MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Bc. Pavla Oháňková
Znalosti sester v intenzivní péči o problematice centrálních žilních katétrů
Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D.
Brno 2014
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila pouze uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
V Brně dne: 25. dubna 2014
Podpis:………………………. Bc. Pavla Oháňková
Děkuji Mgr. Petře Juřeníkové, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce a cenné rady při jejím zpracování. Za jazykovou korekturu textu děkuji paní Haně Rajnohové.
OBSAH
ÚVOD ............................................................................................................................. 7 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................... 8 1 CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KATÉTRY ........................................................................ 8 1.1 Historie centrálních venózních katétrů.................................................................. 8 1.2 Dělení centrálních venózních katétrů .................................................................... 9 1.2.1 Typy centrálních venózních katétrů ............................................................. 10 1.2.2 Katétry podle počtu vstupů ........................................................................... 12 1.3 Materiály centrálních venózních katétrů ............................................................. 12 1.4 Indikace k zavedení centrálního venózního katétru ............................................ 14 1.5 Kontraindikace centrálního venózního katétru ................................................... 14 2 ZAJIŠTĚNÍ CENTRÁLNÍCH VENÓZNÍCH PŘÍSTUPŮ ...................................... 16 2.1 Příprava k zajištění centrálního žilního přístupu ................................................. 16 2.1.1 Edukace pacienta .......................................................................................... 16 2.1.2 Příprava pacienta .......................................................................................... 17 2.1.3 Příprava pomůcek ......................................................................................... 18 2.1.4 Příprava personálu a prostředí ...................................................................... 18 2.2 Techniky zavedení centrálních venózních katétrů .............................................. 19 2.3 Přístupy pro centrální venózní kanylaci .............................................................. 20 2.3.1 Zavedení katétru přes vena jugularis interna ................................................ 20 2.3.2 Zavedení katétru přes vena jugularis externa ............................................... 22 2.3.3 Zavedení katétru přes vena subclavia ........................................................... 22 2.3.4 Zavedení katétru přes vena femoralis ........................................................... 23 2.4 Extrakce centrálního venózního katétru .............................................................. 24 2.4.1 Indikace k odstranění katétru........................................................................ 25 2.4.2 Postup při odstraňování katétru .................................................................... 25 2.4.3 Komplikace při extrakci centrálního žilního katétru .................................... 26 3 KOMPLIKACE CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KANYLACE ........................................ 27 3.1 Časné komplikace ............................................................................................... 27 3.2 Pozdní komplikace .............................................................................................. 30 4 KATÉTROVÉ INFEKCE.......................................................................................... 32 4
4.1 Dělení a terminologie katétrových infekcí .......................................................... 32 4.2 Patogeneze a etiologie katétrových infekcí ......................................................... 33 4.3 Rizikové faktory katétrových infekcí .................................................................. 34 4.4 Prevence katétrové infekce ................................................................................. 35 4.5 Postup při podezření na katétrovou sepsi ............................................................ 37 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KATÉTR ..................... 38 5.1 Péče bezprostředně po zavedení katétru ............................................................. 38 5.2 Převazy a kontrola místa vpichu ......................................................................... 38 5.3 Výměna infuzních linek ...................................................................................... 39 5.4 Proplachování katétru.......................................................................................... 40 5.5 Aplikace léků a roztoků ...................................................................................... 42 5.6 Odběry krve ......................................................................................................... 42 5.7 Měření centrálního žilního tlaku ......................................................................... 43 5.7.1 Intermitentní měření ..................................................................................... 44 5.7.2 Kontinuální měření ....................................................................................... 44 6 ZNALOSTI SESTER O CENTRÁLNÍCH VENÓZNÍCH KATÉTRECH .............. 45 EMPIRICKÁ ČÁST ..................................................................................................... 47 7 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ................................................................................... 47 8 METODIKA VÝZKUMU ......................................................................................... 49 8.1 Výzkumná metoda .............................................................................................. 49 8.2 Výzkumná populace ............................................................................................ 50 8.3 Pilotní šetření ...................................................................................................... 50 8.4 Distribuce dotazníků ........................................................................................... 51 8.5 Metodika statistického zpracování dat ................................................................ 52 9 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ....................................................... 54 9.1 Interpretace výsledků jednotlivých položek dotazníku ....................................... 54 9.1.1 Demografické údaje...................................................................................... 54 9.1.2 Údaje o centrálních žilních katétrech na pracovištích .................................. 58 9.1.3 Znalostní položky ......................................................................................... 60 9.2 Statistické testování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům ........................... 69 9.2.1 Cíl č. 1 .......................................................................................................... 72 9.2.2 Cíl č. 2 .......................................................................................................... 73 9.2.3 Cíl č. 3 .......................................................................................................... 75 5
9.2.4 Cíl č. 4 .......................................................................................................... 80 10 DISKUZE .............................................................................................................. 100 Limitace výzkumu ............................................................................................... 106 Doporučení pro praxi ........................................................................................... 107 ZÁVĚR ....................................................................................................................... 108 ANOTACE ................................................................................................................. 110 ANNOTATION .......................................................................................................... 111 BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE ................................................ 112 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 117 SEZNAM TABULEK ................................................................................................ 119 SEZNAM GRAFŮ ..................................................................................................... 120 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 121
6
ÚVOD
Problematika centrálních venózních katétrů (dále jen CVK) je stále aktuální a poměrně často diskutované téma. Péče o pacienta s CVK a o katétr samotný patří v intenzivní péči k nejčastějším činnostem sester. Přesto se však v praxi často setkáváme s neznalostí této problematiky ze strany všeobecných sester a péči založené na zvyklostech, které neodpovídají platným doporučením a praxi založené na důkazech. CVK patří v péči o kriticky nemocné k základním přístupům do krevního řečiště, a invazivním vstupům vůbec, jeho kanylace, následná přítomnost v těle pacienta i jeho odstraňování s sebou však nesou řadu rizik a možných komplikací. Znalost problematiky spojené s CVK, včetně možných rizik, patří dle mého názoru k základům, které se od sester pracujících v intenzivní péči vyžadují a očekávají. Svými znalostmi o této problematice mohou sestry v intenzivní péči výrazně přispět ke snížení výskytu komplikací nebo alespoň k jejich včasné identifikaci. Proto jsem se rozhodla zaměřit svoji diplomovou práci na zjištění úrovně znalostí sester z chirurgických a interních jednotek intenzivní péče o CVK a tyto znalosti porovnat. Práce je členěna na část teoretickou a empirickou. Teoretická část obsahuje šest kapitol, které podrobněji přibližují problematiku CVK, a to jejich historii, indikace a kontraindikace, zavádění a odstraňování CVK, komplikace, katétrové infekce a ošetřovatelskou péči o CVK. Do teoretické části byla zahrnuta také kapitola věnující se znalostem. Empirická část je zaměřena na analýzu dat a výsledky výzkumného šetření, které bylo realizováno formou dotazníkového šeření u sester pracujících na interních a chirurgických jednotkách intenzivní péče (dále jen JIP). Součástí empirické části jsou také vypracované standardní ošetřovatelské postupy pro vybrané výkony u pacienta s CVK.
7
TEORETICKÁ ČÁST
1 CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KATÉTRY
Kanylace centrálního žilního řečiště a zavedení centrálního venózního katétru patří v intenzivní péči k základním výkonům. Jedná se o katétry, které jsou zaváděny do tzv. centrální žíly, tedy horní nebo dolní duté žíly, kanylací některé z jejich větví. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 14; Naňka & Elišková, 2009, p. 391) Národní síť pro bezpečnost ve zdravotnictví (National Healthcare Safety Network) definovala obecně centrální katétr jako katétr, jehož konec ústí ve velké cévě (Brungs & Lender, 2006, p. 723) Ve většině případů se katétr zavádí do v. cava superior a jeho konec se ideálně nachází v kavo-atriální junkci, která tvoří přechod mezi dutou žílou a pravou srdeční síní. (Černý, 2000, p. 42)
1.1 Historie centrálních venózních katétrů S rozvojem CVK nepřímo souvisely pokusy sahající do dávné historie, mezi něž patří mj. experimenty s aplikací infuzí a transfuzí. Z počátku byly pokusy prováděny na zvířatech, později i na člověku a mnohdy byly jejich následky fatální. Roku 1844 kanyloval Bernard krkavici a levou srdeční komoru u koně, poté i pravou komoru a vnitřní jugulární žílu pomocí dlouhého rtuťového teploměru. Je známý také pitvou psa, kterému trubicí perforoval pravou komoru, a způsobil tím intraperikardiální krvácení. Zaznamenal tak první komplikaci centrální žilní kanylace. Chauveau a Marey poprvé popsali riziko arytmie jako možné komplikace zavádění katétru při pokusech o měření intrakardiálního tlaku speciálním katétrem u zvířat. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 1-3) Za zakladatele centrální žilní katetrizace je považován Werner Forssmann. Jeho původním záměrem bylo umožnit aplikaci léků při resuscitaci přímo do srdce. Nejprve tyto pokusy prováděl na mrtvolách, kdy zaváděl katétr do žil v loketní jamce na levé končetině, kde katétr procházel menším počtem zakřivení. Protože nedostal povolení
8
od Dr. Schneidera, pod jehož vedením pracoval na chirurgickém oddělení, aplikovat své experimenty na pacienty, rozhodl se Forssmann v roce 1929 provést pokus na sobě. Kolega mu zavedl do žíly pravé loketní jamky ureterální katétr o velikosti 4 Fr do vzdálenosti 35 cm. O týden později postoupil katétr přes žílu ve znecitlivěné loketní jamce až do pravé síně a svůj úspěch nechal zdokumentovat na oddělení radiologie. Jediná klinická situace, kdy Forssmann katétr použil, bylo podání epinefrinu, glukózy a strophanthinu ženě s terminální hnisavou peritonitidou po perforaci appendixu. Po dočasném zlepšení stavu došlo u pacientky k relapsu a následnému úmrtí. Během pitvy bylo zjištěno, že katétr prošel pravou síní a jeho špička se nacházela v dolní duté žíle. (Beheshti, 2011, p. 184; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 3-4) Forssmann uvedl, že takovýto katétr by mohl být využíván k odběrům žilní krve z centrálního venózního řečiště nebo k podávání léků. Jeho lékařští kolegové ovšem nesdíleli stejné nadšení z tohoto objevu a o jeho práci nebyl velký zájem. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 4) V roce 1952 představil Aubaniac infraklavikulární přístup pro kanylaci centrálního žilního řečiště a popsal první použití CVK u poraněného vojáka. Později byla technika zavedení CVK přes v. subclavia modifikována Wilsonem. Roku 1965 zavedl Yoffa supraklavikulární přístup jako způsob prevence pneumotoraxu. Přístup přes v. jugularis interna uvedl v roce 1968 Ian English pro monitorování centrálního žilního tlaku a aplikaci tekutin. Roku 1953 byla vyvinuta Seldingerova technika, kterou v roce 1968 Branthwaite a Bradley použili k zavedení kanyly vybavené termistorem přes v. jugularis interna při výzkumu měření srdečního výdeje pomocí termodiluční metody. Přístup cestou v. femoralis poprvé popsali v roce 1966 Hohn a Lambert. V roce 1970 byl představen koncept tunelizování katétrů. (Beheshti, 2011, p. 184; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 1-9,62, 95; Herman, Musil a kol., 2011, p. 118)
1.2 Dělení centrálních venózních katétrů V současné době existuje celá řada typů CVK. Volba správného katétru závisí na řadě faktorů, mezi které patří mj. indikace a předpokládaná doba jeho používání, technika
9
zavedení, celkový stav nemocného a další. Výběr CVK je tedy u každého pacienta individuální.
1.2.1 Typy centrálních venózních katétrů
Netunelizované katétry, katétry pro akutní péči- jsou určeny ke krátkodobému použití (5-10 dní), běžně se zavádí u akutně nemocných k monitorování centrálního žilního tlaku (central venous pressure, dále jen CVP) a aplikaci infuzí, dále při chirurgických výkonech a anestezii. CVK určené pro akutní péči jsou vyrobeny z polyuretanu, mají více vstupů a jsou indikovány tam, kde je nutný krátkodobý přístup do krevního řečiště. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 50, 53, 64)
Midline katétry- většinou jsou silikonové a mají omezenou dobu použití 2-4 týdny. Zavádí se přes žíly v loketní jamce a jsou navrženy tak, aby jejich špička byla uložena ve v. basilica nebo v. cephalica. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 66)
Periferně zavedené centrální katétry (PICC)- jsou vyrobeny z polyuretanu nebo silikonu a mohou mít různý počet lumen. Slouží ke střednědobé terapii od 6 týdnů až po 1 rok. Zavádí se přes v. basilica, v. cephalica nebo v. mediana cubiti a špička katétru by měla být uložena nejlépe v dolní části horní duté žíly. PICC může být opatřený chlopní, která je vhodná zejména při opakovaných krevních infekcích nebo zpětném návratu krve do katétru (Groshongův katétr). Chlopeň zaznamená tlak v lumen katétru a při jeho poklesu se uzavře. Spíše než v intenzivní péči jsou PICC využívány pro ambulantní terapii nebo při operačních výkonech. U pacientů s hematoonkologickým onemocněním zvyšují riziko trombotických komplikací. V našich podmínkách není tato metoda příliš používaná, je doporučována při poruchách krevní srážlivosti nebo při nutnosti dlouhodobého přístupu do centrálního žilního řečiště. (Černý, 2000, p. 38; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 54, 66-67; Zadák, 2008, p. 248)
Tunelizované CVK- slouží k dlouhodobému používání (více než 30 dní), jsou rovněž z polyuretanu nebo silikonu s různým počtem lumen. Katétr je zavedený skrze kožní tunel, což snižuje šíření infekce z kůže do cévního řečiště. Tyto CVK 10
jsou opatřeny Dacronovou manžetou, která vyvolá zánětlivou reakci, následnou fibrózu a tím umožňuje prorůstání tkáně k upevnění katétru v podkoží (obvykle za 3-4 týdny). Manžeta rovněž zabraňuje šíření infekce a možnému zalomení katétru. Dále jsou k dispozici katétry s chlopní nebo bez chlopně. Typ bez chlopně (Hickmanův a Broviackův) má otevřenou špičku a samostatnou svorku na každém lumen. Katétry s chlopní existují dva, a to již zmíněný Groshongův, který je silikonový a nevyžaduje proplach heparinem k udržení průchodnosti, a dále PASV (Pressure Activated Safety Valve). Chlopeň zde automaticky brání zpětnému toku krve, což eliminuje nutnost heparinového proplachu. Při infuzi je chlopeň otevřena minimálním tlakem. Je navržena tak, aby při vzestupu CVP zůstala uzavřena. Při odběrech krve je tlaku dosaženo aspirací. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 51, 69-71; Zadák, 2008, p. 248)
Dialyzační/aferézní kanyly- silikonové nebo polyuretanové katétry, které mají poměrně velký otvor a jsou tužší konzistence, aby nedocházelo ke kolapsu stěny vyvolanému podtlakem při dialýze. Mohou být opatřeny chlopní. Většinou je na konci lumen otvor a několik dalších po stranách pro lepší průtok a míšení krve. Dialyzační/aferézní kanyly mohou být buď jako dva funkčně oddělené katétry (např. Tesio), které jsou zavedené paralelně tak, aby jejich špičky byly v žíle uloženy mírně odděleně, nebo jako kombinace dvoj či trojcestného katétru s jedním lumen umístěným 3-5 cm nad ostatními, aby nedocházelo k recirkulaci již ošetřené krve (např. Vygon). Každý vstup katétru je opatřen svorkou a jeho konec musí být uložen v dolní části v. cava superior, v pravé síni nebo ve v. cava inferior. K zabránění trombotických komplikací u těchto katétrů jsou nutné heparinové proplachy. Dialyzační/aferézní kanyly lze rovněž tunelizovat. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 52, 71-72)
Implantované porty- jsou určené k dlouhodobému intermitentnímu používání (3 měsíce až rok). Plastový nebo titanový port (komůrka) je implantován do kapsy vytvořené v podkoží. V něm se nachází silná silikonová membrána, která umožňuje provádět punkce pomocí speciální jehly. Port se zavádí do podkoží v oblasti hrudníku cca 3 cm laterálně od hrudní kosti po provedení malého řezu. Následně je fixován k fascii m. pectoralis. Lze jej zavést také do horní části paže. V porovnání s ostatními přístupy mají nejnižší riziko infekčních komplikací a jsou
11
komfortnější pro pacienta. Nevýhodou je jejich vysoká cena a omezené možnosti řešení poruchy nebo poškození portu. Často se využívají u pacientů s cystickou fibrózou k opakovanému podávání antibiotik, v onkologii či pediatrii. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 51-53, 71; Zadák, 2008, p. 251)
1.2.2 Katétry podle počtu vstupů CVK se liší také podle počtu jednotlivých lumen, který se může pohybovat od 1 do 5. Vícecestné katétry jsou určeny především pro kriticky nemocné pacienty, protože poskytují možnost současně aplikovat vzájemně inkompatibilní látky nebo monitorovat CVP. Jednotlivá lumen totiž odděluje tenká stěna a jejich otvory jsou ve vzdálenosti minimálně 1 cm, což brání míšení aplikovaných roztoků a léků. Vícecestné CVK ovšem nepředstavují pouze výhody, ale také výrazně vyšší riziko vzniku infekce. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 64; O'Grady et al., 2011, p. 164; Pittiruti, 2009, p. 366; Zadák a kol., 2007, p. 50) U vícecestných katétrů rozlišujeme distální, proximální a mediální vstupy. Distální otvor se nachází na konci u špičky, leží tedy nejblíže k srdci. Proximální otvor je od špičky katétru nejvzdálenější. Počet mediálních vstupů, které leží mezi distálním a proximálním otvorem, závisí na počtu lumen CVK. Největší bývá zpravidla otvor distální. (Zadák a kol., 2007, p. 50)
1.3 Materiály centrálních venózních katétrů Výběr vhodného materiálu CVK je důležitým aspektem celé kanylace, kterým lze předejít řadě komplikací. Výroba CVK z různých materiálů se začala rozvíjet od roku 1936. Nejprve to byly katétry z polyetylénu a polyvinylchloridu, které však byly spojeny s častými komplikacemi, především trombotickými. Proto výrobci hledali pro intravaskulární katétry lepší materiály. Mezi ně patřil např. tetrafluoretylen a později teflon a silikon. Právě
poslední
dva
znamenaly
významný
12
pokrok
v zajištění
bezpečného
dlouhodobého žilního přístupu. V současné době jsou CVK vyráběny především z polyuretanu a silikonu. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 5; Zadák, 2008, p. 242) Polyuretanové katétry jsou tromborezistentní a odolné vůči většině chemických látek. Použití alkoholových dezinfekčních přípravků může ale tyto katétry poškodit. Po zavedení vlivem tělesné teploty změknou, díky čemuž snižují také riziko mechanického poškození cévy. Jejich povrch je hladký a při ohýbání nevytváří ostrý zlom. Díky odolnosti nedochází k poškozování povrchu katétru ani při dlouhodobém zavedení. Silikonové katétry jsou rovněž tromborezistentní, měkké, ohebné a kompatibilní s většinou látek, včetně alkoholových dezinfekcí. Poškodit je ale může peroxid nebo povidon-jód (např. Betadine). Oproti polyuretanu jsou méně pevné v tahu a mohou prasknout, proto vyžadují omezený tlak při průtoku infuze. Díky své měkkosti jsou také snáz stlačitelné okolní tkání a mohou se obtížněji zavádět. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 57-58; Zadák, 2008, p. 242) Katétry z jiných materiálů, jako např. výše uvedený polyetylén nebo polyvinylchlorid, se dnes již nepoužívají, protože jsou spojeny s vyšším rizikem komplikací. Snadněji u nich dochází k ucpávání, zalamování a malpozicím, ke vzniku sraženin a jsou méně odolné vůči adhezím. S tím souvisí také zvýšená incidence infekčních komplikací. (Maďar a kol., 2006, p. 74) Kromě klasických CVK lze použít i katétry potažené gelovou vrstvou. Ta obsahuje látky, které snižují adherenci mikrobů, zabraňují tvorbě fibrinového povlaku a vzniku sraženin. Tato vrstva může být nasycena heparinem, antiseptickými a antibiotickými látkami nebo kovy (např. stříbrem). Z antiseptik a antibiotik jsou pro impregnaci katétrů používány především kombinace rifampicinu a minocyklinu nebo sulfadiazinu stříbrného a chlorhexidinu. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 210; Zadák, 2008, p. 242-243)
13
1.4 Indikace k zavedení centrálního venózního katétru CVK umožňují dlouhodobý vstup do krevního řečiště. Před zavedením každého CVK je třeba dobře zvážit přínos i možná rizika pro pacienta. (O'Grady et al., 2011, p. 164) K hlavním indikacím centrální žilní kanylace patří následující:
rychlé doplnění objemu tekutin
není možné zajistit periferní žilní přístup
aplikace léků (např. katecholaminy, antibiotika)
zajištění parenterální výživy
monitorování CVP
monitorování srdečního výdeje
zavedení plicnicového katétru
eliminační metody (hemodialýza, hemoperfúze)
zajištění dočasné kardiostimulace
opakované krevní odběry
odsátí vzduchu při vzniku vzduchové embolie (Černý, 2000, p. 38; Naňka & Elišková, 2009, p. 390; Ševčík et al., 2003, p. 14)
1.5 Kontraindikace centrálního venózního katétru Absolutní kontraindikace zavedení CVK v podstatě neexistují. Vzhledem k tomu, že je k dispozici více možných přístupových cest do centrálního žilního řečiště, může lékař zvolit takové místo k zavedení CVK, které je spojeno s nejnižším rizikem komplikací. Mezi relativní kontraindikace CVK můžeme zařadit především tyto:
anatomické odchylky (např. posttraumatické, pooperační, postradiační)
poruchy krevní srážlivosti
velké riziko pneumotoraxu
omezená plicní rezerva, která brání pacientovi tolerovat případný pneumotorax
deformity hrudní stěny, které mohou ztěžovat zavedení CVK 14
infekce v předpokládaném místě zavedení CVK
poranění cévy způsobené traumatem nebo předchozími pokusy o kanylaci
syndrom horní duté žíly
nespolupracující nebo agresivní pacient
pacient neschopný tolerovat Trendelenburgovu polohu
pro kanylaci v. jugularis interna existují dále specifické kontraindikace, jako těžké onemocnění a. carotis nebo kontralaterální hematom po předchozím pokusu o zavedení CVK, protože hrozí riziko vzniku bilaterálního hematomu a následný útlak dýchacích cest. (Criner et al., 2010, p. 55-56; Černý, 2000, p. 38)
15
2 ZAJIŠTĚNÍ CENTRÁLNÍCH VENÓZNÍCH PŘÍSTUPŮ
Pro úspěšné zavedení CVK a zajištění jeho životnosti s minimem rizik pro pacienta je důležitá správně zvolená technika inserce katétru, vhodné místo a také příprava pacienta k výkonu, na které se z velké části podílí všeobecná sestra.
2.1 Příprava k zajištění centrálního žilního přístupu Příprava k vlastní kanylaci centrálního žilního řečiště tvoří jednu z neopomenutelných částí celého výkonu. Úkolem sester je zajistit přípravu pacienta, pomůcek a prostředí, proto se od nich očekávají určité znalosti a dovednosti v této problematice.
2.1.1 Edukace pacienta Poučení a seznámení nemocného s výkonem je úlohou lékaře. Mělo by být základem přípravy pacienta a umožnit mu spolupodílet se na procesu rozhodování všude tam, kde je to možné. Nesprávná nebo nedostatečná edukace může vést k nadměrnému strachu a nespolupráci nemocného, a tím i k řadě komplikací. Informace jsou poskytovány jak verbálně, tak písemně, formou informovaného souhlasu, kterým nemocný současně dává svolení k výkonu. Pacient by měl být seznámen s tím, co je to CVK, a se zvoleným typem, jeho výhodami a nevýhodami, průběhem výkonu, možnými komplikacemi, s problematikou péče o katétr a jeho odstranění. Pokud je to z časového hlediska možné, je výhodné výkon nebo katétr demonstrovat např. pomocí obrázků či schémat, které nemocnému pomohou lépe pochopit problematiku. Zvláště vhodné je umožnit pacientovi osahat si a prohlédnout katétry, které budou zavedeny dlouhodobě (např. porty). Dobře informovaní pacienti mohou také v případě následujících kanylací upozornit lékaře na předchozí komplikace nebo obtíže, aby jim bylo možno příště předejít. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 35; Weinstein & Plumer, 2007, p. 287-288)
16
2.1.2 Příprava pacienta Samozřejmostí je příprava pacienta po psychické stránce, která úzce souvisí s uvedenou edukací. Fyzikální příprava zahrnuje mj. posouzení celkového stavu pacienta, jeho tělesné konstituce, anatomických poměrů a abnormalit. Všechny tyto a další faktory ovlivňují rozhodnutí lékaře o výběru nejvhodnějšího místa vpichu s minimalizací rizik. U dlouhodobých vstupů je vhodné posoudit i kosmetický efekt katétru, volnočasové aktivity, zaměstnání nemocného a jeho preferované oblečení. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 37) Před kanylací sestra umyje kůži v oblasti místa vpichu vodou a mýdlem. Co se týče holení místa vpichu, většina autorů se shoduje, že v případě nutnosti odstranění ochlupení není vhodné používat břitvu, ale spíše elektrický strojek nebo ochlupení ostříhat nůžkami. Holením může dojít k mikrotraumatizaci kůže, která usnadňuje průchod mikroorganismů a vznik infekce. (Alexander et al., 2010, p. 212; Lippincott, 2007, p. 120; Lippincott, 2009, p. 369; Weinstein & Plumer, 2007, p. 174-175) Lippincott (2007, p. 120) uvádí, že rozhodne-li lékař o nutnosti místo vpichu oholit, je vhodné to provést v předvečer výkonu, aby se snížilo podráždění kůže. Pro dezinfekci kůže má být dle guidelines u pacientů od 2 měsíců věku používán chlorhexidin o koncentraci nad 0,5 % s alkoholem. Pokud je kontraindikován, lze použít 70% alkohol nebo jodová antiseptika. Přípravek je nutné nechat na kůži zaschnout dle doporučení výrobce. (ASA, 2012, p. 542; O'Grady et al., 2011, p. 164; Pittiruti et al., 2009, p. 370) Během výkonu leží pacient na zádech a specifika polohy závisí na místě kanylace. Pro zavedení CVK cestou v. subclavia je nejvhodnější uložit nemocného do mírné Trendelenburgovy polohy s hlavou otočenou kontralaterálně, která usnadňuje vstup do žíly a vede ke zvýšení CVP a krevní náplně. Tím se zároveň snižuje riziko vzduchové embolie. Přístup do cévy zlepšuje také podložení zad mezi rameny srolovaným ručníkem způsobujícím hyperextenzi krku a vyzvednutí klavikuly. Pro vstup do v. jugularis interna je pacient rovněž v Trendelenburgově poloze a hlavu má v extenzi otočenou na opačnou stranu. Tato poloha zvýrazní orientační body pro vpich tvořené m. sternocleidomastoideus a stabilizuje žílu. Při kanylaci v. femoralis má pacient podložené kyčle, natažené dolní končetiny, stehno je v zevní rotaci a abdukci. Pro
17
zvýšení náplně cévy je možno pacienta uložit do anti-Trendelenburgovy polohy (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 84, 95; Herman, Musil a kol., 2011, p. 119, 120; Weinstein & Plumer, 2007, p. 287-288)
2.1.3 Příprava pomůcek Sestra připraví všechny pomůcky potřebné ke kanylaci centrálního žilního řečiště, sterilní pomůcky nachystá na sterilní stolek.
