter de relatie die er tussen beide wetsontwerpen bestaat, de aanwezigheid van aspecten van meer algemene aard - zoals de beheersing van bepaalde voorzieningen en de opgelegde informatieplicht - en her belang van de vorming
van een zelfstandig K N M G - o o r d e e l , heeft het hoofdbestuur haar studiecommissie Sociale Economische Gezondheidszorgzaken opgedragen dieper in te gaan op wettekst en toelichting. Zonder bespreking van details heeft het hoofdbestuur zich kunnen verenigen met het resultaat van deze studie en met de getrokken conclusies. Op de door de LAD, LSV en LHV uitgeschreven en grondig voorbereide ledenvergaderingen van volgende week woensdag, donderdag en vrijdag zult u aan de hand van nota's en voorstellen van de centrale besturen uitgebreid kunnen discussi~ren over inhoud en consequenties van het Wetsontwerp Tarieven. Deze Algemene vergadering is meer bedoeld voor een brede gedachtenwisselingover het Wetsontwerp Voorzieningen. Wel zal u na de pauze worden gevraagd of u zich in grote lijnen akkoord kunt verklaren met de teneur en de conclusies van het KNMG-commentaar op het Wetsontwerp Tatieven, en zo ja, of u dan het hoofdbestuur wilt machtigen in goed overleg met de maatschappelijke verenigingen te bepalen op welke wijze en in welke mate dit commentaar in het definitieve memorandum van de artsenorganisatie wordt verwerkt. Ervan uitgaand dat het Wetsontwerp Voorzieningen en het hierop betrekking hebbend KNMG-commentaar sinds enkele dagen of weken tot uw geestelijke bagage behoort, acht ik me ontslagen van de plicht een nadere toelichting te geven op her algemene deel of op de speciale paragrafen. Als u na afloop van de discussie kunt instemmen met opzet en inhoud van her commentaar, zal aan u een conclusie worden voorgelegd die bij aanneming, als zodanig in het memorandum zal worden verwerkt. Het komt me wel noodzakelijk voor u met nadruk te wijzen op de consequenties die de KNMG-visie heeft voor het beleid en het functioneren van onze organisatie op centraal, maar ook op lokaal niveau, en op de eventuele gevolgen voor bet individuele lid. Als wij het voor ons vanzelfsprekende standpunt irmemen: a. dat de medische professie en de instellingen primair verantwoordelijk zijn voor de gezondheidszorg en haar toepassing en organisatie en dater een gedeelde verantwoordelijkheid bestaat van overheid en particulier initiatief voor structureting en planning; b. dat landelijk, regionaal en lokaal aan de hulpverlenende personen en instellingen voldoende ruimte moet worden gelaten om zelf ordenend op te treden en waar nodig regelingen te treffen, daar deze vorn2 van orde op zaken stellen verre de voorkeur verdient; c. dat voor die aspecten van zorg waarvan duidelijk kan worden aangetoond dat centrale beheersing nuttig en nodig is, rechtstreeks overleg met en medezeggenschap van de medische professie noodzakelijk is. Als dit onze overtuiging is, dan dienen wij ons terdege te realiseren dat wij daarmee
voor de tookomst voor het bereiken van onze doelstetling wel de beste, maar niet de gemakkelijkste weg kiezen. Het dragen van verantwoordelijkheid voor aspecten van zorg die verder reiken dan voorbeeld bet functiepakket van een bepaald ziekenhuis of de samenwerking van een bepaalde huisartsengroep, met andere woorden, bet participeren in bet beleid op regionaal en landelijk niveau eist kadervorming en motivatie, kennis en informatie, begeleiding en overleg, tijd en geld; eist activiteiten en initiatieven van besturen en vertegenwoordigingen, belangstelling en meedenken van grooperingen en individuen. De artsenorganisatie kan deze ruimere taak alleen vervutlen a/s velen zich - ook in de periferie - daadwerke]ijk inzetten en de anderen hen steungn en vertrouwen. Ordening in bet kader van her particulier initiatief veronderstelt dat na grondige voorbereiding en waar nodig deskundige advisering, groepsbesluiten en -afspraken tot stand kunnen komen die door de groepsleden als bindend worden ervaren, ook al stemmen ze niet (volledig) overeen met eigen visie of ideei~n. Her hoofdbestuur gaat ervan uit dat de arisen biertoo bereid en in staat zijn. Het hoofdbestuur beeft op zijn laatste vergadering besloten een Commissie Regionalisatie in te stelIen die op korte termijn zaI bestuderen op welke wijze regionale inspraak en medezeggenschap van de medische professie bet best kan worden gerealiseerd en zal nagaan aan welke voorwaarden daarbij moet worden voldaan, welke omstandigheden daarvoor noodzakelijk zijn en welke middelen daartoe ter beschikking moeten staan. Tot slot, dames en heren afgevaardigden: ten opzichte van een overheid die door haargedrag duidelijk demonstreert dat macht een elementaire behoofte is, die tooneemt naarmate zij meer wordt bevred~gd, een overheld die - uitgaande van de doelstelling 'structurering is centrale beheersing' - zonder adequate motivering a. een exclusieve verantwoordelijkbeid claimt voor de totaliteit van een zorg die ze zelf niet organiseert en niet kan verlenen, b. voor zichzelf een groot aantal vdrstrekkende bevoegdheden registreert, waarvan de noodzaak niet is gebleken, bet nut niet wordt aangetoond, bet gebruik onvoorspelbaar en bet effect volkomen onzeker is; tegenover een zo optredende overheid moet de georganiseerde medische professie, die een ander doel voor ogen heeft, namelijk een kwalitatief goede, doelmatige, bereikbare en humane gezondheidszorg, zich wel kritisch en ten aanzien van een aantal essenti~le zaken in afwijzende tin opstellen. De KNMG is een Maatschappij van vrije en verantwoordelijke arisen, bereid tot communicatie en participatie. Vanuit deze positie en deze instelling wil ze liever naast dan tegenover de overheid staan. Echter, naar haar oordeel is bet in het belang van de individuele patient en van grote betekenis voor de kwaliteit van de zorg, dat degenen die geneeskundige zorg verlenen of er rechl-
streeks bij zijn betrokken, zich primair verantwoordelijk weten voor de inhoud van de hulp en voor de wij2e waarop en de setting waarin deze plaatsvindt. Daarom keert de Maatschappij zich zo fel tegen de dreiging van een standaardzorg voor de modale burgers in een uniform en star systeem, beheerst door een eigenmachtig optredende en betuttelende overheid.
tleve organisaties van medische beroepsbeoefenaren en gezandbeidszarginstellingea, en duiddijke medezeggenschap is gegarandeerd bij de vaststelling van bet beleid en de hun regarderende uttvoeringsbesluiten; d. wettekst en toelichting ook op andere plaatsen zijn gewijzigd en/of aangevuld, in overeenstenuning met bet gestelde in bet KNMG-commentaar.
Moge deze avond ertoe bijdragen dat bet standpunt van de KNMG, met uitgangspunt en motivering, duidelijk en zonder gebruik van versluierende formuleringen naar buiten too kan worden kenbaar gemaakt. Een eersle vereiste voor een zinvol overleg!
3. Machfigt bet HB op basis van bet KNMG-commentaar en in good overleg met de maatschappelijke verenigingen een memorandum op te steUen voor de Vaste Commi~le voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer, en hieraan ruime bekendheid te geven.
Aldus K . N.M.G .- v o o r z i t t e r Sanders ter inleiding van d e b e r a a d s l a g i n g e n .
Besluitvorming Vanuit d e zaal, die e e n kleine d r i e h o n derd KNMG-Ieden herbergde, meldde zich m e n i g w o o r d v o e r d e r . In duidelijke, vaak krachtige b e w o o r d i n g e n w e r d uitdrukking g e g e v e n aan d o o r e e n ieder vertolkt a f w i j z e n d s t a n d p u n t m e t betrekking tot d e o n d e r h a v i g e w e t s o n t werpen. De gedachtenwisseling mondde uit m e t h e t in s t e m m i n g b r e n g e n van e n k e l e d o o r bet h o o f d b e s t u u r g e f o r m u l e e r d e b e s l u i t e n , die m e t a l g e m e n e s t e m m e n w e r d e n a a n g e n o m e n . D e besluitvorming hield bet v o l g e n d e in: De 169ste Algemene Vergadering neemt na bespreking van bet door bet hoofdbestuur opgesteide concept-commentaar met betrekking tot bet Wetsontwerp Voorztenlngen Ge. zondheldszorg de volgende heslutten: 1. Verldaart zich akkoord met de inhoud van bet 'Conunentaar van de KNMG op bet wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg', daarmee bet huidige wetsontwerp afwijzend. 2. Condudeert dat de KNMG aan een eventuele wet Voorzieningen Gezondheidszorg slechts dan haar medewerking zal kunnen geven, ads darn'in: a. wordt uitgegaan van de gedeelde verantwoordelijkheld van overbeid en particulier inillatie[ voor de geamndheidsmrg in bet aigemeen; b, landeltjk, regionaal en Iokaal aan de huipverlenende personen en insteillngen en hun organisattes voldoende ruimte wordt gelaten om zelf ordenend op te treden en waar nodig regelingen te treffen; c. met betrekking tot aspecten van zorg respectievelijk vormen van hulp waarvan kan worden aangetoond dat ze overheidsbemoei. hag of -regulering behoeven, waarborgen aanwezig zijn voor een meer rechlstrt~ks en verderstrekkend overleg met de representa-
4. Aanvaardt de consequenties die bet mededragen van verantwoordeli|kbeid voor de kwaliteit, de doelmatigheid en de functionele toegankelijkheid van de ge2ondbeidszorg in Nederland beeft voor bet beleid en bet functioneren van de KNMG op cenlraal en Iokaal niveau, en kan bebben voor bet individuele lid. 5. Verzoekt bet HB op korte termijn te bestuderen op weike wijze regionale inspraak en medezeggenschapvan de mediscbe profess/e bet best kan worden gerealiseerd, en te
bevorderen dat de hiervoor noodzakdljke voorwaarden en omstandigheden worden geschapen en de nodige middelen ter beschikking staan.
De 169ste Algemene Vergadering neemt na bespreking van bet door het hoofdbestuur opgestelde concept-commentaar met betrekking tot bet Wetsontwerp TmSeven Gezondheids~org de volgende beslulten: 1. Verklaart zich akkoord met de hoofdlijnen en de teneur van bet 'Commentaar vaa de KNMG op het Wetsontwerp Tarieven Gemndbeidszorg'. 2. Stemt in met de conclusie dat bet Wetsontwerp Tarleven Gezondbeidsmrg in deze vorm voor de KNMG onaanvaardbaar is. 3. Machtigt bet HB, in goed overleg met de maatschappelijke verenlgingen te beslissen over de wijze waarop en de mate waarin bet KNMG-conunentaar wordt verwerkt in een memorandum voor de Vaste Commissie voor de Volksgezondbeid van de Tweede Kamer.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 169
Het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg
R e s u m 6 van het commentaar van de K N M G In Medisch Contact 1977 nr. 3 is al het algemene commentaar van de K N M G op het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg gepubliceerd. De strekking van dat commentaar is vooral deze dat het wetsontwerp onvoldoende de mede-verantwoordelijkheid van bet particulier initiatief voor de gezondheidszorg in het algemeen onderkent. Het waarborgen van de kwaliteit, de doelmatigheid en de functionele toegankelijkheid van de voorzieningen kan naar de mening van de K N M G niet een zaak zijn van de overheid alleen. Daarom mag aan de overheid geen blanco volmacht ten aanzien van al deze onderwerpen worden gegeven. Aan bet particuliere initiatief dient reSle inspraak en mede-beslissingsrecht te worden toegekend voor war betreft de inhoud van de te nemen maatregelen en met her oog op het bereiken van bet gewenste effect daarvan. Daarnaast dient ordening in het kader van het particuliere initiatief zelf niet te worden belemmerd maar juist te worden gestimuleerd. Met betrekking tot een aantal bijzondere onderwerpen wil het hoofdbestuur van de K N M G het volgende opmerken: 1. Reglonalisatie De K N M G gaat in beginsel akkoord met een functionele regionalisatie als de hulpverlenende instellingen en beroepsbeoefenaars rechtstreeks betrokken worden bij de voorbereiding en vaststelling van het regionale beleid en overigens de vrijheid van medische beroepsuitoefening onverkort gehandhaafd blijft. De wijze waarop in het wetsontwerp de regionalisatie is uitgewerkt, moet echter tot de conclusie leiden dat de functionele regionalisatie ondergeschikt is gemaakt aan de bestaande bestuurlijke gebiedsindeling, waardoor de mogelijkheid van welslagen van de regionalisatie in de gezondheidszorg kleiner en de kans op moeilijkheden en conflicten groter is geworden. Bovendien is de rol van instellingen en beroepsbeoefenaars teruggebracht tot bet lidmaatschap van zeer (1977) MEDISCH CONTACT 32 170
heterogene commissies met uitsluitend een voorbereidende en adviserende taak, terwijl alle beslissingen aan overheidsorganen zijn voorbehouden zonder directe inschakeling van de betrokkenen. Door een stelsel van centrale richtlijnen en regelingen aangevuld met provinciale en lokale aanwijzingen en voorwaarden kan sprake worden van een bureaucratische beheersing van de gezondheidszorg welke de kans loopt te verworden tot een standaardzorg voor de modale burger in een uniform systeem.
2. Personen werkzaam op bet terrein van de gezondheidszorg
Het moet onjuist worden geacht bij het stellen van eisen ten aanzien van de kwaliteit en beroepsuitoefening en bij de regeling van planning en erkenning/vergunning een onderscheid te maken tussen vrijgevestigd zijn of in dienstverband werkzaam, tussen extramuraal of intramuraal werkzaam zjn en tussen solistisch of in groepsverband functioneren. De regelingen in hoofdstuk V van het wetsontwerp dienen dan ook niet beperkt te zijn tot de vrij gevestigden maar dienen te gelden voor alle leden van de betreffende functionele beroepsgroepen. 3. Planning
Naar de mening van de K N M G moet eerst tot aanwijzing van voor planning in aanmerking komende vormen van zorg worden overgegaan als (a) goede motieven voor een overheidsregeling aanwezig zijn, (b) aan de voorwaarden
voor een adequate planning op regionaal niveau kan worden voldaan, (c) een en ander in de praktijk kan worden gerealiseerd, en (d) aannemelijk kan worden gemaakt dat het gewenste doel zal worden bereikt zonder negatieve bij-effecten of nadelige consequenties voor andere voorzieningen. Planmatige structurering en beheersing vanuit een centraal punt mag geen doel maar slechts een instrument zijn, waar andere meer in aanmerking komende middelen ontoereikend blijken. Het gaat om de kwaliteit van de geneeskunde in zijn op het individu gerichte toepassing; dit vereist maatwerk en geen corffectie. Een definitief oordeei over de voorgestelde planning moet worden opgeschort tot meet duidelijkheid is verkregen over doel en inhoud van de 'aanwijzingen', de 'richtlijnen' en de 'commissies'.
4. Provtnciale en gemeentelijke commissies
Ten aanzien van de samenstelling van de commissies worden alleen de vijf groeperingen aangegeven van waaruit personen in elk geval worden benoemd; een nadere aanduiding van de kwaliteit van deze ieden of van de relatieve aantallen ontbreekt. Met betrekking tot de bevoegdheden en de mogelijkheden van deze commissies blijft de wettekst en de toelichting daarop vaag. De inbreng van de vertegenwoordigers van de medische professie in deze commissies moet van groot belang worden geacht. Aan hun stem dient groot gewicht te worden toegekend, niet zozeer omdat zij de belangen van hun
groep behartigen, maar vooral gezien hun deskundigheid en betrokkenheid ook met betrekking tot de ordening en organisatie van de zorg - en hun specifieke rol bij de hulpverlening zelf. Het is met name voor deze vertegenwoordigers moeilijk dit veeleisende commissiewerk te combineren met hun dagelijkse beroepsuitoefening. Van de overheid mag worden verwacht dat zij in goed overleg met de KNMG de voor een optimaal functioneren in deze dubbelrol noodzakelijke voorwaarden en omstandigheden helpt scheppen.
5. Kwaliteit De beschouwingen over de kwaliteitsbewaking van voorzieningen uitgaande van instellingen en de daarop betrekking hebbende artikelen zijn duister en voor verschillende uitleg vatbaar. Kwaliteitsnormen, opgesteld om aan te geven waaraan de instellingen terwille van een goede zorgverlening (minimaal) moeten voldoen, worden in het kader van de erkenningenregeling ten onrechte gebruikt als volumebeheersende (maximum) criteria. Ten aanzien van deze normstelling moet worden opgemerkt dat in een systeem waarin variatie per instelling en per zorgverlener niet mogelijk is en waarin geen ruimte blijft voor nieuwe ontwikkelingen, het niveau van geneeskundige zorg ontstellend snel daalt. De artsenorganisatie acht het haar taak ervoor te zorgen dat bij her ontwerpen van regelingen en her opstellen van criteria voldoende garanties aanwezig blijven voor handhaving van een hoog peil van medische zorg. Het is niet voldoende wanneer de Nationale Raad bij de voorbereiding van regelingen terzake wordt gehoord. Ook met de betrokken organisaties van instellingen en beroepsbeoefenaren zal rechtstreeks moeten worden overlegd of ten aanzien van bepaalde aspecten van zorg het formed stellen van eisen 9nuttig en nodig moet worden geacht en zo ja op welke wijze, in welke mate en over welke onderwerpen dit dan dient te geschieden.
6. Zelfstandige beroepsbeoefenaars Het regelend optreden van de overheid ten aanzien van de zelfstandige beroepsbeoefenaars wordt in het wetsontwerp facultatief gesteld (een regeling kan worden getroffen). Voorts moet met de betrokken organisatie
overleg worden gepleegd. Niettemin maakt noch het facultatieve karakter van de regelingen noch het horen van de beroepsorganisaties voldoende duidelijk dat het hier gaat over zaken die primair de professie zelf regarderen of die alleen bij een goed samenspel tussen overheid en beroepsorganisaties de juiste uitwerking kunnen krijgen en het beoogde effect kunnen sorteren. Naar het oordeel van de KNMG zal de overheid duidelijker moeten maken wanneer, in welke mate en o15 welke wijze zij zich voorstelt van deze ingrijpende bevoegdheid gebruik te maken. Voor een regelend optreden van de overheid is pas reden indien de professie zelf heeft nagelaten of niet in staat is gebleken zonder hulp van de overheid terzake ordening aan te brengen, en indien bovendien is gebleken dat daardoor schade aan de gezondheidszorg in het algemeen of aan pati~nten in het bijzonder wordt toegebracht. De KNMG meent dan ook dat alsnog moet worden bepaald dat een algemene maatregel van bestuur krachtens artikel 28 (kwaliteitseisen) en 31 (vergunningenstelsel) niet tot stand moet komen dan nadat terzake overeenstemming is bereikt met de betrokken organisaties van beroepsbeoefenaren. Bij het ontbreken van overeenstemming zal de indiening van een wet terzake moeten worden bevorderd. Ook de totstandkoming van algemene maatregelen van bestuur krachtens de artikelen 29 (planningsregeling) en 30 (erkenningenregeling) zullen naar het oordeel van de KNMG aan nadere voorwaarden moeten worden gebonden. De algemene maatregel krachtens artikel 32 waarbij beperkingen in de beroepsuitoefening, goals de praktijkgrootte, kunnen worden aangebracht bij beslissing van Gedeputeerde Staten respectievelijk Burgemeester en Wethouders is in zijn bedoeling en vormgeving onaanvaardbaar.
7. Openbare gezondheidszorg De KNMG gaat ervan uit dat zowel overheidsdiensten als particuliere instellingen en zelfstandige beroepsbeoefenaars zich op adequate wijze (kunhen) bezighouden met deelaspecten van 'openb~e gezondheidszorg'. Landelijk gezien moeten daarom de betreffende vertegenwoordigende organisaties op meer directe wijze worden betrokken bij het bepalen van ieders aandeel en bij de vaststelling van op dit terrein eventueel te treffen regelingen.
