MASARYKOVA UNIVERZITA. Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Bc. Michaela Wilczková

Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran Diplomová práce

Vedoucí práce: Mgr. Eva Lapčíková

BRNO 2011

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, pod metodickým vedením Mgr. Evy Lapčíkové a všechny použité informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.

V Brně dne 4. 4. 2011

…………………… Bc. Michaela Wilczková 2

Děkuji Mgr. Evě Lapčíkové, za odborné vedení, cenné připomínky a rady, které mi poskytovala během vypracování mé diplomové práce. Děkuji také respondentům, kteří se účastnili průzkumného šetření.

3

OBSAH:

ÚVOD ..................................................................................................................... 7 1

CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU ............................................................ 9

1.1 Definice chronické rány ................................................................................... 9 1.2 Vznik chronické rány ....................................................................................... 9 2

TYPY CHRONICKÝCH RAN...................................................................... 10

2.1 Arteriální kožní ulcerace ................................................................................ 10 2.2 Bércové ulcerace venózní etiologie ............................................................... 11 2.3 Dekubity ......................................................................................................... 12 2.4 Kožní vředy v terénu lymfedému ................................................................... 14 2.5 Neuropatické kožní ulcerace .......................................................................... 14 2.6 Klasifikace chronických defektů .................................................................... 15 3

DOKUMENTACE RÁNY............................................................................. 16

4

HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN .................................................................. 17

4.1 Fáze zánětlivá, exsudativní ............................................................................ 17 4.2 Fáze granulace ................................................................................................ 17 4.3 Fáze epitelizace .............................................................................................. 18 4.4 Faktory ovlivňující hojení ran ........................................................................ 18 4.4.1

Vnitřní faktory ........................................................................................ 19

4.4.2

Zevní faktory........................................................................................... 21

5

LÉČBA CHRONICKÝCH RAN ................................................................... 22

5.1 Klasická terapie .............................................................................................. 23 5.2 Metoda vlhkého hojení ran............................................................................. 23 5.3 Obvaz – základní prostředek k ošetřování ran ............................................... 24 4

5.3.1

Neadherentní kontaktní obvazy .............................................................. 25

5.3.2

Antiseptické obvazy ................................................................................ 26

5.3.3

Krytí s aktivním uhlím ............................................................................ 27

5.3.4

Algináty .................................................................................................. 28

5.3.5

Hydrogely ............................................................................................... 30

5.3.6

Hydrokoloidy .......................................................................................... 31

5.3.7

Hydropolymery, polyuretany, pěny ........................................................ 32

5.3.8

Filmové obvazy....................................................................................... 33

5.3.9

Obvazy se stříbrem (Ag) ......................................................................... 34

5.3.10

Bioaktivní krytí ....................................................................................... 35

5.3.11

Krytí s obsahem kyseliny hyaluronové ................................................... 36

5.3.12

Biokeramické krytí ................................................................................. 37

5.3.13

Hydrofiber ............................................................................................... 37

5.3.14

Účinky medu na ránu .............................................................................. 38

6

OPLACHY A LAVÁŽE RÁNY .................................................................... 40

6.1 Roztoky vhodné k aplikaci do rány................................................................ 40 6.2 Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány, stále však používané ................... 41 6.3 Roztoky nevhodné k aplikaci do rány ............................................................ 42 7

DÉBRIDEMENT A JEHO VÝZNAM PRO LÉČBU RAN.......................... 43

7.1 Metody débridementu .................................................................................... 44 7.1.1

Autolytický débridement ........................................................................ 44

7.1.2

Chemický débridement ........................................................................... 45

7.1.3

Enzymatický débridement ...................................................................... 45

7.1.4

Mechanický débridement ........................................................................ 45

7.1.5

Chirurgický débridement ........................................................................ 45

7.1.6

Biologický débridement .......................................................................... 45 5

8

EMPIRICKÁ ČÁST....................................................................................... 46

8.1 Cíle práce a hypotézy průzkumu .................................................................... 46 8.2 Metodika, techniky a organizace průzkumného šetření ................................. 47 8.2.1

Metoda průzkumného šetření.................................................................. 47

8.2.2

Charakteristika zkoumaného vzorku ...................................................... 47

8.2.3

Metodika statistického zpracování dat .................................................... 48

8.2.4

Volba výzkumné populace...................................................................... 49

8.2.5

Distribuce dotazníku ............................................................................... 49

8.3 Výsledky průzkumu a jejich analýza ............................................................. 50 8.3.1

Obecná analýza výsledků........................................................................ 52

8.3.2

Vyhodnocení hypotéz ............................................................................. 74

9

DISKUZE ...................................................................................................... 76

10

NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ..................................... 80

ZÁVĚR ................................................................................................................. 81 ANOTACE ........................................................................................................... 83 ANNOTATION .................................................................................................... 84 SEZNAM LITERATURY A OSTATNÍCH ZDROJŮ ........................................ 85 SEZNAM ZKRATEK .......................................................................................... 88 SEZNAM TABULEK .......................................................................................... 89 SEZNAM GRAFŮ ............................................................................................... 90 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................... 91

6

ÚVOD

V důsledku snahy o prodloužení lidského života vzrůstá počet chronických onemocnění, a tím samozřejmě i chronických defektů. Obecně platí, že za chronické defekty považujeme ty, které nereagují na běžně zvolenou léčbu a nehojí se. Tyto defekty pak mohou být vystaveny riziku infekce. Dochází tím ke snížení kvality života pacienta nebo mohou způsobit ohrožení na životě.1 Problematika stárnutí se týká všech, stárnutí je přirozený proces, nevyhnutelný pro všechny. Demografický vývoj v naší republice jasně ukazuje, že populace stárne a předpokládá se, že tomu nebude jinak ani v nastávajících letech. Tímto dojde k výměně ve společnosti s významným podílem starších osob se všemi důsledky a to i ve zdravotní péči. Bude více osob s chronickým onemocněním, ohrožených komplikacemi. Tato práce se zabývá chronickými ránami a metodou vlhkého hojení ran. Metoda vlhké terapie může pomoct pacientům dříve se vrátit do domácího prostředí, tím že je defekt rychleji zhojen, je zkrácena doba hospitalizace a netraumatizuje pacienta bolestí při převazu. Užívám termín „moderní“ metoda pro léčbu chronických ran. Tato metoda již ale není nejmladší, přesto se v některých nemocnicích a zvláště na některých odděleních stále nepoužívá, i když je podle zkušeností a prováděných výzkumů efektivnější, komfortnější pro pacienta i zdravotnický personál a finančně výhodnější. Diplomová práce měla zjistit, jaké jsou znalosti všeobecných sester o moderních metodách hojení chronických ran. Pro využívání metody vlhkého hojení je zapotřebí, aby s ní pracovali jen školení pracovníci, aby nedocházelo ke zbytečnému plýtvání prostředků při neodborné aplikaci. V dnešní době již existují školené sestry, které mohou být nápomocny pracovníkům, kteří nemají dostatečné zkušenosti s metodou vlhkého hojení. Téma bylo vybráno, jelikož mě velmi zajímají nové postupy v léčbě chronických ran. Metoda vlhkého hojení ran, je pro mě samotnou velmi pozoruhodnou, a pokud s ní zdravotník začne pracovat a objektivně vidí úspěchy své práce, tak si osobně myslím, že se už nechce vracet ke „klasické“ metodě. V

1

Srov. HYKSOVÁ, P. Zkušenosti s hojením ran vlhkou terapií v LDN, aneb, jak to vidíme my a naši pacienti, 2007, s. 13

7

diplomové práci se také posuzuje rozdíl znalostí a používání metody vlhkého hojení mezi sestrami fakultní nemocnice a městské nemocnice. Diplomová práce je tvořena teoretickou a empirickou částí. V teoretické části jsou uvedeny poznatky z obecné teorie o chronických ranách, příčiny vzniku, typy chronických ran a jednotlivý popis ran. Zmíněná je také velkou části léčba pomocí krytí, bez kterých se vlhké hojení ran neobejde. V empirické části práce jsou shrnuty nejdůležitější poznatky vyplývající z průzkumu, který byl proveden mezi všeobecnými sestrami fakultní a městské nemocnice. Cílem diplomové práce bylo tedy zjistit, jaké jsou znalosti všeobecných sester o chronických ranách, metodě vlhkého hojení a v neposlední řadě vědomosti o možnosti používání různých druhů krytí při léčbě vlhkou terapií na chronické rány.

8

1

CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU

Základní a nedílnou součástí v péči o geriatrického pacienta je i péče o chronické rány. Vysoký věk a časté chorobné změny jsou příčinami častého výskytu nejrůznějších typů ran a to především ran chronických. Vzhledem k existujícím změnám v trofice kůže je vznik takové rány velmi rychlý. Rána ve vnímavém terénu rychle vzniká, ale její hojení je velmi komplikované, vyžaduje dlouhodobou a trpělivou ošetřovatelskou péči. Chronická rána může být na podkladě svých komplikací, zejména infekčních, důsledkem dalšího zhoršování stavu pacienta což může vést až k ohrožení pacienta na životě. Je tedy nezbytné zajistit v co možná nejkratší době obnovení kožního krytu, a tím i jeho ochranné funkce.2

1.1

Definice chronické rány Chronická rána je považována za defekt kožního krytu, obecně platí, že jako

chronické považujeme ty defekty, u nichž běžná léčba nevede ke zhojení.3 Je to sekundárně se hojící rána, která i přes odpovídající terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení. Pokud se rána nehojí ani při ideálním ošetřování, dá se předpokládat, že v ráně došlo k narušení normálního reparativního procesu.

1.2

Vznik chronické rány • přechodem akutní rány do chronicity, v důsledku infekce nebo přidružené nemoci • mikrotraumata na kůži predisponované k obtížnému hojení • progrese nekrózy kůže na podkladě základního onemocnění4

2

Srov. KÁŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, 2004, s. 34 Srov. HYKSOVÁ, P. Zkušenosti s hojením ran vlhkou terapií v LDN, aneb, Jak to vidíme my a naší pacienti, 2007, s. 13 4 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 17 3

9

2

TYPY CHRONICKÝCH RAN

K nejčastěji vyskytujícím se chronickým ranám patří: • Arteriální kožní ulcerace (následek ischemické choroby dolních končetin) • Bércové ulcerace venózní etiologie (na podkladě chronické žilní insuficience) • Dekubity • Kožní vředy v terénu lymfedému • Neuropatické kožní ulcerace5

2.1

Arteriální kožní ulcerace Ulcus cruris arteriosum vzniká na podkladě obliterující aterosklerózy velkých a

středních cév a dochází k následné ischemizaci tkáně. Obliterující ateroskleróza je nejčastějším postižením periferních tepen. Ischemizace tkáně závisí na stupni stenózy a na vytvořeném kolaterálním oběhu. Vzniku ulcerace většinou předcházejí klaudikační obtíže, které se vyskytují převážně u nemocných s hypertenzí, diabetes mellitus a u silných kuřáků. Končetiny jsou chladnější, bledé a mohou chybět periferní pulzace. Arteriální ulcerace jsou kruhovitého tvaru, menší, ale za to četnější. Vyskytují se na předních, mediálních a laterálních stranách bérce, ale taky na nártech, prstech a na patách. Pacient pociťuje značnou bolestivost zvláště v nočních hodinách při vodorovné poloze nohou. Bolesti se zmírňují po svěšení dolních končetin z lůžka. Arteriální ulcerace se projeví v postižené oblasti nejprve černohnědou nekrózou a pak po odloučení vznikne ulcerace se žlutými, ke spodině lpějícími nebo mázdřitými povlaky. Hojení ulcerací arteriálního původu je závislé na rozsahu cévního postižení.6

5 6

Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 17 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran, 2001, s. 31 - 32

10

2.2

Bércové ulcerace venózní etiologie Ulcus cruris venosum je chronická rána se špatnou tendencí k hojení. Představuje

závažný zdravotní problém, vzhledem k častému výskytu a recidivám, léčba je většinou dlouhá.7 Bércové vředy vznikají z 90% na podkladě žilní hypertenze při chronické žilní insuficienci. Při chronické žilní nedostatečnosti dochází k porušení žilního návratu krve k srdci, krev městná v žilách dolních končetin.8 Primární chronická žilní nedostatečnost se rozvíjí na základě primárních varixů. Bércové vředy vznikají na podkladě poranění, tupém traumatu nebo ruptuře varixu. Sekundární

žilní

insuficience

vzniká

na

podkladě

flebotrombózy.

Neprůchodnost hlubokých žil vede k insuficienci chlopní v perforujících žilách. Krev tak proudí do povrchového žilního systému. Městnání tak zesiluje a rozvíjí se žilní hypertenze. Pacient může pociťovat bolest různé intenzity, pocit napětí, unavených a těžkých nohou, svědění, pálení, noční křeče v dolních končetinách. Žilní vředy se nejčastěji vyskytují v oblasti vnitřního kotníku. Tvar a velikost je variabilní, vřed může postihnout i celý bérec. Bércové vředy při primární varikozitě jsou menší, mají mělkou spodinu a hladké okraje. Bércové vředy posttrombotické bývají hluboké, rozsáhlé, cirkulární s neostrými, mnohdy podminovanými okraji. Léčba se zaměřuje - na kompenzaci žilní hypertenze, zlepšení žilního návratu, zlepšení nutrice poškozené oblasti kůže. Toho je možné docílit kompresivní léčbou případně také invazivními terapeutickými postupy. Lokální léčba se opírá o odborné ošetření rány, vycházející z principu fázového hojení ran. Je však nutná eliminace všech rizikových faktorů, které působí rušivě na proces hojení, např. rané infekce, vlivy přidružených onemocnění, negativní psychosociální faktory.9

7

Srov. BOBKOVÁ, E. Úspěšná terapie chronických bércových ulcerací Traumacelem biodress, 2009, s. 71 8 Srov. HARTMANN – RICO, Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum, 2002, s. 20 9 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran, 2001, s. 34

11

2.3

Dekubity Jsou to kožní změny, vyvolané tlakem. Podstata je zánětlivě nekrotická,

podmíněna ischémií. Vznikají velmi rychle i během 24 hodin. Pokud vznikne u pacienta proleženina, dochází k nárůstu nákladů na materiál a je to vždy velký problém.10 Prevence a léčba dekubitu je pořád častým problémem v nemocnicích i sociálních zařízeních, proto je potřeba se jimi dále zabývat, sledovat nové trendy a hledat nové možnosti zdokonalování ošetřovatelské péče.11 Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, zevními vlivy a celkovým stavem pacienta. Většina proleženin

se

nachází

v dolní

polovině těla,

nad

kostními

prominencemi, nejčastěji nad kostí křížovou, kostrčí a na patách. Pak jsou to místa nad velkým trochanterem kosti stehenní, nad kotníky, tibiálními kondyly a nad pánevními prominencemi. Proleženiny, které se vyskytují v horní polovině těla, jsou například na ušních boltcích, nad lopatkou, na rameni, ale také okcipitálně.12

Rizikové faktory vzniku dekubitů: Vnitřní (endogenní): pohlaví, věk, tělesná hmotnost, odolnost tkáně vůči tlaku, mobilita, cévní faktory, výživa, hydratace, inkontinence13 Vnější (exogenní): intenzita a doba působení tlaku, mechanické vlivy (střižné síly a tření), chemické vlivy (působení vlhkosti), špatná hygiena, neupravené lůžko, nevhodná poloha v lůžku.14

Klasifikace dekubitů: Zánětlivé a nekrotické změny postihují obvykle podkoží. Skutečný rozsah poškození tak bývá dramatičtější, než signalizuje povrchní aspekce. Jedná se o fenomén ledovce, kdy malá kožní léze bývá vrcholem rozsáhlého poškození hlubších vrstev.15

10

Srov. SEDLÁKOVÁ, M. Dekubit – hojení dekubitů, vlhké hojení, plastika, následná péče, 2009, s. 45 Srov. FRIČOVÁ, P. Léčba dekubitů metodou terapie vlhkého hojení, 2008, s. 11 12 Srov. KALVACH, Z. Geriatrie a Gerontologie, 2004, s. 233 13 Srov. MIKULA, J. Prevence dekubitů, 2008, s. 14 - 15 14 Srov. SOBĚSLAVOVÁ, A. Ošetřovatelská péče a zkušenosti s vlhkou terapií, 2005, s. 44 15 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 21 - 22 11

12

Podle rozsahu poškození rozlišujeme: Predekubitální, časná fáze - hyperemie, zarudnutí, které při stlačení bledne. V této fázi je možná ještě úspěšná prevence. I. Stupeň - epidermitis, zánět všech vrstev epidermis projevující se zarudnutím, které při stlačení nemizí. Toto stádium je zrádné, na povrchu kůže je patrný pouze otok a zarudnutí. II. Stupeň - poškození epidermis s klasickými projevy zánětu (rubor, kalor, dolor, tumor), někdy s exkrecí. Hodnotíme jako vřed nebo oděrku. III. Stupeň - poškození měkkých tkání až ke svalové fascii, často s podminováním okrajů defektu. Hluboký vřed je obvykle kryt suchou tuhou escharou nebo vlhkým žlutohnědým lepkavým povlakem. IV. Stupeň - nekróza proniká svalovou fascií, poškozuje svaly, na spodině se objevuje periost. Někdy se vyskytují i komunikace s močovým měchýřem, dutinou břišní, rektem. Spontánní zhojení není možné, proto se téměř vždy přistupuje k operačnímu řešení.16

K prevenci vzniku dekubitu je zapotřebí: Odstranit faktory, které se jakkoliv podílejí na vzniku dekubitů. Zvolit správné antidekubitární pomůcky, pasivní nebo aktivní matrace a polohovací lůžka. Hlavním úkolem je odlehčení částí těla a obnovení prokrvení. Na základě výpočtu rizika vzniku dekubitů a zdravotního stavu vypracovat plán polohování. Riziková místa je zapotřebí kontrolovat při každé změně polohy. Provádět hygienu 2x denně, pravidelně promazávat pokožku. Zajistit dostatečnou výživu, dodržovat pitný režim, popřípadě sipping, potravinové doplňky. Dekubity adekvátně léčit, zvolit správný materiál. Je třeba se zaměřit na stupeň dekubitu, přítomnost infekce, zápachu, sekrece, nekrózy, granulace, epitelizace, lokalizace. Z forenzních důvodů je vhodná podrobná dokumentace stavu dekubitů. Především při přijímání pacienta na oddělení. Kromě zápisu do dokumentace a zakreslení do schématu je vhodná i fotodokumentace.17

