O F F I C I E E L ORGAAN VAN DE K O N I N K L I J K E NEDERLANDSCHE
MAATSCHAPPIJ
TOT B E V O R D E R I N C DER G E N E E S K U N S T
Medisch Contact
REDACTIONEEL
HERKENBAARHEID V A N GENEESMIDDELEN Onlangs hebben de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie gezamenlijk een verklaring uitgegeven betreffende de herkenbaarheid van geneesmiddelen (M.C. no 1/1972 blz. 21). Er bestond tussen beide
27e JAARGANG
--
No. 11
--
17 M A A R T
1972
INHOUD
Herkenbaarheid van geneesmiddelen . . . . . . Ledenvergadering der L.H.V. over groepspraktijken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De bijsluiter en het geneesmiddelengebruik ,,Farmaceutische Industrie" over herkenbaarheid van geneesmiddelen . . . . . . . . . Het rapport van de Commissie Verdovende Middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vooraanmelding eerstejaars studenten .... Het opname(wan)beleid van verzorgings-en verpleegtehuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actuele problematiek waarmee het Centraal College is geconfronteerd . . . . . . . . . . . . Uitspraak Medisch TuchtcollegeAmsterdam Dagverpleging in een somatisch verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Boerhaavecursus over afasfe . . . . . . . . . . . . Van het Hoofdbestuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Van het Centraal Bestuur L.H.V. . . . . . . . . . . Van de S.V.B.P.H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Van de P.C.D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brieven aan de redac~{ie . . . . . . . . . . . . . . . . . Varia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
277 279 281 284 285 286 287 289 292 293 300 301 302 302 302 303 303
Hoofdredacteur: F. A. Bol, arts. Redactie: J. J. van Mechelen (aecr.), C. C. G. Jansens en R. A. te Velde. Colofoon op bladzijde 304.
Maatschappijen volledige overeenstemming in de opvatting dat, in tegenstelling tot het verleden, het aan de patient af te leveren geneesmiddel als regel herkenbaar moet zijn, dat wil zeggen met vermelding van de naam c.q. het werkzame besta, nddeel en de sterkte van de doseringseenheid. In deze gemeenschappelijke verklaring werd bovendien vermeld dat de problematiek van de bijsluiter no g in studie was en dat werd overwogen in hoeverre de speciaal voor hem geredigeerde bijsluiter aan de pati6nt zou zijn te verstrekken. Over de mogelijke nadelen van een pati~ntenbijsluiter leze men in dit nummer het artikel van collega Springer (blz. 281). Algemene en gerichte informatie over het te gebruiken geneesmiddel aan de patient komt o ns noodzakelijk voor. Te dikwijls wordt sores nonchalant met krachtig werkende geneesmiddelen omgegaan. Dat kleine kinderen niet voor hen bestemde doch wel binnen hun bereik liggende fraai en verleidelijk gekleurde pilletjes of tabletten snoepen is helaas geen zeldzaamheid. Dit laatste is een zaak van onachtzaamheid van de ouderen en wellicht zal hun zorgzaamheid in dit opzicht toenemen wanneer hun de naar onze mening vereiste gerichte informatie wordt gegeven omtrent bijwerkingen van geneesmiddelen, het gevaar van gebruik in ongewenste combinatie met andere middelen (alcohol niet te vergeten), van overdosering en dergelijke. Uitsluitend mondelinge informatie zal veelal onvoldoende zijn omdat die vaak niet goed overkomt of onjuist wordt begrepen, daargelaten dat mondelinge - - als het moet zijn indringende 277
informatie aan arts en patient veel tijd kosten. Schriftelijke ondersteuning van mondelinge informatie lijkt ons voor een aantal geneesmiddelen dan ook de meest gewenste vorm. Deze schriftelijke informatie zou kunnen worden gegeven hetzij door de voorschrijvende arts, hetzij door de apotheker. De herkenbaarheid van het geneesmiddel zou door de apotheker of apotheekhoudende arts kunnen worden verzorgd, bij voorkeur door het gebruik van generic names. Wij zouden trouwens ook in de receptuur de generic names willen aanbevelen. Een 9elijkluidende soortnaam betekent gewoonlijk ook therapeutische gelijkwaardighe, id. In het enkele geval dat dit niet zo is zou men van de merknaam gebruik kunnen maken. De farmaceutische industrie maakt uitsluitend gebruik vs.n merknamen en chemische formules, die voor de arts gewoonlijk onleesbaar zijn. Wat betreft de herkenbaarheid van geneesmiddelen blijkt er enig verschil van inzicht tussen de K.N.k4.G. en K.N.M.P., enerzijds en de farmaceutische industrie anderzijds. Men leze de beschouwing in ,,Farmaceutische Industrie" 1972 no 29, waaruit wij het relevante gedeelte hebben geciteerd en dat men aantreft op bladzijde 284 van dit nummer van M.C. Daarin wordt gezegd dat deze industrie onder herkenbaarheid van geneesmiddelen iets anders verstaat dan de K.N.M.G. en de K.N.M.P., te weten dat herkenbaarheid ook eist vermelding van de naam van de fabrikant of importeur van het geneesmiddel. Speelt die naam bij de herkenbaarheid van het geneesmiddel een rol? Wij menen dat dit niet het geval is en dat die herkenbaarheid, op zich een zeer goede zaak, niet moet worden gekoppeld aan wat naar reclame zou kunnen zwemen. In bedoelde beschouwing wordt van de zijde van de farmaceutische industrie ook een pleit gevoerd voor aflevering in originele klein-verpakking, waarvan de inhoud dan zo zou moeten worden bepaald ,,dat zij in overeenstemming is met een ratio nele therapie". Daarbij zou men dan willen aantekenen dat een rationele therapie
278
Losse bijlage 9i n f o r m a t i e k a a r t
over nieuwe bepalingen inzake voorschrijven van verdovende middelen en a m f e t a m i n e n In dit nummer van Medisch Contact is als Iosse bijlage ingesloten een informatiekaart (te vouwen in zakformaat) met nadere gegevens over de niauwe bepalingen inzake het voorschrijven van verdovende middelen en amfetaminen (zie ook Medisch Contact, nr. 8 en 9 van deze jaargang). Extra exemplaren zijn voor belangstellenden nog ter beschikking; aan te vragen bij her Bureau der L.H.V. (Apotheekcommissie), Lomanlaan 103, Utrecht.
eist d at het aantal eenheden voor de patient strikt individueel moet worden bepaald. Bovendien is het in een aantal gevallen bepaald onjuist: voor tetracyclines, die ook onder merk namen in de handel zijn, varieert de klein-verpakking tussen 12 en 16 capsules en het minimum aantal capsules, benodig,d voor een rationele therapie bij de meest voorkomende indicatie (sputum infect bij CARA) is vijftig capsules. Vanuit het standpunt van kostenbewaking mag daarbij niet worden voorbijgezien dat de prijs per eenheid van een klein-verpakking van vijftien tot vijftig procent ligt boven de prijs per eenheid van de groot-verpakking. De bijdrage, we,lke de farmaceutische industrie met betrekking tot de herkenbaarheid zeker kan leveren - - gebaseerd op haar voor de o ntwikkeling van het geneesmiddel zeer belangrijke research en haar know h o w is naar onze mening de voorlichting van de arts. Dat moge dan wellicht als een indirecte voorlichting aan de patient worden gezien door deze industrie, maar doet niets af aan het feit dat zij, op grond van haar research en know how, de meest gere,de partij is om de arts voorlichting te geven. Er zijn vele voorbeelden aan te halen waar dit op Iofwaardige wijze gebeurt. B.
Ledenvergadering der
L.H.V. over G R O E P S P R A K T I J K E N De Ledenvergadering van de Landelijke Huisartsen Vereniging, donderdag 9 maart j.I. gehouden in bet Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht en grotendeels gewijd aan bet onderwerp groepspraktijken, is na langdurige gedachtenwisseling tussen afge~aardigden, belangstellende ledenniet-afgevaardigden en Centraal Bestuur tegen middernacht geschorst om te worden voortgezet op dinsdag 16 mei a.s. Deze Ledenvergadering, die meer het karakter had van een hearing, is vooralsnog n,iet tot enige beslu,itvorming kunnen komen, althans niet veer zover dit bet hoofdthema van de avond betreft. De afgevaardigden gingen in bet begin van de avond wel unaniem akkoord met het voorstel van de Commissie Ziekenfondstarieven (medisch .deel), in,houdende de becijferingen veer de trendmatige aanpassing van de ziekenfondshonoraria veer 1972, waarover met de ziekenfondsorganisaties overeenstemm.ing is bereikt, welke overeenstemming thans nog de goedkeuring van de Ziekenfondsraad behoeft.
In zijn in!eiding zei LH.V.-voorzitter F. N. M. Bierens er verheugd over te zijn, dat naast de vele afgevaardigden ook zo veel andere belangstellende leden, ,,ge~ngageerd met de hui,dige en toekomstige beroepsuitoefening", naar deze Ledenvergadering waren gekomen. Verheugend noemde hij ook de aanwezigheid van de delegatie van het hoofdbestuur der K.N.M.G. en d,ie van bet bestuur van bet Nederlands Huisartsen Genootschap (in de loop van de avond zou sinds vele jaren op een hH.V.-Ledenvergadering weer bet woord worden gevoerd namens het N.H.G.-bestuur, in d it geval door N.H.G.voorzitter Dr. H. J. Dokter). Voorzitter Bierens leidde de discussie over groepspraktijken in met onder meer de volgende kanttekeningen: ,,Alom in den lande ziet men steeds meer samenwerkingsvormen tot stand komen, men is zich aan het bezinnen o,/er de hu,i.d,ige structuren, waarbij frustratiegevoelens een grote tel spelen, omdat men de indruk heeft dat er meer optimaal zou kunnen worden gewerkt. En begrippen als: gesloten circuit, echelonnering, regionalisatie, schaalvergroting, taakanalyse zijn aan de orde van de dag. Het zal bet Cenr Bestuur bijzonder benieuwen hoe de gevoelens in den lande liggen w at betreft de wil tot samenwerken, maar - - wat nog veel belangrijker is - - het vermogen om tot samenwerking te geraken. Samenwerking tussen huisartsen onderling om tot
een betere leefbaarhe, id te komen wat de beroepsuitoefening betreft, maar ook samenwerking met andere .disciplines, ervan uitgaande dat dit zou kunnen leiden tot meer integrale zorg veer de patient/ client. ,,Het komt het Centraal Bestuur veer d a t e r maar weinig huisartsen zijn die puur solistisch werken, de incidentele contacten die nu bestaan om de zorg veer de patient .goed te laten functioneren vragen wel bezinning over de vraag o~ bet niet gewenst is dit beter te structureren, dit te laten Iopen volgens vaste patronen, zoals Huygen dit al tien jaar geleden beschreef in zijn artikel in ,,huisarts en wetenschap" over bet ,,home team", een vorm van praktijkvoering die in vele kleine dorpen zijn nut heeft bewezen, maar die in grotere samenlevingsverban,den moeilijk is te realiseren, daar iedere patient, c.q. ieder gezin, zijn eigen, vaak verschillend ,,home team" bezit. Communicatiestoornissen, herkenbaarheld, bereikbaarheid van de verschillende functionele relaties rondom het gezin maken bet dan onmogelijk adequaat een ,,home team" samen te stellen, de verzuiling in de bonte lappendeken van vooral de geestelijke en maatschappelijke gezondheidszorg, bet moeilijk bereikbaar en herkenbaar zijn van de diverse instituten met daaraan gepaard gaande drempelvrees van de patient, maken het onmogelijk om optimale zorg te bieden, juist aan de bron van de problematieken. De psych'o-sociosen, voortkomende uit het huidige maatschappelijk klimaat, vormen een steeds groter deel van de zorg van de huisarts, het ,,de boer op gaan" van die hulp,instanties .die bier soelaas zouden kunnen bieden komt niet van de grond indien men een gezondheidszorg op blijft bouwen vanuit de intra-murale geneeskunde (). ,,Een integratie van alle werkers in de eerste lijn zal alleen kunnen geschieden als men de moed zou hebben inderdaad te erkennen dat de gezondhei,dszorg, of liever gezeg.d de welzijnsz'org, zou moeten worden opgebouwd vanuit ,de eerste lijn. Dit zou alleen goed kunnen gebeuren als men d'it brede kader ook zou structureren bijvoorbeeld door het instellen van een ministerie van Welzijnszorg, waardoor men eindelijk zou ontkomen aan het verschil in blikrichting, aan het verschil in prioriteiten, aan het verschil in taak en doelstellingen van alle werkers in de eerste lijn, maar samenspe,lend zou kunnen bepalen wat het beste is veer de pati6nt in zijn welvaarts- c.q. welzijnsnood. Dat dit ook econom,isch grote gevolgen zou kunnen hebben lijkt veer de hand te liggen; het geld besteed aan goede eerstelijns opvang zal zijn vruchten afwerpen. Wij zijn trots op enze ge279
zondheidszorg en, hoewel zeker niet de duurste in vergelijking met andere landen, de cijfers die kunnen worden geproduceerd zijn vooral voortgekomen uit de somatische sfeer. Het vraagt bezinning als men leest dat 27% van het ziekteverzuim niet met een diagnose-etiket, wat daarvan .dan ook de waarde mag zijn kan worden bestempel,d. Een bezinning die er toe zo,u moeten leiden of inderdaad de gelden wel zo goed worden besteed, ge.ld.en die voor het overgrote deel vloeien naar de technoiogische ontwikkeling der geneeskunde, hoe waardevol die dan ook kan zijn. ,,Een betere huisartsgeneeskunde, zowel curatief als verzorgend, blijft onze grote zorg. Aan de specifieke beroepsoplei,ding wordt hard .gewerkt, de vo.ltooiing daarvan geldt als hoogste prioriteit, ook voor de L.H.V. Maar een optimale huisartsgeneesku.nde zal moeten worden uitgeoefend in op~imale omstandigheden. Het scheppen van .deze voorwaarden is een specifieke taak van de L.H.V. De secundaire en tertiaire arbeidsvo,orwaarden blijk.en nog meer dan de honoreringsstructuur een belangrijke rol te sp.elen bij het attractief maken van de beroepskeuze. Het is tries'{ te moeten getuigen dat ook in 1971 het totaa,I aantal huisartsen praktisch niet is vermeerderd, terwijl het aantal special,isten met ongeveer 240 is toegenomen. Is de ,,work-load" te zwaar, voelt men z,ich n.iet veilig meer, is de gedifferentieerde problematiek waarvoor men geen oplossingen weet zo frustrerend, dat men liever een vak kiest, waarvan men beter weet water de inhou.d van is? Is dat de reden dat men o,plossingen zoekt, die leiden naar samenwerkingsverbanden? Sa.menwerwerkingsverbanden waarvoor men niet is opgeleid, die een stuk .individuele vrijheid, zo kenmerkend vo'or de eenmanspraktijk en daardoor voor velen vroeger zo aantrekkelijk, moet worden opgegeven? ,,Vanavond zullen wij daarover moeten spreken, in alle open,heid, waarbij wij .hopen dat de pur-sang ,,solisten" evenals ,de fervente ,,groeps-praktijkers" er aan zullen ontkomen exclusief te denken en het begrip, dat onder het modewoord ,,polarisatie" van mond tot mond gaat, geen grote rol zal spelen. ,,Het Centraal Bestuur heeft uitgesproken dat het de samenwerkingsvorm in de nieuwe setting wil zien als een be.langrijk experiment, dat hot het juist vin,dt voor diegenen die daarvoor zijn gestructureerd opt,imale condities te sc~heppen. Hoewel het ervan overtuigd is dat het overgrote deel van .de leden van de L.H.V. in eenmanspraktij.ken werkzaam is, vindt het C.B. het zijn pl~icht er de grootste aa.n,dac,ht aan te besteden. In zijn ,,he,likopterfunctie" ziet het de grote probleemge,bieden, waar een onderbemanning dreigt, juist die gebieden waar de eerder gen'oemde problematiek zo hevig naar voren komt. Het bestuur weet ook dat een groeiend aantal beroepsgenoten ervan overtuigd is dat het in een eenmanspraktijk werken in hun o.gen 'daar niet haalbaar is, hoewel ook zij erkennen dater grote gebieden in den lande
280
Overdrukken Auteurs die overdrukken wensen van een artikel van hun hand in Medisch Contact dienen daarover v55r publikatie met de redactie in verbinding te treden.
zullen blijven bestaan waar de samenwerkingsvorm niet zo behoeft te zijn gei'nstitutionaliseerd. ,,Deze overtuiging", aldus bes.loot .de voorzitter zijn i'nleiding, ,,heeft het Centraal Bestuur ertoe gebracht u vanavond bij elkaar te roepen; moge de bezinning op de praktijku,itoefening ertoe leiden dat onze zorg een betere zorg wordt, tot heil van de volksgezondheid, het primaire doel van ons streven." Een van de zaken, die tijdens de discussie speci.ale aandacht vroegen, was het voorstel van de ziekenfondsen, die blijkens persberic,hten de L.H.V. het aanbod zouden hebben gedaan, alle kosten, verbonden aan het werk.en fin teamverband (groepspraktijken, wijkgezondheidscentra), te vergoeden. Te meer waar het Centraal Bestuur tot dusver nog geen concreet voorstel door het Gemeenschappelijk Overleg van Ziekenfondsorganisaties was voorgelegd, kon in deze verga,derin.g u,iteraard daarover geen besluitvorming plaats vinden. Het Centraal Bestuur was we,I in staat geweest aan de hand van de bevindingen uit eerdere besprekingen met vertegenwoordigers van de ziekenfondsorganisaties een globale schets te geven van hoe volgens het Centraal Bestuur wordt gedacht in ziekenfondskringen over de financieringsmo.ge.lijkheden van samenwerkingsverbanden. Deze schets, gelegd naast een reeks u,itspraken door het Cen'(raal Bestuur tot nu toe gedaan over dit vraagstuk, heeft het nodige informatiemateriaal kun.nen opleveren, dat in de vergadering was ge,brac,ht als bijdrage voor de gemeenschappelijke meningsvormin,g. Die meningsvorming binnen de L.H.V. is - - dat moge du,i.delijk zijn - - no.g lan.g niet rond. Het is ook nog niet moge.lijk gebleken - - ondanks o.m. verwoede pogingen van Dr. E. D. Eggink, de vo'orzitter van de gemengde Comm,iss,ie Groepspraktijken van K.N.M.G., L.H.V. en N.H.G. - - een uitgebalanceerd voorstel ter tafe,I te bren.gen. Het Centraal Bestuur gaat zich - - gehoord alle ,discussiebijdragen van deze ,,hearing" --opnie.uw beraden over de wijze waarop .de Ledenvergadering op 16 mei a.s. zal moeten worden voortgezet.
