Publicaties
Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften Deze rubriek is samengesteld uit artikelen die aan de redactie zijn toegezonden door medewerkers van Máxima Medisch Centrum. Deze artikelen verschenen in andere tijdschriften dan het Medisch Journaal. De redactie behoudt zich het recht voor om per artikel steeds een kleine samenvatting van de inhoud te vermelden. Onderstaand overzicht betreft artikelen verschenen in de eerste helft van 2003.
Involved-Field Radiotherapy for Advanced Hodgkin’s Lymphoma Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, Bortolus R, van ‘t Veer MB, Lybeert ML, Keuning JJ, Carde P, Girinsky T, van der Maazen RW, Tomsic R, Vovk M, van Hoof A, Demeestere G, Lugtenburg PJ, Thomas J, Schroyens W, De Boeck K, Baars JW, Kluin-Nelemans JC, Carrie C, Aoudjhane M, Bron D, Eghbali H, Smit WG, Meerwaldt JH, Hagenbeek A, Pinna A, Henry-Amar M; European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group. N Engl J Med 2003; 348: 2396-2406. De standaardbehandeling van gevorderde stadia van M. Hodgkin (stadia III en IV) is chemotherapie. Of vervolgens de oorspronkelijk aangedane plaatsen ook nog bestraald moeten worden, is controversieel. Patiënten met M. Hodgkin in stadium III of IV, die in complete remissie waren gekomen na chemotherapie met MOPPABV (chloormethine, vincristine, procarbazine, prednison, doxorubicine, bleomycine en vinblastine) werden gerandomiseerd in 2 groepen: een groep die geen verdere behandeling kreeg en een groep die bestraald werd op de oorspronkelijk aangedane plaatsen, 24 Gy op lymfeklieren respectievelijk 16 tot 24 Gy extranodaal. Aan de studie namen 739 patiënten deel, van wie er 421 met chemotherapie in complete remissie kwamen. Na randomisatie kregen 161 patiënten geen verdere behandeling (groep A), terwijl 172 patiënten aanvullend bestraald werden (groep B). De mediane vervolgperiode was 79 maanden. De 5-jaars ziektevrije overleving was 84% in groep A en 79% in groep B (p=0.35). De totale 5-jaars overleving was 91% voor groep A en 85% voor groep B (p=0.07). De auteurs concluderen dat de prognose van patiënten met vergevorderde stadia van M. Hodgkin, die in complete remissie zijn gekomen met chemotherapie, kan met aanvullende bestraling op de oorspronkelijk aangedane plaatsen niet verbeterd worden.
Cardiovascular fluctuations and transfer function analysis in stable preterm infants Andriessen P, Koolen AMP, Berendsen RCM, Wijn PFF, ten Broeke EDM, Oei SG, Blanco CE Pediatr Res 2003 ; 53: 89-97. In een observationele studie bij 10 te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur: 27 - 34 weken) werd in de eerste levensweek de baroreceptor-reflexfunctie bestudeerd door middel van spectraalanalyse van spontane hartslag- en bloeddrukfluctuaties. Laagfrequente (LF. 0,03-0,2 Hz) fluctuaties in hartslag en bloeddruk worden veroorzaakt door oscillaties in de baroreceptorreflex en worden gemedieerd door de parasympathicus en sympathicus. De baroreceptorreflex boog gaat uit van een gesloten circuit: bloeddruk beïnvloedt hartslag en visa versa. Hoogfrequente (HF) fluctuaties hangen samen met Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
de ademhaling en worden gemedieerd door uitsluitend de parasympathicus. De verhouding tussen LF en HF spectrale power (LF/HF ratio) is een maat voor de sympathico-vagale balans. De mate van effect van LF hartslagfluctuatie op bloeddrukfluctuatie en de tijdsrelatie, uitgedrukt als gain (eenheid ms/mmHg) en fase (eenheid: s), werden beschouwd als maat voor de baroreflexgevoeligheid. Spectrale powerwaarden werden uitgedrukt als mediaan met interquartiel spreiding (IQS). De variabiliteit in hartslag was vrijwel uitsluitend aanwezig in de LF band en resulteerde in relatief hoge LF/HF ratio (mediaan 29; IQR 16-40). De baroreflex gain tussen hartslag en bloeddruk (mediaan 4.2 ms/mmHg; IQS 2.3-5.0) in de LF band was groter dan de gain tussen hartslag en bloeddruk (mediaan 1.5 ms/mmHg; IQS 1.1-1.8) in de HF band. LF fluctuaties in bloeddruk werden gevolgd door fluctuaties in HR met een latentie tijd van ongeveer vier seconden. Concluderend toont de baroreflex bij stabiele preterm geboren kinderen duidelijke verschillen met volwassenen. De bevindingen suggereren een sterk verhoogde sympathische activiteit, mogelijk ten gevolge van een onrijp parasympathisch systeem.