pomůcky k dezinfekci kůže- sterilní tampóny, dezinfekční přípravek
pomůcky pro zajištění asepse- čepice, ústenka, sterilní plášť, sterilní rukavice, sterilní roušky
pomůcky k lokální anestezii- injekční jehla a stříkačka, lokální anestetikum (např. trimecain)
pomůcky k vlastní kanylaci- set obsahující katétr příslušné velikosti, skalpel, nůžky, fyziologický roztok (dále FR 1/1), sterilní gáza
šicí materiál, sterilní krytí
další pomůcky- např. infuzní roztok, zkumavky pro odběry krve, emitní miska atd. (Lippincott, 2009, p. 366; Watcher et al., 2005, p. 217)
V současné době existují průmyslově vyráběné jednorázové sterilní sety pro centrální žilní kanylaci, které obsahují většinu potřebných pomůcek (např. MediSet® od firmy Hartmann). Výhodou těchto setů je úspora času personálu a nákladů, možnost rychlého použití a menší pravděpodobnost, že sestra opomene některou z pomůcek přichystat. (http://cz.hartmann.info/MediSet.php)
2.1.4 Příprava personálu a prostředí Celý výkon musí probíhat za maximálně aseptických podmínek a na zavádění CVK by se měl podílet pouze kvalifikovaný personál. Před přístupem k pacientovi provedou lékař i sestra mytí rukou nebo dezinfekci alkoholovým přípravkem. Lékař je oblečen ve sterilním plášti, čepici, sterilních rukavicích a ústa si chrání ústenkou. (ASA, 2012, p. 542; O'Grady et al., 2011, p. 164; Pittiruti et al., 2009, p. 366) Sestra zajistí,
18
aby měl lékař kolem sebe při kanylaci dostatek prostoru a zároveň, aby byly zachovány aseptické podmínky. Stejně tak je nutné počítat s možnými komplikacemi a připravit k dosahu pomůcky k jejich řešení. Jejich včasné rozpoznání usnadňuje monitorování pacienta během výkonu. (Weinstein & Plumer, 2007, p. 291)
2.2 Techniky zavedení centrálních venózních katétrů CVK lze zavádět několika způsoby, obecně rozlišujeme techniku perkutánní a chirurgickou.
perkutánně Nejužívanější je technika zavádění CVK přes vodič, neboli Seldingerovou metodou. (Černý, 2000, p. 38) Spočívá v punkci žíly jehlou a následném zavedení flexibilního zavaděče. Jehla se poté odstraní a do vény je zaveden příslušný katétr. Místo vpichu je možno rozšířit pomocí dilatátoru. (Zadák a kol., 2007, p. 48) Technikou přes jehlu je katétr zaveden do žíly současně s jehlou. Po zavedení katétru je jehla, která byla umístěna uvnitř něj, vyjmuta a katétr samotný je zaveden dále podél žíly. Tímto způsobem jsou zaváděny i periferní žilní katétry. Poslední možností je zavedení CVK skrze jehlu, kdy je nejprve zavedena jehla se širším průsvitem a jejím otvorem je poté do žíly zaveden katétr. Nevýhodou této metody je možné krvácení kolem katétru způsobené tím, že samotný katétr je menší než otvor po punkční jehle. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 62; Zadák a kol., 2007, p. 48)
chirurgicky Chirurgicky jsou zaváděny dlouhodobé a tunelizované CVK a implantované porty. (Černý, 2000, p. 38; Zadák, 2008, p. 251)
19
2.3 Přístupy pro centrální venózní kanylaci Jak již bylo uvedeno, CVK je možno zavádět kanylací větví horní nebo dolní duté žíly. Zvolení vhodného místa pro CVK je nutné k prevenci komplikací Zavedení CVK je kompetencí lékaře, který volí místo vpichu na základě posouzení anatomických poměrů pacienta, jeho celkového stavu a přidružených onemocnění, předpokládané doby ponechání CVK a v neposlední řadě podle svých znalostí a zkušeností. (Criner et al., 2010, p. 56; Černý, 2000, p. 39; Zadák, 2008, p. 244) Možnosti přístupu do centrálního žilního řečiště:
v. subclavia
v. jugularis interna
v. jugularis externa
v. femoralis
v. basilica, v. cephalica, v. mediana cubiti, v. axilaris, v. brachiocephalica pro PICC (Černý, 2000, p. 39; Criner et al., 2010, p. 56; Weinstein & Plumer, 2007, p. 289)
Každá přístupová cesta představuje určité výhody i nevýhody. Pro zavedení CVK jsou nejčastěji užívané v. jugularis interna, příp. externa, v. subclavia a v. femoralis, proto budou dále blíže rozebrány pouze tyto přístupy.
2.3.1 Zavedení katétru přes vena jugularis interna V. jugularis interna spolu s a. carotis a n. vagus tvoří krční nervově-cévní svazek uložený ve vagina carotica. Probíhá za m. sternocleidomastoideus směrem šikmo za art. sternoclavicularis. Při otočení hlavy kontralaterálně vede po spojnici mezi sternoklavikulárním kloubem a ušním lalůčkem. Punkci je vhodnější provádět vpravo vzhledem k pokračování žíly přímo do pravé srdeční síně. Pro kanylaci vnitřní jugulární žíly je možno použít hned několik přístupů, např. horní, dolní, přední, zadní apod. (Criner et al., 2010, p. 56; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 82; Zadák a kol., 2007, 53)
20
Jednou z možností je užití předního přístupu. Jehla prochází trojúhelníkem tvořeným sternálním a klavikulárním úponem kývače a klíční kostí, mediálně probíhá karotida, kterou lze nahmatat. Vrchol trojúhelníku slouží jako orientační bod. Jehla je od něj vedena pod úhlem 45° kaudálně ke stejnostranné prsní bradavce a současně je pomocí jehly prováděna lokální anestezie. Pokud se žílu nepodaří punktovat do hloubky 5 cm, vedeme jehlu po jejím povytažení mírně laterálně. Při aspiraci krve je nutné zhodnotit, zda nedošlo k punkci karotidy, která se projevuje pulzací a jasně červenou barvou krve. V případě nabodnutí a. carotis je nutné jehlu vyjmout a provést mírnou kompresi místa vpichu na 5-10 minut. Pokusy o zavedení CVK do v. jugularis interna v tomto případě neopakujeme ani na druhé straně, protože případná punkce i druhé karotidy může mít závažné následky. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 80; Zadák a kol., 2007, p. 53-54) Zadní přístup do v. jugularis interna spočívá v zavedení jehly 1 cm kraniálním směrem od bodu, kde zevní krční žíla překračuje laterální okraj kývače. Jehla je zaváděna šikmo pod bříško m. sternocleidomastoideus a směřuje do jugulární jamky. Žíla je většinou nabodnuta v hloubce 5-6 cm. (Zadák a kol., 2007, p. 54) Výhody kanylace v. jugularis interna spočívají především ve snadné lokalizaci a přístupu. Technika je bezpečnější než při kanylaci v. subclavia a spojena s nižší incidencí komplikací (např. pneumotorax- levostranná kanylace ale jeho riziko zvyšuje). Při punkci vpravo představuje relativně krátkou vzdálenost do v. cava superior a umožňuje vést katétr přímým směrem. V neposlední řadě patří mezi výhody také široký žilní průsvit. (Černý, 2000, p. 41; Ševčík et al., 2003, p. 14; Zadák a kol., 2007, p. 53-54) Mezi nevýhody patří riziko nabodnutí a. carotis nebo poškození vertebrálních tepen a s tím související riziko vzniku cévní mozkové příhody. Možná je i punkce a poranění průdušnice nebo jícnu a poškození ductus thoracicus při kanylaci vlevo. Vyšší je také riziko vzduchové embolie. Při vzniku hematomu, který bývá většinou následkem punkce karotidy, může dojít k obstrukci dýchacích cest. Poškozeny mohou být i sympatické nervy (tzv. Hornerův syndrom). K nevýhodám patří také obtížnější fixace katétru, jeho snadnější dislokace a omezení pohyblivosti krku pacienta. U pacientů s tracheostomií stoupá riziko infikování CVK produkovaným hlenem. (Černý, 2000, p. 41; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 88; Zadák a kol., 2007, p. 54)
21
2.3.2 Zavedení katétru přes vena jugularis externa Takto zavedený CVK je většinou používán jako dočasné zajištění žilního systému, zejména u pacientů s koagulopatií. Provádí se nejlépe po uložení pacienta do Trendelenburgovy polohy a otočením hlavy kontralaterálně, aby se žíla naplnila krví. Náplň může být podpořena navíc stlačením vény prstem druhé ruky těsně nad klavikulou. Vpich se provádí v polovině spojnice mezi klíční kostí a angulus mandibulae. Žíla je fixována mezi ukazovákem a palcem, protože často uhýbá před jehlou. U velkého počtu nemocných je žíla i při dobré náplni obtížně identifikovatelná. Dobře viditelná je obvykle u obézních pacientů. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 89; Zadák a kol., 2007, p. 55) Výhody využití v. jugularis externa pro kanylaci žilního řečiště spočívají v její snadné lokalizaci a možnosti zavést katétr pod zrakovou kontrolou. To umožňuje v akutních případech použít pro kanylaci i běžný periferní žilní katétr. Metoda vylučuje riziko pneumotoraxu a umožňuje snadnou zástavu případného krvácení. Vzhledem k tomu, že tato žíla nemá tak široký průsvit jako ostatní, obsahuje velké množství chlopní, často má klikatý průběh a u některých pacientů se rozvětvuje, může být zavedení katétru obtížné. Zevní jugulární žíla vstupuje do podklíčkové žíly pod ostrým úhlem, což také ztěžuje přístup a zavedení katétru do v. subclavia. (Černý, 2000, p. 41; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 90; Zadák a kol., 2007, p. 54-55)
2.3.3 Zavedení katétru přes vena subclavia Pro kanylaci v. subclavia existuje několik možných technik. Nejpoužívanější je infraklavikulární přístup. Jehla je zavedena ze vzdálenosti jedné třetiny délky klavikuly od art. sternocostalis těsně při jejím dolním okraji a poté pod úhlem 30° za klíční kostí ve frontální rovině. Směřuje mediálním a mírně kraniálním směrem za art. sternocostalis. Vedení jehly obvykle odpovídá směru k ušnímu lalůčku na opačné straně. Punkční jehlou je zároveň také prováděna lokální anestezie. Při kanylaci dochází k překonávání odporů, a to při průniku kůží, lig. costoclaviculare a cévní stěnou. Důležitá je aspirace k ověření umístění jehly. Po nasátí žilní krve stříkačkou je do žíly zavedený katétr.
22
Méně často užívaný supraklavikulární přístup je nevýhodný pro obtížné ošetřování a fixaci katétru. Klíční kost představuje také jistou překážku pro případnou tunelizaci. Jehla
směřuje
skrze
bod
tvořený
laterálním
okrajem
klavikulární
hlavy
m. sternocleidomastoideus. Je vedena mediálním a kaudálním směrem k v. subclavia asi 2-3 cm za art. sternoclavicularis. Podklíčková žíla je částečně zakryta klavikulou, proto je pro kanylaci vhodné použití ultrazvuku. Výhodnější je provádět kanylaci vpravo, protože katétr je zde veden téměř přímým směrem k v. subclavia a je tak pravděpodobnější úspěšnost i při zavádění CVK naslepo. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 111; Zadák a kol., 2007, p. 246) Kanylace podklíčkové žíly je výhodná pro svůj snadný přístup a široký cévní průsvit. Ve srovnání s vnitřní krční žílou se CVK zavedený cestou v. subclavia snadněji fixuje a neomezuje mobilitu pacienta. Incidence trombóz a infekčních komplikací je nižší. Žilní přístup přes v. subclavia je výhodný u pacientů s mozkovým edémem, protože kanylace nevyžaduje manipulování s hlavou. K rizikům souvisejícím se zaváděním katétru do podklíčkové žíly patří možnost poranění brachiálního plexu, n. phrenicus, perforace průdušnice nebo punkce a poškození a. subclavia. V případě krvácení při punkci podklíčkové tepny není možné místo komprimovat. Ze všech přístupových cest do centrálního žilního systému je v. subclavia spojena s nejvyšším rizikem pneumotoraxu. (Černý, 2000, p. 41; Ševčík a kol., 2003, p. 14)
2.3.4 Zavedení katétru přes vena femoralis Jedná se o přístup do dolní duté žíly. Zavedení katétru přes femorální žílu patří k technicky nejméně náročným. V současné době je však již používána zřídka, a to v případech, kdy je kontraindikován přístup přes. v. subclavia a v. jugularis interna, nebo je jeho zajištění spojeno s vysokým rizikem. Dále je používán u imobilních pacientů nebo nemocných v bezvědomí. V. femoralis je spolu s a. femoralis a n. femoralis součástí nervově-cévního svazku. Lékař třemi prsty levé ruky palpuje a zároveň chrání femorální tepnu a poté vede jehlu podél prstů, těsně pod a mírně kraniálně k lig. inquinale. Žíla se u osob s normální tělesnou konstitucí nachází asi 2 cm pod kůží, u silnějších jedinců je uložena hlouběji. 23
U hubených osob je kanylace problematická, protože žíla je zkolabovaná a je náročné ji nabodnout nebo aspirovat krev. Snadno může také dojít k průniku jehly skrz žílu. (Zadák a kol., 2007, p. 55) Femorální žíla má široký průsvit a její lokalizace je snadná. Kromě toho umožňuje kontinuální kardiopulmonální resuscitaci bez přerušení během zajištění žilního vstupu. Kanylací CVK přes v. femoralis odpadají rizika jako pneumotorax nebo obtížně stavitelné krvácení. (Černý, 2000, p. 41; Zadák a kol., 2007, p. 55) Vzhledem k lokalizaci katétru dochází u mobilních pacientů často k jeho dislokaci a je příčinou diskomfortu. Podobně jako u předchozích žilních vstupů, i tento je spojen s rizikem punkce arterie. Jedním z největších rizik je vznik ileofemorální trombózy. U pacientů, kteří mají v anamnéze hlubokou žilní trombózu, nebo je u nich aktuálně přítomna, je zavedení CVK cestou v. femoralis kontraindikováno. Z ošetřovatelského hlediska je nevýhodou obtížná fixace katétru a zvýšené riziko infekčních komplikací. (Černý, 2000, p. 41; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 94; Ševčík a kol., 2003, p. 14) CVK může být zaváděn pod ultrazvukovou kontrolou. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 143) Poloha každého katétru musí být po inserci ověřena rentgenovým snímkem. (Zadák, 2008, p. 251) Pokud při zavádění CVK nebyly zcela zajištěny maximálně aseptické podmínky, např. v rámci akutního zajištění pacienta, je nutné katétr do 48 hodin vyměnit. (O'Grady et al., 2011, p. 164)
2.4 Extrakce centrálního venózního katétru Stejně jako zavedení katétru, tak i jeho odstranění spadá do kompetencí lékaře. Tato skutečnost by měla být v praxi respektována, protože při extrakci CVK mohou nastat různé komplikace, které mohou mít pro pacienta až fatální následky. Přesto, že je doporučeno každý katétr, který již není nezbytný, co nejdříve odstranit, každá extrakce CVK by měla být dobře uvážena. (ASA, 2012, p. 544; Macklin, 2010, p. 119; O'Grady et al., 2011, p. 164) Po jeho vyjmutí totiž může dojít k situaci, kdy bude potřeba znovu zavést a opět zahájit léčbu. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 238) 24
2.4.1 Indikace k odstranění katétru
ukončení léčby
překročení doby použitelnosti CVK
diagnostikovaná a nevyřešená sepse
zalomení katétru nebo závada, kterou nelze opravit
neřešitelná okluze katétru
prokázaná trombóza
neřešitelná flebitida (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 239)
2.4.2 Postup při odstraňování katétru Podobně jako při inserci katétru je nutné pacientovi vysvětlit výkon k získání jeho spolupráce a zmírnění strachu. Stejně důležité je zajištění maximální asepse. Sestra před odstraněním katétru zastaví všechny infuze, čímž přispěje k zachování aseptických podmínek a zabrání případnému úniku tekutin do okolních tkání. Před výkonem je nutná hygienická dezinfekce rukou a lékař by měl použít sterilní rukavice a ústenku. Ideální poloha je vleže rovně na zádech nebo Trendelenburgova poloha. Tím se zvýší CVP a eliminuje se riziko vzduchové embolie. Sestra, která lékaři asistuje, odstraní krytí z katétru, zkontroluje vzhled místa vpichu a provede jeho dezinfekci. Poté lékař nůžkami odstraní stehy a za mírného tlaku sterilní gázou na místo vpichu katétr pomalu vytahuje. V této fázi je vhodné provést Valsalvův manévr k prevenci vzduchové embolie. Tlak na místo vpichu brání i případnému krvácení. Po odstranění by měl být CVK zkontrolován, a to především jeho špička a délka. Při podezření na infekci se špička katétru odesílá ke kultivaci. Sestra překryje místo vpichu gázovým krytím, které brání vniknutí vzduchu, a pacient zůstává v poloze rovně na zádech. V následující hodině by měl být nemocný monitorován a sledovány známky případných komplikací. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 241; Lippincott, 2009, p. 371) Při podezření na trombózu nesmí být katétr odstraněn před provedením vyšetření k ověření její lokalizace a velikosti. (Macklin, 2010, p. 119)
25
2.4.3 Komplikace při extrakci centrálního žilního katétru Těmto komplikacím je často možno předejít, pokud je s nimi personál dostatečně seznámen. krvácení- většinou působením tlaku na místo vpichu po chvíli ustane, někdy je ale nutné jej zastavit naložením stehů. Při poranění cévy může dojít ke krvácení do tělesných dutin a ve vzácných případech ke vstupu katétru do tepny a následnému arteriálnímu krvácení. vzduchová embolie- ke vniknutí vzduchu může dojít během vytahování katétru nebo následně cestou, která po něm zůstává. Riziko je vyšší při extrakci tunelizovaných CVK. infekce- u těžce infikovaných pacientů se mohou příznaky projevit již několik minut po odstranění CVK. Infekční sraženina může způsobit tzv. septickou tromboflebitidu. katétrová embolizace- příčinou je odlomení nebo odříznutí katétru, zejména při použití nadměrné síly, ostrými nástroji při chirurgické extrakci nebo při tzv. pinch-off syndromu, který vzniká kompresí katétru mezi klavikulou a prvním žebrem. Část katétru se tak dostává do a. pulmonalis nebo srdečních dutin. nemožnost vyjmout katétr- příčinou může být zauzlení nebo zalomení CVK, které bývá častější u katétrů s postranními otvory, kdy dojde k jeho spojení s žilní stěnou pomocí trombu. To vyžaduje chirurgické odstranění nebo radiologickou kontrolu. bradykardie- příčinou může být vyvíjení velkého tlaku na místo vpichu při extrakci katétru z krčních žil cévní mozková příhoda- masáž místa vpichu může způsobit uvolnění aterosklerotického plátu nebo trombu do a. carotis a následně mozkovou příhodu (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 177, 242; Macklin, 2010, p. 119; Zadák, 2008, p. 258, 262)
26
3 KOMPLIKACE CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KANYLACE
Zavedení CVK s sebou riziko řady komplikací, od banálních až po život ohrožující. Ty mohou nastat již při samotném zavádění katétru nebo v pozdějším období, dělíme je tedy na časné a pozdní. (Černý, 2000, p. 46; Schulmeister, 2010, p. 133)
3.1 Časné komplikace Vadné součásti CVK Tato komplikace je poměrně vzácná a její příčinou může být vadný materiál nebo nesprávné zacházení s katétrem ze strany personálu. Často je obtížné zjistit, zda závada existovala již před zavedením katétru. (Schulmeister, 2010, p. 133) Nemožnost zavést CVK Významným faktorem je zkušenost personálu, který se podílí na zavedení CVK. Příčinou mohou být také anatomické odchylky pacienta, nevhodný materiál zvoleného CVK, nefunkční nástroje ke kanylaci, nevhodná doba nebo zavádění CVK ve spěchu. Umístění katétru znesnadňuje i hypovolemie nebo výrazná obezita. Řada začínajících lékařů má často také strach při potížích se zavedením katétru přivolat zkušenějšího lékaře. (Zadák, 2008, p. 257) Poškození CVK Katétr může být poškozen ostrými nástroji (nůžkami nebo skalpelem), ke kterému dochází hlavně při zavádění portů. Malé narušení CVK nemusí být rozpoznáno a nemusí činit pacientovi žádné potíže. Při větším poškození může dojít k embolizaci do plic či srdečních dutin nebo ke zlomení katétru. Porušení podkožní části CVK způsobuje únik aplikovaných látek do okolní tkáně. (Schulmeister, 2010, p. 134) Chybné zavedení CVK Jednou z častých chyb je kontakt katétru se stěnou srdeční síně, kde může způsobit trombózu či proniknutí do perikardu, nebo zavedení katétru až do pravé komory s následnými poruchami srdečního rytmu. CVK může proniknout také do pohrudniční dutiny, kam jsou následně aplikovány infuzní roztoky a vzniká fluidotorax. 27
Při kanylaci v. subclavia může dojít k otočení katétru do v. jugularis, projevující se pálením a pícháním v krku. Po podání koncentrovaných látek pak může vzniknout až trombóza. Při zavedení CVK do v. mamaria interna působí katétr na rentgenu jako správně zavedený, pacient při aplikaci koncentrovaných látek pociťuje bolest pod sternem. (Zadák, 2008, p. 258, 260) Vzduchová embolie Nejrizikovějším momentem je zavádění a odstraňování CVK, příp. časné období po odstranění. Riziko vzduchové embolie se zvyšuje při náhlém poklesu CVP, pokud je místo vpichu uloženo výše než srdce (např. v polosedě), při nádechu pacienta, zvláště při spontánní ventilaci a při použití širokých CVK. Vzduchové bublinky se šíří do krevního oběhu, dostávají se do plicních kapilár a časem se vstřebají. Vzduch se může dostat tepenným oběhem do mozku a způsobit cévní mozkovou příhodu. Ohroženi jsou zvláště nemocní s pravo-levými srdečními zkraty. Vzduchová embolie se projevuje cyanózou, dušností, úzkostí, tachykardií, hypotenzí, bolestí na hrudi, poruchami vědomí až selháním životních funkcí a smrtí, může být ale i asymptomatická. Objem vzduchu představující riziko pro pacienta není zcela objasněn. (Černý, 2000, p. 47; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 177; Zadák, 2008, p. 258-259) Punkce tepny, krvácení, hematom Vzhledem k tomu, že většina žil užívaných ke kanylaci centrálního žilního řečiště probíhá v blízkosti tepen, existuje riziko jejich nabodnutí. Ohroženy jsou a. carotis, a. vertebralis, a. subclavia, a. femoralis, a. brachialis, včetně jejich větví. Punkce arterie se projevuje pulzující jasně červenou krví. Důsledkem bývá hematom, cévní mozková příhoda, pseudoaneuryzma, trombóza, hemotorax, disekce cévy, srdeční tamponáda, retroperitoneální krvácení, ischemie končetin nebo tvorba A-V píštělí. Fatálním následkem punkce tepny je vykrvácení pacienta. Závažnost stavu se odvíjí od lokalizace punkce a antikoagulační léčby. Při nabodnutí tepny musí být ukončeny další pokusy zavedení CVK. Pacient je intenzivně monitorován, včetně pulzace na končetině na straně kanylace, auskultace plic a rentgenu hrudníku. (Černý, 2000, p. 46; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 181; Zadák, 2008, p. 258)
28
Poruchy srdečního rytmu Jsou běžným jevem při zavádění katétru a většinou je způsobuje přímá stimulace myokardu. Převážně se jedná o síňové arytmie, obvykle nevyžadující léčbu. Poruchy rytmu, které přetrvávají, jsou způsobeny hlubokým zavedením katétru až do blízkosti pravé komory a častěji se vyskytují také u PICC. Prevencí závažnějších arytmií je monitorování EKG během zavádění katétru. (Černý, 2000, p. 47; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 189-190) Pneumotorax Nejčastěji bývá komplikací kanylace v. subclavia. Jedná se o nahromadění vzduchu v pleurální dutině, které je způsobeno nabodnutím plíce jehlou, vodičem, dilatátorem nebo katétrem. Riziko pneumotoraxu stoupá u pacientů na umělé plicní ventilaci s PEEP, plicním emfyzémem a při zavádění CVK nezkušeným personálem, zejména při opakovaných pokusech o kanylaci. U ventilovaných pacientů může být tento stav nebezpečný, neboť důsledkem přetlaku v dýchacích cestách se může rozvinout tenzní pneumotorax. V tomto případě je nutná okamžitá punkce a drenáž hrudníku založená na pozitivním poslechovém nálezu. Rozvoj pneumotoraxu po kanylaci centrálního žilního řečiště může trvat i několik dní. (Černý, 2000, p. 46; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 176; Zadák, 2008, p. 259) Perforace žíly Během zavádění CVK může být způsobena jehlou, vodičem nebo dilatátorem. V rámci pozdních komplikací je příčinou chemické nebo mechanické poškození stěny cévy naléhajícím katétrem. Tento stav je spojen s vysokou mortalitou. Při rozsáhlém krvácení dochází k nekontrolovatelnému krvácení do hrudníku nebo břicha. Odstranění CVK by mělo být v případě perforace cévy zváženo, protože může obturovat otvor a zpomalovat krvácení. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 185) Poranění okolních struktur Poškozeny mohou být prakticky všechny tkáně a struktury v okolí cévy. Příčinou bývá poranění jehlou nebo útlak hematomem. Nejčastěji jsou poškozeny lymfatické cévy nebo nervy. Punkce lymfatických cév je většinou asymptomatická, v případě velkého úniku lymfy do pleurálního prostoru vzniká chylotorax. K poranění nervů dochází zejména při kanylaci podklíčkové žíly nebo v. jugularis interna, nejčastěji jsou poškozeny n. recurrens, n. phrenicus, n. vagus a plexus brachialis. Při poranění nervů
29
nebo podezření na něj je indikováno ultrazvukové vyšetření. Vzácně bývá poškozena také trachea nebo jícen. (Černý, 2000, p. 47; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 187-188; Zadák, 2008, p. 260) Poranění ductus thoracicus K této komplikaci dochází při levostranné kanylaci žil. Častější je u pacientů se zvýšeným venózním tlakem (např. selhávání pravého srdce), jaterní cirhózou nebo portální hypertenzí. (Zadák, 2008, p. 259)
3.2 Pozdní komplikace Neúmyslné poškození a extrakce CVK K poškození CVK může dojít mj. během jeho ošetřování. Příčinou bývá poškození nůžkami během stříhání krytí, použití nevhodné dezinfekce vzhledem k materiálu katétru apod. Při nešetrné manipulaci vzniká také riziko nechtěného vyjmutí CVK, a to jak ze strany personálu, tak samotného pacienta. Proto je nutné zvláště u dlouhodobých CVK poučit nemocného o správném zacházení s CVK. (Schulmeister, 2010, p. 135-136) Extravazace tekutiny Únik izotonické tekutiny většinou nevede k žádným závažnějším důsledkům, ale většina látek podávaných přes CVK je hypertonických a dráždí žilní stěnu. Při jejich úniku mimo cévu dochází k těžkým flebitidám, povrchovému poškození končetin nebo k nekrózám. Proto je důležitá správná poloha katétru v žíle. U implantovaných portů, které jsou uloženy blízko povrchu kůže, může docházet k erozím. (Černý, 2000, p. 47; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 201; Schulmeister, 2010 p. 136) Poškození kůže Příčinou podráždění a poškození kůže mohou být dezinfekční přípravky či používané krytí, zejména u pacientů s citlivou kůží. Proto je nutné místo vpichu pravidelně sledovat. (Schulmeister, 2010 p. 136) Pinch-off syndrom Jedná se o kompresi CVK mezi klavikulou a prvním žebrem u katétrů zavedených cestou v. subclavia. Dochází k němu spíše u dlouhodobých CVK. Projevuje se 30
nemožností aspirovat z katétru krev a odporem při aplikaci infuzí. Postupně může způsobit mechanickou obstrukci katétru, jeho oslabení a následnou embolizaci úlomku. (Herman, Musil a kol., 2011, p. 123; Schulmeister, 2010, p. 138) Trombóza Zavedený CVK může vést k poškození cévní stěny a přirozenou reakcí je tvorba trombu. Riziko se zvyšuje u diabetiků, pacientů s nádorovým onemocněním, trombofílií, u těhotných, imobilních, hemodialyzovaných pacientů nebo po operačním zákroku. Výskyt trombózy je poměrně častým jevem, který většinou probíhá bez příznaků. Trombus se může tvořit buď kolem katétru, nebo adherovat ke stěně cévy. V některých případech se kombinuje s infekcí CVK a vzniká tzv. infekční trombus. Riziko trombózy lze snížit výběrem vhodného materiálu katétru a správným umístěním špičky katétru do místa s laminárním prouděním bez naléhání na stěnu žíly, aby se katétr mohl volně vznášet. Ke vzniku trombu přispívá také únik parenterální výživy kanálem
po
vpichu
kolem
CVK.