De bijsluiter en het geneesmiddelengebruik Door M . P. Springer, huisarts Ree,ds lange tijd wordt er gediscussieerd over een wettige handeling van.de apotheker tot verwij,dering van de bijsluiter bij de aflevering van geneesmiddelen op recept. De p,ati~nt kan door deze handeling het gevoel krijgen dat hem informatie wordt onthouden. Zijn eventuele verzoek deze bijsluiter alsnog ,in handen te krijgen, zal :in de regel worden geweigerd door de apotheker zich beroepen,d op het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst. * Het gevoel onmondig te worden gehouden roept terecht - - in de huidige samenleving weerstand op: men eist inspraak en zodoende ook de bijsluiter. De overhe~id, verantwo,ordelijk voor het ontstaan van deze onbevredigde situatie, zal ,op korte termijn hierover een beslissing moeten nemen (Medisch Contact 1972 blz. 21). Het is da,arom zinvol onder ogen te zien welke verstrekkende gevolgen het meegeven van een bijsluiter kan hebben voor de patient, de arts, de apotheker, de gemeenschap en de farmaceutische industrie. -
-
Ontstaan van de hujdige situatie
Sind,s de Middeleeuwen bestaat er .een sche,iding tussen de uitoefen'ing ~an ,de geneeskunde en artsenijbereidku,nde. De apotheker kan nu beschikken over een groot a,antal verregaand gezuiverde en synthetische stoffen, waarvan een aanzienlijk deel krachtig werkende geneesmiddelen zijn. Do,or vervolmaking van de farmaceutische techniek (conservering, stabilisering, confectionering, enz.) is de geneesmiddelenvo.orzien,ing verbeterd. Een belangrijk aandeel in deze ontwikkeling heeft de farmaceutische industrie. De opkomst van de farmaceutische industrie heeft de oude gesloten kring: arts-recept-apotheker-geneesmiddel-pati~nt d oorbroken in die zin, dat de fabrikant zich presenteerde als ~6n der initiatiefnemers bij het ontwikkelen en confectioneren van geneesmiddelen, hun toepassingsge, bied, dosering en toedieningsv,orm. Voor de arts werd de overzichtelijkheid van het totale geneesmiddelenscala vertroebeld door de introductie van merkartikelen (al of niet geoctroieerd). Immers e6n geneesmiddel (generic name) kan men aantreffen in het assortiment van meerdere fabrikanten onder verschillende merknamen. Kleine toevoegingen of we inig essent,i~le chemische vera,nderingen leveren specialit6's op, die weer een andere merknaam dragen. Met andere w,oorden het aantal specialit6's (merknamen) is een veelvoud van d,e hoeveelheid geneesmiddelen (generic names). In de hu,idige farmacoth,erapeutische doolhof ont:moet de arts een ongeloofwaardige hoeveelhe,id en verscheidenheid aan merknamen (circa 3600) en generic names. Is het verwonderlijk, dat hij hierin
gemakkelijk het spoor bijster raakt en behoefte heeft aan een betrouwbare gids? Niet de apotheker doch de farmaceutische industrie blijkt een van de belangrijkste bronnen te zijn, waaruit de arts zijn kennis put bij de behandeling van bepaalde z,iekten. Wilson noteerde d,it bij een aant'al Engelse huisartsen: de belangrijkste bronnen waren de universiteit (33%) de ,,literatuur" (28%) en de farmaceutische industrie (25%). De farmaceutische in,dustrie geeft de arts voorlichting en aanprijzing van haar produkt. Waar de voorlicht, ing eindigt en de aanprijzing begint, is rnOeqlijk aan te geven (Kalsbeek). De geneesmiddelenreclame bedient zich van uitgebalanceerde psycho, logische methoden ter be'invl,oeding van de geneesmidde, lenkeuze van de arts (Abraham). Een bevestiging hiervan kan de arts vinden in zijn dagelijkse oogst uit de brievenbus, advertenties in de vakbladen en contacten met artsenbezoekers. De overheid heeft dit effect van de voorlichting van farmaceutische kant ingezien en verstrekt iedere arts het Geneesmiddelenbulletin. Ook de ziekenfondsen trachten de arts in zijn geneesmiddelenkeuze objectief te adviseren door middel van de Regeling en klapper. Op grond van deze en andere objectieve informatie kan men zich niet aan de indruk onttrekken dat het op de markt zijnde geneesmiddelenassortiment zo omvangrijk is door een groot aantal dupliceringen en produkten, waaraan geen behoefte bestaat voor een rationeel farmacotherapie. In Nederland wordt door de overheid slechts dan een verpakt geneesmiddel geregistreerd indien het aan een aantal voorwaarden voldoet. Onder meer dient do,or de fabrikant aannemelijk te worden gemaakt d.at het mi,ddel de aangeprezen werking bezit. De act:iviteiten van het ,,College ter beoordeling van verpakte geneesmiddelen" hebben tot gevolg gehad dat in Nederland het assortiment verpakte geneesmiddelen betrekkelijk klein is: circa 3600 tegen b.v. 21.000 in een land als Itali~. De bijsluiter, bedoeld als informatie voor de arts, Besluit u,itoefening artsenijbereidkunst, artikel 27, lid 5 ,,De apotheker en de apotheekhoudende geneeskundige dragen zorg, dat geschriften, houdende aanprijzing of andere mededelingen omtrent geneesm.iddelen, bij voorwerpen, waarin zij geneesmiddelen op recept afleveren, niet voorkomen en niet ten behoeve van de patient mede worden verstrekt. Onze minister kan bepalen, dat ten aanzien van geneesmiddelen, behorend tot een door hem aangewezen categorie, de eerste volzin niet geldt. De eerste volzin of een besluit krachtens de tweede volzin is niet van toepassing ,ingeval op het recept anders is voorgeschreven." 281
dient ook goed gekeurd te worden en is ingevoerd omdat de overheid indertijd geen andere middelen tot haar beschikking had, gezien de grondwettelijke vrijheid van drukpers, om de objectiviteit van de voorl=ichting te bevorderen. Maar waarom zo'n bijsluiter? Welke arts bedrijft zo onverantwoord farmacotherapie om eerst het geneesmiddel voor te schrijven en later de farmacologie en toxicologie te bestuderen? De industrie moet echter deze geb'ruiksaanwijzing toevoegen. Helemaal overbodig is deze bijsluiter geworden sinds iedere arts de beschikking heeft over her Repertorium der verpakte geneesmiddelen. Desondanks heeft de apotheker hog steeds de ondankbare taak het bijgeleverde drukwerkje te verwijderen. Dikwijls wordt de herkenbaarhe, id van het afgeleverde geneesmiddel ten onrechte gelijkgesteld met de bijsluiter. De laatste tijd g a a n e r stemmen op dat de arts onvoldoende gelegenheid zou hebben de patient adequaat voor te lichten over de voorgeschreven gencesmiddelen (gebrek aan tijd? gebrek aan kennis?) De bijsluiter, verstrekt aan de patient, zou een waardevolle aanvulling zijn en bijdragen tot een verantwoord en doelmatig geneesmiddelengebruik. De pati6ntenbijsluiter De huidige bijsluiter, die geschreven is voor de arts, zal niet voldoen als gebruiksaanwijzing voor de patient. Informatie, die voor de arts belangrijk kan zijn, kan voor de consurnent het pamflet onbegrijpelijk maken, waardoor het doel wordt voorbijgeschoten. Er dient een z.g. patientenbijstuiter t,e komen. Dit gesimplificeerde pamflet zal praktische aanwijzingen bevatten omtrent gebruik (wijze van toedienen, tijdstip van innemen, bewaring, enz.), doch ook valt te verwachten dat het enige informatie b,iedtaangaande de dosering, bijwerkingen, indicaties en eventuele contra-indicaties. Her is van groot belang dat men zich realiseert dat het meegeven van deze bijsluiter ingrijpende consequenties meebrengt voor ieder die direct of indirect is betrokken bij het geneesmiddelengebruik. De patient wordt n i e t langer informatie onthouden door de apotheker. Thuisgekomen van bet bezoek aan de dokter en de apotheker kan hij de bijsluiter gaan bestuderen. Dikwijls zullen de aanbevolen indicaties niet overeen komen met de door de arts meegedeelde diagnose; symptomen worden vaak door de arts beschouwd als een forme fruste van een ziektebeeld en toch als zodanig behandeld. De patient kan op z'n minst hierdoor in verwarring worden gebracht, zo niet angstig, bevreesd voor een veel ernstiger ziektebeeld dan waaraan hij lijdt. Ook de voorgeschreven dosering kan verschillen van het advies op de bijsluiter. Een lage dosering kan tot gevolg hebben dat de patient deFe verhoogt; immers de ziekte is voor de patient dikwijls eetl bedreiging van zijn plaats in de maatschappij en dient zo snel mogelijk te worden uitgebannen met als ge282
vaar ernstige bijwerkingen (b.v. betasympacolytica, diuretics). Het bestuderenvan die bijwerkingen zal voor andere patienten reden zijn om voortijdig en onnodig de medicatie te staken, met alle gevaren van dien, (b.v. corticosterofden, antibiotica); iedere arts kent de suggestieve werking van het meedelen aan de patient van gevaren verbonden aan een bepaalde ziekte of behandeling, hoe klein die kans ook is. De zelfmedicatie, reeds nu een belangrijke geneeswijze, zal ongetwijfeld toenemen, doch nu frequenter met UA en UR artikelen van familieleden, kennissen en buren. Is het voor de zieke arts al moeilijkzijn eigen symptomen te interpreteren en doet hij erverstandig aan zich te wenden tot een collega om zijn klachtenpatroon ,door middel van anamnese en onderzoek objectief te laten beoordelen en behandelen, wat moet men verwachten van de minder deskundige patient die zijn symptomen interpreteert en met sterk werkende geneesmiddelen tracht te behandelen? Uit farmacoiogisch oogpunt is het natuurlijk wel interessant te weten bij welke dosering b.v. een hartmiddel levensbedreigende werkingen gaat vertonen op een gezond hart van een persoon met nerveuse pseudo-angineuze klachten. De arts zal bij zijn farmacotherapeutisch advies rekening moeten houden met de tekst van de bijsluiter. De teksten zal hij uit het hoofd moeten kennen om kans op verwarring bij de patient, die de bijsluiter zal lezen, zo klein mogelijk te houden en de schade aan de arts/patientrelatie, benodigd voor een optimale begeleiding van de zieke, zo beperkt mogelijk te houden. De arts die op verantwoorde wijze de farmacotherapie bedrijft, doet slechts een beperkte keuze uit het totale geneesmiddelenassortiment. Door uit elke geneesmiddelengroep slechts 66n of enkele preparaten regelmatig voor te schrijven leert hij beter de mogelijkheden en beperkingen van d it middel kenhen. Nog meer dan voor de specialist geldt dit voor de huisarts die een keuze moet maken uit vrijwel alle geneesmiddelengroepen. Deze gulden regel van de verantwoorde farmacotherapie wordt ernstig bedreigd door de bijsluiter. Immers, het is verrassend hoe d ikwijls de patient de juiste diagnose heeft gesteld hog voordat de arts dit meedeelt. AIs de voorlichting betreffende geneesmiddelen gemeengoed is geworden met behulp van
ADRESWIJZIGINGEN kunnen om technische redenen niet spoorslags worden gerealiseerd. Men verzekere zich toezending van Medisch Contact op een nieuw adres door van adreswijziging ten minste vier weken tevoren opgave te doen san de administratie.
de bijsluiter en andere informatie van de industrie aan de consument (patient) dan is het beslist nie{ ondenkbaar dat de patient in de toekomst behalve met z'n diagnose ook met z'n therapie komt. Er bestaat slechts 66n pneumococcen-pneum,onie, doch er bestaan tientallen chemotherapeutische merkartikelen die d it ziektebeeld kunnen genezen. Wil de arts op een a,dequate wijze m,et de patient kunnen discussieren dan dient hij de s amenstelling en farmac ologie van al deze preparaten te kennen. Is het voor de arts al moeilijk zijn weg te vinden in het huidige geneesmiddelenscala en kan hij slechts uit eigen ervaring een oordeel geven over de 50 a 100 geneesmiddelen d,ie hij dagelijks voorschrijft, welke situatie ontstaat er als zijn vo,orlichting zich uit m oet gaan strekken over zo'n 9000 geneesmiddelen? Het is n,iet on denkbaar dat een discussie tussen een weinig deskundige (de arts) en een nog minder deskundige (de patient) gaat bepalen welk geneesmiddel zal worden gebruikt. Het zal duidelijk zijn dat deze situatie een enorme be,lasting zal vormen voor de arts met name de huisarts; een doelmatige geneeskunde wordt hiermede ondermijnd. De apotheker zal, nu hij de bijsluiter bij de verpakte geneesmiddelen afievert, wederom worden geattaqueerd wegens het niet afleveren van e en bijsluiter bij individuele receptuur, FNA-preparaten en de nummertabletten. Zijn deze med,icijnen dan m'inder belangrijk, minder krachtig dat zij geen bijsluiter behoeven? Het is uiteraard ondoenlijk dat al deze geneesmiddelen die worden bereid en/of verpakt in de apotheek, ,door de apotheker worden voorzien van e en individuele bijsluiter. ,,Niet verpakte geneesmiddelen" zullen gedoemd zijn te verdwijnen. In de apotheek za,I men in de toekomst u itsluitend verpakte geneesmiddelen aantreffen. Dit assortiment zal uitbreiding behoeven o,m tegemoet te komen aan de ind'ividuele eisen. Wat nu n,og snel in de apotheek kan worden bereid, zal straks van de groothandel moeten worden betrokken met als gevolg vertraagde aflevering. De con sequenties van een patientenbijsluiter voor de gemeenschap liggen ten dele op het gebied van de volksgezondheid en zijn in het voorgaande gesignaleerd. De financiele gevolgen vallen bu,iten de contex van deze besch ouwing. De farmaceutische industrie kan voor zover bet U.A. en U.R. artikelen betreft geen reclame maken bij de consument. Tussen deze twee fungeert de arts als relativerende barri~re. D~at de bijsluiter kan worden gezien als een mogelijkheid tot directe reclame naar de patient zou kunnen worden afgeleid uit een in Elseviers Weekblad van 5 februad voorkomen,de advertentie, waarin de patient wordt voorgeh,ouden dat hij maar de geneesm,iddelen heeft te slikken welke de arts hem voorschrijft. De betreffende tekst gaat aldus verder: ,,Toch hebt u ons waarschijnlijk al geslikt. Recepten voor jicht, reuma, hoge bloeddruk of bijvo,orbeeld huidaandoeningen. In vele gevallen zag u drie letters X Y Z. De afkor-
ting staat voor X . . . Y . . . Z . . . . een van de gro,otste farmaceufische bedrijven ter wereld (research in 1971:270 m'iijoen gulden). Binnenkort is ons bedrijf tweemaal zo groot. Een noodzakelijke uitbreiding. Om aan de vraag naar .goede geneesmiddelen te kunnen voldoen. Mensen die X Y Z slikken. Om beter te worden, xXxYxZx X Y Z - Nederland n.v. Postb u s . . . " met verme, l.ding in deze tekst van volledig adres en telefoonnummer. Om een gedachtensprong te maken: men hoeft slechts aan wasmiddelenreclame te denken .ore te vrezen dat in een dergelijke advertentie de aanzet zou kunnen schu,ilen voor een concurrentiestrijd binnen de farmaceutische industrie, zoals die zich over de patienten zou kunnen gaan uitstorten. Discussie en conclusie Door verruiming in de diagnostische en therapeutische mogelijkheden is de wijze van uitoefening van de geneeskunde aan sterke verandering on,derhevig. De geneeskunde wordt op een meer realis'dsche wijze beoefend, daarbij steunend op een breder objectief wetenschappelijk fundament. Het magisch coloriet is gedoemd te verdwijnen. In dit kader lijkt de door de apotheker verstrekte bijsluiter te passen en zou een efficient mi.d,del zijn om de voorlichting, no.dig voor een ju.ist gebruik van het geadviseerde geneesmiddel, te waarborgen. De patient lijkt hiermede beter be.veilig.d tegen onjuist geneesmiddelengebruik en beter gewaarschuwd tegen onvermijdelijke en ongewenste bijwerkingen, doch te,vens word't hij blootgesteld aan grote gevaren. De patient kan aan de hand van ,de bijsluiter, die door hem kan worden opgevat als een papieren dokter, de d.oserin,g wijzigen, het gebru~ik staken en zelfmedicatie bevorderen. Vo.or ontsporingen tengevolge daarvan zal de hulp van de arts ingeroepen worden. Tevens zal de arts d'ikwijls worden geconsulteerd voor toel,ichting achteraf voor verkeerde interpretatie en suggestieve werking van de tekst van de bijsluiter. Meestal zal dit gepaard gaa.n met uitstel van de me.dicatie. De arts, die meent dat zijn taak door de patientenbljsluiter zal worden verlicht zal bedrogen uitkomen. AIs men zich realiseert dat de patientenbijsluiter aanleiding geeft tot deze ongewenste, do ch onvermijdelijke gevolgen dan kan dit moeilijk een efficient middel worden genoemd om te komen tot een verantwoorde en doelmatig geneesmiddelengebruik. Een verantwoorde en doelmatig geneesmiddelengebruik wordt niet bevorderd door het verstrekken van een patientenbijsluiter. Een farmacotherapie met sterk werkende geneesmiddelen noodzaakt tot een adequate beveiliging van de patient tegen onjuist gebruik en ernstige bijwerkingen en waarschuvcing tegen onvermijdelijke nevenverschijnselen. Deze beveiliging berust bij de arts, die he{ geneesmiddel voorschdjft. De arts kan persoonlijk de patient informeren, hij kan waarschuwingen op het e{iket doen vermelden. Eventueel zou de arts gebruik kunhen maken van een gedrukt formul.ier dat de pat,ient wordt verstrekt, gelijktijdig met het recept. Algeme283
ne, n'iet aan een bepaald geneesmidd.el gebonden informatie (bewaring, wijze van toediening) kan beter door de apotheker worden gegeven. Bovendien zou het aanbeveiing verdienen dat het etiket de generic name en doseringseenheid vermeldt. Hiermede zou de herkenbaarheid van het afgeleverde geneesmiddel sterk worden verbeterd. De arts zou hierin een bijdrage kunnen leveren door uitsluitend algemene namen voor te schrijven.
