Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ

Bc. Alexandra Dvořáková

Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran

Diplomová práce

Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková

Brno 2011

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Marty Šenkyříkové a všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.


V Brně dne 10. dubna 2011

2

PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové za odborné vedení diplomové práce. Dále děkuji MUDr. Lukáši Dadákovi za pomoc při statistickém zpracování dat.



3

OBSAH

ÚVOD …………………………………………………………………………………6

1

CHRONICKÁ RÁNA ………………………………………………………….8 1.1

Klasifikace chronických ran ………...…………………………………...9

1.2

Typy chronických ran …………………………………………………...10

1.3

2

3

1.2.1

Bércové vředy venózní etiologie...……………………………….11

1.2.2

Bércové vředy arteriální etiologie ……………..………………...12

1.2.3

Syndrom diabetické nohy …………………….…………………12

1.2.4

Dekubitální vřed …………….………………………………..…14

Dokumentace ran ………………...…………………………………..…15

HOJENÍ RAN …………………………………………………………………18 2.1

Historie hojení ran ………………...……………………………………18

2.2

Fázové hojení ran ……………..…………………………………..……19

2.3

Faktory ovlivňující hojení ……………..…………………………….…21

TIME MANAGEMENT ………………………………………………………24 3.1

3.2

3.3

Débridement ……………………………………...………………….…25 3.1.1

Autolytický débridement ………………….………………….…26

3.1.2

Chemický débridement …………………….……………………26

3.1.3

Enzymatický débridement ………….…………………...………27

3.1.4

Mechanický débridement …………….……………………….…27

3.1.5

Larvální terapie …………………….……………………………28

3.1.6

Řízená podtlaková terapie …………….…………………………30

Vlhké hojení ran ………………………...………………………...……32 3.2.1

Terapeutické obvazy …………….………………………………33

3.2.2

Oplachové roztoky ……….………………………………...……37

3.2.3

Volba terapeutického krytí ……………..………………………..38

3.2.4

Postup lokálního ošetření chronické rány …….…………………39

Nové možnosti v terapii chronických ran ………………..………….…40 4

4

VZDĚLÁVÁNÍ VŠEOBECNÝCH SESTER V PÉČI O CHRONICKÉ RÁNY ……..……………………………………………………………………...…43

5

VÝZKUMNÁ ČÁST …………………………………………………….……47 5.1

Cíl práce a hypotézy ………………...……………………………….…47

5.2

Metodika práce ……………………...……………………………….…48

5.3

Analýza výsledků výzkumu …………..…………………………..……51

5.4

Testování a ověřování hypotéz …………………………………………80

DISKUZE ……………………………………………………………………………92

NÁVRH NA ODSTRANĚNÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ………………...…104

ZÁVĚR ……………………………………………………………..………………106

ANOTACE …………………………………………………………………………108

LITERATURA A PRAMENY …………………………………………………..…109

SEZNAM ZKRATEK ……………………………………………………...………114

SEZNAM TABULEK …………………………………………………...…………115

SEZNAM GRAFŮ ………………………………………………………………....117

PŘÍLOHY ……………………………………………………………………..……118

5

ÚVOD „Neříkej, že to nejde. Raději řekni, že to zatím neumíš“ Tomáš Baťa

Chronická rána je závažným ošetřovatelským problém, se kterým se v průběhu praxe setká snad každý zdravotník. Podle statistik postihuje asi 7 % populace a vzhledem

k prodlužující

se

délce

života

a

stále

se

zvyšující

prevalenci

tzv. civilizačních chorob, které jsou mnohdy pokládány za primární příčinu vzniku chronické rány, se dá předpokládat, že s chronickou ranou se budeme setkávat stále častěji. Problematika chronických ran je v současné době téma velice aktuální. Objevují se nové poznatky o hojení ran, do praxe jsou zaváděny nové technologie léčby ran, farmaceutické firmy uvádí na trh další druhy terapeutických materiálů k lokálnímu ošetřování ran. Za racionální postup v terapii chronických ran je považována metoda vlhkého hojení, která respektuje fyziologické pochody probíhající v ráně. Ošetřování chronických ran již není chápáno pouze jako lokální záležitost, ale využívá se komplexní náhled a holistický přístup k nemocnému. Péče se stává multioborovou záležitostí, která vyžaduje spolupráci lékařů a sester nejrůznějších oborů. Sestra se stává důležitou členkou multidisciplinárního týmu, který o pacienty s chronickou ranou pečuje. Péče o nemocné s chronickou ranou tvoří běžnou náplň práce sestry dle Vyhlášky č. 424/2004 Sb. Přesto však není doposud jednoznačně stanoveno, v jakém rozsahu může sestra do hojení ran zasahovat. A právě otázka vymezení kompetencí mezi členy multidisciplinárního týmu je také téma, které je v současné době velice diskutované. Řada sester usiluje o zvýšení pravomocí při lokálním ošetřování ran a možnost pracovat samostatně. Mají však sestry dostatek teoretických znalostí o chronických ranách, o procesu hojení a faktorech ovlivňujících hojení, znají druhy a účinek terapeutických obvazů, jsou seznámeni s novými technologiemi, které se při léčbě používají? Mají možnost využít své znalosti při ošetřování chronických ran? Mají zájem a možnost se dále vzdělávat a získávat nové informace? Téma diplomové práce zní: „Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran“. Cílem práce bylo zjistit, jaká je současná úroveň znalostí všeobecných sester, které se ve své praxi setkávají s ošetřováním chronických ran, 6

o dané problematice. V teoretické části jsou popsány současné trendy v léčbě chronických ran a také možnosti dalšího vzdělávání sester v péči o chronickou ránu. Empirická část se snaží zodpovědět na předchozí otázky. Prostřednictvím vědomostního testu mapuje současnou úroveň znalostí sester o problematice chronických ran s ohledem

na různé proměnné, které by znalosti mohly ovlivnit

(pregraduální vzdělání, délka praxe, obor). Zabývá se také možností využití znalostí v praxi a přístupem sester k dalšímu vzdělávání a snaze o zvýšení kompetencí v péči o chronickou ránu.

7

1 CHRONICKÁ RÁNA

Rána je definována jako „porušení integrity tkáně těla v důsledku fyzikálního působení, někdy spojená se ztrátou části tkání“.1 Rány můžeme členit podle mnoha kritérií: podle etiologie, průběhu, rozsahu, lokalizace. Pro účely této práce je nejzásadnější dělení podle průběhu hojení, kdy rozlišujeme rány akutní a chronické. Akutní rána je defekt normální zdravé tkáně, který je výsledkem traumatu nebo operačního zásahu, hojí se fyziologicky, v adekvátním čase a bez výraznějších komplikací. Chronická rána je v podstatě sekundárně se hojící rána, která vzniká v terénu troficky změněných tkání předchozím onemocněním, doba hojení je značně prodloužená a samotný proces hojení je narušen.2 Stryja popisuje chronickou ránu jako „porušení kontinuity kožního povrchu a integrity organizmu, porušení anatomické struktury a s ní související funkce kůže, způsobené různými příčinami. Jde o defekty se ztrátou kožní tkáně často zasahující hluboko do tkání podkožních.“3 Česká společnost pro léčbu ran definuje chronickou ránu jako „sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení“.4 Někdy je termín chronická rána nesprávně připisován i komplikovaným nebo obtížně zhojitelným ranám, přestože se často jedná o rány akutní. Hlavní rozdíl mezi ranou chronickou a akutní spočívá ve schopnosti fibroblastů, endotelií a keratinocytů dostatečně replikovat a produkovat mezibuněčnou matrix.5 Příčinou vzniku chronické rány může být přechod rány akutní do chronicity, v kterékoliv fázi hojení, z příčin místních (např. z důvodu přetrvávající infekce nebo neadekvátního primárního ošetření akutní rány) nebo celkových (vlivem přidružených

1

VOKURKA, M., HUGO, J., Praktický slovník medicíny, s. 708.

2

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., FRANCŮ, M., Akutní a chronické rány - etiologie, rozdíly v hojení a léčba, Česko-

slovenská dermatologie, 2008, č. 5, s. 232. 3

STRYJA, J., Akcelerace hojení rány - science fiction nebo realita?, Hojení ran, 2009, č. 3, s. 4.

4

Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s. 12.

5

Srov. Strategie léčby chronických ran, Tempus medicorum, 2010, č. 3.

8

onemocnění - diabetes mellitus, cévní choroby nejrůznější etiologie, apod.). Další možnou příčinou vzniku chronické rány může být mikrotraumatizace kůže predisponované k obtížnému hojení nebo nekróza kůže na podkladě základního onemocnění (např. při aterosklerotickém postižení dolních končetin).6

1.1 Klasifikace chronických ran

Chronické rány můžeme členit podle řady kritérií. Jedním z často používaných kritérií při rozlišování chronických ran je charakter spodiny rány: rozlišujeme rány nekrotické, povleklé, granulující a epitelizující. Podle přítomnosti patogenů na spodině rány můžeme rány popsat jako: neinfikované, kontaminované, kolonizované, kriticky kolonizované a infikované.7 Mezi klasické způsoby dělení chronických ran patří klasifikace dle Knightona z roku 1986, která zohledňuje zasažení jednotlivých tkání: • stadium I: povrchová rána (epidermis a dermis) • stadium II: hluboká rána (subcutis) • stadium III. postižení facií • stadium IV. postižení svalstva • stadium V. postižení šlach, vazů a kostí8 Další možností, jak správně popsat a rozčlenit chronické rány je využití tzv. Kontinua hojení rány (The Wound Healing Kontinuum - WHC). Tuto jednoduchou pomůcku publikovali v roce 2002 pánové Gray, White a Cooper a primárně ji určili sestrám, které se zabývají ošetřováním chronických ran. Základem klasifikace je rozpoznání barvy na spodině rány, která je pro následné hojení nejdůležitější. K dispozici jsou čtyři základní barvy: černá, žlutá, červená a růžová, s mezistupni, řazené zleva doprava. Při popisu rány je nutné vybrat barvu, která leží na stupnici co nejvíce vlevo a vhodnou terapií ji ze spodiny rány odstranit.

6

Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s. 17-18.

7

Srov. HORÁČKOVÁ, J., a spol., Infekce diabetické rány, Medicína pro praxi, 2007, č. 7-8, s. 298.

8


9

Při úspěšném hojení se mění dominantní barva spodiny zleva doprava, tedy od černé k růžové. • černá barva: známka nekrózy - suchá nebo vlhká gangréna • černožlutá barva: známka vlhké nekrózy • žlutá barva: přítomnost nekrózy a hnisu • žlutočervená rána: přítomnost krevních koagul, hemolytických bakteriálních kmenů nebo zdravé granulační tkáně • červená barva: zdravá granulační tkáň • červenorůžová barva: tenká vrstva čerstvého epitelu s prosvítající granulační tkání • růžová barva: nově rostoucí epitel9

1.2 Typy chronických ran

Z praktického hlediska se chronické rány člení podle vyvolávající příčiny, tzn. podle základního onemocnění. Mezi nejčastější typy chronických ran, se kterými se v praxi můžeme setkat patří: • bércový vřed venózní etiologie • bércový vřed arteriální etiologie • dekubitus • syndrom diabetické nohy • defekt při onkologickém onemocnění • chronická posttraumatická (pooperační) rána • kožní vřed v terénu lymfedému

9


10

1.2.1 Bércové vředy venózní etiologie Bércový vřed je obecně definován jako chronický defekt kůže, spojený s rozpadem tkáně a její nekrotizací. Vzniká na podkladě různých trofických poruch (nejčastěji cévních), vzácněji i jiných nemocí. Z hlediska etiologie převládají ulcerace venózní (60-80 %), dále ulcerace arteriální (10-20 %), diabetické (3-7 %) nebo smíšené.10 Venózní ulcerace jsou nejčastěji se vyskytujícím vředem vůbec. Představují terminální stádium a současně nejtěžší stupeň postižení tkáně u chronické žilní insuficience. Vznikají v důsledku žilní nedostatečnosti způsobené insuficiencí chlopní v povrchovém a hlubokém žilním řečišti nebo na podkladě posttrombotického syndromu. Častá je i kombinace obou složek. Samotná ulcerace se objeví nejčastěji po drobném poranění v predisponovaném terénu, které bývá podceněno nebo neadekvátně primárně ošetřeno. Typickou lokalizací varikózních vředů je vnitřní strana distální třetiny bérce, oblast nad vnitřním kotníkem. Defekty jsou většinou menší, mělké, se zarudlou, povleklou spodinou a hladkými okraji. Nebývají bolestivé, často však masivně secernují a zapáchají. Na postižené končetině můžeme pozorovat klinický obraz varikosity a trofických změn. Vředy posttrombotické bývají hlubší, rozsáhlejší, často cirkulární, s nepravidelnými okraji, povleklou spodinou, silnou sekrecí a rozsáhlým otokem postižené oblasti.11 Terapie venózních ulcerací spočívá v odhalení a eliminaci vyvolávající příčiny (operace/sklerotizace), systémové terapii (venofarmaka, vazodilatancia, analgetika, enzymatické přípravky), lokální terapii (ošetřování pomocí vlhkého hojení), fyzikální terapii (zevní komprese jako základ léčby bércových vředů žilního původu, rehabilitace, biostimulační lampa, hyperbarická oxygenoterapie), preventivních opatřeních (elevace končetin, masáže studenou vodou, cvičení a pohyb) a důkladné edukaci pacienta o režimových opatřeních a způsobu péče o chronickou ránu.12

10

Srov. ŠVESTKOVÁ, S., Bércové vředy, praktické rady pro pacienty, s. 3.

11

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ S., Léčba chronických ran, s. 31.

12

Srov. NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech, s. 76-78.

11

1.2.2 Bércové vředy arteriální etiologie Bércové vředy arteriální etiologie vznikají nejčastěji v důsledku aterosklerotického postižení tepenného systému. Aterosklerotické pláty postupně zužují až uzavírají průsvit tepen. Důsledkem je chronická ischémie a nekróza kůže. Velikost defektu a rychlost vzniku je závislá na rozsahu cévních změn. Predilekčními místy vzniku jsou distální články prstů dolních končetin, meziprstní prostory, nárt, pata, oblast zevního kotníku a oblast nad extenzory na bércích. Tepenné defekty se projeví zpočátku nekrózou kůže nad postiženou oblastí, po jejím odloučení se objeví ulcerace se žlutými, ke spodině pevně lpějícími povlaky. Ulcerace jsou zpravidla kruhovitého tvaru, bývají poměrně hluboké, často zasahují k fascii a kosti. Mají výrazné, přilehlé okraje, minimálně secernují, ale jsou značně bolestivé, obzvláště v noci a ve vodorovné poloze. Postižená končetina je bledá, chladná, s dystrofickými změnami a bez hmatných pulsací nad příslušnými artériemi.13 Léčba těchto defektů spočívá především v obnovení nebo zlepšení prokrvení dané oblasti (angioplastika, tepenný bypass), eliminaci rizikových faktorů (kouření), léčbě doprovodných onemocnění (diabetes mellitus, hypertenze) a lokální terapii podle pravidel moderního hojení (odstranění nekrózy, poté podpora granulace a epitelizace).14

1.2.3 Syndrom diabetické nohy Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako „ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin“. Syndrom diabetické nohy je nejzávažnější chronická komplikace diabetu, nejčastější příčina hospitalizace diabetiků a také nejčastější příčina netraumatických amputací dolních končetin. V praxi je tento syndrom diagnostikován u diabetiků s destruktivním postižením tkání distálně od kotníku, které mohou mít podobu 13

Srov. KAREN, I., ŠVESTKOVÁ, S., Chronický vřed dolní končetiny. Doporučený diagnostický a léčebný postup

pro všeobecné praktické lékaře, s. 2. 14

Srov. BUREŠ, I., a kol., Hojení ran. [on-line]. Dostupné z

< http://www.euni.cz/review_win.php?review=86&akce=5297844 >. [cit. 2010-10-09].

12

neuropatického vředu, ischemické gangrény, infekční gangrény, osteomyelitidy nebo stavů po amputacích.15 Za hlavní patogenetické faktory způsobující syndrom diabetické nohy jsou považovány periferní nebo autonomní diabetická neuropatie a ischemická choroba dolních končetin. K přídatným faktorům se řadí infekce, porušená pohyblivost kloubů, těžké deformity na dolní končetině, nedostatečně kompenzovaný diabetes mellitus a kouření. Mezi nejčastější zevní vyvolávající příčiny patří otlaky, drobné úrazy, ragády nebo plísňové infekce.16 Typickou lokalizací diabetické ulcerace je oblast distálně od kotníku, včetně kotníku, oblast působení tlaku nebo místa kontaktu s nevhodnou obuví - šlapky a spodní strany prstů. Defekt může mít podobu nebolestivého vředu na tlakových místech, malého rozsahu a větší hloubky, při zachovalých pulsacích na periferii DKK (diabetická neuropatická noha) nebo se onemocnění může manifestovat jako rychle progredující vlhká gangréna lokalizovaná akrálně, často bolestivá, s chybějícími periferními pulsacemi (diabetická ischemická noha). Závažnou komplikací syndromu diabetické nohy bývá destrukce postižených kloubů, kostí a následná amputace.17 Nejpoužívanější klinickou klasifikací diabetické nohy je klasifikace dle Wagnera (někdy označovaná jako klasifikace dle Meggita-Wagnera), založená na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce: • stupeň 1: povrchová ulcerace kůže • stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující pod subkutánní tukovou vrstvu, penetrující na šlachy, nebo ke kosti, bez známek infekce • stupeň 3: hluboká ulcerace s abscesem, flegmónou, osteomyelitidou, infekční artritidou, stádium ohrožující končetinu • stupeň 4: lokalizovaná gangréna, nejčastěji na prstech nebo patě • stupeň 5: šířící se gangréna nebo nekróza celé nohy18

15

Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus, Dermatologie pro praxi,

2008, č. 1, s. 32-36. 16

Srov. HORÁČKOVÁ, J. a kol., Infekce diabetické rány, Medicína pro praxi, 2007, č. 7-8, s. 298.

17

Srov. PI´THOVÁ, P., a kol., Defekty na dolních končetinách u pacientů s diabetes mellitus, Medicína pro praxi,

2007, č. 4, s. 162. 18

Srov. STAFFA, R., Záchrana kriticky ischemické končetiny. Pedální bypass, s. 28.