16 17

Srov. KALVACH, Z. Geriatrie a Gerontologie, 2004, s. 235 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, 2007, s. 130 - 131

13

2.4

Kožní vředy v terénu lymfedému Lymfedém je vysokomolekulární proteinový otok, který je způsoben

nedostatečnou drenážní funkcí lymfatického systému, což vede k hromadění tkáňové tekutiny v podkoží. Je to onemocnění chronické, výrazně ovlivňující kvalitu života pacienta. Pravidelná péče o kůži u pacientů s lymfedémem je nezbytnou součástí komplexního přístupu k léčbě lymfatických otoků. Nemocný s lymfedémem je více náchylný k bakteriálním a mykotickým infekcím. Při léčbě lymfedému se používá fyzikální terapie, přístrojová lymfodrenáž. Jako doplňující terapii lze použít laserterapii, magnetickou a ozonovou terapii, kompresivní bandáže, gymnastiku, plavání, chůzi v bazénu, podvodní masáže, ultrazvuk a infračervené záření.18

2.5

Neuropatické kožní ulcerace Pod tímto názvem se nejčastěji skrývá tzv. syndrom diabetické nohy, což je

nejzávažnější komplikace diabetu mellitu. Nejčastějšími rizikovými faktory vzniku lézí na dolních končetinách u diabetiků je: • ztráta obranných mechanismů při diabetické neuropatii (porucha citlivosti) • porucha periferního prokrvení při arteriálním uzávěru • zvýšené působení tlaku na chodidla (kostní deformity)19 Nejdůležitějším preventivním opatřením diabetických komplikací dolních končetin jsou pravidelné prohlídky nohou. Končetina je suchá s popraskanou kůží, je přítomna atrofie vnitřní svaloviny nohy s deformitami, hyperkeratózy a subkalózní hematomy. Klasifikace podle Wagnera, která určuje postižení dolní končetiny a přítomnost infekce • stupeň 0 - žádná léze • stupeň 1 - ulcerace na povrchu kůže

18 19

Srov. HAVLÍČKOVÁ, M. Lymfedém z pohledu sestry, 2005, s. 47 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 19

14

• stupeň 2 - hluboký ulcus sahající až ke kloubnímu pouzdru, ke šlachám či kostem • stupeň 3 - hluboký ulcus s abscesem, osteomyelitidou, infekcí kloubního pouzdra • stupeň 4 - ohraničená nekróza přední části nohy či paty • stupeň 5 - nekróza celé končetiny20 Za účinné prvky při ošetřování syndromu diabetické nohy jsou považovány odlehčování postižené části nohy, opakované a dostatečně rozsáhlé chirurgické odstranění nekrotických částí rány (débridement), fázové ošetřování ran ve vlhkém prostředí. Medikamentózní a chirurgická eliminace infekce. Zlepšení prokrvení, kompenzace

diabetu.

Návštěvy

specializované

následné

péče

(podiatrická

pracoviště).21

2.6

Klasifikace chronických defektů Základem klasifikace je spodina rány. Podle ní rozlišujeme rány nekrotické,

povleklé, granulující, epitelizující. Podle přítomnosti či nepřítomnosti infekce na spodině dělíme rány na neinfikované povrchové, hluboké nebo infikované povrchové, hluboké. Další možné dělení chronických ran je podle Knightona: • Povrchová rána (epidermis, dermis) • Hluboká rána (zasahující do subcutis) • Postižení fascií • Postižení svalstva • Postižení šlach, vazů, kostí • Postižení velkých dutin22

20

Srov. HARTMANN – RICO, Diagnostika, léčba a prevence syndromu diabetické nohy, 2001, s. 47 Srov. DIAMANTOVÁ, D. Syndrom diabetické nohy, 2006, s. 38 - 44 22 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 18 21

15

3

DOKUMENTACE RÁNY

Vedení zdravotnické dokumentace je povinnost daná zákonem. To rovněž platí o dokumentaci rány. Základem jsou identifikační údaje pacienta, všeobecné zdravotní údaje, předešlá a aktuální lokální terapie, stav krytí na ráně při převazu, popřípadě přítomnost drénů. Dokumentace by dále měla obsahovat i informace doplňující, otoky končetin, přítomnost pulzací, výskyt bolestí v klidu, případně klaudikací, poruchu čití a motoriky. Zaznamenává se také doporučení pro další převazy a jejich frekvence, doporučení pro domácí péči. Možnosti hodnocení chronické rány: Popisné hodnocení – popisují se jednotlivé rysy rány, kde se rána nachází, co ji způsobilo, jaká je spodina rány, množství, charakter a barva exsudátu, velikost rány, přítomnost podminovaných okrajů, zápach z rány, vzhled okrajů a okolí rány, bolestivost a také stáří rány. Fotodokumentace – metoda je velmi rychlá, zaznamenává stav rány a monitoruje historii rány. Nevýhoda je technická náročnost, pravidelná archivace dat a nutnost souhlasu pacienta s pořizováním snímku. Visitrak – přístroj, který nám umožňuje objektivní zhodnocení velikosti povrchu rány v centimetrech čtverečních. The Wound Healing Continuum (WHC), (Gray, White, Cooper, 2002) – Kontinuum hojení rány. Jednoduchá pomůcka založena na identifikaci barvy, která převažuje na spodině rány. Tato barva je pro hojení rány nejdůležitější. Využívá se stupnice barev černá, žlutá, červená, růžová s mezistupni. Základním kritériem úspěšného hojení rány je, že se mění barva spodiny zleva do prava, tedy od černé k růžové. Při vyhodnocování je zapotřebí vybrat barvu ležící na stupnici co nejvíce vlevo a správnou léčbou se tuto barvu snažit odstranit. Cílem terapie je zhojení kožní léze, což v terminologii WHC znamená vést ránu směrem doprava.23 23

Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 19 - 21

16

4

HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN

Hodnocení ran je komplexní úkol a má sloužit jako zdroj potřebných informací při rozhodování o plánu léčby.24 Jedna ze základních podmínek pro správné zahájení terapeutického postupu je znalost procesu hojení. Proces hojení probíhá ve fázích, které se časově překrývají a není možno je od sebe oddělovat nezávisle na druhu rány a rozsahu ztráty tkáně. V každé ráně můžeme pozorovat i více fází hojení, proto v terapii užíváme různé kombinace preparátů.

4.1

Fáze zánětlivá, exsudativní Tato fáze začíná už od okamžiku poranění a její délka je za fyziologických

podmínek asi tři dny. Po poranění dochází k sekreci z krevních a lymfatických cév. Aktivací trombokinázy, která se uvolní v krvi, dochází ke sražení. Zhruba po 10 minutách začíná obrana proti infekci a čištění rány. Do rány se dostávají granulocyty a makrofágy. Zničená tkáň a zárodky jsou eliminovány a likvidovány. V ráně se začínají množit fibroblasty, v době kdy se rána ještě čistí.25 Cíl lokálního ošetřování - Hemostáza, aktivní rychlé čištění rány, podpora proliferace a granulace.26

4.2

Fáze granulace Tato fáze probíhá asi čtvrtý den po vzniku rány. Úkolem této fáze je vytvoření

nových cév a vyplnění defektu granulační tkání. To je ovlivněno především růstovými faktory, fibroblasty a cytokiny. Granulační tkáň má jasně červenou barvu, povrch je

24

Srov. RICHARDS, A., SHARON, E. A Nurse is Survival Guide to the Ward, 2003, s. 53 Srov. VYSKOČILOVÁ, M. Hojení ran v domácí péči, 2008, s. 4 26 Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, 2010, s. 11 25

17

vlhký a lesklý. Pokud je granulační tkáň pokryta naopak mazlavými povlaky, je-li modravě zbarvená, ukazuje to na narušení a stagnaci procesu hojení.27 Cíl lokálního ošetřování - Dočištění rány, zamezení vysychání, ochrana a podpora granulace a pak následně epitelizace, udržení elasticity plochy a okrajů rány.28

4.3

Fáze epitelizace Tato fáze zakončuje proces hojení. Mezi šestým a desátým dnem začíná

dozrávání kolagenních vláken. Z granulační tkáně se pomalu vytrácí voda a cévy, zpevňuje se a přeměňuje v jizevnatou tkáň. Dochází k tvorbě nových epidermálních buněk od okrajů rány. Tyto nové buňky se pohybují za pomoci zkapalněného fibrinu. Vznikají ostrůvky epitelií.29 Cíl lokálního ošetřování - Ochrana a podpora epitelizace, zlepšení pružnosti okrajů rány, zmírnění jizvy.30

4.4

Faktory ovlivňující hojení ran Hojení ran může být ovlivněno mnoha faktory. Důležitým faktorem hojení je

stav metabolismu kolagenu. Dostatečná produkce kolagenu, je důležitá pro hojení všech kožních lézí. Na poruše syntézy kolagenu se podílí hladovění, hypoproteinémie, kortikosteroidy, infekce, přidružená poranění, hypoxie, hypovolémie, šok, urémie, poškození měkkých tkání zářením, diabetes mellitus, vyšší věk a některé léky. Porucha hojení ran, může být někdy způsobena i zvýšeným rozpadem již existujícího kolagenu. To může být zapříčiněno malnutricí, zánětem, infekcí nebo kortikosteroidy. Rozlišení faktorů je nutné pro prevenci recidiv kožních lézí a také pro správné zvolení lokální i celkové terapie. Faktory rozdělujeme na: vnitřní a vnější31

27

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A.; ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran, 2001, s. 18 - 20 Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, 2010, s. 12 29 Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronické rány, 2003, s. 48 - 49 30 Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, 2010, s. 12 31 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 23 28

18

4.4.1 Vnitřní faktory Stav výživy U pacientů s chronickou ranou se potkáváme často s poruchami výživy. Mohou být následkem jiných onemocnění, nemusejí přímo souviset se základním onemocněním, ale výskyt tohoto faktoru zhoršuje hojení ran. Hojení je proces, pro který je zapotřebí dostatek energie a potřebných látek. Při malnutrici je výrazně ovlivněna regenerační schopnost organismu. Vyšší výskyt komplikací hojení je u obézních

nebo

kachektických

pacientů.

U

prosté

malnutrice

hovoříme

o

hypometabolickém stavu, který vzniká nerovnováhou mezi přívodem živin a jejich skutečnou potřebou v organismu. Například stresová malnutrice je spojena s hyperkatabolickým stavem, u něhož dochází k odbourávání především bílkovin, což má za následek poškození celé řady tělesných systémů. Hypoproteinémie se podílí na inhibici fagocytózy a syntézy kolagenu, což vede k narušení fyziologického procesu hojení. Vitamíny a stopové prvky, hrají důležitou roli v řadě pochodů v organismu.

Vitamíny: Stavy spojené s nedostatkem vitamínů a poruchou normálního procesu hojení: • Hypovitaminóza C - způsobuje defekt kolagenu, zvýšenou fragilitu kapilár. Je potřebný pro tvorbu kvalitního, pevného vaziva, má ochranný protiinfekční faktor, zvyšuje biologickou dostupnost železa. • Hypovitaminóza B - způsobuje poruchu energetického metabolismu buněk, mikrocytární anémie, špatné zesíťování kolagenu. • Hypovitaminóza

A

-

způsobují

nedostatečnou

tvorbu

proteoglykanů,

mukopolysacharidů, kolagenu, narušení epitelizace. Při umělém dodávání vitamínu A je schopen antagonizovat negativní vlivy steroidů na hojení. • Hypovitaminóza K - způsobuje narušení hemostázy. Stopové prvky: • Měď (Cu) - podílí se na extracelulární modifikaci kolagenu. • Železo (Fe) - je součástí molekuly hemoglobinu a myoglobinu, účastní se oxidačního metabolismu. Nedostatek způsobuje normocytární anémii a poruchu tzv. oxidačního vzplanutí neutrofilů.

19

• Zinek (Zn) - podílí se na energetickém metabolismu, proteosyntéze. Nedostatek způsobuje poškození kůže a adnex a zpomaluje proces hojení ran.

Tkáňová hypoxie a její vliv na hojení ran: Správné prokrvení je pro hojení tkání důležité. Kyslík je ve tkáních transportován pomocí systému krve a cév. Nedostatečné zásobování tkání kyslíkem může být způsobeno onemocněním krve, srdce, plic nebo chorobnými změnami na cévách. Hypoperfuze tkání může být způsobena arteriálním uzávěrem na podkladě aterosklerózy, vasokonstrikce, hypotermie nebo venózní kongesce na periferii. Hypoxie má velmi negativní vliv na procesu hojení, dochází při ní k narušení syntézy kolagenu.32

Neadekvátní zánětlivá reakce organismu a poruchy imunity: Hojení ran je zpomaleno jak u autoimunitních chorob, tak u imunodeficitů. U pacientů s diabetes mellitus je proces hojení narušen již ve fázi zánětlivé. Imunodeficit způsobuje snížení přilnavosti leukocytů, poruchu chemotaxe, fagocytózy a baktericidních schopností neutrofilů. Funkce fibroblastů a endotelií je také zhoršena, v důsledku předčasného stárnutí buněk. Dlouhodobý zánět může způsobit takovou stimulaci zánětlivých buněk, že začnou ve velké míře produkovat zánětlivé cytokiny a proteázy. Pro chronickou ránu je typická vysoká koncentrace zánětlivých cytokinů a proteáz v raném exsudátu.

Stáří pacienta: S přibývajícím věkem dochází k poklesu syntézy kolagenu, se zástavou buněčného cyklu, polymorbiditě a polypragmazii. Ve stáří je zhoršena hydratace a nutrice a kůže seniora vykazuje atrofické změny, je velmi náchylná k poranění.

32


20

4.4.2 Zevní faktory Infekce: Raná infekce je častou příčinou zpomalení hojení, každá chronická rána je dříve nebo později infikována bakteriemi z okolního prostředí. Záleží na virulenci mikroorganismu, vnímavosti organismu pacienta, bakteriální zátěži a agresivitě bakteriálních toxinů. Za kritickou kolonizaci spodiny rány je považována hodnota 10 mikroorganismů na 1 g nebo 1 cm² tkáně.

Farmakoterapie: Řada léků, které pacienti dlouhodobě užívají, působí negativně na hojení tkání. Nejdůležitější lékovou skupinou jsou cytostatika a imunosupresiva, steroidní antiflogistika, antikoagulancia.

Devitalizovaná tkáň: Nekróza, která je přítomna na spodině rány výrazně zpomaluje hojení, je zdrojem zápachu a zvyšuje ranou sekreci. Obsahuje endotoxiny a je růstovým podkladem pro baktérie. Endotoxiny inhibují migraci fibroblastů a keratinocytů v ráně. Nekróza působí jako cizí těleso, blokuje hojení mechanicky. Débridement všech nekrotických částí ze spodiny rány je důležitou součástí správného hojení.

Fyzikálně-chemické zevní vlivy: Spodina rány bývá často narušena nevhodným lokálním používáním antiseptik, antibiotik a chemických látek při chemickém débridementu. Při použití nevhodného krytí dochází k vysychání spodiny rány. Při správném managementu hojení ran, bychom se s tímto neměli už setkávat, aby nedocházelo k narušení a tím i prodloužení hojení rány.33

33


21

5

LÉČBA CHRONICKÝCH RAN

Hojení ran se stalo v posledních letech u sester oblíbeným tématem, zdokonalily se konzervativní i radikální způsoby ošetřování ran. Na trh jsou propagovány stovky nových krytí a obvazového materiálu, které kladně působí na jednotlivé fáze hojení. Tyto krytí, popisované jako „moderní“, spojené s novým zcela rozdílným způsobem ošetřování, vytěsňují a postupně nahrazují ještě nyní používanou „klasickou“ metodu ošetřování ran. Vztah zdravotníků k modernímu hojení ran není však stále jednotný. Existují spíše jednotlivá pracoviště, která standardně používají metodu již mnoho let, avšak převažují zařízení, kde tuto metodu z různých důvodu nepoužívají.34 Péče o rány musí mít v dnešní době multidisciplinární a multiprofesní charakter. Podílí se na ní spolupráce mnoha odborných lékařů: dermatologů, chirurgů, plastických chirurgů, internistů, flebologů, angiologů, geriatrů, a dalších specialistů. Nedílnou součástí v péči o rány jsou také školené všeobecné sestry, sestry bakalářky a sestry v domácí péči. Každá rána potřebuje něco jiného a může se zhojit jen tehdy, pokud bude ošetřena odborně s přihlédnutím k určitým okolnostem. Chronické rány vyžadují od ošetřujícího personálu hodně kreativity a nápaditosti, poněvadž obvazy je potřeba upravovat podle určité situace tak, abychom při terapii dosáhli optimálního účinku.35 V dnešní době je možno použít ošetřujícím personálem velké množství produktů, často používají vlastní originální postupy k ošetření ran, přizpůsobené daným konkrétním situacím (velikosti, umístění rány). Možnosti ošetření jsou velmi různé a zkušenosti ošetřujícího personálu jiné, ať již jde o čištění spodiny u infikovaných ran, o přiložení interaktivního krytí nebo o obložení rány při ulceracích. Důležitým předpokladem je správné pochopení příčin vzniku těchto ran, jejich očekávaných komplikací a hlavně pak pochopení dějů, které vedou k jejich zhojení. Právě zde nám může pomoci metoda vlhkého hojení ran, která zkracuje dobu hojení a zhojí dosud nezhojené rány. Nelze však spoléhat pouze na moderní metody lokálního 34 35

Srov. KOUTNÁ, M. Kompetence sester v hojení ran, 2010, s. 28 Srov. HARTMANN, P. Co, jak a proč při ošetřování ran, 2006, s. 5

22

ošetřování, jelikož víme, že příčina poruchy hojení rány může být v systémové poruše celého organismu, je třeba proto věnovat pozornost i kompenzaci poruch jiných systémů. To nám umožní co nejlépe využít přirozených regeneračních pochodů, které se snažíme v lokální terapii co nejvíce zintenzivnit.36 Léčba ran musí být komplexní, sebelepší materiály nepomůžou, pokud se nebude péče soustředit také na stav výživy, medikamentózní léčbu. Zdravotník i pacient musí mít na paměti, že léčba je dlouhodobá a zhoršení zdravotního stavu se projeví také na ráně. V neposlední řadě je součástí léčby edukace nemocného, popřípadě členů rodiny a jejich aktivní spolupráce na léčebných opatřeních.37

5.1

Klasická terapie Tato léčba zahrnuje používání různých obkladů s dezinfekčním účinkem,

barevné tinktury, masti s antibiotiky, pasty a masti s obsahem kovů (rtuť). Tyto prostředky mají senzibilizační potenciál, a mohou tak způsobit alergické a toxické reakce nebo popálení pokožky. Dalším nedostatkem je častá výměna obvazů, rána je neustále vystavována riziku infekce. Snižuje se teplota, což zpomaluje proces hojení rány. Mezi další nedostatky patří bolestivost, kterou pacient při převazu pociťuje. I přes tyto již dávno známé poznatky je klasická metoda stále hojně využívána.