Transvaginale contrastechoscopie van de uterus in de diagnostiek van abnormaal uterien bloedverlies: minder hysteroscopieën nodig Brölmann HA, Bongers MY, Moret E, Smeets N, Bremer GL, Dijkhuizen FP. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147: 502-506. In deze prospectieve studie werd de waarde van transvaginale contrastechoscopie van de uterus bij patiënten met abnormaal uterien bloedverlies voor het voorkómen van hysteroscopie bepaald. Volgens protocol werd transvaginale contrastechoscopie verricht bij alle opeenvolgende patiënten met abnormaal uterien bloedverlies (postmenopauzale patiënten met een endometriumdikte van ≥ 5 mm en alle premenopauzale patiënten met menorragie of metrorragie) in het Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, 1999-2001. Indien echoscopie geen beoordeelbaar beeld opleverde of bij het vermoeden van intracavitaire (gesteelde) afwijkingen zoals poliepen of myomen, werd een in opzet therapeutische hysteroscopie verricht. Patiënten gaven hun pijnbeleving aan op een visueel analoge schaal. Bij 457 patiënten (leeftijd: 40-69 jaar) werd een transvaginale contrastechoscopie van de uterus verricht. Bij 32 (7%) lukte het niet een representatief beeld te verkrijgen. Bij 138 van de 425 overige patiënten (32%) werd een gesteelde afwijking vastgesteld. Bij 262 van de 457 patiënten (59%) bleef de diagnostiek beperkt tot de contrastechoscopie, bij 161 van hen (61%) in combinatie met endometriumaspiratie. In totaal werd bij 159 van de 457 patiënten (43%) een hysteroscopie verricht. Er deden zich geen complicaties voor. Pijn werd gescoord als ‘geen-gering’ door 292 patiënten (64%), ‘matig’ door 76 (17%) en ‘veel’ door 48 (10%).
179
Geconcludeerd wordt dat transvaginale contrastechoscopie van het cavum uteri een veilige diagnostische methode is voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies, waarmee in meer dan de helft van de gevallen belastender diagnostiek kan worden vermeden.
Biologie en Psychologie: Verstandshuwelijk of ware liefde? Donker FJS De Psycholoog 2003; 37: 119-124. Dat de biologie de wat wereldvreemde Mijnheer Prikkebeenachtige status van weleer intussen verre is ontgroeid en dat de meeste biologen het vangen van vlinders ver achter zich hebben gelaten, zal niet aan veel psychologen ontgaan zijn, doch dat de biologie inmiddels een stevige opmars heeft ingezet om een uiterst centrale plaats in de menswetenschappen in te nemen realiseert de gemiddelde sociale wetenschapper zich veel minder. Onze collegae de psychiaters lijken deze opmars veel meer op de voet te hebben gevolgd: de biologisch psychiater is immers een begrip geworden. In de psychiatrische tijdschriften en congressen is de biologische underpinning van psychopathologie een niet meer weg te denken item. Ook de verschillende relatievormen welke denkbaar of wenselijk zouden zijn tussen biologie en klinische psychiatrie, psychoanalyse en psychotherapie komen daarin de laatste vijf à tien jaar met een zekere regelmaat aan bod. Het begint er dus op te lijken dat psychologen zich deze ontwikkeling van de biologie als de gedoodverfde hoeksteen van de gedragswetenschappen nog maar nauwelijks realiseren, dan wel die realiteit verdringen vanwege hun vrees dat de biologie de psychologie voorbijstreeft en inlijft, dan wel overbodig maakt door het primaat op te eisen wat betreft het vigerende meest adequate en effectieve verklaringsmodel van menselijk gedrag. Het lijkt erop dat de gemiddelde common sense dat ook al zo aanvoelt: niet praten maar pillen als effectief therapeuticum van allerhande gezondheidsproblemen. De auteur doet op de verzuchting ‘hebben we dan toch weer als wereldvreemde psychologen de wereld ongemerkt aan onze spreekkamers voorbij laten gaan?’ een zoektocht naar de achterliggende bronnen van deze verregaande biologisering van ziekte en gezondheid, om tenslotte wat suggesties te doen hoe we in de gezondheidszorg met deze ontwikkeling zouden kunnen omgaan.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral etoposide in children with relapsed or refractory acute lymphoblastic leukemia Edick MJ, Gajjar A, Mahmoud HH, van de Poll MEC, Harrison PL, Panetta JC, Rivera GK, Ribeiro RC, Sandlund JT, Boyett JM, Pui C-H, Relling MV J Clin Oncol 2003; 21: 1340-1346. Het doel van deze studie was het bestuderen van de farmacokinetiek en farmacodynamiek van éénmaal versus tweemaal daags orale etoposide bij kinderen met recidief of refractaire acute lymfoblastische leukemie (ALL). Achtenvijftig patiënten waren gerandomiseerd tot éénmaal versus tweemaal daags etoposide 50 mg/m2 per dag, gedurende 22 dagen. Op dag 8 werd vincristine, asparaginase en dexamethason gestart. Etoposide farmacokinetiek en -dynamiek werden bestudeerd bij 47, 28, en 26 patiënten op respectievelijk dag 1, 8, en 22 van de remissie reïnductie therapie. Van 48 patiënten met farmacokinetische data, behaalden 42 (87,5%) complete remissie, drie (6,3%) geen remissie en drie (6,3%) overleden gedurende de inductieperiode. De mediane etoposide dag 8 area under concentration-time curve (AUC) en cumulatieve AUC leken groter (respectievelijk p=0,06 en p=0,07) bij patiënten (n=23) die complete remissie behaalden (respectievelijk 24 en 522 micromol/l x h) dan bij patiënten (n=3) die geen remissie behaalden (respectievelijk 14 en 303 micromol/l x h).