13

Léčba syndromu diabetické nohy spočívá především v kompenzaci diabetu, úpravě nutričních parametrů, vynechání kouření a antibiotické terapii při známkách infekce. U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin je nutné zajistit adekvátní perfúzi (revaskularizace pomocí PTA, cévní rekonstrukce nebo kombinovaný endovaskulární a chirurgický výkon). Nezbytné je maximální odlehčení léze (ortézy, berle, kontaktní sádra, terapeutická obuv, event. klid na lůžku). Lokální terapie zahrnuje débridement a ošetřování rány pomocí vlhké terapie. Některé studie však hojení pomocí vlhké terapie u diabetické nohy zpochybňují, zejména z důvodu možného šíření infekce. Větší naděje jsou vkládány do terapie pomocí růstových faktorů. Velké chirurgické zákroky a amputace se provádí pouze v případě, kdy již není jiná volba. Velice důležitá jsou preventivní opatření - důkladná péče o nohy, pravidelné kontroly nohou v ambulancích diabetologů, podologů a samotným pacientem, nepodceňování drobných poranění, používání vhodné ortopedické obuvi, vyloučení kouření, kompenzace přidružených onemocnění a především identifikace vysoce rizikových pacientů a jejich edukace.19

1.2.4 Dekubitální vřed Dekubitus je charakterizován „jako místní ischemické postižení až nekróza kůže, podkoží a svalstva“.20 Vznik a rozsah dekubitu je dán intenzitou tlaku, odolností organismu, metabolickým stavem tkání a řídících systémů a zevními podmínkami. Za primární etiologický faktor vzniku dekubitu je považováno periferní cirkulační selhání v kombinaci s řadou zevních a vnitřních faktorů. Mezi zevní (lokální) faktory řadíme tlak, tření, vlhkost a macerace kůže a nůžkový efekt. K faktorům vnitřním (celkovým) patří věk, aktuální zdravotní stav, chronická onemocnění, poruchy vědomí, neurologické choroby, nutriční deficit, farmakoterapie, inkontinence moči a stolice, imobilita a poruchy motoriky, zhoršená periferní cirkulace atd..21 Typickými lokalitami dekubitu jsou oblasti nad kostními prominencemi s tenkou podkožní tukovou vrstvou: sacrum, paty, oblast nad sedací kostí, oblast nad velkými

19

Srov. JIRKOVSKÁ, A., Doporučené postupy pro praktické lékaře: Diabetická noha, s. 5-7.

20

BUREŠ, I., Prevence a léčba dekubitů, Zdravotnické noviny, příloha Lékařské listy, 2003, s. 18.

21

Srov. PEJZNOCHOVÁ, I., Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné, s. 50-51.

14

trochantery. V praxi se nejčastěji při popisu stupně dekubitu využívá klasifikace dekubitů dle Hibbsové: • stádium I: neblednoucí erytém intaktní kůže přetrvávající po stisku i po pěti minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu • stádium II: částečná ztráta kůže, objevuje se puchýř, mělký vřed nebo eroze, okolí je červenofialové • stádium III: úplná ztráta kůže i podkoží, objevuje se šedá nebo černá krusta (nekróza, hluboký kráter), případná serózní nebo seropurulentní sekrece • stádium IV: ztráta všech vrstev kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých funkčních struktur, fascií, cév, nervů, svalů a přiléhajících kostí, nekróza tkáně22

Prvotní v léčbě dekubitů je eliminace zevních faktorů (tlaku, tření) a prevence infekce. Nezbytná je léčba základního onemocnění, zlepšení stavu výživy, zlepšení celkového zdravotního stavu a tlumení bolesti. Lokální terapie je terapií symptomatickou a závisí na stupni dekubitu, velikosti, vzhledu spodiny, exsudaci a postižení okolí. Cílem je zajištění vhodných podmínek pro hojení - vyčištění spodiny, omezení exsudace, léčba infekce a podpora granulace a epitelizace.23

1.3 Dokumentace chronických ran

Vedení zdravotnické dokumentace je povinnost daná zákonem č. 20/1966Sb. o péči o zdraví lidu, § 67b Zdravotnická dokumentace. Dle tohoto zákona je povinností zdravotnického personálu zaznamenávat každou činnost prováděnou v rámci léčby a péče. Nedílnou součástí dokumentace pacientů s chronickou ránou je dokumentace rány samotné. Správně vedená dokumentace umožní sledovat vývoj rány v čase, reakci na léčbu a zajistí kontinuální průběh hojení. Jednotná dokumentace chronické rány, která by současně zjednodušila předávání pacientů mezi jednotlivými zdravotnickými

22

Srov. MELUZÍNOVÁ, H., a kol., Dekubitus - jak dále v diagnostice, prevenci a léčbě?, Medicína pro praxi,

2007, č. 11, s. 459. 23

Srov. Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 7.

15

nebo sociálními zařízeními a zajistila tak kontinuitu léčby, však v současné době neexistuje. I z toho důvodu usiluje pracovní skupina ČSLR o sjednocení záznamu péče o chronickou ránu podle platných norem České republiky. Výsledkem činnosti je vypracovaný standard ošetřovatelské dokumentace, tzv. „Ošetřovatelský záznam chronické rány a defektu“, který mohou jednotlivá zdravotnická nebo sociální zařízení využít, event. modifikovat podle svých potřeb. Tento záznam umožňuje komplexní pohled na chronickou ránu, hodnotí celkový stav pacienta, anamnézu rány, typ a charakter rány, lokalizaci, současnou terapii systémovou, fyzikální a lokální, provedená vyšetření, bolest, nutriční podporu, použitý materiál, frekvenci převazů a reakci pacienta na léčbu. Součástí je dále záznam o lokální terapii, průběhu hojení a efektu terapie, plán ošetřovatelské péče a záznam o kontrole lékařem.24 Základem

dokumentace

rány

je

objektivní

zhodnocení

a

popis

rány.

Nejpoužívanější formou hodnocení rány je tzv. „popisné hodnocení rány“. Hodnotí se typ rány, příčiny vzniku, lokalizace, velikost, vzhled spodiny, ranná sekrece (charakter, množství), zápach, vzhled okolí a okrajů rány, otok. Nevýhodou tohoto způsobu hodnocení je subjektivní podíl hodnotící osoby při popisu rány. V zahraničí se k popisu a hodnocení rány využíván tzv. BWAT - Bates-Jensen wound assessment tool, který obsahuje 13 položek k posouzení rány (velikost, hloubka, okraje rány, podminování, typ a množství nekrotické tkáně, typ a množství exsudátu, barva kůže v okolí rány, otok, indurace okolní tkáně, granulace a epitelizace tkáně). Každá položka má 5 kategorií s hodnotícím skóre, z nichž sestra vybere nejvhodnější odpověď. Součet skóre potom ukazuje na průběh hojení. Součástí záznamu je kapesní průvodce s fotografiemi jednotlivých typů ran, umožňující lepší orientaci sester při hodnocení rány.25 Objektivnější informace při popisu rány zajistí digitální přístroj Visitrak. Součástí přístroje je trojvrstevná průhledná mřížka, na kterou se obkreslí tvar rány. Vrstva, která se přikládá na ránu se zlikviduje jako kontaminovaný odpad, druhá vrstva se zakládá do dokumentace, z další se pomocí digitální tabulky vypočítá povrch defektu, včetně

24

Srov. KVASNICOVÁ, E. Standard ošetřovatelské dokumentace - Ošetřovatelský záznam chronické rány a

defektu, . [cit. 2011-10-02]. 25

Srov. BATES-JENSEN, B. Bates-Jensen wound assessment tool,

< http://www.geronet.med.ucla.edu/centers/borun/modules/Pressure_ulcer_prevention/puBWAT.pdf >. [cit. 201102-03].

16

procentového vyjádření a podílu nekrotické tkáně. Pomocí speciálního indikátoru se zjistí hloubka rány. Další možností dokumentace rány je fotodokumentace, která umožňuje rychle monitorovat stav rány a sledovat její vývoj v čase. Vizuální záznam klinického zlepšení pomáhá motivovat a edukovat pacienta v další terapii a je výhodnější i z forenzních důvodů. Při pořizování fotodokumentace není nutný písemný souhlas pacienta, je však nutné dodržovat etické normy (neuvádět jméno a rodné číslo, dbát na intimitu pacienta). Nevýhodou této metody je technická náročnost při pořizování snímků a nutnost pravidelné archivace dat.

17

2 HOJENÍ RAN

Hojení ran je složitý biologický proces, který vede k obnově poškozené tkáně a uzavření kožního povrchu. Pro stanovení správného postupu při ošetřování ran a výběr vhodných technik a materiálů, je nutné znát samotný proces hojení, faktory, které mohou proces hojení ovlivnit, a vhodné způsoby ošetření ran v různých fázích hojení. Rozpoznání fáze hojení, ve které se rána právě nachází, je základním předpokladem pro úspěšnou terapii.

2.1 Historie hojení ran

Otázka hojení ran je stará jako lidstvo samo. Jedny z prvních uchovaných záznamů o hojení ran pochází již z dob starého Egypta - popisují ošetřování akutních ran, ran infikovaných nebo znečištěných. K léčbě se tehdy používaly přírodní látky jako med, cukr, mléko, rozmačkaná semena,ovoce, pryskyřice nebo zvířecí trus. Nacházíme zde také první zmínky o přednostech vlhkého krytí rány pomocí zvlhčených plátěných obvazů nebo přiloženého čerstvého masa. Léčba byla doprovázena řadou náboženských a magických praktik. Do historie hojení ran zasáhl i „otec medicíny“ Hippokrates, který ve svých spisech definoval přesná pravidla péče o ránu, popsal primární a sekundární hojení rány a zabýval se i otázkou vlhkého hojení ran. Za základní principy správného hojení ran považoval dostatečné krevní zásobení, imobilizaci a zabránění infekce. Dlouhou dobu přežívaly v praxi také myšlenky řeckého lékaře Galéna a jeho teze „pus laudabile“ (chvályhodný hnis), kdy lékaři i ranhojiči vítali jeho „vyvalení“ z rány jako příznivé znamení hojení. Teprve v období renesance byla tato teorie zavržena a lékaři začali udržovat rány čisté, bez infekce. Z období středověku stojí za zmínku myšlenky Ambrosie Parého, který se jako první se zmiňuje o využití larev hmyzu k čištění infikovaných ran. Velký přelom v léčbě ran nastal až v 19. století. K významným počinům této doby se řadí objevy Roberta Kocha (objev stafylokoků v hnisu), Louise Pastera (kultivace 18

bakterií, tepelná sterilizace), Josepha Listera (objev antisepse). Při ošetřování ran se používaly antiseptické prostředky (fenol, jod, karbol). Díky průmyslové revoluci a rozvoji textilního průmyslu se ke krytí ran začala masivně používat gáza, cupanina, vlna a bavlna, které sice měly výbornou sací schopnost, ale ránu samotnou vysušovaly a při odstraňování obvazu traumatizovaly. Obrovský význam pro léčbu ran měl i objev prvního antibiotika penicilinu Alexandrem Flemingem.26 Za „otce“ tzv. vlhké terapie hojení ran je považován profesor Winter. V letech 1962-63 provedl řadu pokusů, které jsou dnes považovány za základ vývoje moderních obvazových a krycích materiálů. Prof. Winter porovnával hojení povrchových ran v suchém a vlhkém prostředí. Výsledkem jeho pokusů je závěr, že ve vlhkém prostředí se nová epidermis tvoří až o 40 % rychleji než v prostředí suchém, nové epidermální buňky snadněji migrují po vlhkém povrchu a zánětlivý proces se urychlí. Vytvoření a udržení vlhkého prostředí považoval za nejdůležitější faktor při výběru materiálu k lokálnímu ošetřování ran. První materiály podporující vlhké hojení (hydrokoloidy) se v praxi objevily v sedmdesátých letech dvacátého století.27

2.2 Fázové hojení ran

Fyziologický proces hojení začíná okamžikem porušení kožní integrity a probíhá ve třech fázích: fáze exsudativní, proliferační (granulační) a fáze reepitelizační a remodelační (epitelizační). Každá z fází je charakterizována odlišnými biochemickými a biologickými pochody. Během těchto fází dochází postupně ke srážení krve, vyčištění rány a výstavbě nové tkáně, která vyplní defekt a časem se přemění v odolnou jizevnatou tkáň. U chronické rány je fyziologický proces hojení v jednom nebo více místech narušen, hojení neprobíhá v daném sledu a časovém rámci, formuje se méněcenná tkáň nebo dochází k tvorbě nehojícího se chronického defektu.28

26

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran, včera, dnes a zítra, Postgraduální medicína, 2005, č. 3, s. 282-

287. 27


28

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Základní principy péče o chronickou ránu, Dermatologie pro praxi, 2009, č. 3, s. 8.

19

Exsudativní fáze Tato úvodní fáze hojení je někdy označována i jako fáze zánětlivá, čistící nebo inflamační. Jde o celkovou obrannou reakcí organismu na nejrůznější poškození. Začíná okamžikem poranění a za fyziologických podmínek trvá asi tři až čtyři dny. Dominantní roli v exsudativní fázi hojení hrají makrofágy. Jejich dostatečné množství je rozhodující pro další postup hojení. První reakcí organismu na poranění je zástava krvácení. Po prvotní vazokonstrikci následuje vazodilatace se zvýšenou permeabilitou cév, dochází k zesílené exsudaci krevní plazmy do intersticia a současně k migraci neutrofilních granulocytů a makrofágů do místa rány, kde fagocytují cizorodý materiál a choroboplodné zárodky. Neutrofilní granulocyty i makrofágy současně uvolňují cytokiny (podporují zánětlivé procesy), proteolytické enzymy (odstraňují poškozené a odumřelé části extracelulární matrix) a růstové faktory (podílí se na novotvorbě tkáně). Exsudativní fáze končí vyčištěním rány. V případě přetrvávání fibrinových, nekrotických nebo hnisavých povlaků na spodině rány se exsudativní fáze prodlužuje a proces hojení rány se zpomaluje.29

Proliferační fáze Tato fáze se označuje i jako fáze granulační, začíná čtvrtý den po vzniku rány a v jejím průběhu se vytváří nová vaskularizovaná granulační tkáň. V této fázi hrají velkou roli opět cytokiny a růstové faktory, které stimulují a regulují migraci a proliferaci buněk zodpovědných za novotvorbu tkáně a cév. Dominantními buňkami se stávají fibroblasty, které produkují kolagen a proteoglykany. Kolagen postupně vyzrává v pevná kolagenní vlákna, proteoglykany vytváří gelovitou substanci extracelulárního prostoru. Pokud se v ráně vyskytuje nekrotická tkáň, bakterie nebo hematom, migrace fibroblastů a neovaskularizace se oddalují. Část fibroblastů se v průběhu hojení mění na myofibroblasty, které kontrahují ránu. Současně s tvorbou vaziva začíná z krevních cév na okrajích rány proces neovaskularizace. Dělením buněk cévního endotelu se postupně vytváří kapilární klubíčka, která přerůstají do granulační tkáně. Takto vytvořená vaskularizovaná granulační tkáň přerůstá přes poškozená místa, nahrazuje chybějící tkáň, vyplňuje ránu a slouží jako podklad pro následnou 29

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Komplexní pojetí léčby chronických ran, Česko-slovenská dermatologie, 2005, č. 2,

s. 83.

20

epitelizaci. Někdy se také označuje jako primitivní nebo přechodná tkáň. Během proliferační tkáně je nutné podpořit granulaci, zabránit hypergranulacím a ochránit novou tkáň před mechanickým poškozením a infekcí.30

Fáze epitelizace Fáze je někdy označována fází diferenciace a přestavby nebo fází reparace. Zahrnuje migraci, proliferaci a diferenciaci epiteliálních buněk za podpory růstových faktorů. Během této fáze dochází k vyzrávání kolagenních vláken, zpevnění granulační tkáně a její přeměně v jizevnatou tkáň. Za kontrakci rány jsou zodpovědné fibroblasty granulační tkáně, které se diferencují ve fibrocyty a myofibroblasty. Myofibroblasty způsobují smršťování tkáně a stahování okrajů rány. S určitým předstihem dochází k reepitelizaci rány z bazálních keratinocytů. Nové buňky vznikají z nepostižených epitelových buněk. Zdrojem epitelových buněk mohou být ostrůvky kolem zachovalých kožních adnex, pokud byly zničeny, probíhá epitelizace pouze z okrajů rány. V konečné fázi hojení dochází k definitivní přestavbě epidermis s jednotlivými vrstvami a funkcemi, probíhají strukturální změny v dermis, vyzrávají kolagenní vlákna, rána se zpevňuje a mění v jizevnatou tkáň.31

2.3 Faktory ovlivňující hojení

Hojení chronické rány vyžaduje velkou buněčnou a tkáňovou regenerační schopnost celého organismu. Lidský organismus má poměrně velké reparační schopnosti a v zásadě je schopen zhojit ránu vlastními silami. Tato schopnost je však velice individuální a závisí na celé řadě faktorů, které mohou proces hojení negativně ovlivnit. Rozpoznání těchto faktorů je velice důležité pro volbu správné terapie, zkrácení doby hojení, ale také jako prevence možné recidivy defektu. Faktory ovlivňující hojení lze rozdělit na faktory systémové (někdy označované jako celkové nebo vnitřní) a místní (zevní). Systémové faktory odráží celkový stav organismu a jsou jednou z hlavních příčin vzniku chronické rány. Prvním krokem

30

Srov. ŠVESTKOVÁ, S., POSPÍŠILOVÁ A., Fázové hojení chronických ran, Praktická flebologie, 2001, s. 106.

31

Srov. WALD, M., Hojení ran za patologických podmínek, Urologie pro praxi, 2003, č. 5, s. 208-212.

21

v terapii je vyvolávající příčinu odhalit, zkompenzovat, případně eliminovat. Místní faktory ovlivňují samotnou lokální terapii a mají vliv na rychlost a průběh hojení.32

Systémové faktory • Základní onemocnění: základní příčina vzniku rány je jeden z nejdůležitějších faktorů, který se výrazně podílí na hojení rány. Pokud tuto příčinu nelze odstranit nebo ovlivnit léčbou (např. maligní rány), hojení stagnuje nebo dochází k další progresi. • Přidružená onemocnění: některá onemocnění mohou negativně ovlivnit proces hojení, jiná mohou být přímo příčinou vzniku chronické rány. Se zhoršeným hojením ran musíme počítat např. u autoimunitních onemocnění, imunodeficitů, nádorových onemocnění, cévních onemocnění, poruch látkové výměny, hematologických onemocnění, popáleninové nemoci, infekčních chorob nebo onemocnění centrálního nervového systému spojeného s centrální hypoxií. • Věk pacienta: věk pacienta je dalším z významných faktorů, který výrazně ovlivňuje hojení rány. Ve vyšším věku dochází k řadě fyziologických změn, které negativně ovlivňují vznik a hojení rány: zpomalení všech fyziologických funkcí, redukce buněčných aktivit, pokles syntézy kolagenu, ztráta elastičnosti kůže, zhoršená imunita, atrofické změny kůže atd.. Vlastní poruchy hojení však spíše souvisí s polymorbiditou a polypragmazií, se špatným stavem výživy nebo nedostatečnou hydratací, které jsou u pacientů ve vyšším věku běžně přítomny. • Nutriční stav: poruchy výživy a hydratace jsou u pacientů s chronickou ránou velice časté. Obtížné hojení lze předpokládat u pacientů s malnutricí, kachexií, anorexií nebo obezitou. Nepříznivý je zejména nedostatek proteinů, sacharidů, dehydratace, nedostatek vitamínů (A, C, E, K), minerálů a stopových prvků (sodík, draslík, vápník, hořčík, železo, měď a zinek). • Farmakoterapie: hojení ran ovlivňuje i řada léků, které sice příznivě působí na některá onemocnění, ale současně negativně ovlivňují proces hojení. Mezi tyto léky patří imunosupresiva, cytostatika, kortikoidy, antikoagulancia. Vliv léků závisí i na délce užívání a jejich dávkování. • Psychologické faktory: pro hojení rány je také velice důležitý samotný postoj pacienta k léčbě a jeho psychosociální stav. Negativně působí stres, deprese, anxiozita,

32

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran, Léčba rány, příloha Florence, 2006, č. 5, s. 11.