Literatuur Abraham, R. E. (1970). Analyse van de geneesmiddelenreclame. Erven Bohn-Haarlem. Kalsbeek, F. (1970). De verantwoordelijkheid van de arts ten aanzien van de geneesmiddelkeuze. Pharm. Weekblad (105) blz. 367. Wilson, C. W. M., e.a. (1963). Influence of different sources of therapeutic information on prescribing by general practitioners. Brit. Med. J. II blz. 599.
,,Farrnaceutische Industrie" over Herkenbaarheid van G e n e e s m i d d e l e n ,,Farmaceutische Industrie meent dat daartoe ook aflevering in originele verpakking behoort" De redactie van ,,Farmaceutische Industrie", periodieke uitgave van de Nederlandse Vereniging van Fabrikanten van Pharmaceutische Producten ,,Neprop harm" en van de Bond van Importeurs van Pharmaceutische Artikelen ,,Bipa" toont er zich verheugd over dat de pati6nt meer informatie zal krijgen over voorgeschreven geneesmiddelen. Zij citeert in een b eschouwing daarover een fragment uit de door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en de Kon,inklijke Nederlandse Maatschappij ter bev ordering der Pharmacie gezamenlijk gegeven publikatie over de herkenbaarheid van geneesmiddelen (M.C. no 1/ 1972) deze passage: ,,Algemeen was men tijdens het overleg van mening dat het oude standpunt, dat het anon.iem afleveren van een geneesmiddel als een bescherming van de patient was bedoeld, is achterhaald. Enerzijds heeft de patient er in princ,ipe recht op om te weten wat hij krijgt, anderzijds is het gezien de ontwikkeling in ,de farmacotherapie van belang dat de behandelende arts, speciaal in spoedgevallen en bij waarnemingen, inzicht krijgt in datgene wat de patient aan medicijnen gebru'ikt ''. Daarin verbindt de redactie een pleit om de geneesmiddelen in originele verpakking af te leveren. Er dienen haars inziens enkele kanttekeningen te worden gemaakt bij het gezamenlijk standpunt van K.N.M.G. en K.N.M.P. want de kans bestaat - - zo drukt de redactie zich eufemistisch uit - - dat de farmaceutische industrie als producent van merkartikelen onder het herkenbaar afleveren van haar produkten aan de gebruikers iets anders verstaat 284
dan de groeperingen, die het standpunt hebben geformuleerd. Waarna de redactie het volgende betoogt: ,,Toch dienen er enkele kantteken,ingen te worden gemaakt bij het gezamenlijke standpunt van KNMG en KNMP. De kans bestaat dat de farmaceutische industrie als producent van merkartikelen onder het herkenbaar afleveren van haar produkten aan de gebruiker iets and ers verstaat dan de groeperingen die het standpunt hebben geformuleerd. Om de informatie over het te gebruiken geneesmiddel optimaal te doen zijn, zo,u het pakket gege~ens de volgende onderdelen moeten omvatten: merknaam, naam fabrikant of importeur, werkzaam bestanddeel, sterkte doseringseenheid, aanwijzingen, die bij het gebruik in acht moet worden genomen, vervaldatum, chargenummer en naam en adres apotheek. ,,Tijdens het o~erleg is men er verder van uitgegaan dat de apotheker de verpakkingsvorm bepaalt, tenzij de arts daarover bepaalde aanwijzingen heeft gegeven. Het is de in.dustrie echter niet zonder meer duidelijk waarom de verpakkingsvorm van een merkartikel noodzakelijkerwijs door de d istributeur zou moeten worden bepaald. Op basis va,n de wettelijke verplichting van de apotheker om de huidige bijsluiter te verwijderen - - ingevolge Beslu'it Uitoefening Artsenijbereidkunst, artikel 27, lid 5 heeft zich zonder wettelijke gronden de usance ontwikkeld dat tevens de originele verpakking wordt verwijderd en het specialit~ aan de patient veelal in een anon ieme apothekersverpakking wordt afgeleverd. Ind,ien een specifieke pati~ntengebruiksaanwijzing, zoals ook minister Stuyt voor ogen staat, zal worden gevoegd bij het voorgeschreven geneesmiddel in plaats van de huidige bijsluiter, dan za,I bij de distributie van dergelijke preparaten een aanzienlijke vereenvoudig'ing moge,lijk zijn. De apotheker en zijn ass istenten zullen dan niet meer worden genoodzaakt de bijsluiter uit de verpakking te halen, zodat het geneesmiddel zonder enig bezwaar in de originele verpakking aan de patient kan worden afgeleverd, hetgeen de herkenbaarheid nog meer ten goede komt en daardoor mede helpt vergissingen te voorkomen. In het algemeen is de standaard-kleinverpakking van een industrieel-bereid merkgeneesmiddel immers afgestemd op de normale behandelingsduur. ,,De Nederlandse arts heeft de gewoonte om een zeer specifiek aantal tabletten of andere toedieningsvormen voor te schrijven, waardoor de apotheker bij aflevering vaak voor het probleem staat andere aantallen te moeten verstrekken dan met de standaard-verpakking overeenkomt. Zou het niet eenvoudiger en effici~nter zij'n als ,in ons land evenals in de ons omringende landen het geval is de door de arts voorgeschreven farmaceutische specialiteiten aan de pati6nt zouden worden afgeleverd in de originele kieinverpakking, d,ie de fabrikant volgens wettelijke nlormen en bepalingen voorziet van alle noodzakelijke gegevens? Daartoe zou noodzakelijk zijn dat de arts zic,h realiseert d,at de
originele kleinverpakking door de fabrikant meestal zo gekozen is dat zij in overeenstemming is met de rationele therapie. Indien een s,ituatie bereikt kan worden waarin het voorschrijven van een standaardkleinverpakking usance wordt, dan valt ook de noodzaak weg om nog langer te werken met grootverpakkingen waaruit de apotheker de voorgeschreven aantaiien haalt (uitponden). ,,In de verklaring wordt bovendien gesteld, dat de apotheker naar eigen inzicht kan handelen wanneer de arts de ,,generic name" ( = soortnaam) van het geneesm,iddel gebruikt en d at de apotheker de door hem gemaakte keuze meet kunnen verantwoorden. Een gelijkluidende soortnaam bij geneesmiddelen betekent echter hog niet per se therapeutische ge-
lijkwaardigheid. Op grond van de huidige stand van de wetenschappen wordt steeds meer aandacht geschonken aan de problematiek van de ,,bio-availability" met betrekking tot de therapeutische equivalentie. De identiteit van op hun therapeutisch effect door de overheid aanvaarde merkgeneesmiddelen kan niet aan twijfel onderhe~ig zijn. De arts is door het voorschrijven van deze specialit6's gevrijwaard tegen de therapeutische onvolkomenheden die vervangende preparaten eventueel kunnen vertonen. Deze kritische opmerkingen mogen echter niet verhullen dat de farmaceutische industrie verheugd is over de huidige ontwikkeling, omdat hierdoor in de naaste toekomst een grotere openheid ten opzichte van de relatie pati~nt-geneesmiddel wordt gecre~erd" - - aldus ,,Farmaceutische Industrie".
Commissie-Baan adviseert drug-proef
Het rapport van de Werkgroep Verdovende Middelen Het langverbeide rap.port van .de Werkgroep Verdovende Middelen met als voorzitter de geneeskundig hoofdinspecteur veer de Geestelijke Volksgezondheid, Dr. P. A. H. Baan, is uit. Het credo van de werkgroep luidt: Het drugbeleid van ,de overheid dient een bijdrage te leveren aan de preventie van drugs a ls onderdeel van de totale welzijnsz,org. De bestrijding van de greotste risico's meet vooropstaan. Aangepast druggebruik is mogelijk en komt ook veer. H,ierin kunnen gevaren schu'ilen, maar deze kunnen aanvaardbaar zijn. Opvallen,d in het rapport van de in 1968 door de toenmalige staatssecretaris Kruisinga van Volksgezondheid en minister Polak van Justitie ingestelde werkgroep is, dat het met iets nieuws komt. Nieuw is namelijk het advies om bij de arrondissementsrechtbanken drugadviescommissies in te stellen veer een proeftijd van 2 jaar. De leden van deze commissies, 5 in totaal, zouden sleutelfiguren binnen de volksgezondheid, het maatschappelijk werk, het jeugdwerk en het onderwijs moeten zijn. Eenmaal ingesteTd, zou een drugadviescommissie de Officier van Justitie op zijn verzoek van raad kunnen dienen in alle gevallen waarin het gebruik van verdovende middelen een belangrijke rol speelt. Zo zouden oplossingen buiten de sfeer van het strafrecht kunnen worden gecre~erd, waardoor het aantal druggebruikers dat met de rechter in aanraking komt klein zou kunnen blijven. Opvallend in het rapport-Baan is wellicht nog meer, dat met dat al geen enkele vorm van handel, bezit of gebruik van drugs legaliseerbaar wordt geacht. Dit in tegenstelling tot de bevindingen van de goeddeels uit dezelfde leden samengestelde commissie-Hulsman, die ruim een maand eerder met
haar drugrapporta, ge gereedkwam (zie M.C. nr. 3/ 1972, blz. 55). In ,,Ru'imte in het drugbeleid" adviseerden Prof. Hulsman c.s. om op den ,duur alle druggebruik u it de strafwet te halen en daar wat betreft het gebru,ik van marihuanan en hasjiesj nu al een begin mee te maken; het gebruik van gevaarlijker middelen zou voorlopig als overtreding strafbaar moeten blijven. Weliswaar toont ook de Werkgroep Verdovende Middelen zich niet content met de huidige wettelijke regeling op het stuk van de drugs, maar zij acht het nog niet m ogelijk veer een alternatief te kiezen. Daarvoor z ou er nog teveel onzekerheid bestaan op een aantal belangrijke punten, waaronder met name het risico van het gebruik van hennep wordt geschaard. Veer welk systeem zou moeten worden gekozen hangt volgens de werkgroep onder meer af van het door de drugadviescommissies te verzamelen materiaal, de ervaringen van een op te richten landelijk on derzoekinstituut, de ontwikkeling van het druggebruik en de internationale verwikkelingen rend het hennepgebruik. De werkgroep ziet de handel in drugs die een onaanvaardbaar risico opleveren (amfetamine, opium, morfine heroi'ne, LSD) als een misdrijf. Chronische gebruikers van dergelijke gevaarlijke stoffen zouden volgens haar als pati~nten moeten worden bee schouwd. Zij zouden eigenlijk niet gerechtelijk moeten worden vervolgd, ware het niet dat dan de mogelijkheid een behandeling dwingend op te leggen zou komen te vervallen. Ook al omdat er nog geen adequaat hulpverleningsstelsel is, zou het chron,isch gebruik van gevaarlijke drugs strafbaar moeten blijven. Tegenover experimenterende en beginnende gebruikers van risicodragende drugs zou 285
strafbedreiging als m,iddel van preventie niet onaanvaardbaar zijn, maar een boete zou hier o.ok kunnen helpen, vindt de werkgroep. Hennepgebruik zou volgens het rapport niet op 6~n lijn mogen worden gesteld met het gebruik van stoffen met een sterkere werking, omdat in het eerste geval n,iet vaststaat of g.ewenning of I'ichamelijke afhankelijkheid te duc,hten zijn. De gedachte .om het gebruik, het bezit, en de kleine handel in mari'huana en hasjiesj terug te brengen van misdrijf tot overtred'i,ng en de grote handel als misdrijf te blijven beschouwen kwam wel op, maar werd verworpen op grond van de overweging dat het twijfelachtig is of het aanb(~d en het gebruik van hennepprodukten zo nodig kunnen worden ingekrompen, met alle risico's van dien. Om dezelfde reden verzet de werkgroep zich vooralsnog tegen de totstandkoming van een vergunningensysteem, waarbij hennep i.n .beperkte hoeveelheden en tegen vastgestelde prijzen op de markt zou mogen worden gebracht. Daarin zouden haars inziens grote voordelen schuil.en, maar ook het grote nadeel dat het hennepgebru, ik zich snel in aile lagen van de bevol~ing zou verspreiden. Hoewel han,del, bezit en ,gebruik van marihuana en hasjiesj naar haar men'ing als misdrijf moeten blijven besch,ouwd, kan zij zich voorstellen dat de politie bij hennepgebruik in plaats van een proces-verbaal een rapport opmaakt; dit zou dan kunnen worden overgeleg,d aan de .drugadviescommissie. Behalve voor een experiment op nationaal niveau spreekt de werkgroe.p zich u,it voor activiteiten buiten de landsgrenzen. Onderzocht zou moeten wor-
den of het m,ogelijk is de internation,ale overeenkomst inzake het gebru'ik van verdovende middelen het ook door ons land ondertekende Enkelvoudig Verdrag - - zo te verar~deren dat de aangesloten landen ieder hun eigen hennepbeleid kunnen 'gaan voeren. Verder zou de Nederlan.dse regering er de regeringen van anrdere landen ,op kunnen wijzen, dat het opleggen van straf aan druggebruikers over het algemeen weinig uithaalt. I,n navolg,i,ng van onder meer Prof. Buikhu~i.sen (z'ie M.C. nr. 4/1972, blz. 83) doet de werkgroep de suggest.ie de voorlichting over drugs onder te brengen in 66n onderwijspakket, samen met lessen over voeding, seksualiteit, lichaamsverzorging, sport en sociaal gedrag. Wat be:treft de hulpverlenin,g wordt een zo aangepast mogelijke hulp per regio bepleit. De hu'idige organisatie zo.u daarvoor niet behoeven te worden gewijzigd. Alle bestaande vo.orz'ieni.ngen op .het vlak van de gezondheidszorg en de sociale welzijnszorg zouden voor 'hulpzoekenden toegankelijk moeten zijn. Speciale beha.ndel.ingscentra voor neurotische jongeren zou.den in een grote behoefte voorzien. De gevraagde hulp zou gemakkelijk bereikbaar moeten zijn, het aantal doorverwijzingen minimaal, de zorg continu, aldus het rapport-Ba,an.
Centrale vooraanmelding eerstejaars studenten
lier dienen aan te vragen bij het inschrijvingsbureau van de un,iversiteit of hogeschool, waaraan zij bij voorkeur willen gaan studeren. Deze aanvraag dient u.itsluitend per briefkaart te geschieden. Wie al aan een un,iversiteit of hogeschool studeert maar van studierichting wil veranderen en ,in de r~ieuwe stu'dierichtin.g het onderwijs in het .eerste cursusjaar van het begin af volledig wil gaan volgen, moet op dezelfde wijze een vooraanmeldingsformulier aanvragen. Wie zich al op een of andere wijze bij een universiteit of hogeschool of bij 66n van de thans bestaande commissies plaatsing eerstejaarsstudenten voor het studiejaar 1972-1973 heeft aangemeld, dient zich eveneens opnieuw aan te melden. De inschrijvingsbureaus zullen na de ontvangst van de aanvraag per briefkaart per omgaande een vooraanmeldingsformul~ier toezenden. Men moet dit vooraanmeld.ingsformulier uiterlijk 14 april 1972 terugzenden aan het betreffende inschrijvingsbureau. Het is voor de aanstaande eerstejaarsstudenten van het grootste belang dat zij dit formulier op tijd en voltedig ingevuld terugzenden. Het te ontvangen vooraanmeldingsformulier gaat vergezeld van een uitvoerige toelichting.
De voort.durend toenemende belangstelling voor de studie aan universiteiten en hogesc,holen noodzaakt tot een centrale vooraanmelding van aanstaande eerstejaarsstudenten voor alle studierichtingen. Aldus deelt het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen in een persbericht mede. Deze centrale vooraanmelding biedt de mogelijkheid de un,iversiteiten en hogescholen tijdig een inzicht te geven in welke stu,dierichtingen zich knelpunten in de onderwijscapaciteit kunnen gaan voordoen. Met dit inzicht kunnen landelijk maatregelen worden getroffen om de onde.rwijscapaciteit in de betreffende studierichtingen zo optimaal mogelijk te benutten, waardoor zo veel mogelijk aanstaande eerstejaarsstudenten de gelegenheid krijgen het onderwijs te volgen in de studierichting van hun keuze. Het nieuwe systeem van vooraanmelding betekent, dat alle aanstaande eerstejaarsstudenten ook degenen die dit jaar nog moeten deelnemen aan een eindexamen of staatsexamen - - vanaf 1 maart tot uiterlijk 1 april 1972 een vooraanmeldingsformu286
Het rapport ,,Achtergronden en risico's van druggebruik" 'is tegen betaling van f7,50 (franco per post f 9 , - - ) verkrijgbaar bij de Staatsdrukkerij, Christoffel Plantijnstraat, 's-Graven.hage, tel. 070814511.