5.2

Metoda vlhkého hojení ran Lidé se vždy snažili urychlit hojení ran, ať to byly rány způsobené při lovu,

v boji nebo získávání obživy. Všimli si, že podstatnou podmínkou je vlhké prostředí, chránění před infekcí a znečištěním a mechanickým poškozením rány. Ve starověku jednotlivé civilizace empiricky určovaly postupy pro ošetřování zranění. Avšak během středověku byly mnohé postupy polozapomenuty, aby se s rozvojem renesance opět navrátily do praktického života.38 Základem vlhké terapie tedy ošetřovací techniky jsou práce Wintera z roku 1971. Studie prokazují, že tato metoda vede ve srovnání s kontrolní skupinou 36

Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terpie v geriatrii, 2006, s. 209 Srov. HLUBŮČKOVÁ, L. Léčba bércového vředu metodou vlhkého hojení, 2008, s. 10 38 Srov. FRANCŮ, M. Chronické rány – vlhká terapie a chirurgická léčba, 2005, s. 31 - 32 37

23

k rychlejšímu zmenšení plochy rány, k tvorbě většího množství granulační tkáně rychlejší je i následná epitelizace. Vlhké krytí rány představuje dobrý čistící efekt, snižuje traumatizaci rány při převazech, nepoškozuje imunokompetentní buňky.39 Z pohledu pacienta, lékaře i sestry je vlhká terapie ran efektivní, zkrátí se doba výkonu, prodlouží se interval mezi převazy a rány se rychleji zhojí. To jsou hlavní předpoklady, které mohou sestry ovlivnit tím, že se s novými druhy terapeutických materiálů naučí správně pracovat. Jinak by mohlo dojít k tomu, že i když pracují s moderními obvazy, je léčba finančně daleko náročnější než klasická, protože cena převazu je vysoká. Když se zkrátí doba výkonu a prodlouží se interval mezi jednotlivými převazy, přináší to nejen finanční úsporu, ale také zlepšuje i kvalitu léčby a komfort pacienta, protože geriatrický pacient není nadbytečně traumatizován četnými bolestivými zásahy do rány. Některé obvazy jsou zkonstruovány tak, aby mohly být ponechány na ráně až sedm dní, záleží na typu obvazu a fázi, v nichž se rána nachází.40 S terapeutickými materiály lze snadněji manipulovat a jsou proto při snímání bezbolestné. Některé mohou mít i částečný analgetický účinek (hydrogelové obvazy) a snižují nepříjemný zápach z rány (karbonová krytí). Rány překryté pouze gázou jsou více bolestivé, jak v době mezi převazy tak při výměnách krytí.41 Při používání zdánlivě dražší metody terapie dochází k vyléčení i velkých defektů či dlouhodobě se nehojících ran za podstatně kratší dobu, než při klasickém i když levném chirurgickém ošetření. Tím docílíme zkrácení doby hospitalizace a tím snížení nákladů na pacienta.42 Správným výběrem a aplikací moderních terapeutických krytí můžeme tedy nejen zefektivnit proces léčení, ale i podstatně zlepšit kvalitu života geriatrických pacientů neboť předcházíme sociální izolaci, která bývá častým důsledkem rozsáhlých zapáchajících defektů starých lidí.43

5.3

Obvaz – základní prostředek k ošetřování ran Cílem krytí rány je její ochrana před vnějšími vlivy, infekcí, moderní

prostředky lze použít na podkladě nových poznatků o hojení ran i cíleně k jejich 39

Srov. KAŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, 2006, s. 36 Srov. SLADKÁ, J. Tradiční krytí rány kontra „vlhká terapie“, 2005, s. 31 41 Srov. STRYJOVÁ, K. Vlhká terapie jako součást léčby polytraumatu, 2007, s. C6 42 Srov. GRUS, T. Využití Aquacelu Ag k léčbě ran, 2006, s. 7 43 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s. 209 40

24

ošetření. Tak jako existují různé fáze hojení, tak i použitím různých druhů obvazů lze dosáhnout stimulace hojivých procesů, vytvořením ideálního mikroklimatu a tím podpořit vlastní hojení.44

Dokud není rána zahojená, přebírá obvaz základní úlohy zdravé kůže: • ochranu před mechanickými vlivy. • ochranu před sekundární infekcí. • ochranu před vysýcháním a před ztrátou tělních tekutin. • ochranu před ztrátami tepla. Terapeutická krytí rozdělujeme na: • primární – aplikujeme je přímo do rány • sekundární – slouží k překrytí primárního obvazu Jednotlivé druhy terapeutických krytí můžeme kombinovat, jelikož některé se mohou použít jako primární nebo sekundární.45

5.3.1 Neadherentní kontaktní obvazy Charakteristika: Obvazy jsou vyrobeny z viskózy či bavlny, která je impregnovaná masťovým základem a doplněna dalšími účinnými složkami. Materiál se dá stříhat, aniž by se začala vlákna uvolňovat či párat. Obvazy pomáhají regeneraci tkáně a tlumí bolestivost při převazech. Zabraňují hromadění exsudátu v místě rány, exsudát snadno prochází do sekundárního absorpčního obvazu. Dají se použít i jako sekundární obvaz pro krytí hydrogelů, zabraňují nasáknutí gelu do savého materiálu a tím je udržují v ráně. Způsob aplikace: Vyčistit ránu, podle potřeby použít oplachový roztok, přistřihnout na požadovaný rozměr a položit přímo na ránu, měly by přesáhnout asi o 2 cm okraje rány. Překrýt sterilním sekundárním krytím, podle množství exsudátu a fixovat. Lze ponechat v ráně i několik dní. Použití: 44

Srov. KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran, 2004, s. 36 - 37 45 Srov. Tamtéž, s. 36 - 37

25

• povrchové rány • popáleniny • krytí sutur Výhody: • volná pasáž exsudátu • prostupnost pro další aplikovaná léčiva • ochrana granulační tkáně • dovolují oplach Nevýhody: • nebezpečí přilnutí obvazu k ráně • neabsorbují, je nutné sekundární krytí • nevytváří bakteriální bariéry Nejčastější chyby: • zbytečná výměna (špatně zvolený rozměr, nedostatečná fixace sekundárním obvazem, neznalost správné aplikace) • používání zbytečně velkého kusu obvazu (neekonomické, neznalost možnosti stříhat materiál) Používaný přípravek: např. Atrauman (Hartmann), Grassolind (Hartmann), Mepitel (Mölnlycke), Branolind (Hartmann) Adaptic (Johnson& Johnson)46

5.3.2 Antiseptické obvazy Charakteristika: Obvazy jsou vyrobené z netkaného porézního materiálu a jsou napuštěny antiseptikem. Jsou neadhezivní, nemají absorpční schopnost, proto je důležité přikládat sekundární absorpční krytí. Způsob aplikace: Ránu podle potřeby vyčistit, vypláchnout oplachovým roztokem, kůže v okolí by měla zůstat suchá. Odstranit jednu krycí fólii a ze zbylé krycí fólie obvaz postupně 46

Srov. KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran, 2004, s. 37

26

slupujeme a zároveň přikládáme na ránu. Při aplikaci do hluboké rány obvaz nastřihneme tak, aby vytvořil spirálu, pak sejmeme krycí fólii a vyplníme ránu. Použití: • široké použití pro různé typy ran a různé fáze hojení • profylaxe a léčba rané infekce • rány s malou sekrecí Výhody: • antimikrobiální účinek • u některých indikací výměna obvazu dle změny barvy krytí Nevýhody: • můžou přilnout k ráně při delším intervalu mezi výměnami • riziko alergií (jod) • neabsorbují exsudát, vyžadují sekundární krytí Nejčastější chyby: • zbytečná výměna, i když nedošlo ke změně barvy (neznalost mechanismu účinku) • přikládání velkého množství obvazu (neekonomické, existuje více rozměrů) • nevhodná aplikace do hluboké rány (nevyužití spirály) • špatná fixace sekundárního krytí Používaný přípravek: např. Bactigras (Smith & Nephew), Inadine (Johnson & Johnson), Braunovidon (Braun), Atrauman Ag (Hartmann)47

5.3.3 Krytí s aktivním uhlím Charakteristika: Podstatou těchto materiálů je vrstva tkaniny s aktivním uhlím, které eliminuje zápach z defektu. Některé krytí vyžaduje sekundární absorpční vrstvu. Způsob aplikace:

47


27

Odstranění suché nekrotické tkáně (chirurgicky, enzymaticky nebo autolyticky) oplach rány oplachovým roztokem. Před aplikací do rány se mohou některá vybraná krytí smočit fyziologickým roztokem nebo sterilní vodou. Tyto obvazy lze přikládat na ránu kteroukoliv stranou, do hlubokých ran se můžou vtamponovat. Obvaz neobsahuje sací vrstvu, proto je nutné sekundární krytí a fixace. Použití: • silně erudující, zapáchající rány • možno užít i na rány osídlené kvasinkami • povleklé a zapáchající defekty- dekubity, vředy, píštěle, rozpadlé tumory Výhody: • eliminují zápach z defektu, redukují exsudaci a snižují bakteriální kontaminaci v ráně Nevýhody: • některé obvazy vyžadují sekundární krytí • při vysoce secernující ráně nutnost výměny obvazu denně Nejčastější chyby: • nedostatečná příprava rány (nekrotické části nejsou odstraněny) • stříhání materiálu, do rány by se mohla dostat vlákna a způsobit její zbarvení (špatné zhodnocení velikosti rány, neznalost správné aplikace) • překrývání obvazů Vliwaktiv a Carboflex sekundární savou vrstvou (neekonomické, neznalost složení obvazu) • zbytečná výměna každých 24 hodin, pouze na počátku léčby je výměna co 24 hodin potřeba, kolikrát stačí výměna pouze sekundárního krytí Používaný přípravek: např. Actisorb Plus (Johnson&Johnson), CarboFlex (ConvaTec), Vliwaktiv Ag (Lohmann- Raucher)48

5.3.4 Algináty Charakteristika:

48

Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s. 210

28

Obvazy jsou vytvořené z hnědých mořských řas, které obsahují vlákna kalcium alginátu. Alginát je hydrofilní a vstřebává exsudát z rány. Při kontaktu se sodíkovými ionty, které se vyskytují v sekretu ran, se pevná alginátová vlákna přeměňují na vlhký gel, který má i hemostatický účinek. Vyrábí se ve dvou aplikačních formách: jako povrchové krytí nebo tamponádní proužky. Způsob aplikace: Vyčistit ránu oplachovým roztokem, osušit zdravou tkáň okolo, je-li potřeba natřít okolí hydrofobní mastí. Dáváme suchý alginát do vlhké rány. U mělké rány vybrat vhodnou velikost, aby byla zakryta celá rána. Do hlubokých ran a dutin použít odpovídající délku tamponádního krytí a volně ránu vyplnit. Fixace rány záleží na množství exsudace, je možné je kombinovat s filmovými nebo neadherentními obvazy. Výměna krytí záleží také na množství exsudace a charakteru rány (může být v ráně 2-5 dní), gel vyjmeme vcelku pinzetou nebo výplachem rány roztokem. Použití: • povleklé exsudující rány • vhodné pro hluboké a tzv. podminované defekty Výhody: • podpora čištění, granulace a má vliv i na epitelizaci rány • bezbolestné odstranění • dosud nezjištěna přecitlivělost • eliminace zápachu Nevýhody: • je potřeba sekundárního krytí • nevhodné na suché rány • při vysoce secernující ráně nutnost výměny obvazu denně Nejčastější chyby: • používání povrchového krytí na hluboké defekty (alginát se nedostane ke spodině rány, neefektivní) • příliš častá výměna (není vyčerpána absorpční schopnost, neekonomické) • nedostatečná fixace alginátu Používaný přípravek: např. povrchové krytí: Melgisorb (Mölnlycke), Kaltostat (Conva Tec), Sorbalgon (Hartmann)

29

tamponádní proužky: Melgisorb cavity (Mölnlycke), Sorbalgon T (Hartmann)49

5.3.5 Hydrogely Charakteristika: Jsou vyrobeny z hydrofilních polymerů, schopné absorbovat až 95 % vody. Mají dobrou absorpční schopnost. Vyrábějí se ve dvou formách: gely v tubách nebo gelové obvazy. Způsob aplikace: Zvolit ampuli podle velikosti defektu, ránu vypláchnout. Gel dáváme do rány ve vrstvě 5 mm (ampule je na jedno použití, aby byla zaručena sterilní aplikace). U ran bez sekrece překryjeme transparentní krycí fólií a u ran s exsudátem překryjeme hydropolymerovým obvazem nebo neadherentním krytím. Gel lze v ráně ponechat bez výměny až 3 dny. Musí se vyměnit, pokud exsudát prosakuje sekundárním krytím. Použití: • suché, nekrotické, povleklé rány • granulující, epitelizující defekty s mírným až středním exsudátem Výhody: • nepřilnavost k ráně • chladí a tím snižují bolest (vhodné na popáleniny, autotransplantované plochy) • transparentní Nevýhody: • vyžadují sekundární krytí • nevhodné na silně secernující a infikované rány • možnost macerace okolí Nejčastější chyby: • gel se nanáší v nedostatečné dávce nebo se aplikuje na mulový čtverec, který se přiloží na ránu (gel vyschne, vůbec se nedostane ke spodině rány a mul se přilepí na ránu) • převaz se provádí denně (což je neekonomické, nepoužívá se transparentní krycí fólie, která nám umožňuje sledovat ránu bez nutnosti denního převazu) 49


30

• nesleduje se prosáknutí sekundárního obvazu Používaný přípravek: např. plošné obvazy: Hydrogelové krytí (Viacell), Hydrosorb (Hartmann-Rico), Suprasorb G (Lohmann- Rauscher) gely v tubách: Askina gel (Braun), Normgel (Mölnlycke), Granugel (Convatec)50

5.3.6 Hydrokoloidy Charakteristika: Krycí vrstva je složena z polyuretanu je propustná pro plyny, ale nepropouští vlhkost a choroboplodné zárodky. Sekret je pohlcován do hydrokoloidní vrstvy, kde se mění na gel, který vyplňuje ránu. Čistící efekt je závislý na absorpční kapacitě příslušného obvazu. Vyrábí se ve dvou formách: Hydrokoloidní obvazy a pasty. Způsob aplikace: Ránu dle potřeby očistíme a opláchneme, přiložíme obvaz, vymodelujeme okraje a přitlačíme. Obvaz by měl ránu přesahovat o 1 cm. Obvaz lze na ráně ponechat až 7 dní. Výměna je potřeba pokud dojde k vytvoření „puchýře“ a viditelnému zbarvení obvazů. Při výměně postupujeme opatrně, uvolníme obvaz na všech okrajích a odstraníme. Vrstva hydrokoloidního gelu na ráně připomíná hnis (charakteristický kyselý zápach). Proto nejprve ránu oplachujeme a poté hodnotíme. Použití: • na granulující rány s mírnou až střední sekrecí • prevence dekubitů Výhody: • adheruje ke kůži, ne k ráně • méně časté výměny (dle množství sekretu) • okluzní, absorpční Nevýhody: • při přesycení únik exsudátu • při snesení typický kyselý zápach (prostupnost pro plyny, snížení ph) 50

Srov. KAŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, 2006, s. 38

31

• nepoužívá se na rány epitelizující, hrozí stržení epitelu • neaplikuje se v oblasti obnažených kostí, svalů a šlach, u infikovaných ran a plísňových infekcí Nejčastější chyby: • nevhodně vybraná velikost (není dobrá fixace) • nevhodně vybraná forma • příliš častá výměna (neznalost správné aplikace a mechanismu účinku) • špatné zhodnocení rány (gel svou konzistencí a barvou připomíná hnis, za který se omylem považuje, rána se pak hodnotí jako zhoršená) Používaný přípravek: např. hydrokoloidní obvazy: GranuFlex (ConvaTec), Comfeel plus (Coloplast), Suprasorb H (Lohmann & Rauscher) hydrokoloidní pasty: GranuFlex pasta (Convatec), Comfeel pasta (Coloplast)51

5.3.7 Hydropolymery, polyuretany, pěny Charakteristika: Jsou to polymery s hydrofilním účinkem, tvořeny několika vrstvami. Po aplikaci obvaz kopíruje reliéf rány, masíruje spodinu defektu a absorbuje sekret. Okraje jsou adhezivní a zaručují dostatečnou fixaci obvazu. Způsob aplikace: Ránu dle potřeby opláchneme, okolí rány musí být suché. Obvaz umístíme na ránu tak, aby rána byla překryta pěnovým polštářkem celá. Obvaz odstraňujeme po vyčerpání absorpční kapacity, to nám signalizuje vytvoření puchýře, tekutina se dostane až k okrajům pěnového polštářku. Lze jej ponechat až 7 dní. Lze kontrolovat i stav rány, stáhneme jeden růžek, namočíme adhezivum roztokem, prohlédneme ránu, necháme adhezivum zaschnout a můžeme znovu přilepit. Použití: • granulující nebo epitelizující rány bez infekce s mírným až středním exsudátem Výhody: • nerozkládá se, nezkapalní, exsudát neuniká 51