22

sociální izolace, špatná finanční situace, abusus alkoholu, tabáku, nedostatek informací, nedodržování léčebného režimu, nedostatečná motivace, dostupnost péče, bolest atd.33

Místní faktory • Porucha krevního zásobení: dostatečná krevní perfúze je jednou ze základních podmínek fyziologického průběhu hojení. Zhoršené hojení lze předpokládat v terénu arteriálního nebo venózního postižení tkáně. • Stav rány: průběh hojení ovlivňuje rozsah poškození, stav okrajů rány, lokalizace rány, stáří rány nebo povaha exsudace. • Infekce: infekce je jednou z nejčastějších příčin zpomalujících proces hojení. Každá chronická rána je dříve či později kontaminována patologickými mikroorganismy, které způsobí stagnaci rány v zánětlivé fázi, rozpad nové granulační tkáně nebo flegmónu okolní tkáně. • Vzhled spodiny rány: hojení výrazně zpomaluje přítomnost nekrózy nebo fibrinových povlaků na spodině rány: mohou být zdrojem endotoxinů, růstovým médiem pro choroboplodné zárodky a zvyšují rannou sekreci. • Hypoxie rány: k tkáňové hypoxie dochází v důsledku nedostatečného zásobení tkání kyslíkem např. při onemocnění srdce a plic, anémii nebo cévním postižení. Nedostatek kyslíku vede k narušení syntézy kolagenu, poškození baktericidních reakcí makrofágů a granulocytů, tkáň je zvýšeně náchylná k bakteriální infekci. • Fyzikálně chemické vlivy: patří mezi nejčastější faktory, které ovlivňují hojení rány. Proces hojení rány narušuje např. používání nevhodných roztoků, nesprávného krytí, kolísání teploty v ráně během převazů, traumatické poranění rány při převazech apod.34

33

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Komplexní pojetí léčby chronických ran, Česko-slovenská dermatologie, 2005, č. 2,

s. 84. 34

Srov. KAŇA, R., KOČÍ, A., Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, Sestra, 2006, č. 3,

s. 36.

23

3 TIME MANAGEMENT

Cílem managementu chronické rány je vytvořit optimální prostředí rány, ve kterém budou odstraněny všechny patologické procesy a rána bude schopna vytvářet vaskularizovanou granulační tkáň, tzv. lůžko pro následnou epitelizaci. V roce 2000 poprvé použil Vincent Falanga termín „Wound Bed Preparation“ (WBP), kterým vyjadřuje, že bez správné přípravy rány nemohou být žádné moderní prostředky určené k léčbě ran terapeuticky účinné. WBP představuje koncepci systémového přístupu k léčbě rány, zaměřenou na přesnou identifikaci stavu rány a zhodnocení všech potenciálních faktorů bránících hojení, s ohledem na holistický přístup k nemocného. Tento model se zaměřuje na tři významné faktory, kterým je třeba věnovat pozornost: odstranění povlaků a nekrotické tkáně ze spodiny rány (débridement), potlačení infekce a vytvoření adekvátní vlhkosti.35 Pro využití WBP v praxi byl Mezinárodním poradním sborem pro přípravu spodiny rány vytvořen tzv. TIME model. Jeho cílem je optimalizovat stav rány (zmenšením edému, snížením exsudace, redukcí infekce a odstraněním anomálií, které narušují hojení) a eliminovat další systémové a lokální faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit hojení. Problematikou přípravy spodiny rány se zabývala také Evropská asociace pro léčbu ran (EWMA), která v roce 2005 vytvořila tzv. poziční dokument „Příprava spodiny rány v praxi“. Jeho cílem je správně popsat ránu, odhalit možné poruchy hojení a zajistit podmínky pro správné hojení jednotlivých typů ran. Vychází z předpokladu, že každý typ rány vyžaduje jinou péči a klade důraz na individuální přístup k jednotlivým typům ran.36 37 Pojem TIME je akronym, který vznikl z počátečních písmen jednotlivých fází modelu:

35

Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., FRANCŮ, M., Akutní a chronické rány - etiologie, rozdíly v hojení a léčba, Česko-

slovenská dermatologie, 2008, č. 5, s. 232-245. 36

Srov.

Poziční

dokument

EWMA:

Příprava

rány

v

praxi,

. [cit. 2010-03-12]. 37


24

[on-line].

Dostupné

z:

• T (tissue / tissue management) • I (inflammation, infection / inflammation and infection control) • M (moisture imbalance / moisture balance) • E (edge of wound / epitethelial advancement) Terapie je zaměřena cíleně na jednotlivé fáze hojení a na možné problémy, které se mohou v těchto fázích objevit. T: základem pro úspěšné hojení chronické rány je odstranění nekrotické a devitalizované tkáně. Tato tkáň je zdrojem infekce, často se pod ní nachází hnisavý exsudát. I: přítomnost patologických mikroorganismů v ráně vede k prodloužení zánětlivé fáze, zvyšuje se ranná sekrece, objevuje se otok, zarudnutí okolí a bolest. Terapie spočívá v lokální aplikaci materiálů s antimikrobiálním působením, případně v podání systémových antibiotik. M: zajištění adekvátní vlhkosti na spodině rány urychluje enzymatické pochody v ráně a pomáhá v hojení. E: podpora epitelizace jako konečné fáze hojení, při které dojde k uzávěru kožního defektu.38

3.1 Débridement

Débridement je definován jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Jeho cílem je odhalit zdravou tkáň na spodině rány, obnovit bakteriální rovnováhu a podpořit hojení rány. První zmínky o débridementu pochází již z dob Hippokrata, který popsal škodlivé účinky ponechané devitalizované tkáně na proces hojení rány. Termín débridement začal poprvé používat Henri Francois Le Dran, který prováděl incize ke zlepšení drenáže rány. Význam débridementu byl potlačen po objevu antisepse a do ošetřování ran se znovu prosadil během první světové války. V současnosti je k dispozici celá

38

Srov.

Poziční

dokument

EWMA:

Příprava

rány

v

. [cit. 2010-03-12].

25

praxi,

[on-line].

Dostupné

z:

řada metod, které umožňují provedení débridementu s ohledem na charakter rány, celkový stav pacienta a také možnosti a zkušenosti daného pracoviště. K výhodám débridementu patří odstranění vlastní nekrotické tkáně, dekontaminace rány, zmenšení zánětlivé reakce okolí, zmenšení sekrece z rány a zmenšení nebo odstranění zápachu. Metody používané k odstranění nekróz a povlaků ze spodiny rány se dělí do čtyř základních skupin: débridement autolytický, chemický, enzymatický a mechanický.39

3.1.1 Autolytický débridement Autolýza je postupné rozpuštění nekrózy ve vlhkém prostředí. Je podporována tělu vlastními enzymy - metaloproteázami matrix, které se uvolňují do spodiny rány ve fázi zánětu. Proces autolýzy podporují moderní terapeutické obvazy, které udržují vlhké prostředí v ráně, např. hydrogely, algináty nebo hydrokoloidy. Autolytický débridement je indikován k hydrataci suchých nekróz a změkčení tuhých nekrotických tkání. Jeho výhodou je snadná proveditelnost, efektivnost, bezpečnost, selektivnost a nebolestivost. Dá se provést i u pacientů, kteří netolerují agresivnější

způsoby

débridementu. Nevýhodou může být fakt, že ve srovnání s ostatními metodami je časově náročnější, vlivem nadměrné hydratace může dojít k maceraci okolní kůže nebo k zinfikování rány. Opatrnosti je třeba u defektů vzniklých na podkladě ischémie, kde může v důsledku rehydratace a aktivace bakteriálních spór dojít k progresi stavu.40

3.1.2 Chemický débridement Při chemickém débridementu se k odstranění nekróz využívají chemické látky: kyselina benzoová, salicylová, 40 % urea nebo chlornany. Tyto látky snižují pH v ráně a způsobují rozklad nekrotické tkáně. Nevýhodou je možná macerace a podráždění okolní kůže, toxické poškození granulační tkáně a celková toxicita při resorpci

39

Srov. STRYJA, J., Úloha debridementu v léčení ran, Medical tribune, tématická příloha Léčba ran, 2006, č. 6,

s. 15. 40

Srov. STRYJA, J., Význam débridementu v léčbě ran, Medicína po promoci, 2009, č. 6, s. 81.

26

chemických látek rannou plochou. Tato metoda je kontraindikována u čistých, neinfikovaných ran s nekrózou.41

3.1.3 Enzymatický débridement K rozkladu devitalizované tkáně se u tohoto typu débridementu využívají enzymy proteázy. Enzymy se aplikují přímo na povrch rány nejčastěji ve formě mastí. Způsobují rozklad bílkovin odumřelých tkání, působí rychle a nepoškozují okolní tkáň. Dají se využít i v případech, kdy pacient netoleruje agresivnější metody nebo tam, kde okolí defektu špatně reaguje na použité okluzní krytí. Nevýhodou je poměrně vysoká cena, nutnost častějších převazů a snížení účinnosti současně použitými antiseptiky. Na trhu jsou v současnosti dostupné dva prostředky - Iruxol mast a Fibrolan mast Tyto prostředky nahradily dříve hojně užívaný Chymotrypsin zásyp, který po aplikaci vyvolával silnou bolest. Dnes jsou enzymy v externech nahrazovány spíše hydrogely, které nekrózu odlučují rychleji.42

3.1.4 Mechanický débridement Mechanický débridement se k odstranění nekrotické tkáně využívá již několik desetiletí. Je vhodný na ošetření ran s rozsáhlými nekrózami. Nevýhodou tohoto typu débridementu může být poškození vitální tkáně v okolí, bolestivost a nutnost technického zázemí. Mezi nejklasičtější metody tohoto typu débridementu patří tzv. chirurgický débridement. Jde o chirurgický výkon (často označovaný jako nekrektomie) prováděný pomocí chirurgických nástrojů v krátkodobé anestézii nebo analgosedaci. Tento postup je rychlý, efektivní a umožňuje provést v jedné době i další výkony. Je vhodný na rozsáhlé hluboké nekrotické defekty nebo infikované nekrotické rány. K odstranění menších nekróz se dá využít i tzv. „konzervativního ostrého“ débridementu provedeného přímo na lůžku pacienta, event. ambulantně.

41


42

Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s. 53-54

27

Dalším typem mechanického débridementu, se kterým se i v dnešní době můžeme setkat, je metoda „wet-to-dry“. Spočívá v aplikaci zvlhčené gázy na spodinu rány. Po vyschnutí gáza adheruje k povrchu defektu a při následné výměně s sebou strhává nekrotickou tkáň. Krytí je nutné minimálně třikrát denně měnit. Ke zvlhčení gázy se používá Ringerův roztok nebo speciální oplachové roztoky. Nevýhodou je značná bolestivost při výměnách gázy, riziko poškození okolní zdravé tkáně, vysychání rány, teplotní instabilita rány a kolísání hodnoty pH v ráně.43 Poměrně novou metodou mechanického débridementu je tzv. hydrochirurgie. Zahrnuje miniinvazivní postupy, které k odstranění nekrotických tkání, včetně hnisu, fibrinových povlaků a infekčního ranného exsudátu, využívají proudící tekuté médium - sterilní vodu. V České republice jsou k dispozici dva systémy: systém Versajet a systém Sonoca. Versajet využívá k čištění rány energii tenkého paprsku tekutiny proudícího ze speciální trysky, systém Sonoca čistí rány pomocí ultrazvukových vln, které se přenáší na ránu tekutinou stékající z hrotu pracovního nástroje. V praxi se mohou využít i systémy whirpool, pulzní laváže, nebo vysokotlaká irigace, výkonnost těchto metod je však nízká a používají se pouze sporadicky. Výhodou hydrochirurgických metod je především rychlost, přesnost a bezpečnost zákroku, šetrnost vůči spodině rány, ochrana vitální tkáně, zkrácení čistící fáze nebo podpora proliferace. Nevýhodou je nutnost provádět zákrok v místní nebo celkové anestézii a především finanční náročnost spotřebního materiálu (dle výrobce nelze jednotlivé pracovní nástroje použít opakovaně). Hydrochirurgie je vyhrazena pro případy, kdy je nutné šetrným způsobem odstranit tenkou vrstvu tkání ze spodiny rány. Dá se využít k débridementu venózních, ischemických nebo neuropatických ulcerací, komplikací syndromu diabetické nohy, sekundárně se hojících infikovaných ran nebo popálenin III. a IV. stupně.44

3.1.5 Larvální terapie Zvláštní formou enzymatického débridementu, někdy označovaného jako biologický débridement, je tzv. larvální terapie. Jde o alternativní metodu léčby

43

Srov. STRYJA, J., Autolytický débridement v terapii ran, Medical Tribune, 2009, č. 15, s. A9.

44

Srov. STRYJA, J., Hydrochirurgie -nový nástroj pro chirurga?, Medical Tribune, 2008, č. 4, s. C6.

28

nekrotických a infikovaných chronických ran. Výhodou této metody je schopnost larev proniknout i do špatně přístupných míst bez poškození okolních struktur a odstranění pouze nekrotické tkáně.45 Historické kořeny léčebného účinku larev některých much sahají až ke starým Mayům z Centrální Ameriky nebo kmenům žijícím v Barmských kopcích. Prvním Evropanem, který využíval schopnosti larev urychlit hojení rány byl v 16. století lékař Abrois Pare, hlavní chirurg Karla IX a Jindřicha III. Účinků larev využívali také lékaři během napoleonských válek nebo v první světové válce při ošetřování válečných poranění. Oficiálně byla maggot therapy zavedena v roce 1931 v USA. S nástupem antibiotik a rozvojem nových chirurgických technik ve třicátých a čtyřicátých letech minulého století byla tato metoda odsunuta do pozadí. Svoji renesanci zažila až počátkem devadesátých let. Dnes se používá ve více než 30 zemích po celém světě.46 V ČR byla aplikace larev schválena Vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví ČR 27.10.2003. Zpočátku byla léčba plně hrazena pacientem, od listopadu 2009 je za podmínky alespoň jednodenní hospitalizace hrazena zdravotní pojišťovnou. K terapii se v současnosti používají sterilní larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Bezinfekčnosti larev je dosaženo sterilizací vajíček pěstovaných na sterilním médiu a uchováním v plastových kontejnerech ke kultivaci tkáňových kultur. Mechanismus účinku larvální terapie spočívá ve zkapalnění odumřelé tkáně pomocí trávících enzymů, ve strávení patologických bakterií v ráně (včetně rezistentních kmenů MRSA a VRE) a v sekreci látek s antibakteriálním účinkem (allantoin, urea, baktericidní peptidy). Samotný pohyb larev v ráně zvyšuje prokrvení spodiny defektu, stimuluje tvorbu granulační tkáně a produkci serózního exsudátu, který odplavuje bakterie.47 Larvální terapie je poměrně bezpečnou metodou, k rizikům patří možnost krvácení z obnažených drobných cévek a vlásečnic, ojedinělý výskyt podráždění a zarudnutí

45

Srov. ŘEZANINOVÁ, L., a spol., Úloha sestry při aplikaci nových metod v léčbě ulcerací syndromu diabetické

nohy, Medicína pro praxi, 2008, č. 11, s. 449. 46

Srov. ZÁDRAPOVÁ, J., Historie a současnost larvální terapie, Medical Tribune, 2008, č. 31, s. C6.

47

Srov. Maggot Therapy Project. [on-line]. Dostupné z: . [cit.

2010-11-10].

29

kůže v okolí rány způsobené pohybem larev, možná bolestivost a dyskomfort pacienta, teoreticky se může objevit alergická reakce.48 K zahájení terapie se přistupuje po důkladném celkovém vyšetření, a to pouze v případě dobré nebo přiměřené krevní perfúze, po seznámení a souhlasu pacienta s danou metodou, splnění nezbytných formalit (informovaný souhlas, klinický protokol, fotodokumentace) a dodání larev výrobcem. Larvy je nutné aplikovat do 8 hodin po dodání. Podle rozsahu postižené plochy se aplikuje 150-300 larev. V okamžiku aplikace jsou larvy velké asi 2-3 mm, po 3-5ti dnech dosahují velikosti 10-12 mm. Rána a její okraje jsou během terapie překryty prodyšnou síťkou, která zamezuje úniku larev a navlhčenou gázou zabraňující vysychání spodiny. K sekundární fixaci se používá filmové krytí nebo obinadlo. Během působení larev se mění pouze vrchní vrstva obvazu v případě prosáknutí nebo silného zápachu. Po třech až pěti dnech se larvy odstraní a zlikvidují jako kontaminovaný odpad. Rána se pečlivě vypláchne a následuje lokální terapie zaměřená na podporu granulace a epitelizace. Aplikace larev se může opakovat do doby, než dojde k vyčištění spodiny rány. Po dobu aplikace larev je nutné zajistit naprosté odlehčení končetiny, aby nedošlo k mechanickému poškození larev. (viz příloha č. 4) Terapii je nutné ukončit v případě výskytu nežádoucích účinků, úniku larev nebo při odstoupení pacienta od léčby.

3.1.6 Řízená podtlaková terapie Tzv. „uzávěr rány s využitím podtlaku“ je další léčebnou alternativou v terapii chronických ran, někdy řazenou mezi metody autolytického débridementu. Ve světě se využívá od devadesátých let minulého století. Podtlakový uzávěr rány je v zahraničí známý pod názvy TNP, NPT nebo NPWT. V ČR jsou v současnosti k dispozici dva systémy využívající řízeného podtlaku, známé pod firemními názvy V.A.C. a V1STA. Systémy pracují v režimu intermitentního nebo kontinuálního podtlaku. Systém V.A.C. využívá nejčastěji podtlak 125 mmHg, V1STA podtlak 80 mmHg. Podtlak se na ránu přenáší drenážním systémem z přenosné pumpy

48

Srov. VLHOVÁ, H., Využití enzymů v léčbě diabetické nohy - kombinace živé a neživé hmoty, Diagnóza

v ošetřovatelství, 2009, č. 8, s. 15.

30

prostřednictvím materiálu, který vyplňuje spodinu rány. Tímto materiálem je u systému V.A.C. polyuretanová pěna (GranuFoam, tzv. černá pěna vhodná na silně secernující a infikované rány) nebo polyvinylalkoholová pěna (Vers-Foam, tzv. bílá pěna), u systému V1STA antiseptická gáza.49 Při použití systému V.A.C. se pěna upraví dle velikosti a tvaru rány a vloží se do dutiny rány. Pěnové krytí se společně s okrajem rány překryje adhezivní fólií s připraveným otvorem pro podložku nebo hadičku, které se napojí na přístroj V.A.C. Therapy. Ranný exsudát je odváděn do kanystru mimo ránu. Kanystr obsahuje filtr s hydrofobní vrstvou s aktivním uhlím, který zajišťuje ochranu proti bakteriím a snižuje zápach shromážděného exsudátu. Výměna kanystru se provádí při jeho naplnění, výměna krytí se doporučuje každých 48 hodin, u infikované rány po 12-24 hodinách.50 (viz. příloha č. 3) Podtlaková terapie zasahuje do všech částí TIME managementu hojení. Mechanismus účinku spočívá v zajištění uzavřeného prostředí pro vlhké hojení ran, které stimuluje růst granulační tkáně, podporuje neovaskularizaci a zlepšuje prokrvení. Další předností je odvod exsudátů, infekčního materiálu a tkáňového moku mimo ránu. Lokální podtlak také napomáhá rovnoměrnému stahování okrajů rány a snížení otoku. Podtlaková terapie je indikována pro všechny typy chronických ran, především rány povleklé, infikované, silně secernující nebo pro stagnující čisté rány. S výhodou je užívána tam, kde selhávají tradiční postupy hojení a léčba se stává zdlouhavou a nákladnou. Kontraindikována je u ran nekrotických s escharou, u suchých gangrén, u neléčených osteomyelitid, u ran s obnaženými cévami a orgány nebo při výskytu malignit v ráně. Zvláštní opatrnosti je třeba u pacientů s krvácením nebo nasazenou antikoagulační léčbou.51 Terapii je nutné ukončit v případech, kdy se objeví známky krvácení, výrazná periulcerózní macerace, při zhoršení stavu rány nebo při intoleranci terapie pacientem.