Her opname(wan)beleid van verzorgings- en verpleegtehuizen De problemen moeten duidelijk worden gesteld Nu de discussie over het opnamebeleid in verzorgings- en verpleegtehuizen door een aantal huisartsen uit Leiden en omgeving op gang is gebracht, zou ik graag de aandacht willen vragen voor wat ik beschouw als ,,the heart of the matter". Onze collegae schrijven in feite over het verschil tussen een pati~ntgericht en een instellingsgericht opnamebeleid. Daarmede bedoel ik her volgende: De specialisten, die alleen de pati~nten opnemen, die interessante ziektebeelden hebben, waaraan zij met gebruikmaking van al hun specialistische kennis en ervaring en met het meest geavanceerde instrumentarium met succes iets kunnen doen, voeren een instellingsgericht, of - - als men wil - specialistisch-gericht opnamebeleid in hun ziekenhuizen, maar niet pati~ntgericht. Daar is dan geen plaats meer voor een heleboel pati~nten, die vroeger wel in de ziekenhuizen een plaatsje vonden, toen de specialisten het daar nog niet voor het zeggen hadden. Voor de pati6nten, voor wie geen plaats m e e r was in de door specialisten belegde ziekenhuizen, is het verpleegtehuis-wezen opgericht. Maar let weh het verpleegtehuiswezen voor de lichamelijk langdurig zieke pati6nten kwam vlot van de grond. Veel minder vlot gaat her voor de minst geachte en meest verwaarloosde groep pati6nten: de geestelijk gestoorde bejaarden. Vroeger vonden zij een plaatsje in de psychiatrische indchtingen, maar daar vindt men ze niet meer (enkele Ioffe]ijke uitzonderingen wil ik niet onvermeld laten). Dat zijn psychiatrische ziekenhuizen geworden, waar psychiaters het opnamebeleid uitmaken, instellingsgericht of specialist-gericht, maar niet pati~ntgericht. Ook in de verpleegtehuizen voor lichamelijk langdurig zieken begint nu het niet-patientgerichte opnamebeleid de kop op te steken. Ik hoop vurig, dat ik ongelijk zal krijgen met mijn voorspellingen, maar in steeds meer verpleegtehuizen kun j e w e l nog vitale en reactiveerbare patienten geplaatst krijgen, maar geen ongeneeslijke pati6nten, die verlichting van hun lijden,
Discussiebijdrage van collega C. F. J. Lampe, internist geneesheer-directeur Zeeweg Ziekenhuis te Velsen
behandeling en verpleging, nodig hebben tot de dood er op volgt. Let maar op: steeds meer verpleegtehuizen voegen aan hun naam toe: verpleegtehuis en reactiveringscentrum! Ook de overheid stimuleert deze ontwikkeling met - - ongetwijfeld goed bedoelde - - adviezen als: zorg voor een fifty-fifty verhouding van reactiveringspati~nten en terminale (excusez le mot, maar zo is ons vakjargon) pati6nten. Zonder voldoende tegenspel hebben de specialisten in de ziekenhuizen hun hobby's kunnen uitleven; als er niet tijdig voldoende tegenspel wordt geleverd, zullen de verpleegtehuisartsen wellicht ook hun reactiveringshobby's gaan uitleven. In de bejaardentehuizen is her altijd al de gewoonte geweest alleen en juist de jonge bejaarden, de vitale bejaarden, die neg kunnen dansen en zingen en voordragen, op te nemen; een instellingsgericht opnamebeleid. Boven de 80 jaar kwam j e e r niet meer in, en als je iets mankeerde helemaal nooit. Waar wij behoefte aan hebben, is een pati~ntgericht opnamebeleid, en alle argumenten om daaronder uit te komen moeten worden doorzien en op hun (on)waarde geschat. Een grote behoefte ,is er aan een verduidelijking, wat de doelstellingen zijn van verpleegtehuizen, bejaardenverzorgingstehuizen en bejaarden-pensiontehuizen. Er heerst nog veel verwarring, en bepaald niet alleen bij de huisartsen. Gelukkig is de wet al aangepast. Vroeger werden ongewenste pati~nten buiten de ziekenhuisdeur gehouden met de vermelding: sociale indicatie
(En als de specialist wat secundair reageerde, kwam de c.g. van het ziekenfonds wel op bet idee). Staatssecretaris Kruisinga heeft in 1967 medische en sociale indicaties vervangen door wat het ook feitelijk is: opnemingsindicatie, zowel in de ziekenfondswet als in de A.W.B.Z. En hoewel er sindsdien 4 jaar zijn verlopen, hoor je nog steeds artsen (en heus niet alleen c.g.'s) praten over ,,sociale indicaties", maar dat zal wel uitslijten. Maar ook de mentaliteit moet veranderen: wij rnoeten oog krijgen voor een pati~ntgericht opnamebeleid en er de bereidheid voor gaan opbrengen. Dat het kan, heb ik van nabij meegemaakt. In de afgelopen twee jaar zijn in Velsen kort na elkaar drie flinke bejaardenverzorgingstehuizen klaar gekomen, zodat we nu in Velsen over ruim 400 plaatsen beschikken. Van alle 1900 aanmeldingen, d~e allemaal medisch (lichamelijk en geestelijk) en maatschappelijk zijn gescreend, zijn urgenties vastgesteld (commissiewerk); alleen de meest urgente aanmeldingen kregen een plaats. Relaties hielpen niet, godsdienst evenmin; volgorde van aanmelding telde niet mee: alleen de urgentiegraad. De besturen van deze tehuizen konden weigeren; het is niet 6~nmaal voorgekomen. Er is ook geen woord van protest gevallen, toen bleek, dat de urgenties zich niet hadden gehouden aan de kerkelijke of niet-kerkelijke signatuur van de verschillende tehuizen. De bezetting van deze tehuizen is zwaar: de gemiddelde leeftijd ligt rond de 80 jaar; jonger dan 70 is een kleine minderheid. Vrijwel niemand is zonder lichamelijke gebreken. Maar het was wel een adembenemend avontuur van consequent pati~ntgericht opnamebeleidt Zo proberen wij het ook te doen in ons verpleegtehuis, met een commissie opnamebeleid, waarin de verpleegtehuis-arts uiteraard zitting heeft, maar ooK de G.G.D.-directeur en de directeur Sociale Zaken en de S.P.D.districtsverpleegkundige. Alleen de c.g. van de A.W.B.Z. bedankte voor de eer. In een ziekenhuis .is een pati~ntgericht opnamebe!eid veel m oeilijker te realiseren, maar de ervaring leert, dat specialisten hiervoor wel gevoelig wil287
len zijn, als ze m aar worden geattendeerd op de problemen. Toch zijn er nog - - ook a l s j e zo'n functionerend gesloten circuit hebt, zoals hierboven beschreven - - grote problemen. Enkele daarvan wil ik noemen. Allereerst de doorstroming: een gemiddelde verpleegduur in het ziekenhuis van 18 dagen; in her verpleegtehuis van bijvoorbeeld 180 dagen en in het bejaardenverzorgingstehuis - ik weet het niet, wie wel?, maar ik neem voor het gemak maar weer factor 10 - - van 1800 dagen. Daarbij de e is, dat een ziekenhuis een bezettingsgraad van 90% moet hebben, een verpleegtehuis van 95% en een bejaardenverzorgingstehuis van 100%. Dan is er nog de seizoensin~loed: de bejaarde, die h e t ' s zomers nog best redt, komt in een (strenge) winter ten val, letterlijk of figuurlijk. Maar wat moet je in de winter met een wachtlijst van deze stakkerds? Wenkend perspectief: tegen de zomer, als ik nog leef, word ik misschien wel opgenomen; tot zolang zit ik in de bitterste nood. Voorts: de melding op het laatste moment. Je kunt her maandenlang zien aankomen, maar er wordt niets gemeld, tot opeens - - meestal in de winterd e hoegste nood komt en dan is er een acute oplossing geboden: meestal kan alleen het ziekenhuis dan onmiddellijk een bed beschikbaar stellen (ik overdrijf niet, als ik zeg, dat het me o o k ' s nachts wel is gebeurd!). Het moeilijkste probleem vind ik: voor hoeveel bedden of plaatsen moeten wij zorgen? De berekening van de beddenbehoefte wat betreft ziekenhuisbedden
berust op normen, waarover al heel wat tc doen is. Hetzelfde geldt t.a.v. verpleegtehuisbedden, maar daarvoor worden niet zozeer normen, als wel vuistregels gehanteerd. Ten aanzien van benodigde plaatsen voor bejaarden in verzorgingste,huizen heb ik nog geen n,ormen noch vuistregels kunnen achterhalen, maar dat kan aan mij liggen. Het is ook nauwelijks interessant, want niemand in ons land kan een norm of een vuistregel hebben bedacht, die gericht is op urgentiegeva/len, tenzij een spaarzame pion,ier. Maar ook dan nog blijft hij met het probleem zitten, dat hij nog niets weet van de overlevingsduur .in jaren van oude gebrekkige bejaarden, die tijdig in een goed geoutilleerd bejaardenverzorgingste,huis zijn opgenomen. Daarover moeten nog gegevens worden verzameld. Nu zijn er nog te weinig plaatsen ,in bejaardenverzorgingstehuizen, maar er moeten er ook niet teveel worden gebouwd. Een an,der geweldig moeilijk probleem vind ik de overgang in het gesloten circuit van ziekenhuis naar verpleegtehuis en dan naar huis of naar een bejaardenwoning (met bijstand van het ,,open bejaardenwerk", een vreemd woord maar iedereen begrijpt wet er mee wordt bedoeld) of near een bejaardenpension of near een bejaardenverzorgingstehuis. Een gesloten circulit lijkt prachtig, maar heeft de pati6nt ook nog enige inspraak? Wordt hij niet monddood doorgeschoven van de ene instelling naar de andere? Ook dat is een stukje pati~ntgericht beleid, dat hij zelf ook nog ja of nee moet mogen zeggen. En in het ziekenhuis betaalt het zie-
kenfonds alles; in het verpleegtehu.is betaalt de A.W.B.Z. alles. En daarbij behoudt de patient zijn hu.is, zijn eigen spullen, en het perspectief misschien toch nog eens near huis terug te gaan. De overgang near het bejaardenverzorgingstehuis beteke,nt: zelf betalen of sociale zaken (soms protesterende kinderen, d,ie op een erfenisje hadden gehoopt), huishuur opzeggen of huis verkopen; huisraad verkopen en een paar dingetjes overhouden; en het perspectief, dat als het erg tegenvalt, er geen weg meer terug is. Dan ben ik nog voorbijgegaan aan de tragedie van het echtpaar, waarvan de 6en in een verzorgingstehuis past, maar de ander in een verpleegtehu,is. Na bijvoorbeeld 40 jaar huwelijk dan een gedwongen scheiding? Nee, als ze bij elkaar willen blijven, dan geen scheiding. Maar dan komt de A.W.B.Z., die voor de 66n wel betaalt, maar onder geen voorwaarde voor de ander; dat doet Sociale Zaken dan wel, maar als er hog eigen geld is, etc., etc. En dan ben je nog blij, als er aan een gedwongen scheiding niet te ,ontkomen valt, dat niet de een hier blijft en de ender naar een ander deel van het land, soms tot Lin de Achterhoek toe, wordt versleept. Een pati~ntengericht opname- en plaatsingsbeleid is een moeilijke zaak, veel moeiiijker dan instell,ingsgericht opnamebeleid. Maar wij zijn allemaal eerst arts geworden, d aarna pas hebben wij ons gespecialiseerd als ziekenhuisarts, verpleegtehuis-arts, hu~isarts; laten wij dat nooit vergeten, het eerst waren wij gewoon arts, zoals ook Maimon,ides was, die zich waarschijnlijk nooit heeft gespecialiseerd. Wij zijn nog lang niet klaar met een consequent patiOntgericht opnamebeleid. Ik heb geen enkele behoefte om iemand ergens de schuld van te geven, ook de besturen niet. Mijn ervaringen met iedereen zijn alleen maar positief, mits de problemen duidelijk worden gesteid, e n d a a r ontbrak het aan. Welnu, ik heb de stellige indruk, dat de problemen geleidelijk aan wel duidelijker worden. Om die reden heb ik ook aan deze discussie willen bijdragen. En ik heb het bovenstaande kunnen schrijven, omdat er zovelen zijn in Velsen - bestuursleden, wethouders, ambtenaren, wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers, artsen ook - - , die in gezamenlijke discussies en lange commissievergaderingen en door het verzetten van ontzaglijk veel werk (1900 aanmeldingen screenen in 1~/2 jaar tijds!) zich zozeer hebben ,ingezet voor het functioneren van ons gesloten circuit in Velsen. Velsen, 22 februari 1972
288
Actuele problematiek waarmee het Centraal College wordt geconfronteerd Bij de installatie van het Centraal College op 29-5-1961 hebben wij de eer gehad de toenmalige minister van Onderwijs en Wetenschappen, minister Cals, op de Maatschappij te mogen ontvangen en nu hebben wij het voorrecht de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne in ons mi.dden te zien. Dit is een illustratie van de in het algemeen goede verhoudingen tussen onze Maatschappij en de Overheid, met name de departementen van Volksgezondhe,id en van Onderwijs en Wetenschappen. Dit mag wel eens een keer worden gezegd, omdat in het buitenland de.rgelijke goede verhoudingen in de regel niet bestaan. Op dit ogenblik bestaat er bijvoorbeeld een ernstige conflictsituatie tussen de Franse Regering en de Ordre des Medicins, waarbij de regering zich wendt tot de Confederatie, een vrije organisatie, te verge.lijken met onze Maatschappij, in haar verweer tegen aanvallen van de Ordre. Dezelfde conflictsituatie bestaat al jaren tussen de Italiaanse regering en de ,,Ordre" van de medici aldaar, terwijl het ook bekend is, dat de laatste jaren de verhouding tussen de Bundes ~,rztekammer en de huidige Duitse re.gering bijzonder veel te wensen overlaat. Een op het eerste oog merkwaardige situ.atie omdat al deze instellingen publiekrechtelijk zijn en in feite dus een orgaan van de overheid. Aan de andere kant is een .dergelijke confl,ictsituatie Iogisch, o.mdat deze organen worden bestuurd door medici, maar aan het eind van de organisatie is deze on,d.erworpen aan de desbetreffende m,inister; zo botst dus een medische organisatie aan het eind met een politieke situatie. AIs men dit alles overdenkt is de situatie met een vrije organisatie, die toch volledig representatief is voor de artsen van het land, verre te verkiezen, omdat daarbij een elastisc'he verhoud, ing met de regering, met name de beide departementen, mogelijk is. Daarbij is divergentie mogelijk, waarbij duide.lijk meningsverschil kan bestaan, terwijl er toch voldoende redenen zijn tot een nauwe samenwerking. Wanneer minister Stuyt spreekt van het ogenblik van de conceptie van .de Special,isten Registratie Commissie (S.R.C.) in 1908 en tenslotte de instelling van een specialistenregister in 1932, dan meet men zeggen dat de graviditeit wel iang heeft geduurd; dat kan ook niet anders bij een zo eerb,iedwaardige oude dame als de Maatschappij toen al was en daarbij heeft zij dan ook meerdere vaders nodig gehad. In dit verband kan ik de namen noemen van Professor Burger, Professor Nij,hof en Dr. Van Gangelen, in de historie van de Maatschappij klinkende namen van man.nen met een prachtige staat van dienst. Dit waren mensen van grote allure, die in hun tijd de vraagstukken in een breed verband zagen en die anderzijds op hun gebied groot gezag hadden. Daarnaast waren zij tevens duidelijk sociaal
Ter gelegenheid van het 40-iarig bestaan van de Specialisten Registratie Commissie heeft ~ zoals men in het verslag daarover in M.C. no 9/1972 heeft kunnen lezen minister Stuyt in een feestrede de geschiedenis van de S.R.C. gereleveerd en heeft ook de Maatschappij-voorzitter Dr. R. Vermeer aan het verleden aandacht geschon!ken. In vervolg op dat verslag treft men hierbij aan de beschouwing, welke de voorzitter van het Centraal College Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen, aansluitend op zijn gelukwensen namens het C.C. aan de S.R.C., heeft gewijd aan de actuele problematiek, waarvoor het Centraal College zich ziet gesteld. De in die beschouwing gegeven interessante informatie wettigt integrale publikatie daarvan.