(Hamilton
&
Bodenham,
2009,
p. 192-193; Herman, Musil a kol., 2011, p. 122; Zadák, 2008, p. 260) Okluze katétru Příčinou může být trombus, tuková nebo fibrinová sraženina. Jedná se o častou komplikaci, zejména u tenkých CVK, implantovaných portů a dlouhodobých katétrů určených k parenterální výživě. Zprůchodnění katétru u trombotických okluzí spočívá v aplikaci urokinázy a heparinu, u netrombotických uzávěrů je možno podat HCl, NaOH nebo naplnit katétr na několik hodin etanolem. CVK by neměl být nikdy zprůchodňován vyvíjením tlaku stříkačkou. (Zadák, 2008, p. 261) Embolizace katétru Viz kapitola 2.4.3 Infekční komplikace Této problematice je podrobněji věnována následující kapitola.
31
4 KATÉTROVÉ INFEKCE
Infekční
komplikace
související
s intravaskulárními
katétry
tvoří
rozsáhlou
problematiku. Převážná většina infekcí krevního řečiště u pacientů je zapříčiněna přítomností CVK. Intravaskulární infekce patří mezi nejčastější nozokomiální nákazy na pracovištích intenzivní a resuscitační péče. Jejich výskyt vede ke zvýšení nákladů, doby hospitalizace, ale také morbidity a mortality pacientů. (Maďar a kol., 2006, p. 78; Ševčík et al., 2003, p. 114)
4.1 Dělení a terminologie katétrových infekcí Infekce související s CVK lze rozdělit na lokální a systémové. Lokální infekce postihují místo vpichu nebo podkožní tunel u tunelizovaných CVK, může se vyskytovat celulitida nebo tromboflebitida. Z příznaků může být přítomno zarudnutí, hnisavý exsudát nebo otok. Takovéto infekce by měly být včas odhaleny při pravidelném kontrolování místa vpichu sestrou. Systémové infekce se obvykle projevují horečkou bez zjevné příčiny. Bývá pozitivní hemokultura, která má být v ideálním případě odebrána z centrálního katétru a z periferní krve. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 207) V rámci katétrových infekcí se rozlišují dva základní pojmy, a to CLABSI a CRBSI. CLABSI (central line-associated bloodstream infection) je definována jako laboratorně potvrzená primární infekce krevního řečiště, která vzniká u pacienta s CVK zavedeným minimálně 48 hodin před rozvojem infekce, po vyloučení příčiny infekce z jiné části organismu. Míra CLABSI je vyjádřena jako počet infekcí na 1000 dní při zavedeném CVK. (Miller & Maragakis, 2012, p. 413; O'Grady et al., 2011, p. 167) CRBSI (catheter-related bloodstream infection) vyžaduje specifická laboratorní vyšetření, která podrobně identifikují katétr jako zdroj infekce (např. kultivace špičky katétru). (Miller & Maragakis, 2012, p. 413)
32
V praxi je více používán termín CLABSI, nicméně může vést k nadhodnocení skutečné míry výskytu infekcí souvisejících s CVK. Některé katétrové infekce jsou totiž sekundárně způsobeny jinými stavy (např. pankreatitida), které nemusí být rozpoznány. (O'Grady et al., 2011, p. 167)
4.2 Patogeneze a etiologie katétrových infekcí Existuje několik možných způsobů vzniku katétrové infekce: 1. extraluminálně- jedná se o nejčastější způsob u krátkodobých CVK, mikroorganismy migrují z povrchu kůže přes místo vpichu po povrchu katétru a vytváří na jeho špičce kolonizace. K takto vzniklé infekci může přispět nedostatečná nebo nevhodně zvolená dezinfekce místa vpichu při zavádění CVK, krátká doba působení přípravku nebo traumatizace kůže při holení. 2. intraluminálně- k migraci patogenů dochází uvnitř lumen katétru, příčinou je předchozí kontaminace rozbočovače katétru, konektorů apod. Takto vznikají infekce převážně u dlouhodobých CVK. 3. hematogenně- je méně častou příčinou infekce 4. kontaminací léků a roztoků- jedná se rovněž o poměrně vzácnou cestu vzniku infekce, příčinou je kontaminace infuzních roztoků nebo léků při jejich výrobě nebo přípravě před aplikací 5. zavlečením mikroorganismů během zavádění CVK- tento způsob vzniku infekce je obdobný jako extraluminální, patogen je zavlečen na distální část CVK během jeho zavádění (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 207; Miller & Maragakis, 2012, p. 413-414; O'Grady et al., 2011, p. 168) Pokud mikroorganismy získají přístup k povrchu katétru, začne se tvořit biofilm složený z polysacharidů, tzv. glykokalyx. Jeho funkcí je umožnit bakteriím uchytit se na površích a zajistit jim ochranu. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 209) Nejčastějšími původci katétrových infekcí jsou dle CDC (Center for Disease Control and Prevention) koaguláza-negativní stafylokoky (Staphylococcus epidermidis), enterokoky, Staphylococcus aureus a kandidy. Většina těchto mikroorganismů je
33
součástí pacientovy kožní mikroflóry. Na JIP pak stoupá výskyt infekcí vyvolaných rezistentními kmeny, zejména Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Z gramnegativních bakterií jsou častými původci E. coli, enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa nebo Klebsiella pneumoniae (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 209; O'Grady et al., 2011, p. 167-168). Maďar a kol. (2006, p. 76) uvádí, že gramnegativní bakterie jsou spojeny s častějším vznikem sepse a vyšší mortalitou pacientů. Zdrojem těchto bakterií mohou být ruce personálu při nedostatečné hygieně rukou, kontaminované léky, infuzní roztoky apod. Roli ve vzniku infekce hrají také vlastnosti mikroorganismů, a to především jejich schopnost adheze k různým povrchům. Ta je u jednotlivých druhů mikrobů odlišná. Některé druhy také produkují substance, které jim zajišťují ochranu před pohlcováním leukocyty a zvyšují jejich rezistenci vůči antibiotikům. (Maďar a kol., 2006, p. 74)
4.3 Rizikové faktory katétrových infekcí Vznik infekce související s CVK lze do jisté míry ovlivnit znalostí a následnou eliminací rizikových faktorů. Mezi ně patří:
věk pacienta- riziko infekce je vyšší u dětí
pohlaví- vyšší riziko infekce bylo zaznamenáno u mužů
základní
a
přidružená
onemocnění-
imunodeficity,
hematologická,
kardiovaskulární a gastrointestinální onemocnění
dlouhodobá hospitalizace před zavedením CVK
materiál katétru- polyuretanové a silikonové CVK mají vyšší odolnost vůči adherenci mikroorganismů
nerovnost povrchu CVK- usnadňuje adherenci mikrobů
přítomnost více katétrů
vícecestné CVK
parenterální výživa- roztoky parenterální výživy vytváří pro některé mikroorganismy vhodné prostředí k růstu; zjištěna byla např. vyšší incidence mykotických infekcí
zavedení CVK do v. femoralis nebo v. jugularis int. 34
mikrobiální kolonizace v místě vpichu
nedostatečný aseptický přístup při zavádění CVK
zavádění CVK v urgentních situacích
doba ponechání CVK
kolonizace tracheostomie (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 209; Maďar a kol., 2006, p. 74-75; The Joint Commission, 2012, p. 4)
4.4 Prevence katétrové infekce Vzniku katétrové infekce je nutno předcházet již od samotného rozhodnutí o zavedení CVK. Základním kritériem je, aby se na zavádění a péči o katétr podílel pouze školený a zkušený personál. Důležité je pravidelné seznamování zdravotníků s nejnovějšími poznatky praxe založené na důkazech. (The Joint Commission, 2012, p. 40-41) Na prevenci infekce se kromě sester podílí značnou mírou také lékař, a to zejména zvážením rizik a přínosu CVK pro pacienta před jeho zavedením, výběrem vhodného místa vpichu a dodržením aseptického přístupu během inserce. Kromě toho je při výběru místa vpichu nutno zvážit i ostatní faktory, které mohou ovlivnit vznik infekce, jako jsou např. otevřené rány v okolí, tracheostomie, popáleniny či infekce kůže. Důležitý je i výběr vhodného typu CVK, a to dle předpokládané doby ponechání katétru, přítomnosti rizikových faktorů pro vznik infekce apod. Pokud je to možné, měl by být preferován katétr s minimálním počtem lumen. Guidelines pro prevenci infekcí
spojených
s intravaskulárními
katétry
doporučují
použití
katétrů
impregnovaných antibiotiky nebo antiseptiky u pacientů, kteří mají CVK zavedený déle než 5 dní a míra infekce u nich neklesá i přes dodržování strategie pro prevenci infekce. Tato strategie zahrnuje mj. školení personálu, který se podílí na péči o CVK, používání chlorhexidinu s koncentrací nad 0,5 % pro dezinfekci kůže před zavedením katétru a dodržování maximálních bariérových opatření. (O'Grady et al., 2011, p. 165) ASA
(American
Society
of
Anesthesiologists)
doporučuje
použití
katétrů
impregnovaných antibiotiky nebo kombinací chlorhexidinu a sulfadiazinu stříbrného u pacientů s rizikem infekce a dále dle předpokládané doby použití a finančních nákladů. Upozorňuje však, že použití katétrů potažených antibiotiky nenahrazuje další 35
opatření v rámci prevence infekce. (ASA, 2012, p. 543) Kapounová (2007, p. 95) uvádí, že při použití impregnovaných katétrů se riziko infekce začíná zvyšovat až 10.-14. den po zavedení. Výsledky studie srovnávající výskyt infekce při použití standardního CVK v porovnání s CVK impregnovaným chlorhexidin glukonátem a Oligon katétrem (impregnace stříbrem) neukázaly při krátkodobém zavedení CVK (cca 7 dní) významný rozdíl v incidenci infekce či kolonizace. (Arvaniti et al., 2012, p. 427) Riziko infekce se zvyšuje také s počtem pokusů o kanylaci centrálního řečiště. K předcházení neúspěšných pokusů je nutné, aby CVK zaváděl zkušený lékař a je-li to možné, je vhodné během inserce použít ultrazvukovou kontrolu. (O'Grady et al., 2011, p. 164) Zavádění CVK, stejně jako následná péče, musí probíhat za maximálně aseptických podmínek. Před zavedením katétru a před každým následným přístupem k němu je nezbytná důsledná hygiena rukou personálu a používání ochranných pomůcek. Právě hygiena rukou je považována za jedno z klíčových opatření v předcházení katétrové infekce. (The Joint Commission, 2012, p. 42) Během zavádění CVK používá lékař sterilní plášť, ústenku, čepici a sterilní rukavice. Okolí místa vpichu je sterilně zarouškováno, nejnovější guidelines pak doporučují rouškování celého těla pacienta. Pro dezinfekci kůže jsou doporučeny přípravky obsahující chlorhexidin o minimální koncentraci 0,5 % s alkoholem, případně 70% alkoholové dezinfekce či jodové přípravky. Dezinfekční prostředek musí schnout po dobu určenou výrobcem. (ASA, 2012, p. 542; O'Grady et al., 2011, p. 164) K prevenci infekce není běžně u pacientů bez významné imunosuprese doporučována systémová antibiotická profylaxe. Výhodná ale může být u pacientů s nádorovým onemocněním, imunodeficitem či u rizikových novorozenců. (ASA, 2012, p. 542) Všechna tato opatření spadají převážně do úlohy lékaře za asistence sestry. Následná péče o CVK, a tudíž i prevence infekce, je ovšem kompetencí sestry. Veškeré ošetřovatelské úkony spojené s CVK do jisté míry ovlivňují výskyt katétrové infekce u pacienta. Ošetřovatelská péče je podrobně popsána v kapitole 5.
36
4.5 Postup při podezření na katétrovou sepsi Podezření na katétrovou sepsi u pacienta s CVK by vždy měla vzbudit přítomnost horečky a třesavky bez jiné zjevné příčiny infekce. Mohou, ale nemusí, se současně vyskytovat i lokální známky infekce místa vpichu. Sestra zajistí odběry krevních vzorků na hemokultury, a to z periferní krve i z CVK. V případě, že není možné získat vzorek krve z periferní žíly, zajistí sestra odběr minimálně dvou krevních vzorků z různých lumen CVK. Odběr musí být proveden před zahájením antibiotické léčby. Periferní krev je vhodné odebírat z více míst, aby se předešlo falešnému výsledku. Optimální je odběr 3-4 krevních vzorků získaných během prvních 24 hodin od podezření na sepsi a další po 48-96 hodinách od zahájení léčby. Před samotným krevním odběrem musí sestra velmi důkladně dezinfikovat místo vpichu, aby nedošlo k ovlivnění výsledků kontaminací mikrobiální flórou z povrchu kůže. Obvyklý objem krve u dospělých činí 20 ml, který se po 10 ml rozdělí do aerobní a anaerobní lahve. Anaerobní lahev se plní jako první. (Halm et al., 2011, p. 336-337; Mermel et al., 2009, p. 2) Dále sestra provede také stěr z místa vpichu CVK a z konusu napojeného na infuzní linku a odešle ke kultivaci. V případě pozitivní hemokultury či záchytu infekce v místě vpichu je nutné CVK odstranit. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 190; Kapounová, 2007, p. 95; Zadák a kol., 2007, p. 57) Nedoporučuje se odstraňovat CVK pouze na základě výskytu izolované horečky; při průkazu jiné příčiny horečky nebo při neinfekčním původu by mělo být rozhodnutí o odstranění katétru pečlivě zváženo. (O'Grady et al., 2011, p. 166) Po odstranění katétru se jeho špička sterilně odstřihne a odešle ke kultivaci. U kriticky nemocných musí být před vyjmutím CVK zajištěn dostatečný počet periferních žilních vstupů, případně se intravenózně aplikují antibiotika a po 30 minutách lze zavést nový CVK. V ostatních případech je doporučeno zavádět nový katétr s odstupem hodin až dní pro prevenci jeho kolonizace. (Kapounová, 2007, p. 95; Mermel et al., 2009, p. 1)
37
5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O CENTRÁLNÍ VENÓZNÍ KATÉTR
Úkolem všeobecné sestry je asistovat lékaři při zavádění CVK a následně zajistit ošetřovatelskou péči o katétr. Dle Vyhlášky č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků má k hodnocení a ošetřování CVK kompetence všeobecná sestra a porodní asistentka u ženy v těhotenství, při porodu, v šestinedělí nebo s gynekologickým onemocněním a dále pod odborným dohledem při poskytování vysoce specializované péče. (p. 484, 486, 509) Důslednou ošetřovatelskou péčí o katétr může sestra zabránit vzniku komplikací, a s tím souvisejícím prodloužením hospitalizace, vyššími náklady a vyšší úmrtností pacientů.
5.1 Péče bezprostředně po zavedení katétru Vzhledem k možným komplikacím, způsobených nejen samotným zavedením CVK, ale také lokální anestezií, musí být pacient bezprostředně po výkonu monitorován. Standardně je monitorován krevní tlak, pulz, pulzní oxymetrie a dechová frekvence. Dále sestra kontroluje místo vpichu a případné prosakování krytí. Jak již bylo zmíněno, po inserci CVK následuje rentgenové ověření polohy katétru. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 222)
5.2 Převazy a kontrola místa vpichu Převazy CVK musí probíhat za aseptických podmínek s použitím ochranných pomůcek. Po odstranění původního krytí si sestra vymění rukavice, dezinfikuje kůži přípravkem obsahujícím chlorhexidin (příp. alkoholem nebo jodovým přípravkem) a očistí místo vpichu i povrch katétru sterilní štětičkou směrem od středu ven. Tento postup se opakuje většinou třikrát. Odstraněna musí být i zaschlá krev. Dezinfekční 38
přípravek musí být kompatibilní s materiálem katétru. Na místo vpichu se nedoporučuje aplikovat lokální antibiotické masti, s výjimkou dialyzačních kanyl. (Kapounová, 2007, p. 76; Lippincott, 2007, p. 123; Macklin, 2010, p. 114-115; O'Grady et al., 2011, p. 165; Zadák, 2008, p. 252) K překrytí
místa
vpichu
mohou
být
použita
gázová
nebo
transparentní
semipermeabilní krytí. Běžně je upřednostňováno transparentní krytí, které umožňuje lepší kontrolu místa vpichu, a tím prodlužuje i interval mezi jeho výměnami, chrání před pronikáním vlhkosti zvenčí a je pohodlnější. Tento typ krytí může být ponechán až po dobu 7 dní. Gázová krytí jsou preferována u pacientů, kteří se potí, při krvácení či mokvání místa vpichu. Jejich výměna se provádí každé 2 dny. Obecně platí, že převaz se provádí také v případě, je-li krytí znečištěné, uvolněné či vlhké. Kromě klasického krytí existuje také varianta s impregnací chlorhexidinem. Krytí má být dle zvyklosti oddělení označeno datem, podpisem sestry, případně dalšími údaji. V případě tunelizovaných katétrů je možno ponechat místo vpichu po 21 dnech od zavedení bez krytí. (ASA, 2012, p. 543; Hamilton & Bodenham, 2009, p. 225; Macklin, 2010, p. 114-115; O'Grady et al., 2011, p. 164-165) Místo vpichu musí sestra pravidelně kontrolovat a hodnotit pohledem nebo pohmatem přes krytí a dále vždy při výměně krytí. Při výskytu horečky nejasné etiologie, bolestivosti místa vpichu nebo při známkách infekce má být krytí odstraněno a místo vpichu důkladně vyšetřeno. (O'Grady et al., 2011, p. 165)
5.3 Výměna infuzních linek Infuzní linka zahrnuje soubor infuzních setů, trojcestných kohoutů, spojovacích hadiček, infuzních ramp a dalších komponent, které slouží k aplikaci infuzí. Výměnu infuzní linky má zajišťovat pouze kvalifikovaná sestra za použití sterilního stolku a ochranných pomůcek, ke kterým patří sterilní plášť a rukavice, ústenka a čepice. (Kapounová, 2007, p. 77) Výměna infuzních linek určených k aplikaci infuzních roztoků je doporučována s frekvencí minimálně 96 hodin, maximálně však jednou za 7 dní. Týdenní interval výměny je možno dodržet v případě, že je použit impregnovaný CVK a není-li přes 39
infuzní linku podávána parenterální výživa nebo krev. Linky určené k aplikaci tukových emulzí (včetně systémů all in one), transfuzních přípravků a krevních derivátů mají být měněny do 24 hodin od zahájení aplikace. Linky používané k aplikaci propofolu se mění každých 6-12 hodin dle doporučení výrobce. Výměna infuzní linky se provádí také vždy při zavádění nového CVK. (Kapounová, 2007, p. 77; O'Grady et al., 2011, p. 180) Před napojením nové infuzní linky musí být na sterilní roušce pečlivě dezinfikovány všechny výstupy CVK. Jsou-li používány bakteriální filtry, musí být umístěny co nejblíže k pacientovi a nesmí se přes ně aplikovat transfuze, plazma, tuky a furosemid. Jejich výměna se provádí dle doporučení výrobce. Vstupy katétru je před napojením nové linky nutno propláchnout FR 1/1, případně lékem z dávkovače, aby se odstranil vzduch. (Kapounová, 2007, p. 77-78) K prodloužení intervalu výměny infuzní linky je možno použít tzv. bezjehlové adaptéry (např. Posiflow). Vstup do infuzního systému je umožněn zasunutím konusu injekční stříkačky. Některé typy bezjehlových adaptérů zajišťují po vyjmutí stříkačky samovolný proplach infuzního vstupu. Jejich výměna se provádí současně s výměnou infuzní linky, obecně se nedoporučuje interval výměny kratší než 72 hodin. Vždy je třeba se řídit pokyny výrobce. (Kapounová, 2007, p. 77; O'Grady et al., 2011, p. 167)
5.4 Proplachování katétru Pro udržení průchodnosti CVK, kterou negativně ovlivňuje ulpívání fibrinu a lékových reziduí na vnitřním povrchu katétru, je třeba jeho jednotlivé vstupy pravidelně proplachovat. Přítomnost fibrinu a zbytků
léků také usnadňuje adherenci
mikroorganismů a zvyšuje riziko infekce. (Macklin, 2010, p. 116; Sona et al., 2012, p. 12) K proplachům CVK se nejčastěji používá čistý FR 1/1 nebo FR 1/1 s heparinem. Není zcela jednoznačné, která z těchto dvou metod proplachování je efektivnější. Byla provedena řada studií porovnávajících účinnost FR 1/1 a heparinového roztoku a většina z nich neprokázala, že by byl heparinový roztok účinnější pro udržení průchodnosti CVK než čistý FR 1/1. (Kannan, 2008; Macklin, 2010; Mitchell et al., 2009; Schallom et al., 2012; Sona et al., 2012, p. 18) Heparinový proplach by ale měl
40
být používán u dialyzačních kanyl, tunelizovaných katétrů a PICC bez chlopně. Stejně tak jej vyžadují implantované porty. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 66-71; Weinstein & Plumer, 2007, p. 314) Během proplachování lumen CVK musí být roztok aplikován plynule bez vyvíjení síly k překonání případného odporu. Doporučený interval mezi jednotlivými proplachy je uváděn od 8 hodin až po týden dle typu katétru. Implantovaný port se proplachuje po každém použití nebo jednou měsíčně, pokud není používán. Množství roztoku určeného k proplachu se řídí zvyklostmi oddělení, obvykle se pohybuje kolem 10 ml. Uvádí se, že optimální množství je dvojnásobek objemu katétru a přídatných komponent. Dále se CVK proplachuje FR 1/1 před a po aplikaci léků, jsou-li tyto léky inkompatibilní s roztokem podávaným pacientovi a mezi podáním jednotlivých léků. Doporučená koncentrace pro heparinový roztok je 10-100 j. heparinu v 1 ml. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 232; Lippincott, 2007, p. 121; Macklin, 2010, p. 116; Weinstein & Plumer, 2007, p. 314) Pokud sestra při proplachování katétru narazí na odpor, nesmí jej nikdy silou překonávat, protože může dojít k poškození CVK, zejména silikonových, nebo k uvolnění případné sraženiny do oběhu. V tomto případě je nutno proplach přerušit, upravit polohu pacienta, je-li to možné vyzvat jej k zakašlání a hlubokému nádechu a postup opakovat. (Macklin, 2010, p. 116) Pokud je katétr nadále neprůchodný, je třeba zjistit příčinu a situaci řešit. Neprůchodný katétr může být zdrojem infekce či příčinou trombózy. Pro řešení této komplikace se nejčastěji používají malé dávky trombolytik (např. altepláza). Aplikují se do lumen katétru tak, aby ho vyplnily, a ponechají se v něm 1-2 hodiny. U zcela neprůchodných katétrů je možné aplikovat trombolytikum do katétru pomocí trojcestného kohoutu a dvou stříkaček. Jedna stříkačka je prázdná, druhá obsahuje trombolytikum, Obě se napojí na trojcestný kohout připojený ke katétru. Nejprve se kohout otočí tak, aby byl otevřen mezi katétrem a prázdnou stříkačkou. Tahem za píst stříkačky je v katétru vytvořen podtlak, který vede k nasávání trombolytika při otočení kohoutu směrem ke druhé stříkačce. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 229) Zadák (2008, p. 261) uvádí, že u netrombotických uzávěrů lze podat HCl, NaOH nebo katétr na několik hodin naplnit 70% etanolem.