49

Srov. STRYJA, J., Kontrolovaný podtlak v léčbě ran, Hojení ran, 2009, č. 2, s. 13-14.

50

Srov. BANWELL, Paul. V.A.C. Therapy. Klinické směrnice, 2005, s. 9-11.

51

Srov. CHLÁDKOVÁ, L., Moderní trendy hojení ran a defektů, Diagnóza v ošetřovatelství, 2009, č. 6, s. 18.

31

3.2 Vlhké hojení ran

Metoda vlhkého hojení ran představuje v současnosti nejvíce upřednostňovaný postup při léčbě ran. Tzv. „vlhká terapie“ je založena na teoretickém podkladu, že rány se nejlépe hojí ve vlhkém prostředí. Vlhké prostředí umožňuje provedení netraumatického débridementu rány, je nezbytné pro dobrou granulaci a následnou epitelizaci. Vlhké hojení vneslo do léčby akutních a chronických ran novou kvalitu, především zmírnění bolesti, zkrácení doby hojení, prodloužení intervalu mezi jednotlivými převazy, snížení sekrece do okolí, účinnější enzymatické čištění rány, zmírnění zápachu, vyšší komfort pro pacienta a snížení ekonomických nákladů spojených s léčbou. Metoda vlhkého prostředí není novinkou v terapii chronických ran. Již ve starověké Mezopotámii se používal ke zvlhčení rány med a pryskyřice, s použitím medu jako součástí nejrůznějších balzámů se můžeme setkat i u starých Egypťanů, Řeků nebo Římanů. Za vědecký základ vlhkého hojení jsou považována zjištění prof. G. Wintera, že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje epitelizaci, a prof. Hutchinsona, že vlhké prostředí v ráně nezvyšuje výskyt infekce.52 Mezi výhody vlhkého hojení ran patří stimulace fyziologické sekrece, podpora čištění rány, podpora neovaskularizace, podpora novotvorby granulační tkáně a podpora migrace a epitelizace buněk. Metoda vlhkého hojení by měla být v dnešní době již samozřejmostí. Přesto, že její výhody jsou jednoznačně definované a prokázané, můžeme se stále ještě setkat s odmítavým přístupem k této léčbě, nejen ze strany zdravotníků, ale i ze strany pacientů samotných. Příčinami je řada nepravd a mýtů o dané metodě, které se zatím nepodařilo vyvrátit. Jedním z nejčastějších argumentů namířených proti této terapii je přesvědčení o ekonomické nákladnosti. Další překážkou je nutnost schvalování předpisu moderních krytí revizními lékaři, což je spojeno se zvýšenou administrativou. Velkou roli hraje i nedostatečná edukace pacientů o výhodách léčby vlhkou metodou. A nesmíme zapomínat ani na nedostatek znalostí zdravotníků o moderních způsobech léčby chronických ran nebo neochotu měnit zaběhnuté metody v péči o chronické rány

52


32

3.2.1 Terapeutické obvazy Vlhké prostředí v ráně zajistí vhodné „moderní“ terapeutické obvazy s jasně určeným použitím. Na trhu je v současné době k dispozici celá škála materiálů od různých firem, které jsou určeny pro nejrůznější typy ran a jednotlivé fáze hojení. Volba krycího prostředku musí respektovat charakter spodiny, kolonizaci rány, intenzitu sekrece a fázi hojení. Důležitý je také celkový stav pacienta, míra jeho spolupráce, možné alergie a citlivost kůže. Vhodný terapeutický obvaz by měl zajistit vlhké prostředí v ráně, udržet konstantní teplotu v ráně, snížit ztráty tekutin, absorbovat toxické produkty z rány, vytvořit účinnou bariéru proti infekci, umožnit výměnu plynů, chránit kůži v okolí rány, netraumatizovat, respektovat fázi hojení a snížit frekvenci převazů. Na trhu je v současné době přes 800 druhů terapeutických obvazů. Jednotlivé obvazy jsou uvedeny v číselníku VZP, podskupina 01, základní terapeutické obvazy, část gelová krytí. U každého druhu krytí je dále uvedeno indikační kritérium.

Hydrogely: semiokluzivní krytí nebo gely do dutin, obsahující polyuretanové polymery s vysokým obsahem vody a vysokou absorpční kapacitou. Mohou být s přídavkem alginátů, medu nebo pektinů. Hydrogely absorbují nadbytečný exsudát, podporují tvorbu granulační a epitelizační tkáně, rehydratují ránu, podporují autolýzu, mají chladivý účinek a snižují bolestivost. Jsou vhodné ve všech fázích hojení. Používají se u ran suchých nebo slabě až středně secernujících, u ran nekrotických a povleklých a jako výplň hlubokých ran a dutin. Nevýhodou je riziko macerace okolní tkáně a riziko hypergranulace. Na ráně mohou být ponechány 3-7 dnů. Zástupci: Suprasorb G gel, Hydrosorb, Hydrosorb Plus, Normgel, Granugel, Hypergel, Curagel, Aquagel, Nu-gel, Purinol gel, Prontosan Gel, Askina Gel, Multidex gel, Tegaderm hydrogelové krytí, Intrasite gel.

Algináty: absorpční neadhezivní krytí vyráběné z hnědých mořských řas obsahující kalcium alginátová nebo kalcium-natrium alginátová vlákna. Ranný sekret přemění alginátová vlákna v nepřilnavý, viskózní gel pokrývající spodinu a fungující jako vlhký obvaz. Současně pojímá zbytky odumřelých buněk a bakterie. Tato krytí mají vysokou absorpční schopnost, bakteriostatický a hemostatický účinek. Jsou vhodná pro 33

povrchové i hluboké rány se střední až silnou sekrecí, na rány infikované a povleklé. Výměna krytí dle sekrece po 2-3 dnech. Nutnost sekundárního krytí. Zástupci: Kaltostat, Sorbalgon, Curasorb, Suprasorb A, Melgisorb, Tegagen alginátové krytí, Askina Sorb, Algisite M, Algosteril, SeaSorb Soft, Urgosorb, Cutinova alginate, Calboflex.

Krytí z hydrovláken - hydrofiber: jemné netkané primární krytí s nebo bez obsahu stříbra. Hydrovlákna jsou vyrobena ze 100% hydrokoloidu, spředeného do dutých vláken, které se po kontaktu s ranným exsudátem mění v jemný hydrofilní gel. Hydrofiber podporuje vlhké prostředí, má vysokou absorpční schopnost, zadržuje bakterie na povrchu rány, snižuje riziko macerace okolí, umožňuje provedení autolytického débridementu. Používá se u středně až silně secernujících ran, u ran kontaminovaných a kolonizovaných. Kontraindikací k užití jsou suché a nekrotické rány. Při použití hydrovláken je nutné sekundární krytí. Frekvence výměn závisí na intenzitě sekrece, stupni kolonizace a kontaminace. Zástupci: Aquacel, Aquacel Ag.

Aktivní uhlí: antiseptické krytí z nedráždivé pleteniny nasycené aktivním uhlím, někdy vícevrstevné nebo uložené v polyamidové síťce z netkané textilie, s vysokou absorpční schopností. Redukuje zápach, absorbuje bakterie a toxiny, urychluje hemostázu, podporuje fyziologické čištění defektů. Krytí jsou určena pro infikované, kontaminované, povleklé a zapáchající defekty a píštěle, středně až silně secernující. Nevýhodou je tendence k přisychání ke spodině rány. Výměna krytí po 3-7 dnech dle intenzity sekrece a zápachu. Zástupci: Carbonet, Actisorb Plus, CarboFlex, Vliwaktiv, Askina Carbosorb.

Hydrokoloidy: okluzivní dvouvrstevné krytí, zevní vrstva je vyrobena z hydrofobní polyuretanové pěny nepropustné pro vodu a bakterie, vnitřní vrstva obsahuje hydroaktivní částice (želatina, pektin, polysacharidy, karboxylmetylcelulóza). Tyto částice reagují s ranným sekretem a vytváří gelovou hmotu zajišťující příznivé vlhké prostředí v ráně. Hydrokoloidy stimulují granulaci, podporují autolytický débridement, fibrinolýzu a angiogenezi. Jsou vhodné na rány ve fázi granulace, málo nebo středně secernující, neinfikované. Kontraindikací pro použití je infekce v ráně. Nevýhodou je 34

vyšší cena, riziko infekce, riziko macerace okolní tkáně a možný zápach. Výměna krytí dle intenzity sekrece po 3-5 dnech. Zástupci: Granuflex, Granuflex extra thin, Granuflex pasta, Granuflex bordur, Hemagel, Tegasorb B, Suprasorb H, Hydrocoll, Hydrocoll Thin, Askina Hydro, Comfeel Plus, Comfeel pasta, Flamigel, Flaminal.

Pěnová polyuretanová krytí a hydropolymery: semipermeabilní dvouvrstevné krytí, vnější vrstva je tvořena polyuretanovým filmem nebo membránou, vnitřní vysoce absorpčním jádrem z polyuretanové pěny, někdy opatřená kontaktní vrstvou se silikonem, stříbrem, akrylátem nebo ibuprofenem. Krytí mají vysokou absorpční schopnost, neulpívají na spodině rány, dobře se tvarují, vytváří příznivé mikroklima pro hojení rány, stimulují čištění rány, chrání ránu před sekundární infekcí, nemacerují okolí rány a mohou se použít ve fázi granulace nebo epitelizace. Používají se u ran neinfikovaných, mírně, středně a silně secernujících a u ran s nutností redukce množství granulační tkáně. Kontraindikovány jsou u ran suchých a nekrotických. K nežádoucím účinkům patří riziko manifestace ranné infekce. Výměna krytí dle stavu rány v rozmezí 2-7 dnů. Zástupci: Tielle, Mepilex, Suprasorb M, Suprasorb PU, PermaFoam, Syspur derm, Tegagen, Allevyn Adhesive, Allevyn Lite, Allevyn Thin, Skin Transorben, Curafoam, Hydrafoam, Cutinova foam, Biatain adhesive.

Materiály se stříbrem: antimikrobiální krytí obsahující ionizované nebo inertní atomy stříbra v kombinaci s ostatními materiály (kalcium-alginát, polyuretan, hydroalginát, aktivní uhlí a další). Stříbro má výrazný baktericidní a fungicidní efekt, je účinné i proti kmenům rezistentním vůči antibiotikům - MRSA, VRE. Atomy stříbra reagují s DNA bakterie, inhibují buněčné dělení, omezují normální funkci bakteriální buňky a způsobují její apoptózu. Materiály se stříbrem jsou indikovány na kriticky kolonizované a infikované rány. K nežádoucím účinkům patří dočasné zabarvení spodiny a okolí vředu, relativní toxicita, riziko macerace okolí a bolestivost. Krytí se vyměňuje dle typu produktu, maximálně po 7 dnech. Zástupci: Acticoat, Actisorb plus, SilverCel, Atrauman Ag, Askina Calgitrol Ag, Aquacel Ag, Biatain Ag, Contreet H.

35

Antiseptické krycí materiály: velká skupina krytí většinou z gázové tkaniny impregnované masťovými základy s neutrálním účinkem na kůži (vazelína, bílý parafín), někdy doplněné další účinnou složkou (jod-povidon, peruánský balzám, NaCl, 0,5% chlorhexidin acetát, silikon, bismut, kyselina hyaluronová, sulfadiazin). Jsou propustné pro kyslík a vodu. Využívají se hlavně u povrchových ran. Indikace vyplývá z účinné složky: mohou mít účinky antiseptické, antibakteriální, absorpční. Nevýhodou je obtížné udržení vlhkého prostředí, vysychání obvazu, nutnost častějších výměn a riziko poškození rány při převazu. Zástupci: Inadine, Mepitel, Ialugen, Jelonet, Braunovidon gáza, Atrauman Ag, Bactigras, Melmax, gáza v kombinaci s Betadinou, Prontosanem, Hyiodinum.

Polyuretanové filmové obvazy: polopropustné adhezivní krytí z polyuretanu. Zabezpečují vlhké prostředí v ráně, jsou flexibilní, transparentní, propustné pro kyslík a vodní páry a nepropustné pro bakterie a vodu. Chrání povrch rány a tvoří bariéru proti bakteriální kontaminaci, vytváří lepší podmínky pro regeneraci epidermis. Využívají se zejména jako sekundární krytí, ke krytí povrchových nesecernujících ran a k ochraně kůže v predisponovaných oblastech. K nežádoucím účinkům patří alergie, macerace kůže a možná traumatizace kůže při časté výměně. Zástupci: Bioclusive, Tedagerm, Flexigrid, Hydrofilm, Skina Derm, Mefilm, Suprasorb F.

Mokrá terapie: k tzv. „mokré terapii“ se využívá polyakrylátový flexibilní polštářek se superabsorpčním jádrem, která se aktivuje Ringerovým nebo Fyziologickým roztokem. Účinná látka se uvolňuje do rány a současně dochází k absorpci odumřelých buněk, toxinů a choroboplodných zárodků. Tyto polštářky se používají ve fázi čištění rány (osmolytický débridement), dále na rány povleklé, nekrotické nebo granulující.. Na ráně se ponechávají 12 nebo 24 hodin. Zástupci: TenderWet, TenderWet aktive cavity, TenderWet Duo.

Hydroaktivní krytí: obvazy z pěnové polyuretanové hmoty, překryté polyuretanovým filmem, propustné pro vodní páry a kyslík a nepropustné pro bakterie. Jsou indikovány u středně a silně secernujících neinfikovaných ran. Pomáhají udržet vlhké prostředí v ráně, snadno se odstraňují a netraumatizují ránu. 36

Zástupci: Cutinova Hydro, Versiva XC.

Bioaktivní krytí: bioaktivní krytí je skupina krytí upravující prostředí na spodině rány: inhibují množství matrix-metaloproteáz v ranném exsudátu a nepřímo tak zvyšují koncentraci růstových faktorů na spodině vředu, podporují proliferaci fibroblastů, reepitelizaci a zajišťují vlhký způsob hojení. Indikovány jsou u stagnujících kožních defektů: u granulujících ran s mírnou až střední sekrecí a u ran s nedostatečnou epitelizací, kontraindikovány jsou u ran infikovaných a nekrotických. Interval převazů 2-3 dny dle intenzity sekrece. Zástupci: Promogran, Promogran-Prisma, DerMax, MelMax, Cadesorb mast, Regranex-gel. 53

3.2.2 Oplachové roztoky Výplach rány pomáhá při čištění rány odplavením zbytků ranného sekretu, nekrotické tkáně, hnisu, krevních koagul, toxinů a zbytku bakteriálního biofilmu. Podporuje prokrvení spodiny rány a následnou granulaci a epitelizaci. Oplachové roztoky jsou indikovány při převazech ran nekrotických, infikovaných a povleklých, u ran čistých nemají opodstatnění. Používají se také ke zvlhčení přischlého primárního a sekundárního krytí při převazu rány. Oplachové

roztoky se mohou použít

k prostému výplachu rány, obkladu rány zvlhčeným tampónem nebo ke koupeli končetiny. Při aplikaci roztoku je nutné sledovat reakci pacienta (bolest, alergická reakce, zhoršení celkového stavu). Vhodné oplachové roztoky: Ringerův roztok, pitná voda o teplotě 36-37 stupňů, chlorhexidin, sloučeniny jodu, Prontosan nebo Prontoderm (betain + polyhexanid), Lavanid (polyhexanid HCl s Ringerovým roztokem), Dermacin (superokysličená voda), Octenisept. Méně vhodné roztoky, zejména při dlouhodobém používání: Betadine a Braunol (jod-povidon), fyziologický roztok, hypermangan, borová voda.

53

Informace o jednotlivých druzích krytí byly čerpány z propagačních materiálů firem B.Braun,

Convatec, Molnlycke Health Care, Hartmann - Rico, Smith&nephew, Lohmann Rauscher.

37

Nevhodné oplachové roztoky: chloramin (silně toxický, bolestivý), Persteril (agresivní, toxický, poškozuje granulační tkáň), Peroxid vodíku (cytotoxický na granulační tkáň, riziko vzduchové embolie), Jodisol (cytotoxický), genciánová violeť (kancerogenní),

Solutio Novikov (kancerogenní,

cytotoxický),

Rivanol

(alergizující, cytotoxický).54

3.2.3 Volba terapeutického krytí Volba vhodného terapeutického krytí je nezbytným předpokladem pro úspěšnou léčbu chronické rány. Vychází z aktuálního stavu rány, fáze hojení, vlastností daného krytí a tolerance léčby pacientem. Účinnost krytí je nutné průběžně kontrolovat. Pokud v průběhu tří až šesti týdnů nenastane posun v hojení a nedojde ke zlepšení stavu rány, je postupem lege artis přehodnotit strategii léčby a změnit aplikované krytí. K nejčastějším chybám, se kterými se můžeme při volbě a aplikaci terapeutického krytí na ránu patří: • Přecenění nebo nedocenění vlastností těchto krytí: nedostatečné znalosti a zkušenosti s aplikací krytí mohou vést k častějším výměnám, čímž dochází ke zbytečné traumatizaci rány, zpomalení procesu hojení a zvýšeným finančním nákladům.

Naopak

přecenění

vlastností

vede

k vyčerpání

vlastností

terapeutického krytí před další výměnou a opět ke zpomalení procesu hojení. • Špatná volba krytí: přiložení nevhodného krytí může vést k progresi stavu rány, rozpadu granulací nebo rozšíření infekce. • Krytí nekopíruje spodinu rány: v tomto případě se nemusí projevit efekt krytí v plném rozsahu, dochází k hromadění sekretu, maceraci a stoupá riziko infekce. • Nedostatečná ochrana okolí rány: macerace a následná infekce kůže v okolí rány vede k rozšíření plochy rány.55

V následujícím přehledu je uvedena volba vhodného terapeutického krytí dle stavu rány a cílů lokální terapie:

54


55

Srov. BUREŠ, I., Stávající možnosti využití moderních terapeutických obvazů, Bulletin HPB, 2006, s. 6-7.