180
Drie van de acht patiënten met een plasmaconcentratie groter dan 1,7 micromol/l (1 microg/ml) gedurende meer dan 8 uur per dag, vergeleken met één van de 20 patiënten met concentraties groter dan 1,7 micromol/l gedurende minder dan 8 uur per dag, waren niet in staat om alle 22 dagen etoposide te gebruiken als gevolg van toxiciteit. Er was geen verschil in AUC op dag 1 of dag 8 tussen éénmaal en tweemaal daagse doseringen (respectievelijk p=0,55 en p=0,86). Geconcludeerd wordt dat er een farmacodynamische relatie bestaat tussen systemische etoposide blootstelling en respons wanneer orale etoposide wordt gebruikt als onderdeel van een remissie-reïnductietherapie bij kinderen met een recidief refractaire ALL
Van gen naar ziekte: ataxia-telangiectasia Broeks A, van ‘t Veer LJ, Ottenheim C, Hiel JA, Kleijer WJ, Weemaes CM Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(9):386-389. Ataxia-telangiectasia (AT) is een zeldzame autosomaal recessieve multisysteem aandoening gekarakteriseerd door progressieve ataxia, teleangiëctastieën, verhoogd serum alfafoetoproteïne, immunodeficiëntie, verhoogde gevoeligheid voor röntgenstraling en predispositie voor kanker. Het verantwoordelijke gen, ataxia-telangiectasia-mutated (ATM) speelt een belangrijke rol bij het signaal transductie proces geïnduceerd door DNA dubbelstrengsbreuken. ATM, het defecte eiwit in AT, is betrokken bij cel cyclus checkpoint regulatie, DNA herstel en apoptosis.
Vasodilator reactivity to calcitonin gene-related peptide is increased in mesenteric arteries of rats during early pregnancy Van Eijndhoven HWF, Van Der Heijden OWH, Fazzi GE, Aardenburg R, Spaanderman MEA, Peeters LLH, De Mey JG J Vasc Res 2003;40(4):344-350. De vroege zwangerschap wordt bij zoogdieren gekenmerkt door een vrij abrupte daling in arteriële vaatweerstand, met secundair hieraan een stijging in volume retinerende hormonen en de ontwikkeling van een lage weerstand hoge-output circulatie. Het uitblijven van deze responsen tijdens de zwangerschap is geassocieerd met de ontwikkeling van hypertensieve problemen en foetale groeivertraging. Het mechanisme waarlangs deze vaatverslapping tot stand komt is tot op heden onopgelost. Calcitonine gengerelateerde peptide (CGRP) is een potente vaatverwijder. Zowel toegenomen productie en/of gevoeligheid voor CGRP in de vroege zwangerschap zou de vroeg zwangere circulatoire veranderingen (deels) kunnen verklaren. Met dit als achtergrond werden de effecten van de vroege zwangerschap op de vasculaire gevoeligheid voor, en productie van CGRP, onderzocht. Contractiële reacties van arteriën van 10-dagen zwangere- en niet-zwangere ratten werden onderzocht in een myograaf. Tijdens vasculaire contracties, geïnduceerd door 40 mmol/l K(+), bleek exogeen toegediend CGRP in staat de zwangere mesenteriaalvaten 30% meer te doen laten relaxeren ten opzichte van vergelijkbare orde nietzwangere mesenteriaalvaten. Deze effecten konden niet opgewekt worden in de renale en uteriene arteriën. Capsaïcine, een vanilloïd receptor agonist, dat bij toediening leidt tot het vrijmaken van endogeen geproduceerd CGRP, veroorzaakte tijdens de behandeling met 40 mmol/l K (+) een vergelijkbare versterking van de contractiele reactie zowel in als buiten de zwangerschap. Immunohistochemisch bleken de arteriën van beide groepen ratten een vergelijkbaar CGRP gehalte te bezitten. Hieruit volgt dat de endogene CGRP beschikbaarheid en afgifte in de vroege zwangerschap onveranderd blijft. Echter, de vroege zwangerschap is wel geassocieerd met een verhoogde vasculaire gevoeligheid voor CGRP in sommige stroomgebieden van het vaatbed.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