32

• absorpční schopnost větší než u hydrokoloidů • některé vhodné do dutin (pouze jednovrstvé materiály) Nevýhody: • intolerance některými pacienty • u některých materiálů je nutná fixace Nejčastější chyby: • příliš častá výměna (neznalost správné aplikace a správné využití obvazu) • nedostatečná fixace na kůži kolem rány (sakrální oblast obvaz se odlepuje, shrnuje a tlačí pacienta, sekret vytéká, nemá to léčebný efekt) • stříhání obvazu na menší části (bez efektu, znečištění prádla) Používaný přípravek: např. Tiele (Johnson&Johnson), Mepilex i Lite (Mölnlycke), Biatain (Coloplast)52

5.3.8 Filmové obvazy Charakteristika: Jsou to samolepící hypoalergenní transparentní materiály, z polyuretanového filmu, účinně podporují proces hojení a umožňují dokonalou inspekci rány. Semipermeabilní fólie zabezpečuje nerušenou výměnu vodní páry a plynů. Způsob aplikace: Ochlupené partie pokožky je potřeba oholit, na krytí odstraníme papírový kryt, postupně přilepujeme na kůži a uhlazujeme, odstraníme krycí fólii a uhladíme do stran. Respektujeme turgor kůže. Další fixace není nutná. Obvaz může zůstat na ráně i několik dní, pokud je funkční. Použití: • fixace kanyl • sekundární krytí některých materiálů • prevence otlaků • nesecernující rány na kůži • drobné trhlinky • pooperační rány 52

Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s. 211 - 212

33

Výhody: • bakteriální bariéra • možnost sprchování • adherují ke kůži ne k ráně Nevýhody: • neabsorbují exsudát • mohou dráždit kůži Nejčastější chyby: • aplikace na ránu se sekrecí nebo na puchýř (obvaz nedrží, neefektivní) • nerespektování turgoru kůže (kůže se vytahuje k okrajům, vytváří záhyby) Používaný přípravek: např. plošné: Bioclusive (Johnson & Johnson), Hydrofilm (hartmann- Rico), Tegaderm (3M) Spray: OpSite (Smith & Nephew), Cavilon (3M)53

5.3.9 Obvazy se stříbrem (Ag) Charakteristika: Obvazy obsahují aktivní ionty stříbra, které mají baktericidní a fungicidní účinek. Proto, aby se stříbro uvolnilo směrem ke spodině rány, je potřeba vlhkého prostředí. Způsob aplikace: Obvaz přiložíme na opláchnutou a osušenou ránu, tak aby okraje přesahovaly zhruba 2 cm na neporušenou tkáň. Obvaz je potřeba sekundárně krýt. Krytí se mění po vyčerpání absorbční kapacity, průměrná doba je 3 dny. Ránu hodnotíme po opláchnutí. Použití: • dekubity • infikované i neinfikované rány • prevence infekce • bércové vředy • popáleniny II. stupně 53


34

• diabetické defekty Výhody: • stříbro v iontové podobě je přímo dostupné a využitelné pro léčebné účely • vynikající působení na secernující rány • nebarví • snižuje riziko macerace v okolí rány Používaný přípravek: např. Actisorb Plus (Johnson & Johnson), Aquacel Ag (ConvaTec), Atrauman Ag (Hartman-Rico), Biatain Ag (Coloplast), Silvercel (Johnson & Johnson)54 5.3.10 Bioaktivní krytí Charakteristika: Obvaz upravuje prostředí na spodině rány. Urychluje proces hojení, vytváří prostředí, které chrání růstové faktory a ničí enzymy, které jsou zodpovědné za stagnaci a obtížné hojení. Způsob aplikace: Při léčbě suché rány zvlhčete krytí roztokem před přiložením na ránu. Přikládáme sekundární krytí. Ránu bez infekce při převazu nevyplachujeme. Výměna krytí opět závisí na stavu rány, silně secernující rány převazujeme denně, slabě secernující za 2-3 dny. Použití: • stagnující kožní vředy • granulující rány se střední a mírnou sekrecí • rány s nedostatečnou epitelizací Výhody: • podpora reepitelizace • upravují podmínky pro hojení stagnujících kožních vředů Nevýhody: • riziko rozvoje manifestní infekce při použití na kriticky kolonizované rány 54

STRYJA, J. Terapeutické krytí na rány. [online] dostupné z < http// www.hojeníran.cz/201011/terapeutickékrytí-na rány/>, [citováno 2011-02-14].

35

Používaný přípravek: např. Promogram (Johnson & Johnson), Dermax, Melmax (Dermagenics)

5.3.11 Krytí s obsahem kyseliny hyaluronové Charakteristika: Neadhezivní gelové prostředky, které obsahují hyaluronovou kyselinu. Složení Hyiodine, komplex hyaluronát sodný, jod-jodid draselný, voda. Upravuje optimální vlhkost v ráně, zamezuje přilnutí obvazu k ráně a vytváří vhodné mikroklima na spodině rány. Podporuje endogenní mechanismy hojení a vznik granulační tkáně. Jod a jodid draselný zamezují rychlému rozkladu hyaluronátu bakteriemi přitomnými v ráně. Způsob aplikace: Roztok se aplikuje přímo na ránu a poté kryje sterilním krytím nebo se gáza roztokem napustí a překryje se spodina rány. Sekundární krytí nasaje přebytečný raný exsudát. Převazy se provádějí v závislosti na stavu rány denně nebo co druhý den. Roztok se na ránu aplikuje z lahvičky pomocí stříkačky. Neaplikuje se s jinými léky, může se srážet. Použití: • hydratace plošných i hlubokých kožních vředů • podpora granulace a epitelizace Nevýhody: • možnost vzniku alergie • silně exsudující rány, potřeba denně převazovat • jodid draselný se může vstřebávat do oběhu z rány a ovlivňovat štítnou žlázu Nežádoucí účinky: • macerace rány a okolí • bolestivost při převazu • zarudnutí rány • infekční rané komplikace Používaný přípravek: např.

36

Hyiodine (Contipro), Bionect polštářky (Fidia Farmaceuti S.p.A.), Bionect krém55

5.3.12 Biokeramické krytí Charakteristika: Biokeramické kuličky v sáčku, které jsou sterilní, na sebe váží exsudát absorpcí. Sekrece je uložena v pórech keramických částic, které mají velkou permeabilitu a aktivní plochu. Skládá se z inertní mikroporézní keramické kuličky, oxidu hlinitého v sáčku s netkané textilie. Vytváří optimální vlhké prostředí na spodině rány, snižuje bakteriální kolonizaci a potlačuje ranou infekci. Alergie jsou vzácné. Způsob aplikace: Krytí se aplikuje na spodinu rány lesklou stranou, kryje se sekundárním krytím. Výměna krytí závisí na rané sekreci. Pokud je evidentní prosáknutí nadpoloviční plochy krytí je potřeba výměna. Krytí se nestříhá. Použití: • pooperační rány hojící se per primam se zvýšenou možností rané infekce • neinfikované chronické rány • rány indikované k autolytickému débridementu Používaný přípravek: např. Cerdak Basic (A Care), Cerdak Aerofilm (A Care)56

5.3.13 Hydrofiber Charakteristika:

55

STRYJA, J. Terapeutické krytí na rány. [online] dostupné z < http// www.hojeníran.cz/201011/terapeutickékrytí-na-rány/>, [citováno 2011-02-14].

56


37

Je to primární krytí netkané používané na rány a do kavit. Nová technologie umožnila

změnit

klasické

vlastnosti

Na-karboxymetylcelulózy

obsažené

v hydrokoloidech a vytvořila odlišné krytí. Krytí absorbuje exsudát dovnitř vlákna, reaguje s ním a vzniká na povrchu rány jemný hydrofilní gel, který zadržuje bakterie. Vlákno Hydrofiber optimalizuje vlhké prostředí, má vyšší schopnost zadržovat bakterie na povrchu infikovaných ran ve srovnání s algináty. Umožňuje autolytický débridement. Hydrofiber se stříbrem uvolňuje ve vlhkém prostředí ionty Ag+, které zodpovídají za baktericidní účinky krytí vůči širokému spektru mikrobiálních kmenů. Prevence bakteriální kolonizace rány a antimikrobiální bariéra chránicí povrch rány. Způsob aplikace: Aplikuje se přímo na ránu, měl by přesáhnout asi 1 cm okraje rány. Při aplikaci do kavit by mělo dutinu vyplnit asi 80 %, malá část krytí musí vyčnívat, aby se usnadnilo odstraňování při převazu. Je nutné sekundární krytí. Při aplikaci na slabě secernující ránu je potřeba krytí zvlhčit roztokem. Výměna krytí závisí na stavu rány (1 – 7 dní). Infikované rány je potřeba častěji sledovat. Použití: • středně až silně exsudující rány • prevence i léčba macerace spodiny rány a okolí • léčba kontaminovaného a kolonizovaného kožního vředu • středně exsudující rány s projevy kritické kolonizace nebo lokální infekce Nevýhody: • při slabší exsudaci možnost adheze krytí k okrajům vředu • změna barvy krytí podle charakteru exsudátu a případné bakteriální kontaminace rány Používaný přípravek: např. Aquacel Aq (Convatec), Aquacel57

5.3.14 Účinky medu na ránu Med je ideálním terapeutickým prostředkem na chronické rány. Ničí bakterie, odstraňuje mrtvou tkáň, zmírňuje zápach a přirozeně urychluje hojení ran. Med v ráně 57


38

podporuje nárůst fibroblastů, které způsobují rovnoměrné uzdravování rány z hloubky i od okrajů. Med působí také antisepticky. Pro léčebné účely se používá novozélandský med z „čajového“ stromu také zvaný Medihoney.58

58

Srov. GRENNER, K. Medová terapie využívána v ošetřovatelství, 2010, s. 14 - 15

39

6

OPLACHY A LAVÁŽE RÁNY

Provádějí se převážně u nekrotických, povleklých a infikovaných ran. U ran čistých, granulujících a epitelizujicích nemá výplach antiseptickými roztoky význam. Výplach rány pomáhá čištění rány, dochází ke zbavení se zbytků raného sekretu, povlaků, nekrotické tkáně, hnisu, krevních sraženin, toxinů a baktérií. Oplachem chronické rány docílíme zmenšení stávajícího mikrobiálního osídlení, což zkracuje dobu hojení. Dále podporuje prokrvení spodiny rány a následnou granulaci a epitelizaci. Možnosti aplikace oplachového roztoku: Oplach rány se provádí buď proudem roztoku, nebo obkladem rány, který je přiložen po dobu 10 - 15 minut nebo koupele končetiny ve speciálním rukávci s antiseptikem. Oplachové roztoky je možno použít také ke zvlhčování přilepeného primárního nebo sekundárního krytí na ránu před jejich odstraněním při převazu. Sníží se tak riziko poranění okolí rány.

6.1

Roztoky vhodné k aplikaci do rány • Ringerův roztok Sterilní izotonický iontový roztok. Nejvíce podobný tkáňové tekutině při teplotě 36-37 ˚C. Nevznikají na něj alergie. • Pitná voda Použití při teplotě 36-37 ˚C, je používaná pro mechanické odstranění bakterií, povlaků a tkáňové drtě v ráně. Minimálně cytotoxická. Nevýhoda je, že její aplikace může být vnímána bolestivě.

Další zmíněné roztoky s antibakteriálním účinkem jsou vhodné k výplachům infikovaných kožních lézí. Při dlouhodobém použití se mohou projevit nežádoucí účinky. • Chlorhexidin 40

Jedná se o 0,2%-0,5% vodný roztok s antibakteriálními účinky proti širokému spektru G+ a G- bakterií. Není účinný proti sporám, houbám a virům. Při dlouhodobém užívání je cytotoxický na granulační tkáň. • Sloučeniny jodu (jod-cadexomer a jod-povidon) Sloučeniny jodu jsou v ředěné formě vhodné k oplachům infikovaných lézí. • Betain+polyhexanid (Prontosan roztok, Prontosan gel, Prontoderm) Sterilní antiseptický roztok používaný k výplachům ran působící na bakterie v biofilmech, dekontaminuje ránu. Je účinný i proti MRSA. Jedná se o vodný roztok s obsahem 0,1 % polyhexanidu (antibakteriální účinek) a 0,1 % undecylenamidopropylbetainu (povrchově aktivní látka). Nevstřebává se a na granulační tkáň je šetrný, nebrání epitelizaci a nepoškozuje tkáň v okolí. • Superokysličená voda (Dermacin) Jedná se o antisepický prostředek používaný k výplachům a oplachům ran. Má velmi široké spektrum účinku: MRSA, baktericidní, fungicidní, virucidní, sporicidní, tuberkulocidní, eliminuje zápach. • Octenidindihydrochlorid (Octenisept) Prostředek s antiseptickým účinkem určený k oplachům kůže, sliznic a ran. Má široké spektrum účinku na G+ a G- kmeny, MRSA, chlamydie, mykoplasmata, houby, kvasinky, viry, reaguje s částmi buněčných stěn a membrán a tím narušuje buněčné funkce. Neresorbuje se sliznicemi ani spodinou rány, nemá toxický účinek na fibroblasty. Má rychlý nástup účinku do 30 sekund. Není vhodné ho kombinovat s jinými antiseptiky, zejména na bázi jodu.

6.2

Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány, stále však používané • Jod-povidon (Betadine, Braunol) Není vhodný k dlouhodobému užívání, je pak toxický, alergizuje, způsobuje vysušování spodiny rány, lokálně působí inhibici enzymů. Má baktericidní, virucidní, sporicidní a fungicidní účinek. K aplikaci do rány se používá pouze ředěný s fyziologickým roztokem v poměru 1:10. K lokální aplikaci je vhodné nepřesáhnout dobu 21 dní. • Fyziologický roztok Není toxický, nealergizuje, má mechanický účinek. 41

• Roztok chlorhexidinu 0,2% Pro dlouhodobé užívání nevhodný je pak cytotoxický. • Hypermangan (Kalium permanganas 0,01%) Růžový

vodný

roztok

s mírným

baktericidním

účinkem,

minimálně

cytotoxický, alergizuje. Aplikuje se pouze ředěný. • Borová voda (Solutio acidi borici 3%) Má pouze mechanický účinek oplachu, nemá baktericidní účinek

6.3

Roztoky nevhodné k aplikaci do rány • Chloramin sol. 1% Je silně cytotoxický. Možnost vzniku alergie, podráždění rány i okolí. Bolestivost. • Kyselina peroctová (Persteril 0,01%) Agresivní, silně cytotoxický, narušuje granulační tkáň i epitelizaci. Možnost vzniku alergie. Podráždění léze i okolí. • Rivanol 0,1-2% Cytotoxický, alergizující, fotosenzibilizace. • Peroxid vodíku 1-2% Cytotoxický na granulační tkáň. Riziko vzniku vzduchové embolie po aplikaci do hlubokých ran. • Jodisol Působí podráždění a je cytotoxický na spodinu rány. • Genciánová violeť Má kancerogenní účinky na sliznice. Je cytotoxická. Lze jí použít pouze na neporušenou tkáň. • Brilantová zeleň (Solutio Novikov) Má kancerogenní účinky. Je cytotoxický.59

59


42

7

DÉBRIDEMENT A JEHO VÝZNAM PRO LÉČBU RAN

Smyslem moderního débridementu je odstranit mrtvou tkáň, obnovit bakteriální rovnováhu a tím podpořit hojení ran. V praxi bývá pojem débridement často zaměňován za pojem nekrektomie. Ošetřování chronických ran vyžaduje speciální přístup a pouhé odloučení nekrózy nemusí být pro příznivé hojení ran dostatečné. Cílem débridementu je odstranit cizí materiál, nekrotické a kontaminované tkáně z povrchu kožní léze nebo traumatické rány. Odstranit zastaralé buňky a baktérie ze spodiny rány a tkáně, které zabraňují hojení na okrajích defektů. Když provedeme débridement

umožníme tkáni lepší reparační podmínky. Základní impuls

k prosazování tohoto postupu byl poznatek, že přítomnost nekrózy výrazně zpomaluje proces hojení a tak se débridement stal důležitou součástí v péči o ránu. První zmínky o uplatňování débridementu jsou z období před více než 2000 lety. Nový pohled na débridement doplňuje to, co v sobě zahrnuje latinský pojem necrectomia, což znamená operační odstranění odumřelé tkáně. Nekróza na povrchu rány mechanicky zabraňuje hojení, bývá zdrojem zápachu, zvyšuje riziko bakteriální kolonizace. Nekróza a povlak také zabraňují pronikání účinných látek na spodinu rány z moderních terapeutických krytí, což vede k podstatnému omezení účinnosti krytí. Při débridementu dochází také k odstranění části biofirmu ze spodiny rány, tím se můžeme zbavit řady rezistentních bakterií, které spolu v biofirmu spolupracují. Dále nekróza zpomaluje kontrakci rány a zvyšuje zánětlivou odpověď organismu, snadněji se tak může rozvinout septická reakce.

Kontraindikace débridementu •

neléčené poruchy koagulace

•

dekompenzovaná onemocnění

•

ireverzibilní poškození cévního zásobení končetiny s gangrénou

Při stanovování konkrétní metody je nutné přihlížet k charakteru rány, základnímu onemocnění, charakter nekrózy (vlhká, suchá), bolestivost zákroku a jeho

43

naléhavost. Nelze opomenout celkový stav pacienta, a toleranci anestézie. Před provedením débridementu je zapotřebí určit etiologii a stanovit plán dalšího lokálního ošetřování a celkové léčby. Débridement se provádí u akutních ran i chronických, indikace se u obou typů liší. U komplikací hojení akutních ran, jako je například rychle progredující flegmóna, je débridement jednou ze základních možností jak zastavit rychle se šířící infekci. U chronických ran se débridement využívá k odstranění nekrózy, která působí uzávěr rány. Při léčení není důležitý jen débridement, ale je zapotřebí se zaměřit také na dostatečné prokrvení tkání, odlehčení defektu, léčbu otoku včetně žilní hypertenze a lymfedému, zlepšení nutrice, normalizace poruch vnitřního prostředí, zmenšení bakteriální zátěže a zabezpečení vlhkého prostředí.60

Rozlišujeme šest metod:

7.1

•

autolytický débridement

•

chemický débridement

•

enzymatický débridement

•

mechanický débridement

•

chirurgický débridement

•

biologický débridement

Metody débridementu

7.1.1 Autolytický débridement Pracuje na principu vytvoření vlhkého prostředí rány, v nichž dochází k rehydrataci nekrózy, rozvolnění odumřelé tkáně a fibrinových povlaků účinkem vlastních enzymů. Je indikován tam, kde pacient netoleruje agresivní formy débridementu. Je snadno proveditelný, všestranně použitelný, levný a podporuje hojení rány. K tomu se používají prostředky – kompaktní gely, hydrokoloidy, hydropolymery, bioaktivní polštářky.