38

Rána nekrotická: cílem terapie je odstranit nekrotickou tkáň a podpořit demarkaci. Vhodnými terapeutickými obvazy na tuto ránu jsou hydrogely (na rány bez sekrece nebo s malou sekrecí), mokrá terapie a krytí s aktivním uhlím (na rány se střední nebo silnou sekrecí). Tyto prostředky se kombinují s dalšími metodami: chirurgický débridement, larvoterapie, hydroterapie, enzymoterapie, V.A.C. systém. Rána povleklá: cílem je podpora débridementu pomocí terapeutického krytí, tzn. odloučení a odstranění povlaku a podpora granulace. K vhodným terapeutickým obvazům patří hydrogely (rány bez nebo s malou sekrecí), mokrá terapie, obvazy s aktivním uhlím (rány se střední až silnou sekrecí), antiseptika (rány s malou sekrecí), algináty, antiseptické roztoky. Rána infikovaná: cílem terapie je odstranit známky infekce a snížit množství bakterií. K těmto účelům jsou vhodné u středně až silně secernujících ran obvazy se stříbrem, s aktivním uhlím, algináty, mokrá terapie a antiseptické roztoky. Na rány s malou sekrecí lze použít antiseptické krytí. Rána granulující: cílem terapie je podpora růstu granulační tkáně udržením dostatečné vlhkosti, v případě secernující rány absorpce nadbytečného exsudátu. Vhodnými terapeutickými obvazy na ránu ve fázi granulace jsou hydrogely a antiseptika (u ran bez nebo s malou sekrecí), hydropolymery, polyuretany, krytí s aktivním uhlím, algináty, Hydrofiber (na rány se střední až silnou sekrecí). Rána epitelizující: cílem je podpořit hojení, udržet vlhkost a zabránit mechanickému poškození. Vhodnými terapeutickými obvazy jsou hydrogely, polymery, hydrokoloidy, tenké polyuretany, filmová krytí, neadherentní obvazy.56

3.2.4 Postup lokálního ošetření chronické rány Cílem převazu chronické rány je vytvoření vhodných podmínek na povrchu rány, které podpoří hojení, zmírnění bolesti a zajištění psychické pohody nemocného. Převaz se provádí za přísně aseptických podmínek. Před převazem je nutná příprava potřebných pomůcek a příprava pacienta samotného (informace s výkonem, zajištění intimity, zjištění alergií, vhodná analgézie).

56

Srov. KOUTNÁ, M., ŠEFLOVÁ, L., Výběr terapeutických krytí v jednoduchém přehledu (podle stadia

chronických ran), Medicína pro praxi, 2010, č. 4, s. 190-195.

39

Pracovní postup převazu chronické rány: • sejmutí původního krytí tak, aby nedošlo k poškození spodiny rány, ulpívající krytí se zvlhčí vhodným roztokem • posouzení stavu rány: vzhled spodiny a okrajů rány, povaha exsudace, přítomnost infekce, lokalizace, … • ošetření okolí rány: očištění od povlaků, zbytků mastí a past • oplach rány: s využitím vhodných oplachových roztoků za dodržení doby expozice a teploty roztoku 37ºC, event. koupel končetiny • débridement rány dle potřeby: odstranění nekróz, povlaků nebo fibrinu pomocí sterilního tamponu nebo chirurgických nástrojů • ošetření okolí rány a aplikace vhodného terapeutického krytí, překrytí primárního krytí sekundárním krytím • fixace rány dle stavu a lokality: elastické obinadlo, celoplošná náplast • záznam do zdravotnické dokumentace Současně je vhodné naplánovat termín další výměny krytí, dle použitého krytí nebo potřeb pacienta. Nutností je edukace pacienta o probíhající terapii, ošetřování rány a režimových opatřeních. Nezbytná je i péče o psychiku nemocného.57

3.3 Nové možnosti v terapii chronických ran

Nejnovější pokroky v molekulární vědě přinesly nové technické možnosti do ošetřování ran. Řada těchto metod je ve fázi klinických studií, některé již byly s větším či menším úspěchem aplikovány do praxe.

Fágová terapie je terapie, která využívá bakteriofágů k prevenci a léčbě bakteriálních infekcí, je účinná zejména na kmeny patogenních bakterií rezistentních na širokou škálu antibiotik. Bakteriofágy jsou virové částice, které infikují bakterie a tím je usmrcují. V minulosti byly pro fágovou terapii využívány preparáty, které obsahovaly celé fágové částice, v současnosti jsou využívány pouze jejich

57

Srov. NEJEDLÁ, M, a kol. Ošetřovatelství IV / 1, s. 98-99.

40

purifikované složky, jako jsou lytické enzymy nebo proteiny inhibující bakteriální metabolismus. Výhodou fágové terapie je jejich vysoká specifika k cílovému kmeni, možnost podání malé jednorázové dávky k dosažení potřebného účinku a bezpečná aplikace bez vedlejších účinků. První pokusy s bakteriofágy k prevenci pooperačních infekcí nebo léčbě zánětů byly provedeny v roce 1952 v Polsku, fágové preparáty se tehdy aplikovaly přímo do rány, systémově do oka, nosu nebo orálně. V České republice vývoj fágových preparátů probíhal v minulých desetiletích na Biofyzikálním ústavu Akademie věd, výsledkem byl preparát Stafal k léčbě stafylokokových infekcí. Pro léčbu chronických ran infikovaných bakteriálními kmeny rezistentními na běžná antibiotika, byl vyvinut přípravek „PhagoBioDerm“, který se aplikuje přímo na ránu. Lyofilizovaná směs fágů působí lyticky na bakterie Stafycoccus aureus, Escherichia coli, Streptococcus, Proteus, Pseudomonada aeruginosa a způsobí jejich eliminaci nebo redukci.58

Růstové faktory hrají důležitou roli ve všech fázích hojení. Aktivují migraci, proliferaci a diferenciaci buněk zapojených procesu hojení, regulují syntézu a degradaci extracelulární matrix. Mezi růstové faktory řadíme transformační růstový faktor, růstový faktor fibroblastů, trombocytů, leukocytů, inzulínu podobný růstový faktor a další.59 Bylo prokázáno, že u chronických ran je hladina růstových faktorů snížena, což nepříznivě ovlivňuje jejich hojení. Růstové faktory se aplikují přímo do rány s cílem stimulovat syntézu mezibuněčné hmoty a buněčnou replikaci, a tím urychlit hojení ran. Dobrých výsledků bylo dosaženo např. použitím růstového faktoru odvozeného od krevních destiček (Regranex) při terapii diabetických vředů, růstového faktoru keratinocytů nebo faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a monocytů u bércových vředů.60

58

Srov. EYER, L., Nové perspektivy fágové terapie, Klinická mikrobiologie a infekční lékařství, 2007, č. 6, s. 231-

235. 59

Srov. RESL, V., Hojení chronických ran, s. 201.

60

Srov. WOSKOVÁ, V., JIRKOVSKÁ, A., Aktuální terapeutické možnosti syndromu diabetické nohy, Interní

medicína pro praxi, 2008, č. 4, s. 162.

41

Kmenové buňky: jejich využití v terapii chronických ran, zejména ischemických defektů je v současné době předmětem klinických studií. První zkušenosti s aplikací autologních buněk kostní dřeně v léčbě chronických ran potvrzují, že tato léčebná metoda stimuluje hojivý proces.

42

4 VZDĚLÁVÁNÍ VŠEOBECNÝCH SESTER V PÉČI O CHRONICKÉ RÁNY

Léčba chronických ran a péče o nemocné s chronickými ranami se stává samostatnou specializací, kterou můžeme označit jako „wound care“ nebo „wound management“. Cílem wound managementu je koordinace činnosti osob zapojených do procesu hojení ran a péče o ránu samotnou. Sestry jsou důležitými členkami multidisciplinárního týmu, který o pacienty s chronickou ránou pečuje. Přesto však dosud není jednoznačně definováno, nakolik může sestra do hojení chronických ran zasahovat. V některých zdravotních zařízeních nebo agenturách domácí péče je lokální ošetřování ran a volba terapeutického krytí plně v kompetenci sestry samotné, jinde sestry ošetřují rány pod dohledem sester specialistek na hojení, někde sestra pouze asistuje lékaři při převazu rány. Legislativní normou, která vymezuje kompetence sester je Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, vyhláška č. 424/2004Sb., kde je uvedeno „všeobecná sestra vykonává činnosti podle § 4 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména …hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže a chronické rány …“.61 Vzhledem k rostoucí prevalenci chronických ran v populaci by vzdělání všeobecných sester v péči o chronické rány mělo být nedílnou součástí běžné profesní přípravy na výkon povolání. Problematikou chronických ran se zabývá řada předmětů, otázkou zůstává obsah a rozsah získaných informací. Je třeba mít na paměti, že „wound care“ je obor relativně nový, stále se rozvíjející a zcela jistě není v možnostech vzdělávacích institucí nové poznatky pohotově zařazovat do výukových osnov. V souladu s povinností celoživotního vzdělávání NLZP jsou proto další edukační aktivity v problematice péče o chronické rány směřovány právě do této oblasti. V zákoně č. 96/2004, díl 2, §53 je uvedeno: „celoživotním vzděláním se rozumí 61

Sbírka

zákonů,

ročník

2004,

částka

139,

ze

dne

20.7.2004,

předpis

. [cit. 2011-10-11].

43

č.

42/2004

Sb.,

průběžné obnovování, zvyšování, prohlubování a doplňování vědomostí, dovedností a způsobilosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v příslušném oboru v souladu rozvojem oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky“.62 Formami dalšího vzdělání jsou dle §54 specializační vzdělávání, certifikované kurzy, inovační kurzy a odborné stáže v akreditačních zařízeních, účast na školících akcích, konferencích, kongresech a sympoziích nebo samostatné studium odborné literatury.

V současné době se dalšímu vzdělávání sester v problematice péče o chronickou ránu věnují tři akreditované kvalifikační (certifikované) kurzy určené k získání zvláštní odborné způsobilosti k péči o chronické rány a defekty: ● „Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty“ pořádaný Katedrou ošetřovatelství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, určený pro primární sestry a sestry z léčeben pro dlouhodobě nemocné, ústavů sociální péče a oddělení následné péče. Jedná se o třídenní výukové kurzy ve čtyřech cyklech, kde sestry získávají nejnovější informace o procesu hojení a péči o ránu, informace o komplexní péči s ohledem na monitoring důležitých parametrů (výživa, bolest), ale i informace o moderních diagnostických postupech (např. TIME management, aj.).63 ● „Kurz komplexní péče o rány a kožní defekty s využitím metod vlhkého hojení“ pořádaný nemocnicí Podlesí ve spolupráci s Institutem vzdělávání ve zdravotnictví v Praze. Tento roční kurz má rozsah osmdesáti hodin teoretické výuky probíhající ve dvou blocích a sedmdesáti hodin praktické výuky. Teoretickou část lze absolvovat i e-learningovou formou. ● „Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty“ pořádaný Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Tento certifikovaný kurz probíhá v rozsahu čtyřiceti hodin teoretické a čtyřiceti hodin praktické výuky.64

62

Sbírka

zákonů,

Předpis

č.

96/2004

Sb.

ročník

2004,

částka

30,

ze

dne

3.3.2004,

[on-line]. Dostupné z: < http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?cd=76&typ=r&zdroj=sb04096 >. [2011-10-11]. 63

Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Nové trendy ve výuce sester k získání zvláštní odborné k péči

o chronické rány a defekty, Sestra, 2009, č. 11, s. 52. 64

Srov. STRYJA, J., POKORNÁ, A., Receptem na úspěch je efektivní edukace, Medical Tribune, [on-line].

Dostupné z: . [2011-03-03].

44

Z odborných kurzů, které v současnosti probíhají, většinou ve spolupráci farmaceutických firem a zdravotních zařízení zabývajících se terapií chronických ran, můžeme jmenovat: ● „Repetitorium komplexní léčby chronických ran“: dvoudenní intenzivní odborný kurz organizovaný nemocnicí Podlesí ve spolupráci s firmou Convatec. Zabývá se problematikou komplexní terapie, komplikacemi hojení a moderními formami débridementu. ● „Komplexní péče o kůži a léčba chronických ran, vlhká terapie“: jednodenní kurz s teoretickou i praktickou částí pod záštitou Hartman Akademie. ● Kurz „Péče o rány I, II, III“ pořádaný Akademií Aesculap (fy BBraun). V těchto kurzech sestry získají základní informace o hojení ran, způsobech hojení, materiálech na vlhké hojení ran, TIME systému, débridementu ran apod.. Praktická část je zaměřená na zkušenosti s jednotlivými materiály a ukázky ošetření ran.

Další z možností, kde si mohou sestry zvýšit své znalosti o dané problematice, jsou semináře, které pořádají pracoviště zabývající se ošetřováním chronických ran. Jsou to většinou jednodenní akce zaměřené zejména na poznatky z praxe, doplněné praktickými ukázkami převazů ran. Nejrozšířenější a nejdostupnější možností dalšího vzdělávání je samostudium. Na trhu je k dispozici řada odborných knih a publikací věnujících se danému tématu. Z odborného tisku stojí za zmínku časopis „Hojení ran“, který se problematikou chronických ran cíleně zabývá. V časopise jsou prezentovány nejnovější trendy v terapii, i řada praktických zkušeností s ošetřováním ran. Pomocníkem v péči o rány jsou i vypracované guideline pro léčbu bércových vředů, chronických ran a dekubitů, poziční dokumenty EWMA nebo standardy péče o chronickou ránu (k dispozici na www.cslr.cz). Dalším hojně využívaným zdrojem informací je internet, např. stránky www.lecbarany.cz, www.euni.cz, www.cslr.cz, www.hojení21.cz, www.hojenirany.cz, www.merudia.cz nebo webové stránky farmaceutických firem. Zde naleznou sestry informace o hojení ran, terapeutických materiálech, ale i nabídku nejrůznějších vzdělávacích akcí. Vzděláváním zdravotníků a laické veřejnosti se zabývá projekt „Hojení 21“, který připravila Česká společnost pro léčbu rány ve spolupráci s Českou společností podpory zdraví. Cílem projektu je zvýšit kvalitu péče o nemocné s chronickými ranami. 45

V rámci tohoto projektu byly také definovány problémové oblasti, na které je potřeba se zaměřit: nízká úroveň zdravotního uvědomění pacientů, nedostatečná úroveň znalostí zdravotníků, absence standardů, úhradový systém u moderních materiálů a systém návaznosti jednotlivých stádií léčby.65 Z uvedeného přehledu je patrné, že možností, kde si sestry mohou zvýšit své znalosti o dané problematice je dostatek. Je tedy pouze na rozhodnutí sester, zda o další vzdělávání projeví zájem a také, zda k němu budou mít přístup.

65

Srov. SVĚRÁKOVÁ, M., Projekt HOJENÍ 21, Lékařské listy: Léčba rány, mimořádná příloha Zdravotnických

novin, 2006, s. 3.

46

5 VÝZKUMNÁ ČÁST

5.1 Cíle práce a hypotézy

Cíl č. 1: zjistit úroveň teoretických znalostí všeobecných sester ve vztahu k různým proměnným (obor respondentů, pregraduální vzdělání, délka praxe), které by se mohly k teoretickým znalostem vztahovat (H1, H2, H3) Cíl č. 2: zmapovat využívání moderních způsobů hojení a možnost využití znalostí respondentů při péči o chronickou ránu v jednotlivých oborech respondentů (H4, H5) Dílčí cíl: zjistit názor respondentů na postgraduální vzdělání v oblasti péče o chronické rány

Hypotéza č. 1 H10: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a pregraduálním vzděláním respondentů H1A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a pregraduálním vzděláním respondentů

Hypotéza č. 2 H20: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a délkou praxe respondentů H2A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a délkou praxe respondentů

Hypotéza č. 3 H30: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky znalostního testu a oborem, ve kterém respondenti pracují H3A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky znalostního testu a oborem, ve kterém respondenti pracují

47

Hypotéza č. 4 H40: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi způsobem ošetřování chronické rány a oborem respondentů H4A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi způsobem ošetřování chronické rány a oborem respondentů

Hypotéza č. 5 H50: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi kompetencemi respondentů při ošetřování chronických ran a oborem, ve kterém respondenti pracují H5A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi kompetencemi respondentů při ošetřování chronických ran a oborem, ve kterém respondenti pracují

5.2 Metodika práce

Metoda sběru dat Ve své práci jsem se zaměřila na zjištění úrovně znalostí všeobecných sester o moderních metodách hojení chronických ran. Potřebná data jsem získala metodou dotazníkového šetření. Vyplnění dotazníku bylo zcela dobrovolné a pokyny k jeho vyplnění byly uvedeny v úvodu dotazníku. Dotazník byl distribuován elektronickou formou. Výhodou použité metody je možnost rychlého a levného sběru dat u větší skupiny respondentů i z větší vzdálenosti a větší důvěra v anonymitu průzkumu. Nevýhodou je riziko mnoha druhů zkreslení: osoba dotazovaného není zaručena, dotazovaný se může „radit“ s okolím, vyšší nepoužitelnost dotazníků z důvodu chybného pochopení otázky nebo chybného vyplnění. Nevýhodou je i určitá technická náročnost pro dotazovaného: přístup k internetu a nutnost základní znalosti práce s počítačem. Dotazníkové šetření probíhalo v období leden a únor 2011. Dotazníky došlé po tomto datu nebyly do následného zpracování zařazeny.

48

Konstrukce dotazníku Dotazník obsahuje celkem 27 položek, rozdělených do 4 částí. V první části jsem zjišťovala kontaktní informace, viz položky č. 1, 2 a 3. Druhá část sloužila k získání informací o způsobech ošetřování chronických ran, viz položky č. 4 a 5. Třetí část se zabývala postoji respondentů k postgraduálnímu vzdělání, viz položky č. 6, 7, 8 a 9. Čtvrtou část dotazníku tvořil vědomostní test, viz položky č. 10 - 27. Položka č. 6 je položka polouzavřená, respondent měl možnost uvést mimo nabízené i vlastní variantu odpovědi. Položka č. 4 je otevřená. Ostatní položky jsou uzavřené, respondent volí odpověď z nabízených možností. Pokud nebyla uvedena možnost „můžete označit i více odpovědí“, označovaly respondenti vždy jednu odpověď. Jednotlivé položky vědomostního testu včetně správných odpovědí jsou zpracovány podle odborných publikací „Repetitorium hojení ran“ a „Léčba chronických ran“ (viz seznam literatury). Srozumitelnost a vhodnost položek pro všeobecné sestry byla konzultována s MUDr. Pavlem Gladišem, zabývajícím se ošetřováním chronických ran na II. chirurgické klinice FN USA Brno. Pilotní studie byla provedena s deseti respondenty na téže klinice a dle zjištěných nedostatků byl dotazník upraven a následně distribuován.

Charakteristika souboru respondentů Výběr souboru respondentů byl určen tzv. „úsudkovým výběrem“. Tento výběr je založen na formulování určitého kritéria, které má zajistit co nejlepší shodu vzorku se základním souborem. Tímto kritériem (kvótním znakem) jsou jednoduché, snadno identifikovatelné a z hlediska souboru klíčové vlastnosti. V mém případě tímto kvótním znakem byla „všeobecná sestra, která se ve svém praxi setkává s ošetřováním chronických ran“. Vzhledem k definované skupině respondentů jsem využila soukromých kontaktů a dotazník rozeslala sestrám, které se ošetřováním chronických ran zabývají. V průběhu sběru dat se tato metoda výběru zkombinovala s další metodou, tzv. „snowball výběr“ (další jednotky, jež by mohly patřit do zkoumaného souboru jsou získány od jednotek již kontaktovaných), protože o vyplnění dotazníku projevila zájem i řada kolegyň dotazovaných sester. Při splnění základního kritéria výběru jsem vyplnění dotazníku umožnila i jim.