De bepaling in artikel 35 lid 3, dat Provinciale Staten aan de in hun gebied werkzame openbare gezondheidsdiensten nog andere taken dan de in artikel 35 genoemde kunnen toevoegen, biedt onvoldoende zekerheid dat een en ander in goed overleg met de op soortgelijk gebied werkzame lokale instituties en personen zal plaatsvinden.
8. Samenhang tussen de voorzieningen Met betrekking tot de nodige samenhang in het functioneren van voorzieningen uitgaande van instellingen, diensten en personen en tussen deze voorzieningen voor gezondheidszorg en andere voorzieningen binnen hun gebied, stellen Provinciale Staten en Gemeenteraden regels vast; op grond hiervan kunnen Gedeputeerde Staten en Burgemeester en Wethouders aan een individuele instelling, dienst of persoon een bindende aanwijzing geven over de wijze waarop de samenhang moet worden gerealiseerd. De Minister kan voor deze regelstellende bevoegdheid richtlijnen geven (artikel 36 en 37). De ruime formulering van de doelstelling 'de nodige samenhang' en her ontbreken van een nadere instructie, adstructie of begrenzing in de Memorie van Toelichting, geven geen enkele waarborg voor een beheerst en evenwichtig optreden van de lokale overheid in dit opzicht. Het uitoefenen van deze bevoegdheid kan leiden tot het voorschrijven van een bepaalde wijze van beroepsuitoefening op onderdelen; op de praktijkuitvoering kan op zeer ingrijpende wijze invloed worden uitgeoefend. De bepaling dat aan een bepaalde instelling of personen omtrent de wijze waarop moet worden samengewerkt concrete aanwijzingen kunnen worden gegeven die moeten worden opgevolgd, is in zijn algemeenheid niet aanvaardbaar. Een effectieve samenwerking op het terrein van de gezondheidszorg kan niet door overheidsingrijpen worden afgedwongen. 9. Toezicht en informatie In bet wetsontwerp is bepaald dat ieder verplicht is aan een regionaal orgaan gegevens te verstrekken die van belang zijn voor een goede uitvoering van de wet. Het moet onjuist worden geacht dat bet wetsontwerp in feite een onbeperkte informatieplicht oplegt. Uitgaande van het principe dat gegevens (1977) MEDISCHCONTACT32 171
slechts mogen worden verzameld en gebruikt voor een tevoren omschreven doel, moet het noodzakelijk worden geacht dat de formulering van de onderhavige informatieplicht nauwkeuriger wordt omlijnd, terwijl bovendien over de aard en de omvang van de te verstrekken gegevens vooraf overleg zal moeten plaatsvinden met de betrokken beroepsorganisaties. 10. Nationale Raad voor de Volksgezondheid
Om een adequate inbreng van de onderscheidene deskundigheden en praktische ervaring van de zorgverlenende instellingen en personen mogelijk te maken e n t e r waarborging van een zorgvuldige belangenafweging gaat de
K N M G ervan uit dat de representatieve organisatie van de zorgverlenende sectoren in de Nationale Raad voor de Volksgezondheid op een tenminste gelijk aantai leden en stemmen zal moeten kunnen rekenen als de overige groeperingen samen. Haar oordeel omtrent de Nationale Raad moet de K N M G zich voorbehouden tot meer bekend is over samenstelling en werkwijze. Samenvattend is het hoofdbestuur van de K N M G van mening dat het wetsontwerp zoals dit bij het parlement is ingediend, moet worden afgewezen. Aan een eventuele wet Voorzieningen Gezondheidszorg zal de Maatschappij slechts dan haar medewerking kunnen geven als daaxbij de gedeelde verantwoordelijkheid van overheid en particulier initiatief voor de gezondheids-
zorg in het algemeen wordt erkend en indien op landelijk, regionaal en lokaal niveau aan de hulpverlenende instellingen en personen alsmede aan hun organisaties voldoende ruimte wordt gelaten om zelf ordenend op te treden en waar nodig regelingen te treffen. In de gevaUen waafin regeling van overheidswege noodzakelijk moet worden geacht, zullen waarborgen aanwezig moeten zijn voor een duidelijke medezeggenschap van de representatieve~ organisaties van medische beroepsbeoefenaars bij de onderwerpen die hen betreffen.
Tien jaar Stichtingen Officium Nobile in Nederland Sinds tien jaar bestaat in ons land een aantal stichtingen welke alle dezelfde doelstellingen en statuten hebben, gericht op het handhaven en bevorderen van een optimale uitoefening van het medische beroep, dat een 'Officium Nobile' behoort te zijn en te blijven. Deze stichtingen zijn gevestigd in Amersfoort, Amsterdam, Arnhem, Doetinchem, Eindhoven, Haarlem, Leiden, Nijmegen en Wageningen. Zij zijn ontstaan uit de behoefte om, naast de min of meer centraal werkzame bureaus van de K N M G , vanuit hun bekendheid met de regionale situaties, collegae van advies te dienen bij vestiging, associatie, praktijkwaarneming of praktijkoverdracht. De stichtingen zijn geheel onafhankelijk en worden uitsluitend bestuurd door artsen, hebben alle eensluidende statuten en laten zich in hun streven leiden door de normen, welke gelden in de K N M G . Volgens artikel 2 van haar statuten stelt eike stichting Officium Nobile zich onder meer ten doel: 1. Het geven van advies en het verlenen van bemiddeling en medewerking aan artsen, die dit in verband met hun beroepsuitoefening wensen of behoeven; 2. het scheppen van mogelijkheden om te komen tot een verantwoorde (1977) MEDISCH CONTACT 32 172
overdracht en waarneming van de praktijk van artsen; 3. her scheppen van gunstige mogelijkheden voor vestiging en uitoefening van de praktijk van jonge artsen; 4. steun te verlenen aan: a. artsen, die deze steun uit sociaal oogpunt behoeven, b. weduwen, weduwnaars, kindeten of pleegkinderen van artsen, die naar het oordeel van het bestuur verzorging behoeven. Elk stichtingsbestuur wordt benoemd door een Raad van Bijstand, welke weer aangewezen wordt door artsen, die een overeenkomst met de stichting hebben gesloten, waarbij zij zich alleen verplicht hebben tot een bepaalde jaar-
NIET
lijkse financii~le bijdrage. Het bestuur is verplicht als adviseu(s aan te steUen tenminste: een notaris, een jurist en een financieel deskundige (bijvoorbeeld een accountant). De stichtingen Officium Nobile in Nederland zijn bereid om iedere arts van advies te dienen bij zijn beroepsuitoefening of voorbereidingen daartoe, vooral wanneer dit betrekking heeft op nadere informaties aangaande de plaatselijke situatie. Voor inlichtingen betreffende de secretariaten van de stichtingen O.N. in Nederland kan men zich wenden tot het secretariaat van de stichting Officium Nobile te Eindhoven, correspondentieadres: Van Beethoverdaan 39, telefoon: 040 - 520223.
ROKEN
Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktljk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.
Internationaal perspectief
Planning en budgettering in de National Health Service (I) door A. R. van de Vijsel* 1. Achtergronden en hooldlijnen van de structurele hervormingen in de Engelse gezondheidszorg
I.I. Onevenwichtigheden in de ontwikkeling van het voorzieningensteIseI De doelstelling van de nationalisatie van de Britse g e z o n d h e i d s z o r g in 1948 was de ontwikkeling van een stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen dat toegankelijk is v o o r de gehele bevolking, ongeacht de woonplaats of sociaal-economisch milieu. Bij het indienen van de National Health Service Act werd gesteld dat zich weliswaar in de beginperiode na de nationalisatie een inhaalvraag zou manifesteren maar dat de groei van vraag en aanbod zich binnen afzienbare tijd zou stabiliseren of zou gaan dalen. De feitelijke ontwikkeling geeft geen steun aan d e z e prognose. De groei van de m e d i s c h e c o n s u m p t i e zet zich voort bij een zich zodanig o n e v e n w i c h t i g ontwikkelend patroon van voorzieningen dat aanwijzingen v o o r een tendentie naar stabiliteit tot op heden afwezig zijn gebleven. D e z e k e n m e r k e n van het gezondheids-
* Economisch medewerker van de Raadadviseur Lange Termijn Planning van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene. ** Veel dank is verschuldigd aan: Dr. J. D. Pole, senior economic advisor Economic Advisors Davision: J. W. Hurst Regional and Central Planning Division: C. Taylor, assistent secretary, B. A. Harrison en I. Jewesburry Regional Liaison Division. dr. Alistar Mason, medical officer Operational Research Service, Support Division: dr. R. Tristem, senior professional officer Finance Division: D. Liddle en R. H. Davies dr. R. J. Donaldson, senior lecturer, Londen School of Hygiene and Tropical Medicine miss J. Perry, St. Johns Hospital, London
In de hier gereproduceerde beschouwing wordt een analyse gegeven van het planning- en budgetteringssysteem voor de Engelse gezondheidszorg. Her is bet resultaat van een studiebezoek aan bet Department of Health and Social Security te Londen in september 1976"* Opzet: In her eerste boofdstuk wordt ingegaan op de achtergronden van de reorganisatie van 1974 en de middelen die gekozen zijn om de doeleinden van de reorganisatie te realiseren. Vervolgens wordt ingegaan op bet belang van twee essenti~le elementen van de reorganisatie die in 1976 zijn ingevoerd. Het betreft hier een integraal planning- en budgetteringssysteem. In bet tweede hoofdstuk wordt een analyse gegeven van de samenhang tussen her planningssysteem enerzijds en de budgettering anderzijds. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan enkele aspecten van de effectiviteit en de efficiency in de National Health Service (NHS). Gewezen wordt op een tweetal belangwekkende onderzoeksprojecten. In de twee volgende hoofdstukken worden respectievelijk bet planning- en her budgetteringssysteem afzonderlijk behandeld en wordt ingegaan op gerezen knelpunten. In bet laatste hoofdstuk wordt een analyse gegeven van her bouwbeleid en bet beleid t.a.v, de verdeling van de ziekenhuisfuncties.
z o r g s y s t e e m zijn geenszins uniek v o o r Engeland. In een genationaliseerde gezondheidszorg w o r d e n de totale kosten van de g e z o n d h e i d s z o r g op nationaal niveau begrensd d o o r een in bet parlement vastgesteld nationaal budget. In vergelijking met andere W e s t e r s e landen is men er redelijk in geslaagd de groei van de kosten als percentage van her nationaal inkomen, te beperken. Ter illustratie een vergelijking met Nederland (zie Tabei I). H o e w e l de beheersing van de totale kosten op nationaal niveau met redelijk succes is b e k r o o n d w o r d e n binnen het g e z o n d h e i d s z o r g s y s t e e m een aantal o n e v e n w i c h t i g h e d e n m e e r en m e e r manifest.
Tabel
I
-
Engeland Nederland
De belangrijkste knelpunten zijn: a. de t o e n e m e n d e regionale en plaatselijke verschillen in voorzieningenniv e a u welke niet kunnen w o r d e n gerechtvaardigd door verschillen in beh o e f t e aan voorzieningen; b. de o n e v e n w i c h t i g e ontwikkeling van de categorie~n van voorzieningen ten opzichte van elkaar. E v e n a l s bijvoorbeeld in N e d e r l a n d wordt m e n in Engeland g e c o n f r o n t e e r d met een expansie van de intramurale zorg bij een achterblijvende ontwikkeling van de extramurale zorg. T e r illustratie de cijferopstelling in tabel II. (Zie de volgende blz.).
Totale kosten van de gezondheidszorg, als % van het bruto nationaal inkomen, in Engeland en Nederland 1953
1963
1968
197(I
1972
1975
3,6 3,3
4,0 4,2
4,6 5,4
4,8 6,3
5,0 7,2
5,4 8,9
Bron: Office of Health Economics, London Centrale Raad voor de Volksgezondheid (19771 MEDISCH CONTACT 32 173
c. Een onsamenhangende ontwikkeling van het patroon van voorzieningen zowel tussen als binnen de categorie~n van voorzieningen. Als voorbeelden zijn te noemen de onsamenhangende ontwikkeling van de ziekenhuisfuncties, gebrek aan samenhang tussen de ontwikkeling van intramurale zorg enerzijds en de extramurale zorg a De gebrek aan samenhang tussen de extramurale gezondheidszorg en de rnaatschappelijke dienstverlening. Parallel aan deze ontwikkelingen mani/esteert zich een onevenwichtige verdeling van de zorg over de verschillende cli~ntgroepen. De zorg voor de bejaarden, psychiatrische en zwakzinnige pati~nten blifft achter bij de sterk gespecialiseerde voorzieningen. 1.2. Structurele oorzaken van de onevenwichtigheden De reorganisatie van 1974 heeft ten doel de ontwikkelingen die leiden tot een onverminderde vergroting van deze onevenwichtigheden, blijvend om te buigen. Men kan stellen dat v66r de reorganisatie elke poging om deze ontwikkeling om te buigen bij voorbaat gedoemd was te mislukken. Als belangrijkste oorzaken hiervoor zijn aan te geven: a. De besluitvorming over de ontwikkeling van de voorzieningen vond plaats in een verticaal in drie~n gedeelde managementstructuur zonder dwarsverbanden. De drie sectoren en de bijbehorende managementniveaus in de N H S waren: - de ziekenhuisvoorzieningen met een managementniveau op regionaal niveau (Regional Hospital Boards) en een managementniveau op het niveau van het ziekenhuis; -de family practitioners services; huisartsen, tandartsen, apothekers en opticians; met een managementniveau op lokaal niveau (executive councils); - de wijkgezondheidszorg (community healthservices) met een managementniveau op Iokaal niveau bij de Local Health Authorities. Door deze drieledige managementstructuur was het onmogelijk de ontwikkeling van deze drie sectoren in onderlinge samenhang in de besluitvorming te betrekken. b. Zowel het vaststellen van de prioriteiten als de beslissing over een verandering in de voorzieningenniveaus had een ad hoc en veelal een korte termijn karakter. Van planning kan dan ook (1977) M E D I S C H
C O N T A C T 32 174
Tabel
II
-
verdeling van de totale kosten naar voorzienlnge~ ncategorie in procenten van het totaai, in Nederland en Engeland in 1970 en 1973
De
intramurale zorg en specialistenhulp
Engeland Nederland
hllisart sen-
hulp
tandartsenhdp
gefle.~$- en
oveHg
verbandmiddel9
1971)
1973
1970
1973
1970
1973
1970
1973
1970
1973
64,1 56,3
66,2 61,9
8,4 6,2
7,4 5,0
4,9 7,4
4,4 5,9
10 13,3
9,4 12,2
12,6 16,8
12,6 15,0
Bron: Office of Health Economics, London Centrale Raad voor de Volksgezondheid
niet gesproken worden, laat staan van integrale planning. c. De budgettering van de afzonderlijke voorzieningen werd gekenmerkt door een trendmatige, procentuele groei van de jaarlijkse budgetten. De budgetten werden vastgesteld op basis van de voorstellen voor de jaarlijkse activiteitenplannen. Door deze extrapolatie van de trend nit het verleden voor de afzonderlijke onderdelen van het voorzieningensteisel was het onmogelijk historisch gegroeide onevenwichtigheden om te buigen. Opgemerkt dient te worden dat dit mechanisme niet van toepassing is op de family practitioners. De spreiding van deze voorzieningen wordt bepaald door het vestigingsgedrag van de individuele 'vrije ondernemer', al dan niet gestimuleerd door bepaalde financiSle prikkels. 1.3. De in 1974 gestarte reorganisatie(s) Het is met name de drieledige managementstructuur die verantwoordelijk wordt gesteld voor de instandhouding van de bovengeschetste onevenwichtigheden. In april 1974 is deze managementstructuur vervangen door een gedecentraliseerde en ge'integreerde, d.w.z, een op alle managementniveaus, de gehele range van voorzieningen omvattende structuur. Deze geintegreerde managementstructuur biedt een raamwerk voor reorganisaties m.b.t, de planning en de budgettering. a. De management-arrangements. Sinds april 1974 is de National Health Service (NHS) gelaagd in 14 Regions, 90 A r e a ' s en 250 Districts. Een district heeft ongeveer 250.000 inwoners. Van deze drie managementniveaus hebben alleen de regions en de area's bestuurlijke bevoegdheden.
Deze bevoegdheden worden uigeoefend door de Regional- en Area Health Authorities. Op districtniveau is niet in een bestuurlijke bevoegdheid voorzien. Het district is wel de basiseenheid voor de planning van de voorzieningen: het is een in beginsel qua gezondheidszorgvoorzieningen zelfvoorzienend gebied. De Area Health Authorities kunnen District Management Teams instellen waaraan bepaalde uitvoerende taken gedelegeerd kunnen worden. De area ontleent z'n belangrijkste functie aan de co6rdinatie met de lagere overheden, de planning en administratie van de family practitioners 'service en de verdeling van de financi~le middelen over de districts. Op regioniveau worden enerzijds de beschikbare financiEie middelen over de area's verdeeld, anderzijds heeft de belangrijkste planningtaak van de regio's betrekking op de verdeling van specialistische functies over de area's en de vaststelling van de bouwprogramma's. Over de nieuwe management- en gezagstructuur is binnen de N H S hog niet het laatste woord gezegd. De knelpunten die tijdens de vrij korte ervaring van de NHS zijn opgedaan, zijn ongetwijfeld van belang voor de N e d e d a n d s e strategie voor regionalisatie en decentralisatie in de gezondheidszorg. Hoewel het aspect van de regionalisatie van de voorzieningen en de decentralisatie van het management als zodanig buiten de onderhavige studie valt, zullen vanwege de nauwe samenhangen met de planning en de budgettering, in bet navolgende toch enige kneipunten worden vermeld. b. De planning en de budgettering, relevant voor de Nederlandse situatie ? In april 1976, d.w.z, met een vertraging van twee jaar, is in de N H S zowel een
nieuw systeem voor de planning als voor de budgettering ingevoerd. Beide steisels sluiten aan bij de in 1974 ingevoerde managementstructuur. Met de introductie worden de categorale ad hoc 'plannen' en budgetten vervangen door integrale en systernatische planning en budgettering. Het planningsysteem vertoont wat de doelstelling en grondstructuur betreft vrij grote overeenkomsten met het planningsysteem uit Wetsvoorstel Voorzieningen Gezondheidszorg. Men zal zich dienen af te vragen in hoeverre de knelpunten die bij de invoering in de NHS naar boven zijn gekomen, uniek voor Engeland zijn. Van belang zijn twee kenmerken van her nieuwe Engelse systeem die in het voorgesteide Nederlandse systeem als zodanig nog weinig ge~xpliciteerd zijn. Het betreft hier het dynamische en continue karakter van bet planningproces en de wijze waarop de integrale aanpak gestalte krijgt. Bij de vormgeving van de uitvoeringsregelingen van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg kunnen de Engelse benadering en de opgedane ervaring van nut zijn. Ten tijde van de reorganisatie heeft zich wat de planning betreft een belangwekkende koerswijziging voorgedaan. Was de planning voorheen geori~nteerd op inputs of voorzieningen, in 1974 is op nationaal niveau een aanvang gemaakt met een output gerichte planning, geori~nteerd op cli~ntgroepen. Ook in Nederland gaan al enige tijd stemmen op' voor deze koerswijziging. Het nieuwe budgettenstelsel heeft betrekking op de budgetten voor de Health Authorities en de districts. De budgettering van de gezondheidszorgorganen (zoals ziekenhuizen) is volstrekt gedelegeerd. Ze valt dan ook buiten de nieuwe regeling, maar wordt er wel door beinvioed. Voor de Nederlandse situatie zijn budgetten voor regio's en eventueel voor districten de eerstkomende tijd hog niet actueel. Het belang van her nieuwe Engelse budgettensteisel reikt echter verder dan de budgettering als zodanig. In 1976 is de grondslag voor het vaststellen van de budgetten fundamenteel gewijzigd. De nieuwe grondslag beoogt een representatie te zijn van de regionale en plaatselijke verschiilen in behoefte aan medische voorzieningen. Voor de Nederlandse verhoudingen ligt de potenti~le relevantie dan ook eerder op het gebied van de voorzieningenplanning. Essentieei voor de Engelse situatie van na de reorganisatie is de afstemming
Organisatie National Health Service
I National Health Service Bestuurlijke bevoegdheid
~ ---
~
250 Districts
Geen bestuurlijke bevoegdheid
van het budgettensysteem op het planningsysteem. Hiermee is voor de Engelse gezondheidszorg een belangrijk kostenbeheersingsinstrument ge'introduceerd. Het is de vraag of voor de gekozen constructie een regionaal budgettensysteem een voorwaarde is. De programmabudgetten voor de bouw van de intramurale voorzieningen vertonen reeds geruime tijd het sterkst de invloed van de bezuinigingen. Her patroon van intramurale voorzieningen zal zich in de komende tijd aanzienlijk moeten wijzigen. Interessant zijn in dit verband enerzijds de beleidsvisies op her functioneren van de intramurale voorzieningen t.o.v, elkaar en t.o.v, de extramurale voorzieningen. Anderzijds zijn de oplossingen interessant die men zoekt om ondanks het restrictieve uitgavenbeleid de gewenste veranderingen te realiseren. In de volgende hoofdstukken worden deze hoofdpunten van de planning en budgettering nader geanalyseerd. Hierbij wordt ingegaan op de wijze waarop de planning en biadgettering is geoperationaliseerd, de effecten en neveneffecten en de gebleken of potenti~le knelpunten.