41
5.5 Aplikace léků a roztoků I pro přípravu a aplikaci infuzních roztoků, léků a transfuzních přípravků platí zásada přísně aseptického postupu. Již během přípravy a ředění ordinovaných léků musí sestra zabránit jejich kontaminaci. Každý infuzní roztok má být označen identifikačními údaji pacienta, složením roztoku, datem a časem aplikace. Léky by se měly ředit nebo aplikovat do infuze bezprostředně před podáním. (Kapounová, 2007, p. 78) Před každou manipulací s CVK by měla sestra provést hygienu rukou a použít ochranné rukavice. Před i po rozpojení infuzní linky musí být vstupy katétru důkladně dezinfikovány s dodržením doby působení přípravku. Všechny vstupy, které nejsou používány, mají být sterilně kryty. Léky se aplikují do proximálního lumen, případně do mediálního, pokud není současně podávána parenterální výživa. Transfuzní přípravky a viskózní roztoky se aplikují do distálního či proximálního lumen, pro parenterální výživu je určen vstup mediální. Aplikace do CVK má probíhat v pořadí léky, elektrolyty, tukové emulze. (Josephson, 2004, p. 299; Kapounová, 2007, p. 78; O'Connell et al., 2009, p. 1036; O'Grady et al., 2011, p. 164; Zadák, 2008, p. 252)
5.6 Odběry krve Mezi indikace k zavedení CVK patří i opakované odběry krevních vzorků. I při tomto výkonu je důležité dodržování aseptického postupu, včetně hygieny rukou. Před vlastním odběrem krve je nutné zastavit podávání infuzí a odtáhnout z CVK malé množství krve, která se odstraní a není použita pro vyšetření. Důvodem je možné zkreslení výsledků způsobené přítomností léků, infuzních roztoků apod. (Frey, 2003, p. 286, 292) Macklin (2010, p. 118) uvádí, že minimální množství odtažené krve by mělo být 1,5x větší než objem katétru a přídatných komponent. Frey (2003, p. 291) doporučuje odtažení alespoň trojnásobku objemu katétru. Výjimku představuje odběr krve na hemokultury, kdy se předem žádná krev neodtahuje. (Hamilton & Bodenham, 2009, p. 230) Při podezření na infekci související s CVK je vhodné odebrat vzorek krve nejen ze samotného katétru, ale i z periferní žilní krve. (Macklin, 2010, p. 119). Další možností, jak zabránit zkreslení výsledků krevních odběrů, je aplikace 10 ml 42
FR 1/1 do CVK, následné odtažení 10 ml krve, které se zlikvidují, a poté odebrání vlastního vzorku. Po provedení odběru je nutné lumen katétru propláchnout. (Mendez, 2012, p. 250) Z literatury jednoznačně nevyplývá, který lumen by měl být pro krevní odběry z CVK upřednostňován. Frey (2003, p. 292) doporučuje u vícecestných katétrů použití co největšího lumen, což je obvykle distální, Weinstein & Plumer (2007, p. 69), Josephson (2004, p. 299) a Phillips (2010, p. 472) upřednostňují proximální vstup, protože zde je menší riziko kontaminace podávanými roztoky a léky, které jsou aplikovány do distálnějších lumen a odplavovány krevním proudem pryč. O'Connell et al. (2009, p. 1036) naopak uvádí, že krev má být odebírána z toho vstupu, který není používán k aplikaci roztoků. Krev z CVK lze odebírat injekční stříkačkou nebo přímo do zkumavek. Vhodnější je odběr stříkačkou a následné naplnění zkumavek. Tak lze regulovat podtlak vyvíjený na katétr. Nadměrným podtlakem ve zkumavkách může dojít k poškození žilní stěny nebo ovlivnění laboratorních výsledků. Čím menší stříkačka je pro odběr použita, tím menší podtlak vzniká. Rychlá aspirace krve může vést k hemolýze a ovlivnění hodnot kalia, natria, magnézia, glukózy, bilirubinu, kreatininu a amoniaku. Sestra musí při odběru dodržovat požadované množství krve v jednotlivých zkumavkách. Nesprávný objem krve rovněž ovlivňuje výsledky testů. (Macklin, 2010, p. 118)
5.7 Měření centrálního žilního tlaku CVP je tlak, který je vyvíjený na stěnu v. cava superior během žilního návratu a odráží tlak v pravé srdeční síni. Jedná se o ukazatel náplně cévního řečiště a funkce pravé komory. Fyziologická hodnota CVP se pohybuje mezi 0-8 mmHg nebo 3-11 cmH2O, dle způsobu měření. Příčinou zvýšení hodnot může být hypervolemie, centralizace oběhu při hypovolemii, selhávání pravé komory nebo plicní embolie. CVP bývá vyšší také u pacientů na umělé plicní ventilaci. Nízké hodnoty se pak vyskytují při hypovolemii či zvýšeném srdečním výdeji při hyperkinetické cirkulaci. Měření CVP lze provádět dvěma způsoby, a to intermitentně pomocí vodního sloupce (manometru)
43
či kontinuálně přes tlakový převodník. (Černý, 2000, p. 32-37; Zadák a kol., 2007, p. 59)
5.7.1 Intermitentní měření Před měřením CVP je nutné nejprve vyměřit nulový (referenční) bod, který se nachází v úrovni pravé síně. Tomu odpovídá 4. mezižebří ve střední čáře axilární. Do této úrovně je umístěna nulová hodnota manometru. Vyměřený referenční bod je vhodné označit, aby byla všechna následující měření prováděna stejně. Při měření leží pacient na zádech narovno bez polštáře. V případě, že není schopen tuto polohu tolerovat, může být uložen do semi-Fowlerovy polohy a tuto polohu je pak nutno dodržet při každém měření. Manometr se přes trojcestný kohout spojí s CVK a infuzí FR 1/1. Trojcestný kohout se otočí tak, aby byl uzavřen směrem k pacientovi, a manometr se naplní FR 1/1 z infuze. Poté se kohout uzavře směrem k infuzi a otevře k pacientovi. Tekutina v manometru postupně klesne a v závislosti na respiraci pacienta hodnota kolísá mezi dvěma hodnotami. Hodnota CVP se odečítá na konci exspiria. Po změření CVP sestra upraví polohu pacienta, která je pro něj pohodlná nebo ordinována lékařem. (Černý, 2000, p. 45; Lippincott, 2009, p. 450-451)
5.7.2 Kontinuální měření Měření se provádí pomocí tlakového převodníku přes monitor vitálních funkcí. Pacient by měl ideálně zaujímat polohu na zádech a všechna měření se pak provádí ve stejné poloze. K měření se používá infuzní roztok se speciálním setem určeným pro měření CVP, který se napojí na CVK. Snímač na setu je umístěn do úrovně pravé síně, podobně jako při intermitentním měření. Systém je nutno zkalibrovat, a to tak, že se pomocí trojcestného kohoutu uzavře směrem k pacientovi a otevře do atmosféry. Na monitoru se stiskne příslušné tlačítko pro nulování, a jakmile se na něm objeví nula, systém je zkalibrován a může probíhat měření CVP. (Jevon & Ewens, 2012, p. 134; Lippincott, 2009, p. 453) K měření CVP se používá distální lumen katétru, protože je největší a nachází se nejblíže k srdci. (Josephson, 2004, p. 299) 44
6 ZNALOSTI SESTER O CENTRÁLNÍCH VENÓZNÍCH KATÉTRECH
Pro termín znalost neexistuje v literatuře jednotná definice. Dle pedagogického slovníku je znalost soubor teoretických a praktických poznatků o sobě, o druhých a o světě, jež si člověk osvojil a jsou propojením objektivního poznání a subjektivní interpretace. Obsahem znalosti jsou pojmy, zákonitosti a jejich aplikace, formulované principy, metody řešení, postupy a také miskoncepce, tedy nesprávné, mylné interpretace. (Kolář a kol., 2012, p. 186) Znalosti jsou získávány procesem učení a přináší odpověď na otázku proč?, vědomosti pak představují informace s cílenou užitečností a vznikají aplikací informací a dat. Přináší odpověď na otázku jak? Znalostní řetězec je tvořen daty, informacemi, tedy zpracovanými daty, která mají pro člověka určitý význam, a znalostmi. (Truneček, 2004, p. 13) Dle Bloomovy taxonomie tvoří znalost, zapamatování si specifických informací, první kategorii cílů ve vzdělávání. Tato taxonomie je rozdělena do šesti kategorií cílů, které jsou uspořádány od nejméně náročných po nejnáročnější. Znalost je definována jako schopnost vybavit si různé pojmy, pracovní postupy či metody v situacích, které se podobají těm, ve kterých proběhlo původní učení. Na zapamatování specifických informací navazuje pochopení (porozumění), aplikace, analýza, syntéza a hodnotící posouzení. (Juřeníková, 2010, p. 30; Průcha a Veteška, 2012, p. 47; Skalková, 2007, p. 121-122) Hekelová (2012, p. 78) uvádí, že znalosti (teorie) a dovednosti (praxe) tvoří odbornost sester. Tyto dvě složky na sebe přirozeně navazují. Znalost, jako to, co člověk ví, a dovednost, to, co umí udělat, lze zahrnout pod pojem schopnosti. Znalosti či vědomosti tvoří základ senzomotorických dovedností. Zvláštním typem dovedností jsou pak návyky, tedy schopnosti, které jsou vykonávány spontánně. (Juřeníková, 2010, p. 41; Plamínek, 2010, p. 22) Na posouzení znalostí zdravotníků o problematice CVK byla zaměřena studie realizovaná v osmi aténských nemocnicích u celkem 246 sester a lékařů z JIP. Průzkum probíhal formou dotazníkového šetření na koronárních jednotkách, pracovištích respiračních chorob, obecné chirurgie, kardiochirurgie a traumatologie. 45
Dotazník, který byl rozdělen do tří částí, vycházel z guidelines oficiálních zdravotnických organizací a obsahoval otázky zaměřené na znalosti v oblasti prevence infekce související s CVK, dodržování postupů při zavádění CVK a při péči o něj. Průměrné procento správných odpovědí v první části dotazníku, tedy v otázkách zaměřených na prevenci infekce, činilo pouze 42,9 %. Na otázky v dalších částech dotazníku se odpovídalo podle četnosti dodržování postupů souvisejících s CVK, a to vždy, často, zřídka nebo nikdy. Příkladem těchto otázek je provádění denní kontroly místa vpichu, používání přípravku s chlorhexidinem pro dezinfekci místa vpichu, proplachování lumen katétru po aplikaci tekutin nebo provádění hygieny rukou před přístupem k CVK. U většiny otázek respondenti odpověděli, že daný postup dodržují často nebo vždy. Překvapivě však u otázky týkající se dodržování hygieny rukou před přístupem k CVK odpovědělo pouze 66,2 % zdravotníků, že ji provádí často nebo vždy. Zajímavým zjištěním bylo, že vyšší úspěšnosti dosahovali respondenti ve věku nad 37 let a ti, kteří pracovali v soukromé nemocnici. Na základě celkového zhodnocení výsledků studie zdůrazňují autoři nutnost zvýšení teoretických znalostí a zlepšení postupů v péči o CVK u sester a lékařů pracujících na JIP. (Koutzavekiaris et al., 2011, p. 543-546)
46
EMPIRICKÁ ČÁST
7 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY
Cíl 1: Zjistit, jaké jsou rozdíly v teoretických znalostech sester z interních a chirurgických JIP v problematice CVK a ošetřovatelské péče o něj. 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o problematice CVK a jeho ošetřování. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o problematice CVK a jeho ošetřování.
Cíl 2: Zjistit rozdíly v teoretických znalostech sester z chirurgických a interních JIP týkajících se infekcí souvisejících s CVK. 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci.
Cíl 3: Zjistit, zda existuje vztah mezi teoretickými znalostmi v problematice CVK u sester z interních a chirurgických JIP, délkou jejich praxe a vzděláním. 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK.
47
4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK.
Cíl 4: Vypracovat standardní ošetřovatelský postup pro péči o CVK dle aktuálních klinických poznatků.
48
8 METODIKA VÝZKUMU
V této kapitole je popsána metodika a organizace výzkumného šetření, jehož cílem bylo porovnat znalosti sester z interních a chirurgických pracovišť intenzivní péče o problematice centrálních žilních katétrů.
8.1 Výzkumná metoda Pro získání informací potřebných ke zpracování diplomové práce byla zvolena kvantitativní metoda v podobě dotazníkového šetření. Výhodou této metody je anonymita, která může pozitivně ovlivnit ochotu vybraných pracovišť a respondentů k vyplnění dotazníku. Dále umožňuje získání dat od většího počtu respondentů v poměrně krátkém čase a zároveň získání dat z nemocnic ve více městech. Za nevýhodu dotazníkového šetření lze považovat možnost neobjektivních odpovědí, především na znalostní otázky, kdy si respondenti mohou dané informace dohledat z důvodu nepřítomnosti výzkumníka při vyplňování dotazníku. Dotazník (viz příloha č 1) obsahoval celkem 20 položek a byl rozdělen na položky demografické (položky č. 1-3), znalostní (položky č. 7-20) a doplňující údaje o CVK na pracovištích (položky č. 4-6). V úvodu dotazníku byli respondenti seznámeni s jeho účelem a s instrukcemi k vyplnění. Položky ke zjištění demografických údajů byly zařazeny na začátek dotazníku a zahrnovaly zjištění typu JIP, kde respondenti pracují, délku jejich praxe a dosažené vzdělání. Znalostní položky vycházely z guidelines pro prevenci infekcí souvisejících s intravaskulárními katétry z roku 2011, vydaných CDC (Center for Disease Control and Prevention), z odborné literatury a výsledků klinických studií. Položky byly zaměřené zejména na oblasti, které by dle mého názoru měly sestry pracující v intenzivní péči vědět z hlediska zajištění bezpečnosti pacienta s CVK a prevence komplikací. Každá správná odpověď byla hodnocena 1 bodem, nesprávná odpověď a odpověď nevím 0 body (viz příloha č. 2- Klíč správných odpovědí). Celkem mohli
49
respondenti ve znalostních položkách získat 14 bodů. Položky byly dále rozděleny podle cílů práce na položky vztahující se ke znalostem o problematice CVK a jeho ošetřování, za které mohli respondenti získat maximálně 9 bodů, a na položky vztahující se ke znalostem o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci, za které mohli získat maximálně 7 bodů. Některé položky dotazníku byly použity pro testování více hypotéz (položka č. 13 a č. 14). V doplňujících položkách o CVK na pracovištích bylo zjišťováno, jak často se respondenti na svém pracovišti setkávají s CVK, zda se pravidelně seznamují s doporučenými postupy pro péči o CVK a zda je na jejich pracovišti k dispozici standard, který vychází z nejnovějších doporučení. V dotazníku byly použity převážně položky uzavřené, jedna položka byla otevřená a jedna polouzavřená. Všechny položky měly pouze jednu správnou odpověď, s výjimkou položky zjišťující dosažené vzdělání respondentů. V úvodu dotazníky byly uvedeny instrukce k jeho vyplnění. K dosažení cíle č. 1 sloužily položky č. 1, č. 7 až 15 a položka č. 20. Pro dosažení cíle č. 2 byly použity položky č. 1, č. 13, č. 14 a č. 16 až 20. K cíli č. 3 se pak vztahovaly položky č. 2, č. 3 a č. 7 až 20.
8.2 Výzkumná populace Dotazník byl určen pro všeobecné sestry pracující na interních nebo chirurgických jednotkách intenzivní péče, což bylo jediným kritériem pro výběr respondentů.
8.3 Pilotní šetření Pro ověření srozumitelnosti a jednoznačnosti jednotlivých položek dotazníku byl v červnu 2013, před zahájením vlastního sběru dat, rozdán dotazník deseti sestrám pracujícím v intenzivní péči. Na základě jejich připomínek byly položky v dotazníku přeformulovány či doplněny. 50
8.4 Distribuce dotazníků Dotazníkové šetření probíhalo od července do října 2013. Celkem byly o povolení výzkumného šetření požádány 3 nemocnice v Brně a 2 v Olomouci, z nichž 3 byly fakultní (dále jen FN) a 2 vojenské (dále jen VN). S výjimkou VN Brno všechny reagovaly na oslovení a sběr dat umožnily. Výzkumné šetření probíhalo ve FN Brno, FN u sv. Anny v Brně, FN Olomouc a VN Olomouc. Jednotlivá pracoviště pro distribuci dotazníků byla vybrána na základě předpokladu, že se zde sestry často setkávají s pacienty s CVK. S výjimkou II. chirurgické kliniky FN U sv. Anny reagovala všechna oslovená pracoviště a sběru dat se zúčastnila. Přehled pracovišť, na kterých probíhalo výzkumné šetření, je uveden v Tabulce č. 1.
Tabulka č. 1- Přehled pracovišť
Pracoviště
Počet distribuovaných dotazníků FN Brno
Interní hematologická a onkologická klinika
13
Interní gastroenterologická klinika
13
Neurologická klinika
10
Interní kardiologická klinika
9
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie
15
Chirurgická klinika
15
Klinika úrazové chirurgie
10
Neurochirurgická klinika
8 FN u sv. Anny
I. neurologická klinika
12
I. interní kardioangiologická klinika
10
Neurochirurgická klinika
12
II. chirurgická klinika
10 FN Olomouc
Neurologická klinika
32
Hemato-onkologická klinika
25
51
III. interní klinika- nefrologická, revmatologická
17
a endokrinologická II.
interní
klinika-
gastro-enterologická
10
a hepatologická I. interní klinika- kardiologická
10
Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů
15
Kardiochorurgická klinika
15
Neurochirurgická klinika
15
I. chirurgická klinika
10
Traumatologické oddělení
10 VN Olomouc
Interní oddělení
8
Chirurgické oddělení
12
Po schválení výzkumného šetření byly dotazníky osobně předány vrchním či staničním sestrám jednotlivých pracovišť, které zajistily jejich distribuci. Tito vedoucí pracovníci zároveň obdrželi informace o cílech diplomové práce a byly jim předány instrukce k vyplnění dotazníků.
8.5 Metodika statistického zpracování dat Před zahájením výzkumného šetření byly stanoveny cíle práce a hypotézy. Výsledky odpovědí respondentů na jednotlivé položky dotazníku jsou vyjádřeny v tabulkách pomocí absolutních a relativních četností. Ze všech navrácených dotazníků byly vyřazeny ty, které byly neúplné, ostatní dotazníky byly očíslovány a data statisticky zpracována pomocí programů Microsoft Office Excel 2007 a STATISTICA 12. Před zahájením testování jednotlivých hypotéz byly zformulovány statistické hypotézy, a to nulová, vyjadřující nulový rozdíl či vztah mezi sledovanými proměnnými, a alternativní hypotéza, popírající platnost nulové hypotézy. Před výběrem statistických testů byla zjišťována normalita dat pomocí Shapiro-Wilkova testu. Test ukázal, že data nejsou normálně rozložena, proto byly pro testování hypotéz 52
zvoleny neparametrické testy. (Budíková, Králová & Maroš, 2010, p. 134, 150-151) Hypotézy 1H0 a 2H0 byly testovány pomocí Mann-Whitneyova U testu, hypotézy 3H0 a 4H0 byly testovány pomocí Kruskal-Wallisova testu. Byla stanovena hladina významnosti p ≤ 0,05. Pro hodnocení rozdílů mezi jednotlivými skupinami byl použit Kruskal Wallisův test, vícenásobné porovnání průměrného pořadí pro všechny skupiny.
53
9 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ
V této kapitole je prezentována deskriptivní analýza dat, která byla dále použita k testování hypotéz. Pro účely této diplomové práce bylo distribuováno celkem 314 dotazníků, z toho 147 na interní pracoviště intenzivní péče a 167 na chirurgická pracoviště intenzivní péče. Z celkového počtu 314 rozdaných dotazníků se jich vrátilo 280, což činí 89,17 %. Z těchto dotazníků muselo být dalších 26 vyřazeno, protože byly neúplné nebo nebyly vyplněny dle uvedených pokynů. K analýze dat bylo tedy použito celkem 254 dotazníků, z toho 130 pocházelo z JIP interního zaměření a 124 z JIP chirurgického zaměření.
9.1 Interpretace výsledků jednotlivých položek dotazníku V této podkapitole jsou formou tabulek uvedeny výsledky odpovědí respondentů na jednotlivé položky v dotazníku. Většina tabulek prezentuje výsledky pro obě testované skupiny respondentů, tedy sestry z interních JIP a sestry z chirurgických JIP, zvlášť.
9.1.1 Demografické údaje Položky č. 1 až 4 v dotazníku byly zaměřené na zjištění demografických údajů o respondentech. Výsledky jsou uvedeny v následujících tabulkách.
54
Tabulka č. 2- Typ JIP Zaměření JIP
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Interní
130
51,18
Chirurgická
124
48,82
Celkem
254
100
Položka č. 1 v dotazníku zjišťovala typ pracoviště respondentů (viz Tabulka). Dotazník byl distribuován pouze na JIP, a to chirurgického a interního zaměření. Z celkového počtu 254 (100 %) respondentů jich 130 (51,18 %) pracuje na JIP interního typu a 124 (48,82 %) na JIP chirurgického typu.
Tabulka č. 3- Délka praxe respondentů Interní JIP Délka praxe
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
do 12 měsíců
7
5,38
11
8,87
18
7,09
13 měsíců-5 let
28
21,54
32
25,81
60
23,62
6-10 let
39
30,00
32
25,81
71
27,95
11-15 let
16
12,31
24
19,35
40
15,75
16-20 let
22
16,92
12
9,68
34
13,39
21 a více let
18
13,85
13
10,48
31
12,20
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 2 zjišťovala délku praxe respondentů. Podle odpovědí respondentů byly výsledky kategorizovány do 6 skupin (viz Tabulka č. 3, Graf č. 1). U sester z interních JIP byla nejvíce zastoupena skupina s délkou praxe 6-10 let, a to 39 (30 %) z celkového počtu 130 (100 %) respondentů. Druhou nejpočetnější skupinu tvořily sestry s délkou praxe 13 měsíců až 5 let, a to 28 (21,54 %) sester. Celkem 22 (16,92 %) respondentů spadalo do kategorie délky praxe 16-20 let. Délku praxe 21 a více let uvedlo 18 (13,58 %) sester, 16 (12,31 %) sester bylo zahrnuto do kategorie délka praxe 11-15 let a délku praxe do 12 měsíců deklarovalo 7 (5,38 %) respondentů. 55
U sester z chirurgických pracovišť intenzivní péče byla nejvíce zastoupena kategorie délka praxe 13 měsíců-5 let a 6-10 let. Z celkového počtu 124 (100 %) sester spadalo do každé z těchto skupin 32 (25,81 %) respondentů. Skupinu sester s praxí 11-15 let představovalo 24 (19,35 %) sester. Kategorie délka praxe 21 a více let byla zastoupena 13 (10,48 %) respondenty, kategorie délka praxe 16-20 let pak zahrnovala 12 (9,68 %) sester. Stejně jako u sester z interních JIP, byla i v případě chirurgických pracovišť nejméně zastoupena kategorie délka praxe do 12 měsíců, a to celkovým počtem 11 (8,87 %) respondentů. Průměrná délka praxe všech respondentů činila 10,72 let (sm. odch. 7,81). Nejkratší doba praxe byla 1 měsíc, nejdelší 34 let. Průměrná délka praxe respondentů pracujících na interních JIP byla 11,68 let (sm. odch. 8,35). Průměrná délka praxe respondentů z chirurgických JIP byla 9,73 let (sm. odch. 7,11).
80 70 60 50 Interní JIP
40
Chirurgické JIP
30
Celkem
20 10 0 do 12 13 6-10 let 11-15 let 16-20 let 21 a více měsíců měsíců-5 let let
Graf č. 1- Délka praxe respondentů
56
Tabulka č. 4- Nejvyšší dosažené vzdělání Interní JIP Vzdělání
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Středoškolské
41
31,54
24
19,35
65
25,59
Vyšší odborné
17
13,08
26
20,97
43
16,92
Vysokoškolské
22
16,92
28
22,58
50
19,69
23
17,69
14
11,29
37
14,57
10
7,69
8
6,45
18
7,09
17
13,08
24
19,35
41
16,14
130
100
124
100
254
100
Středoškolské + specializace Vyšší odborné + specializace Vysokoškolské + specializace Celkem
V položce č. 3 bylo zjišťováno nejvyšší dosažené vzdělání respondentů (viz Tabulka č. 4). Zde mohli dotazovaní označit více odpovědí. Na základě odpovědí respondentů byly pro statistické zpracování dat vytvořeny kategorie tak, že respondenti s bakalářským a magisterským vzděláním byli zahrnuti do jedné kategorie, tedy vysokoškolské vzdělání. Respondenti, kteří uvedli jako získanou specializaci ARIP i jiné specializační vzdělání, byli zahrnuti do jedné kategorie. Z celkového počtu 254 (100 %) respondentů uvedlo 59 (25,59 %) sester jako nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské, 43 (16,93 %) dotazovaných uvedlo vyšší odborné vzdělání a vysokoškolské vzdělání uvedlo 50 (19,69 %) sester. Středoškolské vzdělání se specializací označilo 37 (14,57 %) respondentů, vyšší odborné vzdělání se specializací uvedlo 18 (7,09 %) dotazovaných sester a vysokoškolského vzdělání se specializací dosáhlo 41 (16,14 %). Vzdělání s jiným specializačním vzděláním než ARIP neuvedl žádný z respondentů. Jako získané specializační vzdělání uváděli respondenti kromě ARIP ošetřovatelskou péči v interních či chirurgických oborech.
57
70 60 50 40 30 20
Interní JIP
10
Chirurgické JIP
0
Celkem
Graf č. 2- Dosažené vzdělání respondentů
9.1.2 Údaje o centrálních žilních katétrech na pracovištích Položky č. 4-6 v dotazníku zjišťovaly doplňující informace k problematice znalostí sester o CVK, které mohly souviset s úrovní znalostí. Výsledky jsou zpracovány v následujících tabulkách.
Tabulka č. 5- Frekvence výskytu CVK na oddělení Interní JIP Setkávání se s CVK
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Celkem
Rel.
Abs.
Rel.
četnost
četnost
četnost
(%)
(%)
Stále
81
62,31
81
65,32
162
63,78
Často
43
33,08
39
31,45
82
32,28
Zřídka
6
4,62
4
3,23
10
3,94
Vůbec
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Celkem
130
100
124
100
254
100
58
Položka č. 4 zjišťovala, jak často se respondenti na svém oddělení setkávají s CVK (viz Tabulka č. 5). Ze 130 (100 %) sester z interních JIP 81 (62,31 %) uvedlo, že se na oddělení s CVK setkává stále, 43 (33,08 %) často a 6 (4,62 %) zřídka. Z celkového počtu 124 (100 %) respondentů z chirurgických JIP uvedlo 81 (65,32 %) z nich, že se na oddělení s CVK setkává stále, 39 (31,45 %) často a 4 (3,23 %) zřídka. Žádný z respondentů neuvedl, že by se s CVK na oddělení nesetkával vůbec.
Tabulka č. 6- Seznamování se s doporučenými postupy pro péči o CVK Interní JIP Seznamování se s doporučenými postupy Ano- povinně v rámci
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
64
49,23
46
37,10
110
43,31
6
4,62
7
5,65
13
5,12
40
30,77
50
40,32
90
35,43
20
15,38
20
16,13
40
15,75
Ne
0
0,00
1
0,81
1
0,39
Celkem
130
100
124
100
254
100
zaměstnání Ano- dobrovolně v rámci samostudia Ano- povinně i dobrovolně Ne- při péči postupuji dle ošetřovatelského standardu
Položce č. 5 zjišťovala, zda se respondenti pravidelně seznamují s doporučenými postupy pro péči o CVK (viz. Tabulka č. 6). Ze 130 (100 %) respondentů z interních JIP 64 (49,23 %) sester uvedlo, že se s postupy seznamuje, a to povinně v rámci zaměstnání (semináře, školení atd.). Stejně odpovědělo 46 (37,10 %) sester z chirurgických JIP z celkového počtu 124 (100 %). Celkem 6 (4,62 %) respondentů z interních a 7 (5,65 %) respondentů z chirurgických JIP uvedlo, že se s postupy seznamuje dobrovolně v rámci samostudia (knihy, články, guidelines atd.). Dle výsledků se s doporučenými postupy seznamuje jak povinně v rámci zaměstnání, tak dobrovolně, 40 (30,77 %) sester z interních JIP a 50 (40,32 %) sester 59
z chirurgických JIP. Celkem 20 (15,38 %) dotazovaných z interních JIP a 20 (16,13 %) z JIP chirurgických uvedlo, že se s doporučenými postupy neseznamuje a při péči o CVK postupuje dle ošetřovatelského standardu pracoviště. Pouze 1 (0,39 %) dotazovaný, a to z JIP chirurgického zaměření, označil možnost ne.
9.1.3 Znalostní položky Položky č. 7 až 20 v dotazníku byly zaměřené na zjišťování znalostí sester o problematice CVK, jeho ošetřování a infekčních komplikacích souvisejících s CVK. Výsledky jsou uvedeny v následujících tabulkách, které jsou rozděleny podle zaměření JIP, na kterých respondenti pracují.
Tabulka č. 7- Ošetřovatelský standard vycházející z nejnovějších doporučení Interní JIP Ošetřovatelský standard
Abs. četnost
Chirurgická JIP
Rel. četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Ano
128
98,46
120
96,77
248
97,64
Ne
1
0,77
0
0,00
1
0,39
Nevím
1
0,77
4
3,23
5
1,97
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 7 zjišťovala, zda je na pracovišti respondentů k dispozici ošetřovatelský standard, který vychází z nejnovějších doporučení (viz Tabulka č. 8). Ze 130 (100 %) respondentů z interních JIP uvedlo 128 (98,46 %) z nich, že standard vycházející z nejnovějších doporučení na jejich oddělení k dispozici je, 1 dotazovaný uvedl, že takový standard k dispozici není a 1 (0,77 %) respondent označil možnost nevím. Ze 124 (100 %) dotazovaných z chirurgických JIP odpovědělo u této položky kladně 120 (96,77 %) z nich, 4 (3,23 %) označili možnost nevím. Žádný z respondentů pracujících na JIP chirurgického typu neodpověděl u této položky záporně.
60
Tabulka č. 8- CVK pro krátkodobé použití Interní JIP Odpověď
Chirurgická JIP
Rel.
Abs. četnost
četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
105
80,77
96
77,42
201
79,13
Nesprávně
11
8,46
14
11,29
25
9,84
Nevím
14
10,77
14
11,29
28
11,02
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 7 zjišťovala, zda respondenti vědí, který z uvedených CVK je určen ke krátkodobému
použití.