60

Srov. STRYJA, J. Débridement a jeho význam pro léčbu ran – 1. díl, 2007, s. 12 - 14

44

7.1.2 Chemický débridement Při něm se používají chemické látky, které mají schopnost rozkládat nekrotickou tkáň (kyselina benzoová, kyselina salicylová). Metoda je poměrně bolestivá, může dojít k maceraci okolní kůže. Velké riziko představuje také vstřebání chemikálie do organismu a následné toxické poškození.

7.1.3 Enzymatický débridement K odstranění neživé tkáně se používají prostředky s obsahem proteolytických enzymů (kolagenóza, fibrinolyzin). Je indikován na nekrotické rány a popáleniny.61

7.1.4 Mechanický débridement Je to alternativní multifázová metoda, která využívá princip opakované výměny zvlhčeného gázového krytí fyziologickým nebo Ringerovým roztokem. Dochází k mechanickému odstranění neživé tkáně.62

7.1.5 Chirurgický débridement Provádí se pomocí chirurgických nástrojů. Vyžaduje anestézii, dochází k odstranění nekrotické tkáně až do zdravé spodiny.

7.1.6 Biologický débridement Představuje tzv. „larva terapii“, je to metoda založena na speciálně kultivovaných larvách Lucilia sericata (bzučivka zelená), které vylučují na spodinu rány trávicí enzymy, které rozkládají nekrotickou tkáň, tím stimulují tvorbu granulační tkáně a působí antisepticky. K dosažení maximálního efektu je potřeba ponechat larvy na spodině alespoň 3 dny.63

61

Srov. STRYJA? J. Débridement a jeho význam pro léčení ran – 2. díl, 2008, s. 16 - 17 Srov. STRYJA, J. Débridement a jeho význam pro léčení ran – 3. díl, 2008, s. 16 63 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A. Základní principy péče o chronickou ránu, 2009, s. 9 62

45

8

EMPIRICKÁ ČÁST

8.1

Cíle práce a hypotézy průzkumu

Cíle průzkumu: 1. Zmapovat znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran. 2. Zjistit, zda jsou využívány metody vlhkého hojení chronických ran v praxi. 3. Porovnat využívání metod vlhkého hojení ran mezi fakultní a městskou nemocnicí v Ostravě.

Formulace hypotéz:

1. H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnice a městské nemocnici o metodě vlhkého hojení chronických ran. HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o metodě vlhkého hojení chronických ran.

2. H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o moderních krytích pro vlhké hojení ran. HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o moderních krytích pro vlhké hojení ran.

3. H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost využívání metody vlhkého hojení ran mezi fakultní nemocnicí a městskou nemocnicí.

46

HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost využívání metody vlhkého hojení ran mezi fakultní nemocnicí a městskou nemocnicí.

8.2

Metodika, techniky a organizace průzkumného šetření

8.2.1 Metoda průzkumného šetření Nejvhodnější formou pro tuto problematiku se jevila forma kvantitativního průzkumu. Za hlavní metodu sběru dat byla zvolena forma dotazníkového formuláře. Metoda byla zvolena s ohledem na možnosti získání velkého množství informací v poměrně krátkém časovém intervalu s možností statistického zpracování. Relativní nevýhodou dotazníku je omezená možnost zabránit nepravdivým odpovědím. Celému průzkumnému šetření předcházel krátký předvýzkum. Dotazník byl předložen malé skupince osmi respondentů, dvě z respondentů byly speciálně vyškoleny sestry pro léčbu chronických ran. Úkolem bylo zjistit, zda jsou uvedené položky v dotazníkovém formuláři pro dotazované srozumitelné a nenáročné, v opačném případě by bylo potřeba provést změny a konečnou verzi dotazníku pozměnit. Vzhledem k tomu, že pilotním šetřením nebyl zjištěn žádný problém, mohlo být zahájeno samotné průzkumné šetření. Cílem práce bylo zjistit, zda mají všeobecné sestry dostatečné znalosti o metodě vlhkého hojení chronických ran, moderních způsobech hojení ran, a zda tyto metody hojení ran ve své praxi využívají a jaké jsou rozdíly ve využívání mezi fakultní a městskou nemocnicí.

8.2.2 Charakteristika zkoumaného vzorku K získání údajů pro realizovaný průzkum jsem použila dotazníkovou metodu sběru dat. Pro dotazník jsem se rozhodla proto, že se jedná o efektivní techniku sběru dat, která postihne velký počet jedinců při relativně malých nákladech. Je zde zachována anonymita respondenta. Umožnil mi získat informace od skupiny respondentů v krátkém čase. Dotazník je měrný prostředek, pomocí kterého získáváme 47

informace o jednotlivých jevech. Dotazník by měl být sestaven ze správně formulovaných a vhodně seřazených otázek. Pro účely tohoto šetření byl vytvořen originální dotazník (viz příloha č. 1, str. 92). V úvodu žádám respondenty o vyplnění, uvádím zde účel dotazníku a jsou zde uvedeny instrukce pro vyplnění. Dotazník má celkem 19 otázek. V úvodu dotazníku jsou položky zaměřující se na demografické údaje pro získání charakteristiky souboru. Jsou to položky 1,2, které identifikují věk a nejvyšší dosažené vzdělání. Další položky 3 - 7 složí k získání informací o vědomostech sester v oblasti vlhkého hojení chronických ran. Položky 8 – 13 slouží k získání informací o vědomostech o moderních krytí pro vlhké hojení chronických ran. Položky 14 – 19 se zaměřují na využívání metody vlhkého hojení chronických ran.

8.2.3 Metodika statistického zpracování dat Veškeré získané údaje, které jsou důležité k testování stanovených hypotéz, budou dále statisticky analyzovány. Nulovou hypotézu o neexistenci vztahu proměnných testujeme pomocí korelačního testu (Pearsonův chí- kvadrát test). Chí- kvadrát test (χ2- test) je statistická neparametrická metoda, která se používá ke zjištění, zda mezi dvěma znaky existuje prokazatelný vztah. Znaky mohou být kvalitativní (kategoriální), diskrétní kvantitativní nebo spojité kvantitativní (s hodnotami sloučenými do skupin). Základní myšlenka chí- kvadrát testu spočívá v porovnání pozorovaných a očekávaných četností. Očekávané četnosti je nutné vypočítat. Při výpočtu vycházíme z předpokladu, že platí nulová hypotéza. V našem případě, provádíme-li test nezávislosti, kdy nulová hypotéza předpokládá, že mezi dvěma kvalitativními veličinami není žádná závislost. Velikost rozdílu mezi pozorovanými a očekávanými četnostmi pak posuzujeme pomocí testové statistiky χ2. Na

základě

pravděpodobnostního

pravděpodobnost

výskytu

takovéto

rozložení nebo

(chí-kvadrát) ještě

se

extrémnější

pak

vypočítá

hodnoty.

Tato

pravděpodobnost se nazývá dosažená hladina významnosti testu (p- hodnota). Při testování pracujeme se stanovenou hladinou významnosti 0,05, což v praxi znamená, že pokud během testování je vypočítaná hodnota menší než 0,05 – nulovou hypotézu

48

zamítáme, přijímáme alternativní hypotézu. Znamená to, že pravděpodobnost, že by pozorované rozdíly i závislosti vznikly pouze náhodou, je menší než 5 %.64 8.2.4 Volba výzkumné populace Dotazník byl určen pro všeobecné sestry, které pracovaly na interních a chirurgických klinikách ve fakultní a městské nemocnici. Výběr respondentů byl záměrný. Všichni z oslovených respondentů, byli ochotni dotazník vyplnit. Vyplnění dotazníku trvalo cca 10 minut. Celkově jsem rozdala 156 dotazníků, z toho jsem vyřadila 5 dotazníků, které byly vyplněny jen z části a nemohly být zařazeny do výzkumného souboru. V těchto dotaznících nebyly vyplněné některé hodnotící otázky. Zbývajících 151 respondentů odpovědělo na všechny otázky. Průzkumný soubor byl tvořen výhradně z žen, 77 všeobecných sester z Fakultní nemocnice Ostrava – Poruba a 74 všeobecných sester z Městské nemocnice Ostrava - Fifejdy.

8.2.5 Distribuce dotazníku Po obdržení souhlasu s distribucí dotazníku v rámci průzkumné diplomové práce od náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči ve Fakultní nemocnici a náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Městské nemocnice Fifejdy, jsem osobně předala dotazníky staničním sestrám interních a chirurgických klinik a požádala je o distribuci svým sestrám. Při předávání dotazníků jsem podala informaci o cíli své diplomové práce. Distribuce probíhala v lednu a únoru roku 2011.

64

Zvárová, J., Biomedicíncká statistika I [online], [citováno 2011-03-09]. dostupné z http: // učebnice.euromise.cz /index.php?conn=0§ion=biostat1

49

8.3

Výsledky průzkumu a jejich analýza Ke statistickému zpracování bylo využito 151 dotazníků. Soubor tvořilo 77

dotazníků z Fakultní nemocnice Ostrava – Poruba dále jen FNO, a 74 dotazníků z Městské nemocnice Ostrava – Fifejdy dále jen MNOF. Všechny dotazníky zpracovaly všeobecné sestry z interních a chirurgických klinik, které pracují na svém oddělení s chronickými ranami.

Dotazníková položka č. 1 : Nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka č. 1 - Vzdělaností struktura respondentů

dosažené vzdělání

sestry FNO

sestry MNOF

celkem

(ni)

(nx)

(ni)

(nx)

(ni)

(nx)

středoškolské

19

24,68%

39

52,70%

58

38,41%

pomaturitní specializační studium PSS - ARIP

6

7,79%

18

24,32%

24

15,89%

vyšší odborné DiS.

17

22,08%

9

12,16%

26

17,22%

vysokoškolské Bc.

30

38,96%

6

8,11%

36

23,84%

vysokoškolské Mgr.

5

6,49%

2

2,70%

7

4,64%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%

(ni) = absolutní četnost, (nx) = relativní četnost FNO = fakultní nemocnice MNOF = městská nemocnice

Graf č. 1 - Vzdělaností struktura respondentů

50

Z hlediska dosaženého vzdělání respondentů mohu konstatovat, že nejvíce bylo uváděno jako dosažené vzdělání středoškolské 39 (tj. 52,70 %) u sester z MNOF, pak následovalo vysokoškolské Bc. 30 (tj. 38,96 %) u sester z FNO. Vzdělání vyšší odborné Dis., převažovalo také ve FNO 17 (tj. 22,08 %), u sester z MNOF bylo více sester, které měly ukončené pomaturitní specializační studium PSS – ARIP 18 (tj. 24,32 %). Nejméně zastoupených bylo vysokoškolsky vzdělaných magister ve FNO 5 (tj. 6,49 %) a v MNOF 2 (tj. 2,70 %). Dotazníková položka č. 2: Věková kategorie Tabulka č. 2 - Věková struktura respondentů

věkové rozmezí

sestry FNO

sestry MNOF

celkem

(ni)

(nx)

(ni)

(nx)

(ni)

(nx)

od 18 do 25 let

33

42,86%

16

21,62%

49

32,45%

od 26 do 31 let

21

27,27%

4

5,41%

25

16,56%

od 32 do 40 let

14

18,18%

30

40,54%

44

29,14%

od 41 do 50 let

6

7,79%

21

28,38%

27

17,88%

nad 50 let

3

3,90%

3

4,05%

6

3,97%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%

(ni) = absolutní četnost, (nx) = relativní četnost FNO = fakultní nemocnice MNOF = městská nemocnice

Graf č. 2 - Věková struktura respondentů

51

U sester z FNO bylo nejčastěji zastoupeno věkové rozmezí 18 – 25 let a to u 33 (tj. 42,86%) respondentů. Sestry z MNOF, patřily nejčastěji do věkového rozmezí 32 – 40 let 30 (tj. 40,54%). Další věkovou kategorií, která byla ve FNO zastoupena nejčastěji, kategorie 26 – 31 let to bylo 21 (tj. 27,27 %) respondentů. Věková kategorie 41 – 50 let byla nejčastěji zastoupena v MNOF 21 (tj. 28,38 %). Věkové rozmezí nad 50 let bylo zastoupeno shodně v obou nemocnicích ve FNO 3 (tj. 3,90 %) a MNOF 3 (tj. 4,05 %).

8.3.1 Obecná analýza výsledků

V první části interpretací jsem se zaměřil na zohlednění znalostí o metodě vlhkého hojení chronických ran u všeobecných sester z FNO a MNOF.

Dotazníková položka č. 3: Co znamená pojem chronická rána? Tabulka č. 3 – Pojem chronická rána

možnosti odpovědi primárně se hojící rána po dobu 6-9 týdnů

sestry FNO (ni) (nx)

sestry MNOF (ni) (nx)

celkem (ni) (nx)

0

0%

6

8,11%

6

3,97%

9

11,69%

9

12,16%

18

11,92%

68

88,31%

56

75,68%

124

82,12%

rána hojící se per primam

0

0%

3

4,05%

3

1,99%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%

sekundárně se hojící rána po dobu 1 týdne nemá tendenci k hojení sekundárně se hojící rána i přes terapii nevykazují po dobu 6-9 týdnu tendenci k hojení

(ni) = absolutní četnost, (nx) = relativní četnost

χ2=10,09

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 10,09 χ2 0,01(3)=11,13 ≥ 10,09 52

Graf č. 3 – Pojem chronická rána

V otázce číslo 3 jsem zjišťovala, zda sestry mají povědomí o tom jak je správně definovaná chronická rána. Měly na výběr ze 4 možností, které jsou uvedené v tabulce. Nejčastěji volily odpověď správně (chronická rána je sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6 – 9 týdnů tendenci k hojení) a to ve FNO 68 (tj. 88,31 %) a v MNOF 56 (tj. 75,68%). Na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti neexistuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami. Nejméně volily sestry odpověď, (chronická rána, je rána hojící se per primam) tuto odpověď označily jen sestry z MNOF 3 (tj. 4,05 %) sestry z FNO tuto odpověď neoznačily. Shodně zaznamenaly odpověď, (chronická rána je sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 1 týdne tendenci k hojení) a to ve FNO 9 (tj. 11,69%) a v MNOF 9 (tj. 12,16 %).

53

Dotazníková položka č. 4: Co hodnotíme u chronické rány? Tabulka č. 4 - Co hodnotíme u chronické rány

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

barvu a tvar

1

1,30%

2

2,70%

3

1,99%

etiologii, anatomickou lokalizaci, velikost, tvar, spodinu, okraje, okolí

74

96,10%

68

91,89%

142

94,04%

sekreci z rána a bolest

0

0%

3

4,05%

3

1,99%

sekreci z rány a bakteriální osídlení

2

2,60%

1

1,35%

3

1,99%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=3,85

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≥ 3,85 V otázce číslo 4 jsem zjišťovala, zda sestry ví, co se hodnotí u chronické rány. Opět měly na výběr ze 4 možností, které uvádím v tabulce. Nejčastěji volily odpověď (etiologii, anatomickou lokalizaci, velikost, tvar, spodinu, okraje, okolí) což byla odpověď správná a označilo jí 74 (tj. 96,10 %) sester z FNO a 68 (tj. 91,89 %) z MNOF. Odpověď (barvu a tvar) byla označena z FNO 1 (tj. 1,30 %) a z MNOF 2 (tj. 2,70 %). Odpověď (sekreci z rány a bolest) hodnotily jako správnou 3 (tj. 4,05 %) sestry z MNOF. Odpověď (sekreci z rány a bakteriální osídlení) označily 2 (tj. 2,60%) sestry z FNO a pouze 1 (tj. 1,35 %) sestra z MNOF. Lze tedy uvést, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi vědomostmi sester ve FNO a MNOF.

54

Dotazníková položka č. 5: Co znamená metoda vlhkého hojení ran? Tabulka č. 5 – Co znamená vlhké hojení ran

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

metoda, při které jsou užívány larvy Lucia sericata metoda, při které se využívá vlhkého prostředí je to neinvazivní metoda, která vytváří v ráně podtlak

1

1,30%

0

0%

1

0,66%

76

98,70%

71

95,95%

147

97,35%

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

nevím

0

0%

2

2,70

2

1,32%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=4,11

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≥ 4,11 V otázce číslo 5 jsem zjišťovala, zda sestry vědí, co znamená, metoda vlhkého hojení ran. Měly na výběr se tří možností a nebo zvolit odpověď nevím. Správně odpovědělo 76 (tj. 98,70 %) sester z FNO a 71 (tj. 95,95 %) sester z MNOF. Dále využila 1 (tj. 1,30 %) sestra odpověď (metoda, při které jsou využívány larvy Lucia sericata) z FNO. Z MNOF využily 2 (tj. 2,70%) sestry možnost nevím a 1 (tj. 0,66 %) sestra možnost (že je to neinvazivní metoda, která vytváří v ráně podtlak). Lze tedy uvést, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi vědomostmi sester ve FNO a MNOF.