2. De samenhang tussen de budgettering en de planning en de problemen van de effecfiviteit en efficiency In het eerste hoofstuk is ingegaan op de belangrijkste achtergronden en de fasering van de reorganisatie van 1974 en daarna.
i Gesteld is dat de nieuwe managementstructuur van 1974 het raamwerk biedt voor de in 1976 ongevoerde integrale planning en budgettering. In het derde en vierde hoofdstuk wordt ingegaan op de werking van deze systemen. Hier worden de budgettering en de planning in de onderlinge samenhang bezien en wordt ingegaan op de vraagstukken van de effectiviteit en de efficiency.
2. I Belangrijke koerswijzigingen Voor de reorganisatie werden de jaarlijkse budgetten vastgesteld op basis van de planvoorstellen voor het komende jaar. Eerst nadat deze planvoorstellen via de Health Authorities en de Hospital Boards, ieder voor z'n sector, bij het ministerie waren ingediend, werden deze geaggregeerde sectorplannen zodanig bijgesteld dat ze binnen het nationale budget pasten. Hierna werden de individuele plannen bijgesteld opdat ze binnen de sector budgetten pasten. Dit weinig doorzichtige proces van bestelling, de sectorale aanpak en het korte-termijn-karakter zijn fundamenteel gewijzigd na de reorganisatie. Nu worden de budgetten voor aJle voorzieningen gezamenlijk voor de Health Authorities en de districten voor een lange-planperiode geprogrammeerd. De planning is integraal en vindt plaats binnen de financi~le grenzen van de verwachte budgetten. De jaarlijkse activiteitenplannen van de verschillende managementniveaus (1977) MEDISCH CONTACT 32 175
van de gereorganiseerde NHS worden vastgesteld tegen de achtergrond van de operationele en de strategische planning. Men is bij de planningactiviteiten voor de korte termijn en voor de operationele en de strategische planning op alle NHS niveau gedwongen de ontwikkeling van de voorzieningen in onderlinge samenhang te beschouwen en rekening te houden met de vooraf vastgestelde financi~le grenzen. Door de wijze waarop de budgettering en de planning op elkaar zijn afgestemd, wordt een belangrijke bijdrage geleverd aan de beheersing van de kostenontwikkeling. Door deze constructie enerzijds en her integrale karakter van planning en budgettering anderzijds is men op alle niveaus gedwongen prioriteiten te stellen. Toch is hiermee het vraagstuk van de effectiviteit en de efficiency nog niet opgelost. Alvorens hier op in te gaan, wordt de samenhang aangegeven tussen de programmering van de budgettering enerzijds en de planning met verschiUende tijdhorizons anderzijds.
2.2 Strategische en operationele planning a. Het strategische planningproces is het continueproces waarmee prioriteiten voor een periode van tien jaar worden vastgesteld. De plannen zijn in beginsel vier jaar geldig. Dit proces speeit zich af op twee niveaus. Op nationaal niveau, her Department of Health and Social Security (DHSS), worden strategische visies ontwikkeid in het z.g.n. DHSS planning system.Dit systeem wordt hieronder besproken. In interactie met het DHSS planning system vindt op Regio- en Areaniveau de strategische planning van her N H S planning system plaats. Dit planningproces vindt enerzijds plaats binnen de grenzen van de verwachte nationale NHS budgetten in de strategische periode, anderzijds speelt het een belangrijke rol bij het vaststellen van de nationale meerjarenbudgetten voor de NHS. b. Het operationele planningproces is een besluitvormingsproces, gericht op veranderingen in bet patroon van gezondheidszorgvoorzieningen. Het heeft een jaarlijks voortschrijdende tijdhorizon van 3 jaar. Het NHS planningproces vindt geheel plaats op het niveau van de Health Authorities en de (1977) MEDISCH CONTACT 32 176
districten. De planning vindt plaats binnen operationele richtlijnen en in interactie met het NHS strategische planningproces (zie hoofdstuk 3). De planning vindt plaats binnen de grenzen van de budgetten van de Health Authorities en de districten. Zoals is aangegeven, is dit een essentieel verschilpunt met de planning en budgettering van v66r 1974. De budgetten voor her tweede en derde jaar van de operationele planperiode zijn voorlopig, onder andere omdat het meerjarig DHSS budget jaarlijks wordt bijgesteld. De budgetten hebben het karakter van planning parameters in de vorm van richtlijnen (zie hieronder).
c. Het activiteitenplan voor ggn jaar De budgetten voor het eerste jaar van de operationele planperiode zijn definitief. Binnen deze limiterende budgetten worden de definitieve activiteitenplannen voor 66n jaar vastgesteid. De budgetten worden nu taakstellend voor de Health Authorities en de districten. Op basis van deze budgetten wordt het uitgavegedrag van de Health Authorities en de districten voor het eerst op hoger niveau in de NHS-hi~rarchie gecontroleerd. Op districtniveau worden de districtbudgetten vertaald in budgetten voor bijvoorbeeld de ziekenhuizen. Doordat de planning op alle managementniveaus plaatsvindt binnen de vooraf vastgestelde financi~le grenzen wordt door deze constructie belangrijk bijgedragen aan de beheersing van de kosten van de NHS. Zoals gezegd zijn de budgetten voor het eerste jaar van de operationele planperiode definitief. De grenzen die door de limiterende budgetten gesteld worden, zijn met ingang van het financi~le jaar 1976/77 scherper dan voorheen door de introductie van zogenaamde cashlimits. Dit houdt in dat budgetoverschrijdingen van bet Iopende jaar geheel verrekend worden met de budgetten voor het volgend jaar. Alvorens nader in te gaan op de aspecten van kostenbeheersing, effectiviteit en efficiency, zal eerst het DHSS planningsystem besproken worden. 2.3 Het DHSS planning system Sinds 1961 zijn de departementen verplicht meerjarenramingen te maken voor hun budgetten. In 1970 wordt op het DHSS programmabudgettering ingevoerd. Sinds 1973 vindt er binnen het departement een systematische co6rdinatie van de voorbereiding van het langere termijn beleid plaats.
Deze elementen vormen het skelet van het zogenaamde DHSS planning system. De output van dit planningproces is een strategische visie op de ontwikkeling van de gezondheidszorgvoorzieningen en de 'personal social services'. In 1976 is voor her eerst her resultaat van dit departementale planningproces gepubliceerd: 'Priorities for Health and Personal Social Services in England, a consultative document'. Van belang hierbij is dat: a. voor her eerst een nationale strategie voor de onderling samenhangende ontwikkeling van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening is gepresenteerd. Dit in tegenstelling tot de fragmentarische visies en beslissingen t.a.v, de voorzieningen afzonderlijk; b. de samenhang komt met name tot uiting in de cli~ntgroep-georii~nteerde benadering. Dit in tegenstelling tot de benadering, van v66r de reorganisatie, waarbij de planning geheel geori~nteerd was op de afzonderlijke (categorie~n van) voorzieningen. Voorbeelden van clii~ntgroepen zijn de bejaarden, de jeugdigen, de psychiatrische pati~nten en de gehandicapten; c. de beleidsdoelstellingen nader geconcretiseerd zijn in beleidsprogramma's voor de operationele en de strategische planperiode. Deze beleidsprogramma's hebben betrekking op de onderscheiden cli~ntgroepen en de meer algemene voorzieningen van de 'acute hospitals' en de 'family practitioners' (huisartsen, tandartsen, apothekers en opticians). Van belang is dat de financi~le en personele consequenties zijn gekwantificeerd in de vorm van programma-budgetten. Het 'Priorities document' vormt de basis voor de strategische planningactiviteiten in de NHS welke in april 1976 van start zijn gegaan. Her document is 'consultative' daar de erin vervatte nationale strategie tijdens het NHS planningsproces gevalideerd zal worden (zie hoofdstuk 3).
2.4 Her karakter van de richtlijnen De operationele en strategische richtlijnen voor het planningproces worden door her departement vastgesteld voor de Regional Health Authorities, door de Regional en Area Health Authorities worden ze vertaald voor respectieveiijk de Areas en de Districts.
De richtlijnen zijn te splitsen in de twee componenten: - de verwachte beschikbaarheid van financi~le middelen; -de doelstellingen en prioriteiten t.a.v, de ontwikkeling en de benutting van de voorzieningen. De verwachte beschikbaarheid van fianci~le middelen wordt aangegeven door voorlopige budgetten*) voor de operationele planperiode en zeer globale aanduidingen voor de verwachte ontwikkeling voor de strategische planperiode. De budgetten bestaan uit budgetten van investeringen in vaste activa**) en budgetten voor exploitatiekosten. Voor een klein deei zijn de budgetten voor een specifiek doel voorbestemd, n.I de budgetten voor health centres en die voor de gezamenlijke financiering door Area Health Authorilies en lagere overheden van projecten op het gebied van de maatschappelijke dienstverlening (personal social services). De voorlopige budgetten hebben de functie van planningparameters, maar geven, op genoemde earmarking na, geen aanwijzing omtrent de wijze waarop de budgetten aangewend moeten worden. Hoe de budgetten aangewend zullen worden is bet resultaat van her planningsproces. De als tweede genoemde component van de richtlijnen geeft aanwijzingen voor het opstellen van plannen binnen de door de budgetten gestelde randvoorwaarden. Het zijn richtlijnen m.b.t, de gewenste voorzieningenniveaus (zoais bedratio's) en de benutting van de capaciteiten (zoals de (her)verdeling van functies over de instellingen).
2.5 Het probleem van de ef.fectiviteit en de efficiency a. Algemeen. Door de wijze waarop de budgettering en de planning op e|kaar zijn afgestemd, is een belangrijke bijdrage geleverd aan de beheersing van de ontwikkeling van kosten op regio, area, district en het niveau van de
* De betaling van de family practitioners gaat builen bet budgettenstelset om. **De uitgaven voor investeringen in vaste
activa komen direct ten laste van de schatkist, voor de NHS is er dus geen sprake van jaarlijkse afschrijvingen en interest in de vorm van exploitatiekosten.
individuele instellingen. Bovendien is het management gedwongen prioriteiten te steUen voor de aanwending van de beschikbare middelen voor alternatieve doeleinden. Juist bij een stelsel met limiterende budgetten is een efficii~nte en effectieve besteding van de beschikbare middelen essentieel, daar in deze situatie elke ondoelmatigheid en ondoeltreffendheid direct ten koste gaat van her niveau van zorg. Her is dan ook van belang dat aan her budgetteringssysteem voorzieningen zijn verbonden waarmee de effectiviteit en de efficiency van zowel de bestaande voorzieningen als de geplande veranderingen in bet voorzieningenstelsel continu worden ge~valueerd teneinde bijsturing mogelijk te maken. Wat betreft de exploitatie van ziekenhuizen is her zo dat exploilatie-budgetten worden vastgesteld door een jaarlijkse verhoging van bet budget van het lopende jaar met een inflatiefactor en een verhoging in verband met capaciteitsuitbreiding. Dit gebeurt zonder dat een kritische evaluatie van de besteding van het lopende budget hieraan voorafgaat. Systemen van externe bedrijfsvergelijking worden niet algemeen toegepast. Hoewel de verdeling van de NHS, in qua voorzieningenniveau vergelijkbare districten, daartoe wel de mogelijkheden biedt, wordt een systematische evaluatie van de effectiviteit en efficiency van de zorgverlening door vergelijking van de districten niet toegepast. De programma-budgettering waarvan in hel voorafgaande melding is gemaakt, wordt hog slechts op nationaal niveau loegepast; men bevordert de invoering door de Health Authorities en de districten. De mogelijkheden van programma-budgettering zijn echter beperkt daar geen evaluatie van alternatieve beleidsprogramma's wordt gegeven. Wel is her zo dat een aantal ontwikkelingen plaatsvindt die in deze situatie verbetering kunnen brengen. In enkele districten wordt ge~xperimenteerd met budgetteringssystemen die zodanig zijn opgezet dat de effectiviteit en de efficiency van de gebudgetteerde activiteiten gei~valueerd en bevorderd worden. Op het departement wordt gezocht naar mogelijkheden om aan de hierboven genoemde beperking van programma-budgettering tegemoet te komen. Voorts zijn interessante ontwikkelingen gaande op het gebied van irdormatica en operational research; hieronder
wordt kort ingegaan op dit ontwikkelingswerk.
b. Disease costing. Op verschillende plaatsen in Engeland wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een algemeen toepasbaar routinematig informatiesysteem waarmee de kosten van behandeiing van pati~ntengroepen gereg/streerd worden. Deze onderzoeksprojecten zijn gesubsidieerd door in eerste instantie het departement en richten zich vnl. op de intramurale zorg. Globaal gesproken zijn er twee alternatieve benaderingen. E r n benadering gaat uit van de totale exploitatiekosten van een ziekenhuis die vervolgens worden toegerekend aan bepaalde categorie~n van pati~nten. Een andere benadering gaat uit van alle handelingen die ten behoeve van een pati~nt(en)groep) zijn verricht. Disease costing is in beginsel toepasbaar voor alle typen van zorg, war betreft de extramurale zorg zijn ook enkele incidentele onderzoeken verricht. Routine-ird'ormatiesystemen zijn voorlopig alleen voor de intramurale zorg haalbaar. Indien een dergelijk informatiesysteem is ingevoerd, zal het zowel toepasbaar zijn voor vergelijkingen tussen ziekenhuizen, districten, area's en regio's, als voor de strategie-ontwikkeling op ~aationaal en regio-niveau. c. Balance of Care project. A! geruime tijd wordt op de Operational Research Service van het departement interessant werk verricht in het zg. Balance of Care project. Het betreft hier de ontwikkeling van een model voor de altocatie van personele en financii~le middelen naar de verschillende soorten van voorzieningen. De toewijzing van middelen dient te resulteren in een optimaal niveau van zorg voor alle pati~ntencategorie~n. Voor her in de praktijk toepasbaar maken van her wiskundige model wordt een belangrijke inbreng geleverd door medische- en verpleegkundige deskundigen. De Operational Research Service deelt mee dat de ontwikkelde idee~n experimented worden toegepast voor het opsteilen van operationele plannen op districts- en area-niveau.
(wordt vervolgd) (1977) MEDISCH CONTACT 32 177
bet medisch functioneren "de kwaliteit
Laatste serie samenvattingen van de voordrachten gehouden op het LSV-symposion te Utrecht d.d. 10 december 1976
De relatie tussen kliniek en polikliniek door M. G. M. van Oss, arts Er heerst onrust in de gezondheidszorg. Het is alsof de mensen, de pers, de pressiegroepen en incidenteel ook de ziekenfondsen lastiger worden. Aan allerlei faciliteiten wordt gemorreld. Laatstelijk aan die van de coronair-chirurgie, die wij, naar ons wordt meegedeeld, schromelijk hebben verwaarloosd. Dat wekt overigens associaties met de vraag die onlangs door Lamberts in her Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde werd gesteld: 'Is her gras aan de overkant groener?' Ik weet niet of het gras aan de overkant groener is. Maar ik besef dat het voor de patiEnten die elders geopereerd werden, een grote voldoening moet zijn daartoe in de gelegenheid gesteld te zijn. Daarop aansluitend wil ik de vraag stellen of er 66n gezondheidssysteem is, behalve het onze, dat zijn pati~nten met 5.000 dollar op zak naar een transcontinentaal stelsel stuurt om daar geholpen te worden. Ik zeg dat zo, omdat de bereidheid om het schier onmogelijke te willen doen voor onze patii~nten misschien mede oorzaak is van de crisisachtige sfeer waarin we de laatste jaren verkeren. Lange jaren heeft onze economie de kostenstijging in de gezondheidszorg geabsorbeerd. Nu schijnt de grens bereikt. Symptomatisch is dat zelfs de Landelijke Specialisten Vereniging zich buigt over het vraagstuk van de kostenbeheersing. Ik wil hierin graag meedenken. Op her verzoek iets te zeggen over de ldiniek-polikliniekrelatie moet ik u enigszins teleurstellen, want wij lopen niet over van gegevens over dit thema. Wat jammer is, omdat in deze sfeer de beslissingen vallen die alles bij elkaar (1977) MEDISCH CONTACT 32 178
goed zijn voor 65% van de totale kosten van de curatieve geneeskunde; nog daargelaten de persoonlijke betekenis die ze hebben voor de betrokken pati~nten. Toch zijn er wel een paar cijfers te noemen die per specialisme enigermate de relatie kliniek-polikliniek typeren. Zij betreffen alle uitsluitend de ziekenfondsverzekerden. De pati~ntenstroom van huisarts naar specialist wordt zienderogen breder. De verwijzingen zijn van 1960 tot 1974 met 47% toegenomen. Specialistische hulp is een gewild artikel geworden: momenteel vinden op elke 100 ziekenfondsverzekerden 50 verwijzingen plaats. Een kwart daarvan gaat naar de oogarts en die werkt praktisch alles poliklinisch af. Bij hem is de relatie kliniek-polikliniek een zeer zwakke - en bij de dermatoloog is dat van gelijke orde - : van elke 100 naar de oogarts verwezen pati~nten neemt hij er slechts 2 in her
ziekenhuis op. Bij de huidarts zijn dat er 4 per 100. Ook bij de neurochirurg is de kliniek-polikliniek-relatie tamelijk zwak, maar dan aan de andere kant: hij neemt praktisch alles op, namelijk 93%. Ik hoef niemand toe te lichten dat dat al of niet opnemen van grote financi~le betekenis is, 50% van de kosten gaan nu eenmaal naar bet ziekenhuis. Hoe binnen het ziekenhuis de kostenverhoudingen liggen is globaal uit te rekenen. In 1973 kostte elke opgenomen ziekenfondspati~nt gemiddeld f 2.700,--. Hiervan ging f 330,-- naar de specialistische hulp en de hele rest f 2 . 3 7 0 , was voor verpleegprijs en bijkomende kosten. Ik huldig dan ook de opvatting dat de verpleegdag het duurste element is in de gezondheidszorg. Dit houdt consequenties in ten aanzien van de kliniek-polikliniek-relatie in zoverre, dat met het oog op de eraan verbonden kosten, waar mogelijk, het accent in die relatie op de poli zou moeten liggen. In her specialistisch veld als geheel is dit trouwens in feite het geval: per 100 verwezen pati~nten worden er gemiddeld slechts 23 in de kliniek opgenomen. We zagen zo~ven al dat hier overigens per specialisme grote verschillen voorkomen. Grote opnemers zijn behalve de neurochirurgie ook de plastische chirurgie met 46, de gynaecologie-verloskunde met 48 en de kindergeneeskunde ook met 48 opnemingen per 100 naar het specialisme verwezen pati~nten. Proportioneel liggen de grote specialistische produkties bij de algemene chirurgie en interne. Beide specialismen nemen ongeveer een derde van de naar hen verwezen patii~nten op; samen verwerken zij tus-
sen de 40 en 50% van het totaal der verwezen patii~nten. In verhouding leggen deze specialismen ook bet meeste g e w i c h t in de schaal als het gaat om een streven om in de kliniek-polikliniek-relatiehet accent naar de polite verschuiven. Professioneel gezegd: o m t e komen tot substitutie van de kliniek door de polikliniek. Harde gegevens hierover hebben wij allen bij de chirurgische vakken, omdat hun activiteiten in omschreven verrichtingen worden uitgedrukt. Deze gegevens - ik verwijs o.a. naar het Jaarboek LISZ over 1974 - wijzen crop dat de chirurg bij de kliniek-polikliniek-keuze zeer selectief te werk gaat. In het hele chirurgische operatic-scala heb ik in de gauwigheid maar drie routine-operaties aangetroffen die klinisch zowel als poliklinisch gedaan worden. Het zijn de hamerteen, de tenniselleboog en de fimosisoperatie. Binnen het medisch functioneren is bij de chirurgische specialismen de grens tussen kliniek en polikliniek tamelijk scherp getrokken. De substitutie-mogelijkheden zijn nogal beperkt. Tegemoetkoming aan kostenbeheersing zou, geloof ik, bij deze specialismen te verwezerdijken zijn in de sfeer van de verpleegduur. Om een voorbeeld te noemen: het blijkt in de praktijk van alledag dat de ene chirurg zijn fimosispati~nten gemiddeld na vijf dagen ontslaat; de andere houdt ze gemiddeld elf dagen opgenomen. Wat te zeggen van de kliniek - poliklinick - relatie op het proportioneel zo belangrijke terrein van de interne geneeskunde? Mij dunkt dat als 6rgens die relatie plastisch is, het hier moet zijn omdat in dit specialisme het aangeboden klachtenpatroon per definitie zoveel vager is. Vandaar dat harde gegevens hier ontbreken. Ik heb overigens de indruk, met alle betrekkelijkheid van dien, dat met een dosis goede wil juist hier een accentverschuiving in de richting van de poli zou kunnen worden gerealiseerd, zonder de kwaliteit geweld aan te doen. Her 'ter observatie opnemen' kent sui generis geen harde indicatiestelling; misschien dat die, met begrip voor de economische ontwikkelingen, enigszins harder te maken zou kunnen zijn.