Rhegmatogenous retinal detachment and uveitis Kerkhoff FT, QJ Lamberts MD, van den Biesen PR, Rothova A Ophthalmology, 2003:110:427-431. In een normale populatie is de incidentie van een regmatogene ablatio retinae (RRD) ongeveer 15/100.000 inwoners. Risicofactoren voor het ontstaan van een RRD zijn myopie, lattice degeneratie van de retina, trauma en intra-oculaire chirurgie. Uveitis wordt tot nu toe niet als een specifieke risicofactor gezien. Er werd een retrospectieve studie verricht naar de aard, frequentie, risicofactoren en visuele prognose van RRD bij uveitis patiënten. Geïncludeerd zijn 1387 consecutieve patiënten met uveitis. Bij 43 patiënten (46 ogen 3,1%) met uveitis werd een RRD geïdentificeerd. De controlegroep bestond uit 212 consecutieve patiënten (221 ogen), die zich presenteerden met een primaire RRD en 150 leeftijd-gematchte uveitis patiënten ( 210 ogen) uit de totale uveitis serie zonder RRD. Algemene risicofactoren zoals myopie en lattice degeneratie kwamen frequenter voor bij RRD controlepatiënten dan bij patiënten met uveitis en RRD. Panuveïtis was de locatie welke het meest frequent is geassocieerd met RRD (p<0,001). Uveitiden met een infectieuze etiologie waren meer frequent geassocieerd met RRD, dan uveïtiden met een niet-infectieuze etiologie (p<0.005). Met name bij uveïtiden met een virale etiologie (46% van alle patiënten met een HSV, VZV of CMV gerelateerde uveitis) kregen een RRD. De visuele prognose van patiënten met een RRD en uveitis is zeer slecht. Dit wordt grotendeels bepaald door de proliferatieve vitreoretinopathie (PVR), dit is een intra-oculaire littekenreactie die in principe bij elke RRD kan ontstaan. PRV maakt de ablatiochirurgie gecompliceerder en de kans op heroperaties groter. PVR werd frequenter pre en post-operatief gezien bij uveitispatiënten dan bij de RRD controlepatiënten ( p<0,005 en p<0,001). Bij 67% van de uveitispatiënten met een RRD was de uiteindelijke visus minder dan 0.1, dit in tegenstelling tot 10% van de RRD controlepatiënten (p<0,001). Zelfs bij 10% van de uveitispatiënten met een RRD was uiteindelijk geen lichtperceptie meer aanwezig. Er wordt geconcludeerd dat uveitis een risicofactor is voor het ontwikkelen van een regmatogene ablatio retina vooral bij patiënten met een panuveïtis en bij uveïtiden van infectieuze etiologie.
Effect of icodextrin on volume status, blood pressure and echocardiographic parameters: a randomized study Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Gladziwa U, Wirtz J, van den Wall Bake AW, Gerlag PG, Hoorntje SJ, Wolters J, van der Sande FM, Leunissen KM. Kidney Int. 2003 ;63:1556-1563. Overhydratie is een risicofactor voor hypertensie en linker ventrikel hypertrofie (LVH) bij peritoneaaldialyse (PD) patiënten. Recent werd een hoge prevalentie gevonden van subklinische overhydratie bij PD patiënten. Doel van het huidige onderzoek was het bestuderen van het effect van een 7,5% icodextrine oplossing op de volumestatus (extracellulair water, ECW), bloeddrukregulatie en echocardiografische parameters in een vier maanden durend onderzoek en om het effect te relateren aan karakteristieken van de peritoneale membraan. Veertig PD patiënten (22 icodextrine, 18 controles) werden gerandomiseerd voor behandeling met icodextrine-oplossing tijdens de lange verblijfsduur, of standaard glucose oplossingen. Tweeëndertig patiënten (19 icodextrine, 13 controles) voltooiden het onderzoek. Gebruik van icodextrine resulteerde in een significante toename van het dagelijkse ultrafiltratievolume (744 + 767 ml vs 1670 + 1038 ml; p=0,012) en een afname in het ECW (17,5 + 5,2 l vs 15,8 + 3,8 l; p= 0,035). Het effect van icodextrine op het ECW was niet gerelateerd aan karakteristieken van de peritoneale membraan, maar wel significant aan de volumestatus van de patiënten (ECW:lengte) (r= -0,72; p<0,0001). De linker ventrikel massa (LVM) nam significant Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
af in de met icodextrine behandelde groep (241 + 5 g vs 228 + 42 g; p=0,03), maar niet in de controlegroep. In dit gerandomiseerde open label onderzoek resulteerde gebruik van icodextrine in een significante afname van ECW en LVM. Het effect van icodextrine was niet gerelateerd aan karakteristieken van de peritoneale membraan, maar wel aan de uitgangsvolumestatus van de patiënt.