bewogen. Ik herin.ner er bijvoorbeeld aan, dat Professor Burger de man is geweest die in Nederland de doofstommrenscho.ol heeft opgeric'ht, een vorm van revalidatie ,,avant les lettres". Pas veel later heeft de S.R.C. een stiefvader gekre.gen in het Centraal College. Nederland is dus zeer vroeg geweest met het instellen van een register van specialisten, vermoedelijk wel de eerste in de wereld, hoewel er 'in Duitsland enkele specialismen eerder werden geregistreerd. Het is een saillante bijzonderhe,id dat d~it vooreerst de pat'hologisc,he anatomie is geweesfl De S.C. - - en later de S.R.C. - - heeft de specialistische o,ntwikkel.ingen op de voet gevolgd en kwam daarmee voor een on~zagwekkende taak te staan. Later is er een taakverdelin,g gekomen met het Centraal College, dat dus wetgevend lichaam is, de S.R.C. is daarbij een uitvoerend orgaan en er is een onafhankelijke beroepscommissie. Daarbij is voldaan aan ieders rechtsgevoel. Toch is deze organisatie nog altijd in handen van een privaatrechtelijk lichaam, onze Maatschappij. Taakverzwaring voor S.R.C. en Centraal College In de huidige constructie heeft de S.R.C. tot taak nauwlettend t,oe te zien op de effectuering van de door het Centraal College gestelde opleidingseisen. Zoals men weet zijn deze opleidingseisen te splitsen in algemene eisen te stellen aan opleiders, opleidersinrichtingen en op te leiden artsen, daarnaast zijn er bijzondere eisen voor ieder specialisme afzo.nderlijk. In het Centraal College hebben zich de laatste ja289
ren enkele ontwikkelingen voorgedaan, die een belangrijke taakverzwaring in.houden veer de S.R.C. In de eerste plaats is ~het Centraal College geporteerd veer de mogelijkheid van variaties in de opleiding, die overigens dan wel nauwkeurig moeten zijn omschreven, maar waarin en~igermate tegemoet kan worden gekomen aan individuele voorkeur van de op te leiden assistent. Een duidelijk voorbeeid daarvan is de programmering veer de psychiatrie, die zeer veel varianten kent. Maar ook in andere opleidingen ziet men hoe langer hoe mee.r varianten tevoorschijn komen. In .de tweede plaats heeft het Centraal College op zijn zogenraamde studiedag van 12 februari 1972 het rapport van de oommissie Lindeboom besproken. Dit rapport van deze co.mmissie had een uitspraak te doen over de eventuele mogelijkheid tot het instellen van een meerhoofdig opleidingsschap. Met de commissie Lindeboo,m heeft het Centraal College besloten tot het handhaven van de persoonlijke opleider, maar het zal binnenkort, via een p ublikatie in Medisch Contact, pleiten veer het instellen van o.pleid.ingscommissies, waarin ieder, die bij de opleiding een functie vervult, een plaats krijgt. Dat zijn dus de medewerkers van de o pleider, maar dat zijn ook de assistenten zelf en daarnaast, in samengestelde opleidingen, vertegenwoordigers van bijvoorbeeld het moederspecialisme, wanneer het een afgelei.d speoialisme betreft, en omgekeerd. In de derde~ plaats heeft het Centraal College in zijn laatste vergadering, van februari jl., in principe de keus gedaan veer erkenning van de mo,gelijkheid tot opleiding in verschillende ziekenhuizen, verenigd in een zogenaamd ,,opleidingscentrum". Dit is een bittere n.o~)dzaak, omdat bij de u.itbreiding van de wet enschap en de afsplitsing van specialismen, de ziekenhuizen in toenem.ende mate niet kunnen voldoen aan het minimum aantal bedden, dat noodzakelijk is veer een opleiding. Terwijl het Centraal College vroeger wat afwerend stond tegenover een gecombineerde o.pleiding in verschillende ziekenhuizen gezamenlijk, z.iet her nu de noodzaak daarvan in. Dit is al weer een voorbeeld van de onontkoombare samenwerl~ing tussen verschillende typen van ziekenhuizen, waarvan de affiliatie tussen universitaire en n,iet-universitaire ziekenhuizen het eerstevoorbeeld is. AI deze ontwikkel.ingen maken het toezicht van de S.R.C. echter niet gemakkelijker. Daarnaast heeft het S.R.C. echter een zeer belangrijke taak in de .begeleiding en de steun aan de op te leiden artsen. De S.R.C. is reglementair bij machte af te wijken van de opleid.ingsprogrammering, indien dit zinvol en mogelijk is, in overleg met de op te leiden kandidaat. Er zijn dus ~individuele variaties mogelijk. Daarbij mag natuurlijk geen schade worden toegebracht aan de essenti~le onderdelen van de programmering van de desbetreffende opleiding. Een zeer aantrekke.lijke taak is gelegen in het felt, dat de S.R.C. de assistenten volgens de algemene eisen meet bijstaan in alle denkbare conflictsituaties. Een daartoe ingestelde bemiddelingscom29O
missie, onder voorz.itterschap van collega Eeftinck Schattenkerk, heeft op dit gebied reeds bijzonder veel waardevol werk gedaan. Het is bij de ass,istenten onvoldoende bekend dat in de algemene richtlijnen op twaalf versch.illende punten zekerheden zijn ingebouwd veer de assistent in opleiding. Deze onbekendheid is betreurenswaardig, omdat er naar mijn mening onvold,oende gebruik van wordt gemaakt. In alle conflictsituaties tussen assistenten in opleiding enerzijds en opleider of opleiders,inrichring anderzijds, d,ient de S.R.C. op de hoogte te zijn en de mogelijkheid te hebben ten bate van de assistent in opleiding in te grijpen. Met grote vo.ldoening kan ik vas~stellen, dat de S.R.C. daarnaast heeft begrepen, dat, waar zij in de gelegenheid is allerlei gegevens te verzamelen, het van be.lang is deze te publ,iceren. Het Centraal College heeft onlangs .kennis kunnen nemen van e,en overzicht van de laatste vijf jaar, samengesteld door de secretaris van .de S.R.C., collega De Vink, omtrent het aantal assistenten in opleiding in relatie tot het aantal.opleiders, medewerkers aan de opleiding, het aantal bedden, enz. Daaruit komt n,og een keer naar voren, d a t e r een steeds gro'{ere divergentie komt t'ussen de universitaire en niet-universitaire opleidingen. Deze divergentie betreft het toenemend aantal medewerkers aan de opleiding bij de universitaire ziekenhu,izen ten aa.nzien van de relatieve verm.inder,ing bij de niet-univers,itaire zieken.hu,izen en anderzijds een toenemende daling van het aantal veer de opleid,ing beschikbare bedden in de universitaire ziekenhuizen en een stijging van dit aantal in de niet-un, iversitaire ziekenhuizen. Dit leidt tot een onvoldoende pati~nten.materiaal in de universiteitszieken,huizen en tot een te greet pati~ntenmateriaal in de niet-universitaire ziekenhuizen bij, in deze laatste groep, tevens een ernstig tekort aan medewerkers aan de opleiding. Aangezien de opleiding tot specialist een wetenschappelijke bezigheid is dient deze plaats te vinden onder auspici~n van het Departement van Onderwijs en Wetensc,happen. Daar wringt de schoen, omdat de niet-universitaire ziekenhuizen in feite de betrekkingen onderhouden met het Departement van Volksgezondheid. Het is het Centraal Overleg veer de Ziekenhuistarieven dat hier remmend werkt volgens een reeds uit 1938 stammende vuistregel, die het aantal assistenten dat op de verpleegprijs mag drukken ernstig beperkt. De constructie van de niet-universitaire ziekenhuizen brengt mee, dat daar geen mogelijkheid bestaat tot het aanstellen van wetenschappelijke ambten,aren, priva,atdocenten, lectoren, enz.Ook o,p dit gebied b.lijkt er dus een dringende no odzaak tot samenwerking te bestaan en is een rehabilitatie of revalidatie van d.e niet-universitaire ziekenhuizen op dit punt een uitermate urgente kwestie. Aantal assistenten in opleiding onvoldoende in een aantal specialismen
Ondanks al deze maatregelen is het .aantal assistenten in opleiding bepaatd onvoldoende (in een
aantal specialismen) om de tekorten aan te vullen. Het Centraal College is toenemend verontrust oretrent berichten over een tekort aan specialisten en het hee ft daarom het Ziekenhu,is Inst,ituut verzocht een rapport uit te brengen omtren'{ de beze,tting van de specialistenplaatsen in de ziekenhuizen, om op deze wijze een inzich~ te krijgen in de ontwikkeling voor de toekomende jaren, waarbij reken,ing moet word en gehouden met het verloop in verband met de leeftijdsbezetting, waarbij tevens moot worden nagegaan of het we rkelijk waar is dat er een relatieve ontvolking komt van specialisten in het noorden, oosten en zuiden van hot land ten aanzien van het westen, etcetera. Deze eigenaardige verschuiving naar de randstad is geen uniek Nederlands fenomeen. In verschillende lanlden vindt deze trek plaats; het is bekend dat het midden van Frankrijk ontvolkt dreigt te raken van specialisten, zodat men enkele honderden kilometers moet reizen voordat men een chirurg kan bereiken. Het feit, dat het Centraal College het Ziekenhuis Ins~ituut heeft verzocht deze studie te maken, is een uiting van de omstandigheid, dad het Centraal College meen,t zich n,iet meer te kunnen onttrekken aan het zogenaamde ,,behoefte-element". Men kan traohten een zo goed mogelijke opleiding samen te stellen, maar wanneer die door opleidingsduur of door een beperkt aantal opleidingsmogelijkheden leid~{ tot een tekort in de produktie van specialisten, dan sterft men ,in schoon, heid. In d it verband moet worden erkend dat Professor Muntendam, in de eerste jaren lid van het Centraal College, bij herhaling op deze ontwikkeling heeft gewezen en heeft aangedrongen op een studie van het behoefte-elemen~{. AI deze studies zijn een duidelijke illustratie van het feit dat men, bij alle aandrift tot een zo goed mogelijke wetenschappelijke opleiding, zich niet van de maatsc'happelijke consequenties kan d istanti~ren.
Vertrouwensartsen kindermishandeling De arts kan zich, wanneer hij met (een vermoeden van) kindermishandeling wordt geconfronteerd, wenden tot de vertrouwensartsen: - - Amsterdam: A. J. K,oers, tel. 020-142455, postbus 8333. - - A r n h e m : E. van Ruller, tel. 085-423157, postbus 467. --Gro,ningen: J. M. Rijkmans, tel. 050162003, postbus 145. --Rotterdam: J. J. Pieterse, tel. 010128110, postbus 2525.
Dat is dan ook de reden, dat de beslui~{en van he~{ Cen,traal College het hoofdbestuur moeten passeren, dat dan ,de gelegenheid krijgt de minister te attenderen op eventuele maatschappelijke gevolgen van te nemen maatregelen door het Centraal College. He~ Centraal College meent echter dat het behoeftevraags,tuk do,or het College zelf centraal moet worden gesteld in de eerstvolgende tijd. Tenslotte mag ik wel zeggen, dat sinds de oprichting van hot Centraal College een uitmuntende samenwerking is ontstaan met de S.R.C. Dat lag misschien aanvankelijk niet zo v(~or de hand omdat bet Centraal College toch een belangrijk deel van de taak van de S.R.C. overnam, maar do,or bijzonder goede perso(~nlijke contacten - - en daarvan mag ik dan wel met name noemen, de voorz, itters Kamerling, later Eeftinck Schattenkerk en n u Schornagel en daarnaast voortdurend en altijd collega De V i n k - i s deze samenwerking op een o ngedwongen colleg,iale wijze tot stand gekomen. Ik mag op dit ogenblik we l zeggen hoezeer het Centraal College de werkzaamheden van collega De Vink waardeert. Niet alleen dat hij een onvoorstelbare h oeveelheid work verricht, samen met een in bestaving onvold oen,de ge~qu,ipeerd bureau, m aar daamaast is het een bewogen man, met een goed hart, die herhaaldelijk opkomt voor de belangen van de assistenten. Gezien de o ok in het Centraal College bestaande ideale samenwerking tussen de universitaire opleiders e n de opleiders in de algemene ziekenhuizen, tezamen met de vertegenwoordigers van de overheid - - van wie ik tooh wel heel in het bijzonder Dr. Pikaar m ag noemen, die vanaf de aanvang praktisch alle vergaderingen heeft bijgewoond m e n de vertegenwoord,igers van de ziekenhuizen - - van wie ik gaarne in het bijzonder noem collega De Groot en collega Hattinga Verschure - - kan men stellen dat deze organisat, ievorm niet alleen zijn nut heeft bewezen, maar ook een voorbeeld is van initiatieven, die een privaatrechtelijk lichaam kan nemen ten aanzien van een vraagstuk dat ons gehele volk raakt. Herhaaldelijk wordt dan ook in het buitenland uitgesproken, dat deze organisatievorm de beste is die men in Europa kent, en bezoeken van Engelse en Duitse collegae hebben ons duidelijk gemaakt, dat men deze organisatievorm zeer waardeert en voor wat betreft Duitsland voor een groot deel overneemt ten aanzien van de werkzaamheden van de S.R.C., terwijl het wellicht bekend zal zijn dat in Belgi~ sinds 1 januari 1972 een organisatievorm is ontstaan, die prak~isch een copie is van de Nederlandse. Namens het Centraal College dus heel veel dank aan de S.R.C. voor het verrichte werk, onze beste wensen voor de voortzet~ing van haar belangrijke arbeid en de wens dat wij in de toekomst op dezelfde wijze mogen samenwerken op her gebied van de bewak,ing van het niveau van de speoialistische geneeskunde in Nederland.
291
Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam De indruk bestaat dat bij oogonderzoek het meten van de oogboldruk nogal eens wordt nagelaten Het Medisch Tuc:htcollege te Amsterdam heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleicling van de op 7 april 1971 ingekomen klacht van A, geboren .... zonder beroep, wonende te Z, klager, tegen B, geboren .... oogarts, wonende te Z, verweerder. Kenn,is is genomen van het klaagschrift en van het verweerschrift d.d. 20 juni 1971. Ter zitting van 30 november 1971 zijn klager en verweerder gehoord. Door het onderzoek is vastgesteld: Klager heeft verweerder op 6 april 1970 geconsulteerd in verband met eenzijdige, aan het linkeroog opgetreden iritis. Verweerder heeft toen zijn gezichtsvermogen nagekeken, de bril gecontroleerd en scopolamine oogdruppels voorgeschreven, waarna hij klager op 14 april 1970 terug heeft besteld. Op laatstgenoemde datum heeft verweerder klager gedurende een week, tweemaal daags aan te wenden, ultracortenol druppels voorgeschreven. Daarna heeft verweerder klager terug besteld voor de tweede helft van 1971. Verweerder heeft op beide consulten nagelaten de oogboldruk van klager te meten. In februari 1971 .is een glaucoom aan het linkeroog van klager geconstateerd. Klager heeft het gezichtsvermogen aan zijn I,inkeroog bijna volledig verloren. De klacht luidt dat verweerder het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd door bij het door hem ten aanzien van klager ingesteld onderzoek ten onrechte na te laten de oogboldruk te meten.
druk aanwezig is geweest, kan niet worden vastgesteld dat door nauwkeuriger onderzoek door verweerder het later bij klager opgetreden glaucoom had kunnen worden voorkomen, noch dat het gevolg was van onju,ist gebruik van de door verweerder voorgeschreven medicijno Na te melden maatregel is ten deze gerechtvaardigd en daarbij is in aanmerking genomen dat niet is gebleken dat aan verweerder eerder enige tuchtmaatregel werd opgelegd. Daar de indruk bestaat dat het meten van oogboldruk nogal eens bij o ogonderzoek wordt nagelater~ en zulks in het algemeen onjuist moet worden geacht, vergt het algemeen belang openbaarmaking van deze uitspraak op nate melden wijze. Geen grond bestaat voor toekenning van kosten in verband met de be,handeling der klacht gemaakt aan klager of verweerder u'it's Rijks kas. Berispt verweerder. Beveelt bekendmaking van deze uitspraak met inachtneming van het bepaalde bij art. 63 van het Reglement Medisch Tuchtrecht in de Nederlandse Staatscourant, en voorts door toezending van afschriften van deze beslissing met het verzoek om plaatsing aan de redacties van de tijdschriften Medisch Contact, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en de Ned. Jurisprudentie. Aldus gewezen op 20 december 1971 onder voorzitterschap van Mr. M. Knap met als leden-geneeskundigen F. J. C. Westerweel, Dr. A. W. M. Pompen, Dr. P. Leguit (ply.) en C. Lan,dheer (plv.); tegenwoordig in de raadkamer de secretaris (plv.) Mr. J. Heeres.