Za
správnou
odpověď
byla
považována
možnost
c) netunelizovaný katétr (viz klíč). Z celkového počtu 130 (100 %) sester z interních JIP odpovědělo správně 105 (80,77 %) a nesprávně 11 (8,46 %). Z celkového počtu 124 (100 %) sester z chirurgických JIP odpovědělo správně 96 (77,42 %) a nesprávně 14 (11,29 %). Možnost nevím označilo 14 (10,77 %) sester z interních JIP a stejně tak i z chirurgických JIP (11,29 %). (viz Tabulka č. 8)
Tabulka č. 9- Kanylace spojená s nejvyšším rizikem pneumotoraxu Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Chirurgická JIP
Rel. četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
128
98,46
114
91,94
242
95,28
Nesprávně
1
0,77
9
7,26
10
3,94
Nevím
1
0,77
1
0,81
2
0,79
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 8 zjišťovala, zda respondenti vědí, které žíla je při kanylaci centrální žíly nejvíce riziková pro vznik pneumotoraxu. Správnou odpovědí byla možnost c) v. subclavia (viz klíč). U této položky odpovědělo správně 128 (98,46 %) sester z interních JIP z celkového počtu 130 (100 %) a 114 (91,94 %) sester z chirurgických
61
JIP z celkového počtu 124 (100 %). Nesprávně odpověděl 1 (0,77 %) dotazovaný z interní JIP a 9 (7,26 %) z chirurgických JIP. Možnost nevím zvolil 1 (0,77 %) dotazovaný z interní JIP i z JIP chirurgické (0,81 %). (viz Tabulka č. 9)
Tabulka č. 10- Použití Valsalvova manévru Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Rel.
Abs.
četnost
četnost
(%)
Správně
50
38,46
41
33,06
91
35,83
Nesprávně
40
30,77
34
27,42
74
29,13
Nevím
40
30,77
49
39,52
89
35,04
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 9 zjišťovala, zda respondenti vědí, kdy a proč je vhodné použít Valsalvův manévr. Za správnou odpověď byla považována možnost c) při odstraňování CVK k prevenci vzduchové embolie (viz klíč). Ze 130 (100 %) sester z interních JIP odpovědělo správně 50 (38,46 %) a ze 124 sester z chirurgických JIP odpovědělo správně 41 (33,06 %). Nesprávně odpovědělo 40 (30,77 %) sester z interních JIP a 34 (27,42 %) sester z JIP chirurgických. Možnost nevím zvolilo 40 (30,77 %) dotazovaných z interních JIP a 49 (39,52 %) z chirurgických JIP. (viz Tabulka č. 10)
Tabulka č. 11- Poloha při zavádění CVK na horní polovině těla Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
49
37,69
53
42,74
102
40,16
Nesprávně
81
62,31
71
57,26
152
59,84
Nevím
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Celkem
130
100
124
100
254
100
62
Položka č. 10 zjišťovala, zda respondenti vědí, jaká je nejvhodnější poloha při zavádění CVK na horní polovině těla. Za správnou odpověď byla považována možnost a) mírná Trendelenburgova (viz klíč). Ze 130 (100 %) dotazovaných z interních JIP 49 (37,69 %) odpovědělo správně a 81 (62,31 %) respondentů odpovědělo nesprávně. Ze 124 (100 %) dotazovaných z chirurgických JIP označilo správnou odpověď 53 (42,74 %) a nesprávnou odpověď 71 (57,26 %) respondentů. Možnost nevím neuvedl žádný z dotazovaných v obou skupinách. (viz Tabulka č. 11)
Tabulka č. 12- Kompetence k extrakci CVK Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Chirurgická JIP
Rel. četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
76
58,46
68
54,84
144
56,69
Nesprávně
52
40,00
53
42,74
105
41,34
Nevím
2
1,54
3
2,42
5
1,97
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 11 zjišťovala, zda respondenti vědí, kdo má dle platné legislativy kompetence k extrakci CVK. Za správnou odpověď byla považována možnost d) lékař (viz klíč). Správnou odpověď označilo 76 (58,46 %) ze 130 (100 %) dotazovaných z interních JIP a 68 (54,84 %) dotazovaných z chirurgických JIP. Nesprávně odpovědělo 52 (40,00 %) sester z interních a 53 (42,74 %) z chirurgických JIP. Možnost nevím označili 2 (1,54 %) respondenti z interních a 3 (2,42 %) respondenti z chirurgických JIP. (viz Tabulka č. 12)
63
Tabulka č. 13- Dezinfekce poškozující polyuretanové CVK Interní JIP Odpověď
Chirurgická JIP
Rel.
Abs.
četnost
četnost
(%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Rel.
Abs. četnost
četnost (%)
Správně
33
25,38
20
16,13
53
20,87
Nesprávně
80
61,54
66
53,23
146
57,48
Nevím
17
13,08
38
30,65
55
21,65
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 12 zjišťovala, zda respondenti vědí, která dezinfekce může poškodit polyuretanové CVK. Za správnou odpověď byla považována možnost a) s obsahem alkoholu (viz klíč). Správnou možnost označilo 33 (25,38 %) ze 130 (100 %) dotazovaných z interních JIP a 20 (16,13 %) ze 124 (100 %) dotazovaných z chirurgických JIP. Nesprávnou možnost zvolilo 80 (61,54 %) respondentů z interních a 66 (53,23 %) respondentů z chirurgických JIP. Celkem 17 (13,08 %) dotazovaných z interních JIP a 38 (30,65 %) z JIP chirurgických označilo možnost nevím. (viz Tabulka č. 13)
Tabulka č. 14- Výměna transparentního krytí u dospělých Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
69
53,08
62
50,00
131
51,57
Nesprávně
60
46,15
60
48,39
120
47,24
Nevím
1
0,77
2
1,61
3
1,18
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 13 zjišťovala, zda dotazovaní vědí, jaká je doporučení frekvence výměny transparentního krytí CVK u dospělých. Za správnou odpověď byla považována možnost c) 1x/7 dní (viz klíč). Ze 130 (100 %) sester z interních JIP odpovědělo
64
správně 69 (53,08 %) a nesprávně 60 (46,15 %) respondentů. Ze 124 (100 %) sester z chirurgických JIP odpovědělo správně 62 (50,00 %) a nesprávně 60 (48,39 %) sester. Možnost nevím označil 1 (0,77 %) respondent z interních JIP a 2 (1,61 %) z JIP chirurgických. (viz Tabulka č. 14)
Tabulka č. 15- Výměna infuzních setů při podávání systémů výživy all in one Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Chirurgická JIP
Rel. četnost (%)
Celkem
Rel.
Abs.
četnost
četnost
(%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
115
88,46
98
79,03
213
84,65
Nesprávně
15
11,54
24
19,35
39
15,35
Nevím
0
0,00
2
1,61
2
0,79
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 14 testovala, zda dotazovaní vědí, jaká je doporučená frekvence výměny infuzních setů při podávání systémů výživy all in one. Za správnou odpověď byla považována možnost b) 24 hodin (viz klíč). Správnou možnost označilo 115 (88,46 %) ze 130 (100 %) sester z interních JIP a 98 (79,03 %) ze 124 (100 %) sester z chirurgických JIP. Nesprávně odpovědělo 15 (11,54 %) sester z interních a
24
(19,35
%)
sester
z chirurgických
JIP.
Možnost
2 (1,61 %) respondenti z chirurgických JIP. (viz Tabulka č. 15)
65
nevím
označili
Tabulka č. 16- Lumen CVK určený k měření centrálního žilního tlaku Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Chirurgická JIP
Rel. četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
36
27,69
45
36,29
81
31,89
Nesprávně
84
64,62
70
56,45
154
61,24
Nevím
10
7,69
9
7,26
19
7,48
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 15 zjišťovala, zda respondenti vědí, který lumen je určen k měření centrálního žilního tlaku. Za správnou odpověď byla považována možnost c) distální (viz klíč). Správně odpovědělo 36 (27,69 %) ze 130 (100 %) dotazovaných z interních JIP a 45 (36,29 %) ze 124 (100 %) dotazovaných z chirurgických JIP. Nesprávnou možnost označilo 84 (64,62 %) respondentů z interních a 70 (56,45 %) respondentů z chirurgických JIP. Celkem 10 (7,69 %) dotazovaných z interních a 9 (7,26 %) dotazovaných z chirurgických JIP uvedlo možnost nevím. (viz Tabulka č. 16)
Tabulka č. 17- CLABSI Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
79
60,77
53
42,74
132
51,97
Nesprávně
7
5,38
5
4,03
12
4,72
Nevím
44
33,85
66
53,23
110
43,31
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 16 zjišťovala, zda respondenti vědí, co znamená zkratka CLABSI. Za správnou odpověď byla považována možnost d) infekce krevního řečiště související s CVK (viz klíč). Ze 130 (100 %) respondentů z interních JIP odpovědělo 79 (60,77 %)
66
správně a 7 (5,38 %) nesprávně. Ze 124 (100 %) sester z chirurgických JIP označilo 53 (42,74 %) správnou odpověď a 5 (4,03 %) odpověď nesprávnou. Možnost nevím uvedlo 44 (33,85 %) dotazovaných z interních a 66 (53,23 %) z chirurgických JIP. (viz Tabulka č. 17)
Tabulka č. 18- Opatření nepatřící standardně k prevenci infekce Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
95
73,08
86
69,35
181
71,26
Nesprávně
26
20,00
24
19,35
50
16,69
Nevím
9
6,92
14
11,29
23
9,06
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 17 zjišťovala, zda respondenti vědí, které z opatření není standardně doporučeno k prevenci infekce u pacientů bez významné imunosuprese. Za správnou odpověď byla považována možnost d) systémová antibiotická profylaxe (viz klíč). Správnou možnost označilo 95 (73,08 %) ze 130 (100 %) respondentů z interních JIP a 86 (69,35 %) respondentů z chirurgických JIP. Nesprávně odpovědělo 26 (20,00 %) dotazovaných z interních a 24 (19,35 %) z chirurgických JIP. Celkem 9 (6,92 %) respondentů z interních a 14 (11,29 %) z chirurgických JIP označilo možnost nevím. (viz Tabulka č. 18)
67
Tabulka č. 19- Místo zavedení CVK s nejvyšším rizikem infekce Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Chirurgická JIP
Rel. četnost (%)
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs.
Rel.
četnost
četnost
Správně
87
66,92
60
48,39
147
57,87
Nesprávně
42
32,31
64
51,61
106
41,73
Nevím
1
0,77
0
0,00
1
0,39
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 18. testovala, zda dotazovaní vědí, které místo zavedení CVK je nejvíce ohroženo vznikem infekčních komplikací. Za správnou odpověď byla považována možnost c) v. femoralis (viz klíč). Správnou možnost označilo 87 (66,92 %) ze 130 (100 %) sester z interních JIP, nesprávnou možnost pak označilo 42 (32,31 %) respondentů. Z chirurgických JIP odpovědělo správně 60 (48,39 %) ze 124 (100 %) respondentů a nesprávně 64 (51,61 %) sester. Možnost nevím uvedl 1 (0,77 %) respondent z interních JIP. (viz Tabulka č. 19)
Tabulka č. 20- Rizikové faktory pro vznik infekce Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
74
56,92
62
50,00
136
53,54
Nesprávně
37
28,46
34
27,42
71
27,95
Nevím
19
14,62
28
22,58
47
18,50
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 19 zjišťovala, zda respondenti vědí, který z faktorů patří mezi rizikové pro vznik infekce související c CVK. Za správnou odpověď byla považována možnost a) použití CVK s více lumen (viz klíč). Správnou možnost označilo 74 (56,92 %) ze 130 (100 %) sester z interních JIP a 62 (50,00 %) ze 124 (100 %) sester
68
z chirurgických JIP. Nesprávnou odpověď označilo 37 (28,46 %) sester z interních a 34 (27,42 %) sester z chirurgických JIP. Možnost nevím označilo 19 (14,62 %) respondentů z interních a 28 (22,58 %) z chirurgických JIP. (viz Tabulka č. 20)
Tabulka č. 21- Postup při aplikaci léků do CVK z hlediska prevence infekce Interní JIP Odpověď
Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Chirurgická JIP Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Celkem Abs. četnost
Rel. četnost (%)
Správně
112
86,15
106
85,48
218
85,83
Nesprávně
18
13,85
18
14,52
36
14,17
Celkem
130
100
124
100
254
100
Položka č. 20 zjišťovala, zda respondenti vědí, jaký je správný postup při aplikaci léků do CVK z hlediska prevence infekce. Za správnou odpověď byla považována možnost e) dezinfekce rukou-nasazení rukavic-dezinfekce vstupu CVK- aplikace léku-dezinfekce rukou (viz klíč). Ze 130 (100 %) sester z interních JIP odpovědělo správně 112 (86,15 %) a nesprávně 18 (13,85 %). Ze 124 (100 %) sester z chirurgických JIP označilo správnou odpověď 106 (85,48 %) a nesprávnou odpověď 18 (14,52 %). (viz Tabulka č. 21)
9.2 Statistické testování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům Statistický soubor tvořilo celkem 254 respondentů. Za vědomostní položky v dotazníku mohli získat maximálně 14 bodů, průměrný počet dosažných bodů činil 8,16. Medián byl 8, což znamená, že polovina respondentů získala více než 8 bodů a polovina respondentů méně než 8 bodů. Minimum dosažených bodů bylo 3 a maximum 13. Dolní a horní kvartil určuje, že 25 % respondentů získalo méně než 7 bodů a 75 % respondentů získalo méně než 10 bodů.
69
U respondentů z interních JIP byl průměrný počet dosažených bodů 8,52 s minimálním počtem bodů 3 a maximálním 12. Respondenti z chirurgických JIP získali průměrně 7,77 bodů s minimálním počtem 3 body a maximálním 13 (viz Tabulka č. 22). Počet dosažených bodů za znalostní položky v dotazníku znázorňují také grafy č. 3, č. 4 a č. 5.
Tabulka č. 22- Popisné statistiky vědomostí respondentů Znalosti Typ JIP
Abs. četnost
Průměr
Směr.
Směr.
Dolní
odchylka
chyba
kvartil
Horní
Medián
kvartil
Interní
130
8,52
2,179
0,191
7
9
10
Chirurgická
124
7,77
2,222
0,199
6
8
9
Celkem
254
8,16
2,228
0,139
7
8
10
Histogram z Celkové znalosti Celkové znalosti = 254*1*normal(x; 8,1575; 2,2278) 50 45 40
Počet pozorování
35 30 25 20 15 10 5 0 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Celkové znalosti
Graf č. 3- Počet dosažených bodů za znalostní položky (všichni respondenti)
70
13
Histogram z Celkové znalosti Celkové znalosti = 254*1*normal(x; 8,1575; 2,2278) 50 45 40
Počet pozorování
35 30 25 20 15 10 5 0 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Celkové znalosti
Graf č. 4- Počet dosažených bodů za znalostní položky (respondenti z interních JIP) Histogram z Celkové znalosti statistika dp 24v*254c Celkové znalosti = 124*1*normal(x; 7,7742; 2,2227) 26 24 22 20
Počet pozorování
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Celkové znalosti
Graf č. 5- Počet dosažených bodů za znalostní položky (respondenti z chirurgických JIP)
71
9.2.1 Cíl č. 1 Cíl č. 1 zjišťoval, jaké jsou rozdíly v teoretických znalostech sester z interních a chirurgických JIP v problematice CVK a ošetřovatelské péče o něj.
Hypotéza č. 1 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o problematice CVK a jeho ošetřování. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o problematice CVK a jeho ošetřování.
Tabulka č. 23- Souhrn znalostí o problematice CVK a jeho ošetřování ve vztahu k typu JIP Znalosti Typ JIP
Abs. četnost
Průměr
Směr.
Směr.
Dolní
odchylka
chyba
kvartil
Medián
Horní kvartil
Interní
130
5,95
1,606
0,141
5
6
7
Chirurgické
124
5,67
1,671
0,151
4
6
7
Celkem
254
5,81
1,641
0,103
5
6
7
Z maximálního počtu bodů 9 dosáhly sestry z interních JIP v průměru 5,95 bodů (sm. odch. 1,606), sestry z chirurgických JIP dosáhly v průměru 5,67 bodů (sm. odch. 1,671). Celkově dosáhli respondenti v průměru 5,81 bodů (sm. odch. 1,641). (viz Tabulka č. 23)
Tabulka č. 24- Testování hypotézy č. 1 pomocí Mann-Whitneyova U testu
Znalosti o CVK a oše péči
Sčt. pořadí
Sčt. pořadí
interní JIP
chirurg. JIP
17314,00
15071,00
72
p- hodnota
0,207
N
N
interní JIP
chirurg. JIP
130
124
Ze statistického testování pomocí Mann-Whitneyova U testu vyplynulo, že není statisticky významný rozdíl (p = 0,207) v souhrnu znalostí o problematice CVK a jeho ošetřování ve vztahu k typu JIP. V tomto případě nelze zamítnout nulovou hypotézu 1H0, protože p-hodnota je větší než asymptotická hladina významnosti α = 0,05. Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o problematice CVK a jeho ošetřování. (viz Tabulka č. 24)
9.2.2 Cíl č. 2 Cíl č. 2 zjišťoval, jaké jsou rozdíly v teoretických znalostech sester z chirurgických a interních JIP týkajících se infekcí souvisejících s CVK a jejich prevence.
Testování hypotézy č. 2 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci.
Tabulka č. 25- Souhrn znalostí o infekčních komplikacích CVK a jejich prevenci ve vztahu k typu JIP Znalosti Typ JIP
Abs. četnost
Průměr
Směr.
Směr.
Dolní
odchylka
chyba
kvartil
Medián
Horní kvartil
Interní
130
4,85
1,437
0,126
4
5
6
Chirurgické
124
4,25
1,457
0,131
3
4
5
Celkem
254
4,56
1,475
0,093
4
5
6
73
Z maximálního počtu bodů dosáhly sestry z interních JIP v průměru 4,85 bodů (sm. odch. 1,437). Sestry z chirurgických JIP dosáhly v průměru 4,25 bodů (sm. odch. 1,457). Celkově dosáhli respondenti v průměru 4,56 bodů (sm. odch. 1,475). (viz Tabulka č. 25)
Tabulka č. 26- Testování hypotézy č. 2 pomocí Mann-Whitneyova U testu
Znalosti o inf. komplikacích
Sčt. pořadí
Sčt. pořadí
interní JIP
chirurg. JIP
18677,50
13707,50
p- hodnota
0,00025
N
N
interní JIP
chirurg. JIP
130
124
Ze statistického testování pomocí Mann-Whitneyova U testu vyplynulo, že je statisticky významný rozdíl (p = 0,00025) v souhrnu znalostí o infekčních komplikacích CVK a jejich prevenci ve vztahu k typu JIP. Nulovou hypotézu 2H0 zamítáme, protože p-hodnota je nižší než asymptotická hladina významnosti α = 0,05, a přijímáme alternativní hypotézu 2HA- předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci. (viz Tabulka č. 26, Graf č. 6)
74
1- interní JIP
2- chirurgické JIP
Krabicový graf z Znalosti infekce seskupený Typ JIP statistika dp 24v*254c 8
7
Znalosti infekce
6
5
4
3
2
1
0 1
2 Typ JIP
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
Graf č. 6- Krabicový graf souhrn znalostí o infekčních komplikacích CVK a jejich prevence ve vztahu k typu JIP
9.2.3 Cíl č. 3 Cíl č. 3 zjišťoval, zda existuje vztah mezi teoretickými znalostmi v problematice CVK u sester z interních a chirurgických JIP, délkou jejich praxe a vzděláním.
Testování hypotézy č. 3
3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK.
75
Tabulka č. 27- Souhrn znalostí o problematice CVK ve vztahu k délce praxe Znalosti Délka praxe
Abs. četnost
Průměr
Směr.
Směr.
Dolní
odchylka
chyba
kvartil
Medián
Horní kvartil
do 12 měsíců
18
7,50
2,121
0,500
6
8
9
13 m.-5 let
60
7,62
2,443
0,315
6
7
9
6-10 let
71
8,07
1,877
0,222
7
8
9
11-15 let
40
8,03
2,106
0,333
6
8
10
16-20 let
35
8,57
2,581
0,436
7
9
11
21 let a více
30
9,53
1,776
0,324
9
10
11
Celkem
254
8,16
2,228
0,140
7
8
10
Z maximálního počtu bodů 14 dosáhli nejlepších výsledků respondenti s délkou praxe 21 let a více, a to v průměru 9,53 bodů (sm. odch. 1,776). Na druhém místě byli respondenti
s délkou
praxe
16-20
let,
kteří
získali
průměrně
8,57
bodů
(sm. odch. 2,581). Respondenti s délkou praxe 6-10 let získali průměrně 8,07 bodů (sm. odch. 1,877), respondenti s praxí 11-15 let dosáhli v průměru 8,03 bodů (sm. odch. 2,106). Respondenti s praxí 13 měsíců-5 let dosáhli v průměru 7,62 bodů (sm. odch. 7,62) a respondenti s délkou praxe do 12 měsíců získali průměrně 7,5 bodů (sm. odch. 2,121). (viz Tabulka č. 27)
Tabulka č. 28- Testování hypotézy č. 3 pomocí Kruskal-Wallisova testu
Délka praxe
Chí-kvadrát
p-hodnota
16,218
0,015
Ze statistického testování pomocí Kruskal-Wallisova testu vyplynulo, že je statisticky významný rozdíl (p = 0,015) mezi délkou praxe a souhrnem znalostí sester pracujících na JIP. Nulovou hypotézu 3H0 zamítáme, protože p-hodnota je nižší než asymptotická hladina významnosti α = 0,05, a přijímáme alternativní hypotézu 3HA- předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK. (viz Tabulka č. 28, Graf č. 7) Statisticky významná závislost byla zjištěna mezi respondenty s délkou praxe 21 let a více
76
a respondenty s délkou praxe méně než 1 rok (p = 0,042), s délkou praxe 13 měsíců až 5 let (p = 0,001), s délkou praxe 6 až 10 let (p = 0,017) a s délkou praxe 11 až 15 let (p = 0,039). Závislost mezi respondenty s délkou praxe 21 let a více a respondenty s délkou praxe 16 až 20 let nebyla statisticky významná.
1- méně než 1 rok 2- 13 měs.-5 let 3- 6-10 let 4- 11-15 let 5- 16-20 let 6- 21 let a více Krabicový graf z Celkové znalosti seskupený Délka praxe statistika dp 24v*254c 14
12
Celkové znalosti
10
8
6
4
2 3
2
4
1
5
Délka praxe
6
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
Graf č. 7- Krabicový graf souhrn znalostí v závislosti na délce praxe
Testování hypotézy č. 4 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK.
77
Tabulka č. 29- Souhrn znalostí o problematice CVK ve vztahu ke vzdělání Dosažené vzdělání
Znalosti Abs. četnost
Průměr
Směr.
Směr.
Dolní
odchylka
chyba
kvartil
Medián
Horní kvartil
SZŠ
65
7,63
2,282
0,283
6
7
9
VOŠz
43
7,95
2,572
0,392
6
8
10
VŠ
50
7,98
2,352
0,333
6
8,5
9
SZŠ + spec.
37
9,14
1,903
0,313
8
9
11
VOŠz + spec.
18
8,33
2,000
0,471
7
8
10
VŠ + spec.
41
8,46
1,690
0,264
7
8
10
Celkem
254
8,16
2,228
0,140
7
8
10
Z maximálního počtu bodů 14 dosáhli nejlepších výsledků respondenti se středoškolským vzděláním se specializací, a to v průměru 9,14 bodů (sm. odch. 1,903). Na druhém místě byli respondenti s vysokoškolským vzděláním se specializací, kteří získali průměrně 8,46 bodů (sm. odch. 1,690). Respondenti s vyšším odborným vzděláním se specializací získali průměrně 8,33 bodů (sm. odch. 2,000). Respondenti s vysokoškolským vzděláním bez specializace dosáhli průměrného počtu bodů 7,98 (sm. odch. 2,352), respondenti s vyšším odborným vzděláním bez specializace získali průměrně 7,95 bodů (sm. odch. 2,572). Respondenti se středoškolským vzděláním dosáhli průměrného počtu bodů 7,63 (sm. odch. 2,282). (viz Tabulka č. 29)
Tabulka č. 30- Testování hypotézy č. 4 pomocí Kruskal-Wallisova testu
Vzdělání
Chí-kvadrát
p-hodnota
6,363
0,039
Ze statistického testování pomocí Kruskal-Wallisova testu vyplynulo, že je statisticky významná závislost (p = 0,039) mezi vzděláním sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí. Nulovou hypotézu 4H0 zamítáme, protože p-hodnota je nižší než asymptotická hladina významnosti α = 0,05 a přijímáme alternativní hypotézu 4HA- předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním sester pracujících na JIP a souhrnem znalostí o problematice CVK. (viz 78
Tabulka č. 30, Graf č. 8) Statisticky významná závislost byla zjištěna zejména mezi respondenty se středoškolským vzděláním a respondenty se středoškolským vzděláním se specializací (p = 0,022).
1- SZŠ 2-VOŠz 3- VŠ 4- SZŠ + spec. 5- VOŠz + spec. 6- VŠ + spec. Krabicov ý graf z Celkov é znalosti seskupený Vzdělání Tabulka26 10v *254c 14
12
Celkové znalosti
10
8
6
4
2 1
3
2
4
6
5
Vzdělání
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
Graf č. 8- Krabicový graf souhrnu znalostí v závislosti na vzdělání
79
9.2.4 Cíl č. 4 Cílem č. 4 bylo vypracovat standardní ošetřovatelský postup pro péči o CVK. Na základě prostudované odborné literatury, platných guidelines a závěrů klinických studií byly vypracovány 4 standardní ošetřovatelské postupy (dále jen SOP) související s problematikou CVK. Pro tvorbu SOP Byly zvoleny zejména takové výkony, které nebyly zahrnuty ve znalostních položkách dotazníku a pro jejichž provedení není v odborné literatuře popsán jednoznačný postup. Byl vypracován postup pro převazování CVK, odběry krve z CVK, odběr krve na hemokultury u pacienta s CVK a proplachování CVK. Pozn.: V jednotlivých SOP jsou uvedeny kompetentní osoby pro daný výkon, v rámci kritérií procesu, výsledku a ošetřovatelského auditu je ale dále používán pouze termín „sestra“, vzhledem k tomu, že tato práce je zaměřena na znalosti sester, a také proto, že právě sestry provádějí tyto výkony nejčastěji.