Fluid status in CAPD patients is related to peritoneal transport and residual renal function: evidence from a longitudinal study Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Struijk DG, Gladziwa U, Hoorntje SJ, van den Wall Bake AW, van der Sande FM, Leunissen KM Nephrol Dial Transplant. 2003; 18:797-803. Zowel karakteristieken van het transport over de peritoneale membraan als restnierfunctie zijn gerelateerd aan de uitkomst van patiënten die worden behandeld met continue ambulante peritoneaal dialyse (CAPD). Men heeft wel gesuggereerd dat een deel van deze relatie verklaard kan worden door een effect van beide parameters op de volumestatus bij CAPD patiënten, of door het verband tussen ontsteking en peritoneaal transport. In het huidige onderzoek bestudeerden wij het verband tussen volumestatus (extracellulair water (ECW); totaal lichaamswater (TBW)), karakteristieken van peritoneaal transport (dialysaat/plasma creatinine (D/P creat) ratio), restnierfunctie (rGFR) en C-reactief eiwit (CRP) bij 37 CAPD patiënten in een transversaal en longitudinaal opgezet onderzoek, dat door 25 patiënten werd voltooid. In het transversale onderdeel bleek ECW, gecorrigeerd voor lengte (ECW:lengte) negatief gerelateerd aan rGFR (r= -0,40; p=0,016). In het longitudinale deel was D/P creat gerelateerd aan de verandering in ECW (r = 0,40; p=0,05). Noch D/P creat, noch rGFR was afhankelijk van het CRP, terwijl een significant verband werd gevonden tussen ECW: lengte en het CRP (r=0,58; p=0,0001). De patiënten werden in twee groepen verdeeld op grond van hun rGFR (<2 of >2 ml/min). Ondanks een hogere voorgeschreven hoeveelheid dagelijkse glucose in de peritoneaalvloeistof (216,3 + 60,0 vs 156,5 + 53,0 g/24 uur; p=0,004) en peritoneaal-ultrafiltratievolume (1856 + 644 vs 658 + 781 ml/24 uur; p=0,0001), hadden de patiënten met rGFR <2 ml/min een hoger ECW:lengte vergeleken met de groep met rGFR >2ml/min (12,5 + 3,8 vs 9,2 + 2,2; p=0,003). De uitkomsten voor TBW waren vergelijkbaar. De volumestatus was significant gerelateerd aan de karakteristieken van peritoneaal transport en aan rGFR. De hogere ECW:lengte bij CAPD patiënten met een verwaarloosbare rGFR bestond ondanks een hoger peritoneaal-ultrafiltratievolume en een hoger peritoneaal glucose voorschrift. Deze bevindingen roepen twijfel op over de vraag of de volumestatus van CAPD patiënten met een afgenomen rGFR adequaat beheerst kan worden met standaard glucoseoplossingen zonder een toegevoegde natrium- en vochtbeperking. De voorlopige bevinding van een relatie tussen CRP en volumestatus suggereert wellicht een verband tussen overhydratie en ontsteking.
The influence of shoe design on plantar pressures in neuropathic feet Praet SF, Louwerens JW Diabetes Care. 2003;26: 441-445. Doel van deze studie was het effect van verschillende schoentypen op de plantaire drukverdeling tijdens het wandelen te onderzoeken bij patiënten met diabetische neuropathie. Drie verschillende schoencategorieën werden getest bij 10 verschillende patiënten. Het totale contactoppervlak en biomechanische variabelen onder de voet werden gemeten met behulp van een dynamisch voetdrukmeetsysteem in de schoen. Orthopedisch schoeisel uitgevoerd met een zoolverstijving en afwikkelbalk gaven een drukvermindering van 35 tot 65% onder de hiel en de centrale metatarsaal kopjes. Een toename van het contact oppervlak resulteerde niet in een afname van de druk onder de voorvoet. De dynamische drukbelasting onder de hiel
181
en de mediale voorvoet (hallux en 1e metatarsaal) lieten geen significante verschillen zien tussen de verschillende schoentypen, welke waren uitgevoerd met een individueel aangepast voetbed. De auteurs concluderen dat een orthopedische schoen uitgevoerd met een afwikkelvoorziening en zoolverstijving de meest effectieve manier is om druk te reduceren onder de neuropathische voorvoet. Over het algemeen hangt het effect van een individueel voetbed sterk af van de karakteristieken van een schoen. Het voorspellen van het drukreducerende effect van een therapeutische schoenvoorziening voor een individuele patiënt blijkt zeer moeilijk. Drukmetingen in de schoen lijken daarom noodzakelijk om een therapeutisch schoenenrecept voor de individuele patiënt goed te kunnen evalueren.
Diagnose in beeld (131). Een man met een pulserende zwelling bij buikechografie Scheltinga MR Ned Tijdschr Geneesk. 2003; 147: 556. De combinatie van hoefijzernieren en infrarenale aneurysmata is zeldzaam. Bij een gezonde man bleek bij toeval deze twee entiteiten aanwezig, waarbij de grootte van het aneurysma behandeling noodzakelijk maakte. Preoperatief liet een angiografie een aberrante nierarterie ontspringend vanuit de rechter iliacale as zien. Aangezien dit vat het rechter ondergedeelte van de hoefijzernier van bloed voorzag, werd afgezien van een endovasculaire ingreep. Via een conventionele buikoperatie werd een buisprothese geïmplanteerd. De patiënt doorstond deze operatie goed met behoud van volledige nierfunctie.