Kwaliteit en effectiviteit
Over het begrip 'kwaliteit' wil ik nog graag een opmerking maken. Geen mens kan zeggen wat kwaliteit in het medisch handelen precies inhoudt.
' 7".',"~"" ',..~!
~:3.~'~:
~f."-:'~.: ~7:~A,.)~ ?.,:.: .~.~f~~',;4.~:.W5~.7:~::~ ~:.~.-."
r."i~:?../..~)"5~3S?~~
'> ~'<'L,;; ....... ~'; %;: * }r '5 >"',+ ~ :>*"; ~: " <"*"" ':"{" :: >".~. '? "'" ; "'~" }"">?:S" {'2% ":," .""~ " : 5' :}.~ 9: ~, ~,>4s~.;:~;.%r>'.'.:3":;
'i.%;'~5: :{ .<<:5~~k}aV~f ~::e~:s'Yd.<~r fir'*.V-~.'.'. ~ f* ? '.".%'.,{,.,7.:g';'.%P.~>::~':~5~'>~*~,>~.~,;*{.::~ = ~ ?:""2"2". " 7; gg:; .. :.'.".5'* ,~"g .~" ~''..,3'"~?'?: ; < ' .;(' 7" >"~ ":': '"<" '(,"" "~. *': ; <~;" .":*~g:~f4 ~"e.>~gt~,:..)~ ~>->4 ~+..'<+a:5} ~'-'>'.i:';~": #",'r a': "< g':5,~,~ 9:~ { .5~','.?. :v {*:g&%:. <.>....-";.".."..'.:. ~<-~e ,4:;., y~:'.<.:::~: g, ~ ~>~,.~;.~ :: ;-~ ~:~z~z-;~{.'~,~e'5~: 9'5"7 /': " "~")" " "~ Y :*";~ >" ~Z >:';"i'~** . : >" 'v:.<". !~";~i ~" ' i ( ;'" "~'" ''" ~--e~ "*:e ' ~. ; ' 9?'<*:>' = '.! '*";'>*" "~" * "#>~z'~f{9~
gg,:~,;~:>'~,.'%,<.~>;~>;~.<4<;:<.%:5>,.>.',.,:.~fv.%.:~..,:§ 3': #;~ : =;Z~:~;.7
~ T?, 7: :;~, ;/"
........
77-
~:..y,e.'.'.'.~- 7(~r.~'.-'-~..>?~>':.:!'.,..~g~#<4~'J.q..:~/,<'.,..%'..:.".~b.'~: >'s.<.@:.%:":>§ :~:~: ~'~ ...'."~::,~<...;$ ~' < !,'.."- L'.'~ "'".~ ~:' ": % s "'. "i
~..
:; : ':" ,' : :~'eT.s,
~.~..-... ,..~.~ .4;.33:':..',..<:.. 4.'<.-~ ',>d .; ..}e~/~, ....,<~: g.: ~;,.~> ...,~}. ,, ;,~ ...4 ~;..:..g g.; .'.z. ,, %4 ,,: S-Y~.~,;,,.-. :.~:,;;-4{..-;. ,;.~ ~,'; ? '~" "*
.'<;
<'> : " . . . .
:
" . 7" ' '>:" s
<',"'"
"'%"
".: 9,r
7-"
.
" " q . " >" : ' > " " " '
:'""
:; g " '
':
"<>
""
"Y'7~ "'''>
" "<{4:~'7..
,,.>...;.,..>...." ;~:':.".,..::....-: ::..-:.. e:..=". <:~,..:.... ...'..9 :".:;.-"."r.':"~=7727-~ :g: :{="< ~ .-<]"';'"L:-
-;#~....33,:~; .../.,~.,+.. ,TD)...e..-,~{~:~,.kT.~>.v;.):~.:.;" :. ~.;.~.er ~D.~fby~%f<.~ 7.....~.
~.~+<~r
~:~: ~.".4~:sr
~ i..-~.';%,;'.vw~.{b. :,...~.~>.?~.&S@..~.~.~.7~6:~;~.~>~*.~..5~.;.~.24~;~``.`.~g~{~g(~!~(;~a~gp.`~ I
;,:<sJ:~;<::..';~.ir
".,)~:t'..'.:(:..-:>.%u-i.;.'.:~~7~t~,)1~c;f~ ~f.~'.'~:;,~.:~ :~i.<,.'. ~J~'.'~,;~ 7,{:~.,5:.(@,.%g. >;s.%*.;<;4 ~,:;c~?: ,~.,;-:;~~.f.(~4cs~<,,~);4.,.<..~;D~;:<)~{,.., - ...~.9=;.r
Toch is er geen begrip dat in de moderne vocabulaire van de gezondheidszorg zo frequent wordt gebezigd als het kwaliteitsbegip en incidenteel krijgen wij het idee dat het als afweermiddel wordt toegediend zodra er veranderingen worden voorgesteld. Juist ter bevordering van de 'kwaliteit' in her medisch functioneren zou ik aanbevelen in curatieve kring n a te denken over definitie en inhoud ervan. Naast de kwaliteit, wil ik graag ook het effectiviteitsbegrip ter sprake brengen. Er zijn in de toegepaste geneeskunde nog weinig pogingen gedaan om de effectiviteit van het medisch handelen te meten. De patient gaat, modern geformuleerd, als 'input' bet specialistische apparaat in en komt er als 'output' uit. Wat is het effect van de handelingen die tussen input en output plaatsvinden? U kent misschien de studie van Cochrane: 'Effectiveness and efficiency in health services'. Een inspirerend boekje, waarin hij pleit voor een behoorlijke analyse van het specialistisch gebeuren. Aan zo'n analyse schort het niet alleen in het United Kingdom, maar ook bij ons. Ik zou willen aanbevelen om in de conferenties en refereeravonden van onze medische staven een vaste plaats voor het begrip 'effectiviteit' in te ruimen. Het zal de kwaliteit, de patient en de spirituele voldoening van de stafleden ten goede komen. Terug naar de kliniek - polikliniek relatie. En wel naar die in de keel-, neus- en oorheelkunde. Hier heeft namelijk die relatie een eigen karakter. Niet zozeer omdat dit specialisme met vijf dagen de kortste gemiddelde verpleegduur heeft van alle, maar omdat een ruim percentage van de door de
.);4~:\~7.,;~>,..,~q.-,'.~?;u.';.<~
otoloog verrichte operaties - de adeno-tonsillectomie~n - als behandeling het midden houdt tussen een verlengde poliklinische enerzijds en een zeer korte klinische anderzijds. Om een breder beeld te geven van het specialisme otologie: van het totaal-generaal der verwezen patiiSnten gaat 8% naar de KNO-arts. Van die 8% wordt een derde (31%) in de kliniek opgenomen, waarvan meer dan de helft voor het knippen van de amandelen. In 1974 werd overigens van de tonsillectomie~n bij kinderen 30% en van de adenotomie~n 60% in de polikliniek verricht. De klassieke vraag hier - twaalf keer in een dozijn gesteld - is: vanwaar dit fundamentele verschil in opvatting van kliniek - polikliniek - relatie bij eenzelfde verrichting? Het antwoord is mij onbekend. Slechts weet ik dat het een complexe achtergrond heeft. E6n factor uit die complexiteit wil ik vermelden. Ik weet uit ervaring d a t e r juist in dit specialisme zaken zijn die klinisch gebeuren als consequentie van het feit dat de poliklinische accommodatie tekort schiet. In zijn algemeenheid weet ik uit ervaring dat een beter ge&tuipeerde poli voor de patii~nt een heleboel klinische trammelant en voor de financier een heleboel kosten kan voorkomen. Het woord is hier verder aan Professor Haex. Overigens drijft, voor welk specialisme dan ook, de kliniek - polikliniek relatie, en de preferenties daarin, in principe op zulke persoonlijke abstracties als klinische vrijheid, professionele verantwoordelijkheid en professionele autonomic van waaruit dan ook grotendeels de verschillen die zich in het (1977)
MEDISCH
CONTACT
32 179
medisch functioneren voordoen, verklaarbaar zijn. Per definitie zijn ze van buiten af niet toegankelijk. Ze zijn hooguit te beinvloeden vanuit een normeringssysteem. Ik denk hier aan de Professional Standards Review Organizations van de Amerikanen; al lees ik dat in de staat Utah de ervaringen met dit systeem tamelijk onbevredigend zijn. Op elke nieuwe evaluatie die wordt aangedragen zegt men daar: so what? Toch moeten wij, vind ik, dat PSRO-systeem met zijn ups en downs goed in de gaten houden en ondertussen in onze vaderlandse context nagaan of onze situatie niet onderhand ook rijp is geworden voor een acceptable vorm van normering. Voor het overige tenslotte, vind ik dat
er twee belangrijke voorwaarden zijn voor een effectieve ombuiging van de kostengroei. De eerste heeft met geneeskunde niets te maken. Het is de verzorgingsstaat zelf die met zijn tanende discipline, zijn uitdijend klachtenpatroon, zijn toenemende psycho-sociale moeilijkheden, zijn afnemende tolerantie en zijn rising expectations ten opzichte van de mirakels der geneeskunde een dusdanige druk uitoelent op het gezondheidsapparaat, dat zelfs al had de medische professie stalen zenuwen, zij desondanks niet bij machte zou zijn kostenbeheersende weerstand daaraan te bieden. De verzorgingsstaat als zodanig werkt tegen kostenbeheersing in. Het is te hopen dat ook onze burgers zelf hun bijdrage willen leveren aan de economie van de gezondheidszorg.
De tweede voorwaarde is dat wij in de geneeskunde zelf goed willen beseffen, en goed willen beseffen, dat wij leven en werken in een bedreigde economie met verre van gunstige prognoses; dat wij goed beseffen dat de gezondheidszorg de snelst groeiende rubriek is in de bedreigde economie, met alle verantwoordelijkheden van dien. Absolute voorwaarde voor een effectieve ombuiging van de kostengroei is dat wij, al of niet vanuit dit besef, de zoi~ven genoemde abstracties, de klinische vrijheid, de autonomie en de professionele verantwoordelijkheid zodanig wiilen richten dat niemand uit de verzorgingsstaat ons te zijner tijd zou kunnen verwijten niet gestreefd te hebben naar kostenbeheersing vanuit ons medisch functioneren, met behoud van kwaliteit !
Polikliniek verdient betere plaats door Prof. Dr. A. J. Ch. Haex, gastro-enteroloog Het moet mij van het hart dat naar mijn mening de kostengroei in belangrijke mate zijn oorzaak vindt in de vrij ongebreidelde toepassing van de nieuwe verworvenheden in de medische wetenschap, terwijl tevens de specialistische professies te weinig geco6rdineerd werken. Hier ligt naar mijn mening een belangrijke taak bij de ziekenhuisdirectoria, zo niet een hoofdtaak. Het is voorts mijn overtuiging, dat het de taak van deze directoria moet zijn een ge'institutionaliseerd, duidelijk en doorzichtig overlegsysteem met de specialisten te scheppen, om van daaruit tot een adequate prioriteitenafweging te geraken. Dit is, gezien de dynamiek van de geneeskunde ontegenzeggelijk een zware taak. Daar de polikliniek meestal verbonden is aan het ziekenhuis en derhalve afhankelijk van bestuur en directie van het ziekenhuis, zal ten aanzien van de polikliniek op dezelfde wijze geopereerd dienen te worden. Wanneer u de vraag stelt welke factor de polikliniek vormt in de kostenbeheersing, dan moet eerst een antwoord gegeven worden op de vraag: Wat is het beste systeem van gezondheidszorg, (1977) MEDISCH CONTACT 32 180
gezien vanuit uw organisatie en welke is hierin de plaats van de specialisten-polikliniek? Daarna kan men zich afvragen wat de daaruit voortvloeiende kosten zijn. Natuurlijk dient iedere staatsburger kostenbewust te zijn en dus ook uw vereniging. Dit ontslaat u echter niet van de plicht eerst een organiek raamwerk van functies ter tafel te brengen. Is dit niet juist een
taak, zo niet de hoofdtaak van uw vereniging? Juist daarmee lokt u een adequate discussie met de overheid uit en ontstaat een gedachtenwisseling, waarbij aan de ene kant de inbreng van de medische professie in geordende vorm ten behoeve van de gezondheidszorg ter tafel komt, terwijl aan de andere kant de overheid het zwaartepunt legt op de economische consequenties. Uit een dergelijke choc des opinions kunnen goede oplossingen worden verwacht. Polikliniek en ziekenhuis zijn twee organisaties, die al dan niet terecht met elkaar zijn verbonden. Van Wijmen noemt in zijn overigens voortreffelijke proefschrift (promotoren L6wensteyn en Stolte) de polildiniek nauwelijks. Hij citeert o.a. Muntendam en Van der Meyden. Muntendam zei dat 'de polikliniek bij het ziekenhuis hoort als een der onderdelen van het pakket van geneeskundige diensten om de patii~nt optimale kansen voor herstel te bieden'. Hij meent dat de polildiniek bij het ziekenhuis hoort, maar altijd als een soort sluis zal moeten dienen voor eventuele opname in dat ziekenhuis. Bovendien zei hij, naar mijn mening
zeer terecht, dat 'geen patient behoort te worden opgenomen, die poliklinisch kan worden behandeld, en geen zieke langer in bet ziekenhuis behoort te verblijven als de behandeling poliklinisch kan worden voortgezet'. Van der Meyden stelt dat de poliklinische functie in het geheel niet tot de specifieke ziekenhuisfuncties behoort, en ik ben geneigd deze mening te onderschrijven.
Polildiniek: negatief imago
Velen onzer, vooral de ouderen, maar toch ook nog vele jongeren, zullen zich uit hun universitaire opleiding hun eerste contacten met de polikliniek, zoals deze pleegde te zijn, herinneren. In het algemeen hing, wat men polikliniek noemde, er als een appendix bij: een kleine ruimte, gebrekkig geaccommodeerd en zonder enige privacy. Het is geen wonder, d a t e r zulk een contrast bestaat tussen de hypertrofische aandacht die de ziekenhuizen krijgen en de atrofische aandacht die de poliklinieken ten deel valt, al wordt dit de laatste jaren gelukkig wat beter. Dikwijls echter zijn de poliklinieken rudimentair aangelegd, sores zelfs vergeten! Waarom is dit zo? Wordt de polikliniek als sluitpost bij de ziekenhuisbouw beschouwd ? Men spreekt van intramurale en extramurale zorg, en deze vereisen beiden hun eigen, wel op elkaar afgestemde organisatie, waarbij rekening gehouden moet worden, dat bet streven de kosten te beperken door her aantal ziekenhuisbedden te verminderen, onherroepelijk een verschuiving naar de polikliniek met zich meebrengt. Her woord polikliniek wekt bij velen, artsen zowei als patiEnten, associaties met iets zeer onpersoonlijks, met een nummer zijn, met grote massa's wachtende mensen. Artsen, opgeleid in deze sfeer, zullen nu niet bepaald in positieve zin geprogrammeerd ten aanzien van het belang van de polikliniek her 'medische diepe' inspringen. Het is ook zo, dat vele van onze coilegae de polikliniek niet altijd de juiste plaats in hun beroepsuitoefening gaven. Ze lieten dit deel van hun werk nogal eens over aan jongeren. Toch vereist de polikliniek de beste experts; immers daar wordt in kort tijdsbestek de klinische situatie van de patient afgeschat en wordt o.a. beslist over een eventuele opname. Een beschouwing over het begrip 'spreekuur' zou in dit verband interessant zijn, maar zou ons hier te ver voeren. Men hoort wel eens, dat de polikliniek
Regionale bijeenkomsten voor de leden van de KNMG ter behandeling van de wetsontwerpen Voorzieningen Gezondheidszorg en Tarieven Gezondheidszorg a. Op 17 f e b r u a r i te Meppel in schouwburg Ogterop, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen gwolle, Deventer, Emmeloord, Assen, Drente-Z.O.-hoek, Meppel, Friesland-N., Friesland-O., Friesland-Z.W.-hoek, Heerenveen, Groningen, Hunzingo, Fivelinon Westerkwartier en O.-Groningen. b. Op 22 februari te Arnhem in het Haarhuis, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Arnhem, Nijmegen, Tiel, Wageningen, Oude IJssel, Apeldoorn, Zutphen, Slingeland, Almelo, Enschede en Midden-Twente. c. Op 23 februari te E i n d h o v e n in Hotel Cocagne, aanvang 19.30uur voor de leden van de afdelingen Walcheren, Zuid-Vlaanderen-O., Zuid-Vlaanderen-W., Schouwen-Duiveland, Zuid- en Noord-Beveland, Breda, Bergen op Zoom/Roosendaal, Tflburg, Den Bosch, Eindhoven, Helmond, Maastricht, Heerlen, Sittard/Geleen, M.-Limburg en N.-Limburg. d. Op 1 maart te Rotterdam in Restaurant Engels, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Den Haag, Westland, Leiden, Alphen a/d Rijn, Gouda, Delft, Rotterdam, Schiedam, Voorne-Putten/Rozenburg, Dordrecht, Gorinchem, 1Jssel-N./Alblas-Lek, Zuidhollandse Eilanden en Goeree-Overflakkee. e. Op 3 m a a r t te A m s t e r d a m in de RAI, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Amsterdam, Haarlem, Haarlemmermeer, Kennemerland, Alkmaar, Den Helder, Purmerend, West-Friesland, Zaanland, Utrecht, Vecht, Woerden, Amersfoort en Gooi- en Eemland.