55

Dotazníková položka č. 6: Proč je dobré využívat vlhké hojení rány? Tabulka č. 6 – Využívání vlhkého hojení rány

možnosti odpovědi má pozitivní vliv na každou fázi hojení má pozitivní vliv pouze na fázi granulační má pozitivní vliv pouze na fázi epitelizační vlhké hojení lze použít pouze jako débridement

celkem



celkem (ni) (nx)

74

96,10%

64

86,49%

138

91,39%

2

2,60%

6

8,11%

8

5,30%

1

1,30%

3

4,05%

4

2,65%

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=4,66

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≥ 4,66 V otázce číslo 6 jsem se chtěla dozvědět, zda sestry ví, proč je dobré využívat vlhkou terapii. To, že má pozitivní vliv na každou fázi hojení, vědělo 74 (tj. 96,10 %) sester z FNO a 64 (tj. 86,49 %) sester z MNOF. Další sestry vybraly odpověď (má pozitivní vliv pouze na fázi granulační) 2 (tj. 2,60 %) z FNO a 6 (tj. 8,11 %) z MNOF. Odpověď (má pozitivní vliv pouze na fázi epitelizační) využila 1 (tj. 1,30 %) sestra z FNO a 3 (tj. 4,05 %) sestry z MNOF. Jen 1 (tj. 1,35 %) sestra z MNOF využila možnosti odpovědi, že (vlhké hojení ran lze použít pouze jako débridement). Nyní lze opět konstatovat, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi vědomostmi sester ve FNO a MNOF.

56

Dotazníková položka č. 7: Jaké jsou požadavyk na ideální „obvaz“? Tabulka č. 7 - Požadavky na ideální obvaz

možnosti odpovědi není vytvořeno optimální prostředí, ph, teplota, neadherentní, netoxický, eliminující časté převazy musí být netoxický a ekonomický



celkem (ni) (nx)

1

1,30%

0

0%

1

0,66%

0

0%

2

2,70%

2

1,32%

musí být přilnavý

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

je vytvořeno optimální prostředí, ph, teplota, neadherentní, netoxický, eliminující časté převazy

76

98,70%

71

95,95%

147

97,35%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=4,11

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≥ 4,11

V otázce číslo 7 jsem zjišťovala, jaké jsou požadavky na ideální obvaz a sestry opět až na pár respondentů odpověděli správně (je vytvořeno optimální prostředí, ph, teplota, neadherentní, netoxický, eliminuje časté převazy), sestry z FNO 76 (tj. 98,70 %) z MNOF 71 (tj. 95,95 %). Jako odpověď, že ideální obvaz musí být (netoxický a ekonomický) využily 2 (tj. 2,70 %) sestry, a 1 sestra využila možnost odpovědi (musí být přilnavý) z MNOF. Jen 1 (tj. 1,30 %) sestra z FNO odpověděla špatně a určila jako správnou odpověď (není vytvořeno optimální prostředí, ph, teplota, neadherentní, netoxický, eliminující časté převazy). Nyní lze opět konstatovat, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi vědomostmi sester ve FNO a MNOF.

57

V této části dotazníkových interpretací se zaměřuji na to, zda mají sestry vědomosti o moderních krytích pro vlhké hojení ran.

Dotazníková položka č. 8 : Hydrogely používáme na rány: Tabulka č. 8. – Použití hydrogelů

možnosti odpovědi slabě až středně secernující, autolytický a enzymatický débridement silně exsudující a infikované lze používat na všechny typy ran



celkem (ni) (nx)

62

80,52%

35

47,30%

97

64,24%

15

19,48%

24

32,43%

39

25,83%

0

0%

9

12,16%

9

5,96%

nevím

0

0%

6

8,11%

6

3,97%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 24,55

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 24,55 χ2 0,01(3)=11,13 ≤ 24,55

Graf č. 4. – Použití hydrogelů

58

V otázce číslo 8 chci zjistit, zda sestry vědí na co se hydrogelová krytí dají použít. Sestry z FNO 62 (tj. 80,52 %) a MNOF 35 (tj. 47,30 %) odpověděly správně (slabě až středně secernující, jako autolytický a enzymatický débridement). Dále nejčastěji zvolená odpověď byla (silně exsudující a infikované) a tu využilo 15 (tj. 19,48 %) sester z FNO a 24 (tj. 32,43 %) z MNOF. Další odpovědi využily sestry z MNOF a to 9 (tj. 12,16 %), (lze použít na všechny typy ran) a odpověď (nevím) využilo 6 (tj. 3,97 %) sester. Na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami.

Dotazníková položka č. 9 : Aktivní uhlí používáme na rány: Tabulka č. 9 - Použití krytí s aktivním uhlím

možnosti odpovědi povrchové rány slabě až středně secernující hluboké se slabou secernací infikované, povleklé, hluboké se střední až silnou secernací



celkem (ni) (nx)

0

0%

3

4,05%

3

1,99%

0

0%

21

28,38%

21

13,91%

77

100%

48

64,86%

125

82,78%

nevím

0

0%

2

2,70%

2

1,32%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 32,68

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 32,68 χ2 0,01(3)=11,13 ≤ 32,68

59

Graf č. 5 - Použití krytí s aktivním uhlím

V otázce číslo 9 zjišťuji, zda sestry vědí, na které rány je vhodné použít krytí s aktivním uhlím. Nejvíce správných odpovědí bylo opět zatrhnuto sestrami z FNO a to plných 77 (tj. 100 %) a sestry z MNOF 48 (tj. 64,86 %), odpověď zněla (infikované, povleklé, hluboké se střední až silnou secernací). Další nejčastěji volenou odpovědí byla (hluboké se slabou secernací), využilo ji 21 (tj. 28,38 %) sester z MNOF. Odpověď (povrchové rány slabě až středně secernující) využily 3 (tj. 4,05 %) sestry a (nevím) využily 2 (tj. 2,70 %) sestry z MNOF. Na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami.

60

Dotazníková položka č. 10 : Algináty používáme na rány: Tabulka č. 10 – Použití alginátu

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

výrazně secernující, neinfikované, nepovleklé a jako enzymatický débridement výrazně secernující, povléklé, kontaminované a jako autolytický débridement slabě secernující, neinfikované, nepovleklé a jako enzymatický débridement

3

3,90%

17

22,97%

20

13,25%

65

84,42%

41

55,41%

106

70,20%

9

11,69%

7

9,46%

16

10,60%

nevím

0

0%

9

12,16%

9

5,96%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 24,45

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 24,45 χ2 0,01(3)=11,13 ≤ 24,45

Graf č. 6 – Použití alginátu

61

V otázce číslo 10 jsem se zaměřila na zjištění, zda sestry vědí, na které rány je vhodné použít algináty. Správnou odpověď (výrazně secernující, povleklé, kontaminované a jako autolytický débridement) využilo 65 (tj. 84,42 %) sester z FNO a 41 (tj. 55,41 %) sester z MNOF. Dále nejčastější odpovědí byla volena (výrazně secernující, neinfikované, nepovleklé a jako enzymatický débridement) a to u 3 (tj. 3,90 %) sester z FNO a 17 (tj. 22,97 %) sester z MNOF. Možnosti (slabě secernující, neinfikované, nepovleklé a jako enzymatický débridement) využilo 9 (tj. 11,69 %) respondentů z FNO a 7 (tj. 9,46 %) respondentů z MNOF. Odpověď (nevím) zaškrtlo 9 (tj. 12,16 %) respondentů z MNOF. Lze tedy konstatovat skutečnost, že na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami.

Dotazníková položka č. 11: Hydrokoloidy používáme na rány: Tabulka č. 11 – Použití hydrokoloidů

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

epitelizující se silnou secernací

0

0%

30

40,54%

30

19,87%

pooperační

1

1,30%

0

0%

1

0,66%

neinfikované, granulující, epitelizující s mírným a středním exudátem

70

90,91%

44

59,46%

114

75,50%

nevím

6

7,79%

0

0%

6

3,97%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 42,89

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 42,89 χ2 0,01(3)=11,13 ≤ 42,89

62

Graf č. 7 – Použití hydrokoloidů

V otázce číslo 11 jsem zjišťovala znalosti všeobecných sester o možnosti použití hydroloidních krytích u chronických ran. Nejvíce sester zvolilo správnou odpověď (neinfikované, granulující, epitelizující, s mírným až středním exsudátem) a to 70 (tj. 90,91 %) z FNO a 44 (tj. 59,46 %) z MNOF. Dále sestry z MNOF označily odpověď (epitelizující se silnou secernací) a to 30 (tj. 40,54 %). Jen 1 (tj. 1,30 %) sestra z FNO označila odpověď (pooperační). A 6 (tj. 7,79 %) sester z FNO využilo možnosti (nevím). Lze tedy opět konstatovat skutečnost, že na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami.

63

Dotazníková položka č. 12: Hydropolymery a polyuretanové pěny používáme na rány: Tabulka č. 12 – Použití hydropolymerů a polyuretanové pěny

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

epitelizující, mírně až středně secernující

57

74,03%

39

52,70%

96

63,58%

infikované

1

1,30%

0

0%

1

0,66%

hluboké s nadměrnou exsudací

13

16,88%

32

43,24%

45

29,80%

nevím

6

7,80%

3

4,05%

9

5,96%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 13,34

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 13,34 χ2 0,01(3)=11,13 ≤ 13,34

Graf č. 8 – Použití hydropolymerů a polyuretanové pěny

64

V otázce číslo 12 se zaměřuji na znalosti sester o možnosti použití hydropolymerů a polyuretanové pěny na chronické rány. Nejvíce správných odpovědí (epitelizující, mírně až středně secernující) bylo opět ve FNO 57 (tj. 74,03 %) a 39 (tj. 52,70 %) v MNOF. Další nejčastější možností (hluboké s nadměrnou exsudací) označilo 13 (tj. 16,88 %) sester z FNO a 32 (tj. 43,24 %) sester z MNOF. Možnost (nevím) využilo 6 (tj. 7,80 %) sester z FNO a 3 (tj. 4,05 %) sestry z MNOF. Jen 1 (tj. 1,30 %) sestra z FNO využila odpověď (infikované). Tudíž lze opět konstatovat skutečnost, že na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami.

Dotazníková položka č. 13: Filmové krytí používáme na rány: Tabulka č. 13 – Využití filmového krytí

možnosti odpovědi hluboké s nadměrnou exsudací povrchové bez sekrece, neinfikované oděrky, pooperační rány infikované s podminovanými okraji a dutinami



celkem (ni) (nx)

0

0%

4

5,41%

4

2,65%

74

96,10%

61

82,43%

135

89,40%

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

nevím

3

3,90%

8

10,81%

11

7,28%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 8,46

α=5%

SV=3

χ2 0,05(3)=7,81 ≤ 8,46 χ2 0,01(3)=11,13 ≥ 8,46

65

Graf č. 9 – Využití filmového krytí

V otázce číslo 13 zjišťuji povědomí všeobecných sester o možnosti využití filmového krytí na rány. Filmové krytí se používá na (povrchové rány bez sekrece, neinfikované oděrky, pooperační rány) tuto správnou možnost označilo 74 (tj. 96,10 %) sester z FNO a 61 (tj. 82,43 %) z MNOF. Druhou nejčastěji označovanou možnost využilo 8 (tj. 10,81 %) sester z MNOF a 3 (tj. 3,90 %) sestry z FNO. Jen 1 (tj. 1,35 %) sestra z MNOF označila odpověď (infikované s podminovanými okraji a dutinami) a 4 (tj. 5,41 %) sestry označily za správnou odpověď (hluboké s nadměrnou exsudací). Na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami z MNOF a FNO. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve vědomostech mezi sestrami.

66

V další části dotazníkových interpretací se zaměřuji na to, jaké jsou rozdíly mezi využívání metody vlhkého hojení ran mezi respondenty fakultní a městské nemocnice.

Dotazníková položka č. 14: Používáte klasické obvazové materiály? Tabulka č. 14 - Používání klasických obvazových materiálu

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

ano

77

100%

72

97,30%

149

98,68%

ne

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

nevím

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=2,10

α=5%

SV=2

χ2 0,05(2)=5,99 ≥ 2,10

Graf č. 10 - Používání klasických obvazových materiálu

V otázce číslo 14 jsem se zaměřila na zjištění, zda všeobecné sestry používají ve své praxi klasické obvazové materiály a, jaké jsou rozdíly mezi používání v nemocnicích. Všechny sestry z FNO mi odpověděly, že používají pořád klasické 67

obvazové materiály 77 (tj. 100 %). Sestry z MNOF mi až na dvě odpověděly také, že stále používají klasické obvazové materiály 72 (tj. 97,30 %). Jedna sestra označila, že nepoužívají klasické obvazové materiály 1 (tj. 1,35 %) a druhá 1 (tj. 1,35 %) že neví, zda na svém oddělení používá klasické obvazové materiály. Lze tedy uvést, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi využívání klasických obvazových materiálu mezi respondenty FNO a MNOF. Dotazníková položka č. 15: Používáte metody vlhkého hojení ran na vašem oddělení? Tabulka č. 15 – Používání metody vlhkého hojení ran

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

ano

77

100%

60

81,08%

137

90,73%

ne

0

0%

13

17,57%

13

8,61%

nevím

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=16,06

α=5%

SV=2

χ2 0,05(2)= 5,99 ≤ 16,06 χ2 0,01(2)= 9,21 ≤ 16,06

Graf č. 11 – Používání metody vlhkého hojení ran

68

V další otázce číslo 15 jsem zjišťovala, zda sestry pracují na svých odděleních s metodou vlhkého hojení. Sestry z FNO 77 (tj. 100 %) všechny označily, že metodu při své práci používají. Sestry z MNOF 60 (tj. 81,08 %) s metodou vlhkého hojení také pracují, na rozdíl od 13 (tj. 17,57 %) které označily, že metodu vlhkého hojení nepoužívají. Pouze 1 (tj. 1,35 %) sestra z MNOF označila, že neví, zda s metodou vlhkého hojení ran na svém oddělení pracuje. Na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl mezi využívání metod vlhkého hojení ran mezi FNO a MNOF. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl ve využívání metod vlhkého hojení ran mezi respondenty MNOF a FNO.

Dotazníková položka č. 16: Které druhy krytí na vašem oddělení užíváte? Tabulka č. 16 – Druhy používaných krytí

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

Hydrogely

68

20,30%

30

13,57%

98

17,63%

Obvazy s aktivním uhlím

65

19,40%

57

25,79%

122

21,94%

algináty

21

6,27%

9

4,07%

30

5,40%

Hydrokoloidy

33

9,85%

24

10,86%

57

10,25%

Hydropolymery, polyuretanové pěny

15

4,48%

3

1,36%

18

3,24%

Filmové obvazy

65

19,40%

42

19%

107

19,24%

Antiseptické krytí

65

19,40%

54

24,43%

119

21,40%

Jiné

3

0,9%

0

0%

3

0,54%

Nepoužíváme žádné

0

0%

2

0,9%

2

0,36%

celkem

335

100%

221

100%

556

100%


χ2=2,79

α=5%

SV=4

χ2 0,05(4)=9,49 ≥ 2,79 V otázce číslo 17 se zaměřuji na to, jaká krytí s možností vlhkého hojení sestry užívají ve své praxi. Sestry mohly označit více možností. Ve FNO je respondenty

69

nejčastěji používán (Hydrogel) 68 (tj. 20,30 %) a poté shodně 65 (tj. 19,40 %), (Obvaz s aktivním uhlím), 65 (tj. 19,40 %), (Filmové obvazy) a 65 (tj. 19,40 %), (Antiseptické krytí). Na rozdíl od MNOF kde nejčastěji sestry označovaly, že nejčastěji používají (Obvazy s aktivním uhlím) 57 (tj. 25,79 %). Dále nejvíce používané krytí bylo v MNOF označováno (Antiseptické krytí) 54 (tj. 24,43 %) a (Filmové obvazy) 42 (tj. 19 %). Nejméně používané krytí je ve FNO (Hydropolymery a polyuretanové pěny) 15 (tj. 4,48 %) a (Algináty) 21 (tj. 6,27 %). Mezi nejméně využívané krytí v MNOF bylo označováno opět (Hydropolymery a polyuretanové pěny) 3 (tj. 1,36 %) a (Algináty) 9 (tj. 4,07 %). Lze tedy uvést, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi využívání krytí vlhké terapie pro léčbu chronických ran mezi sestrami FNO a MNOF.

Dotazníková položka č. 17: Myslíte si, že máte dostatek materiálu k léčbě? (vlhké hojení ran) Tabulka č. 17 – Materiál k léčbě ran

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

ano

69

89,61%

7

9,46%

76

50,33%

ne

8

10,39%

66

89,19%

74

49,01%

nevím

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=97,01

α=5%

SV=2

χ2 0,05(2)= 5,99 ≤ 97,01 χ2 0,01(2)= 9,21 ≤ 97,01

70

Graf č. 12 – Materiál k léčbě ran

V otázce číslo 18 jsem zjišťovala, zda si sestry myslí, že mají dostatek materiálu k léčbě pomocí vlhké terapie, na svém oddělení a pro svou práci. Ve FNO si sestry myslí, že mají dostatek materiálu k léčbě ran a to plných 69 (tj. 89,61 %) a zbylých 8 (tj. 10,39 %) sester má opačný názor, tudíž že nemají dostatek materiálu k léčbě. Naproti tomu sestry v MNOF zastávají názor, že nemají dostatek materiálu k léčbě pomocí vlhké terapie a to 66 (tj. 89,19 %). Opačný názor zastává 7 (tj. 9,46 %) sester z MNOF, ty si myslí, že mají dostatek materiálu pro svou práci. Lze tedy hovořit o tom, že na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl mezi názory sester na dostatek materiálu pro léčbu pomocí vlhké terapie mezi sestrami FNO a MNOF. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl v názorech mezi respondenty MNOF a FNO.