Omtrent de klacht en hetgeen ook overigens is gebleken, moet gelden: Verweerder, die volstond met van klager, die een iritis had, het gezichtsvermogen en de bril te controleren, handelde aldus onzorgvuldig. Niet immers is gebleken dat verweerder enig onderzoek instelde naar de oorzaak van de iritis, een fundusonderzoek deed, en de oogboldruk mat, welk laatste zeker bij klager, die de leeftijd van 40 jaar was gepasseerd en zeker in het geval van een iritis nodig was geweest. Voorts is niet wel begrijpelijk dat verweerder, die een cortison-preparaat voorschreef, co ntrole van het gebruik daarvan naliet, klager meer dan een jaar later voor controle terug bestelde en evenmin de huisarts van zijn bevindingen verslag deed. Hoewel wellicht lange tijd een verhoogde oogbol292
De advertentie-exploitatie Medisch Contact is gevestigd:
Uitgeversmij. Kruyt N.V., Groot Hertoginnelaan 28, Bussum, telefoon 02159 - 1 62 41" aan welk adres ook brleven op advertentles onder nummer gezonden moeten worden
DAGVERPLEGING
in een somatisch verpleeghuis Door N. G. M. van I-lasselt*
St. Joannes de Deo ,,Kalorama" te Beek bi~ Ni]megen
Inleiding Nadat het verpleeghuis aanvankelijk alleen bestemd was voor verpleging van chronische en terminale pati6nten, trad langzamerhand een verschuiving op. Door uitbreiding van het aantal verpleeghuizen kon het overheersende aanbod van ,,opberggevallen" worden verspreid over meerdere verpleeghuizen. Deze ,,opberggevallen" ging men fysiotherapie geven en tot ieders verbazing bleek het te lukken de A.D.L.-functies te verbeteren. Aan huisartsen en ziekenhuizen werden nu pati6nten aangeboden speciaal voor verbetering voor de A.D.L.functies. Overigens had het verpleegtehuis de wind mee, want algemeen deed opgeld, dat pati~nten en vooral bejaarden moesten worden gemobiliseerd. Nadat het verpleeghuis zijn nut had bewezen en de opneming betaalbaar werd, breidde deze voorziening zich snel uit. Er werden dagverblijven gecreeerd en er kwamen afdelingen voor actieve en passieve ontspanning. De grote moeilijkheid bij reactivering is, dat zelden pati~nten ,,genezen" worden ontslagen. Er is bijna altijd slechts sprake van een verbetering; soms
alleen van stilstand of vertraging van de achteruitgang. Vandaar dat de opnamen meestal van lange duur zijn en moeilijkheden ontstaan bij ontslag. Voor een optimale reactivering is een langdurige opneming tussen ernstig zieke en invalide medepati~nten noodzakelijk. Het relatiepatroon patient en zijn oorspronkelijke omgeving werd door de langdurige opneming nogal eens verstoord. De patient voelde zich na enige tijd in het verpleegtehuis z5 thuis, of de verzorgende familie thuis was met deze situatie z6 gelukkig, dat de patient na langdurige opneming niet ontslagen wilde worden, of de familie was niet meer bereid de patient thuis terug te nemen. De tijdelijke pati6nt werd na langdurige opneming een blijvende pati~nfl Omdat in ons land bij geneeskundige voorzienin* De auteur van deze beschouwing, collega N. G. M. van Hasselt, thans geneesheer-directeur van bet verpleeghuis ,,Oosterhof" te 's-Hertogenbosch, is destijds verbonden geweest aan het verpleeghuis St. Joannes de Deo, ,,Kalorama" te Beek bij Nijmegen, een instelling waarvan collega J. J. M. Michels de directeur-geneesheer is. 293
gen de wet van ,,alles of niets" geldt, heeft men naar wegen gezoch{ om de opnameduur te verkorten. In de Angelsaksische landen, waar maar 2% van de bejaarden is gei'nstitutionaliseerd (Nederland 10% ), heeft men om de nood enigszins te lenigen reeds jaren zijn toevlucht moeten nemen tot dagbehandeling. Dagbehandeling kan worden gezien als een tussenoplossing tussen volledige opneming in een instituut en een volledig verblijf thuis in eigen milieu. Gezien de gehele ontwikkeling van het verpleegtehuis lijkt het voor de hand te liggen, dat men de ervaringen in de Angelsaksische landen niet onbenut laat en men ook in ons land de mogelijkheid tot cre~ren van dagverpleegtehuizen overweegt. Wat is een dagverpleeghuis? Een dagverpleeghuis is een afdeling van het verpleeghuis, waarin pati6nten worden opgenomen, die allen gedurende bepaalde uren van de dag en gedurende enige dagen van de week worden opgenomen. Het doel is die pati~nten te verplegen en te behandelen, die thuis niet adequaat kunnen worden verpleegd en behandeid en geen volledige dag- en nachtverpleeghuisaccommodatie nodig hebben, maar juist wel die medische, paramedische en verpleegkundige hulp vragen om een optimaal geestelijk en lichamelijk functioneren in een sociaal verband mogelijk te maken, rekening houdend met de maatschappelijk geaccepteerde behoeften van de verzorging thuis. De opname-indicatie voor dagverpleging is dezelfde als die voor het verpleegtehuis. Echter met de restrictie dat de pati6nt niet bedlegerig is, en transport, al dan niet met een speciaal voor rolstoelpati6nten ingericht busje, mogelijk is. De pati~nten die voor dagbehandelingen worden opgenomen krijgen dezelfde medische, verpleegkundige en fysiotherapeutische hulp aangeboden als de verpleeghuispati~nten. Door opneming op de afdeling dagverpleging bereikt men dat: a. ontslag uit een verpleeghuis kan worden vervroegd, b. opname in een verpleeghuis uitgesteld, respectievelijk kan worden voorkomen. c. de patient zich langer in eigen milieu kan handhaven, d. pati~nten, die niet willen worden opgenomen toch de mogelijkheden van een verpleeghuis kunnen benutten (hiermee boren wij een nieuwe categorie pati~nten aan). De dagverpleegpati~nten kan men indelen in drie groepen: a. reactiveringspati~nten, b. chronische pati~nten die verpleging en onderhoudstherapie nodig hebben, c. ,,cr~chepatiOnten", dit zijn pati6nten die worden opgenomen om primair de familie of het gezin thuis van hun continue zorg te ontlasten of pati~nten die alleen wonen en enige dagen per week uit hun isolement worden gehaald om verdere lichamelijke en psychische decompensatie te voorkomen. 294
Nederland. In Nederland kende men reeds in de revalidatiesector, vooral in inrichtingen voor kinderrevalidatie, het systeem van dagverpieging, in de psychiatrie het psychiatrisch dagziekenhuis te Velp (G.) en het dagverpleeghuis voor geestelijk gestoorde bejaarden in Heemstede. Voor chronisch somatisch zieken kwam in 1968 voor het eerst de mogelijkheid voor dagverpleging in het verpleeghuis ,,De noordse balk" te Wormerveer. Nijmegen. In februari 1970 heeft de Raad voor Maatschappelijke Opbouw Nijmegen een onderzoek ingesteld naar de behoefte aan dagverpleging aan de hand van een enqu~te onder huisartsen van Nijmegen (51) en omgeving (61), de Nijmeegse wijkverpleegsters (33) en instellingen voor gezinsverzorging (3). Er werd gereageerd door artsen (35%), wijkverpleegsters (88%) en instellingen voor gezinsverzorging (100%). 90% van de respondenten vindt een dagverpleeghuis wenselijk. 221 potenti61e pati~nten werden gemeld. Van deze pati~nten waren 63% vrouwen en 42 van het totale aantal pati~nten nog geen 65 jaar. Bij de bejaarde vrouwen waren de vier onderscheiden leeftijdsgroepen ongeveer gelijk verdeeld, terwijl bij de bejaarde mannen de groep tussen de 65 en 69 jaar duidelijk beter was vertegenwoordigd. De meest voorkomende hoofdindicaties waren: bewegingsarmoede en sociale indicatie. Op 3 augustus 1970 werd in het nieuw gebouwde somatisch verpleeghuis Kalorama te Beek bij Nijmegen in overleg met de betrokken 'instanties gestart met een afdeling-dagve~pleging als een experiment voor de voorlopige duur van 2 jaar. De afdeling dagverpleging is gesitueerd op de begane grond in de administratie- en directievleugel. Evenals het verpleeghuis is deze afdeling gebouwd volgens het dubbele corridor-systeem. Aan de voorkant bestaat het uit een groot dagverblijf van 15 bij 8 meter met lees- en eettafels, twee gezellige zitjes en een groot balkon. De tussenruimte is een sanitair-unit, bestaande uit een badkamer met toilet, douche-cel, rolstoeltoilet, werkkast en een toilet voor het bezoek en personeel. Aan de achterkant bevinden zich het kantoortje voor de hoofdbroeder en twee slaapkamertjes met respectievelijk 2 hoge en 4 lage bedden. In de tussenruimte bevindt zich aan de kant van de directievleugel een gezamenlijk keukentje. De maaltijden worden in de vorm van plate-service verzorgd door de centrale keuken. De afdeling creatieve en fysiotherapie zijn centraal gelegen in het verpleeghuis op de begane grond respectievelijk eerste etage. Het personeel bestaat uit een hoofdbroeder, geassisteerd door een eerste ziekenverzorgster, 2 ziekenverzorgsters en een INAS-stagi~re als huishoudelijke hulp. Voor het transport zijn een voor rolstoelen aangepast en een gewoon busje aanwezig, die worden gereden door een part-time chauffeur uitsluitend voor de afdeling dagverpleging en een full-time chauffeur die ook rijdt voor het verpleeghuis. Voor pati6nten die in een algemeen ziekenfonds en
aanvullingsfonds zijn, wordt de verpleegprijs van f 20,u p.p.p.d, betaald door het ziekenfonds uit het aanvullingsfonds. In de verpleegprijs is inbegrepen het vervoer, een warme maaltijd en alle therapie~n, .die de patient nodig heeft met uitzondering van de genees- en verbandmiddelen. Werkwijze op de afdeling dagverpleging van het verpleeghuis Kalorama Via huisarts of specialist wordt al dan niet op verzoek van de patient, familie, wijkverpleegster of maatschappelijk werkster een aanvrage voor dagbehandeling ingediend bij een van de beide verpleeghuisartsen. Bestaat er een mogelijke indicatie toe dagverpleging, dan gaat de hoofdverpleger van de afdeling dagverpleging een orienterend bezoek brengen bij de patient thuis. Tijdens het huisbezoek krijgt de patient en familie een uiteenzetting over de dagverpleging, soms aan de hand van een fotoserie over de werkwijze op Kalorama, alsmede wordt gesproken over de kosten die hieraan zijn verbonden. Er wordt een vragenformulier ingevuld voor gegevens over huisvesting, gezinssamenstelling, medicatie, dieet, A.D.L.-functies, wijkverpleging, hobby's etc. Zodra de indicatie vaststaat wordt de patient, al dan niet in eigen rolstoel, 's morgens om circa 9 uur opgehaald met een speciaal ingerichte en verwarmde bus. Na onder het genot van een kopje koffie kennis te hebben gemaakt met de medepatienten op het dagverblijf, wordt de patient onderzocht door de arts en fysiotherapeut. Respecterend het verzoek van de familie en de behandelende arts wordt in overleg met de hoofdverpleger, fysiotherapeut, Iogopaediste en verpleeghuisarts het behandelingsschema, de frequentie en de voorIopige duur van de dagverpleging bepaald. Afhankelijk van het behandelingsschema gaat de patient vervolgens naar de afdeling fysiotherapie, A.D.L.
oefenruimte, creatieve therapie, 6f blijft op het dagverblijf in afwachting van een grote bad- of douchebeurt, catheterverzorging, wondbehandeling of medisch onderzoek. In het dagverblijf worden de patienten door de ziekenverzorgsters bezig gehouden met gezelschapsspelen, schrijven, tekenen, (voor)lezen van krant, tijdschrift of boek, terwijl tevens gelegenheid is te luisteren naar radio, bandrecorder of te kijken naar televisie. Op de fysiotherapie krijgen de patienten al naar behoefte actieve of passieve oefenthe~apie of fysiotechnische behandelingen. De reactiveringspatienten krijgen tweemaal per dag 1/2 tot 1 uur oefentherapie. Aard en frequentie van de therapie worden individueel vastgesteld in overleg met de fysiotherapeut. Op de A.D.L.-afdeling wordt de patient geleerd zichzelf te helpen met name aan- en uitkleden, wassen, toiletbezoek. De afdeling creatieve therapie vormt een zeer belangrijk onderdeel in de behandeling van de geestelijke en lichamelijke reactivering. De creatieve therapie is iedere vorm van op zelfexpressie gerichte activiteit, die medisch dienstig wordt geacht tot voorkoming of herstel van somatische of psychische afwijkingen en/of tot het zo goed mogelijk leren benutten van restfuncties bij blijvende invaliditeit. Patienten met gestoorde vinger-, hand- of armfuncties leren spelenderwijs hun functioneel gestoorde extremiteit gebruiken, beheersen of compenseren. De pati~nten hier worden niet ,,bezig gehouden" met eenvoudig, eentonig en fantasieloos werk, zoals mandjes vlechten, poppen of hondjes maken. De pati6nten leren, bijgestaan door assistentes, al improviserend hun werkstukken maken zonder voorbeeld, zodat er tevens een beroep wordt gedaan op hun fantasie als reactivering van het cerebrum. Er wordt gewerkt met allerlei materiaal en vele technieken. Men moet niet vergeten dat de meeste patienten nooit iets aan handvaardigheid hebben gedaan, zo-
De afdeling creatieve therapie
295
Pati&ntenbusje
dat deze afdeling een intensieve begeleiding van geschoold personeel vereist, wil men de pati6nten motiveren tot creatieve therapie en massaproduktie voorkomen. Om 12 uur gaan de pati~nten hun warme maaltijd gebruiken. De warme maaltijden worden als plateservice opgediend, waarbij zeer veel aandacht wordt besteed aan de noodzakelijke di~ten en grote variatie in de samenstelling en indien mogelijk aan de persoonlijke voorkeur van de patient. Na het diner kunnen de pati~nten rusten in een stoel of, indien zij hieraan de voorkeur geven, op bed gaan liggen in een van de twee slaapkamertjes met hoge of lage bedden. Om 2 uur gaan de pati~nten, na gezamenlijk thee te hebben gedronken naar de verschillende therapie-afdelingen, terwijl de dag wordt besloten met een kop koffie op het dagverblijf. Tegen half vijf worden de pati~nten met de twee busies weer naar huis gebracht. De eerste dag blijkt voor veel pati6nten zeer vermoeiend te zijn, maar toch is onze ervaring, dat zij die normaal niets zeggen de gehele dag, nu ineens het grootste woord hebben over al hetgeen zij de eerste dag hebben beleefd.
Een jaar dagverpleging op Kalorama In het eerste jaar kwamen er 88 aanvragen binnen voor dagverpleging, waarvan 23 pati~nten niet in aanmerking kwamen, omdat: a. fysiotherapeutische hulp aan huis of in een instituut voldoende is (2); b. dagverpleging onvoldoende hulp voor de pat!~nt biedt (6); c. patient niet in het aanvullingsfonds van het ziekenfonds was en een aanvrage voor bijstand van Sociale Zaken door patient of familie werd geweigerd (10); d. de patient weigerde (5). 296
De cijfers geven de absolute aantallen pati~nten weer. In het hele onderzoek heb ik het werken met procenten zoveel mogelijk vermeden, omdat het aantal pati~nten hiervoor te gering was. Van de overgebleven 65 pati~nten werd de aanvrage voor de dagverpleging ingediend door: huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (door 14 van de ruim 50 huisartsen) specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (door 6 specialisten) verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . familie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maatschappelijk werk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36 12 9 4 4
De pati~nten waren afkomstig van: thuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bejaardentehuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47 3 3 9
Leeftijd en geslacht van de opgenomen pati~nten: leeftijdsgroep 15-29 . . . . . . . . . 30- 49 . . . . . . . . . 50-64 . . . . . . . . . 65-69 70-79 80-89 90-
......... ......... ......... . ........
Totaal . . . . . . . . .
vrouw
man
totaal
0 10 5
2 4 4
2 14 9
4
3
7
4
totaal: vrouw man
15
10
22
26
_
7
_
7 m
8
32
23
42
65
23
42
--
Van de in de dagverpleging opgenomen pati6nten zijn 35% vrouwen en 65% mannen. Onder de 65 jaar is deze verhouding 60% vrouwen en 40% mannen. Boven de 65 jaar is de verhouding 20% vrouwen en 80% mannen. Naar leeftijd is 38% van de pati~nten onder de 65
jaar, waarvan 65% van de vrouwen en 24% van de manneR. Uit een onderzoek oRder de verpleeghuizen in 1964 blijkt echter, dat van de opgenomen pati~nten 65% vrouwen en 35% manneR zijn, waarvan bij de vrouwen 21% en bij de mannen 29% onder de 65 jaar zijn. Burgerlljke start
dagverpleging vrouw man totaal
verpleeghuis vrouw man
ongehuwd . . . . . . . . . . gehuwd . . . . . . . . . . . . . weduwe (naar) . . . . . . gescheiden . . . . . . . . .
5 10 7 1
2 29 11 0
7 39 18 1
28% 18 51 3
30% 32 32 3
totaal
23
42
65
100%
100%
..............
De groep alleenstaande dagverpleegpati~nten bestaat uit 58% van de vrouwen en 24% van de mannen. De ongehuwde dagverpleegpati~nten waren allen onder de 40 jaar en woonden bij hun ouders of zus. Van de groep weduwen(aars) woonden er acht bij hun kinderen, twee in een bejaardentehuis, twee in een kosthuis en vier alleen. Van alle dagverpleegpati~nten woonden er slechts vijf alleen (een gescheiden vrouw en vier weduwnaars). Uit het bovenstaande blijkt, dat in tegenstelling tot de opgenomen patiOnten de groep dagverpleegpatighten wordt gevormd door een groter percentage mannen, jongere vrouwen, die voor het merendeel een partner hebben, of in ieder geval een verzorging thuis. De pati~nten zijn afkomstig uit Beek bij Nijmegen en de directe omgeving daarvan met als grens Erlecom, Lent, de buitenwijken van Nijmegen en Groesbeek. De pati~nten uit Lent en Groesbeek worden met een taxi gehaald en gebracht, omdat zij buiten de routes van de twee busjes vallen. Het ophaleR neemt een uur in beslag. Voor sommige pati~nten is 3/4 uur in een busje een zware inspanning, zodat het wenselijk zou zijn, dat er voor al te moeilijke pati~nten een taxi als transportmiddel zou kunhen worden ingeschakeld, terwijl de zware rolstoelpati~nten Sheller met een rolstoelbusje zouden kunhen worden opgehaald.
De medische hoofdindicatie Hemiparese met motorische afasie . . . . . . . . . . . . Hemiparese zonder motorische afasie . . . . . . . . . Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychische stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Quadriceps insuff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parkinsonisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dwarslaesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hartinfarct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rest (M.S., tetraplegie, wervelfr.) . . . . . . . . . . . . . .
5 18 14 10 4 5 2
2 2 3
Halfzijdige verlammingen, arthrose en psychische stoornissen komen het meest frequent voor. Men kan zich afvragen of de pati~nten met psychische stoornissen in de dagverpleging van een somatisch verpleegtehuis thuishoren. Het antwoord ligt voor de hand, maar zolang er nog geen specifieke dag-
verpleging aanwezig is en het aantal bedden voor volledige opnama nog niet voldoende is in Nijmegen, kan dit in ieder geval een tolerabele noodoplossing worden genoemd. Pati6nten die vanwege hun eenzaamheid en daarom lichamelijk en psychisch zijn gedecompenseerd, worden momenteel ook in de dagverpleging opgenomen. Men kan zich afvragen of deze eenzame mensen niet beter zouden kunnen worden opgenomen in het dagverblijf van een bejaarden-verzorgingshuis. Evenals bij opname in het verpleeghuis speelt bij de dagverpleging de sociale indicatie een belangrljke rol.
Medisch-sociale opname-indicatie reactivering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verpleging + onderhoudstherapie . . . . . . . . . . . . . ontlasting van de verzorging of eenzaamheid . . .
32 16 17
Aanvankelijk werden bijna alle pati6nten voor 5 dagen per week opgenomen, maar zoals uit oRderstRand overzicht blijkt is na de inloopperiode door betere opname-beleid een verschuiving in de frequentieverdeling per week ontstaan, waardoor meer pati6nten kunnen worden geholpen. Aantal dagen per week
augustus . . . . september . .. oktober . . . . . . november . . . . december . . . . januari . . . . . . februari . . . . . . maart . . . . . . . april . . . . . . . . . mei . . . . . . . . . juni . . . . . . . . . juli . . . . . . . . . .
1 1 1 1 1 1 1 5 8 6 6 7
aantal patl~nten verpleeg~ -~ ~ dagen
3
4
5
~
1 1 3 8 8 6 5 5 3 6 7 8
---m 1 1 1 1 2 2 3 3
7 9 10 10 11 14 14 13 14 13 12 9
9 3 5 6 3 6 4 7 6 5 5 3
.9~ 1 2 1 2 4 7 6 2 7 4 4 4
9 11 14 19 20 22 21 24 27 27 28 27
119 164 281 246 268 255 281 311 315 315 356 352
Een overzicht van de frequentieverdeling in dagen per week van alle opgenomen 65 pati~nten is niet mogelijk, omdat vele pati~nten starteR met 5 dagen per week en voor het ontslag eindigen met 2 dagen per week. Alle faciliteiten van het verpleeghuis staan ook ten dienste van de dagverpleegpati~nten. Hieronder volgt een overzicht van het aantal pati~nten, dat gebruik maakte van deze diensten: Fysiotherapie in her kader van de reactivering .. voor A.D.L. en onderhoudstherapie . . . . . . . . . . . . creatieve therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iogopaedie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tandarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oogarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orthopaedisch chlrurg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maatschappelijk werkster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pedicure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kapper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P.T.T. en frequente bloedcontrole . . . . . . . . . . . . .