49

Celkem jsem v daném období shromáždila 214 dotazníků. Z důvodu špatného vyplnění nebo technických obtížím při zpracování jsem vyřadila 6 dotazníků. Zpracováno bylo celkem 208 dotazníků (97,2%). Tento počet je považován za 100% při následném zpracování.

Matematicko-statistické zpracování Získaná data byla následně zpracována pomocí programů Microsoft Office Word 2003 a Office Excel 2003 v operačním systému MS Windows XP. Statistická dala jsou zpracována v programu Statistica CZ, verze 9. U položek č. 1 - 9 jsou data zpracována do tabulek v absolutní (N) a relativní četnosti (%). Pro přehlednost jsou tyto položky zpracovány i formou sloupcových grafů. Výstupy z vědomostního testu jsou zaznamenány do tabulek, opět v absolutní a relativní četnosti. U každé položky jsou získaná data vyhodnocena vzhledem k celkovému počtu respondentů a dále vzhledem k jednotlivým proměnným (pregraduální vzdělání, obor, délka praxe). U

položek vědomostního testu se

nehodnotí konkrétní odpověď, ale pouze správná nebo chybná odpověď. Správná odpověď je uvedena v úvodu u každé položky. Na závěr je uvedeno celkové vyhodnocení testu.

50

5.3 Analýza výsledků výzkumu

Položka č. 1 Délka praxe ve zdravotnictví Tabulka č. 1 Délka praxe respondentů délka praxe absolutní četnost (N) 46 0- 5 let 32 6-10 let 31 11-15 let 45 16-20 let 54 21 a více let celkem 208

relativní četnost (%) 22,1 15,4 14,9 21,6 26,0 100,0

30,00% 26,00% 25,00%

22,10%

21,60%

20,00% 15,40%

14,90%

6-10 let

11-15 let

15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 0-5let

16-20 let

21 a více let

Graf č. 1 Délka praxe ve zdravotnictví

Podle délky praxe ve zdravotnictví byli respondenti rozděleny do pěti kategorií. Nejpočetněji zastoupenou kategorii tvoří respondenti s délkou praxe 21 a více let celkem 54 (26 %), dále respondenti s délkou praxe do 5ti let - celkem 46 respondentů (22,10 %) a respondenti s délkou praxe 16-20 let - celkem 45 respondentů (22,1 %). Nejméně respondentů obsahuje kategorie 11-15 let - 31 respondentů (14,9 %) a kategorie 6-10 let - celkem 32 respondentů (15,4 %). 51

Položka č. 2 Obor respondentů Tabulka č. 2 Obor respondentů obor respondentů chirurgické obory interní obory ambulantní sektor celkem

absolutní četnost (N) 80 71 57 208

relativní četnost (%) 38,5 34,1 27,4 100,0

45,00% 40,00%

38,50% 34,10%

35,00%

27,40%

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% chirurgické obory

interní obory

ambulantní sektor

Graf č. 2 Obor respondentů

Dle oboru, ve kterém respondenti pracují, byly definovány tři kategorie: chirurgické obory - lůžková část (zahrnuje obory chirurgie a ortopedie), interní obory - lůžková část (zahrnuje obory interna, dermatovenerologie a respondenty z pracovišť následné péče) a ambulantní sektor (zde jsou zahrnuti respondenti pracující v ambulancích praktických

lékařů,

dermatovenerologů,

podologických

ambulancích

a

specializovaných ambulancí pro léčbu chronických ran). Průzkumného šetření se zúčastnilo celkem 80 respondentů z chirurgických oborů (38,5 %), 71 respondentů z interních oborů (34,1 %) a 57 respondentů (27,4 %) z ambulantního sektoru.

52

Položka č. 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Tabulka č. 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů absolutní četnost (N) 104 střední odborné 59 vyšší odborné 45 vysokoškolské celkem 208


60,00% 50,00% 50,00% 40,00% 28,40%

30,00%

21,60% 20,00% 10,00% 0,00% střední odborné

vyšší odborné

vysokoškolské

Graf č. 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů

Dle nejvyššího dosaženého vzdělání respondentů byly stanoveny tři kategorie: respondenti se středním odborným vzděláním ukončeným maturitou (celkem 104 respondentů = 50,0 %), respondenti s vyšším odborným vzděláním ukončeným absolutoriem (celkem 59 respondentů = 28,4 %) a respondenti s vysokoškolským vzděláním ukončeným státní zkouškou - Bc., Mgr. (celkem 45 respondentů = 21,6 %).

53

Položka č. 4 Využití moderních metod hojení při ošetřování chronických ran

Využíváte při péči o chronickou ránu moderní způsoby hojení (vlhká terapie, maggot therapy, V.A.C. terapie, ….)?

Tabulka č. 4 Využití moderních metod hojení využití moderních metod absolutní četnost (N) hojení 105 ano, vždy 77 ano, někdy 26 ne, nikdy celkem 208


60,00% 50,50% 50,00% 37,00%

40,00% 30,00% 20,00%

12,50%

10,00% 0,00% ano, vždy

ano, někdy

ne, nikdy

Graf č. 4 Využití moderních metod hojení

V rámci této položky jsem se zajímala, zda při ošetřování chronických ran využívají respondenti moderní metody hojení. Z celkového počtu 208 respondentů moderní metody hojení využívá při ošetřování chronických ran vždy celkem 105 respondentů (50,5 %), 77 respondentů (37,0 %) moderní metody používá někdy. Moderní způsoby léčby ve své praxi nepoužívá 26 respondentů (12,5 %).

54

Respondenti, kteří u této položky zvolili možnost „ano, někdy“ a „ne, nikdy“, měli dále možnost uvést důvody, proč tyto moderní metody nevyužívají.

Tabulka č. 4a Důvody nevyužívání moderních způsobů ošetření chronické rány důvody nevyužívání moderních způsobů absolutní četnost relativní četnost (N) (%) 0 0,0 neznalost moderních způsobů ošetření chronické rány 3 11,5 nedůvěra v moderní způsoby ošetření chronické rány 14 53,8 rozhodnutí lékaře o způsobu ošetření chronické rány 22 84,6 finanční limity komunikace s revizním lékařem

12

46,15

jiné

0

0

Nejčastěji udávaným důvodem nevyužívání moderních metod při ošetření chronické rány jsou finanční limity - tuto možnost uvedlo 22 respondentů (84,6 %). Dalšími často udávanými důvody je rozhodnutí lékaře o způsobu ošetření chronické rány (53,8 %) a komunikace s revizním lékařem (46,15 %). Nedůvěru v moderní způsoby ošetření zvolili 3 respondenti (11,5 %). Možnost jiné nezvolil žádný respondent.

55

Položka č. 5 Kompetence respondentů při lokálním ošetřování chronických ran

Při lokálním ošetřování chronických ran pečujete o chronickou ránu:

Tabulka č. 5 Kompetence respondentů při lokálním ošetřování chronických ran kompetence respondentů absolutní četnost (N) relativní četnost (%) 71 34,1 samostatně 43 20,7 spolupráce se sestrou specialistkou na hojení 52 25,0 spolupráce v lékařem 42 20,2 dle ordinace lékaře celkem 208 100,0

40,00% 35,00%

34,10%

30,00%

25,00%

25,00%

20,70%

20,20%

20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% samostatně

spolupráce se specialistkou na hojení

spolupráce s lékařem

dle ordinace lékaře

Graf č. 5 Kompetence respondentů při lokálním ošetřování chronických ran

V rámci této položky jsem zjišťovala, kdo na daném pracovišti rozhoduje o způsobu lokálního ošetření chronické rány. Z analýzy dat vyplývá, že 71 respondentů (34,1 %) pracuje při ošetřování chronické rány samostatně, 43 respondentů (20,7 %) spolupracuje se sestrou specialistkou na hojení chronických ran, 52 (25,0 %) respondentů ošetřuje ránu ve spolupráci s lékařem. 42 respondentů (20,2 %) ošetřuje chronické rány pouze podle ordinace lékaře.

56

Položka č. 6 Zdroje informací o ošetřování chronických ran Tabulka č. 6 Zdroje informací o problematice chronických ran zdroj informací četnost odpovědí N 134 konzultace s kolegy 88 firemní prezentace 94 vzdělávací akce (kongresy, přednášky, semináře, …) 85 certifikovaný nebo odborný kurz 124 média - internet, odborná literatura 9 bez zájmu o informace

70,00%

% 64,4 42,3 45,2 40,9 59,6 4,3

64,40% 59,60%

60,00% 50,00% 42,30%

45,20%

40,90%

40,00% 30,00% 20,00% 10,00%

4,30%

0,00% konzultace

firemní prezentace

vzdělávací akce

certifikovaný nebo odborný kurz

média

bez zájmu o informace

Graf č. 6 Zdroje informací o problematice chronických ran

V rámci této položky jsem zjišťovala zdroje informací o problematice chronických ran. Nejčastěji získávají respondenti informace při konzultacích s kolegy tuto možnost zvolilo celkem 134 respondentů (64,4 %). Druhým nejčastějším zdrojem informací je samostudium z médií - 124 respondentů (59,6 %). 94 respondentů (45,2 %) získává informace o problematice chronických ran v rámci absolvovaných vzdělávacích akcí, 85 (40,9 %) z absolvovaných odborných nebo certifikovaných kurzů a 88 respondentů (42,3 %) při firemních prezentacích. 9 respondentů (4,3 %) označilo odpověď „nezájem o další informace“. 57

Položka č. 7 Názor na postgraduální vzdělání v péči o chronickou ránu

Jste přesvědčena o nutnosti postgraduálního vzdělávání všeobecných sester, které se ošetřováním chronických ran zabývají, v oblasti péče o chronickou ránu?

Tabulka č. 7 Názor na postgraduální vzdělání v péči o chronické rány názor na postgraduální absolutní četnost relativní četnost vzdělání (N) (%) 145 69,7 ano 58 27,9 ne 5 2,4 nejsem si jistý/á celkem 208 100,0

80,00% 69,70% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 27,90%

30,00% 20,00% 10,00%

2,40%

0,00% ano

ne

nejsem si jista

Graf č. 7 Názor na postgraduální vzdělání v péči o chronické rány

V rámci položky č. 7 jsem se zajímala o názor respondentů na problematiku postgraduálního vzdělání všeobecných sester v péči o chronickou ránu. O nutnosti postgraduálního vzdělání je přesvědčeno celkem 145 respondentů (69,7 %). 58 respondentů (27,9 %) nepovažuje postgraduální vzdělání v dané problematice za nutné. 5 respondentů (2,4 %) si nutností dalšího vzdělání není jisto.

58

Položka č. 8 Zájem o postgraduální vzdělání v péči o chronické rány

Máte zájem o postgraduální vzdělávání v oblasti péče o chronické rány (formou odborných nebo certifikovaných kurzů)?

Tabulka č. 8 Zájem o postgraduální vzdělání v péči o chronické rány zájem o postgraduální absolutní četnost relativní četnost vzdělání (N) (%) 144 69,2 ano 64 30,8 ne 0 0,0 nejsem si jista celkem 208 100,0

80,00% 69,20% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,80% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0,00% ano

ne

nejsem si jista

Graf č. 8 Zájem o postgraduální vzdělání v péči o chronické rány

V rámci této položky jsem zjišťovala, zda respondenti mají zájem o postgraduální vzdělání v péči o chronickou ránu formou odborných nebo certifikovaných kurzů. Celkem 144 respondentů (69,2 %) projevilo o tento typ postgraduální vzdělání zájem, 64 respondentů (30,8 %) zájem o další vzdělání formou odborných nebo certifikovaných kurzů nemá. Odpověď nejsem si jist/a nezvolil žádný respondent.

59

Položka č. 9 Názor na zvýšení kompetencí sester v péči o chronické rány

Souhlasíte se zvýšením kompetencí sester při ošetřování chronických ran?

Tabulka č. 9 Názor na zvýšení kompetencí sester v péči o chronické rány názor na zvýšení absolutní četnost relativní četnost kompetencí sester (N) (%) 105 50,5 ano 76 36,5 ne 27 13,0 nejsem si jist/a celkem 208 100

60,00% 50,50% 50,00% 36,50%

40,00%

30,00%

20,00% 13,00% 10,00%

0,00% ano

ne

nejsem si jista

Graf č. 9 Názor na zvýšení kompetencí sester v péči o chronické rány

V rámci této položky měli respondenti možnost vyjádřit svůj názor na diskutované téma zvýšení kompetencí sester v oblasti péče o chronickou ránu. Z analýzy dat vyplývá, že tuto možnost zvýšení kompetencí by přivítalo celkem 105 respondentů (50,5 %), 76 respondentů (36,5 %) se zvýšením kompetencí nesouhlasí. respondentů (13 %) zvolilo možnost „nejsem si jista“.

60

27

Položka č. 10 Definice chronické rány

Definice chronické rány dle České společnosti pro léčbu chronických ran: sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení. Tabulka č.10 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 10 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 168 80,8 40 19,2

celkem N 208

% 100,0

Tabulka č.10a Odpovědí respondentů na položku č. 10 vzhledem ke vzdělání správné odpovědi špatné odpovědi celkem N % N % N % 85 81,7 19 18,3 104 100,0 středoškolské 43 72,9 16 27,1 59 100,0 vyšší odborné 40 88,9 5 11,1 45 100,0 vysokoškolské Tabulka č. 10b Odpovědi respondentů na položku č. 10 vzhledem k oboru správné odpovědi špatné odpovědi N % N % 63 78,8 17 21,2 chirurgické obory 56 78,9 15 21,1 interní obory 49 86,0 8 14,0 ambulantní sektor

celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0

Tabulka č. 10c Odpovědi respondentů na položku č. 10 vzhledem k délce praxe správné odpovědi špatné odpovědi celkem N % N % N % 30 65,2 16 34,8 46 100,0 O-5 let 28 87,5 4 12,5 32 100,0 6-10 let 28 90,3 3 9,7 31 100,0 11-15 let 40 88,9 5 11,1 45 100,0 16-20 let 42 77,8 12 22,2 54 100,0 21 a více let

Správnou definici chronické rány označilo celkem 168 respondentů (80,8 %). Nejvíce správných odpovědí uvedli respondenti s vysokoškolským vzděláním (celkem 40 odpovědí - 88,9 %). V kategorii dle oboru respondentů nejlépe odpovídali respondenti pracující v ambulantní sféře (celkem 49 správných odpovědí - 86 %). Podle délky praxe dosáhli nejlepšího výsledku respondenti pracující ve zdravotnictví 11-15 let (celkem 28 správných odpovědí - 90,3 %). Naopak nejhorší výsledek byl zaznamenán u respondentů s délkou praxe 0-5 let (30 správných odpovědí - 65,2 %).

61

Položka č. 11 Typy chronických ran

Mezi chronické rány řadíme: syndrom diabetické nohy, bércový vřed arteriální etiologie, dekubitus, sekundárně se hojící operační rána. Tabulka č. 11 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 11 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 116 55,8 92 44,2

celkem N 208

% 100,0

Tabulka č. 11a Odpovědi respondentů na položku č. 11 vzhledem ke vzdělání vzdělání správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % N % 47 45,2 57 54,8 104 100,0 středoškolské 37 62,7 22 37,3 59 100,0 vyšší odborné 32 71,1 13 28,9 45 100,0 vysokoškolské Tabulka č. 11b Odpovědi respondentů na položku č. 11 vzhledem k oboru obor respondentů správné odpovědi špatné odpovědi N % N % 47 58,8 33 41,2 chirurgické obory 40 56,3 31 43,7 interní obory 29 50,9 28 49,1 ambulantní sektor

celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0

Tabulka č. 11c Odpovědi respondentů na položku č. 11 vzhledem k délce praxe délka praxe správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % N % 30 65,2 16 34,8 46 100,0 O-5 let 23 71,9 9 28,1 32 100,0 6-10 let 19 61,3 12 38,7 31 100,0 11-15 let 23 51,1 22 48,9 45 100,0 16-20 let 21 38,9 33 61,1 54 100,0 21 a více let

Z analýzy dat vyplývá, že jednotlivé typy chronických ran správně označilo pouze 116 respondentů (55,8 %), což představuje druhou nejhůře zodpovězenou položku. Nejvíce správných odpovědí označili respondenti s vysokoškolským vzděláním (32 správných odpovědí - 71,1 %) a dále respondenti s délkou praxe 6-10 let (23 správných odpovědí - 71,9 %). Nejméně správných odpovědí uvedli respondenti se středoškolským vzděláním (57 špatných odpovědí - 54,8 %) a respondenti s délkou praxe 21 a více let (33 špatných odpovědí - 61,1 %).

62

Položka č. 12 Fáze hojení

Seřaďte jednotlivé fáze hojení ve správném pořadí: exsudativní, granulační, epitelizační. Tabulka č. 12 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 12 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 196 94,2 12 5,8

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0

Tabulka č. 12c Odpovědi respondentů na položku č. 12 vzhledem k délce praxe délka praxe správné odpovědi špatné odpovědi celkem N % N % N % 44 95,7 2 4,3 46 100,0 O-5 let 28 87,5 4 12,5 32 100,0 6-10 let 31 100,0 0 0,0 31 100,0 11-15 let 42 93,3 3 6,7 45 100,0 16-20 let 51 94,4 3 5,6 54 100,0 21 a více let

Jednotlivé fáze hojení správně seřadilo celkem 196 respondentů (94,2 %), což představuje nejlépe zodpovězenou položku vědomostního testu. V samotných kategoriích nebyly zaznamenány výraznější odchylky od dosaženého průměru. Za zmínku stojí kategorie respondentů dle délky praxe, kdy v kategorii 11-15 let počet 31 správných odpovědí představuje 100% úspěšnost, naopak nejhoršího výsledku s počtem 28 správných odpovědí (87,5 %) dosáhli respondenti s délkou praxe 6-10 let.

63

Položka č. 13 Faktory nepříznivě ovlivňující hojení

Mezi faktory, které nepříznivě ovlivňují proces hojení patří: (i více odpovědí): hypoxie rány, užívání

některých farmak (glukokortikoidy nebo kumariny),

nedostatek vitamínu A a vitamínu C. Tabulka č. 13 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 13 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 181 87,0 27 13,0

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


U této položky uvedlo správnou odpověď 181 respondentů (87 %). Nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 0-5 let (44 správných odpovědí - 95,7 %) a respondenti s vyšším odborným vzděláním (56 správných odpovědí - 94,9 %). Nejméně správných odpovědí označili respondenti s délkou praxe 11-15 let (24 správných odpovědí - 77,4 %) a respondenti se středoškolským vzděláním (84 správných odpovědí - 80,8 %).

64

Položka č. 14 Vlhké prostředí v ráně

Vlhké prostředí v ráně: urychluje granulaci a epitelizaci.