in zekere mate een concurrentie zou vormen voor het ziekenhuis, waarbij de bedbezetting in bet geding zou kunnen komen. Niemand weet of dit werkelijk zo is; bet zou evengoed omgekeerd kunnen zijn: een loket maakt een rij. Toch is blijkbaar bet bed hog steeds de sterkere concurrent, de onaantastbare economische eenheid. In Leiden wordt de opzet die aan de polikliniek ten grondslag ligt, meer dan eens geweld aangedaan; bet gebouw wordt mede als een soort transistorium gebruikt om ruimte te maken voor aan de polikliniek in wezen vreemde zaken, zoais klinische afdelingen, audiovisuele dienst en bibliotheek. Zijn er alternatieven? Interessant in dit verband is het boek van Gitmans en Van Wersch: 'Knelpunten in de bestuursstructuur van her algemene ziekenhuis'. Het is, meen ik, de hoogste tijd, dat er dienaangaande iets gebeurt. Her zal U allen duidelijk zijn, dat ik voorstander ben van een goed opgezet, ge'institutionaliseerd polikliniekbedrijf, gesitueerd tegen het ziekenhuis aan, maar met behoud van het eigen extramurale karakter. De voordelen van een poliklinisch onderzoek en dito behandeling zijn, mits een en ander goed wordt uitgevoerd, o.a. de volgende:
- De patient blijft in zijn vertrouwde omgeving met alle voordelen van dien; de psychische belasting, die zijn ziekte vormt, is geringer en vaak kan hij aan het werk blijven. - De aan het onderzoek verbonden kosten zijn geringer; het is minder personeelsintensief en er wordt geen ziekenhuisbed bezet. - Ook wanneer voor de zich niet (ernstig) ziek voelende patient een korte observatie nodig wordt geacht, kan door opname in de observatie-afdeling die annex is aan de polikliniek en is opgezet volgens het principe 'help yourself' - dus goedkoper dan een gewone ziekenhuisopname - vermeden worden dat de patient en ook zijn bezoekers in aanraking komen met de ziekenhuissfeer en met de ernstig zieke patiEnten. - De patiEnten krijgen bij poliklinisch onderzoek en behandeling zeker zoveel, mogelijk zelfs m66r aandacht dan tijdens verblijf in bet ziekenhuis, althans wanneer de polikliniek goed georganiseerd is. - Ook zeer specifieke behandelingen als radiotherapeutische, de nierdialyse etc. kunnen in een poliklinische organisatie worden ondergebracht, hetgeen een wat meer relativerende houding (1977) MEDISCH CONTACT 32 181
van de patient ten opzichte van zijn ziekte bevordert. - De extramurale zorg door diEtisten, maatschappelijke werkers etc. past zeer goed in een poliklinische organisatie. Tenslotte hog enkele punten, kort samengevat: 1. Een studiecommissie, in de vorm van bijvoorbeeld een staatscommissie, ter evaluatie van de betekenis van de polikliniek onder meer ten aanzien van
de kostenbeheersing en bet bestuursbeleid van de algemene ziekenhuizen, is dringend nodig. 2. De specialistische polikliniek als waarachtig extramurale organisatie moet separaat zijn, doch wel verbonden aan een ziekenhuis. Ook de bestuurlijke opzet moet in dit verband onder ogen worden gezien. 3. De polikliniek moet zoveel mogelijk self supporting zijn. 4. De polikliniek moet een observatie-afdeling hebben, gesloten tijdens de weekends.
5. De universiteitsziekenhuizen dienen de poliklinische organisaties meer erkenning te geven en dienen deze zoveel mogelijk te bundelen. 6. In hoeverre de gezondheidscentra tegen de specialistenpolikliniekenmoeten aanliggen, is een open vraag. 7. Enige profetie ten aanzien van de kostenbeheersing is uiterst dubieus. De 'cost-benefit' analyse is zeer complex. 8. Waarin is bet Leidse project niet geslaagd? Omdat bet geen totale polikliniek is geworden; het dreigt zelfs uit te groeien tot een transistorium.
Medische opleiding en kostenbewaking door Prof. Dr. G. den Otter, chirurg Men mag zich afvragen of dit nu wel een gelukkig gekozen moment is om te spreken over kostenbewaking in de opleiding van artsen en specialisten. Indien ik beide opleidingssituaties een ogenblik mag versimpelen tot werkrelaties tussen opleider en opgeleide, lijkt bet zo vanzelfsprekend om daarin van de opleider onder meer te verwachten dat hij door voorlichting en voorbeeld zijn pupiilen tot kostenbewustheid en kostenbeheersing zal brengen. Men dient dan echter te bedenken dat de opleider een periode achter zich heeft waarin zijn ontploofmg als medicus en de opbouw van zijn opleidingsinstituut wel het minste belemmerd zijn geweest door financiEle overwegingen. Hij weet dan ook in feite erg weinig van de kosten die zijn medisch handelen en zijn opleiding veroorzaken. De opgeleide - student of assistent - is kind van zijn tijd, opgegroeid in een wereld die eerder naar verspilling dan naar kostenbewaking neigt. Hij is op dit punt dan ook nauwelijks aanspreekbaar, nog afgezien van bet feit dat her zich eigen maken van de kennis en de kunde die voor een arts of specialist nodig zijn, vrijwel alle aandacht en energie in beslag neemt. Met deze schijnbaar zo voor de hand liggende aanpak van het vraagstuk zal men dan ook niet veel meer kunnen bereiken dan hetgeen in de karakterstructuur en bet gedragspatroon van de betrokkenen reeds gegeven is. Dat (1977) MEDISCH CONTACT 32 182
neemt niet weg dat het zonder meer aanbeveling verdient toekomstige artsen en specialisten te corrfronteren met de financiEle consequenties van hun activiteiten. Nu is kostenbeheersing in de opleiding van artsen en specialisten niet alleen een zaak van karakter en reactiewijze der betrokkenen of van het verschaffen van informatie. Kostenbeheersing kan ook bet logsiche gevolg zijn van de organisatievorm van de opleiding. Men kan immers streven naar een zodanig wijze van opleiden dat daarmee kostenbeheersing impliciet gegarandeerd is. Daartoe dient men in het raam van het mogelijke en het wenselijke het doel van een opleiding vast te leggen, de nagestreefde kwali-
teit van het eindprodukt te omschrijven en vervolgens een structuur te ontwerpen die doelgericht en doelmatig gebruik maakt van tijd, materiaal en personeel. Het wil mij voorkomen dat deze benadering de voorkeur verdient. Over het doel van de artsenopleiding is men bet op dit ogenblik blijkbaar niet zo erg eens. Sommigen lijken te streven naar bet opleiden van ware alleskenners en alleskunners ten aanzien van iedere menselijke reactie op elk re~el of vermoed agens uit de binnen- en buitenwereld van het individu. De aandrang tot dit streven komt onmiskenbaar uit de samenleving voort en wordt veelal door studenten- en docentenfracties van Faculteitsraden en hun Onderwijscommissies met graagte overgenomen. Het is echter zeer de vraag of men voor het oplossen van psychosociaal veroorzaakte onlust- en onwelzijnsgevoelens van de mens en voor de begeleiding die hij daarin veelal behoeft, werkelijk artsen moet opleiden. Terecht zegt Van Es (1976) dat wij als artsen niet aansprakelijk kunnen worden gesteld voor het bestrijden en voorkomen van de maatschappelijke en relationele stress, en dat wij slechts verantwoording kunnen dragen voor die vormen van hulpverlening waarvoor wij deskundigheid bezitten. Her zou dan ook veeleer aanbeveling verdienen het doel van de artsenopleiding te omschrijven als de vorming van deskundigen op bet terrein van bet
voorkomen, onderkennen en behandelen van somatische ziekten van de mens op basis van kennis en toepassing van de moderne natuurwetenschappen een opleiding die duidelijk leert onderkennen waar de medische deskundigheid begrensd of doorkruist kan worden door de effecten van psychosociale of relationele factoren, zonder evenwel ten aanzien van de behandeling daarvan een specifieke deskundigheid te verschaffen. Dat houdt in dat de student die zijn toekomstige activiteiten bij voorkeur zou willen ontplooien op her terrein van de niet strikt medische welzijnszorg, zijn artsenstudie dient te beifindigen om over te gaan naar een terzake gericht opleidingsstelsel. Met name uit het oogpunt van kostenbeheersing lijkt het immers verspilling om artsen op te leiden voor de behartiging van psychosociale problematiek. Overigens geeft deze doelstelling een goed aanknopingspunt voor selectie van studenten, een selectie die onvermijdelijk is waar immers 66n der eerste eisen van kostenbeheersing luidt dat men niet meer artsen zal opleiden dan men nodig zal hebben.
Minder docenten Het praktisch functioneren van de arts zal herkenbaar moeten zijn in de structuur van zijn opleiding. De overheersende neiging om de artsenopleiding toch vooral een wetenschappelijk karakter te geven, leidt ertoe dat in de aanvangsperiode veel tijd, matefiaal en personeel gebruikt worden tijdens een twee tot drie jaar durende opleiding in de zogenaamde basiswetenschappen. Het rendement daarvan is betreurenswaardig klein. Daarbij komt dat slechts enkelen van de vele, zogenaamd wetenschappelijk opgeleide artsen, het vermogen en de ambitie blijken te bezitten om tijdens of na hun opleiding werkelijk wetenschappelijk bezig te zijn. Het lijkt dan ook aanbevelenswaardig om in de opleiding van artsen uit te gaan van de klinische problematiek en van daaruit te geraken tot de onontbeerlijke kennis van de basiswetenschappen en niet in omgekeerde richting te werken. Een laatste opmerking in dit verband: de artsenopleiding in Nederland vindt plaats in universitaire instellingen. Bij de voortgaande ontwikkeling van de geneeskunde hebben deze instituten behoefte aan steeds grotere en steeds verder gedifferentieerde staven. Her benoemingsbeleid aan onze universitei-
ten is ten aanzien van kostenbeheersing in de artsenopleiding bijzonder ongelukkig te achten in die zin, dat bij de benoeming van een nieuwe functionaris allereerst de vraag gesteld wordt welke zijn functie in het onderwijs zal zijn. Dit leidt tot de introductie van een veelheid van al dan niet medische suben superspecialismen in de artsenopleiding. Daardoor ontstaan overladen collegeroosters met een groot aantal docenten die aan de student in wezen een verbrokkelde geneeskunde presenteren waarmee hij niets kan uitrichten en waaraan hij later ook geen behoefte zal hebben. Zou het niet juister zijn om in de opleiding allereerst aandacht te besteden aan de grote en frequent voorkomende afwijkingen en ziektebeelden met behulp van een zo klein mogelijk aantal docenten? Dat men bet rendement van een studie aanmerkelijk kan verhogen door bet vormen van werkgroepen met een goede begeleiding en een strikte controle, is algemeen bekend maar de medische faculteiten hebben er bij mijn weten nog erg weinig aan gedaan. Over de opleiding van specialisten het volgende. Een essentieel kenmerk van iedere vorm van specialisatie is de vrijwillige beperking van het arbeidsterrein, van het medisch blikveld. De vraag is altijd weer hoe scherp het focus zal wezen. Stelt men het zeer ruim in, dan ontstaan grote randgebieden waardoor de zin van het specialisme verloren dreigt te gaan. Maakt men her zeer scherp en nauw, dan wint men aan diepgang maar daalt de relevantie ten aanzien van de totale behoefte van de volksgezondheid en stijgen de kosten buiten proportie. Het doel van een specialistische opleiding zal dan ook zijn: de vorming van generalisten binnen een matig scherp omschreven focus. De latere specialist zal zich vroeg of laat, al naar begaafdheid en belangstelling maar ook al naar de behoefte van de regio, tot een kleiner gebied mogen beperken - dat wil zeggen ieder specialisme zal zich mogen differentiiSren in zijn praktische uitoefening - maar in de structuur van de opleiding zal zulks in eerste instantie niet gegeven zijn. De specialistische opleidingen zijn goeddeels gekarakteriseerd door het leren beheersen van kennis en methoden uit de toegepaste natuurwetenschappen. Aangaande hun doelstelling bestaat er dan ook veel minder verwarring dan het geval is bij de artsenopleiding. Dat evenwel juist de sterke en succesvolle
ori~ntatie op de natuurwetenschappen kan leiden tot een onverantwoorde uitoefening van 'medische macht', zij hier vermeld zonder nadere uitwerking.
Aanpassing per regio Met betrekking tot de wenselijkheid een adequaat aantal specialisten op te leiden, liggen de zaken wat gecompliceerder dan het geval is bij de opleiding van artsen. Bij de laatste kan men rekenen op min of meer gelijkmatige spreiding over het land. Voor de specialistische geneeskunde geldt zulks niet zonder meer. In haar beoefening is zij immers sterk gebonden aan de ziekenhuizen en dus aan de localisatie daarvan. Een populatie van een bepaalde omvang heeft ook geen behoefte aan een gelijk aantal specialisten van elk soort: er is meer behoefte aan internisten dan aan cardiologen, meer behoefte aan algemene chirurgen dan aan neurochirurgen. De omvang van de totale bevolking lijkt dan ook een te grove parameter te zijn voor een verantwoorde vaststelling van bet gewenste aantal specialisten dat men zal opleiden. Met het oog daarop heb ik zo~ven al het woord 'regio' genoemd en daarmee doel ik op een betrekkelijk klein gebied met een bevolking van 66n tot anderhalf miljoen die inderdaad behoefte heeft aan bet totale specialistische pakket, maar waarbinnen men, gemakkelijker dan dat voor de totale bevolking het geval is, kan vaststellen hoeveel beoefenaren van elk specialisme er in de eerstkomende korte periode van bijvoorbeeld 10 jaar nodig zullen zijn. Wanneer men de ziekenhuizen binnen die regio groepeert om 6~n centraal opleidingsinstituut, bij voorkeur een universiteitskliniek, lijkt het vrij eenvoudig om aan de nu overzienbaar geworden behoefte te voldoen door het gemeenschappelijk opleiden van een passend aantal specialisten van elke soort. Deze gedachte vindt men nader uitgewerkt in het Rapport van de Studiecommissie Heelkundige Specialismen aan het Centraal College (1972). Kan men nu het begrip kostenbeheersing herkennen in de structuur van de huidige specialistenopleiding? Het is een moeilijk te beantwoorden vraag. Allereerst dient men te overwegen dat de assistent een niet onaanzienlijke bijdrage aan de gezondheidszorg levert. Met voldoening kan men voorts vaststellen dat in de opleidingen steeds meer gestreefd wordt naar bet vastleggen van doelstellingen en naar beschrij(]977) MEDISCH CONTACT 32 183
ving en zelfs programmering van de wenselijke inhoud van de opleiding. De effici~ntie zal daardoor ongetwijfeld toenemen. Ten aanzien van de kwaliteit van de opgeleiden ontstaat er steeds meer bereidheid tot her hanteren van additionele criteria, naast dat van de tijdsduur in de zin van toetsing van kennis en van registratie van ervaring en handvaardigheid. De opleidingen zullen daardoor ongetwijfeld meer doelgericht worden. In de opleidingen binnen de grote specialistische hoofdgroepen inwendige geneeskunde en heelkunde beseft men steeds meer dat her verwerven van kennis en vaardigheid in de elkaar ten dele overdekkende randgebieden bij voorkeur verkregen worden door middel van gemeenschappelijke werkbesprekingen en door de vorming van werkgroepen, veeleer dan door het instellen van energieversnipperende en kostenverhogende stages. Mede daardoor neemt de bereidheid en de vaardigheid van de assistent ten aanzien van het later functioneren in groepsverband toe. Ongetwijfeld zal de opleider zijn leerlingen meer kostenbewust dienen te maken dan in het verleden het geval is
PRAKTIJKPERIKELEN
geweest. Als van oudsher zal polypragmasie op diagnostisch en therapeutisch gebied voorkomen moeten worden, maar anderzijds zal in de specialistische opleiding toch steeds grote nadruk moeten vallen op een omstandig verantwoorde differentiaal-diagnostiek. Daarbij denke men niet aan het terecht gewraakte 'door de molen halen', maar aan een zorgvuldig overwegen van al datgene wat op grond van solide theoretische medische kennis wellicht ook ter zake zou kunnen doen bij een gegeven klinisch probleem. Ook zal men met name in de opleidingen deel willen nemen aan de voortgaande ontwikkelingen, zowel in diagnostiek als in therapie. Dit laatste leidt ongetwij/eld tot kostenverhoging. Daarbij kan door middel van strikte instructie en goede controle overigens wel degelijk sprake zijn van kostenbeheersing. In de Nederlandse specialistische opleidingen wordt terecht grote aandacht besteed aan de kwaliteit van de toekomstige specialist. Vooral in de universitaire klinieken wordt de assistent gestimuleerd tot wetenschappelijk werk, tot het houden van voordrachten, het schrijven van artikelen, tot promoveren, tot bezoek aan symposia
en congressen, tot studieperioden buitenslands etc. Wanneer men zich daar tegenover voor ogen stelt dat de meesten hunner later als derde of vierde man in een reeds bestaande maatschap, in een relatief klein ziekenhuis met beperkte mogelijkheden zullen werken, rijst de vraag of dat alles altijd wel zo rendabel zal zijn. Het staat voor mij vast dat deze opgroeiende specialisten met hun gewekte ambities, veelal komend uit nogal luxueuze outiUages met vrijwel onbeperkte hulp aan assistentie, laboratorium en administratie, strevend naar exceptionele diagnostiek en therapie, zeker in de eerste jaren van hun aanpassingsperiode niet veel tot beheersing van kosten bijdragen. Juist de goed opgeleide, begaafde en ambitieuze man mag men in deze periode zonder meer als voor de gemeenschap 'duur' kwalificeren. Voor de opleider vloeit daar een extra verantwoordelijkheid uit voort. Hij zal de assistent niet alleen het vak leren, hij zal hem niet alleen voorhouden dat het belang van de individuele patient op de voorgrond behoort te staan, hij zal hem er ook op wijzen dat hij zal leven en werken in een gemeenschap die bij de oplossing van haar problemen recht heeft op zijn solidariteit.
Korle door arisen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewaeht door de redactie van Medisch Contact.
Ambtsgeheim
Verschillende bijzondere omstandigheden in een gezin waren oorzaak dat een goed bekend staande echtgenoot eerst 14 dagen na het manifest worden van een gonorroe ten gevolge van een buitenechtelijk contact op het spreekuur kwam. De man vroeg mij hem te behandelen zonder medeweten van zijn echtgenote, waarbij hij een beroep deed op mijn ambtsgeheim. In een soortgelijk geval is het mij gelukt om de partner zowel te behandelen als te controleren zonder d a t e r argwaan is gewekt. In dit geval wordt dat moeilijker omdat het waarschijnlijk een resistente coc betreft. Hoe lossen we dit probleem zo geruisloos mogelijk op ?
Collegiaal gesprek
Onze buurman die huisarts was, is onlangs in het buitenland tijdens het zwemmen verongelukt. Een paar dagen na zijn dood werd ik opgebeld door een collega uit Amsterdam die een paar vragen wilde stellen. Zijn belangstelling bleek gericht te zijn op 'de gezondheidszorgtoestand' van onze buurman en hij vroeg o f er sprake was van een ongeluk en of een hartaanval niet waarschijnlijker was geweest. Deze 'collega' - ook voor de familie een onbekende - bleek in feite gegevens te verzamelen voor de verzekeringsmaatschappij van de verongelukte huisarts. Waar een 'collegiaal' gesprek niet voorgebruikt kan worden!