Prosthetic femorocrural bypass surgery and adjuvant arteriovenous fistulae Scheltinga MR, Poeze M, Haan MW, Tordoir JH, Kitslaar PJ Ann Vasc Surg. 2003; 17: 203-209. Bij ernstige arteriële doorbloedingsstoornissen van het onderbeen moet soms een bypass worden aangelegd. Als geen lichaamseigen materiaal -zoals beenaders- meer aanwezig zijn, kan voor een kunstader worden gekozen, maar de resultaten met dit alternatief zijn inferieur. In dit onderzoek werd gekeken of het aanleggen van een fistel op de aansluitplaats van de bypass betere resultaten gaf. Tevens werd de kwaliteit van de onderbeenslagaders op angiografie middels een door de schrijvers ontworpen scoringssysteem geblindeerd gescoord. Uit de resultaten bleek dat het scoringssysteem het functioneren van de bypass goed kon voorspellen. Wel bleek dat het aanleggen van een fistel het openblijven van de bypass niet kon verlengen.
A prospective analysis of predictive factors on the results of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain Swank DJ, Erp WFM van, Repelaer van Driel OJ, Hop WCJ, Bonjer HJ, Jeekel J Surg laparosc, endosc & percut techn 2003; 13: 88-94. Laparoscopische adhesiolyse voor chronische buikpijn is een onderwerp controversieel. In deze prospectieve studie analyseren wij de factoren die de indicatie voor therapeutische laparoscopische adhesiolyse aan- of ontmoedigen. 224 opeenvolgende patiënten met chronische buikpijn ondergingen een diagnostische laparoscopie en in geval van adhesies werd adhesiolyse uitgevoerd. Pijnvermindering en de individuele impact van variabelen op pijnvermindering werden vastgesteld. Van de 224 patiënten hadden er 200 alleen adhesies en zij ondergingen primair een laparoscopische adhesiolyse. Drie maanden na de adhesiolyse was 74% van de patiënten pijnvrij of hadden een aanzienlijke afname hiervan. Van de overige 26% had 22% geen veranderingen en 4% meer pijn. Geslacht, leeftijd en darmperforaties welke leidden tot een laparotomie zijn individuele factoren die pijnvermindering significant beïnvloeden. Laparoscopische adhesiolyse kan bij 92% van de patiënten met adhesies (vrijwel) compleet worden uitgevoerd. Na
182
laparoscopische adhesiolyse had 74% goed resultaat en 4% had meer pijn. Het percentage complicaties is hoog.
Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy Schijven MP, Vingerhoets AJ, Rutten HJ, Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM, van Bussel ME, Voogd AC Eur J Surg Oncol. 2003; 29: 341-50. In deze studie vergelijken de auteurs de morbiditeit van complete okselklierdissectie met die van een schildwachtklierbiopsie bij patiënten met borstkanker. Hiertoe werden 200 patiënten met complete dissectie vergeleken met 180 schildwachtklierpatiënten. Patiënten die een schildwachtklierprocedure ondergaan, hebben een drie tot zevenvoudig kleinere kans op klachten als respectievelijk pijn, lymfoedeem, paresthesieën, krachtsverlies en verminderde functie van arm en schouder. Er wordt dan ook geconcludeerd dat de schildwachtklierprocedure terecht een vooruitgang betekent in de reductie van morbiditeit ten gevolge van okselstagerende ingrepen bij borstkanker.
On the use of scaling and clustering in the study of semantic deficits Storms G, Dirikx T, Saerens J, Verstraeten S, Deyn PPD Neuropsychology 2003; 17: 289-301. In het afgelopen decennium is in verschillende studies gebruik gemaakt van schaal- en clustertechnieken om semantische opslagdefecten bij patiënten met de ziekte van Alzheimer en schizofrenie in kaart te brengen. De auteurs in dit artikel beargumenteren dat een groot deel van de conclusies van deze studies niet onderbouwd kan worden door de data. De methodologie van de studies werd geanalyseerd en nieuwe data wordt gepresenteerd, teneinde de validiteit van de argumentatie te bepalen. De auteurs gaan uitgebreid in op criteria die nodig zijn om alternatieve verklaringen uit te sluiten en presenteren empirische data van een groep patiënten met de ziekte van Alzheimer en een normale controlegroep met als doel aan te tonen dat analyse van data betreffende de semantische nabijheid van output geen ondubbelzinnig bewijs biedt voor een gegeneraliseerd semantisch opslagdefect.