Tabulka č. 14 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 14 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 190 91,3 18 8,7

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Správnou odpověď na položku týkající se vlhkého hojení ran uvedlo celkem 190 respondentů (91,3 %). Nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 21 a více let (53 správných odpovědí - 98,1 %) a s praxí 16-20 let (44 správných odpovědí - 97,8 %).

65

Položka č. 15 Débridement

Débridement je:

metoda odstranění cizího materiálu a nekrotických tkání

z infikované léze Tabulka č. 15 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 15 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 151 72,6 57 27,4

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Správnou odpověď na tuto položku uvedlo celkem 151 respondentů (72,6 %). Nejvyšší počet správných odpovědí byl zaznamenán v kategorii respondentů s délkou praxe 0-5 let - celkem 39 (84,8 %) a u respondentů s vyšším odborným vzděláním celkem 46 (78,0 %). Nejmenší počet správných odpovědí uvedli respondenti s délkou praxe 6-10 let - celkem 19 (59,4 %).

66

Položka č. 16 Metody odstranění nekrotické tkáně

Mezi metody odstranění nekrotické tkáně patří (i více odpovědí): enzymatický débridement, larvální terapie. Tabulka č. 16 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 16 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 164 78,8 44 21,2

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0

Tabulka č. 16c Odpovědi respondentů na položku č. 16 vzhledem k délce praxe délka praxe správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % N % 41 89,1 5 10,9 46 100,0 O-5 let 24 75,0 8 25,0 32 100,0 6-10 let 22 71,0 9 29,0 31 100,0 11-15 let 34 75,6 11 24,4 45 100,0 16-20 let 43 79,6 11 20,4 54 100,0 21 a více let .

Správnou metodu odstranění nekrotické tkáně uvedlo 164 respondentů (78,8 %). Překvapující byl zejména výsledek v kategorii respondentů dle oboru - správnou odpověď označilo pouze 55 respondentů (68,8 %) pracujících v chirurgických oborech, naopak v kategorii respondentů pracujících v interních oborech správnou odpověď zvolilo celkem 63 respondentů (88,7 %). Rozdíly jsem zaznamenala i v kategorii dle délky praxe - nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 0-5 let (41 správných odpovědí - 89,1 %), nejhůře respondenti s délkou praxe 11-15 let (22 správných odpovědí - 71,0 %).

67

Položka č. 17 Larvální terapie

Larvální terapie (magott therapy) je metoda, která je: nevhodná pro chronické rány v terénu ischémie nebo nedostatečné krevní perfúze. Tabulka č. 17 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 17 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 184 88,5 24 11,5

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Celkový počet správných odpovědí na tuto položku byl 184 (88,5 %). Nejúspěšnější v počtu

správných

odpovědích

byli

respondenti

s délkou

praxe

11-15

let

(30 správných odpovědí - 96,8 %), nejméně správných odpovědí bylo zaznamenáno opět v kategorii respondentů s délkou praxe 6-10 let (26 správných odpovědí 81,3 %).

68

Položka č. 18 V.A.C. (V1STA) terapie

V.A.C. (V1STA) terapie je metoda, která slouží k: uzávěru rány s využitím řízeného podtlaku. Tabulka č. 18 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 18 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 189 90,9 19 9,1

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


U této položky dosáhl počet správných odpovědí čísla 189, což představuje 90,9% úspěšnost. 100% úspěšnost byla zaznamenána v kategorii respondentů pracujících v interních oborech, vyšší počet správných odpovědí byl i v kategorii dle délky praxe 0-5 let (44 správných odpovědí - 95,7 %) a 16-20 let (42 správných odpovědí 93,3

%).

V rámci

této

položky

dosáhli

nejhoršího

z ambulantního sektoru (47 správných odpovědí - 82,5 %).

69

výsledku

respondenti

Položka č. 19 Teplota v ráně

Pokles teploty v ráně o 2ºC, ke kterému může dojít během převazu: zpomalí proces hojení. Tabulka č. 19 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 19 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 109 52,4 99 47,6

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


O nutnosti udržení stabilní teploty v ráně je přesvědčeno pouze 109 respondentů (52,4 %). Tato položka se tak stala položkou s nejmenším počtem správných odpovědí. Největší rozdíl v počtu správných odpovědí byl zaznamenán v kategorii dle dosaženého vzdělání - respondenti s vyšším odborným vzděláním uvedli pouze 27 správných odpovědí (45,8 %), respondenti s vysokoškolským vzděláním označili 32 správných odpovědí (71,1 %). Obdobný rozdíl byl zaznamenán i mezi respondenty v kategorii dle délky praxe - respondenti s délkou praxe 21 a více let označili 23 správných odpovědí (42,6 %), respondenti s délkou praxe 11-15 let uvedli 20 správných odpovědí (64,5 %). 70

Položka č. 20 Nevhodné oplachové roztoky

Mezi nevhodné oplachové roztoky používané při převazu chronické rány patří: peroxid vodíku, rivanol. Tabulka č. 20 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 20 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 122 58,7 86 41,3

celkem N 208

% 100,0

Tabulka č.20a Odpovědi respondentů na položku č. 20 vzhledem ke vzdělání vzdělání správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % N % 51 49,0 53 51,0 104 100,0 středoškolské 39 66,1 20 33,9 59 100,0 vyšší odborné 32 71,1 13 28,9 45 100,0 vysokoškolské Tabulka č. 20b Odpovědi respondentů na položku č. 20 vzhledem k oboru obor respondentů správné odpovědi špatné odpovědi N % N % 42 52,5 38 47,5 chirurgické obory 49 69,0 22 31,0 interní obory 31 54,4 26 45,6 ambulantní sektor

celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Nevhodné oplachové roztoky označilo správně pouze 122 respondentů (58,7 %). Nejmenší počet správných odpovědí byl zaznamenán u respondentů s délkou praxe 21 a více let (26 správných odpovědí - 48,1 %) a u respondentů se středoškolským vzděláním (51 správných odpovědí - 49,0 %). Nejlépe odpovídali respondenti s vysokoškolským vzděláním (32 správných odpovědí - 71,1 %) a respondenti pracující v interních oborech (49 správných odpovědí - 69 %).

71

Položka č. 21 Kontinuum hojení ran

Dle „Kontinuua hojení ran“ (pomůcka založená na rozpoznání barvy na spodině rány důležité pro hojení rány) rozlišujeme tyto základní barvy spodiny rány: černá, žlutá, červená, růžová. Tabulka č. 21 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 21 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 166 79,8 42 20,2

celkem N 208

% 100,0

Tabulka č. 21a Odpovědi respondentů na položku č. 21 vzhledem ke vzdělání vzdělání správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % N % 82 78,8 22 21,2 104 100,0 středoškolské 52 88,1 7 11,9 58 100,0 vyšší odborné 32 71,1 13 28,9 45 100,0 vysokoškolské Tabulka č. 21b Odpovědi respondentů na položku č. 21 vzhledem k oboru obor respondentů správné odpovědi špatné odpovědi N % N % 64 80 16 20 chirurgické obory 61 85,9 10 14,1 interní obory 41 71,9 16 28,1 ambulantní sektor

celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Vhodný terapeutický obvaz na suchou nekrotickou ránu zvolilo správně 166 respondentů (79,8 %). Nejvíce správných odpovědí zaznamenala kategorie respondentů pracujících ve zdravotnictví 0-5 let (41 správných odpovědí - 89,1 %) a kategorie respondentů s vyšším odborným vzděláním (52 správných odpovědí 88,1 %). Nejméně správných odpovědí uvedli respondenti pracující ve zdravotnictví 21 a více let (38 správných odpovědí - 70,3 %), respondenti s vysokoškolským vzděláním (32 správných odpovědí - 71,1 %) a respondenti pracující v ambulantním sektoru (41 správných odpovědí - 71,9 %). 72

Položka č. 22 Hydrogely

Hydrogelové krytí má účinek: rehydratační

Tabulka č.22 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 22 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 176 84,6 32 15,4

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


U této položky označilo správnou odpověď 176 respondentů (84,6 %). V jednotlivých kategoriích nebyly zaznamenány výraznější rozdíly od celkové procentuální úspěšnosti. Jediný výraznější rozdíl je v kategorii respondentů dle délky praxe - v kategorii 6-10 let správnou odpověď označilo pouze 26 respondentů (78,1 %).

73

Položka č. 23 Hydrokoloidy

Hydrokoloidní krytí jsou: vhodná na rány neinfikované, bez nebo s malou sekrecí Tabulka č. 23 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 23 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 169 81,3 39 18,7

celkem N 209

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Z analýzy dat vyplývá, že správnou odpověď uvedlo celkem 169 respondentů (81,3 %). Nejvyšší rozdíl v počtu správných odpovědí byl zaznamenán v kategorii respondentů dle délky praxe - v kategorii 0-5 let označilo správnou odpověď 42 respondentů (91,3 %), v kategorii 6-10 let pouze 22 respondentů (68,8 %). Nejvíce správných odpovědí (54 odpovědí - 91,5 %) uvedli respondenti s vyšším odborným vzděláním.

74

Položka č. 24 Krytí s aktivním uhlím

Krytí s aktivním uhlím jsou: vhodná na rány infikované, středně a silně secernující. Tabulka č. 24 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 24 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 194 93,3 14 6,7

celkem N 208

% 100,0

Tabulka č. 24a Odpovědi respondentů na položku č. 24 vzhledem ke vzdělání správné odpovědi špatné odpovědi celkem vzdělání respondentů N % N % N % 99 95,2 5 4,8 104 100,0 středoškolské 52 88,1 7 11,9 59 100,0 vyšší odborné 43 95,6 2 4,4 45 100,0 vysokoškolské Tabulka č. 24b Odpovědi respondentů na položku č. 24 vzhledem k oboru obor respondentů správné odpovědi špatné odpovědi N % N % 76 95,0 4 5,0 chirurgické obory 65 91,5 6 8,5 interní obory 53 93,0 4 7,0 ambulantní sektor

celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Správnou odpověď na tuto položku označilo 194 respondentů (93,3 %). Nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 21 a více let (53 správných odpovědí - 98,1 %) a s délkou praxe 16-20 let (44 správných odpovědí - 97,8 %). Nadprůměrného výsledku dosáhli i respondenti s vysokoškolským vzděláním (43 správných odpovědí 95,6 %) a se středoškolským vzděláním (99 správných odpovědí - 95,2 %). Z respondentů dle oborů odpovídali nejlépe respondenti pracující v chirurgických oborech (76 správných odpovědí - 95 %).

75

Položka č. 25 Antiseptická krytí se stříbrem

Antiseptická krytí se stříbrem: jsou vhodná i na rány infikované kmeny rezistentními vůči antibiotikům - MRSA, VRE. Tabulka č. 25 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 25 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 140 67,3 68 32,7

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Správnou odpověď na tuto položku zvolilo celkem 140 respondentů (67,3 %). Nejvíce správných odpovědí označili respondenti s délkou praxe 11-15 let (25 správných odpovědí - 80,6 %), nejméně správných odpovědí uvedli respondenti s délkou praxe 21 a více let. Z kategorie respondentů dle oboru odpovídali nejlépe respondenti z interních oborů (50 správných odpovědí - 70,4 %), v kategorii dle nejvyššího dosaženého vzdělání potom respondenti středoškolského vzdělání (72 správných odpovědí - 69,2 %).

76

Položka č. 26 Rána ve fázi granulace

Vhodnými terapeutickými obvazy na ránu ve fázi granulace jsou (i více odpovědí): hydrokoloidy, hydrogely. Tabulka č. 26 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 26 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 161 77,4 47 22,6

celkem N 208

% 100,0

Tabulka č.26a Odpovědi respondentů na položku č. 26 vzhledem ke vzdělání vzdělání správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % N % 80 76,9 24 22,1 104 100,0 středoškolské 44 74,6 15 25,4 59 100,0 vyšší odborné 37 82,2 8 17,8 45 100,0 vysokoškolské Tabulka č. 26b Odpovědi respondentů na položku č. 26 vzhledem k oboru obor respondentů správné odpovědi špatné odpovědi N % N % 56 70,0 24 30,0 chirurgické obory 62 87,3 9 12,7 interní obory 43 75,4 14 24,6 ambulantní sektor

celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Vhodné terapeutické obvazy na ránu ve fázi granulace zvolilo celkem 161 respondentů (77,4 %). Nejlépe odpovídali respondenti pracující v interních oborech (62 správných odpovědí - 87,3 %) a respondenti s vysokoškolským vzděláním (37 správných odpovědí - 82,2 %). Nejméně správných odpovědí uvedli respondenti pracující v chirurgických oborech (56 správných odpovědí - 70,0 %) a respondenti s vyšším odborným vzděláním (44 správných odpovědí - 74,6 %).

77

Položka č. 27 Rána ve fázi epitelizace

Vhodnými terapeutickými obvazy na ránu ve fázi epitelizace jsou (i více odpovědí): filmová krytí, tenké polyuretany. Tabulka č. 27 Přehled odpovědí respondentů na položku č. 27 správné odpovědi špatné odpovědi celkem respondentů N % N % 144 69,2 64 30,8

celkem N 208

% 100,0


celkem N 80 71 57

% 100,0 100,0 100,0


Vhodné terapeutické obvazy na ránu ve fázi epitelizace zvolilo celkem 144 respondentů (69,2 %). Nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 16-20 let (38 správných odpovědí - 84,4 %), nejhůře respondenti s délkou praxe 21 a více let (53,7

%).

Nadprůměrného

výsledku

dosáhli

(58 správných odpovědí - 81,7 %).

78

respondenti

z interních

oborů

Přehled odpovědí respondentů na jednotlivé položky vědomostního testu Tabulka č.28 Celková úspěšnost respondentů ve vědomostním testu přehled správné odpovědi špatné odpovědi celkem odpovědí absolutní relativní absolutní relativní absolutní relativní na četnost četnost četnost četnost četnost četnost položky č. (N) (%) (N) (%) (N) (%) 10-27 2920 78,0 824 12,0 3744 100,0 celkem

Tabulka č.29 testu jednotlivé položky položka č. 10 položka č. 11 položka č. 12 položka č. 13 položka č. 14 položka č. 15 položka č. 16 položka č. 17 položka č. 18 položka č. 19 položka č. 20 položka č. 21 položka č. 22 položka č. 23 položka č. 24 položka č. 25 položka č. 26 položka č. 27

Přehled odpovědí respondentů na jednotlivé položky vědomostního správné odpovědi absolutní relativní četnost (N) četnost (%) 168 80,8 116 55,8 196 94,2 181 87,0 190 91,3 151 72,6 164 78,8 184 88,5 189 90,9 109 52,4 122 58,7 166 79,8 176 84,6 169 81,3 194 93,3 140 67,3 161 77,4 144 69,2

špatné odpovědi absolutní relativní četnost (N) četnost (%) 40 19,2 92 41,2 12 5,8 27 13,0 18 8,7 57 27,4 44 21,2 24 11,5 19 9,1 99 47,6 86 41,3 42 20,2 32 15,4 39 18,7 14 6,7 68 32,7 46 23,6 63 30,8

Toto souhrnné zhodnocení testu poukazuje na poměrně velké rozdíly v počtu správných odpovědí na jednotlivé položky testu. Rozmezí správných odpovědí se pohybuje od 109 správných odpovědí (položka č. 19) po 196 správných odpovědí (položka č. 3). Celková úspěšnost respondentů ve vědomostním testu podle počtu správných odpovědí byla 78 %.

79

5.4 Testování a ověření hypotéz

K testování hypotéz č. 1 - 3 byl použit neparametrický test - Kruskal-Wallis test. Test slouží k ověření shodné úrovně sledované měřitelné veličiny v populacích na základě nezávislých výběrů. Je založen na uspořádání všech zjištěných hodnot podle velikosti. Tento test se používá v případě, že nejsou dodrženy podmínky použití analýzy rozptylu (ANOVA), tj. výběry jsou nezávislé a pochází z normálního rozdělení. Ve výstupní sestavě v záhlaví je uvedena kritická hodnota testovacího kritéria (H), celkový počet hodnot (N), počet stupňů volnosti (počet výběrů) a minimální hladina významnosti, pro níž lze nulovou hypotézu zamítnout (p). Ve sloupcích je uveden počet hodnot statistického znaku v každém výběru a součet pořadí těchto hodnot. Je-li rozdíl mezi středními hodnotami průkazný, provede se dále test mnohonásobného porovnání. Významný rozdíl je v tabulce zvýrazněn. Ve výstupní sestavě tohoto testu jsou uvedeny hodnoty p důležité pro vyhodnocení průkaznosti rozdílu mezi součty pořadí příslušných kategorií grupovací proměnné. Nulovou hypotézu zamítáme na hladině významnosti p < 0,05. Při testování hypotéz č. 1 - 3 byly porovnávány nezávislé výběry respondentů (podle stanovené proměnné - pregraduální vzdělání, délka praxe a obor) vzhledem k dosaženým výsledkům ve vědomostním testu (tj. podle počtu správných odpovědí). Pro přehlednost jsou u jednotlivých hypotéz kromě výstupních sestav KruskalWallisova

testu

získaná

data

zpracována

pomocí

krabicového

grafu.

V přiložené tabulce jsem zaznamenala i další údaje - průměr a medián správných odpovědí a minimální a maximální hodnota správných odpovědí podle jednotlivých skupin respondentů. Hypotézy č. 4 a 5 jsou vyhodnoceny pomocí testu Chí-kvadrát (test dobré shody). Tento test se používá ke statistickému testování shody mezi očekávanými a pozorovanými četnostmi. Vypočítaná hodnota se srovná s kritickou hodnotou odpovídající zvolené hladině významnosti (nejčastěji 5%) při daném stupni volnosti.66

66

Srov. PECÁKOVÁ, I., Statistika v terénních průzkumech, 2008, s. 135-136.

80

Testování hypotézy č. 1

H10: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a pregraduálním vzděláním respondentů H1A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a pregraduálním vzděláním respondentů

Tabulka č.30 vzdělání

Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k pregraduálnímu celkem respondentů

SOŠ VOŠ VŠ

104 59 45

průměr správných odpovědí 13,48 14,37 14,96

medián správných odpovědí 14 15 15

min. správných odpovědí 7 7 8

max. správných odpovědí 18 17 18

Graf č.10 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k pregraduálnímu vzdělání

81

V tabulce č. 30 je uvedena celková úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem ke vzdělání. Medián správných odpovědí u respondentů se SOŠ dosáhl hodnoty 14, u respondentů s VOŠ a VŠ hodnoty 15. Nejvyšší úspěšnost v počtu správných

odpovědí

byla zaznamenána v kategorii

respondentů

s VŠ,

dále

u respondentů s VOŠ. Nejmenší úspěšnost dosáhli respondenti se SŠ.

Hypotéza č. 1 byla testována pomocí Kruskal-Wallisova testu, kde byla porovnávána

celková

úspěšnost

respondentů

(počet

správných

odpovědí)

ve vědomostním testu vzhledem k dosaženému vzdělání. V tabulkách č. 31 a 32 jsou uvedeny výstupy statistického zpracování dat.