71

Dotazníková položka č. 18: Používáte metody vlhkého hojení u každé chronické rány: Tabulka č. 18 – Použití metod vlhkého hojení u chronických ran

možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

ano

2

2,60%

0

0%

2

1,32%

ne

75

97,40%

72

97,30%

147

97,35%

nevím

0

0%

2

2,70%

2

1,32%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2= 4

α=5%

SV=2

χ2 0,05(2)= 5,99 ≥ 4

Graf č. 13 – Použití metod vlhkého hojení u chronických ran

V otázce číslo 19 mě zajímalo, jestli sestry používají vlhkou terapii u každé chronické rány. Sestry z FNO odpověděly, že nepoužívají 75 (tj. 97,40 %) a sestry z MNOF také nepoužívají 72 (tj. 97,30 %). Jen 2 (tj. 2,60 %) sestry z FNO označily odpověď, že používají metody vlhkého hojení u každé chronické rány. Možnost nevím využily rovněž 2 (tj. 2,70 %) sestry tentokrát z MNOF. Čili můžu uvést, že na 5 % hladině významnosti neexistuje statisticky významný rozdíl mezi používání metody vlhkého hojení u každé chronické rány mezi sestrami FNO a MNOF. 72

Dotazníková položka č. 19: Používáte oplachové roztoky? Tabulka č. 19 – Používání oplachových roztoků

Možnosti odpovědi



celkem (ni) (nx)

ano

77

100%

64

86,49%

141

93,38%

ne

0

0%

9

12,16%

9

5,96%

nevím

0

0%

1

1,35%

1

0,66%

celkem

77

100%

74

100%

151

100%


χ2=11,15

α=5%

SV=2

χ2 0,05(2)= 5,99 ≤ 11,15 χ2 0,01(2)= 9,21 ≤ 11,15

Graf č. 14 – Používání oplachových roztoků

V poslední dotazníkové položce se zajímám, jestli sestry při práci s chronickými ránami používají oplachové roztoky. Sestry z FNO mi shodně odpověděly, že používají 77 (tj. 100 %) a sestry z MNOF používají také 64 (tj. 86,49 %). Ostatní sestry z MNOF nepoužívají 9 (tj. 12,16 %) a jen 1 (tj. 1,35 %) sestra využila možnosti odpovědi nevím. Lze tedy hovořit o tom, že na 5 % hladině významnosti tedy existuje statisticky průkazný rozdíl mezi využívání oplachových roztoků mezi sestrami z FNO

73

a MNOF. Na 1 % hladině významnosti také existuje statisticky průkazný rozdíl v používání oplachových roztoků.

8.3.2 Vyhodnocení hypotéz

Hypotéza 1 1. H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnice a městské nemocnici o metodě vlhkého hojení chronických ran. HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o metodě vlhkého hojení chronických ran.

Podle statistických výpočtů pod každou z položek 3 - 7, stanovuji závěr:

Závěr testu: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městskou nemocnici o metodě vlhkého hojení chronických ran.

Hypotéza 2 2. H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o moderních krytích pro vlhké hojení ran. HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o moderních krytích pro vlhké hojení ran.

74


Závěr testu: Nulová hypotéza se zamítá. Přijímáme hypotézu alternativní. Pozorované rozdíly a závislosti nevznikly náhodou. Lze tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi všeobecných sester ve fakultní nemocnici a městské nemocnici o moderních krytích pro vlhké hojení ran.

Hypotéza 3 3. H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost využívání metody vlhkého hojení ran mezi fakultní nemocnicí a městskou nemocnicí. HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost využívání metody vlhkého hojení ran mezi fakultní nemocnicí a městskou nemocnicí.


Závěr testu: Nulová hypotéza se zamítá. Přijímáme hypotézu alternativní. Pozorované rozdíly a závislosti nevznikly náhodou. Lze tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi využívání metody vlhkého hojení ran mezi fakultní nemocnicí a městskou nemocnicí.

75

9

DISKUZE

Cílem celého průzkumného šetření bylo zaměřit se na znalosti všeobecných sester o moderních metodách hojení ran. Do průzkumu byly zařazeny všeobecné sestry, pracující na svých odděleních s chronickými ránami, byly to sestry z interních a chirurgických klinik Fakultní nemocnice Ostrava a Městské nemocnice Ostrava Fifejdy. Kvantitativní průzkum byl prováděn v období 1/2011 – 2/2011. Statisticky bylo zpracováno 151 správně a úplně vyplněných dotazníkových formulářů. Vědomosti všeobecných sester jsem rozdělila do dvou částí, a to zjišťování znalostí o metodě vlhkého hojení chronických ran a o moderních krytích pro tuto metodu používaných. Pro porovnání vědomostí a ucelený náhled na problematiku jsem porovnala Fakultní nemocnici v Ostravě s Městskou nemocnicí Ostrava – Fifejdy. Velká část dotazníkového formuláře, je zaměřena na vědomosti všeobecných sester, byly to dotazníkové položky 3 – 13, položky 14 – 19 byly zaměřeny na využívání metody vlhkého hojení nebo klasických metod v jednotlivých nemocnicích. Postupně se zaměřím na jednotlivé oblasti průzkumu, pokusím se o komentář k jednotlivým položkám dotazníku ve spojitosti se stanovenými hypotézami a cíli. Znalosti všeobecných sester o metodě vlhkého hojení chronických ran (položky č. 3 – 7). V souvislosti s touto oblastí nyní uvedu některé zjištěné charakteristiky zkoumaného vzorku mých respondentů. Z celkového počtu 77 (tj. 100 %) sester z Fakultní nemocnice Ostrava, bylo vždy více než 68 (tj. 88,31 %) sester informovaných o metodě vlhkého hojení. Dokázaly přesně vymezit pojem chronická rána, dokázaly popsat, co všechno se u chronické rány hodnotí, co přesně znamená metoda vlhkého hojení ran, proč je dobré ji využívat a jaké jsou požadavky na ideální „obvaz“. Na druhé straně všeobecné sestry Městské nemocnice Ostrava - Fifejdy z celkového počtu 74 (tj. 100 %), dokázalo přesně vymezit pojem vždy více než 56 respondentů (tj. 75,68 %). Z toho vyplývá, že sestry mají vědomosti o metodě vlhkého hojení, které podle mého průzkumného šetření vyšlo více než v 75 %, z výše popsaného výsledku můžeme usuzovat, že každé sestře není umožněno se vzdělávat

76

v této problematice nebo nemají zájem se o tuto oblast zajímat. Z průzkumného šetření dále vyplývá, že více znalostí mají sestry z Fakultní nemocnice Ostrava, i když rozdíly nejsou tak znatelné a statisticky významné. Nyní můžeme konstatovat, že úroveň znalostí o metodě vlhkého hojení ran je na stejné úrovni mezi sestrami z Fakultní nemocnice Ostrava i Městské nemocnice Fifejdy. Znalosti všeobecných sester o moderních krytích pro vlhké hojení ran (položka č. 8 – 13). V souvislosti s touto oblastí také uvedu některé zjištěné charakteristiky zkoumaného vzorku. V této oblasti jsem zaznamenala velké rozdíly v odpovědích a tudíž znalostech všeobecných sester. V dotazníkových položkách jsem uvedla krytí, která se používají pro terapii vlhkého hojení. Sestry měly zaznamenat na kterou ránu, jaké krytí použijí, měly na výběr vždy čtyři možnosti odpovědi. Většina odpovědí byla vždy správná, ale vyskytují se velké rozdíly v odpovědi sester Fakultní nemocnice Ostrava a Městské nemocnice Fifejdy. Setry z Fakultní nemocnice Ostrava v jedné z položek všechny odpověděly správně a to všech 77 (tj. 100 %) byla to položka číslo 9. Jinak byly položky zaznamenávány okolo 80 % až 90 % správně, nejméně vydařená položka byla položka číslo 12, kde bylo nejméně správných odpovědí. Správně na tuto položku odpovědělo 57 (tj. 74,03 %) z celkového počtu 77 (tj. 100%) dotazovaných respondentů. Sestrám z Městské nemocnice Fifejdy se ani v jedné z dotazníkových položek nepodařilo odpovědět správně v plných 74 případech (tj. 100 %). Nejvíce správných odpovědí, které jsem zaznamenala, bylo u položky číslo 13. Správně zde odpovědělo 61 respondentů (tj. 82,43 %). Nejméně vydařenou položkou pro setry z Městské nemocnice Ostrava byla položka číslo 8, zde odpovědělo správně pouze 35 sester (tj. 47,30 %) což je méně než polovina dotazovaných. Jinak se správnost odpovědí pohybovala okolo 52 % - 64 %. Z průzkumného šetření tedy vyplývá, že sestry mají vědomosti o moderních krytích nižší než o metodě vlhkého hojení. A v porovnání sester mezi nemocnicemi, mají sestry Fakultní nemocnice Ostrava vyšší vědomosti o krytích používaných pro vlhkou terapii než sestry Městské nemocnice Fifejdy. Statisticky významná vyšla i každá položka při statistickém zpracování. Existuje tudíž rozdíl mezi vědomostmi sester fakultní nemocnice a městské nemocnice. Porovnání využívání metody vlhkého hojení ran mezi respondenty fakultní nemocnice a městské nemocnice (položka 14 – 19). 77

V souvislosti s touto poslední oblastí uvedu některé zjištěné charakteristiky zkoumaného vzorku. V této oblasti jsem zaznamenala v některých položkách velké rozdíly, jiné položky byly zodpovězeny podobně a není velký rozdíl ve využívání mezi nemocnicemi. V dotazníkových položkách jsem uvedla otázky, které se týkaly buď klasické obvazové metody, nebo používání metody vlhkého hojení ran. Jedna z položek se týkala používání oplachových roztoků. V položce číslo 17 mohly sestry zaznamenat více možností. Položka se týkala, druhů krytí, které sestry při své práci používají. V položce číslo 18 sestry uváděly svůj subjektivní názor, na dostatek materiálu, který je pro adekvátní terapii zcela nepostradatelný. Nyní uvedu hlavní rozdíly, které jsem pozorovala ve využívání mezi Fakultní nemocnicí Ostrava a Městskou nemocnicí Fifejdy. V položce číslo 16, kde jsem se dotazovala, zda sestry fakultní nemocnice používají metodu vlhkého hojení na svém oddělení tak mi všech 77 (tj. 100 %) sester odpovědělo, že ji používají. Rozdíl nalezneme už tady, kdy sestry městské nemocnice odpověděly, že metodu vlhkého hojení používají v 60 (tj. 81,08 %) případech. Zbylé sestry 13 (17,57 %) ji nevyužívají, i když se na jejich oddělení chronické rány vyskytují. Další významný rozdíl jsem pozorovala v položce číslo 16, kde jsou rozdíly v používání krytí pro vlhkou terapii. Ve fakultní nemocnici se nejčastěji využívají hydrogely, které označilo 68 (tj. 20,30 %) sester, dále obvazy s aktivním uhlím, filmové obvazy a antiseptická krytí shodně označilo 65 (tj. 19,40 %). V Městské nemocnici Ostrava se nejčastěji používají, antiseptická krytí to označilo 54 (tj. 24,43 %) respondentů a filmové obvazy 42 (tj. 19 %) respondentů. Nejméně používané krytí jsou ve fakultní nemocnici hydropolymery a polyuretanové pěny, označeny 15 (tj. 4,48 %) respondenty a algináty 21 (tj. 6,27 %) respondenty. Mezi nejméně využívané krytí v městské nemocnici byly označovány opět hydropolymery a polyuretanové pěny zaznamenáváno ve 3 (tj. 1,36 %) případech a algináty 9 (tj. 4,07 %). Další položka, která stojí za zmínění je položka číslo 18, zde měly sestry uvést svůj subjektivní názor na to, zda si myslí, že mají dostatek materiálu k léčbě. Setry z fakultní nemocnice si myslí, že mají a to plných 69 (tj. 89,61 %). Sestry z městské nemocnice si naopak myslí v plných 66 (tj. 89,19 %) případech, že nemají dostatek materiálu k léčbě. Poslední položkou, kterou se budu zabývat je položka číslo 19, tady vyšly opětně rozdíly v používání oplachových roztoku. Ve Fakultní nemocnici Ostrava se používají, označilo je všech 77 sester (tj. 100 %) a v Městské nemocnici Ostrava s nimi pracuje 64 (tj. 86,49 %) sester. 78

Z celkového hlediska mohu tedy, konstatovat, že všeobecné sestry, které se účastnily mého dotazníkového šetření, mají dostatečné znalosti o metodě vlhkého hojení a o chronických ranách, ale nenacházím dostatečné znalosti v možnosti užívání krytí vlhké terapie pro léčbu chronických ran. Výše popsané jsou i hlavní rozdíly mezi využíváním metody vlhkého hojení mezi Fakultní nemocnicí Ostrava a Městskou nemocnicí Ostrava – Fifejdy. V průběhu psaní mé diplomové práce jsem porovnávala i další práce, které se zabývaly metodami vlhkého hojení. Bakalářská práce na téma Povědomí sester primární péče o vlhkém hojení ran, kterou napsala Dana Sedláková z roku 2007, byla také zaměřena z části na znalosti primárních sester v oblasti metody vlhkého hojení ran. Práce se zaměřuje také na důvody a překážky, které brání sestrám požívat v ošetřovatelském procesu metodu vlhkého hojení ran. Výsledky průzkumu byly podobné mé práci, sestry mají znalosti o metodě vlhkého hojení ran, znají princip metody. Zajímavé zjištění dle p. Sedlákové je fakt, že pouze 40 % dotazovaných sester zapojuje vlhkou metodu do ošetřovatelského procesu. Hlavní důvod proč sestry primární péče nezapojují metodu vlhkého hojení do praxe je, že lékaři nejsou ochotni předepisovat moderní obvazový materiál. Z mého průzkumného šetření také vyplynulo, že městské nemocnice nemá doposud metodu vlhkého hojení rozšířenou na všechna oddělení.65 Ve srovnání s bakalářskou prací Hany Pálkové z roku 2010 s názvem Terapeutické obvazy a jejich využití v ošetřovatelské péči, kde se také zaměřila na informovanost sester ve zdravotnických zařízeních a mimo zdravotnické zařízení (agentury domácí péče) o vlhkém hojení ran a praktické využití metod. Tady se má zjištění liší, p. Pálková došla k závěru, že sestry i ve zdravotnických zařízeních i mimo ně umějí správně aplikovat terapeutické obvazy na rozdíl od mého zjištění, kdy jsou nějaké rozdíly ve znalostech mezi fakultní a městskou nemocnicí v aplikaci správného krytí na rány. Informovanost o metodě vlhkého hojení byla také dostatečná. Informace sestry v nemocnicích dostávají na školicích konferencích a od jiných zdravotníků, oproti sestrám z mimo nemocničního zařízení, které nejvíce informací získávají také na školení a zbytek si musí dohledat v odborné literatuře pomocí samostudia.66

65 66

SROV. SEDLÁKOVÁ, D. Povědomí sester primární péče o vlhkém hojení ran, 2007 SROV. PÁLKOVÁ, H. Terapeutické obvazy a jejich využití v ošetřovatelské péči, 2010

79

10 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ

Mezi hlavní problém, který vyvstal z mého průzkumného šetření, považuji nedostatečné znalosti všeobecných sester v možnostech užívání krytí pro léčbu vlhkou terapií. Sestry umí přesně vymezit pojem co je to chronická rána a co představuje metoda vlhkého hojení ran, ale již nedokážou přesně určit, které krytí je možno použít na určitou ránu. Dle mého názoru je to dáno nedostatečnou motivací všeobecných sester. Není možno všeobecné sestry jen něco slepě učit „něco jim vtloukat do hlavy“ je zapotřebí motivovat je pro práci s metodou vlhké terapie. Není až tak důležité, když sestra, ví proč je dobré tuto metodu na svém pracovišti uplatňovat, když nebude vědět, jaké krytí použije na infikovanou povleklou ránu. Když nebude vědět, použije nesprávné krytí, pobyt pacienta v nemocnici se může prodloužit, zbytečně se čerpají finanční zdroje oddělení a nemocnice a negativně to odnese léčený pacient, kterému chronická rána přináší už tak mnoho útrap. Je pravda, že v tak velkém množství krytí, které je v současné době na trhu není možno se asi úplně zorientovat, ale je potřeba vědět alespoň základy. V dnešní době existují již v nemocnicích sestry specialistky pro léčbu chronických ran, které mohou s možností terapie pomoci. Myslím si, že je to velkým přínosem. Sestry specialistky mají nastudované materiály o krytích, mají za sebou spoustu školících akcí, seminářů a tak dokážou všeobecným sestrám hodnotně poradit a vysvětlit jim vše potřebné. Zdálo by se tudíž, že všeobecné sestry nemusí být proškoleny v možnostech hojení, ale opak je pravdou. Není možné sestru specialistku přivolat vždy, kdy je to nutné a proto je zapotřebí, aby všeobecná sestra na oddělení dokázala převaz vykonat sama, uměla použít správné krytí a byla schopna specializované sestře pro chronické rány přesně definovat, jak rána při převazu vypadala, co jsme na ní mohly pozorovat. Z toho vyplývá podstata, aby všeobecným sestrám bylo umožněno stále se vzdělávat v produktech metody vlhkého hojení ran a navštěvovat semináře, školící firemní akce, kongresy a samostudium v literatuře. Při kvalitní spolupráci, která vychází také z dostatečných znalostí všeobecných sester, nám bude odměnou vyléčená chronická rána a tudíž spokojený pacient.