80
Standardní ošetřovatelský postup
Převazy centrálního žilního katétru Charakteristika standardu: procesuální standard ošetřovatelské péče Definice Jedná se o soubor specifických postupů společných pro zajištění aseptické výměny krytí místa vpichu katétru zavedeného cestou v. subclavia, v. femoralis, v. jugularis interna, příp. v. jugularis externa. Cíl SOP: vymezit kompetence zdravotnických pracovníků sjednotit postup při převazech CVK minimalizovat výskyt komplikací Skupina uživatelů: dospělí pacienti se zavedeným CVK Datum použití: Datum kontroly: 2x ročně Kontrolu vykonal: náměstek pro ošetřovatelskou péči příslušného zdravotnického zařízení Podpis zodpovědného pracovníka: Kritéria struktury: S1: Kompetentní osoby (kompetence zaměstnanců)
všeobecná sestra se způsobilostí k výkonu povolání nelékařského zdravotnického pracovníka bez odborného dohledu porodní asistentka u ženy v těhotenství, při porodu, v šestinedělí nebo s gynekologickým onemocněním porodní asistentka pod odborným dohledem při poskytování vysoce specializované péče lékař
S2: Pomůcky (přístroje) sterilní a nesterilní rukavice, ústenka, sterilní krytí (gázové nebo transparentní), dezinfekce kompatibilní s materiálem CVK (s obsahem chlorhexidinu o koncentraci min. 0,5 % s alkoholem, příp. 70% alkoholové dezinfekce,
81
jodové dezinfekce), sterilní štětičky (příp. sterilní tampony a pinzeta), emitní miska, kontejnery na odpad S3: Prostředí jednotka intenzivní péče chirurgického nebo interního typu, lůžková část anesteziologicko-resuscitačního oddělení S4: Dokumentace ošetřovatelská dokumentace pacienta Kritéria procesu: P1: Sestra připraví potřebné pomůcky P2: Sestra seznámí pacienta s průběhem výkonu, u pacientů s poruchou vědomí po celou dobu popisuje jednotlivé kroky a komunikuje s pacientem P3: Sestra provede hygienické mytí a dezinfekci rukou P4: Sestra si nasadí ústenku a nesterilní rukavice, je-li to možné, nasadí ústenku i pacientovi (např. není-li endotracheální intubace) P5: Sestra šetrně odstraní původní krytí z místa zavedení CVK, aby nedošlo k jeho povytažení P6: Sestra pohledem zhodnotí místo vpichu (zarudnutí, otok, sekreci, zápach) a případné změny hlásí lékaři P7: Sestra provede výměnu nesterilních rukavic za sterilní P8: Sestra důkladně očistí místo a povrch katétru sterilními štětičkami (příp. sterilní pinzetou a tampony) s dezinfekčním přípravkem, který je kompatibilní s materiálem CVK, nechá přípravek působit dle doporučení výrobce Sestra při čištění místa vpichu postupuje směrem od středu ven Sestra tento postup opakuje 3x P9: Sestra překryje místo vpichu novým sterilním krytím, které je označeno datem a podpisem sestry Sestra upřednostňuje použití transparentního krytí Sestra použije gázové krytí u pacientů s nově zavedeným katétrem, u pacientů, kteří se potí, při krvácení či mokvání místa vpichu P10: Sestra zlikviduje vzniklý odpad do příslušných kontejnerů P11: Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou P12: Sestra provede záznam o výměně krytí do pacientovy dokumentace P13: Sestra provádí výměnu gázového krytí každé 2 dny, transparentního krytí každých 7 dní, příp. dle doporučení výrobce Sestra zajistí výměnu krytí častěji v případě, že je znečištěné, vlhké, uvolněné nebo při podezření na infekci Kritéria výsledku: V1: Sestra zná problematiku výměny krytí CVK V2: Sestra pravidelně hodnotí místo vpichu CVK a jeho okolí V3: Pacient je seznámen s průběhem výkonu V4: Pacient má zajištěnou výměnu krytí CVK aseptickým způsobem
82
Ošetřovatelský audit: vyhodnocení standardu převazy centrálního žilního katétru Oddělení: Účastníci auditu: Datum: Hodnotící metody: kontrola dokumentace pacienta, pozorování sestry, otázky na sestru, kontrola pomůcek Kód
S1:
S2:
S3: S4:
P1:
P2:
P3: P4:
P5: P6:
P7: P8:
P9:
Kontrolní kritéria
Hodnotící metoda Kritéria struktury Je zdravotnický pracovník otázka na kompetentní k zajišťování péče zdravotnického o pacienta s CVK? pracovníka Je pracoviště vybaveno potřebnými kontrola pomůcek pomůckami pro péči o pacienta s CVK? Je dané oddělení vhodné pro kontrola oddělení poskytování péče o pacienta s CVK? Je při péči o CVK používána kontrola dokumentace pacienta a vedeny dokumentace záznamy o výkonu? Kritéria procesu Připravila sestra všechny potřebné pozorování sestry pomůcky potřebné pro převazy CVK? Seznámila sestra pacienta pozorování sestry s výkonem, komunikuje s ním během převazu CVK? Provedla sestra před převazem pozorování sestry hygienické mytí a dezinfekci rukou? Nasadila si sestra ústenku a nesterilní pozorování sestry rukavice? Nasadila sestra ústenku pacientovi, bylo-li to možné? Odstranila sestra šetrně původní krytí pozorování sestry CVK? Zhodnotila sestra pohledem místo kontrola zavedení CVK a nahlásila případné dokumentace změny lékaři? Provedla sestra výměnu nesterilních pozorování sestry rukavic za sterilní? Provedla sestra důkladné očištění pozorování sestry místa vpichu a povrchu katétru sterilními štětičkami a vhodným dezinfekčním přípravkem? Prováděla sestra očistu místa vpich směrem od středu ven? Opakovala sestra tento postup 3x? Překryla sestra místo vpichu novým pozorování sestry sterilním krytím, označeným datem a podpisem sestry? 83
Splněno (1 bod)
Nesplněno (0 bodů)
P10: P11: P12: P13:
V1: V2: V3: V4:
Upřednostňuje sestra používání kontrola transparentního krytí? dokumentace Používá sestra gázové krytí u pacientů s nově zavedeným CVK, pacientů, kteří se potí, při krvácení či mokvání místa vpichu? Zajistila sestra likvidaci vzniklého pozorování sestry odpadu do příslušných kontejnerů? Provedla sestra po výkonu pozorování sestry hygienickou dezinfekci rukou? Provedla sestra záznam o výměně kontrola krytí CVK do dokumentace? dokumentace Zajišťuje sestra výměnu gázového kontrola krytí každé 2 dny, transparentního dokumentace krytí každých 7 dní, příp. dle doporučení výrobce? Provádí sestra výměnu krytí častěji při jeho znečištění, vlhkosti, uvolnění nebo při podezření na infekci? Kritéria výsledku Zná ZP problematiku výměny krytí otázka na sestru CVK? Hodnotí sestra pravidelně místo kontrola vpichu CVK a jeho okolí? dokumentace Je pacient seznámen s průběhem pozorování sestry výkonu? Má pacient zajištěnou výměnu krytí pozorování sestry CVK aseptickým způsobem?
Maximální počet bodů: 21 Počet dosažených bodů: Celkové hodnocení v %: Standard splněn?
ANO- NE
Zdroje: AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. (2012). Practice Guidelines for Central Venous Access. Anesthesiology, 116(3), 539-573. Retrieved from http://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2012/03000/practice_guidelines_for_c entral_venous_access__a.14.aspx O'GRADY, N. P., ALEXANDER, M., BURNS, L. A., DELLINGER, E. P., GARLAND, J., HEARD, S. O. … SAINT, S. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clinical Infectious Diseases, 52(9), 162-193. DOI: 10.1093/cid/cir257 PHILLIPS, L. D. Manual of I. V. therapeutics: Evidence-based infusion therapy (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company, 2010. ISBN 978-0-8036-2184-8. 84
Standardní ošetřovatelský postup
Odběry krve z centrálního žilního katétru Charakteristika standardu: procesuální standard ošetřovatelského výkonu Definice Jedná se o soubor specifických postupů společných pro odběry krevních vzorků k laboratornímu vyšetření, s výjimkou hemokultur, cestou v. subclavia, v. femoralis, v. jugularis interna, příp. v. jugularis externa. Cíl SOP: vymezit kompetence zdravotnických pracovníků sjednotit postup při odběrech krve z CVK minimalizovat výskyt chyb a falešných výsledků Skupina uživatelů: dospělí pacienti se zavedeným CVK Datum použití: Datum kontroly: 2x ročně Kontrolu vykonal: náměstek pro ošetřovatelskou péči příslušného zdravotnického zařízení Podpis zodpovědného pracovníka: Kritéria struktury: S1: Kompetentní osoby (kompetence zaměstnanců)
všeobecná sestra se způsobilostí k výkonu povolání nelékařského zdravotnického pracovníka bez odborného dohledu porodní asistentka u ženy v těhotenství, při porodu, v šestinedělí nebo s gynekologickým onemocněním porodní asistentka pod odborným dohledem při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče lékař
S2: Pomůcky (přístroje) čisté rukavice, dezinfekční prostředek kompatibilní s materiálem CVK (s obsahem chlorhexidinu o koncentraci min. 0,5 % s alkoholem, příp. 70% alkoholové dezinfekce, jodové dezinfekce), vakuové zkumavky (Vacuette®) označené identifikačním štítkem pacienta, adaptér, prázdná 10ml 85
stříkačka, 10ml stříkačka s fyziologickým roztokem, ústenka, emitní miska, kontejnery na odpad S3: Prostředí jednotka intenzivní péče chirurgického nebo interního typu, lůžková část anesteziologicko-resuscitačního oddělení S4: Dokumentace ošetřovatelská dokumentace pacienta žádanky k vyšetření krevních vzorků Kritéria procesu: P1: Sestra připraví potřebné pomůcky P2: Sestra si ověří totožnost pacienta podle identifikačního náramku P3: Sestra seznámí pacienta s průběhem výkonu, u pacientů s poruchou vědomí po celou dobu popisuje jednotlivé kroky a komunikuje s pacientem P4: Sestra provede hygienické mytí a dezinfekci rukou P5: Sestra si nasadí ústenku a nesterilní rukavice P6: Sestra zastaví infuze a léky, jejichž přerušení neovlivní stabilitu životních funkcí pacienta Sestra provede dezinfekci výstupu lumen, ze kterého bude provádět odběr (distální či proximální), přípravek nechá působit dle doporučení výrobce P7: Sestra zaklemuje příslušný lumen CVK a odpojí případnou infuzi nebo odstraní uzávěr P8: Sestra provede po odpojení infuze či sejmutí uzávěru z výstupu CVK znovu dezinfekci a nechá přípravek působit dle doporučení výrobce P9: Sestra nasadí na příslušný lumen CVK 10ml stříkačku, odklemuje lumen a stříkačkou odtáhne z CVK dvojnásobné množství krve, než je objem CVK a přídatných komponent (6-10 ml) Sestra zaklemuje lumen CVK a odebraný vzorek posléze zlikviduje P10: Sestra připojí ke konci příslušného lumen CVK adaptér pro napojení zkumavek, odklemuje lumen P11: Sestra na adaptér připojí jednotlivé označené krevní zkumavky a naplní je po vyznačenou rysku Sestra zaklemuje CVK a odstraní adaptér P12: Sestra propláchne lumen CVK 10 ml fyziologického roztoku a uzavře lumen CVK sterilním uzávěrem nebo znovu napojí infuzi P13: Sestra zlikviduje vzniklý odpad do příslušných kontejnerů P14: Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou P15: Sestra zajistí transport krevních vzorků do příslušné laboratoře P16: Sestra provede záznam o odběru krve do dokumentace pacienta Kritéria výsledku: V1: Sestra zná postup při odběrech krve z CVK V2: Pacient je seznámen s průběhem výkonu V3: Sestra provádí odběry krve z CVK s minimalizací rizika zkreslení výsledků 86
V4: Sestra provádí odběry krve z CVK aseptickým způsobem
Ošetřovatelský audit: vyhodnocení standardu odběry krve z centrálního žilního katétru Oddělení: Účastníci auditu: Datum: Hodnotící metody: kontrola dokumentace pacienta, pozorování sestry, otázky na sestru, kontrola pomůcek Kód
S1:
S2: S3: S4:
P1: P2: P3:
P4: P5: P6:
P7:
P8:
Kontrolní kritéria
Hodnotící metoda Kritéria struktury Je zdravotnický pracovník otázka na kompetentní k provádění odběrů krve zdravotnického z CVK? pracovníka Je pracoviště vybaveno potřebnými kontrola pomůcek pomůckami pro odběry krve z CVK? Je dané oddělení vhodné pro kontrola oddělení provádění odběrů krve z CVK? Je při odběrech krve z CVK kontrola používána dokumentace pacienta dokumentace a vedeny záznamy o výkonu? Kritéria procesu Připravila sestra všechny potřebné kontrola pomůcek pomůcky potřebné pro odběry krve? Ověřila si sestra totožnost pacienta pozorování sestry podle identifikačního náramku? Seznámila sestra pacienta pozorování sestry s výkonem, komunikovala s ním během výkonu? Provedla sestra před odběrem krve pozorování sestry hygienické mytí a dezinfekci rukou? Nasadila si sestra ústenku a nesterilní pozorování sestry rukavice? Zastavila sestra před odběrem krve pozorování sestry infuze a léky (s výjimkou těch, které ovlivňují stabilitu životních funkce pacienta)? Provedla sestra dezinfekci příslušného lumen a nechala ji působit dle doporučení výrobce? Zaklemovala sestra příslušný lumen pozorování sestry CVK a odpojila případnou infuzi nebo odstranila uzávěr? Provedla sestra po odpojení infuze či pozorování sestry odstranění uzávěru z výstupu lumen CVK znovu dezinfekci a nechala ji působit dle doporučení výrobce? 87
Splněno (1 bod)
Nesplněno (0 bodů)
P9:
P10:
P11:
P12:
P13: P14: P15: P16:
V1: V2: V3:
V4:
Provedla sestra stříkačkou odběr pozorování sestry dvojnásobného množství krve než je objem CVK a přídatných komponent (6-10 ml)? Zaklemovala sestra lumen a odebraný vzorek posléze zlikvidovala? Připojila sestra ke konci lumen CVK pozorování sestry adaptér pro napojení zkumavek? Provedla sestra odklemování lumen CVK? Připojila sestra na adaptér jednotlivé pozorování sestry onačené zkumavky a naplnila je po vyznačenou rysku? Provedla sestra zaklemování lumen CVK a odstranila adaptér? Propláchla sestra lumen CVK 10 ml pozorování sestry fyziologického roztoku a uzavřela lumen sterilním uzávěrem, příp. znovu napojila infuzi? Zajistila sestra likvidaci vzniklého kontrola odpadu do příslušných kontejnerů? dokumentace Provedla sestra hygienickou pozorování sestry dezinfekci rukou? Zajistila sestra transport krevních otázka na sestru vzorků do příslušné laboratoře? Provedla sestra záznam o odběru kontrola krve do dokumentace pacienta? dokumentace Kritéria výsledku Zná sestra postup při odběrech krve otázka na sestru z CVK? Je pacient seznámen s průběhem pozorování sestry výkonu? Provádí sestra odběry krve z CVK pozorovány sestry takovým způsobem, aby minimalizovala riziko zkreslení výsledků? Provádí sestra odběry krve z CVK pozorování sestry aseptickým způsobem?
Maximální počet bodů: 24 Počet dosažených bodů: Celkové hodnocení v %: Standard splněn?
ANO- NE
88
Zdroje: MENDEZ, S. J. (2012). Evidence-Based Practice for Obtaining Blood Specimens From a Central Venous Access Device. Clinical Nursing Forum, 39(3), 247-251. DOI: 10.1188/12.ONF.247-251 O'GRADY, N. P., ALEXANDER, M., BURNS, L. A., DELLINGER, E. P., GARLAND, J., HEARD, S. O. … SAINT, S. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clinical Infectious Diseases, 52(9), 162-193. DOI: 10.1093/cid/cir257 PHILLIPS, L. D. Manual of I. V. therapeutics: Evidence-based infusion therapy (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company, 2010. ISBN 978-0-8036-2184-8. WYANT, S., CRICKMAN, R. (2012). Determining the Minimum Discard Volume for Central Venous Catheter Blood Draws. Clinical Journal of Oncology Nursing, 16(5), 454-458. DOI: 10.1188/12.CJON.454-458
89
Standardní ošetřovatelský postup
Odběry krve na hemokultury u pacienta s centrálním žilním katétrem Charakteristika standardu: procesuální standard ošetřovatelského výkonu Definice Jedná se o soubor specifických postupů společných pro odběry krevních vzorků k vyšetření hemokultur při podezření na katétrovou sepsi u pacientů s katétrem zavedeným cestou v. subclavia, v. femoralis, v. jugularis interna, příp. v. jugularis externa. Cíl SOP: vymezit kompetence zdravotnických pracovníků sjednotit postup při odběrech krve na hemokultury u pacienta s CVK minimalizovat výskyt chyb a falešných výsledků Skupina uživatelů: dospělí pacienti se zavedeným CVK Datum použití: Datum kontroly: 2x ročně Kontrolu vykonal: náměstek pro ošetřovatelskou péči příslušného zdravotnického zařízení Podpis zodpovědného pracovníka: Kritéria struktury: S1: Kompetentní osoby (kompetence zaměstnanců)
všeobecná sestra se způsobilostí k výkonu povolání nelékařského zdravotnického pracovníka bez odborného dohledu porodní asistentka u ženy v těhotenství, při porodu, v šestinedělí nebo s gynekologickým onemocněním porodní asistentka pod odborným dohledem při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče lékař
S2: Pomůcky (přístroje) dezinfekční prostředek kompatibilní s materiálem CVK, obsahující chlorhexidin s alkoholem o koncentraci min. 0,5 %, příp. jodová tinktura nebo alkohol 90
čisté rukavice, ústenka, injekční stříkačky, injekční jehly, turniket, náplast, tampony nebo čtverečky, lahvičky pro odběry krve na hemokultury označené identifikačním štítkem pacienta, emitní miska, kontejnery na odpad
S3: Prostředí jednotka intenzivní péče chirurgického nebo interního typu, lůžková část anesteziologicko-resuscitačního oddělení S4: Dokumentace ošetřovatelská dokumentace pacienta žádanky na vyšetření hemokultur Kritéria procesu: P1: P2: P3: P4: P5: P6: P7: P8: P9: P10: P11: P12: P13: P14: P15: P16: P17: P18: P19: P20: P21:
Sestra zajistí, aby byl odběr proveden před zahájením antibiotické terapie Sestra připraví potřebné pomůcky Sestra si ověří totožnost pacienta podle identifikačního náramku Sestra seznámí pacienta s výkonem, u pacientů s poruchou vědomí po celou dobu popisuje jednotlivé kroky a komunikuje s pacientem Sestra provede hygienické mytí a dezinfekci rukou Sestra si nasadí nesterilní rukavice a ústenku Sestra provede důkladnou dezinfekci výstupu lumen CVK a nechá přípravek působit dle doporučení výrobce Sestra provede pomocí stříkačky odběr 20 ml krve z lumen CVK Sestra pomocí jehly aplikuje 10 ml krve nejprve do označené anaerobní zkumavky, poté 10 ml do označené aerobní zkumavky Sestra označí lahvičky časem odběru, množstvím aplikované krve a místem, ze kterého byl vzorek získán, příp. typ CVK Sestra naloží turniket na horní končetinu, pohledem a pohmatem zvolí vhodné místo odběru periferního vzorku krve (intaktní kůže bez známek infekce) Sestra provede důkladnou dezinfekci kůže v místě, odkud bude odebírat krev a nechá přípravek působit dle doporučení výrobce Sestra provede odběr vzorku periferní žilní krve pomocí stříkačky a jehly Sestra odstraní turniket a asepticky přelepí místo vpichu Sestra pomocí jehly aplikuje 10 ml krve nejprve do označené anaerobní lahvičky, poté 10 ml do označené aerobní lahvičky Sestra lahvičky označí časem odběru, množstvím aplikované krve a místem, ze kterého byl vzorek získán Sestra zlikviduje vzniklý odpad do příslušných kontejnerů Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou Sestra zajistí transport krevních vzorků do laboratoře Sestra provede záznam o odběru krve na hemokultury do dokumentace pacienta Sestra opakuje odběr krve na hemokultury 3-4x během prvních 24 hodin od podezření na bakteriémii, krev odebírá vždy z jiného místa Sestra provede odběr krve na hemokultury po dalších 48-96 hodinách při trvání podezření na bakteriémii nebo po zahájení léčby Sestra zajistí odběr minimálně 2 krevních vzorků z různých lumen CVK v případě, že nelze získat vzorek periferní krve 91
Kritéria výsledku: V1: Sestra zná problematiku a postup při odběrech krve na hemokultury u pacienta s CVK V2: Pacient je seznámen s průběhem výkonu V3: Sestra provádí odběr krve na hemokultury u pacienta s CVK s minimalizací rizika falešných výsledků V4: Sestra provádí odběr krve na hemokultury u pacienta s CVK přísně asepticky
Ošetřovatelský audit: vyhodnocení standardu odběry krve na hemokultury u pacienta s centrálním žilním katétrem Oddělení: Účastníci auditu: Datum: Hodnotící metody: kontrola dokumentace pacienta, pozorování sestry, otázky na sestru, kontrola pomůcek Kód
S1:
S2:
S3:
S4:
P1:
P2:
P3: P4:
P5: P6: P7:
Kontrolní kritéria
Hodnotící metoda Kritéria struktury Je zdravotnický pracovník otázka na kompetentní k provádění odběrů krve zdravotnického na hemokultury u pacienta s CVK? pracovníka Je pracoviště vybaveno potřebnými kontrola pomůcek pomůckami k provádění odběrů krve na hemokultury u pacienta s CVK? Je dané oddělení vhodné pro kontrola oddělení provádění odběrů krve na hemokultury u pacienta s CVK? Je při provádění odběrů krve na kontrola hemokultury u pacienta s CVK dokumentace používána dokumentace pacienta a vedeny záznamy o výkonu? Kritéria procesu Zajistila sestra, aby byl odběr krve na kontrola hemokultury proveden před dokumentace zahájením antibiotické terapie? Připravila sestra všechny potřebné kontrola pomůcek pomůcky potřebné pro odběry krve na hemokultury u pacienta s CVK? Ověřila si sestra totožnost pacienta pozorování sestry podle identifikačního náramku? Seznámila sestra pacienta pozorování sestry s výkonem, komunikovala s ním během výkonu? Provedla sestra před výkonem pozorování sestry hygienické mytí a dezinfekci rukou? Nasadila si sestra čisté rukavice pozorování sestry a ústenku? Provedla sestra důkladnou dezinfekci pozorování sestry 92
Splněno (1 bod)
Nesplněno (0 bodů)
P8: P9:
P10:
P11:
P12:
P13: P14: P15:
P16:
P17: P18: P19: P20:
P21:
výstupu lumen CVK a nechala přípravek působit dle doporučení výrobce? Provedla sestra odběr 20 ml krve z lumen CVK? Aplikovala sestra 10 ml odebrané krve nejprve do označené anaerobní lahvičky a poté 10 ml do označené aerobní lahvičky? Uvedla sestra na lahvičky čas odběru, množství krve a místo, odkud byl odběr krve proveden? Naložila sestra na horní končetinu turniket a zvolila vhodné místo pro odběr periferní žilní krve? Provedla sestra důkladnou dezinfekci místa vpichu a nechala přípravek působit dle doporučení výrobce? Provedla sestra odběr periferní žilní krve jehlou a stříkačkou? Odstranila sestra turniket a asepticky přelepila místo vpichu? Aplikovala sestra 10 ml odebrané krve nejprve do označené anaerobní lahvičky a poté 10 ml do označené aerobní lahvičky? Uvedla sestra na lahvičky čas odběru, množství krve a místo, odkud byl odběr krve proveden? Zlikvidovala sestra vzniklý odpad do příslušných kontejnerů? Provedla sestra hygienickou dezinfekci rukou? Zajistila sestra transport krevních vzorků do laboratoře? Provedla sestra záznam o odběru krve na hemokultury do dokumentace pacienta? Provedla sestra odběry krve na hemokultury 3-4x v prvních 24 hodinách od podezření na bakteriémii a provedla je vždy z jiného místa? Provedla sestra odběry krve na hemokultury po dalších 48-96 hodinách při trvání podezření na bakteriémii nebo po zahájení léčby? Provedla sestra odběr minimálně 2 krevních vzorků na hemokultury z různých lumen CVK, pokud nebylo možné získat vzorek periferní krve?
93
pozorování sestry pozorování sestry
otázka na sestru pozorování sestry pozorování sestry pozorování sestry pozorování sestry pozorování sestry
otázka na sestru pozorování sestry pozorování sestry otázka na sestru kontrola dokumentace kontrola dokumentace
V1:
V2: V3:
V4:
Kritéria výsledku Zná sestra problematiku a postup při otázka na sestru odběru krve na hemokultury u pacienta s CVK? Je pacient seznámen s průběhem pozorování sestry výkonu? Provádí sestra odběry krve na pozorování sestry hemokultury u pacienta s CVK takovým způsobem, aby minimalizovala riziko falešných výsledků? Provádí sestra odběry krve na pozorování sestry hemokultury u pacienta s CVK aseptickým způsobem?
Maximální počet bodů: 29 Počet dosažených bodů: Celkové hodnocení v %: Standard splněn?