(1977) MEDISCH CONTACT 32 184
DISCUSSIE
Wat is er mis met de beroepsopleiding tot huisarts? Het lOG verzocht Prof. Dr. F. J. Keunlng, vertegenwoordiger van de Groningse faculteit der geneeskunde in bet IOG, een reactie op
bet artikei van J. Ridderikhoff en H. J. Dokter (zie MC nr. 6, 1977, biz. 133) op te steilen. Deze reaclie iuidt als voigt:
Voor zover het stuk van Ridderikhoff en Dokter een probleem signaleert - de bestaande onduidelijkheid over de eisen voor de beroepsaanvang en over de daarmee samenhangende afbakening tussen basisopleiding en de beroepsopleidingen - verdient her bijna geheel te worden onderschreven. Het onderstaande is dan ook niet polemiserend bedoeld maar aanvullend en als poging tot nadere clefinjUring. Duidelijkheid en consensus ten aanzien van de uitgangspunten is immers het beste startpunt voor wat ons nu gezamenlijk te doen staat. Allereerst de terminologie en formuleringen van bet Academisch Statuut en het Raamplan '74. Met de schrijvers zijn er velen die her daarmee wat moeilijk hebben. Toch meen ik dat de gesignaleerde 'onduidelijkheid' niet geweten kan worden aan de gekozen formuleringen. Integendeel, het specificatie- en afbakeningsprobleem is er zichtbaar en vooral defini~erbaar door geworden. Dit is niet toevallig of onbedoeld. Met Academisch Statuut en Raamplan '74 is getracht de onmisbare kaders aan te geven waarbinnen door specificatie en afbakening duidelijkheid moet en ook kan worden verkregen. Het is de nadrukkelijke bedoeling geweest - die helaas niet algemeen wordt begrepen - in de wettelijke regeling (het Academisch Statuut), die de randvoorwaarden stelt voor de faculteiten, dit kader en niet m66r vast te leggen. De stelling in het Raamplan '74 dat een specificatie snel veroudert beter: voortdurend mee moet ontwikkelen - betekent niet dat specificatie niet nodig is, integendeel! Wel is her 66n van de mijns inziens nog steeds geldige redenen een dergelijke specificatie niet in het Academisch Statuut op te nemen. Het afschrikwekkend voorbeeld mag voor ons de wettelijk vastgelegde inhoudelijke specificatie van de artsenopleiding in Duitsland zijn. Her Raamplan '74 is een eerste stap, her
uitzetten van een koers waarbij nadrukkelijk de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de faculteiten, de colleges voor de beroepsopleiding en de overheid wordt gesteld. Het lijkt mij de andere en betere weg. Er is hog een reden deze weg te volgen. Ridderikhoff en Dokter stellen terecht dat faculteiten en beroepsopleidingen niet duidelijk (kunnen) maken welke de eisen voor de beroepsaanvang zijn en dat een afbakening tussen basisopleiding en beroepsopleidingen onmogelijk is. Of dit laatste door het ontbreken van de genoemde specificatie wordt veroorzaakt, zoals zij stellen, laat ik voorlopig in het midden. Beide uitspraken behoeven echter een kleine correctie: de genoemde eisen kunnen niet zonder m e e t worden gespecificeerd en de afbakening kan niet zonder meer worden gemaakt. Het zijn namelijk niet de uitkomsten van een eenvoudig rekensommetje en een paar eenvoudige beslissingen. Onze kennis van de wijze waarop een beoogd doel inhoudelijk kan worden gespecificeerd en hoe het bereiken van dat doel kan worden gei~valueeerd, is nog minimaal. Dit geldt voor de basisopleiding maar niet minder voor de huisartsenopleiding. Het vraagt o.a. de ontwikkeling van een hiervoor geschikt begrippensysteem zowel ten aanzien van kennis, vaardigheden als attitudes met andere woofden: de beoogde leereffecten. En dit betekent dat de onduidelijkheid alleen stap voor stap kan worden afgebroken. Beleidsbeslissingen ten aanzien van de afbakening en de afstemming daarop van de basisopleiding zullen niettemin parallel aan deze stap-voor-stap ontwikkeling moeten worden genomen. Een paar urgente beleidsproblemen zijn: de differentiatie in de basisopleiding en het al dan niet overbrengen van programma-onderdelen naar de huisartsenopleiding. Dergelijke beslissingen - die evident niet alleen zaak zijn van de faculteiten - zullen moeten worden genomen vanuit een duidelijk gekozen koers maar met voldoende ruimte - en de daaraan verbonden onduidelijkheid - om in een later stadium toegankelijk te zijn voor nadere specificatie. Dit geldt met name wanneer het gaat om wettelijk vastgelegde reglementeringen.
Verantwoordelijkheid
Tenslotte nog dit: er zijn in sommige faculteiten ongetwijfeld mensen die menen dat de specificatie van de eisen voor de basisarts in de aanvang van zijn beroepsopleiding een exclusieve zaak is van de faculteiten; en dat de W W O en het Academische Statuut voor deze mening de rechtsgrond vormen. Men mag redelijkerwijze verwachten dat dit niet her standpunt van de faculteiten zal (kunnen) zijn, gezien de duidelijke uitspraak in bet Raamplan '74 over de gezamenlijke verantwoordelijkheid van faculteiten, colleges en overheid en gezien ook de feitelijke gang van zaken (overlegorgaan faculteiten - colleges, ministeri~le commissie opleiding geneeskundigen). Er is 66n duidelijke eigen verantwoordelijkheid van de faculteiten - ze hebben de handen er letterlijk vol aan en dat is de opbouw en uitvoering van een onderwijsprogramma, afgestemd op de specificaties en afbakening die in gezamenlijk overleg moeten worden bereikt. Grote delen van Academisch Statuut en Raamplan '74 hebben uitsluitend betrekking op deze verantwoordelijkheid. Wat het Academisch Statuut betreft, zou een daarin vastleggen van inhoudelijke specificaties een evenredig deel van die verantwoordelijkheid verleggen naar de centrale overheid. Deze kan die verantwoordelijkheid niet dragen en zal dat, mogen we hopen, ook niet willen.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 185
UIT DE Z I E K E N F O N D S R A A D In de op 27 januari j.l. gehouden vergadering van de Ziekenfondsraad kwamen onder meer de volgende onderwerpen aan de orde:
1. Goedkeuringsprocedure modelovereenkomsten tussen ziekentondsen en medewerkers
In verband met de onlangs door de Raad gedane uitspraak, dat modelovereenkomsten tussen ziekenfondsen en medewerkers nu binnen 1 ~t 2 jaar tot stand dienen te komen, kwam thans het terzake te onderhouden contact tussen onderhandelende partijen enerzijds en de Commissie Overeenkomsten van de Raad anderzijds aan de orde. Zulks op verzoek van deze Commissie en aan de hand van enige door haar gedane suggesties. Deze hadden betrekking op het periodiek door partijen op de hoogte stellen van de Commissie Overeenkomsten met de in de onderhandelingen gemaakte vorderingen. Voorts het aan de Commissie ter besturing voorleggen van bepaalde 'hoofdstukken' van de overeenkomsten, voor zover gereed gekomen, als: Commissies van Toezicht en Commissies voor de Rechtspraak. Een en ander om bet mogelijk te maken dat de Commissie Overeenkomsten tussentijds reeds eventuele opmerkingen ter kennis van partijen kan brengen. Ter vergadering werd door vertegenwoordigers van de onderhandelingspartners betoogd, dat het volgen van de voorgestelde gedragslijn - mede gelet op bij de in gang zijnde onderhandelingen opgedane ervaring - weinig zinvol zou Zijn. Het zou stuiten op praktische bezwaren om onderdelen van een overeenkomst ter discussie te stellen alvorens bet totale resultaat van het overleg tussen partijen vaststaat. Zwaarder woog naar de mening van onderhandelende partijen echter een principieel bezwaar, namelijk dat de vrijheid van partijen om de modelovereenkomsten naar eigen inzicht vast te stellen, in het gedrang zou kunnen komen. Op voorstel van de voorzitter werd besloten deze opvatting van partijen ter kennis van de Commissie Overeenkomsten te brengen en de gedachtenwisseling over dit onderwerp desgewenst in een volgende vergadering voort te zetten. (1977) MEDISCH CONTACT 32 186
2. Onderzoek naar geneesmiddelenvoorschrijfpatroon van artsen
In 1974 werd door de Rijksuniversiteit Groningen een rapport uitgebracht over het gebruik van geneesmiddelen. Het daaraan ten grondslag liggende onderzoek had zich gericht op de gebruikers van geneesmiddelen. Hierdoor waren belangwekkende vragen als: waarom wijken bepaalde artsen in hun prescriptiegedrag sterk af van bet gemiddelde 'normale' patroon en - in verband hiermee - welke invloeden bepalen het voorschrijfpatroon van de arts, onbeantwoord gebleven. Een vervolgonderzoek naar dit voorschrijfpatroon - zowel van huisartsen als specialisten - zal met financi~le medewerking van de Ziekenfondsraad door de werkgroep Sociale Farmacologie van de RU Groningen worden ingesteld. Zulks in samenwerking met het Regionaal Ziekenfonds Twente. Voor de eerste gedeelten van bet onderzoek werd door de Raad een de RU. Groningen een subsidie van maximaal f 164.500,-- toegekend, ten laste van het Algemeen Fonds van de Bijzondere Ziektekosten. Verdere subsidi~ring de kosten van bet totale onderzoek, dat volgens plan in 7 fasen zal worden uitgevoerd, worden geraamd op f 500.000,-- - is afhankelijk gesteld van de uitkomsten van de eerste gedeelten. Een begeleidingscommissie, waarin ook de Landelijke Huisartsen Vereniging zal zijn vertegenwoordigd, zal toezien zowel op de voortgang van het onderzoek als op de eindrapportage en zal desgevraagd van advies dienen. 3. Toelatingsgeschil tussen artsen en
ziekenfonds Uit een terzake door de Commissie Toelating Huisartsen aan de Raad uitgebracht advies inzake het toelatingsgeschil tussen een tweetal huisartsen in Maarssenbroek enerzijds en bet ter plaatse werkende ziekenfonds anderzijds blijkt, dat de Commissie - mede na kennisneming van bet door de Commissie van Juristen terzake uitgebrachte advies - in meerderheid van oordeel is, dat: a. behalve tegen de persoon van de adspirant-medewerker, ook andere bezwaren door de ziekenfondsen rechtsgeldig kunnen worden gemaakt;
b. de in het onderhavige geschil aangevoerde bezwaren moeten worden aangemerkt als gericht op de beperking van de vestigingsvrijheid en dat aan zodanige bezwaren rechtsgeldigheid moet worden ontzegd. De door het ziekenfonds aangevoerde bezwaren hadden volgens de Commissie dus niet mogen worden gemaakt. Naast deze conclusie heeft de Commis-
sie ten overvloede de ernst van de door het ziekenfonds aangevoerde bezwaren getoetst. De minderheid was van mening, dat deze bezwaren ten tijde van de contractweigering als emstig genoeg in de zin van de Ziekenfondswet konden worden beschouwd. De meerderheid van de Commissie kon wel enig begrip hebben althans voor een aarzeling van bet ziekenfonds, doch was van oordeel dat de bezwaren in hun geheel niet emstig genoeg waren om de contractsweigering aanvaardbaar te doen zijn. De Ziekenfondsraad zal nu een oordeel dienen uit te spreken omtrent de door het ziekenfonds aangevoerde bezwaren. Op voorstel van 's-Raads voorzitter werd besloten de behandeling van het advies tot de volgende vergadering van de Raad aan te houden. 4. Crisisinterventle in de regio Utrecht Ter voldoening aan de voorwaarde van het onlangs door de Ziekenfondsraad genomen besluit inzake eventuele voortzetting van subsidieverlening ten behoeve van de crisisinterventie in de regio Utrecht, hebben de verschillende bij deze hulpverlening betrokken instanties begin januari 1977 bij de Raad bet verzoek ingediend tot een overbruggingsfinanciering ten behoeve van dit crisiscentrum voor bet eerste halfjaar 1977; de kosten daarvan zullen pl.m. f 450.000,-- bedragen. In verband met een tweede voorwaarde aan deze overbruggingsfinanciering door de Raad verbonden, te weten een v66r 1 februari 1977 over te leggen, door de betrokken burgerlijke overheden ondersteunde, globale opzet voor een regionaal gestructureerd project crisisinterventie, is gebleken dat de betrokken instanties overeenstemming hebben bereikt over bet in uitzicht gestelde raamplan. Dit plan is inmiddels bij de Ziekenfondsraad ingediend.
Geschiedenis der geneeskunde
Een chirurgijn schrijft aan Paulus de Wind over zijn ervaringen met kanker door Drs. C. M. Verkroost* Zoals algemeen bekend is, was het enkele eeuwen lang gebruik dat medici hun ervaringen per brief uitwisselden. Daarnaast is het tijdschriftenapparaat ontstaan en heeft het tijdschrift de functie van de brief gedeeltelijk overgenomen, waardoor de verbreiding van medische problematiek en medische ervaring veel groter werd. In bedoelde correspondentie tussen geneesheren werden vaak eerst persoonlijke aangelegenheden besproken, waarna men overging tot zijn vakgebied: men deelde zijn ervaringen mee, sprak over medische problemen of vroeg advies. Tevens kwamen randgebieden van de geneeskunde of hobby's zoals verzamelen van schelpen, vlinders, vogels, planten en zaden aan de orde. Een goed voorbeeld van de hierboven geschetste briefwisseling hebben we door de correspondentie tussen Jean Lambert Hoffmann (1710-1782) en Paulus de Wind (1714-1771). Hoffmann was chirurgijn aan het hospitaal te Maastricht, maar tevens een bekend geoloog ~. Paulus de Wind was arts, bedreven op verschillende gebieden van de geneeskunst, zoals steensnijden, verloskunde en heelkunde, maar daarnaast was hij een toegewijd verzamelaar van planten, zaden, vogels en vlinders 2. Jammer is dat alleen de brieven van Hoffmann overgeleverd zijn; over de reacties van Paulus de Wind beschikken we niet. De twee brieven waarover we willen spreken zijn dus van J. L, Hoffmann, gericht aan Paulus de Wind. Het schrijven van 14 oktober 1752 gaat over verschillende onderwerpen. Ons gaat het om bet thema kanker. Hoffmann schrijft de brief naar aanleiding van de dood van De Wind's echtgenote
* Uit het Medisch-Encyclopaedisch Instituut der Vrije Universiteit te Amsterdam (hoofd: Prof. dr. G. A. Lindeboom)
(1751), die aan mammacarcinoom is gesuccombeerd. We weten iets naders van de ziekte van Berdina de Wind-Tak uit het Summarium Vitae van Paulus, van de hand van zijn zoon SamueP. Deze vertelt als volgt: 'Buiten gemelde dier hoofdgreepen, naamelyk het steensnyden vroedkunde, breuksnyden en cataract, onderham hy meest alle soorten van operatien, die wegens hun succes veele inwoonderen van de nabuurige steeden en plaatsen tot hem deeden koomen, onder deeze operatien had hy dikwils met vrugt de kanker bestreeden, en dezelve aan Zyn eigene vrouw myn moeder verrigt, schoon het te gelooven was, dat gemelde operatie meerder vrugts zoude gehad hebben, indien eene zwangerheid van 3 maanden, zyn E op 't aanraaden van prof. gaub: Albinus & andere, op dien tyd in de noodzaak niet gebragt hadden, van deeze, tot naa de verlossching, uitestellen, zynde in deezen tusschen het gif al te ver verspreid'. Op dit gebeuren reageert Hoffmann met de woorden: L a terrible Maladie, qui vous a ravie votre chore epouse, fait depuis bien des ann~es l'Objet de rues Reflexions et de rues Observations. L'Inutilit~ des Topiques tant vant~s m'a appris de n'en faire d'usage que selon les Indications ordinaires. Quoique je n'ose point dire d'avoir trouv~ unne methode sure pour empecher les recidives du scirrhe ou du cancer apr~s les Extirpations ; j'ai cependant la satisfaction de reussir mieux que du terns passd. Je me suis form~ un systeme, qui quoiqu 'imparfait, me sert en attendant que des Observations ulterieures peuvent me conduire it quelque chose de plus juste. Le voicy: dans les personnes ou je presume le Scirrhe ou le Cancer prevenir d'une lenteur visqueuse des humeurs, d~s qu 'apr~s I'exstirpation de la partie, la suppuration est ~tablie et les symptomes de I'imflammation pass~es j'emploie les frictions mercurielles. Je commence par des petites Doses que ]e reitire t o u s l e s jours, it moins que quelque
raison n'y mit obstacle; j'augmente par degr~s la quantit~ du Mercure, qu 'au bout de 3 semaines je leur cause un petit ptyalisme, que je continue quelque tems. S'il y a trop de d~bilit~s des solides je fais en meme tems user de Quinquina, j ' ai au moins la satisfaction de n '~tre plus tant sujet it voir recidiver la maladie, quoique j'ai #t~ oblig~ d'emporter des portions considerables des muscles pectorals et des glandes engorg~es tr~s grosse sous l 'aiselle, les m~mes personnes existent encore icy en sant~. Dans le cas oppose; et quand le Scirrhe ou Cancer est caus~ par unne dissolution a vec des humeurs, pourvu que les Vasieres soyent bons, les Eaux de Spaa avec la Di~te laiteuse, jointe quelque lois au Quinquina ou it l'Extrait des Eaux de Spaa, quand la debilit~ des solides ~ ~t~ trop grande, m 'ont ~galement reussi quelque lois. II s 'est cependant trouv~ des femmes, dont la debilit~ des solides ~toit accompagn~e d'unne fonte si generale des Humeurs, qu 'elle ne pouvoient ni supporter, ni rendre les eaux sans s 'exposer it des pertes de sang, ou d'autres lncommondit~s provenantes du defaut d'excretion des eaux ce qui m 'a obligd d' en discontinuer l'usage. Les personnes qui paroissent queries pendant 7 it 8 mois, sont retombdes et peries miserablement. II me reste encore un autre Espece de Scirrhe ou par la suite de cancer, qui it Diathesa melancholica, seu atrabUiaria, ad finem menstruations & praecipu~ in sterilibus ovitus que j'ai toujours v~ funeste, soit par mon Experience soit par celle de plusieurs de rues amis, avec les quels je suis en correspondance la crainte de trop grossir ma lettre m 'empeche de transcrire icy unne Observation du terrible effet du Virus cancereux dans unne Religieuse atrabiliaire4), dont le scirrhe n 'avoit mis que trois mois depuis son Origihe, jusqu 'a unne Mort pareille it celle de votre chere Epouse. Si vous voulies mon Cher Monsieur me faire la grace de me communiquer les remarques que vos Observations & Reflexions vous fourniront sur cette maladie, vous m 'obligeres infiniment particulibrement si ce seront des [aits qui regarderont la pratique, je ferai rues efforts d'y r~ponder par ma parfaite reconnaissance. Plut it Dieu que nous fussions assez heureux de trouver des Moyens it soulager les pauvres affiig~es de ce terrible Mal.
Vertaling op voigende blz.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 187
Brieffragmenten (vrije vertaling) De verschrikkelijke ziekte die U van Uw vrouw beroofde, houdt mij al jaren bezig. Daar de tropica, hoezeer ook geprezen, hun nut niet hebben bewezen, heb ik mij aangeleerd daarin slechts bij doorsnee-indicaties mijn heil te zoeken. Hoewel ik niet duff beweren een aUeszins beproefde methode te hebben gevonden om recidieven van scirrhus en kanker na extirpatie te voorkomen, mag ik mij er niettemin meer dan voorheen in verheugen met mijn behandeling succes te boeken. De methode is weliswaar niet volmaakl, maar zij baat me. Door mijn waarnemingen te vervolgen kom ik misschien lets verder. Mijn methode is de volgende: Bij mensen bij wie ik vermoed dat de scirrhus of de kanker worden veroorzaakt door een vertraagde beweging van de lichaamsvochten, ga ik direct na de extirpatie van bet betreffende lichaamsdeel, zodra de ettering optreedt en er geen ontstekingssymptomen meer zijn, over tot inwrijvingen met kwik. Ik begin met een kleine dosering. Deze herhaal ik dagelijks, tenzij er zich iets tegen verzet. Geleidelijk verhoog ik de hoeveelheid kwik. Na verloop van drie weken heb ik dan een geringe speekselvloed teweeggebracht. Ik laat de patii~nt dan enige tijd in die toestand. ls her gehalte aan vaste delen te gering, dan dien ik tegelijkertijd inine toe. Dat schenkt me althans de voldoening, de aandoening niet meer zo veelvuldig te zien wederkeren. Hoewel ik aanzienlijke hoeveelheden van de borstspieren en van de klieren onder de oksels heb moeten weghalen, bevinden de betrokkenen zich nog in gezondheid onder ons.