On what we cannot learn from proximity data Storms G, Dirikx T, Saerens J, Verstraeten S, Deyn PPD Neuropsychology 2003; 17: 323-329. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillende punten die naar voren zijn gekomen in de reacties op het hoofdartikel. De nadruk ligt op de volgende vijf onderwerpen: (a) de aard van de opslagdefecten in de patiëntgroep en de verschillende betekenissen die eraan toegekend kunnen worden, (b) de mogelijke verklaringen voor de afwijkende responsen van de patiënten, (c) suggesties voor het gebruik van andere technieken om semantische defecten te bestuderen, (d) de criteria van Warrington en Shallice om onderscheid te maken tussen opslag- en ophaaldefecten en (e) enkele technische (statistische) punten genoemd in de reacties. Het artikel besluit met het weergeven van de belangrijkste bevindingen in het hoofdartikel, welke gezien de reacties door de meerderheid geaccepteerd lijkt te worden.
Diagnose in beeld (140) Een vrouw met trombosebenen Stroosma OB, Scheltinga MRM Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147: 1012. Retroperitoneale fibrose (M. Ormond) uit zich meestal door hydronefrose, maar kan ook diepe veneuze trombose veroorzaken, zoals in deze casus aan de hand van een CT-scan wordt beschreven. De afwijking is meestal idiopathisch of een bijverschijnsel van een maligniteit. Retroperitoneale fibrose is ook beschreven als complicatie van het langdurige gebruik van β-blokkers, zoals in de huidige casus illustreert. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, Erp WFM van, Janssen IMC, Bonjer HJ, Jeekel J The Lancet 2003; 361: 1247-1251. Laparoscopische adhesiolyse voor chronische buikpijn is controversieel en ‘niet-evidence based’. Ons doel was om de hypothese te testen dat laparoscopische adhesiolyse leidt tot aanzienlijke pijnvermindering en verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met adhesies en chronische buikpijn. Patiënten ondergingen een diagnostische laparoscopie voor chronische buikpijn welke aan adhesies werden toegeschreven. Andere oorzaken voor pijn werden uitgesloten. Als adhesies tijdens de diagnostische laparoscopie werden vastgesteld, werd bij de patiënt gerandomiseerd een laparoscopische adhesiolyse uitgevoerd of geen therapie. De wijze van behandelen werd geheim gehouden voor de patiënt en ook de onderzoekers wisten niet of er behandeling had plaatsgevonden. Een aantal factoren werd gedurende een jaar vastgelegd om de pijn te meten: VAS-score, pijn-veranderingsscore, gebruik van analgetica en de quality of life (QOL). Van de 116 patiënten die voor een diagnostische laparoscopie kwamen, werden er 100 gerandomiseerd voor laparoscopische adhesiolyse (52) of geen behandeling (48). Beide groepen gaven aan dat er aanzienlijke afname was van pijn en duidelijke verbetering van de QOL, maar er was geen verschil tussen de groepen betreffende de bovengenoemde factoren. Hoewel laparoscopische adhesiolyse chronische buikpijn doet afnemen is het niet beter dan diagnostische laparoscopie alleen. Daarom kan laparoscopische adhesiolyse niet worden aanbevolen als behandeling bij patiënten met chronische buikpijn.
Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer Voogd AC, Ververs JM, Vingerhoets AJ, Roumen RM, Coebergh JW, Crommelin MA Br J Surg. 2003; 90:76-81. In deze studie worden 232 vrouwen bij wie een complete okselklierdissectie wegens borstkanker had plaatsgevonden en waarbij geen bestraling aanvullend was gegeven, nader geëvalueerd. De aandacht richtte zich vooral op de aanwezigheid van lymfoedeem en de schouderfunctie in relatie tot de kwaliteit van leven. Bij 26% van de vrouwen was er sprake van twee centimeter of meer armomvang t.o.v. de niet geopereerde kant. Deze groep vrouwen ervaarde de meeste beperkingen tijdens huishoudelijke activiteiten en waren het meest frequent beperkt in hobby’s en sportieve bezigheden. Bovendien bezochten zij significant vaker de fysiotherapeut.
Comparison of statistically derived ASAS improvement criteria for ankylosing spondylitis with clinically relevant improvement according to an expert panel van Tubergen A, van der Heijde D, Anderson J, Landewé R, Dougados M, Braun J, Bellamy N, Udrea G, van der Linden S Ann Rheum Dis 2003; 62:215-221. Onlangs zijn er criteria samengesteld om verbetering bij de ziekte van Bechterew vast te stellen. Deze criteria zijn ontwikkeld met behulp van statistische technieken. Het was de vraag of deze criteria ook de mening van de artsen en de patiënten goed weergeeft. In dit onderzoek werden de criteria getoetst aan de consensus van een groep experts op het gebied van Bechterew. Hiervoor is gebruik gemaakt van profielen van patiënten die aan een studie naar de werkzaamheid van NSAIDs hebben meegedaan. Uit het onderzoek blijkt dat de ontwikkelde criteria voor verbetering streng zijn als het gaat om een patiënt als verbeterd te rekenen in vergelijking tot de mening van de experts. Echter, de patiënten die als verbeterd Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
beoordeeld werden door deze criteria, zijn waarschijnlijk ook echt verbeterd: zij werden allen als verbeterd beschouwd door de experts, maar ook volgens de studiepatiënten zelf evenals door hun behandelaars. Deze criteria voor verbetering zijn juist door hun strengheid (= hoge specificiteit) met name geschikt voor klinische studies, waarbij het belangrijk is om zo min mogelijk mensen onterecht tot de groep van verbeterden te rekenen.