ANO- NE
Zdroje: HALM, M., HICKSON, T., STEIN, D., TANNER, M., & VANDEGRAAF, S. (2011). Blood Cultures and Central Catheters: Is the ''Easiest Way'' Best Practice?. American Journal of Critical Care, 20(4), 335-338. DOI: 10.4037/ajcc2011519 MERMEL, L. A., ALLON, M., BOUZA, E., CRAVEN, D. E., FLYNN, P., O'GRADY, N. P. … WARREN, D. K. (2009). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 49(1), 145. DOI: 10.1086/599376
94
Standardní ošetřovatelský postup
Proplachování krátkodobého centrálního žilního katétru Charakteristika standardu: procesuální standard ošetřovatelské péče Definice Jedná se o soubor specifických postupů společných pro udržení průchodnosti krátkodobého katétru zavedeného cestou v. subclavia, v. femoralis, v. jugularis interna, příp. v. jugularis externa. Cíl SOP: vymezit kompetence zdravotnických pracovníků sjednotit postup při proplachování CVK minimalizovat výskyt komplikací Skupina uživatelů: dospělí pacienti se zavedeným CVK Datum použití: Datum kontroly: 2x ročně Kontrolu vykonal: náměstek pro ošetřovatelskou péči příslušného zdravotnického zařízení Podpis zodpovědného pracovníka: Kritéria struktury: S1: Kompetentní osoby (kompetence zaměstnanců)
všeobecná sestra se způsobilostí k výkonu povolání nelékařského zdravotnického pracovníka bez odborného dohledu porodní asistentka u ženy v těhotenství, při porodu, v šestinedělí nebo s gynekologickým onemocněním porodní asistentka pod odborným dohledem při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče lékař
S2: Pomůcky (přístroje) čisté rukavice, dezinfekční prostředek kompatibilní s materiálem CVK (s obsahem chlorhexidinu o koncentraci min. 0,5 % s alkoholem, příp. 70% alkoholové dezinfekce, jodové dezinfekce), 10ml stříkačka, sterilní
95
fyziologický roztok k proplachu, ústenka, sterilní uzávěr, emitní miska, kontejnery na odpad S3: Prostředí jednotka intenzivní péče chirurgického nebo interního typu, lůžková část anesteziologicko-resuscitačního oddělení S4: Dokumentace ošetřovatelská dokumentace pacienta Kritéria procesu: P1: Sestra zajistí proplachování CVK při jeho nepoužívání každých 8 hodin Sestra zajistí proplachování CVK před a po aplikaci léků, jsou-li inkompatibilní s roztokem podávaným pacientovi, mezi podáním jednotlivých léků, po podání parenterální výživy, transfuzních přípravků nebo krevních derivátů P2: Sestra připraví potřebné pomůcky P3: Sestra seznámí pacienta s průběhem výkonu, u pacientů s poruchou vědomí po celou dobu popisuje jednotlivé kroky a komunikuje s pacientem P4: Sestra provede hygienické mytí a dezinfekci rukou P5: Sestra si nasadí ústenku a čisté rukavice P6: Sestra provede dezinfekci výstupu lumen CVK a nechá přípravek působit dle doporučení výrobce P7: Sestra zaklemuje lumen CVK, odstraní z něj uzávěr (příp. infuzní/transfuzní set) a provede znovu dezinfekci výstupu lumen P8: Sestra napojí na lumen CVK stříkačku naplněnou fyziologickým roztokem, jehož množství odpovídá dvojnásobku objemu CVK a přídatných komponent (cca 10 ml), odklemuje lumen a pomalu roztok aplikuje Sestra při nemožnosti aplikovat proplachový roztok upraví polohu pacienta, je-li to možné, vyzve jej ke kašli a hlubokému nádechu a pokusí se o proplach znovu Sestra při nemožnosti propláchnout CVK i přes uvedená opatření výkon přeruší a informuje lékaře P9: Sestra udržuje pozitivní tlak na píst stříkačky, aby nedošlo ke zpětnému toku krve, zaklemuje lumen CVK a stříkačku odstraní P10: Sestra sterilně uzavře lumen CVK P11: Sestra zajistí likvidaci vzniklého odpadu do příslušných kontejnerů P12: Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou P13: Sestra provede záznam o proplachu CVK do dokumentace pacienta
Kritéria výsledku: V1: Sestra zná problematiku proplachování krátkodobého CVK V2: Pacient je seznámen s průběhem výkonu V3: Sestra předchází pravidelným proplachováním krátkodobého CVK vzniku komplikací V4: Sestra provádí proplachování krátkodobého CVK aseptickým způsobem
96
Ošetřovatelský audit: vyhodnocení standardu proplachování krátkodobého centrálního žilního katétru Oddělení: Účastníci auditu: Datum: Hodnotící metody: kontrola dokumentace pacienta, pozorování sestry, otázky na sestru, kontrola pomůcek Kód
S1:
S2:
S3: S4:
P1:
P2:
P3:
P4: P5: P6:
P7:
P8:
Kontrolní kritéria
Hodnotící metoda Kritéria struktury Je zdravotnický pracovník otázka na kompetentní k proplachování zdravotnického krátkodobého CVK? pracovníka Je pracoviště vybaveno potřebnými kontrola pomůcek pomůckami k zajištění proplachování krátkodobého CVK? Je dané oddělení vhodné pro zajištění kontrola oddělení proplachování krátkodobého CVK? Je při provádění proplachování kontrola krátkodobého CVK používána dokumentace dokumentace pacienta a vedeny záznamy o výkonu? Kritéria procesu Zajistila sestra proplachování kontrola krátkodobého CVK každých 8 hodin, dokumentace pokud není katétr používán? Zajistila sestra proplach pozorování sestry krátkodobého CVK mezi podáním jednotlivých léků, po aplikaci léků, parenterální výživy, podání transfuzních přípravků nebo krevních derivátů? Připravila sestra všechny potřebné kontrola pomůcek pomůcky potřebné k proplachu krátkodobého CVK? Seznámila sestra pacienta pozorování sestry s výkonem, komunikovala s ním během výkonu? Provedla sestra před výkonem pozorování sestry hygienické mytí a dezinfekci rukou? Nasadila si sestra čisté rukavice pozorování sestry a ústenku? Provedla sestra dezinfekci výstupu pozorování sestry lumen CVK a nechala přípravek působit dle doporučení výrobce? Zaklemovala sestra lumen CVK, pozorování sestry odstranila z něj uzávěr (příp. infuzní/transfuzní set) a provedla znovu dezinfekci výstupu lumen? Napojila sestra na výstup lumen pozorování sestry CVK stříkačku s fyziologickým 97
Splněno (1 bod)
Nesplněno (0 bodů)
P9:
P10: P11: P12: P13:
V1: V2: V3:
V4:
roztokem, jehož množství odpovídá dvojnásobku objemu lumen a přídatných komponent, odklemovala lumen a aplikovala roztok? Upravila sestra polohu pacienta, bylo-li to možné, vyzvala jej k hlubokému nádechu a kašli, v případě, že nebylo možné CVK propláchnout? Informovala sestra lékaře při přetrvávání nemožnosti propláchnout CVK i přes provedení uvedených opatření? Udržovala sestra tlak na píst pozorování sestry stříkačky před jejím odpojením od CVK, zaklemovala lumen a stříkačku odpojila? Uzavřela sestra sterilně výstup lumen pozorování sestry CVK? Zlikvidovala sestra vzniklý odpad do pozorování sestry příslušných kontejnerů? Provedla sestra hygienickou pozorování sestry dezinfekci rukou? Provedla sestra záznam o odběru kontrola krve na hemokultury do dokumentace dokumentace pacienta? Kritéria výsledku Zná sestra problematiku otázka na sestru proplachování krátkodobého CVK? Je pacient seznámen s průběhem pozorování sestry výkonu? Zajišťuje sestra pravidelným otázka na sestru proplachováním krátkodobého CVK předcházení vzniku komplikací? Provádí sestra proplachování pozorování sestry krátkodobého CVK aseptickým způsobem?
Maximální počet bodů: 21 Počet dosažených bodů: Celkové hodnocení v %: Standard splněn?
ANO- NE
98
Zdroje: ALEXANDER, M., CORRIGAN, A., GORSKI, L., HANKINS, J., & PERRUCA, R. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach (3th ed.). St. Louis: Saunders Elsevier, 2010. ISBN 978-1-4160-6410-7. HAMILTON, H., & BODENHAM, A. Central venous catheters. Chichester: WileyBlackwell, 2009. ISBN 978-0-470-01994-8. KANNAN, A. (2008). Heparinised saline or normal saline? The Journal of Perioperative Practice, 18(10), 440-441. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/217747335?accountid=16531 MACKLIN, D. (2010). Catheter Management. Seminars in Oncology Nursing, 26(2), 113-120. DOI: 10.1016/j.soncn.2010.02.002 SCHALLOM, M. E., PRENTICE, D., SONA, C., MICEK, S. T., & SKRUPSKY, L. P. (2012). Heparin or 0.9% sodium chloride to maintain central venous catheter patency: A randomized trial. Critical Care Medicine, 40(6), 1820-1826. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31824e11b4
99
10 DISKUZE
Diplomová práce se zabývala znalostmi sester pracujících na interních a chirurgických JIP o problematice centrálních žilních katétrů. Do výzkumného šetření bylo zahrnuto celkem 254 respondentů, z toho 51,18 % pracovalo na interních JIP a 48,82 % na JIP chirurgických. V rámci dotazníku bylo zjišťováno, jak často se respondenti na svém pracovišti setkávají s CVK. Více než 60 % respondentů z interních i chirurgických JIP uvedlo, že se s CVK setkává stále, a přes 30 % sester uvedlo, že s CVK přichází do styku často. Pouze 4,62 % dotazovaných z interních a 3,23 % z chirurgických JIP uvedlo, že se s CVK setkává zřídka. Z této skutečnosti se dá usuzovat, že by sestry měly mít teoretické znalosti, aby mohly zajistit adekvátní péči o pacienta s CVK. Problematice znalostí nelékařských pracovníků o CVK na pracovištích intenzivní péče se zabývala v bakalářské práci také Bodzašová. Z dotazníkového šetření, jehož výzkumný vzorek tvořilo 84 všeobecných sester a zdravotnických záchranářů pracujících na JIP a ARO, vyplynulo, že tito zdravotničtí pracovníci mají dobré znalosti v oblasti indikací k zavedení CVK, výměny infuzních setů, komplikací souvisejících s CVK a vhodné polohy pacienta při inserci CVK. Nedostatky ve znalostech byly zjištěny v problematice frekvence převazů CVK, přípravy místa vpichu pro kanylaci u pacientů s hustým ochlupením či používání injekčních stříkaček vhodných pro aplikaci do CVK podle velikosti jejich objemu. (Bodzašová, 2011) Prvním cílem práce bylo zjistit, zda existuje statisticky významný rozdíl ve znalostech sester z interních a chirurgických JIP o problematice CVK a jeho ošetřování. V tomto případě nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve znalostech mezi respondenty z interních
a
chirurgických
JIP.
Hypotézu
1H0
na
hladině
významnosti
p = 0,207 nezamítáme. Dobré znalosti prokázali respondenti u položek, kde měli určit, který CVK je určen ke krátkodobému použití, místo kanylace s nejvyšším rizikem vzniku pneumotoraxu, frekvence výměny infuzních setů určených k aplikaci systémů výživy all in one a postupu při aplikací léků do CVK. Přes 80 % respondentů z interních i chirurgických JIP uvedlo, že se pravidelně seznamuje s doporučenými postupy pro péči o CVK, a to dobrovolně, povinně v rámci
100
zaměstnání nebo dobrovolně i povinně. Přesto byly zjištěny nedostatky ve znalostech, které se týkaly oblastí uváděných prakticky v každých guidelines. Zajímavým zjištěním bylo, že pouze 38,46 % respondentů z interních JIP a 33,06 % z chirurgických JIP vědělo, že Valsalvův manévr je vhodné použít při extrakci CVK k prevenci vzduchové embolie. Otázkou zůstává, zda respondenti nevěděli, kdy a proč se tento manévr používá, nebo zda vůbec neznali tento pojem. Mírnou Trendelenburgovu polohu jako nejvhodnější polohu pro zavádění CVK na horní
polovině
těla
uvedlo
pouze
37,69
%
respondentů
z interních
a 42,74 % z chirurgických JIP. Mezi odpověďmi respondentů se v několika případech vyskytla i Fowlerova poloha. U všech pacientů, u kterých je to možné, má být CVK zaváděn v mírné anti-Trendelenburgově poloze, čímž se předchází riziku vzduchové embolie. (ASA, 2012, p. 545) Položka, proč má být pacient během inserce CVK uložen do Trendelenburgovy polohy, byla také součástí dotazníku ve studii, která ověřovala znalosti problematiky CVK u studentů druhého ročníku bakalářského programu ošetřovatelství v Lublani. Ze 147 studentů, kteří se výzkumného šetření účastnili, odpovědělo na tuto otázku správně pouze 6,3 % z nich. Z tohoto zjištění plyne nutnost zaměřit se na tuto problematiku již během vzdělávání zdravotnických pracovníků. Dotazníkové šetření bylo dále zaměřeno na znalosti týkající se zavádění CVK, převazy místa vpichu, komplikace a rizikové faktory pro vznik infekce. Nedostatky byly, kromě již uvedené polohy pacienta při zavádění CVK, zjištěny ve většině ověřovaných znalostí, např. místa pro zavádění CVK, proč se používá Valsalvův manévr při zavádění a extrakci CVK, známky správné funkce katétru, důvod tunelizace CVK, proplachování CVK, možné komplikace CVK, rizikové faktory pro rozvoj infekce a postup při podezření na ni, účel měření CVP atd. (Mlinar & Malnaršić, 2012, p. 334-338) Na položku zjišťující, kdo má kompetenci k extrakci CVK, odpovědělo správně 58,46 % respondentů z interních JIP a 54,84 % respondentů z chirurgických JIP.
V praxi
se
často
setkáváme
s tím,
že
CVK
odstraňuje
sestra.
Z Vyhlášky č. 55/2011 Sb. plyne, že sestra má kompetence pouze k zajištění péče o CVK. Jeho extrakce může být spojena s celou řadou závažných komplikací, které mohou mít pro pacienta fatální důsledky, proto by měl tento výkon provádět výhradně lékař. 101
Přestože skutečnost, že některé typy dezinfekčních přípravků mohou poškozovat určité materiály CVK, není v literatuře příliš často uváděna, měly by dle mého názoru sestry vědět, která dezinfekce je inkompatibilní s určitými druhy materiálů, aby zabránily případnému poškození CVK a zbytečným komplikacím. Proto byla do dotazníku zahrnuta položka související s touto problematikou. To, že dezinfekce s obsahem alkoholu může poškodit polyuretanový katétr, vědělo 25,38 % respondentů z interních a 16,13 % z chirurgických JIP. Často sestry nesprávně uváděly, že polyuretanový CVK může poškozovat dezinfekce s obsahem chlorhexidinu, která je naopak pro dezinfekci CVK preferována a doporučována. (O'Grady et al., 2011) Také z bakalářské práce Petlachové vyplynula skutečnost, že sestry nevěděly, že dezinfekce s obsahem chlorhexidinu je vhodná pro provádění dezinfekce v souvislosti s péči o CVK. (Petlachová, 2009) Používání dezinfekčních přípravků na bázi chlorhexidinu se ukázalo ve srovnání s dezinfekcí obsahující povidon-jód, která je často používána, jako účinnější v předcházení kolonizace CVK. (Mimoz et al., 2007) Že pro měření centrálního žilního tlaku je nejvhodnější distální lumen CVK, vědělo pouze 27,69 % respondentů z interních a 36,29 % z chirurgických JIP. Sestry často odpovídaly, že výběr lumen nemá vliv na hodnotu centrálního žilního tlaku. O vlivu použitého lumen na hodnotu CVP byla provedena studie. Ta zjistila, že výsledné hodnoty CVP byly při použití distálního, proximálního a mediálního lumen odlišné v průměru o cca 1,2 mmHg. V některých případech byly tyto rozdíly významné pouze ze statistického hlediska, v jiných ale i z hlediska klinického. Zároveň však nebyly prokázány významné rozdíly v hodnotách CVP ve vztahu k místu zavedení CVK. (Peterson, 2012) Druhý cíl práce se zabýval zjišťováním, zda existuje statisticky významný rozdíl ve znalostech sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci. Labeau et al. provedli výzkum, jehož cílem bylo vytvořit dotazník vhodný pro ověření znalostí sester pracujících v intenzivní péči dle guidelines pro prevenci infekcí souvisejících s CVK. Celkem 762 sester odpovídalo na 10 položek v dotazníku, které byly zaměřené např. na vhodný přípravek k dezinfekci místa vpichu, frekvenci výměny krytí CVK, frekvenci výměny infuzních setů při aplikaci lipidových emulzí, frekvenci výměny setů, pokud nejsou aplikovány lipidové emulze, krevní deriváty či transfuzní přípravky, používání impregnovaných CVK atd. 102
Poté bylo ověřováno, zda je dotazník validní a spolehlivý. Z šetření vyplynulo, že tento dotazník je vhodný pro posuzování znalostí sester v intenzivní péči před a po absolvování vzdělávacích programů v problematice prevence infekcí souvisejících s CVK a může vést zároveň ke zlepšení vzdělávacích programů. (Labeau et al., 2008) Z dotazníku by mohly vycházet vzdělávací programy pro sestry v intenzivní péči i u nás, aby se ověřilo, na které oblasti v této problematice je třeba se při výuce zaměřit. Tento dotazník byl použit pro mezinárodní srovnání znalostí sester v problematice prevence infekcí souvisejících s CVK. Data byla získána z 22 evropských zemí, včetně České republiky a Slovenska. Autoři studie předpokládali, že výsledky dotazníku alespoň do určité míry odrážely i klinickou praxi. Zjistili, že existuje široká rozmanitost postupů v péči o CVK a nedostačující důslednost v dodržování pokynů CDC týkajících se prevence infekcí souvisejících s CVK. Vzhledem k tomu, že vzorek tvořilo více než 3400 respondentů z různých evropských zemí, lze tyto výsledky považovat za reprezentativní. Autoři doporučují doplnit učební osnovy pro sestry o aktuální doporučení a zajistit kontinuální vzdělávání sester v této problematice. (Labeau et al., 2009) Testování u našeho výzkumného vzorku ukázalo, že v souhrnu znalostí sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci existuje statisticky významný rozdíl. Hypotézu 2H0 tedy na hladině významnosti p = 0,00025 zamítáme a přijímáme alternativní hypotézu. Dle platných guidelines pro prevenci infekcí souvisejících s intravaskulárními katétry je doporučovaná frekvence výměny transparentního krytí 7 dní, nebo dle potřeby. (O'Grady et al., 2011) Tuto skutečnost vědělo 53,08 % sester z interních JIP a 50,00 % sester z chirurgických JIP. Sestry často uváděly kratší interval pro výměnu krytí. V rámci mezinárodní srovnávací studie bylo rovněž zjištěno, že sestry jsou zřejmě přesvědčeny o nutnosti častější výměny krytí CVK. Různé výzkumy ale neprokázaly snížení výskytu infekce při častější výměně krytí a zároveň tím rostou i náklady na spotřebovaný materiál (Labeau et al., 2009) Timsit et al. (2009) doporučuje na základě výsledků studie neprovádět výměnu krytí častěji než jednou za 3-7 dní, čímž se redukuje počet převazů a rizika infekce. Nicméně výsledky odpovědí respondentů u této položky je třeba brát s rezervou, protože je možné, že sestry se řídí 103
doporučením výrobců krytí, kteří mohou uvádět odlišné intervaly výměny transparentního krytí. Vyšší procento správných odpovědí u položek zaměřených na katétrové infekce a jejich prevenci bylo zaznamenáno u sester z interních JIP. Pojem CLABSI je běžně používán v zahraniční odborné literatuře a doporučeních věnujících se problematice CVK, přesto vědělo význam této zkratky jen 60,77 % respondentů z interních a 42,74 % z chirurgických JIP. Respondenti u této položky často zvolili možnost nevím. Více než 80 % dotazovaných v obou skupinách přitom uvedlo, že se pravidelně seznamuje s doporučenými postupy pro péči o CVK. Za nejrizikovější místo kanylace CVK ve vztahu ke vzniku infekce je považována v. femoralis, což vědělo 66,92 % respondentů z interních a 48,39 % z chirurgických JIP. Sestry často uváděly, že riziko vzniku infekce je u všech míst zavedení CVK stejné. Guidelines pro prevenci infekcí souvisejících s intravaskulárními katétry nedoporučují zavádět CVK cestou v. femoralis (O'Grady et al., 2011). Retrospektivní studie, která zjišťovala rizikové faktory pro vznik katétrových infekcí rovněž prokázala, že zavedení CVK cestou v. femoralis patří k významným rizikovým faktorům. Studie byla provedena přezkoumáním databáze záznamů u 350 pacientů po operaci tlustého střeva, kteří měli v souvislosti s operačním výkonem zavedený CVK z různých přístupových cest. (Ishizuka, 2009) Při srovnání výskytu mechanických a infekčních komplikací u CVK zavedených cestou v. subclavia a v. jugularis interna bylo zjištěno, že v. jugularis interna je spojena s vyšším výskytem infekce, zvláště pokud je CVK ponechán déle než 7 dní. (Kaur et al., 2012) Cíl č. 3 zjišťoval, zda existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí sester z interních a chirurgických JIP, dosaženým vzděláním a délkou jejich praxe. Hypotézu 3H0, která se vztahovala ke zjištění závislosti mezi znalostmi sester o CVK a délkou jejich praxe, na hladině významnosti p = 0,015 zamítáme a přijímáme alternativní hypotézu. Nejvyššího průměrného počtu bodů ve znalostních položkách dosahovaly sestry s délkou praxe 21 let a více, naopak nejnižší průměrný počet bodů získaly sestry s délkou praxe do 12 měsíců a sestry s praxí 13 měsíců až 5 let, což považuji za zajímavé zjištění. Dalo by se předpokládat, že sestry s nejkratší dobou praxe budou mít dobré teoretické znalosti, které získaly během studia. Možnou příčinou těchto výsledků může být nedostatečné vzdělávání sester v průběhu studia 104
o problematice CVK. Dobré výsledky sester s mnoha lety praxe mohou souviset s jejich zkušenostmi z klinické praxe či jejich zájmem o tuto problematiku a seznamováním se s doporučenými postupy. Nutno ale podotknout, že po kategorizaci respondentů podle délky praxe zahrnovaly jednotlivé kategorie málo respondentů na to, aby se daly výsledky globalizovat. Hypotéza 4H0, která se vztahovala ke zjištění závislosti mezi znalostmi sester o CVK a jejich vzděláním, na hladině významnosti p = 0,039 zamítáme a přijímáme alternativní hypotézu. Nejvyššího průměrného počtu bodů dosahovali obecně respondenti se specializací, kterou byl v převážné většině ARIP, zejména pak respondenti se středoškolským vzděláním a specializací. Naopak nejnižší průměrný počet bodů získali respondenti se středoškolským vzděláním bez specializace. Je tedy zřejmé, že sestry se vzděláním zaměřujícím se na intenzivní péči, mají lepší znalosti o problematice CVK, což můžeme vidět zejména při porovnání jednotlivých skupin, kde byl zjištěn statisticky významný rozdíl ve znalostech sester se středoškolským vzděláním bez specializace a se specializací. Čtvrtým cílem diplomové práce bylo vypracování SOP pro péči o pacienta s CVK. V dotazníku uvedlo 98,46 % respondentů z interních a 96,77 % z chirurgických JIP, že na jejich pracovišti je k dispozici standard vycházející z nejnovějších doporučení. Během ošetřovatelské praxe na různých pracovištích jsem se nejčastěji setkala se standardy pro převazy CVK a asistenci během zavádění CVK. Proto byly zvoleny další výkony, pro něž byl vypracován SOP. Vzhledem k tomu, že z výsledků dotazníkového šetření plynou nedostatky ve znalostech týkajících se výměny krytí CVK, byl tento postup také zahrnut mezi výkony pro vytvoření SOP. Dalšími výkony byly odběry krve z CVK, odběry krve na hemokultury u pacienta s CVK a proplachování CVK. Důvodem pro výběr právě těchto výkonů bylo to, že neexistují jednotné názory na to, jak se má při těchto výkonech postupovat. SOP byly proto vytvořeny především na základě platných guidelines a závěrů klinických studií. Nejasnosti u jednotlivých výkonů se týkají zejména frekvence výměny krytí a typ preferovaného krytí CVK, adekvátní množství odtažené krve před vlastním odběrem a vhodný lumen pro odběry krve z CVK, místo pro odběr krve na hemokultury a její množství u pacienta s CVK a dále vhodný roztok k udržení průchodnosti CVK a ideální intervaly mezi proplachy. 105
Halm et al. dospěli na základě své review zaměřené na odběry hemokultur u pacienta s CVK dospěla k závěrům, že hemokultury by měly být u pacienta s CVK odebírány z periferní krve; z CVK pouze v případě, že nelze získat vzorek periferní krve a z CVK je možné získat dva krevní vzorky ze dvou různých lumen katétru. Tato varianta je ovšem zatížená vyšším rizikem falešně pozitivních výsledků. Druhou výjimkou, kdy lze krev na hemokultury odebírat z CVK, je situace, kdy u pacienta není žádný zjevný zdroj infekce a je pravděpodobné, že infekce souvisí s CVK. V tomto případě má být odebrán vzorek krve jak z periferní žíly, tak z lumen CVK. (Halm et al., 2011) Guidelines pro diagnostiku a management infekcí souvisejících s intravaskulárními katétry, vydané Infectious Diseases Society of America (IDSA), doporučují odebírat krev na hemokultury při podezření na katétrovou infekci u pacienta s CVK jak z periferní žíly, tak z CVK. V případě, že krev z periferie není možné odebrat, mají být odebrány minimálně dva krevní vzorky z různých lumen CVK. (Mermel et al., 2009) Randomizovaná studie porovnávala rozdíl v udržení průchodnosti CVK při použití heparinu nebo čistého FR 1/1. Porovnávána byla míra neprůchodnosti krátkodobých CVK, neschopnost aspirace a aplikace do katétru při proplachu jednotlivých lumen v osmihodinových intervalech bez kontinuální infuze. Celkem 170 katétrů bylo proplachováno čistým FR 1/1 a 156 heparinovým roztokem. Převážná většina katétrů v obou skupinách byla zavedena cestou v. jugularis interna. Výsledky studie neprokázaly rozdíl v udržení průchodnosti CVK při použití heparinového roztoku a FR 1/1, a proto autoři doporučují používat spíše čistý FR 1/1, vzhledem k možným komplikacím spojeným s aplikací heparinu. Průchodnost katétru lze ovlivnit především dodržování optimálních intervalů mezi jednotlivými proplachy a jeho správným provedením. (Schallom et al., 2012)
Limitace výzkumu Výsledky výzkumného šetření mohly být ovlivněny záměrným výběrem pracovišť pro distribuci dotazníků, a to na základě předpokladu, že na daných pracovištích se sestry s CVK setkávají nejčastěji. Zvolená metoda v podobě dotazníkového šetření mohla vést ke zkreslení výsledků. Vzhledem k tomu, že výzkumník nebyl přítomen při vyplňování dotazníku a nebyla zajištěna jiná kontrola respondentů při vyplňování 106
dotazníku, mohli si respondenti informace, které byly zjišťovány, dohledat na internetu nebo v literatuře. Také zvolné položky v dotazníku nepokrývaly celou problematiku CVK a péče o něj.
Doporučení pro praxi Na základě výsledků tohoto výzkumu bylo zjištěno, že je třeba sestry více vzdělávat v problematice CVK, jeho ošetřování a komplikacích, zejména infekčních. Je třeba, aby se sestry více seznamovaly s doporučenými postupy. Bylo by vhodné provést další výzkumy na téma CVK, které by zahrnovaly další pracoviště intenzivní péče, aby bylo možné výsledky šetření více globalizovat. Dále by bylo vhodné provést výzkum, který by se zaměřil na dodržování doporučených postupů v péči o CVK v praxi, případně srovnání teoretických znalostí sester s jejich aplikací v praxi. Zajímavé zjištění by možná přineslo také porovnání standardních ošetřovatelských postupů, platných v jednotlivých zdravotnických zařízeních, s guidelines a závěry klinických studií zaměřených na tuto problematiku. Také zaměření se na vzdělávání sester v problematice CVK již v průběhu přípravy k výkonu povolání, ale také v rámci celoživotního vzdělávání by mohlo vést ke zlepšení teoretických znalostí sester, a tím k efektivní a kvalitní péči o pacienta s CVK a v neposlední řadě i ke snížení finančních nákladů vynaložených na péči o CVK a doby hospitalizace, kterou prodlužuje výskyt komplikací. O výsledky tohoto výzkumného šetření projevily již při distribuci dotazníků zájem vrchní sestry některých pracovišť, hlavní sestra VN Olomouc mě požádala o poskytnutí vypracovaných standardních ošetřovatelských postupů. Vrchní sestra hemato-onkologické kliniky FN Olomouc požádala navíc o zpracování dat týkajících se jejich kliniky samostatně a prezentaci zjištěných výsledků pro jejich zaměstnance.
107
ZÁVĚR
Diplomová práce se zabývala problematikou znalostí sester pracujících v intenzivní péči o centrálních žilních katétrech. Výzkumné šetření proběhlo formou dotazníkového šetření u sester pracujících na interních a chirurgických JIP ve třech fakultních nemocnicích a vojenské nemocnici. Pro diplomovou práci byly stanoveny čtyři cíle, které byly splněny. Prvním cílem práce bylo zjistit, jaké jsou rozdíly v teoretických znalostech sester z interních a chirurgických JIP v problematice CVK a ošetřovatelské péče o něj. Výsledky výzkumného šetření ukázaly, že neexistuje statisticky významný rozdíl ve znalostech sester z interních a chirurgických JIP. Přesto však byly zjištěny nedostatky ve znalostech týkajících se této problematiky, a to v obou skupinách sester. Problematickými položkami v dotazníku byly zejména využití Valsalvova manévru, nejvhodnější poloha pacienta při zavádění CVK, kompetence k odstranění CVK dezinfekce poškozující polyuretanové katétry či lumen CVK určený k měření CVP. Druhý cíl práce byl zaměřen na zjištění, jaké jsou rozdíly v teoretických znalostech sester z interních a chirurgických JIP o infekčních komplikacích souvisejících s CVK a jejich prevenci. V tomto případě byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi znalostmi sester pracujících na interních a chirurgických JIP. Nedostatečné znalosti v obou skupinách byly zaznamenány u položek týkajících se frekvence výměny transparentního krytí, významu zkratky CLABSI, ale také v rizikových faktorech pro infekce. Třetí cíl práce zjišťoval závislost mezi znalostmi sester o problematice CVK, délkou jejich praxe a dosaženým vzděláním. Mezi znalostmi sester pracujících na JIP a délkou jejich praxe i dosaženým vzděláním byla zjištěna statisticky významná závislost. Nejvyššího průměrného počtu bodů za znalostní otázky dosáhly sestry s délkou praxe 21 let a více. Byla zjištěna významná závislost mezi znalostmi sester s délkou praxe 21 let a více a všemi ostatními kategoriemi, s výjimkou sester s délkou praxe 16-20 let. Co se týče vzdělání, významná závislost byla zjištěna zejména mezi znalostmi sester se středoškolským vzděláním bez specializace a se specializací.