28 32 32 5 3 3 2 14 18 38 6 297
70% van de pati~nten maakt gebruik van de wekelijkse bad- of douchebeurt. 90% van de pati~nten gebruikt regelmatig medicijnen, die tijdens het middagmaal door de zusters worden uitgedeeld en waarvoor door de afdelingsarts, een verpleeghuisarts, de verlengingsrecepten worden geschreven. Indien ruim~e aanwezig is in het behandelingsprogramma, nemen alle pati6nten deel aan de activiteiten, georganiseerd door de afdeling actieve en passieve ontspanning, zoals: een keer per week soosmiddag met de bejaarden uit het dorp, muziek, zang- en voordrachtmiddagen in de aula, bustochten, een- of meerdaagse bootreis, koopavonden etc. Als resultaat van een jaar intensieve therapie en andere faciliteiten zijn er 42 pati~nten ontsiagen naar: huis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dag en nachtverpleging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bejaardentehuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ander verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,,'t Dorp" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tehuis voor psychisch gestoorde bejaarden . . . .
21 8 6 2 1 1
Van de 21 naar huis ontslagen patienten kwamen er 19 van thuis en 2 uit de dag en nachtverpleging. in totaal werden de 47 pati~nten van thuis uit opgenomen in de dagverpleging als volgt ontslagen: naar huis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dag en nachtverpleging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ander verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tehuis voor psychisch gestoorde bejaarden .... bejaardentehuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,,'t Dorp" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nog aanwezig per 1/8 1971 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19 8 2 2 1 2 1 12
Van de 9 pati~nten die uit dag en nachtverpleging werden opgenomen gingen er 2 naar huis, 2 naar een bejaardentehuis, terwijl er nog 5 pati~nten per 1/8 1971 zijn opgenomen in de dagverpleging. De verpleegduur in weken van de 42 ontslagenen en de 23 op 1/8 4971 aanwezige pati~nten ziet er als volgt uit: 1- 2 weken . . . . . . . . . . . . 3- 12 weken . . . . . . . . . . . . 13-26 weken . . . . . . . . . . . . 27 - 36 weken . . . . . . . . . . . . 37- 52 weken . . . . . . . . . . . . meer dan 1 jaar . . . . . . . . .
11 14 7 5 5 0
2 9 7 3 1 1
42
23
Van de 65 pati~nten zijn: a. 26 pati~nten duideiijk verbeterd en ontslagen naar huis, bejaardentehuis of ,,'t Dorp", b. 13 pati~nten verbeterd en nog opgenomen, c. 10 pati~nten stationair gebleven en nog opgehomeR, 298
d. 14 pati~nten verslechterd of kregen een complicatie, waardoor het noodzakelijk werd dat zij werden opgenomen in een verpleeghuis of ziekenhuis.
Samenvatting 1. De opname-indicatie kan dezelfde zijn als die voor het verpleeghuis, mits de pati~nten niet bedlegerig zijn en transport al dan niet in een roistoel over grote afstanden met een speciaal voor pati~nten ingericht busje mogelijk is. Doordat er 7 pati~nten met e6n busje worden opgehaald zitten de pati~nten 15-45 minuten in het busje. 2. De dagbehandeling bevordert het zolang mogelijk in eigen milieu blijven van de chronische pati~nten, terwijl er tevens eerder een doeitreffende behandeling kan worden ingesteld. 3. De familie zal langer bereid zijn de patient zoveel mogelijk thuis te verzorgen. Bij 10 pati6nten kon dag- en nachtopname worden uitgesteld. 4. De doorstroming van het ziekenhuis en verpleeghuis kan worden versneld. 9 verpleeghuis- en 6 ziekenhuispati~nten konden eerder worden ontslagen, omdat zij werden opgenomen in de dagverpleging. 5. Door dagbehandeling kan een betere nazorg van de ontslagen verpleeghuispati~nten worden gerealiseerd. 6. Doordat de pati~nten enige dagen per week uit hun eigen milieu worden gehaald en in contact komen met andere (chronische) pati6nten, ieren zij hun handicap beter overwinnen. 7. De pati~nten leren leven in een voor hen vreemde groep en leren hoe aangenaam het is met anderen samen te leven. De drempelvrees voor het bejaardenhuis leren zij daardoor overwinnen. Vier pati~nten werden naar een bejaardenhuis ontslagen. 8. De afdelingen fysiotherapie en creatieve therapie werden beter benut en ondervonden een positieve invloed van de dagverpleegpati~nten. 9. Bij reactiveringspati~nten kon bij opname in het verpleeghuis reeds de mogelijkheid van dagverpleging worden besproken. Hierbij bleek dan al spoedig de positieve insteliing tot revalidatie van de patient s de negatieve houding van de familie thuis. 10. Er zijn 9 pati~nten uit het verpleeghuis opgenomen voor dagverpleging en 10 dagverpleeghuispati~nten voor dag en nachtverpleging opgenomen. 11. De groep dagverpleegpati6nten wordt gevormd door een groot percentage mannen (65%) en jonge vrouwen (65O/o jonger dan 65 jaar), die voor
het merendeel een partner hebben of in ieder geval verzorging thuis. 12. Uit de regio Nijmegen, waarvan Nijmegen 150.000 inwoners telt, zijn in e6n jaar tijds 65 pati6nten voor dagverpleging opgenomen.
Evaluatie Ondanks de optimistische gegevens uit de enqu~te van de Raad voor Maatschappelijke Opbouw Nijmegen in februari 1970, verliep de start moeizaam. De geringe aanvraag, aanvankelijk verklaard door onbekendheid bij artsen, verpleegsters en maatschappelijk werkenden, berust wel degelijk op de geringe behoefte in ons verzorgingsgebied. Men kan zich afvragen of de behoefte aan dagverpleging in Nijmegen representatief mag worden geacht voor geheel Nederland. De geringe behoefte kan samenhangen met een goed werkend dagrevalidatiecentrum (St. Maartenskliniek) en de vele instituten voor fysiotherapie in Nijmegen. Pati~nten in de dagrevalidatie en de fysiotherapeutische instituten komen voor zover ons bekend niet in aanmerking voor de dagverpleging. Er zijn in Nijmegen in de jaren 1970 en 1971 enige nieuwe bejaardenhuizen geopend met een duidelijk karakter van verzorgingshuis, met andere woorden tehuqzen waarin zware pati~nten kunnen worden opgenomen. De geringe behoefte betekent, dat een verpleeghuis geen aparte voorzieningen behoeft voor de dagverpleging. Een ruimte om te zitten en te eten is voldoende, verder kunnen de pati~nten van de bestaande accommodatie gebruik maken. Een geringe behoefte betekent niet dat de dagverpleging overbodig is. Wij menen stellig dat voor de opgenomen pati6nten de voorziening zeer zinvol is en wel omdat zij die verzorging duidelijk behoeven. Kwamen zij niet op de dagverpleging, dan zou ongeveer de helft moeten worden opgenomen, terwijl de andere helft, niet instemmend met een opname, van de noodzakelijke verzorging verstoken zou blijven. De overgrote meerderheid van de op te nemen pati~nten komt op de eerste plaats in aanmerking voor A.D.L.-training. Om deze mogelijk te maken behoeven de betrokkenen naast medische begeleiding verpleegkundige hulp en bovenal motivatie en stimulatie.
Voor een klein aantal pati~nten is typische onderhoudsbehandeling nodig. Pati~nten die langdurig ziek of invalide zijn vormen een zeer zware belasring voor hun omgeving, zodat zij op den duur toch blijvend moeten worden opgenomen. Onder de kleinste groep (cr~chepati~nten) bevindt zich een aantal licht demente bejaarden, die beter geholpen zouden kunnen worden, indien zij waren opgenomen in een tehuis voor psychisch gestoorde bejaarden. Wat betreft pati6nten die alleen voor de sociale eenzaamheid worden opgenomen, mag men zich afvragen of die niet beter in een dagbejaa,denhuis kunnen verblijven dan in een dagverpleeghuis. De centrale keuken, de afdeling fysiotherapie en creatieve therapie dienen een ruime overcapaciteit te hebben, zowel wat de ruimte als de personeelsbezetting betreft. De conclusie lijkt mij te zijn: a. d a t e r een geringe behoefte is, b. dat voor de pati~nten die voor opname in aanmerking komen de opname in de dagverpleging zeer zinvol is, c. dat er behoefte bestaat aan dagverpleegtehuizen voor geestelijk gestoorde bejaarden, d. dat er behoefte bestaat aan dagopneming in een bejaardenhuis. Literatuur
Verpleeghuis in ontwikkeling, 1967. Brits Bejaardenwerk, Dr. J. Munnichs en Dr. C. Leering, G. I. T. P., Nijmegen, juli 1967. Dagverpleegtehuizen, Rapport van de Federatie van Verpleeginrichtingen en de Katholieke Vereniging van Verpleegtehuizen, Het Ziekenhuiswezen, juli 1969. De Dagverpleging, Dr. G. A. Mak, N. T. v. G., 113, 47, 2105. Plaats van de dagverpleging in het verpleeghuis, J. A. van Bergen, Ons Ziekenhuis, maart 1969. De behoefte aan een dagverpleegtehuis in Nijmegen, Rapport van de Raad voor Maatschappelijk Opbouw te Nijmegen, juli 1970.
299
Boerhaave.cursus
Afasie- Behandeling van afatische patii~nten Van 10-14 apriJl 1972 zal in de collegezaal van het Fysiologisch Laboratorium, Wassenaarseweg 62 te Leiden, een Boerhaave-cursus ,,Afasie-behandeling van afatische pati~n~en" worden gehouden. Deze cursus is in de eerste plaats bestemd voor Iogo pedisten en verder voor al diegenen die in hun werk met de behandeling van afatische pati~nten te maken hebben, met name huisartsen. De onderwerpen van de voordrachten, die I.iggen op de terreinen van Iogopedie, lingui'stiek, neuro-psychologie en neuroIogie, zijn zo gekozen dat zij de ontwikkeling van nieuwe behandelingsmethoden kunnen s~imuleren. Daarnaast zijn enige onderwerpen gewijd aan algemene neuro-psychologische verschijnselen die bij hersenbeschadigingen kunn,en voorkomen. Sprekers zijn: Mevr. A. Aarsen-de Graaff, Iogopediste, afdeling Revalida~ie, Academ'isch Z,ieken.huis Dijkzigt, Rotterdam; Mevr. F. Abraham-Ogterop, M.A., Iogopediste-akoupediste, afdel'ing Neuropsycholo,gie, Aca,demisch Ziekenhulis Dijkzigt, Rotterdam; Dr. B. J. J. Ansink, afdeling Neurologie, St. Lucas Ziekenhuis, Amsterdam; Dr. D. J. Bakker, psycholoog, afdeling Research, Pedologisch Inst~ituut, Amsterdam; Dr. A. Th. M. van Balen, afdel,ing Oogheelkunde, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; Dr. H. Bouma, fysicus, Instituut voor Perceptie Onderzoek, Eindho~en; Mej. Drs. L. H. M. de Braconier, psycholo<je, Algemeen Ziekenhuis ,,Zonnestraal", H ilversum; Drs. B. G. Deelman, psycholoog, afdeling Neuro-psychologie, Academisch Ziekenhuis, Groningen; Dr. J. A. M. Frederiks, afdeling Neurologie, Binnenziekenhuis, Eindhoven; Prof. Dr. N. H. Frijda, psycholoog, Psychonom,ie research, afdeling Functieleer, Psych ologisch lab oratorium, Gemeente Universiteit, Amsterdam; Drs. F. van Harskamp, afdel'ing Neuro-psychologie, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; Prof. Dr. M. W. van
Hof, afdeling Fysiologie, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; Dr. E. H. Huizing, af,deling Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Academisch Ziekenhuis, Leiden; Mevr. H. van Ka~wijk-Boode, Iogopediste, afdeling Neuropsychologie, Academisch Z'iekenhuis, Leiden; Dr. W. Kramer, afdeling Neurologie, Academisch Zieken,huis, Leiden; Prof. Dr. Y. Lebrun, lingui'st, afdeling Neurolingui'stiek, Vrije Universiteit, Brussel; Prof. Dr. A. Le,ischner, Rheinische Landesklin,ik f(Jr Sprachgest6rte, Bonn; Prof., Dr. W. Luyendijk, afdeling Neuro-chirurg,ie, Academisch Ziekenhuis Leiden, Drs. F. S. Prins, linguist, Instituut voor Algemene Taa,lwetenschappen, Gemeente Universiteit, Amsterdam; Mew. M. J. van Ravensberg-Slu,is, Iogopediste, Bussum; I. H. Slis, I,nstituut voor Perceptie Onderzoek, Ein,d,hoven; Prof. Dr. J. T h. R. Schreuder, gerontoloog-internist, Rijksuniversiteit, Utrecht; Prof. Dr. B. Th. M. Tervoort, lingui'st, Instituut voor AIgemene Taalwetenschappen, Gemeente Un'iversiteit, Amsterdam; Mevr. M. M. H. van der Valk-Sistermans, Iogopediste, Ziekenhuis ,,De Lichtenberg", Amersfoort; Prof. Dr. A. Verjaal, afdeling Neurol.ogie, Academisch Z iekenhu'is, Leiden; Mew. M. J. J. van de We g-de Vries, Iogopediste, Reval idatie Centrum ,,De Hooghstraat", Leersum; Dr. A. J. We,lman, afdeling Neuro-psychoIogie, Academisch Zieken,huis, Leiden. De cursusleiding berust bij Mevrouw H. van Katwijk-Boode en Dr. A. J. Welman, beiden uit Leiden. De deelnemers aa,n de cursus zullen de gelegenheid krijgen probleemgevallen van afatische pati~nten in discussiegroepen te bespreken. In iedere groep is een Iogopediste-docente aanwezig, die ook een afas'iepatiEmt zal bespreken. Een middag zal zijn gewijd aan de bespreking van de relatie tussen de Iogopedist en de patient en zijn familie. Het is mogelijk tegen een speciaal tarief alleen de voordrachten op de slotdag bij te wonen. Behalve o p die dag zal het deelnemertal beperkt m oeten zijn tot 150 vanwege het werken in groepen. Inlichtingen: Secretariaa~ Boerhaave Commiss.ie voor Voortgezet Onderwijs, Academisch Ziekenhu'is, Leiden, tel. 0171047222, toestel 2797.
De fractie, waarin alle verzekerde bedragen bij de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen O.L.M.A. worden uitgedrukt, heeft m berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten en op basis van de beurskoersen per ultimo december 1971 - - voor het eerste kwartaal 1972 een waarde van f 1,194.
300
MC J V A N
OFFICIEEL
HEr HOOFDBESTUUR
Kort verslag H.B.-vergadering d.d. 5 februari 1972
Kort verslag van de vergadering van het hoofdbestuur, gehouden op 5 februari 1972 in het gebouw van de Maatschappij. Voorzitter: Dr. R. Vermeer.
Beroepszaak S.G.R.C. Naar aanleiding van een ingekomen beroep wordt uitvoerig gediscussieerd binnen de kring van het ho,ofd,bes~uur nadat zowel de appellant als een delegatie vanuit de S.G.R.C. zijn gehoord. Daarbij wordt in het bijzonder ingegaan op de beo,ordeling naar kwalitatieve en kwantitatieve aspecten. Signaleringscommissie. Het hoofdbestuur besluit de ingestelde signaleringsc,ommissie o p te heffen. Het neemt het standpunt in dat elk h,o.ofdbestuurslid voor zichzelf een duidelijk signalerende taak moet hebben ten aanzien van problemen, waarmede het hoofdbestuur zich bezig moet houden. Medische informatiekaart. Besloten wordt in principe de financi~n voor de typografische eindredactie van een nieuwe me dische informatiekaart te voteren. De werkgroep med,ische informatiekaart zal zich nog nader beraden over de mogelijkheid dat artsen via een eenvoudig formul,ier o p een centraal punt gegevens over een bepaal,de patient kunnen deponeren. Het bevolkingsvraagstuk. De resultaten van de gehouden enqu~te zullen aan de afdelingen worden toegezonden. Via Medisch Contact zal een samenvatting worden gepubliceerd. Getracht zal worden orn tot een inventarisatie te komen van de studies, die hebben plaatsgehad over het onderwerp van de vrijwili, ige sterilisatie. Aan de hand van deze inventarisatie zal het beleid nader worden bepaald. Nu de Commissie Bevolkingsvraagstuk wordt opgeheven onder da,n kzegg,ing voor de door haar verrichte activiteiten, kan de inbreng van K.N.M.G.-zijde bij dit vraagstuk geschieden via de artsen, die uit de kringen van de Maatschappij zitting hebben ,in de daartoe door de overheid ingestel,de commissie. Opneming in psychiatrische inrichtingen om politieke redenen. Het hoofdbestuur gaat, nadat enige
redactionele wijzigingen zijn aangebracht, akkoord met het schrijven aa,n de Union of Med,ical Workers te Moskou en aan de W.M.A. inzake het opnemen van gezonde mensen om pol,itieke redenen in psychiatrische ziekenhuizen.
Lidmaatschap van commissies en vertegenwoordigingen van de Maatschappij. Het hoofdbestuur kan zich verenigen met de daarvoor door het dagelijks bestuur gedane vo,orstellen.
reglement. Besloten wordt dat het ter tafel liggende
voorstel door het secretariaat nader zal worden uitgewerkt. De Commissie vo,or de herz'ien'ing van de reglementen zal worden u'itgebreid met een of meer leden, eventueel ad hoc.