In het tegenovergestelde geval - wanneer de scirrhus of de kanker wordt verwekt door een uiteengaan van de vochten - bereikte ik,
I n zijn b r i e f v a n 22 april 1759 s p r e e k t H o f f m a n n w e e r o v e r zijn e r v a r i n g e n met kanker: 'J'ai eu depuis un an 4 o c c a s i o n s d e trait6 d e s T u m e u r s a u Sein, qui apr/~s a v o i r p a s s 6 e s p l u s i e u r s ann6es &re des Scirrhes ont dengener~s e n T u m e u r s cistique, la p r e m i 6 r e 6toit d e g e n e r 6 e e n u n c a r c i n o m e effroyable, q u a n d j ' a i vfi la m a l a d e la premi6r e fois, le B e l l a d o n n a , le P h y t o l a c c a 5 la d i s s o l u t i o n d e l ' a r s e n 6 e corrig6e p a r Facet: hithargige6 & opium furent sans s u c c e s elle m o u r u t . J ' a i d e p u i s celle la extirp6 d e u x m a m e l l e s [?] a f f e c t g e s d u m e m e real, a y a n t t r o u v 6 c h a q u e l o i s u n n e n p o c h e plus ou m o i n s ulcer6e darts sa s u r f a c e i n t e r n e , et darts l ' u n n e 6toit u n C o r p g l a n d u l e u x e n p l u s ' grapp e s , de l ' 6 t a n d u e d ' u n el d e m i p o u c e , (1977) MEDISCH CONTACT 32 188
mits de vaten goed waren, een enkele keer ook goede resultaten met Spawater in combinatie met een melkdieet, soms gevoegd bij kininie of enSpawaterextract, indien de zwakte van de vaste delen te ver was gevorderd. Er waren evenwel vrouwen bij wie de zwakte der vaste delen samenging met een zo algemene uitvloeiing van de vochten dat zij bet water niet verdroegen en bet ook alleen maar fen kosle van reel bloedverlies uitscheidden, of die andere ongemakken te verduren hadden omdat zij h e / w a t e r vasthielden. In hun gevld kon ik deze behandeling niet voortzetten. Onder deze laatsten waren er die genezen |eken, maar na een maand of zeven, acht een terugslag kregen en ellendig aan hun eind kwamen. Dan is er hog een ander soort scirrhus of door kanker veroorzaakte aandoening. Ik doel op de Diathesa melancolica, seu atrabilaria, ad finem menstruationis & praecipu~ in sterilibm ovitus, een aandoening die noch ik noch verscheidene van de vrienden met wie ik correspondeer ooit anders dan dodelijk hebben zien aflopen. Om mijn brief niet te lang te maken zal ik hier geen woordelijk verslag uitbrengen van een waarneming betreffende de verschrikkelijke uitwerking van her kankervirus op een religieuze die leed aan zwarte galen die, gelijk dat bij uw vrouw her gevld is geweest, binnen drie maanden door een scirrhus werd geveld. U zoudt mij buitengewoon aan U verplichten indien U mij ervaringen uil eigen praktijk met betrekking tot deze aandoening zoudt willen meedelen. Het moge God behagen dat wij middelen vinden om bet lijden van de arme vrouwen die deze verschrikkelijke ziekte hebben, te verlichten.
dur, et 6 g a l e m e n t ulcer6 e n plus r de ses grains. L e s p o c h e s 6troit r e m p l i e s d ' u n n e s e r o s i t e b r u n a t r e , d ' u n o d e u r alcaline, qui v e r d i s s o i t le p a p i e r bleu e t l ' u n n e e n c o n t e n o i t a u t o u r d e 18 o n c e s , c e s d e u x p e r s o n n e s sont g u & i e s e n p e u d e s e m a i n e s et c o n t i n u e n t d e se b i e n porter.' Uit b o v e n s t a a n d e b r i e f p a s s a g e s blijkt h e t eerlijk s t r e v e n v a n de 18e-eeuwse g e n e e s h e r e n d e k a n k e r d e b a a s te worden. G e l u k k i g v o o r h e n , w i s t e n z e niet h o e v e r z e hOg v a n h u n doel v e r w i j d e r d waren.
Neventekst (22-4-1759) I n het a f g e l o p e n j a a r h e b ik vier maal d e k a n s g e h a d b o r s t t u m o r e n te b e h a n d e -
len. N a v e r s c h e i d e n e j a r e n in het s c i r r h u s s t a d i u m te h e b b e n v e r k e e r d , d e g e n e e r d e n ze tot c y s t e u z e t u m o r e n . I n b e t e e r s t e v a n die g e v a l l e n w a s er e e n afschuwelijk carcinoom ontstaan. De b e l l a d o n n a , d e p h y t o l a c c a e n d e ars e e n o p l o s s i n g g e c o r r i g e e r d m e t looda z i j n , loodglit e n o p i u m die ik d e z e p a t i ~ n t e bij miJn e e r s t e b e z o e k v o o r s c h r e e f , b a a t t e n h a a r niet e n zij stierf. S i n d s d i e n z e t t e ik t w e e maal e e n b o r s t af die d o o r d e z e l f d e k w a a l w a s a a n g e tast. B e i d e k e r e n v o n d ik b i r m e n i n e e n rain of m e e t d o o r u l c e r a t i e a a n g e t a s t e zak. In 66n b o r s t zat e e n klierachtig g e z w e l dat tilt v e r s c h i l l e n d e t r o s s e n b e s t o n d , a n d e r h a / v e d u i m dik, h a r d , e n w a a r v a n v e r s c h e i d e n e korrels e v e n e e n s w a r e n geiilcereerd. D e z a k k e n w a r e n g e v u l d m e t e e n b r u i n a c h t i g ser e u s v o c h t dat n a a r alkali r o o k ; b l a u w p a p i e r v e r k l e u r d e er g r o e n d o o r ; 66n e r v a n w o o g o n g e v e e r 18 ons. D e z e b e i d e pati/~nten g e n a z e n b i n n e n e n k e l e w e k e n , e n m a k e n h e t goed.
Literatuur 1. C. M. Verkroosl (1976). Een brief aan Paulus de Wind van de Maastrichlse geneesheer en geoloog Jean Lambert Hoffmann (1710-1782). Publ. Natuurhist. Genootschap in Limburg, Reeks X X V (1975) aft. 2 en 3, 27-32 (gepubliceerd maart 1976). 2. Zoals blijkt tilt de brief van 13 maart 1761 van Job Baster aan Paulus de Wind en die van 13 december 1766 van dezelfde correspondenten; zie ook Catalogus librorum (1771) van Paulus de Wind, ruim 2500 nummers teUend. (Aanwezig in Provinciale Bibliotheek, Middelburg). 3. C. M. Verkroost. De levensbeschrijving van de Zeeuwse arts Paulus de Wind (1714-1771), door zijn zoon Samuel. Ar-
chief, Meded. Kon. Zeeuwsch Genootschap der Wetenschappen (1974), 11-22 (p. 17).
4. Atrabiliaria - atra bilis: zwarte gal. In de oude geneeskunde: stof in de lever gevormd, door de milt onschadelijk gemaakt; maar ook: vertaling voor melancholica. 5. Phytolacca - plant oorspronkelijk uit Virginii~, waarvan bet sap uit de wortel door inheemse als purgeermiddel werd gebruikt. 6. Acetum Lithargyri plumbi subacetatis).
loodazijn (sol.
medisch contact Nr. 6 - 11 [ebruari 1977
officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomardaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks Bestuur
Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.
Secretariaal
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. E Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr~ H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder her secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Het Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische speclalisten (CC)
W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
Specialisten Regtstratie Commissie (SRC)
Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG)
Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
Sociaai-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. H. Ciurfins, secretaresse; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol,
College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.y, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA) Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)
Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse. J. M. G. Hoes, directeur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 88541 I.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 189
van het hoofdbestuur
Wetsontwerp Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen
Enkele maanden geleden is verschenen de Memorie van Antwoord van de Regering inzake het wetsontwerp Bijzondere Opnemiagen in Psychiatrisehe Ziekenhuizen (BOPZ). Een daarbij behorende Nota van Wijzigingen brengt nogal wat wijzigingen in her wetsontwerp. In Medisch Contact (1976/49 blz. 1551) is een korte samenvatting gepubliceerd. Naar aanleiding van deze stukken heeft het Hoofdbestuur van de K N M G zich met de navolgende brief tot de betreffende Commissie van de Tweede Kamer gewend: Aan de Kamercommissie belast met de behandeling van Wetsontwerp 11270 ' Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen' t. a. v. de griffier Mr. L. L. van der Knoop, Binnenhof IA, 's-Gravenhage.
Zeer geachte dames en heren, Nu ons na een tijdverloop van meer dan 4 jaren de Memorie van Antwoord inzake het wetsontwerp bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen heeft bereikt, stelt het Hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst her op prijs enkele korte kanttekeningen onder uw aandacht te brengen. Geheel algemeen is ons gevoelen dat bovengenoemd tijdverloop in het voordeel van bet ontwerp heeft gewerkt in die zin dat een rijpingsproces op gang blijkt te zijn gekomen, hetwelk zijn weerslag heeft gevonden in een gewijzigd Ontwerp van Wet waarin velerlei desiderata zijn verwezenlijkt. Op meerdere punten blijken de alom in den lande gevoerde discussies* tot een grotere bewustwording van de problematiek te hebben geleid, iets wat ook duidelijk uit de Memorie van Antwoord zelf naar voren komt. Her Hoofdbestuur wil - gezien vooral het gewijzigd ontwerp en de Memorie van Antwoord - zijn instemming betuigen met de nu ingeslagen weg voor wat betreft de algemene opzet en strekking van het ontwerp. Met name wordt het dezerzijds van belang geacht dat ook aandacht wordt besteed aan de positie van de 'vrijwillig' opgenomen pati~nten. Het afgeven van de geneeskundige verklaring, nodig om tot enigerlei opneming te kunnen geraken, is een onderwerp dat in het verleden (videte de partible wijziging dd. 1970 van de huidige wet!) tot langdurige debatten aanleiding heeft gegeven. Het gaat daarbij dan - heel in het kort - o m de pro's en contra's van het afgeven van die verklaring door de behandelend arts. Reeds in 1971 was het Hoofdbestuur van de Maatschappij Geneeskunst geneigd v66r inschakeling van de behandelend arts te pleiten in het kader van de continui'teit van de medische behandeling. Tevens maakten ons inziens praktische overwegingen de beperking tot een niet-behandelend psychiater tot een illusie. De kritische stellingname van uw Commissie in het Voorlopig Verslag en het daar ontvouwde pleidooi v66r de behandelend arts, ondervonden dezerzijds weerklank. Met instemming heeft het Hoofdbestuur nu geconstateerd dat ook de Regering heeft gekozen v66r het afgeven van de geneeskundige verklaring door de behandelende sector, onder invoering van het instituut van 'psychiatrisch contactambtenaar', hetwelk eveneens positief wordt beoordeeld. Tenslotte hecht het Hoofdbestuur eraan hier te doen blijken van voldoening over het feit dat grotere nadruk - juist in dit ontwerp - valt op de rechten van de (psychiatrische) patii~nt. De heroverweging door de Regering van de waarborgbepalingen inzake essenti~le rechten, heeft er aldus toe geleid, dat beperkingen in de uitoefening van rechten aan bepaalde regels worden gebonden. Van belang is voorts dat voorgesteld wordt een mogelijkheid te openen tot het instellen van hoger beroep bij het Gerechtshof te Arnhem tegen een beschikking van de rechter waarbij een machtiging tot voortgezet verblijf wordt verleend. Daarnaast staan hog andere belangrijke verbeteringen en verduidelijkingen, zoals het verplicht horen van de persoon wiens plaatsing wordt verzocht en de betere taakomschrijving van de Inspectie Geestelijke Volksgezondheid. * Wij noemen hier slechts de commissie BOPZ welke onder auspicii~n van 'Her sociaal-psychiatrisch studiegezelschap' vanaf 1971 het ontwerp heeft geanalyseerd en op zijn merites beoordeeld, met het doel bouwstenen voor een verbeterde opzet te leveren. (1977) MEDISCH CONTACT 32 190
Het Hoofdbestuur ziet, gezien het bovenstaande, de verdere behandeling van dit ontwerp met belangstelling en vertrouwen tegemoet. Met de meeste hoogachting, Dr. H. W. A. Sanders, arts, voorzitter J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal
Kandidaatstelling
De Algemene Vergadering zal op vrijdag 16 september 1977, involge artikel 404 van her huishoudelijk reglement twee nieuwe leden van bet hoofdbestutir kiezen in de vacatures welke op 31 december 1977 ontstaan door het periodiek aftreden van: C. F. A. Heijen, specialist, Tilburg en Mw. M. C. J. van Reekum- van Waasbergen, Schayk, arts in dienstverband. De te kiezen hoofdbestuursleden zullen in functie treden op 1 januari 1978 en zitting hebben t/m 31 december 1983. De kandidaatstelling geschiedt volgens artikel 304 van het huishoudelijk reglement der Maatschappij, dat luidt: I. Ieder lid heeft bet recht v66r 1 mei 66n of meer personen schriftelijk aan te bevelen bij het bestuur van zijn afdeling; 2. Kandidaten voor her lidmaatschap van het hoofdbestuur kunnen worden gesteld door: a. een afdeling; b. tenminste 5 afgevaardigden; c. het hoofdbestuur. 3. Een kandidaat moet zich schriftelijk bereid hebben verklaard een benoeming te aanvaarden. Zijn naam moet v66r 1 juli aan de secretaris-generaal bekend worden gemaakt. 4. Indien op 1 juli het aantal kandidaten kleiner is dan het aantal vacatures, vult bet hoofdbestuur de kandidatenlijst aan tot tenminste het aantal vacatures. Utrecht, 10 januari 1977 J. Diepersloot, secretaris-generaal
Nieuwe inschrijvingen
van de SRC
De Specialisten Registratie Commissie der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft de periode van I oktober 1976 tot en met 31 december 1976 de navolgende specialisten ingeschreven:
Anaesthesir
D. K. Appelboom, Pr. Margrietstraat 29, Baambrugge, per 7.5.1976. Mw. E. Erasmus-Schoombee, Aloi~laan 31, Leiden, per 1.12.1976. H. A. de Groot, Goldakkers 21, Zeegse, per 16.8.1976. J. J. Hermans, Harfsesesteeg 8, Eefde, per 1.10.1976. Mw. Z. M. de Jong-Kepel, Brammershoop 50, Haarlem, per 1.9.1976. M. P. Over, J. F. Kennedylaan 39, Drachten, per 1.10.1976. C. P. P. B. Pennings, Tolhuis 34-01, Nijmegen, per 1.11.1976. W. ter Riet, Ravenstraat 66, Schellinkhout, per 1.7.1976. Mw. A. W. Timmermans-Nelemans, Majella 22, Amstelveen, per 1.10.1976. A. P. E. Vielvoye-Kerkmeer, Sweilandstraat 26, Warmond, per 1.9.1976.
Cardiologie
F. van Bemmel, Patrijslaan 24, Maartensdijk, per 1.7.1976. F. van den Berg, Hoofdstraat W 53, Winsum, per 1.8.1976. M. R. F. Bloemers, Kon. Emmalaan 6a, Hattem, per 15.7.1976. H. J. M. Dohmen, Graan voor Visch 14520, Hoofddorp, per 1.10.1975. F. Hagemeijer, Grindweg 38, Rotterdam, per 1.7.1976. G. Jambroes, Linnaeusdreef 71, Breukelen, per 1.4.1976. W. van Lommel, Joh. Vermeerstraat 12, Utrecht, per 1.8.1976. R. van Silfhout, Wilhelminalaan 1, Ermelo, per 1.10.1976.
Chirurgie
P. R. M. de Bevere, Kievitshoek 2, Leiden, per 31.7.1975. C. M. A. Bruijninckx, W. Alexanderstraat 33, Veldhoven, per 1.12.1976. Dr. A. P. M. van Dam, Menuetstraat 15, Nijmegen, per 1.11.1976. R. R. van Dam, Jerichostraat 3, Heerlen, per 1.1.1976. Dr. H. P. C. Donders, Guido Gezellelaan 23; Berkel-Enschot, per 1.8.1976. H. J. Th. M. Haarman, Mr. Sickeszlaan 13, Utrecht, per 16.10.1976. J. J. Jakimowicz, Kastanjelaan 35, Bleiswijk, per 15.12.1976. H. G. Jonker, Henri Dunantstraat 140, Lochem, per 1.8.1976. L. A. A. van Knippenberg, Mathaak 13, Malden, per 15.9.1976. A. Labrie, Verdamstraat 36, Leiden, per 1.9.1976. J. D. P. van der Linde, Scholeksterstraat 36, Heerenveen, per 1.9.1976. O. C. Stroosma, Bosplaat 10, Amsterdam-Nieuwendam, per 1.8.1976. R. I. C. Wesdorp, Houthumerweg 27, Meerssen, per 15.7.1976. B. J. Wiekmeijer, Loethe 7, Zoeterwoude, per 1.6.1976.
Dermatologie
Mw. H. Jongedijk-Brcndsted, Dresdenlaan 22, Rotterdam, per 15.9.1976. (1977) MEDISCH CONTACT 32 191
Inwendige geneeskunde
K. Bakker, Viaductweg 50, Haren, per 15.4.1975. F. C. Bleijs, Leyweg 265, fl. 1-5, Den Haag, per 1.9.1976. D. M. van den Boomgaard, Rijndijk 70, Leiden, per 1.10.1976. Mw. E. Bruijns, Zwanenveld 61-38, Nijmegen, per 1.10.1976. Dr. R. A. F. M. Chamuleau, v. Ostadelaan 76, Naarden, per 1.7.1976. K. Cramer, Steenvoordelaan 314, Rijswijk, per 18.10.1976. J. Dees, Beukelsdijk 86 b, Rotterdam, per 27.10.1976. H. R. A. Fischer, Tjaskerlaan 16, Rotterdam, per 1.11.1976. A. Folmer, Wilhelminalaan 32, Rijswijk, ( p . a . L . A . Folmer), per 1.9.1976. H. S. Go. (voorheen S. Gondowidjaja) Oude Vlie 14, Emmeloord, per 26.8.1976. C. L. A. van Herwaarden, Weezenhof 68-11, Nijmegen, per 1.10.1976. C. J. van der Heijden, p/a Henri Dunantstraat 5, Heerlen, per 1.10.1976. Dr. H. F. P. Hillen, Weezenhof 84-07, Nijmegen, per 1.7.1976. Mw. G. Huges-Law, 't Zuden 101, Leek, per 16.9.1976. T. L. Kho, Tjerk Hiddesingel 53, Hendrik Ido Ambacht, per 29.9.1976. H. A. Lammers, Mauritslaan 20, De Meern, per 1.10.1976. E. P. J. Maes, Kasteeldreef 21, Laarne, Belgie, per 27.10.1976. B. T. Lim, Reggedal 19, Capelle a/d IJssel, per 1.9.1976. Th. A. B. M. Thien, Weezenhof 24-10, Nijmegen, per 1.3.1976. C. Thijssen, Ierlandstraat 200, Haarlem, per 17.5.1976.