108
Čtvrtým cílem práce bylo vytvořit standardní ošetřovatelský postup pro péči o CVK. Na základě prostudované literatury, aktuálních guidelines a závěrů klinických studií byly vypracovány čtyři standardní ošetřovatelské postupy, včetně ošetřovatelských auditů, které lze uplatnit při péči o pacienta s CVK na pracovištích intenzivní a resuscitační medicíny. Ošetřovatelské standardy mají usnadnit a sjednotit činnosti sester, vést k prevenci komplikací a umožnit objektivní hodnocení ošetřovatelské péče o tuto skupinu pacientů. Z předložených výsledků plyne nutnost se více zaměřit na edukaci a vzdělávání sester o dané problematice, a to již v průběhu jejich studia. Nedostatečné znalosti sester mohou vést zvyšovat riziko vzniku komplikací, ohrozit zdraví pacienta a vést k prodloužení doby jeho hospitalizace, zvýšení nákladů apod. K potvrzení výsledků tohoto šetření je potřeba realizovat další výzkumy zabývající se tématikou CVK, a to zaměřených nejen na znalosti sester, ale zejména na korelaci těchto znalostí s dodržováním doporučených postupů při péči o pacienta.
109
ANOTACE
Jméno a příjmení:
Bc. Pavla Oháňková
Instituce:
Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Znalosti sester v intenzivní péči o problematice centrálních žilních katétrů
Vedoucí práce:
Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D.
Počet stran:
132
Počet příloh:
3
Rok obhajoby:
2014
Klíčová slova:
centrální žilní katétr, znalost, sestra, katétrové infekce, komplikace, ošetřovatelská péče, intenzivní péče
Diplomová práce se zabývá znalostmi sester pracujících na interních a chirurgických JIP o problematice centrálních žilních katétrů. Cílem práce je porovnat znalosti obou skupin, zjistit závislost úrovně znalostí na délce praxe a vzdělání sester, a dále vypracování standardního ošetřovatelského postupu pro péči o CVK. Teoretickou část tvoří šest kapitol, v nichž je popsána historie, dělení CVK, indikace a kontraindikace k jeho zavedení, zajištění a odstraňování CVK, komplikace a katétrové infekce, ošetřovatelská péče a znalosti sester o CVK. Praktická část popisuje výsledky dotazníkového šetření, které proběhlo na výše uvedených pracovištích intenzivní péče. Výsledky výzkumného šetření jsou vyjádřeny pomocí tabulek a grafů. Součástí praktické části práce je také vypracovaný standardní ošetřovatelský postup pro vybrané výkony související s péčí o CVK.
110
ANNOTATION
Name and surname:
Bc. Pavla Oháňková
Institution:
Masarykova univerzita Faculty of Medicine Department od Nursing
Title of the thesis:
Knowledge of nurses in intensive care on the issue of central venous catheters
Thesis supervisor:
Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D.
Number of pages:
132
Number of attachments:
3
The year of defence:
2014
Keywords:
central venous catheter, knowledge, nurse, catheter infection, complications, nursing care, intensive care
This thesis deals with the knowledge of nurses working in internal and surgical ICU of issues central venous catheters. The aim of the study is to compare the knowledge of both groups to determine the dependence of the level of knowledge on the length of practice and education of nurses, and elaboration of standard nursing procedure for the care of CVC. The theoretical part consists of six chapters, which describes the history, CVC dividing, indications and contraindications for its implementation, securing and removing of CVC, complications and catheter infections, nursing care and nurses´ knowledge of CVC. The practical part describes the results of the survey, which took place at the aforementioned intensive care. The results of the survey are presented in tables and graphs. The practical part is also developed standard of procedures for selected nursing procedures related to the care of CVC.
111
BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE
ALEXANDER, M., CORRIGAN, A., GORSKI, L., HANKINS, J., & PERRUCA, R. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach (3th ed.). St. Louis: Saunders Elsevier, 2010. ISBN 978-1-4160-6410-7. ALEXANDROU, E., SPENCER, T. R., FROST, S. A., PARR, M. J., DAVIDSON, P. M., & HILLMAN, K. M. (2009). A review of the nursing role in central venous cannulation: implications for practice policy and research. Journal of Clinical Nursing, 18(19), 1485–1494. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2009.02910.x AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. (2012). Practice Guidelines for Central Venous Access. Anesthesiology, 116(3), 539-573. Retrieved from http://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2012/03000/practice_guidelines_for_c entral_venous_access__a.14.aspx ARVANITI, K., LATHYRIS, D., CLOUVA-MOLVIDAS, P., HAIDICH, A. B., MOULOUDI, E., SYNNEFAKI, E. … MATAMIS, D. (2012). Comparison of Oligon catheters and chlorhexidine-impregnated sponges with standard multilumen central venous catheters for prevention of associated colonization and infections in intensit care unit patients: A multicenter, randomized, controlled study. Critical Care Medicine, 40(2), 420-429. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31822f0d4b BEHESHTI, M. V. (2011). A Concise History of Central Venous Access. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 14(4), 184-185. DOI: 10.1053/j.tvir.2011.05.002 BODZAŠOVÁ, M. Ošetřovatelská péče o pacienta se zavedeným centrálním žilním katétrem. Zlín, 2011. bakalářská práce (Bc.). Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Fakulta humanitních studií BRUNGS, S. M., & RENDER, M. L. (2006). Using Evidence-Based Practice to Reduce Central Line Infections. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(6), 723725. DOI: 10.1188/06.CJON.723-725 CRINER, G. J., BARNETTE, R. E., & D'ALONZO, G. E. Critical Care Study Guide: Text and Review (2nd ed.). New York: Springer, 2010. ISBN 978-0-387-77452-7. ČERNÝ, V. a kol. Invazivní hemodynamické monitorování v praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2000. ISBN 80-7169-994-2. FREY, A. M. (2003). Drawing Blood Samples From Vascular Access Devices: Evidence-based Practice. Journal of Infusion Nursing, 26(5), 285-293. Retrieved from http://www.researchgate.net/publication/9083837_Drawing_blood_samples_from_vas cular_access_devices_evidence-based_practice HALM, M., HICKSON, T., STEIN, D., TANNER, M., & VANDEGRAAF, S. (2011). Blood Cultures and Central Catheters: Is the ''Easiest Way'' Best Practice?. American Journal of Critical Care, 20(4), 335-338. DOI: 10.4037/ajcc2011519 112
HALM, M., HICKSON, T., STEIN, D., TANNER, M., VANDEGRAAF, S. (2011). Blood Cultures and Central Catheters: Is the „Easiest Way“ Best Practice? American Journal of Critical Care, 20(4), 335-338. DOI: 10.4037/ajcc2011519. HAMILTON, H., & BODENHAM, A. Central venous catheters. Chichester: WileyBlackwell, 2009. ISBN 978-0-470-01994-8. HARTMANN. Mediset: sterilní http://cz.hartmann.info/MediSet.php
zákrokové
sety.
Dostupné
z
HEKELOVÁ, Z. Manažerské znalosti a dovednosti pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2012. ISBN 978-80-247-4032-4. HERMAN, J., & MUSIL, D. a kol. Žilní onemocnění v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. ISBN 978-80-247-3335-7. ISHIZUKA, M., NAGATA, H., TAKAGI, K., & KUBOTA, K. (2009). Femoral Venous Catheterization Is a Major Risk Factor for Central Venous Catheter-Related Bloodstream Infection. Journal of Investigative Surgery, 22(1). DOI 10.1080/08941930802566698 IVANOVÁ, K., & JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením (2. vyd.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. ISBN 978-80-244-1832-2. JEVON, P., & EWENS, B. Monitoring the Critically Ill Patient (3rd ed.). Chichester: Wiley-Blackwell, 2012. ISBN 978-1-4443-3747-1. JOSEPHSON, D. L. Intravenous Infusion Therapy for Nurses: Principles & Practice (2nd ed.). New York: Delmar Learning, 2004. ISBN 1-4018-0935-9. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. ISBN 978-80-247-2171-2. KANNAN, A. (2008). Heparinised saline or normal saline? The Journal of Perioperative Practice, 18(10), 440-441. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/217747335?accountid=16531 KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. KAUR, R., MATHAI, A. S., & ABRAHAM, J. (2012). Mechanical and infectious complications of central venous catheterizations in a tertiary-level intensit care unit in northern India. Indian Journal of Anaesthesia, 56(4), 376-381. DOI: 10.4103/00195049.100823 KOLÁŘ, Z. a kol. Výkladový slovník z pedagogiky. Praha: Grada Publishing, a.s., 2012. ISBN 978-80-247-3710-2. KOUTZAVEKIARIS, I., VOULOUMANOU, E. K., GOURNI, M., RAFAILIDIS, P. I., MICHALOPOULOS, A., & FALAGAS, M. (2011). Knowledge and practices regarding prevention of infections associated with central venous catheters: A survey
113
of intensive care unit medical and nursing staff. American Journal of Infection Control, 39(7), 542-547. DOI: 10.1016/j.ajic.2010.11.003 LABEAU, S. O., VANDIJCK, D. M., RELLO, J., ADAM, S., ROSA, A., WENISCH, CH. … BLOT, S. I. (2012). Centers for Disease Control and Prevention guidelines for preventing central venous catheter-related infection: Results of a knowledge test among 3405 European intensive care nurses. Critical Care Medicine, 37(1), 320-323. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181926489 LABEAU, S., VEREECKE, A., VANDIJCK, D. M., CLAES, B., & BLOT, S. I. (2008). Critical Care Nurses' Knowledge of Evidence-Based Guidelines for Preventing Infections Associated With Central Venous Catheters: An Evaluation Questionnaire. American Journal of critical care, 17(1), 65-71. Retrieved from http://ajcc.aacnjournals.org/content/17/1/65.full.pdf+html LIPPINCOTT. Best Practices: Evidence-Based Nursing Procedures (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. ISBN 1-58255-532-X. LIPPINCOTT. Nursing Procedures (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. ISBN 978-0-7817-8689-8. MACKLIN, D. (2010). Catheter Management. Seminars in Oncology Nursing, 26(2), 113-120. DOI: 10.1016/j.soncn.2010.02.002 MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., & ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1673-9. MENDEZ, S. J. (2012). Evidence-Based Practice for Obtaining Blood Specimens From a Central Venous Access Device. Clinical Nursing Forum, 39(3), 247-251. DOI: 10.1188/12.ONF.247-251 MERMEL, L. A., ALLON, M., BOUZA, E., CRAVEN, D. E., FLYNN, P., O'GRADY, N. P. … WARREN, D. K. (2009). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 49(1), 145. DOI: 10.1086/599376 MILLER, S. E., & MARAGAKIS, L. L. (2012). Central line-associated bloodstream infection prevention. Current Opinion in Infectious Diseases, 25(4), 412-422. DOI: 10.1097/QCO.0b013e328355e4da MIMOZ, O., WILLEMINEY, S., RAGOT, S., DAHYOT-FIZELIER, C., LAKSIRI, L., PETTIPAS, F, DEBAENE, B. (2007). Chlorhexidine-Based Antiseptic Solution vs Alcohol-Based Povidone-Iodine for Central Venous Catheter Care. Arch Intern Med, 167(19), 2066-2072. DOI: 10.1001/archinte.167.19.2066 MINISTRERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. MITCHELL, M. D., ANDERSON, B. J., WILLIAMS, K., & UMSCHEID, C. A. (2009). Heparin flushing and other interventions to maintain patency of central venous catheters: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 65(10), 2007-2021. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2009.05103.x 114
MLINAR, S., & RAŠKOVIĆ MALNARŠIĆ, R. (2012). Knowledge of nursing students about central venous catheters. Vojnosanitetski pregled, 69(4), 333-339. DOI: 10.2298/VSP1204333M NAŇKA, O., & ELIŠKOVÁ, M. Přehled anatomie (2nd ex. rev. ed.). Praha: GalénKarolinum, 2009. ISBN 978-80-246-1717-6. O'CONNELL SMELTZER, S. C., BARE, B. G., HINCLE, J. L., & CHEEVER, K. H. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing (12th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. ISBN 9780781785891. O'GRADY, N. P., ALEXANDER, M., BURNS, L. A., DELLINGER, E. P., GARLAND, J., HEARD, S. O. … SAINT, S. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clinical Infectious Diseases, 52(9), 162-193. DOI: 10.1093/cid/cir257 PETERSON, K. J. (2012). Measuring Central Venous Pressure With a Triple-Lumen Catheter. Critical Care Nurse, 32(3), 62-64. DOI: http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012554 PETLACHOVÁ, M. Péče o centrální venózní katétry. Brno, 2009. bakalářská práce (Bc.). Masarykova Univerzita. Lékařská fakulta. PHILLIPS, L. D. Manual of I. V. therapeutics: Evidence-based infusion therapy (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company, 2010. ISBN 978-0-8036-2184-8. PITTIRUTI, M., HAMILTON, H., BIFII, R., MACFIE, J., & PETRKIEWICZ, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition, 28(4), 365-377. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.03.015 PLAMÍNEK, J. Vzdělávání dospělých: Průvodce pro lektory, účastníky a zadavatele. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. ISBN 978-80-247-3235-0. PRŮCHA, J., & VETEŠKA, J. Andragogický slovník. Praha: Grada Publishing, a.s., 2012. ISBN 978-80-247-3960-1. SCHALLOM, M. E., PRENTICE, D., SONA, C., MICEK, S. T., & SKRUPSKY, L. P. (2012). Heparin or 0.9% sodium chloride to maintain central venous catheter patency: A randomized trial. Critical Care Medicine, 40(6), 1820-1826. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31824e11b4 SCHULMEISTER, L. (2010). Management od non-infectious central venous access device complications. Seminars in Oncology Nursing, 26(2), 132-141. DOI:10.1016/j.soncn.2010.02.003 SKALKOVÁ, J. Obecná didaktika (2nd ex ed.). Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1821-7. SONA, C., PRENTICE, D., & SCHALLOM, L. (2012). National Survey of Central Venous Catheter Flushing in the Intensive Care Unit. Critical Care Nurse, 32(1), 1219. DOI: 10.4037/ccn2012296
115
ŠEVČÍK, P. ČERNÝ, V., & V. VÍTOVEC, J. Intenzivní medicína (2nd ex. ed.). Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-203-X. THE JOINT COMMISSION. (2012). Preventing Central Line-Associated Bloodstream Infections: A Global Challenge, A Global Perspective [online]. Retrieved from http://www.jointcommission.org/assets/1/18/CLABSI_Monograph.pdf TRUNEČEK, J. Management znalostí. Praha: C. H. Beck, 2004. ISBN 80-7179-884-3. WATCHER, R. M. GOLDMAN, L., & HOLLANDER, H. Hospital Medicine (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. ISBN 0-7817-4727-9. WEINSTEIN, S., & PLUMER, A. L. Plumer's Principles and Practice of Intravenous Therapy (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. ISBN 0-78175944-7. WYANT, S., CRICKMAN, R. (2012). Determining the Minimum Discard Volume for Central Venous Catheter Blood Draws. Clinical Journal of Oncology Nursing, 16(5), 454-458. DOI: 10.1188/12.CJON.454-458 ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči (2nd ex. act. ed.). Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978-80-247-2844-5. ZADÁK, Z., HAVEL, E. a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-2099-9.
116
SEZNAM ZKRATEK
a.
arteria
abs. četnost
absolutní četnost
ARIP
specializace na anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči
art.
articulatio
ASA
American Society of Anesthesiologists
A-V
arterio-venózní
CDC
Center for Disease Control and Prevention
CLABSI
central line-associated bloodstream infection
cm
centimetr
cmH2O
centimetr vodního sloupce
CRBSI
catheter-related bloodstream infection
CVK
centrální venózní katétr
CVP
centrální venózní tlak
Dr.
doktor
E.
Escherichia
EKG
elektrokardiograf
FN
fakultní nemocnice
FR 1/1
fyziologický roztok
Fr
French
j.
jednotka
JIP
jednotka intenzivní péče
lig.
ligamentum
m.
musculus
117
ml
mililitr
mmHg
milimetr rtuťového sloupce
n.
nervus
p
hladina významnosti
PASV
Pressure Activated Safety Valve
PEEP
pozitivní endexpirační tlak
PICC
periferně zavedený centrální katétr
rel. četnost
relativní četnost
směr. chyba
směrodatná chyba
směr. odchylka, sm. odch.
směrodatná odchylka
SOP
standardní ošetřovatelský postup
spec.
specializace
SZŠ
střední zdravotnická škola
v.
vena
VN
vojenská nemocnice
VOŠz
vyšší odborná škola zdravotnická
VŠ
vysoká škola
118
SEZNAM TABULEK
Tabulka č. 1- Přehled pracovišť .................................................................................... 51 Tabulka č. 2- Typ JIP .................................................................................................... 55 Tabulka č. 3- Délka praxe respondentů ........................................................................ 55 Tabulka č. 4- Nejvyšší dosažené vzdělání .................................................................... 57 Tabulka č. 5- Frekvence výskytu CVK na oddělení ..................................................... 58 Tabulka č. 6- Seznamování se s doporučenými postupy pro péči o CVK .................... 59 Tabulka č. 7- Ošetřovatelský standard vycházející z nejnovějších doporučení ........... 60 Tabulka č. 8- CVK pro krátkodobé použití .................................................................. 61 Tabulka č. 9- Kanylace spojená s nejvyšším rizikem pneumotoraxu ........................... 61 Tabulka č. 10- Použití Valsalvova manévru ................................................................. 62 Tabulka č. 11- Poloha při zavádění CVK na horní polovině těla ................................. 62 Tabulka č. 12- Kompetence k extrakci CVK ................................................................ 63 Tabulka č. 13- Dezinfekce poškozující polyuretanové CVK ....................................... 64 Tabulka č. 14- Výměna transparentního krytí u dospělých .......................................... 64 Tabulka č. 15- Výměna infuzních setů při podávání systémů výživy all in one .......... 65 Tabulka č. 16- Lumen CVK určený k měření centrálního žilního tlaku ...................... 66 Tabulka č. 17- CLABSI ................................................................................................ 66 Tabulka č. 18- Opatření nepatřící standardně k prevenci infekce ................................ 67 Tabulka č. 19- Místo zavedení CVK s nejvyšším rizikem infekce .............................. 68 Tabulka č. 20- Rizikové faktory pro vznik infekce ...................................................... 68 Tabulka č. 21- Postup při aplikaci léků do CVK z hlediska prevence infekce............. 69 Tabulka č. 22- Popisné statistiky vědomostí respondentů ............................................ 70 Tabulka č. 23- Souhrn znalostí o problematice CVK a jeho ošetřování ve vztahu k typu JIP ................................................................................................................................. 72 Tabulka č. 24- Testování hypotézy č. 1 pomocí Mann-Whitneyova U testu ............... 72 Tabulka č. 25- Souhrn znalostí o infekčních komplikacích CVK a jejich prevenci ve vztahu k typu JIP........................................................................................................... 73 Tabulka č. 26- Testování hypotézy č. 2 pomocí Mann-Whitneyova U testu ............... 74 Tabulka č. 27- Souhrn znalostí o problematice CVK ve vztahu k délce praxe ............ 76 Tabulka č. 28- Testování hypotézy č. 3 pomocí Kruskal-Wallisova testu ................... 76 Tabulka č. 29- Souhrn znalostí o problematice CVK ve vztahu ke vzdělání ............... 78 Tabulka č. 30- Testování hypotézy č. 4 pomocí Kruskal-Wallisova testu ................... 78
119
SEZNAM GRAFŮ
Graf č. 1- Délka praxe respondentů .............................................................................. 56 Graf č. 2- Dosažené vzdělání respondentů ................................................................... 58 Graf č. 3- Počet dosažených bodů za znalostní položky (všichni respondenti) ............ 70 Graf č. 4- Počet dosažených bodů za znalostní položky (respondenti z interních JIP) 71 Graf č. 5- Počet dosažených bodů za znalostní položky (respondenti z chirurgických JIP) ................................................................................................................................ 71 Graf č. 6- Krabicový graf souhrn znalostí o infekčních komplikacích CVK a jejich prevence ve vztahu k typu JIP ...................................................................................... 75 Graf č. 7- Krabicový graf souhrn znalostí v závislosti na délce praxe ......................... 77 Graf č. 8- Krabicový graf souhrnu znalostí v závislosti na vzdělání ............................ 79
120
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1- Dotazník………………………………………………………………. 122 Příloha č. 2- Klíč správných odpovědí……………………………………………....126 Příloha č. 3- Schválení dotazníkového šetření……………………………………… 128
121
Příloha č. 1- Dotazník Dobrý den, jsem studentka 2. ročníku oboru Intenzivní péče na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Tento dotazník je součástí mé diplomové práce, ve které se zabývám znalostmi sester pracujících na JIP o problematice centrálních venózních katétrů (CVK). Prosím Vás touto cestou o jeho vyplnění, a tím o pomoc při tvorbě výzkumné části práce. U každé otázky zakroužkujte jednu odpověď, pokud není uvedeno jinak. Dotazník je anonymní, informace budou použity pouze pro účely této práce. Výsledky výzkumu Vám budou v případě zájmu poskytnuty. Bc. Pavla Oháňková
[email protected] 1.
Jakého zaměření je JIP, na které pracujete? a) interní b) chirurgická
2.
Uveďte, prosím, délku Vaší praxe (v celých letech, popř. měsících) …………………………………………………….
3.
Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? (můžete označit více možností, např. VOŠz + ARIP) a) střední zdravotnická škola b) vyšší odborná škola zdravotnická c) vysoká škola- Bc. d) vysoká škola- Mgr. e) specializační vzdělání ARIP f) jiné specializační vzdělání (uveďte)…………………………………………………………
4.
Jak často se na vašem oddělení setkáváte s CVK? a) stále b) často c) zřídka d) vůbec
5.
Seznamujete se pravidelně s doporučenými postupy pro péči o CVK? a) ano- povinně v rámci zaměstnání (semináře, školení atd.) b) ano- dobrovolně v rámci samostudia (knihy, články, guidelines atd.) c) ano- povinně i dobrovolně d) ne- při péči postupuji dle ošetřovatelského standardu pracoviště e) ne
6.
Je na Vašem oddělení k dispozici ošetřovatelský standard pro péči o CVK, který vychází z nejnovějších doporučení? a) ano b) ne c) nevím 122
7.
Který typ CVK je určen pro krátkodobé použití? a) implantovaný port b) tunelizovaný CVK c) netunelizovaný CVK d) impregnovaný CVK e) nevím
8.
Kanylace které centrální žíly je spojena s nejvyšším rizikem vzniku pneumotoraxu? a) v. jugularis interna b) v. jugularis externa c) v. subclavia d) v. femoralis e) nevím
9.
Kdy a proč je vhodné použít Valsalvův manévr? a) při zavádění CVK k prevenci pneumotoraxu b) po odstranění CVK k prevenci krvácení c) při odstraňování CVK k prevenci vzduchové embolie d) při měření CVP k získání přesnějších hodnot e) nevím
10. Jaká je nejvhodnější poloha pro zavádění CVK na horní polovině těla? a) mírná Trendelenburgova b) mírná anti-Trendelenburgova c) vleže na zádech narovno d) Fowlerova e) nevím 11. Kdo má dle platné legislativy kompetenci k extrakci CVK? a) všeobecná sestra b) všeobecná sestra a porodní asistentka c) sestra se specializací pro intenzivní péči d) lékař e) nevím 12. Která dezinfekce může způsobit poškození polyuretanového katétru? a) s obsahem alkoholu b) s obsahem chlorhexidinu c) s obsahem povidon-jódu d) s obsahem peroxidu e) nevím 13. Jaká je dle guidelines doporučená frekvence výměny transparentního krytí CVK u dospělých? a) 1x/3 dny b) 1x/5 dní c) 1x/7 dní d) 1x/9 dní e) nevím 123
14. Jaká je dle guidelines doporučená frekvence výměny infuzních setů při podávání systémů výživy all in one? a) 12 hodin b) 24 hodin c) 36 hodin d) 48 hodin e) nevím 15. Který lumen CVK je nejvhodnější pro měření centrálního venózního tlaku (CVP)? a) proximální b) mediální c) distální d) výběr lumen nemá vliv na hodnotu CVP e) nevím 16. Co znamená zkratka CLABSI? a) vzduchová embolie související se zaváděním CVK b) trombóza související s CVK c) poruchy srdečního rytmu související s CVK d) infekce krevního řečiště související s CVK e) nevím 17. Které z následujících opatření není standardně doporučeno k prevenci infekce u pacientů bez významné imunosuprese? a) dezinfekce místa vpichu přípravkem obsahujícím chlorhexidin b) výměna infuzních setů určených k aplikaci lipidů do 24 hod od začátku aplikace c) zajištění maximální asepse při zavádění CVK d) systémová antibiotická profylaxe e) nevím 18. Které místo zavedení CVK je nejvíce ohroženo vznikem infekčních komplikací? a) v. jugularis interna b) v. subclavia c) v. femoralis d) riziko infekce je u všech uvedených přístupů stejné e) nevím 19. Který z následujících faktorů patří mezi rizikové pro vznik infekce související s CVK? a) použití CVK s více lumen b) zavedení CVK cestou v. subclavia c) tunelizovaný CVK d) použití impregnovaného CVK e) nevím
124
20. Jaký je správný postup při aplikaci léků do CVK z hlediska prevence infekce? a) nasazení rukavic-aplikace léku b) nasazení rukavic-dezinfekce vstupu CVK-aplikace léku c) dezinfekce rukou-aplikace léku d) dezinfekce rukou-nasazení rukavic-dezinfekce vstupu CVK-aplikace léku e) dezinfekce rukou-nasazení rukavic-dezinfekce vstupu CVK-aplikace léku-dezinfekce rukou
Děkuji za vyplnění dotazníku a za čas, který jste mu věnovali!
125
Příloha č. 2- Klíč správných odpovědí 7.
Který typ CVK je určen pro krátkodobé použití? c) netunelizovaný CVK
8.
Kanylace které centrální žíly je spojena s nejvyšším rizikem vzniku pneumotoraxu? c) v. subclavia
9.
Kdy a proč je vhodné použít Valsalvův manévr? c) při odstraňování CVK k prevenci vzduchové embolie
10. Jaká je nejvhodnější poloha pro zavádění CVK na horní polovině těla?
a) mírná Trendelenburgova
11. Kdo má dle platné legislativy kompetenci k extrakci CVK?
d) lékař
12. Která dezinfekce může způsobit poškození polyuretanového katétru?
a) s obsahem alkoholu
13. Jaká je dle guidelines doporučená frekvence výměny transparentního krytí CVK u
dospělých? c) 1x/7 dní
14. Jaká je dle guidelines doporučená frekvence výměny infuzních setů při podávání
systémů výživy all in one? b) 24 hodin
126
15. Který lumen CVK je nejvhodnější pro měření centrálního venózního tlaku (CVP)?
c) distální
16. Co znamená zkratka CLABSI?
d) infekce krevního řečiště související s CVK
17. Které z následujících opatření není standardně doporučeno k prevenci infekce u
pacientů bez významné imunosuprese? d) systémová antibiotická profylaxe
18. Které místo zavedení CVK je nejvíce ohroženo vznikem infekčních komplikací?
c) v. femoralis
19. Který z následujících faktorů patří mezi rizikové pro vznik infekce související
s CVK? a) použití CVK s více lumen
20. Jaký je správný postup při aplikaci léků do CVK z hlediska prevence infekce?
e) dezinfekce rukou-nasazení rukavic-dezinfekce vstupu CVK-aplikace lékudezinfekce rukou
127
Příloha č. 3- Schválení dotazníkového šetření
128
129
130
131
132