Radiographic assessment of sacroiliitis by radiologists and rheumatologists: does training improve quality? van Tubergen A, Heuft-Dorenbosch L, Schulpen G, Landewé R, Wijers R, van der Heijde D, van Engelshoven J, S van der Linden Ann Rheum Dis 2003; 62:519-525. Het radiologisch aantonen van sacroiliitis staat centraal bij het stellen van de diagnose M. Bechterew. Reumatologen evenals radiologen vinden het lezen van deze röntgenfoto’s vaak moeilijk en zowel onder- als overdiagnostiek komen regelmatig voor. In dit onderzoek werd nagegaan of er een verschil was tussen reumatologen en radiologen t.a.v. het vaststellen van sacroiliitis en of training de sensitiviteit en specificiteit van het beoordelen kon beïnvloeden. Als laatste werd nagegaan hoe zeker men was over de scores voor sacroiliitis bij een röntgenfoto versus CT-scan. 100 reumatologen en 23 radiologen deden mee. Zowel sensitiviteit (79.8% / 84.3%) als specificiteit (74.7% / 70.6%) waren vergelijkbaar voor reumatologen resp. radiologen (geen significant verschil). De scores voor beide groepen verbeterden nauwelijks na individuele training en workshop door deskundigen. De sensitiviteit voor CTscan (86%) was hoger dan voor röntgenfoto’s (72%) met gelijke specificiteit (84%). Reumatologen en radiologen waren over het algemeen minder zeker van zichzelf bij foto’s en CTscans die ze fout beoordeeld hadden in vergelijking met correct beoordeelde foto’s en CT-scans. Er waren geen verschillen op dit punt tussen de röntgenfoto’s en CT-scans. Conclusie: reumatologen en radiologen laten vergelijkbare, matige sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van sacroiliitis zien, die niet verandert na training. CT-scans laten een hogere sensitiviteit zien, maar dit heeft geen invloed op de zekerheid van de specialist.
Assessment of disability with the World Health Organisation Disability Assessment Schedule II in patients with ankylosing spondylitis van Tubergen A, Landewé R, Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van der Heijde D, van der Tempel H, van der Linden S Ann Rheum Dis 2003; 62:140-145. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) heeft recentelijk een generieke vragenlijst ontwikkeld om ‘disability’ (te vergelijken met invaliditeit of handicap) te meten: de WHODAS II. In deze studie wordt de waarde van deze vragenlijst bij de ziekte van Bechterew onderzocht. Daarnaast worden factoren die gerelateerd zijn aan een korte termijn verandering op de WHODAS II vastgesteld, evenals factoren die een score op de WHODAS II na 5 jaar kunnen voorspellen. De WHODAS II bleek acceptabel en bruikbaar voor de patiënten en was eenvoudig in te vullen. Scores op de WHODAS II waren statistisch significant gecorreleerd met vragenlijsten over ziekteactiviteit, functioneren en kwaliteit van leven, maar niet met parameters van het lichamelijk onderzoek. De WHODAS II liet een matige gevoeligheid voor verandering zien, overeenkomstig met andere afgenomen vragenlijsten. Een korte termijn verandering op de WHODAS II bleek gerelateerd te zijn aan verandering in functioneren. Scores op de WHODAS II na 5 jaar worden het best voorspeld door functioneren en ziekteactiviteit 5 jaar daarvoor. Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat de generieke WHODAS II ook als ziektespecifieke vragenlijst goed bij de ziekte van Bechterew kan worden toegepast om disability te meten.
183
Maternal lithium therapy and neonatal morbidity Zegers B, Andriessen P Eur J Pediat. 2003;162: 348-349. We beschrijven een prematuur geboren kind met verscheidene neonatale effecten van maternaal lithiumgebruik. Ten eerste, een supraventriculaire tachycardie, gecoupeerd met adenosine. Repolarisatiestoornissen zijn al eerder beschreven ten gevolge van verdringing van natrium door het -qua eigenschappen overeenkomende- lithium. Ten tweede, passagère poly-urie,
184
wat gezien de lage urine-osmolariteit en stijgende serumosmolariteit gezien moet worden als diabetes insipidus. Ook dit fenomeen wordt gezien bij lithium dat direct invloed heeft op het cyclisch AMP in de renale cellen. Ten derde, haemangiomen op voet en rechter bovenooglid, welke laatste werden gecoaguleerd om bedreiging van de visusontwikkeling te voorkomen. Dit zijn vasculaire, weliswaar passagère, malformaties, die vaker bij maternaal lithiumgebruik in de zwangerschap worden beschreven. De boodschap is dat bij (zeldzame) neonatale verschijnselen gedacht moet worden aan maternaal medicatiegebruik.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