80

ZÁVĚR

Hlavním cílem geriatrie je zlepšení zdravotního stavu a kvality života seniorů. Udržet je co nejdéle soběstačné a hlavně ve svém přirozeném prostředí v klidu domova. S tím je nepřímo spojena i léčba chronických ran. S přibývajícím věkem vzrůstá počet chronických onemocnění, a tím také výskyt chronických defektů. Metoda vlhkého hojení chronických ran nám umožňuje zkrátit dobu hospitalizace. Z pohledu pacienta, lékaře i sestry je vlhká terapie ran efektivnější, zkrátí se doba výkonu, prodlouží se interval mezi převazy a rány se lépe a rychleji hojí. Tyto hlavní předpoklady, mohou sestry ovlivnit tím, že se s novými druhy terapeutických materiálů naučí adekvátně pracovat. Jinak by mohlo dojít k tomu, že i když pracují s moderními obvazy, je léčba finančně daleko náročnější než klasická, protože cena převazu je vysoká. Když se zkrátí doba výkonu a prodlouží se interval mezi jednotlivými převazy, přináší to nejen finanční úsporu, ale také zkvalitnění léčby a větší komfort pro pacienta, protože geriatrický pacient není nadbytečně traumatizován četnými bolestivými zásahy do rány.67 Správným výběrem a aplikací moderních terapeutických krytí můžeme tedy nejen zefektivnit proces léčení, ale i podstatně zlepšit kvalitu života geriatrických pacientů neboť předcházíme sociální izolaci, která bývá častým důsledkem rozsáhlých zapáchajících defektů starých lidí.68 Cílem celé práce bylo zjistit, zda mají všeobecné sestry znalosti o moderních způsobech hojení chronických ran. Teoretická část zahrnuje důležité aspekty základní problematiky. Dále byly stanoveny pracovní hypotézy a na jejich podkladě bylo provedeno průzkumné šetření, jehož výsledky pak poukazují na to, že všeobecné sestry mají více povědomí o tom, co představuje metoda vlhké terapie než o samotné léčbě za pomocí krytí, které jsou pro léčbu nepostradatelná. Z dotazníkového šetření dále vyplývá, že výrazná závislost existuje mezi sestrami Fakultní nemocnice Ostrava a Městské nemocnice Ostrava – Fifejdy ve znalostech o krytích používané pro vlhkou 67 68

Srov. SLADKÁ, J. Tradiční krytí rány kontra „vlhká terapie“, 2005, s. 31 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s. 209

81

terapii. Nepodařila se však prokázat tato závislost ve vědomostech o metodě vlhké terapie a chronických ran. A existuje také závislost mezi využíváním metody vlhké terapie mezi Fakultní nemocnicí v Ostravě a Městskou nemocnicí Ostrava – Fifejdy. I když se nepodařilo potvrdit všechny stanovené hypotézy – potvrzena byla hypotéza č. 2, 3; hypotézu č. 1 jsem na základě testování byla nucena zamítnout, přesto považuji cíle své práce za splněné. V další práci bych se blíže věnovala, na kterých odděleních se ještě metoda vlhké terapie nepoužívá a proč. Dále bych se přitom zaměřila, na důvody nedostatku krytí na některých odděleních.

82

ANOTACE

Příjmení a jméno:


Instituce:

Katedra ošetřovatelství LF MU Brno

Obor :

Specializace ve zdravotnictví - Ošetřovatelství v gerontologii

Název práce:

Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran.

Vedoucí práce:

Mgr. Eva Lapčíková

Počet stran:

96

Počet příloh:

1

Rok obhajoby:

2011

Klíčová slova:

chronická rána, vlhké hojení ran všeobecné sestry, fakultní nemocnice městská nemocnice, znalosti

Diplomová práce je zaměřena na moderní způsob hojení chronických ran. Věnuje se znalostem, které mají všeobecné sestry, pracující na svých odděleních s chronickými ránami. Cílem této práce je rovněž poukázat na hlavní rozdíly, které se vyskytují mezi fakultní nemocnicí a městskou nemocnicí ve využívání metody vlhké terapie u léčby chronických ran a hlavní rozdíly ve znalostech sester. Z vyhodnocení dotazníkového šetření v průzkumné části práce pak vyplývají nejvýraznější rozdíly mezi znalostmi sester fakultní nemocnice a městské nemocnice a rozdíly v užívání metody vlhké terapie chronických ran.

83

ANNOTATION

Name and surname :


Institution:

Department of Nursing, LF MU Brno

Specialization :

Specialization in Health Care - Nursing in Gerontology

Name of the thesis :

Knowledge of General Nurses About Modern Ways of Healing Chronic Wounds.

Supervisor :

Mgr. Eva Lapčíková

Number of pages :

96

Number of appendices: 1 Year of defense :

2011

Key words :

chronic wound, moist wound healing general nurses, University Hospital City Hospital, knowledge

The thesis focuses on the modern way of healing of chronic wounds. It deals with the knowledge that nurses working with chronic wounds on their wards have. The aim of this work is also to highlight the main differences that exist between the University Hospital and the City Hospital in the use of the methods of moist therapy in the treatment of chronic wounds and the main differences in the knowledge of nurses. The evaluation of the questionnaire survey in the investigational part of the thesis revealed

the most

striking

differences between

the knowledge of

nurses

in

the University Hospital and the City Hospital, and differences in the use of the method of moist treatment of chronic wounds.

84

SEZNAM LITERATURY A OSTATNÍCH ZDROJŮ Publikace:

DIAMANTOVÁ, D. Syndrom diabetické nohy. 1. vydání. Praha: Galén, 2006, 78 s. ISBN 80-7262-413-X HARTMANN-RICO A. S. Diagnostika, léčba a prevence syndromu diabetické nohy. 1. vydání. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, a. s., 2001, 108 s. ISBN 80-238-6799-7 HARTMANN-RICO A.S. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. 3. vydání. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, a. s., 2002, 64 s. ISBN 3-929870-25-8 HARTMANN, P. Co jak a proč při ošetřování ran. 1. vydání. Hamburg: Hardy & Hardy, 2006, 52 s. ISBN 3-929870-43-6 IVANOVOVÁ, K.; JURÍČKOVÁ, L., Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, 98 s., ISBN 80-244-0992-5 KALVACH, Z.; ZADÁK, Z a kol., Geriatrie a gerontologie. 1. vydání. Praha: Grada, 2004, 864 s. ISBN 80-247-0548-6 KÁPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní medicíně. 1. vydání. Praha: Grada, 2007, 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9 MIKULA, J.; MŰLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů. 1. vydání. Praha: Grada, 2008, 104 s. ISBN 978-80-247-2043-2 PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vydání. Praha: Grada, 2010, 80 s. ISBN 978-80-247-2682-3 PEJZNOCHOVÁ, I. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné. 1. vydání. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, a. s., 2003, 86 s. ISBN 80-238-9971-6 POSPÍŠILOVÁ, A.; ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran. 1. vydání. Brno: IDVPZ, 2001, 72 s. ISBN 80-7013-348-1 RICHARDS, A.; SHARON, E., A Nurse is Survival Guide to the Ward, 1. vydání. Churchill Livingstne – Elsevier Limited, 2003, 376 s. ISBN 0443 05395 2 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. 1. vydání. Semily: Geum, 2008, 185 s. ISBN 978-80-86256-60-3

85

Časopisy:

BOBKOVÁ, E. Úspěšná terapie chronických bércových ulcerací Traumacelem biodress. Sestra. Roč. 19, č. 5/2009. ISSN 1210-0404 FRANCŮ, M. Chronické rány – vlhká terapie a chirurgická léčba. Osobní lékař. Roč. 5, č. 4/2005. ISSN 1213-2470 FRIČOVÁ, P. Léčba dekubitů metodou terapie vlhkého hojení. Sestra. Roč. 18, č. 9/2008. ISSN 1210-0404 GRENNER, K. Medová terapie využívaná v ošetřovatelství. Florence. Roč. 6, č. 2/2010. ISSN 1801-464X GRUS, T. Využití Aquacelu Ag k léčbě ran. Lékařské listy – mimořádná příloha Zdravotnických novin. Roč. 55, č. 5/2006. ISSN - neuvedeno HAVLÍČKOVÁ, M. Lymfedém z pohledu sestry. Sestra. Roč. 15, č. 5/2005. ISSN 1210-0404 HLUBŮČKOVÁ, L. Léčba bércového vředu metodou vlhkého hojení ran. Sestra. Roč. 18, č. 11/2008. ISSN 1210-0404 HYKSOVÁ, P. Zkušenosti s hojením ran vlhkou terapií v LDN aneb, Jak to vidíme my a naší pacienti. Sestra. Roč. 17, č. 11/2007. ISSN 1210-0404 KÁŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran. Sestra. Roč. 16, č. 3/2006. ISSN 1210-0404 KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran. Česká geriatrická revue. Roč. 2, č. 3/2004. ISSN 1801-8661 KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii. Diagnóza v ošetřovatelství. Roč. 2, č. 5/2006. ISSN 1801-1349 KOUTNÁ, M. Kompetence sester v hojení ran. Florence. Roč. 6, č. 3/2010. ISSN 1810-464X POSPÍŠILOVÁ, A. Základní principy péče o chronickou ránu. Dermatologie pro praxi. Roč. 3, č. 1/2009. ISSN 1803-5337 SEDLÁKOVÁ, M. Dekubit – hojení dekubitů, vlhké hojení, plastika, následná péče. Hojení ran. Roč. 3, č. 1/2009. ISSN 1802-6400 SLADKÁ, J. Tradiční krytí rány kontra „vlhká terapie“. Sestra v diabetologii. Roč. 1, č. 2/2005. ISSN 1801-2809

86

SOBĚSLAVOVÁ, A. Ošetřovatelská péče a zkušenosti s vlhkou terapií. Sestra. Roč. 15, č. 9/2005. ISSN 1210-0404 STRYJA, J. Débridement a jeho význam pro léčení ran. Hojení ran. Roč. 2, č. 3/2008. ISSN 1802-6400 STRYJA, J. Débridement a jeho význam pro léčení ran. Hojení ran. Roč. 2, č. 2/2008. ISSN 1802-6400 STRYJA, J. Débridement a jeho význam pro léčení ran. Hojení ran. Roč. 1, č. 1/2007. ISSN 1802-6400 STRYJOVÁ, K. Vlhká terapie jako součást léčby polytraumatu? Medical tribune. Roč. 3, č. 30/2007. ISSN 1214-8911 VYSKOČILOVÁ, M. Hojení ran v domácí péči. Sestra. Roč. 18, č. 11/2008. ISSN 1210-0404 ZAKOPALOVÁ, J. Hojení ran – srovnání vlhké a klasické metody. Sestra. Roč. 17, č. 11/2007. ISSN 1210-0404

Internetové zdroje: STRYJA, J., Terapeutické krytí na rány. [online] 2010, [citováno 2011-02-14]. Dostupné z URL< http// www.hojeníran.cz/201011/terapeutické-krytí-na-rány/> ZVÁROVÁ, J., Biomedicíncká statistika I [online], elektronické učební texty, Karolinum, Praha, 2002, copyright © 2006- 2011, ISBN 80-246-0764-6 [citováno 2011-03-09]. Dostupné z URL <

87

SEZNAM ZKRATEK Ag

Argentum - stříbro

aj.

a jiné

apod.

a podobně

atd.

a tak dál

˚C

celsiův stupeň

cm

centimetr

cm²

centimetr čtvereční

č.

číslo

FNO

Fakultní nemocnice Ostrava – Poruba

G+

gram – pozitivní baktérie

G-

gram – negativní baktérie

HA

alternativní hypotéza

H0

nulová hypotéza

LF UK

Lékařská fakulta Univerzity Karlovy

MNOF

Městská nemocnice Ostrava - Fifejdy

např.

například

Příl.

příloha

Roč.

ročník

s.

strana

Sb.

sbírka

tab.

tabulka

tj.

to je

tzv.

tak zvané

WHC

The Wound Healing Continuum – Kontinuum hojení rány

88

SEZNAM TABULEK Tab. č. 1

Vzdělanostní struktura respondentů

50

Tab. č. 2

Věková struktura respondentů

51

Tab. č. 3

Pojem chronická rána

52

Tab. č. 4

Co hodnotíme u chronické rány

54

Tab. č. 5

Co znamená vlhké hojení ran

55

Tab. č. 6

Využívání vlhkého hojení rány

56

Tab. č. 7

Požadavky na ideální obvaz

57

Tab. č. 8

Použití Hydrogelů

58

Tab. č. 9

Použití Krytí s aktivním uhlím

59

Tab. č. 10

Použití Alginátu

61

Tab. č. 11

Použití Hydrokoloidů

62

Tab. č. 12

Použití Hydropolymerů a polyuretanové pěny

64

Tab. č. 13

Použití Filmového krytí

65

Tab. č. 14

Použití klasických obvazových materiálů

67

Tab. č. 15

Používání metody vlhkého hojení ran

68

Tab. č. 16

Druhy používaných krytí

69

Tab. č. 17

Materiál k léčbě ran

70

Tab. č. 18

Použití metod vlhkého hojení u chronických ran

72

Tab. č. 19

Používání oplachových roztoků

73

89

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1

Vzdělanostní struktura respondentů

50

Graf č. 2

Věková struktura respondentů

51

Graf č. 3

Pojem chronická rána

53

Graf č. 4

Použití hydrogelů

58

Graf č. 5

Použití krytí s aktivním uhlím

60

Graf č. 6

Použití alginátu

61

Graf č. 7

Použití hydrokoloidů

63

Graf č. 8

Použití hydropolymerů a polyuretanové pěny

64

Graf č. 9

Použití Filmového krytí

66

Graf. č. 10

Použití klasických obvazových materiálů

67

Graf. č. 11

Používání metody vlhkého hojení ran.

68

Graf. č. 12

Materiál k léčbě ran

71

Graf č. 13

Použití metod vlhkého hojení u chronických ran

72

Graf č. 14

Používání oplachových roztoků

73

90

SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1

Dotazník

92

91

PŘÍLOHY Příloha č. 1 Dotazník

Dobrý den, jmenuji se Michaela Wilczková a jsem studentkou 2. ročníku oboru Ošetřovatelská péče v gerontologii na Lékařské Fakultě Masarykovy Univerzity. Dostává se Vám do rukou dotazník, jehož cílem je zmapovat znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran. Tento dotazník je anonymní a informace, které získám, se stanou součástí mé diplomové práce. Prosím Vás o pravdivé vyplnění všech otázek. Předem velice děkuji za Vaší ochotu a spolupráci. Zatrhněte prosím vždy jednu možnost odpovědi nebo doplňte u otázek, kde je ponechána možnost jiné odpovědi. 1. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání? a) středoškolské b) pomaturitní specializační studium PSS-ARIP c) vyšší odborné vzdělání – DiS. d) vysokoškolské – Bc. e) vysokoškolské – Mgr. 2. Kolik je Vám let? a) od 18 do 25 b) od 26 do 31 c) od 32 do 40 d) od 41 do 50 e) nad 50 3. Co znamená pojem chronická rána? a) primárně se hojící rány, které i přes adekvátní terapii vykazují po dobu 6 – 9 týdnů tendenci k hojení b) sekundárně se hojící rány, které i přes adekvátní terapii nevykazují po dobu 1 týdne tendenci k hojení c) sekundárně se hojící rány, které i přes adekvátní terapii nevykazují po dobu 6 – 9 týdnů tendenci k hojení d) rána hojící se per primam 4. Co hodnotíme u chronické rány? a) barvu a tvar b) etiologii, anatomickou lokalizaci, velikost, tvar, spodinu, okraje, okolí, zápach, bolest c) sekreci z rány a bolest d) sekreci z rány a bakteriální osídlení

92

5. Co znamená metoda vlhkého hojení ran? a) metoda, při které jsou užívány larvy Lucilia sericata- ty svými trávicími šťávami selektivně rozrušují nekrotický materiál, kterým se následně živí- zdravá tkáň, granulační tkáň i spodina rány zůstávají b) metoda, při které se využívá vlhkého prostředí , které umožňuje přirozenou aktivaci tkáňových enzymů a růstových působců podílejících se jak na regenerační fázi hojení, tak i na fázi remodelační c) je to neinvazivní metoda, která vytváří v ráně podtlak za pomocí pěnového obvazu a hadičky d) nevím 6. Proč je dobré využívat vlhké hojení rány? a) má pozitivní vliv na každou fázi hojení, zajišťuje vlhké prostředí během procesu hojení b) má pozitivní vliv pouze na fázi granulační c) má pozitivní vliv pouze na fázi epitelizační d) vlhké hojení lze použít pouze jako débridement 7. Jaké jsou požadavky na ideální „obvaz“? a) není vytvořeno optimální prostředí- ph, teplota, bariéra proti infekci, je neadherentní, netoxický, nesenzibilizující, eliminující časté převazy, flexibilní, ekonomický b) musí být netoxický a ekonomický c) musí být přilnavý d) je vytvořeno optimální prostředí- ph, teplota, bariéra proti infekci, je neadherentní, netoxický, nesenzibilizující, eliminující časté převazy, flexibilní, ekonomický 8. Hydrogely používáme na rány: a) slabě až středně secernující, jako autolytický a enzymatický débridement b) silně exsudující a infikované c) lze použít na všechny typy ran d) nevím 9. Aktivní uhlí používáme na rány: a) na povrchové rány slabě až středně secernující b) na hluboké se slabou secernací c) infikované, povleklé, hluboké se střední až silnou secernací d) nevím 10. Algináty používáme na rány: a) výrazně secernující, neinfikované, nepovleklé a jako enzymatický débridement b) výrazně secernující, povléklé, kontaminované a jako autolytický débridement 93

c) slabě secernující, neinfikované, nepovleklé a jako enzymatický débridement d) nevím

11. Hydrokoloidy používáme na rány: a) epitelizující se silnou secernací b) pooperační c) neinfikované, granulující, epitelizující s mírným a středním exudátem d) nevím 12. Hydropolymery a polyuretanové pěny používáme na rány: a) epitelizující, mírně až středně secernující b) infikované c) hluboké s nadměrnou exudací d) nevím 13. Filmové krytí používáme na rány: a) hluboké s nadměrnou exudací b) povrchové bez sekrece, neinfikované oděrky, pooperační rány c) infikované s podminovanými okraji a dutinami d) nevím 14. Používáte klasické obvazové materiály? a) ano b) ne c) nevím 15. Používáte metody vlhkého hojení ran na vašem oddělení? a) ano b) ne c) nevím 16. Které druhy krytí na Vašem oddělení užíváte? (Můžete zaškrtnout i více možností) a) Hydrogely b) Obvazy s aktivním uhlím ( uhlí+ Ag) c) Algináty d) Hydrokoloidy e) Polyuretany, hydropolymery, pěny f) Filmové obvazy g) Antiseptické krytí i) jiné……………… 94

j) nepoužíváme žádné

17. Myslíte si, že máte dostatek materiálu k léčbě? (vlhké hojení ran) a) ano b) ne c) nevím 18. Používáte metody vlhkého hojení u každé chronické rány? a) ano b) ne c) nevím 19. Používáte oplachové roztoky? a) ano b) ne c) nevím

95

Dávám tímto souhlas k půjčování práce a zveřejňování uvedených údajů.

Brno 4. 4. 2011

.....................................................

96

MASARYKOVA UNIVERZITA. Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran

Recommend Documents