Keel-, neus- en oorheelkunde
J. P. R. Bouland, Breitnerstraat 53a, Rotterdam, per 1. I0.1976. F. J. M. ter Horst, A. C. Kerkhofflaan 60, Zeist, per 1.1.1974. F. Klijn, Tolbertervaart 3, Tolbert, per 1.5.1976. N. C. Meijer, Juliana v. Stolberglaan 4, Hoorn, per 1.11.1976. E. H. Stomps, Populierenlaan 6, Leidschendam, per 1.9.1974. J. W. Stuart, Hobbemaweg 36, Eelde, per 1.9.1976. Dr. N. A. M. Urbanus, Graan voor Visch 18918, Hoofddorp, per 1.9.1976.
Kindergeneeskunde
F. A. Beemer, Regentesselaan 27, Utrecht, per 1. I 1.1976. W. A. Dekker, Meyhorst 91-37, Nijmegen, per 1.9.1976. J. G. Drewes, Broederschaplaan 22, Vleuten, per 1.10.1976.
Radiologie
P. A. M. Rosekrans, van der Duyn van Maasdamlaan 1, Maasdam, per 1.7.1976.
Revalidatie
J. S. M. Gerrits, Hoogstraat 20, Bergen op Zoom, per 1.7.1976. B. A. de Jong, Weerder 10, Monnickendam, per 1.1.1976. Mw. W. T. Kranendonk-v. Baren, Laan v. Blois 140, Beverwijk, per 15.10.1976. C. A. Stuurman, Prinsengracht 36, Amsterdam, per 15.10.1976.
Rheumatologie
Dr. J. J. Rasker, Kortenaerstraat 8, Enschede, per 1.9.1976. Hiermede komt zijn inschrijving als internist per 1.8.1973 te vervallen.
Urologie
C. L. A. H. Bruijnen, Appellaan 18, Bunde, per 1.11.1976. E. Essed, Irislaan 161, Oegstgeest, per 1.9.1976. N. A. V. Fieves, Buizenwerf 225, Rotterdam, per 27.10.1976.
Verioskunde en gynaecologie
Mw. C. G. Bout, Adr. van Scharnlaan H 20, Maastricht, per 1.9.1976. H. J. T. Coelingh Bennink, J. F. Kennedylaan 6, Vleuten, per 1.6.1976. A. J. A. Douglas, De Wouden 112, Assen, per 1.8.1976. Dr. P. A. de Jong, Planetenlaan 14, Son en Breugel, per 1.9.1976. Mw. H. Kucerov~-Votavov~, Oslofjord 72, Delfzijl, per 23.9.1976. Mw. A. P. A. van der Scheer, Robert Kochlaan 624, Haarlem, per 1.10.1976. E. Slager, Vrijheidslaan 10~, Amsterdam, per 1.2.1976. A. J. H. M. Vermeer, Mr. Bierensweg 9b, Prinsenbeek, per 1.8.1976. W. M. J. A. Wagenaar, Hartebroekseweg 64, Groenlo, per 1.10.1976. K. Wamsteker, Pr. Irenelaan 38, Oegstgeest, per 1.10.1976. P. P. Willems, Rietschoot 162, Oostzaan, per 1.9.1976. H. J. Zeelenberg, Uitwierderweg 179, Delfzijl, per 1. I0.1976.
Zenuw- en zieisziekten
Hoofdvak neurologie H. W. M. Anten, Bospad 22, Heerlen, per 15.6.1976. M. J. A. M. Hoes, Zwanenveld 16-07, Nijmegen, per 1.9.1976. Hoofdvak psyehiatrie J. C. Boon, Kleine Houtweg 26, Haarlem, per 1. I0.1976. K. H/ihlen, Rozenpad 32, Berkel Rodenrijs, per 19.11.1975. G. F. M. Hendrickx, Akker 20, De Bilt, per 1.9.1975. H. W. van Kerkwijk, Pr. Irenelaan 8, Dalem, per 15.8.1975. L. A. A. Koll6e, Vossenlaan 340, Nijmegen, per 1.10.1976. Mw. D. H. van der Vorm, Ruysdaelstraat 88 ~, Amsterdam, per 15.10.1976. L. G. M. Wilberts, Hermolen 88, Woensdrecht, per 1.10.1976.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 192
Laboratorium onderzoek
Hoofdvak bacteriologie Dr. B. I. Davies, Bospad 12, Heerlen, per 28.10.1976. Dr. K. H. Gan, Kortenaerlaan 7, Terneuzen, per 1.11.1976. Hoofdvak pathoiogische Anatomie J. W. Oosterhuis, Cort van der Lindenstraat 4, Zuidhorn, per 1.3.1976.
Neurochirurgie
T. I. Tan, Vogelwaarde 33, Haarlem. per 26.8.1976.
Oogheelkunde
R. A. van Dijk, Jac. v. Ruysdaellaan 14, Oegstgeest, per 1.12.1976. J. H. P. Dijkman, Eikenlaan 29, Mook (Molenhoek), per 1.11.1976. H. J. van der Linden, Waterhoenhof 7, Purmerend, per 1.9.1976.
Orthopedie
J. Vegter, Giessenburg 28, Landsmeer, per 1.7.1976.
Radiodiagnostiek
M. P. Chandieshaw, EIsa Br~indstr6mstraat 166, Haarlem, per 1.9.1976. H. E. Deenik, Doorwerthsestraat 12, Heelsum, per 1.9.1976. M. A. M. Feldberg, Victorieplein 45-10, Amsterdam, per 1.7.1976. R. Gilkes, Bloemgaarde 29, Castricum, per 16.9.1976. F. M. J. Heijstraten, Prof. Schlichtingstraat 5, Nijmegen, per 1.10.1976. J. G. H. Janssen, Berkelaan 28, Rekem-Belgi~, per 1.9.1976. S. J. Liem, Boerhaavelaan 2, Roosendaal, per 29.8.1976. O. H. Schade, Vondellaan 84, Beverwijk, per 1.9.1976. B. J. G. van Ulden, Kenaustraat 5, Haarlem, per 1.4.1976. Dr. J. C. de Valois, Korte Kerkweg 3, Kockengen, per 1.10.1976.
Neuroiogie
H. van der Heijde, Hulkstraat 55, Den Dolder, per 1.8.1976. J. Posthuma, Graan voor Visch 15601, Hoofddorp, per 1.10.1976. A. J. van Seijen, 's Landswerf 151, Rotterdam, per 1.9.1976. Mw. J. Zapletal-Slamenikova, Coornhertdreef 15, Leiderdorp, per 28.10.1976.
Psychiatrie
T. Balla, Bayensweer 43, Hardinckxveld Giessendam, per 1.6.1976. P. R. F. Beetsma, Laan van Meerdervoort 611, Den Haag, per 1.5.1975. W. R. N. de Boer, Kalkmarkt 2, Amsterdam, per 1.10.1976. J. G. Goekoop, Coornhertdreef 16, Leiderdorp, per 1.7.1976. J. J. Goslinga, Spanjaardstraat 24a, Rotterdam, per 1.9.1976. F. J. M. Hafkenscheid, De Bergkamp 16, Overloon, per 1.9.1976. Mw. J. M. Keet, De Loet 20, Castricum, per 1.1.1976. Mw. H. Kruyswijk, Burg. Hogguerstraat 445, Amsterdam, per 1.10.1976. E. D. J. Lindenbergh, Weteringschans 49 hs, Amsterdam, per 1.12.1976. W. H. J. Mutsaers, Thorbeckelaan 52, Groningen, per I. 10.1976. H. W. van Oosterom, Lisplein 19, Rotterdam, per 1.9.1976. J. C. Th. Oud, v. Oldenbarneveldtweg 32, Bakl~um, per 1.9.1976. M. C. Rasker, Helperzoom 347, Groningen, per 1.10.1976. G. E. Schaap, Grote Vaart 57, Veendam, per 1.8.1976. O. F. Schroth, Hobbemaweg 6, Eelde, per 1.10.1976. H. Th. J. Simons, Menzel 7, Nistelrode, per 1.9.1976. G. H. M. Sterk, Wilhelminastraat 33, Mijnsheerenland, per 15.7.1976. A. P. M. van Strien, Bolerostraat 54, Nijmegen, per 1.10.1976. J. N. Voorhoeve, 't Zuden 35, Leek, per 1.9.1976. J. C. A. Weijmar Schultz, Hortuslaan 7, Haren, per 1.9.1976.
Aantekening ldinische neurofysioiogie
H. W. M. Anten, Bospad 22, Heerlen, per 15.6.1976. Dr. A. J. M. Keyser, Javastraat 28, Nijmegen, per 1.11.1976. J. A. van Leusden, AziElaan 570, Utrecht, per 1.] 1.1976. Dr. B. W. Ongerboer de Visser, Wittenburgerweg 140, Wassenaar, per 1.12.1976. Mw. J. Zapletal-Slamenikova, Coornhertdreef 15, Leiderdorp, per 28.10.1976.
Rectificatie kwarta~lijst 2e kwartaal 1976
Mw. H. L. Tan-Tjiong, Sibeliusplein 57, Schiedam, per 1.4.1976.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 193
fdW = van de SRC
Taaltest: Voorschrift voor buitenlandse geneeskundigen die in Nederland tot specialist worden opgeleid
van de SRC van het centraal college
In de EEG-landen opgeleide medische specialisten
In Medisch Contact no 1973/25, bladz. 763 e.v., zijn gepubliceerd de voorschriften voor in bet buitenland opgeleide medische specialisten. B.5. van deze voorschriften bepaait dat een in het buitenland tot medisch specialist opgeleide geneeskundige, alvorens in bet Nederlandse Specialisten Register te worden ingeschreven, de Nederlandse schrijf- en spreektaal zodanig dient te beheersen, dat een normaal contact met de pati~nten die zich tot hem wenden, mogelijk is. Een door de SRC aangewezen taleninstituut zal de luistervaardigheid, spreekvaardigbeid en schrijfvaardigheid toetsen door een test (de zogeheten taaltest). De Specialisten Registratie Commissie is van oordeel dat vanzelfsprekend een buitenlandse geneeskundige die in Nederland een volledige specialistische opleiding volgt, eveneens de Nederlandse spreek- en schrijftaal dient te beheersen. In overleg met her Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten heeft de SRC daarom besloten B.5. van bovengenoemde voorschriften ook van toepassing te doen zijn op buitenlandse a r t s e n - voor zover zij geen onderdaan van 66n der EEG-landen zijn - die in Nederland volledig een specialistische opleiding volgen ter inschrijving in het Nederlandse Specialisten Register. Zij zullen de in B.5. voorgeschreven taaltest ook moeten afleggen en wel tegen bet einde van bet eerste jaar van hun opleiding. Voor hen die reeds met hun opleiding in Nederland zijn begonnen, geldt dat zij tegen bet einde van hun opleiding de test moeten afleggen. Niet geheel ten overvloede willen de S.R.C. en bet Centraal College hog op bet volgende wijzen: Teneinde buitenlandse artsen die in Nederland tot specialist worden opgeleid, zo goed en zo spoedig mogelijk de Nederlandse spreek- en schrijftaal te leren beheersen, is bet ten zeerste gewenst dat vanaf het begin van hun opleiding met hen Nederlands wordt gesproken en niet de taal van het land van herkomst.
Na de inwerkingtreding op 16 december 1976 van de richtlijnen inzake de vrije vestiging, gelden de in Medisch Contact no 1973/25, bladz. 763 e.v., gepubliceerde voorschriften voor in her buitenland opgeleide medische specialisten niet meer voor onderdanen van Lid-Staten van de Europese Gemeenschap die in een andere Lid-Staat dan Nederland her diploma van specialist hebben verkregen. Zij vallen onder bet besluit no. 1 - 1976 van het Centraal College (aanvulling van bet besluit no. 2 - 1975) dat is gepubliceerd in Medisch Contact no 1976[45, bladz. 1436. Ingevolge artikel 1 van dit besluit worden deze specialisten als zij bet diploma voor een in Nederland erkend specialisme hebben verkregen en voldoen aan de minimumeisen genoemd in de artikelen 4 en 5 van richtlijn 75/363[EEG, na aanmelding bij de Specialisten Registratie Commissie door de SRC, nadat deze de benodigde gegevens heeft geverifieerd, in Nederland voor dat specialisme in het register van erkende specialisten ingeschreven. Voor bedoelde specialisten is derhalve ook niet van toepassing bet voorschrift dat zij bij een taleninstituut een taaltest moeten afleggen. Dit laat uiteraard onverlet dat het naar de mening van her Centraal College en de SRC voor een zelfstandige praktijkuitoefening een eerste vereiste is dat een arts, i.c. de specialist, op een normale wijze met zijn patient kan communiceren. De basis hiervoor is een redelijke mondelinge en schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid in de Nederlandse taal. Her Centraal College en de SRC willen er dan ook sterk op aandringen dat in de EEG-landen opgeleide medische specialisten die zich in Nederland vestigen, een cursus Nederlandse taal volgen dan wel bij een taleninstituut een taaltest afleggen, zij bet vrijwillig. N.B. Voor de inschrijving van in de EEG-landen opgeleide medische specialisten in het register van erkende specialisten in Nederland geldt voorlopig de volgende procedure: De specialist moet bij het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, Dr. Reijersstraat 8 te Leidschendam, de bevoegdheid tot het uitoefenen van de geneeskunst in Nederland aanvragen. Hij kan tegelijkertijd bij de Specialisten Registratie Commissie, Lomanlaan 103 te Utrecht, aanvragen in het register van erkende specialisten te worden ingeschreven onder voorlegging van gewaarmerkte afschriften van de verschillende diploma's. Nadat de specialist de bevoegdheid de geneeskunst in Nederland uit te oefenen heeft verkregen en de Specialisten Registratie Commissie de benodigde gegevens heeft geverifieerd, wordt hij in het register ingeschreven. Utrecht, januari 1977
(1977) MEDISCH CONTACT 32 194
Overzicht van de besluiten van de 169ste AIgemene Vergadering, gehouden op vrijdag 28 januari 1977 te Utrecht (Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum) aanvang 17.30 uur.
van het hoofdbestuur
1. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering (punt II van de beschrijvingsbrief). Aangewezen worden de voorzitter, de secretaris-generaal en F. F. W. Kehrer, district V. arts te Leiden.
Besluiten van de 169ste Aigemene Vergadering
2. Ten aanzien van punt III van de beschrijvingsbrief, het concept-commentaar met betrekking tot her wetsontwerp voorzieningen gezondheidszorg, worden na bespreking door de Algemene Vergadering de volgende besluiten met algemene stemmen aanvaard: 1. V erklaart zich akkoord met de inhoud van het 'Commentaar van de K N M G op het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg' daarmee het huidige wetsontwerp afwijzend. 2. Concludeert dat de K N M G aan een eventuele wet Voorzieningen Gezondheidszorg slechts dan haar medewerking zal kunnen geven, als daarin: a. wordt uitgegaan van de gedeelde verantwoordelijkheid van overheid en particulier initiatief voor de gezondheidzorg in het algemeen; b. landelijk, regionaal en lokaal aan de hulpverlendende personen en instellingen en hun organisaties voldoende ruimte wordt gelaten om zelf ordenend op te treden en waar nodig regelingen te treffen; c. met betrekking tot aspecten van zorg respectievelijk vormen van hulp waarvan kan worden aangetoond dat ze overheidsbemoeiing of -regulering behoeven, waarborgen aanwezig zijn voor een meer rechtstreeks en verder strekkend overleg met de representatieve organisaties van medische beroepsbeoefenaren en gezondheidszorginstellingen, en duidelijke medezeggenschap is gegarandeerd bij de vaststelling van het beleid en de hun regarderende uitvoeringsbesluiten; d. wettekst en toelichting ook op andere plaatsen zijn gewijzigd en/of aangevuld, in overeenstemming met bet gestelde in het KNMG-commentaar. 3. Machtigt het HB op basis van her KNMG-commentaar en in gocd overleg met de Maatschappelijke Verenigingen een Memorandum op te stellen voor de Vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer, en hieraan ruime bekendheid te geven. 4. Aanvaardt de consequenties die het mededragen van verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, de doelmatigheid en de functionele toegankelijkheid van de gezondheidszorg in Nederland heeft voor bet beleid en het functioneren van de K N M G op centraal en lokaal niveau, en kan hebben voor het individuele lid. 5. Verzoekt het HB op korte termijn te bestuderen op welke wijze regionale inspraak en medezeggenschap van de medische professie het best kan worden gerealiseerd, en te bevorderen dat de hiervoor noodzakelijke voorwaarden en omstandigheden worden geschapen en de nodige middelen ter beschikking staan. 3. Ten aanzien van punt IV van de beschrijvingsbrief, het concept-commentaar met betrekking tot bet wetsontwerp Tarieven Gezondbeidszorg, worden na bespreking door de Algemene Vergadering de volgende besluiten met algemene stemmen aanvaard: 1. Verklaart zich akkoord met de hoofdlijnen en de teneur van het 'Commentaar van de K N M G op het wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg'. 2. Stemt in met de conclusie dat het wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg in deze vorm voor de K N M G onaanvaardbaar is. 3. Machtigt het HB, in goed overleg met de Maatschappelijke Verenigingen te beslissen over de wijze waarop en de mate waarin her KNMG-commentaar wordt verwerkt in een Memorandum voor de Vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer. Sluiting van de Algemene Vergadering te 22.00 uur. (1977) MEDISCH CONTACT 32 195
ffiW = van de 0LMA
Bereikbaarheid stafmedewerkers
In toenemende mate wordt een beroep op de O L M A gedaan voor adviezen inzake de beoordeling van verzekeringsportefeuilles en te sluiten levensverzekeringen, inzake de beroepspensioenregelingen voor huisartsen en medische specialisten en voor het treffen van een financiering in verband met associatie/overname respectievelijk koop of bouw van een woon-/praktijkpand. In vrijwei alle gevallen is, om z o ' n aangelegenheid op een goede wijze te kunnen regelen, een gesprek nodig. Om op adequate wijze daarin te kunnen voorzien heeft de O L M A eind 1976 enige nieuwe buitendienstfunctionarissen aangetrokken, die na een zekere inloopperiode thans volledig zijn ingewerkt. Het betreft hier de heren: G. M. Richter, Tromplaan 21, Baarn, tel. 02154-182.76 en H. G. Hofma, Dr. Gravemeijerstraat 40, Giessenburg, tel. 01845-21.72 Deze uitbreiding van het aantal in de buitendienst werkzame functionarissen heeft voorts geleid tot enige verschuiving van de gebied.en, waarin elk van hen bet zwaartepunt van zijn werkzaamheden heeft liggen. Enigszins gestileerd treft U op onderstaand kaartje de betreffende werkgebieden aan. Indien contact gewenst wordt met een onzer medewerkers kan het eenvoudigst rechtstreeks een telefoontje worden gepleegd met degene, die blijkens onderstaand kaartje in het betreffende gebied werkzaam is.
~ ~ , "
//
~
SI,afmedewerKe's
II IJ
G M i~chlor M Reb~,rgerl tel (08385) 1 52 77 to! {01845)2! 72
V
E J M Gherms
OnOerhrge Levensverzeken,qgMaa:sc'lat)~>qvoor Arlsen,opgencht door ce KNMG Domes Med ca Lomanlaaq!03 btrec,'t le (C30)88 5d I I
inhoud officieel
Nr. 6 - l l februari 1977
(1977) MEDISCH CONTACT 32 196
Van her Hoofdlx,~uur: W e t s o n t w e r p O pne mi ng in P s y c h i a t r i s c h e Z i e k e n h u i z e n .................................... K a n d i d a a t s l e l l i n g ...................................................................................... Besluiten van de 169ste A l ge me ne Vergadering ................................................
190 191 195
Van de SRC: N i e u w e inschrijvingen ...............................................................................
191
Taaltest: Voorschrift voor bui t e nl a nds e g e n e e s k u n d i g e n die in N e d e r l a n d tot specialist worde n opgeleid ...........................................................................
194
Van de SRC en her Centraal College: In de E E G - l a n d e n opgeleide me di s c he specialisten ...........................................
194
Van de OLMA: B e r e i k b a a r h e i d s t a f m e d e w e r k e r s .................................................................
196