Medische registratie en beroepsgeheim. Dit punt zal op de volgende vergadering opn,ieuw ter sprake komen. De vra.gen, die aangaande dit onderwerp tot het hoofdbestuur zijn gekomen, zullen in de werkgroep med'ische regis'cratie en beroepsge,heim nader aan de orde worden gesteld, waarna deze werkgroep een preadvies aan he{ ho,ofdbestuur zal voorleggen. Vacature in het College Sociale Geneeskunde. De beslissing over de vervulling van de bestaande vacature wordt gedelegeerd aan het dagelijks bestuur. Het College Ziekenhuisvoorzieningen. In dit in te stelien college zullen namens de Maatschappij zitting hebben 1 vertegenwoordiger van de L.S.V. en 1 vertegenwoordiger van de L.A.D. Voor de eerste plaatsvervangende functie zal iemand worden aangewezen ,door de L.H.V., terwijl voor de tweede plaatsvervangende functie een Maatschappijfunctionaris zal worden aangewezen. Wijziging in de Krankzinnigenwet. De problernatiek rond de beschikbaarheidsstellring van zenuwartsen in verband met de o,p handen zijnde wijzig,ing in de Krankzinnigenwet ten aanzien van het afgeven van een K.Z.-verklaring zal nader met de L.S.V. worden doorgesproken. Vervolgens sluit de voorzitter de vergaderi,ng.
Maatschappij-agenda 1972 6 april 14 april 22 april 29 april 2juni 28 september - 14 oktober 21 oktober 28 oktober 11 november 24 november 25 november
-----
Centraal Bestuur L,S.V. met d istrictsvoorzitters Ledenvergadering L.H.V. Algemene Vergadering Ledenvergadering L.S.V. Ledenvergadering L.H.V. Centraal bestuur LS.V. met districtsvoorzitters en wetenschappelijke verenigingen Ledencongres Maatschappij Ledenvergadering L.S.V. Algemene Vergadering N.H,G.-congres Ledenvergadering LH.V. Ledenvergadering L.A.D.
Herziening van de statuten en het huishoudelijk 301
MC !
V A N HET CENTRAAL BESTUUR L.H.V.
Kiesdeler Ondergetekende deelt mede, dat de kiesdeler 1972 is vastgesteld op 70. Het aantal afgevaardigden per distrikt zal gelijk zijn aan dat van 1971, gezien de relatief geringe fluktuat~ies in het ledental per distrikt. Derhalve bedraagt het aantal afgevaardigden per distrikt als volgt:
Distrikt
Aantal afgevaardigden
|
It
4
(--)
3 4 3 4 2 2 3 4 4 3 3 5
(1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (2) (2) (1) (1) (2)
3
III IV V VI VII VIII IX X Xl Xll Xlll XIV
xv
2 2 2 2 3 3
XVI XVII XVIII XlX XX
61
(1)
(1)
(1) (1) (1) (2) (1) (23)
N.B. De tussen 0 geplaatste cijfers geven aan het minimumaantal apotheekhoudende zetels, waarop een distrikt recht heeft. F. A. van Spanje, arts, secretaris
HC
I
V A N DE STICHTING VOORLOPIG BEHEER PENSIOENGELDEN VOOR HUISARTSEN
Kort verslag Kort verslag van de bestuursvergadering, gehouden op 13 ]anuari 1972 en 19 januari 1972. De voorzitter deelt mee dat met de LVAA en de OLMA een overeenkomst is afgesloten met betrekking tot de risiooregeling krachtens de Interne Ric~htlijn. Het bestuur besluit b,ovendien de uitke~ingen aan weduwen en wezen van in 1967 t/m 1971 overleden huisartsen te continueren en te verhogen tot het niveau van de uitkeringen 1972. De hoogte hiervan wordt vastgesteld in overeenstemming met het advies van de actuaris. 302
De Stichting Gemeenschappelijk Beheer en Administratie Beroepspensioenfondsen Artsen heeft mede namens de Landelijke Huisartsenverenig,ing en ,de Landelijke Specialisten Vereniging een adres gezonden aan de Bijzonder Commisie van de Tweede Kamer met het verzoek ,in de beroepspensioenfondsenwet voor ,de deellnemers de mogelijkheid te openen om de verplichte pensioenopbouw - - desgewenst - te verzekeren bij het be~reffende pens ioenfonds. Hierna wordt uitvoerig aandacht besteed aan de gevolgen, die de memorie van toelichting en de nota van wijzigingen op de beroepspensioenfondsenwet, kunnen hebben op de uitvoering van de voorgenomen pensioenregeling voor huisartsen. Gedetailleerd wordt ingegaan op de vele vragen, die hierdoor zijn ontstaan. Ook over de admin'istratieve problemen wordt gesproken.
MC
I
V A N DE PERMANENTE COMMISSIE DOKTERSASSISTENTEN
Wijziging salarisschaal doktersassistenten Per 1 januari 1972 heeft de salarisschaal, opgenomen in de door de Maatschappij Geneeskunst vastgestelde ,,Richtlijnen betreffende arbeidsvoorwaarden voor doktersassistenten" een wijziging ondergaan. De salarisbedragen zijn thans als volgt: bruto per maand in het eerste d~ienstjaar . . . . . . . . . . . . . . . f 720,-in het tweede dienstjaar . . . . . . . . . . . . . . f 780,-in het derde dienstjaar . . . . . . . . . . . . . . . . f 845,-in hetvierde dienstjaar . . . . . . . . . . . . . . . f 910,in het vijfde dienstjaar . . . . . . . . . . . . . . . . f 990,-in het zesde dienstjaar . . . . . . . . . . . . . . . f 1.070,in het zevende d,ienstjaar . . . . . . . . . . . . . f 1.200,in het achtste dienstjaar . . . . . . . . . . . . . . f 1.255,-in het negende dienstjaar . . . . . . . . . . . . . f 1.360,-in het tiende en volgende dienstjaren .. f 1.475,-De doktersassistente die de leeftijd van 23 jaar heeft bereikt ontvangt, ongeacht het aantal dienstjaren, een minimumloon van f 845,--, dat voor haar als loon voor het eerste dienstjaar geldt. Voor het volgende dienstjaar geldt in dat geval een loon van f 910,-- enzovoort volgens bovenstaande schaal.
Ledencongres 1972 Het Ledencongres der Konlnklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst zal worden gehouden te NI]megen op 14 oktober 1972. Her zal een (~ndaags congres zijn, aanvangende te 10.30 uur met als thema ,,Her klnderloze huweliJk".
MC
I BRJEVEN AAN DE REDACTIE
Plaatsing van brieven in deze rubrlek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich over/gens het recht voor de te publlceren bdeven in te korten.
,,EEN ELITAIREGEDACHTE?" In het redactionele artikel ,,Aan de basis van het tuchtrecht" in Medisch Contact d.d. 18 februari 1972 (no. 7) wordt gewag gemaakt van een merkwaardige visie op het tuchtrecht van Mej. A. Goudsm,it. Samenvattend komt deze visie erop neer dat zij een elitair karakter verbindt aan bet bestaan van tuchtrechten voor vrije beroepen. Zij vindt het een el itaire gedachte om een bepaald tuchtrecht aan te passen aan de eer van de stand van de desbetreffende beroepsgroep en de in druk be. staat dat men zichzelf in deze cate. gorie beter vindt dan de gemiddelde Nederlander. Kennelijk vindt de redactie deze visie onjuist en deze onjuiste beoordeling van Mej. Goudsmit komt voor haar (mej. Goudsmit's) rekening. Wanneer zich echter een kwestie van onju,iste beoordeling, onjuiste interpretatie of ,,merkwaardige visie" voordoet, dan dienen er in het algemeen drie vragen te worden gesteld: le. Ligt de fout geheel bij de beoordelaar? 2e. Ligt de fout bij degene die wordt beoordeeld, doordat hij onbedoeld zo handeit dat er wel een ,,merkwaardige visie" moet worden gekweekt? 3e. Ligt de fout bij beiden (een oombinatie van l e en 2e.)? Nu zal mej. Goudsmit wel haar fouten hebben en van daaruit kan wel een onjuiste visie op een en ander ontstaan. Maar wij artsen hebben onze fouten evenzeer en de vraag doer zich nu voor: ,,Welke fout maken wij d a t e r zo over ons en ons tuchtrecht wordt gedacht en hoe kunnen wij zoveel mogelijk verhinderen dat deze gedachten bij anderen opkomen?". Minister Van Agt levert aan dit streven bepaald geen positieve bijdrage. Hij zegt nl. dat het hem voorkomt dat van degene, die aan zichzelf bijzonder hoge eisen stelt, niet kan worden gezegd dat hij zich daardoor van de gemeenschap verwijdert en zich daarboven plaatst. Hij is veeleer gene,igd te zeggen dat degenen, die hogere e isen aan zichzelf stelien dan de gemiddelde staatsburger, zich daardoor meer dienstbaar maken aan de gemeenschap. Een dergelijke uitspraak impliceert toch wel een elitaire gedachte, nl. dat de arts zich on-
derscheidt van de gemiddelde (sic) staatsburger, doordat hij hogere e,isen aan zichzelf stelt. De redactie vindt het blijkbaar onzorgvuldig van mej. Goudsmit dat zij de eiitaire gedachte terugvindt in de basis van al het tuchtrecht, namelijk ,,aanpassen aan de eer van de stand van de desbetreffende beroepsgroep" en wij lezen dus voor ,,beroepsgroep" ,,artsengroep". Mejuffrouw Goudsmit's gedachte vind ik meer invoelbaar dan onzorgvuldig. Onzorgvuldig rind ik w~l de gedachte dat artsen mensen zijn die hogere eisen aan zichzelf stellen dan de gemiddelde staatsburger. Onzorgvuidig en el;itair! Men kan over het algemeen stellen dat iedereen die zijn beroep goed wil uitoefenen, om het even wat dit beroep ook moge zijn, hoge eisen aan zichzelf moet stellen; d,it geldt dus ook voor de timmerman, de slager, de bouwvakker, de automonteur en al die andere ,,gemiddelde staatsburgers". Natuurlijk zal er altijd een categorie van mensen zijn die aan deze eis niet voldoet en daaronder vallen uiteraard ook artsen. Van tijd tot tijd frequenteer ik wel eens bijeenkomsten waar vele artsen, al of niet met echtgenoten, aanwezig zijn. Het moet mij van het hart dat ik, gezien het peil van conversatie en gedrag, nooit de indruk heb gekregen dat h ier mensen aanwezig waren die zich op enigerlei wijze onderscheidden van de gemiddelde staatsburger. Zeer zeker zullen vele artsen moeten voldoen aan hogere eisen dan de ,,doorsnee-burger". Zij maken langere werkdagen en -nachten en gemaakte fouten kunnen zeer zwaar wegen. Maar is het nu zo dat deze artsen, bezield door hun officium n,obile, deze eisen vanuit zichzelf stellen of is het zo dat deze eisen nolens volens aan hen worden opgedrongen? Mijn overtu,iging is dat d it laatste het geval is. Evenals de bouwvakarbeider, de metaalbewerker, de treinbestuurder, enfin evenals wie dan ook streeft de arts naar een hoger ink omen (zijn er n og collega's die over ereloon spreken?), meer vrije tijd en minder drukte. Overigens onderscheiden de inkomens, vooral van de beoefenaren der snijdende vakken, zich wel zeer duidelijk van die van de gemiddelde staatsburger. U iteraard is het van belang d a t e r een medisch tuchtrecht bestaat. De rechter zal lang niet altijd in staat zijn om de ter tafelkomende medische en ethische problematiek te hanteren en te beoordelen. Zo bestaat er bijvoorbeeld een Raad voor de Scheepvaart ook al omdat de nautische problematiek, daar ter tafel komende, door mensen die meer deskundig zijn be-
handeld dient te worden. Ik vraag me echter af of een officier van de Koopvaardij wel eens werd berispt wegens ,,het ondermijnen van het vertrouwen in de stand der zeevaartkundigen". Medisch tuchtrecht, goed!, maar dan wel Iosgekoppeld van begrippen als eer, stand en aanzien. Ook in onze beroepsu,itoefening dient ons werk te worden Iosgekoppeld van deze begrippen. AIs alle artsen worden doordrongen van het feit dat wij ons werk als gewone staatsburgers naar beste weten en kunnen moeten doen, tegen een redelijke vergoeding, dan is er al heel wat gewonnen! Santpoort, 24 februari 1972 S. Timmers, zenuwarts
MC i VAmA In het jaarverslag 1971 van de G.G. en G.D. van Rotterdam wordt vermeld dat gonorrhoe in totaal 108 gevallen werd gediagnostiseerd. Per 100.000 inwoners bedroeg de frequentie 159 (1969:117 per 100.000 en 1970:150 per 100.000) wederom een toename ten opzichte van het vorige jaar. Uit de cijfers per leeftijdsgroep kan men concluderen, aldus dit verslag, dat in Rotterdam de ,,teenage"-gonorrhoe wel degelijk een rol speelt, maar dat deze wordt overschaduwd door de gevallen in de leeftijdsklassen van 20-49 jaar: ruim 85 procent van de gonorrhoe komt in deze groep voor terwijl deze in totaal slechts 40 procent van de bevolking vormt. Met een frequentie v a n 159 per 100.000 inwoners bevindt Rotterdam zich nu op bet niveau waar de U.S.A. zich in 1964 bevond; dat was toen in de Verenigde Staten reden om de alarmklok te luiden. Onze aandacht, zo wordt in het verslag gezegd, mag dan ook wel zeer nadrukkelijk op het probleem van de gonorrhoe gevestigd blijven.
Op 25, 26 en 27 mei 1972 zal aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen een internationale conferentie over de groei van het hoofd worden gehouden. De bijeenkomst wordt georganiseerd door de afdeling Orthodontie van de Sub-faculteit Tandheelkunde. Voor de opzet van de bijeenkomst is afgeweken van het vaak gevolgde patroon van voordrachten met korte discussies. Enkele sprekers van erkende faam zullen bepaalde problemen en mogelijk303
heden van onderzoek kort aan de orde stel!en, welke daarna uitgebreid worden besproken door alle aanwezigen. Het ziet er naar uit, dat alle toponderzoekers in de wereld hun bijdrage aan deze conferentie zullen geyen. Verwacht wordt dat niet alleen bet onderzoek te Nijmegen belangrijke impulsen zal ontvangen, maar dat ook het onderzoek naar de groei van het hoofd elders in de werled erdoor zal worden gestimuleerd.
Het Groene Kruis, Het Oranje-Groene Kruis en Het Wit-Gele Kruis hebben een algemene rechtspositieregeling getroffen voor alle werknemers binnen de totale kruisorganisatie. Omdat alle plaatselijke verenigingen, provinciale organisaties, kraamcentra, kraaminternaten, etc. b,innen de kruisorganisaties autonome rechtspersonen zijn, kunnen de landelijke kruisverenigingen de nieuwe regeling niet bindend opleggen. Wel wordt aan alle werkgevers binnen de organisatie geadviseerd de nieuwe regeling te gaan gebruiken. De rege~ing is in druk verschenen bij de uitgeverij Vuga te Den Haag.
MEDISCH CONTACT
Verschijnt wekelijks Bestuur: Dr. J. Degenaar, Epe, voorzitter; B. Q. A. Enneking, Breda, vice-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, J. M. Kemperstraat 5, Utrecht, secretaris; G. A. C. Bosch, Amsterdam, penningmeester; J. H. van Meurs, Beverwijk. Redactie: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever: Uffgeversmij. Kruyt N,V., Groot Hertoginnelaan 28, Bussum, telefoon 02159-16241* postgiro 142554. Advertenties: In te zenden - ook brieven op advertenties onder n u m m e r - uitsluitend bij de uitgever. Advertenties behoeven
de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Abonnementen: Voor niet-leden der Kon. Ned. Mij. t.b.d. Geneeskunst f50,--, plus f 2 , - - BTW = / 52,--, buitenland f 55,--, Iosse hummers f 1,56 (incl. 4% BTW). Opgave uitsluitend bij de uitgever. Adreswijziging: Leden Kon. Ned. Mij. t.b.d. Geneeskunst uitsluitend aan Lo.manlaan 103, Utrecht. Niet-leden aan Uitgeversmij. Kruyt N.V., Bussum. Oplage: 17.100 exemplaren. Druk: Verweij Mijdrecht.
1 De 3e Breedenburgcursus van de Huisartsen Vereniging Groningen en Omstreken - 6~n cursusweek in maart en een identieke cursus in april - - trok 55 van de 72 P.H.V.-leden, dat is ongeveer 80% (1968: 50%, 1970: 70%). Voor het eerst op het programma: een gehele dag ,,so~iaal-psychiatrische problemen in de huisartsenpraktijk". Een ander nieuwtje: de aanwezighe,id gedurende de gehele cursus van de socioloog J. L. Jessen. Het volgend jaar draait de cursus voor de huisartsen uit de rest van de provincrie.
Volgens het Portugese genootschap van artsen Ioopt de volksgezondheid in het land gevaar. ,,Het is moeilijk geworden in Portugal gezond te zijn", luidt volgens een A.F.P.-bericht de conclusie van een kort geleden door de artsenorganisatie gepubliceerd communique. In Portugal zouden nog infectieziekten heersen die elders in Europa reeds zijn uitgebannen. Oorzaken van bet nu gesignaleerde tekort: ondervoeding, gebrek aan hygi6ne, de kostprijs van de medicijnen (de duurste van Europa), onvoldoende outillage van de ziekenhuizen en achteruitgang van de artsenstand door vervolging van talrijke medici. 304
KONINKLIJKE
NEDERLANDSCFIE MAAT$CHAPPIJ
TOT BEVORDERING
Adressen: K.N.M.G. (secretariaat, boekhouding, ledenregister, enz.) - Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband - Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijke Specialisten Vereniging - Centraal College - Specialisten Registratie Commissie College voor Sociale Geneeskunde - Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie - Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.): Lomanlaan 103, Utrecht telefoon 030-885411 Postgiro K.N.M.G.: 58083
DER GENEESKUNST
Ondersteuningsfonds duwen en wezen:
voor
we-
secretaris P. J. M. Baudoin, Parkstraat 7, Assen, telefoon 05920-12184 of 12960; postgiro 111950 t.n.v, de penningmeester der Stichting Ondersteunirtgsfonds te Utrecht. Raad van Beroep: Dr. H. Navis, secretaris, Joris van der Haagenlaan 22, Arnhem.
=l. Nk=l.
Bureau voor vestiging:
waarneming
en
van 9 tot 16.30 uur Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411:
Stichting Gemeenschappelijk Beheer en Admfnistratie Beroepspensioenfondsen Artsen:
uitsluitend na 18 uur en in het weekend: telefoon 020-798984.
Lomanlaan 103, Utrecht telefoon 030.-887021