Tabulka č.31 Kruskal-Wallisova ANOVA test: správné odpovědi versus vzdělání Kruskal-Wallisova ANOVA založená na pořadí správných odpovědí Nezávislá (grupovací) proměnná: vzdělání Kruskal-Wallisův test: H ( 2, N= 208) =15,21271 p = 0,0005 počet - platných součet - pořadí

prům. - pořadí

SOŠ

104

9362,500

90,0240

VOŠ

59

6505,500

110,2627

VŠ

45

5868,000

130,4000

Tabulka č. 32 Vícenásobné porovnání p-hodnot správných odpovědí vzhledem ke vzdělání Vícenásobné porovnání p hodnot (oboustr.) správných odpovědí Nezávislá (grupovací) proměnná: vzdělání Kruskal-Wallisův test: H (2, N= 208) = 15,21271 p = 0,0005 SOŠ - R:90,024 VOŠ - R:110,26

VŠ - R:130,40

0,117314

SOŠ VOŠ

0,117314

VŠ

0,000511

0,000511 0,272826

0,272826

Výstup Kruskal-Wallisova testu: H ( 2, N= 208) =15,21271, p = 0,0005

Závěr: Vzhledem k hodnotě p = 0,0005, která je nižší než hladina významnosti 0,05 zamítáme H10 a přijímáme H1A. Můžeme tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky znalostního testu a pregraduálním vzděláním respondentů. 82


H20: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a délkou praxe respondentů H2A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a délkou praxe respondentů

Tabulka č. 33 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k délce praxe medián min. max. délka praxe celkem průměr respondentů správných správných správných správných odpovědí odpovědí odpovědí odpovědí 46 14,46 15 11 18 0-5 let 32 13,78 14 7 17 6-10 let 32 14,03 14 7 18 11-15 let 44 14,60 15 9 18 16-20 let 54 13,37 14 7 17 21 a více let

Graf č.11 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k délce praxe

83

Z tabulky č. 33 vyplývá, že největší úspěšnost ve vědomostním testu prokázali respondenti s délkou praxe 0-5 let a respondenti s délkou praxe 16-20 let. Medián správných odpovědí dosáhl hodnoty 15. Nejmenší úspěšnost byla zaznamenána v kategorii respondentů s délkou praxe 21 a více let a kategorie respondentů 6-10 let.

Hypotéza č. 2 byla testována pomocí Kruskal-Wallisova testu. Vstupními daty byl počet správných odpovědí ve vědomostním testu a délka praxe respondentů.

Tabulka č.34 Kruskal-Wallisova Anova test: správné odpovědi versus délka praxe Kruskal-Wallisova ANOVA založená na pořadí správných odpovědí Nezávislá (grupovací) proměnná: délka praxe Kruskal-Wallisův test:H ( 4, N= 208) = 9,568017 p =,0484 počet - platných součet - pořadí prům. - pořadí 0-5 let

46

5148,500

111,9239

6-10 let

32

3327,500

103,9844

11-15 let

32

3304,000

103,2500

16-20 let

44

5330,000

121,1364

21 let a více

54

4626,000

85,6667

Tabulka č.35 Vícenásobné porovnání p hodnot správných odpovědí vzhledem k délce praxe Vícenásobné porovnání p hodnot (oboustr.) správných odpovědí Nezávislá (grupovací) proměnná : délka praxe Kruskal-Wallisův test:H ( 4, N= 208) = 9,568017 p = 0,0484 0-5 let

6-10 let 11-15 let 16-20 let 21 let a více

R:111,92 R:103,98 R:103,25 R:121,14 R:85,667 0-5 let

1,000000 1,000000 1,000000

0,296859

1,000000 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

6-10 let

1,000000

11-15 let

1,000000 1,000000

16-20 let

1,000000 1,000000 1,000000

0,037114

21 let a více 0,296859 1,000000 1,000000 0,037114

84

Výstup Kruskal-Wallisova testu: H ( 4, N= 208) = 9,568017, p = 0,0484

Závěr: Protože hodnota p = 0,0484 < 0,05, H20 zamítáme na hladině významnosti 0,05 a přijímáme H2A. Můžeme konstatovat, že existuje statisticky významný rozdíl mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a délkou praxe respondentů.

85


H30: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky znalostního testu a oborem respondentů H3A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky znalostního testu a oborem respondentů

Tabulka č.36 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k oboru respondentů celkem průměr medián min. max. respondentů správných správných správných správných odpovědí odpovědí odpovědí odpovědí 80 13,69 14 7 18 chirurgie 71 14,66 15 10 18 interna 57 13,75 14 7 17 ambulance

Graf č.12 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k oboru respondentů

86

Z analýzy dat uvedených v tabulce č. 36 vyplývá, že nejúspěšnější ve vědomostním testu byli respondenti z interních oborů, kde medián správných odpovědí dosáhl hodnoty 15. Medián správných odpovědí u respondentů z interních oborů a ambulantního sektoru dosáhl hodnoty 14.

Hypotéza č. 3 byla také testována pomocí Kruskal-Wallisova testu. Výstupy z testu jsou uvedeny v tabulce č. 37. Vzhledem k dosaženým hodnotám nebylo další testování provedeno.

Tabulka č.37 Kruskal-Wallisova Anova test: správné odpovědi versus obor Kruskal-Wallisova ANOVA založená na pořadí správných odpovědí Nezávislá (grupovací) proměnná: obor Kruskal-Wallisův test:H ( 2, N= 208) = 5,597858 p = 0,0609 počet - platných součet - pořadí prům. - pořadí chirurgie

80

7698,000

96,2250

interna

71

8375,000

117,9577

ambulance

57

5663,000

99,3509

Výstup Kruskal-Wallisova testu: H ( 2, N= 208) = 5,597858, p = 0,0609 Závěr: Vzhledem k výstupu testu p = 0,0609 > 0,05, H30 nezamítáme na hladině významnosti p = 0,05. V kategorii respondentů dle oboru se neprokázaly statisticky významné rozdíly. Můžeme tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a oborem respondentů.

87


H40: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi způsobem ošetřování chronické rány a oborem respondentů H4A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi způsobem ošetřování chronické rány a oborem respondentů

Při testování hypotézy č. 4 byla porovnávána četnost využití moderních metod hojení (položka č. 4) vzhledem k oboru respondentů (položka č. 2). Ze vstupních hodnot (viz tab. č. ) byla vytvořena kontingenční tabulka pozorovaných a očekávaných četností.

Tabulka č. 38 Využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů obor využití moderních metod respondentů ano, vždy ano, někdy ne, nikdy 25 45 10 chirurgické obory 46 17 8 interní obory ambulantní sektor celkem

70,00%

celkem 80 71

34

15

8

57

105

77

26

208

64,80%

59,60% 56,30%

60,00% 50,00% 40,00%

31,20%

chirurgické obory 23,90%

30,00%

interní obory

26,30%

20,00%

ambulantní sektor 12,50%

11,30%14,10%

10,00% 0,00% ano, vždy

ano, někdy

ne, nikdy

Graf č. 13 Využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů

88

Tabulka č. 39 Kontingenční tabulka- využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů (očekávané četnosti) využití moderních metod obor respondentů ano, vždy

ano, někdy

ně, nikdy

chirurgické obory

40,385

29,615

10,000

interní obory

35,841

26,284

8,875

ambulantní sektor

28,774

21,101

7,125

Tabulka č. 40 Souhrnná tabulka - využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů obor respondentů

využití moderních metod ano, vždy

ano, někdy

ně, nikdy

chirurgické obory

5,861

7,993

0,000

interní obory

2,880

3,279

0,086

ambulantní sektor

0,949

1,764

0,107

Výsledky výpočtu χ² pro využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů: Stupeň volnosti = 4 Testovací kritérium chí-kvadrát χ² = 22,919 Kritická hodnota testovacího kritéria chí-kvadrátu χ² = 9,49

Závěr: z analýzy dat vyplývá, že testovací kritérium chí-kvadrát je vyšší než kritická hodnota testovacího kritéria chí-kvadrátu pro stupeň volnosti 4 (22,919 > 9,49), proto na hladině významnosti 0,05 zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní hypotézu. Můžeme tedy konstatovat, že existuje statisticky významný rozdíl mezi oborem, ve kterém respondenti pracují a způsobem ošetřování chronické rány.

89


H50: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi kompetencemi respondentů při ošetřování chronických ran a oborem, ve kterém respondenti pracují H5A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi kompetencemi respondentů při ošetřování chronických ran a oborem, ve kterém respondenti pracují

Při testování hypotézy č. 5 byl použit χ² test dobré shody na hladině významnosti 0,05. Testovány byly kategorie respondentů dle kompetencí při ošetřování chronické rány (položka č. 5) vzhledem k oboru respondentů (položka č. 2).

Tabulka č. 41 Kompetence respondentů při péči o chronické rány vzhledem k oboru respondentů celkem celkem kompetence respondentů při péči o chronickou ránu respondentů samostatně spolupráce spolupráce dle ordinace respondentů se sestrou s lékařem lékaře specialistkou 13 25 16 26 chirurgické 80 obory 28 18 19 6 interní 71 obory 30 0 17 10 ambulantní 57 sektor celkem 71 43 52 42 208

60,00% 52,60% 50,00% 39,40% 40,00% 29,80% 32,50%

31,30% 30,00%

25,30%

chirurgické obory

26,80%

20,00% 20,00% 16,30%

17,50%

interní obory ambulantní sektor

8,50%

10,00% 0%

0,00% samostatně

sestra specialistka

spolupráce s lékařem

dle ordinace lékaře

Graf č. 14 Kompetence respondentů při péči o chronické rány vzhledem k oboru respondentů

90

Tabulka č. 42 Kontingenční tabulka - Kompetence respondentů při péči o chronické rány vzhledem k oboru respondentů kompetence respondentů při péči o chronickou ránu obor respondentů samostatně spolupráce se spolupráce s dle ordinace sestrou lékařem lékaře specialistkou 27,307 16,538 20,000 16,154 chirurgické obory 24,336 14,678 17,750 14,337 interní obory ambulantní sektor

19,456

11,784

14,250

11,510

Tabulka č. 43 Souhrnná tabulka - Kompetence respondentů při péči o chronické rány vzhledem k oboru respondentů obor kompetence respondentů při péči o chronickou ránu respondentů samostatně spolupráce se spolupráce s dle ordinace sestrou lékařem lékaře specialistkou 7,496 4,330 0,800 6,001 chirurgické obory 0,552 0,752 0,088 4,848 interní obory ambulantní sektor

5,714

11,784

0,531

0,198

Výsledky výpočtu χ² pro využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů: Stupeň volnosti = 6 Testovací kritérium chí-kvadrát χ² = 43,094 Kritická hodnota testovacího kritéria chí-kvadrátu χ² = 12,6

Závěr: z analýzy dat vyplývá, že testovací kritérium chí-kvadrát je vyšší než kritická hodnota testovacího kritéria chí-kvadrátu pro stupeň volnosti 6 (43,094 > 12,6). Proto na hladině významnosti 0,05 zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní hypotézu. Můžeme tedy konstatovat, že existuje statisticky významný rozdíl mezi kompetencemi respondentů při ošetřování chronické rány a oborem, ve kterém pracují.

91

DISKUZE Předkládaná

diplomová

práce

se

zabývá

znalostmi

všeobecných

sester

o problematice moderních způsobů hojení chronických ran. Je neoddiskutovatelným faktem, že k tomu, aby péče poskytovaná pacientům s chronickou ranou byla kvalitní a efektivní, je potřebné, aby ošetřující personál, tedy i všeobecné sestry, měl potřebné teoretické znalosti a praktické zkušenosti v péči o pacienty s chronickou ranou. Empirická část práce je zaměřená právě na zjištění úrovně znalostí všeobecných sester o moderních způsobech léčby s ohledem na různé proměnné, které tyto znalosti mohou ovlivňovat. Zabývá se také využitím moderních metod v praxi a kompetencemi sester při ošetřování chronických ran. Dílčím cílem bylo zmapovat postoj respondentů k postgraduálnímu vzdělávání v této problematice. Průzkumného šetření se zúčastnilo celkem 208 respondentů. Šlo o všeobecné sestry, které se s ošetřováním chronických ran ve své praxi setkávají. Výsledky vědomostního testu byly vztaženy k délce praxe, oboru a nejvyššímu dosaženému pregraduálnímu vzdělání respondentů. Vědomostní test, pomocí kterého jsem testovala znalosti respondentů, obsahoval celkem 18 položek. Položky byly zvoleny s ohledem na cílovou skupinu respondentů - všeobecné sestry. Výsledné zhodnocení testu bylo provedeno ke stanoveným proměnným (délka praxe, obor, dosažené pregraduální vzdělání) u jednotlivých položek. Při testování stanovených hypotéz byla posuzována celková úspěšnost ve vědomostním testu vzhledem k daným proměnným. V dostupné literatuře jsem nenalezla žádný oficiálně provedený výzkum, který by se zabýval konkrétními znalostmi sester o problematice chronických ran. Z toho důvodu jsem získaná data porovnávala pouze s daty získanými při provádění výzkumného šetření v rámci bakalářských a diplomových prací na obdobné téma. Úvodní položka dotazníku se týkala definice chronické rány. Zvolila jsem definici používanou ČSLR, která je v literatuře nejcitovanější. V odborné literatuře se ale můžeme setkat i s řadou dalších definic, které se liší především v udávané délce hojení. Někteří autoři uvádí spodní hranici délky hojení 4 týdny, výukový portál euni.cz udává délku hojení déle než 8-9 týdnů, můžeme se setkat i s konstatováním o dlouhé době hojení. Správnou odpověď na tuto položku uvedlo celkem 80,8 % respondentů. Domnívám se, že lepšího výsledku nebylo dosaženo právě z důvodu nejednotnosti uváděných definic a odlišných zdrojů, ze kterých respondenti informace čerpají. 92

U položky č. 2 měli respondenti označit, které typy ran se řadí mezi rány chronické. Za správně zodpovězenou položku bylo považováno, pokud respondenti označili všechny uvedené možnosti, tedy syndrom diabetické nohy, bércový vřed arteriální etiologie, dekubitus a sekundárně se hojící operační rány. Překvapující bylo zjištění, že správnou odpověď označilo pouze 55,8 % respondentů. Tato položka je druhou nejhůře zodpovězenou položkou celého testu. Podrobnější analýza ukázala, že všech 208 respondentů mezi chronickou ránu správně zařadilo bércový vřed arteriální etiologie. Tento fakt souhlasí s prevalencí jednotlivých typů chronických ran v populaci, kdy bércový vřed je uváděný jako nejčastější chronická rána. 29,8 % respondentů mezi chronické rány nezařadilo syndrom diabetické nohy, 33,2 % respondentů dekubitus, 14,4 % respondentů nezvolilo možnost sekundárně se hojící rány. Přitom právě syndrom diabetické nohy je závažné onemocnění, které postihuje až 15 % diabetiků a je nejčastější příčinou hospitalizace diabetiků. Také dekubitus bezesporu splňuje kvalifikační kritéria chronické rány. Důvodem, proč respondenti dekubitus nepovažují za chronickou ránu může být nepřesná specifikace. V literatuře je dekubitus zařazen mezi chronické rány bez upřesnění stádia dekubitu. Meluzínová uvádí, že u 20 % ležících nemocných lze nalézt některé ze stádií dekubitů a pouze u 5 % pacientů dochází k rozvoji III. nebo IV. stádia. Dekubity I. stupně tvoří téměř polovinu, dekubity II. stupně třetinu a dekubity III. a IV. stupně pětinu všech dekubitů.67 I z těchto závěrů je patrné, že nejčastějším typem dekubitu, se kterým se sestry v praxi setkávají, je dekubitus I. a II. stupně, který má obvykle kratší dobu hojení než je pro chronickou ránu typické. Neuspokojivý výsledek u této položky se dá vysvětlit i faktem, že uvedené typy chronických ran mohou být

specifické

pro jednotlivé obory a respondenti tak označili pouze typy ran, které ošetřují nejčastěji. Kovačková ve své bakalářské práci na téma „Moderní obvazový materiál - léčba chronických defektů“ zjišťovala, které typy kožního defektu ošetřují respondenti nejčastěji. Z výsledku jejího šetření vyplývá, že nejčastějším defektem, se kterým se respondenti setkávají, je sekundárně se hojící operační rána (celkem 36 %), dekubitus (27 %), bércový vřed (23 %) a diabetická noha (14 %). Dosažený výsledek také vysvětluje procentuálním zastoupením respondentů dle oboru, ve kterém pracují (nejvíce zastoupeným oborem v šetření Kovačkové byla chirurgie).

67

Srov. MELUZÍNOVÁ, H., a kol., Dekubitus - komplexní pohled geriatra, Interní medicína, 2007, č. 11, s. 502.

93

V rámci této položky byl také zjištěn výrazný rozdíl v odpovědích dle stanovených proměnných - v kategorii dle vzdělání respondentů dosáhli nejlepšího výsledku vysokoškolsky vzdělaní respondenti (71,1 %), nejhoršího naopak respondenti se středoškolským vzděláním (45,2 %). V kategorii dle délky praxe nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 6-10 let (71,9 %) a 0-5 let (65,2 %). Nejhoršího výsledku dosáhli respondenti s délkou praxe 21 a více let (pouze 38,9 %). Položky č. 12, 13 a 14 se týkaly jednotlivých fází hojení, faktorů, které hojení nepříznivě ovlivňují a výhod vlhkého prostředí v ráně. Zde je třeba si uvědomit, že role sestry v terapii chronických ran spočívá především ve správném lokálním ošetřování ran. Výukový portál euni definuje hlavní zásady lokální terapie, kam řadí fázové ošetřování ran, vlhké hojení a správnou techniku převazu. Rozpoznání fáze hojení, faktorů ovlivňujících hojení a správná volba krytí indikovaného na určitou fázi hojení je základním předpokladem efektivní léčby. Z toho důvodu jsem předpokládala, že znalosti sester u těchto položek dosáhnou nadprůměrného výsledku. Potěšující je zjištění, že tyto položky patřily mezi nejlépe zodpovězené položky celého testu. Jednotlivé fáze hojení správně seřadilo celkem 94,2 % respondentů. U respondentů, kteří se účastnili průzkumného šetření Kovačkové a odpovídali na stejnou otázku, byla zjištěna úspěšnost 82 %. V rámci kategorie respondentů dle dosaženého vzdělání nejlépe odpovídaly vysokoškolsky vzdělané sestry - 95,6 %,

Kovačková uvádí

úspěšnost vysokoškolsky vzdělaných sester 85 %. Respondenti se SOŠ odpověděli správně pouze v 84 případech (80,8 %). Faktory, které nepříznivě ovlivňují hojení, správně zvolilo 181 respondentů (87,0 %). Nejméně správných odpovědí jsem zaznamenala opět v kategorii respondentů se středoškolským vzděláním (84 správných odpovědí - 80,8 %), oproti kategorii respondentů s vyšším odborným vzděláním (94,9 %) a vysokoškolským vzděláním (91,1 %). S rozpoznáním fáze hojení souvisela i položka č. 21, která se týkala tzv. Kontinua hojení ran, pomůcky k rozpoznání barvy na spodině rány a určení fáze hojení. Jednotlivé barvy (černou, žlutou, červenou a růžovou) správně určilo 166 respondentů (79,8 %). Tato pomůcky je zcela jistě vhodnou nápovědou při ošetřování ran. I v odborné literatuře se při popisu rány často setkáme s popisem dle barvy spodiny rány. Z toho důvodu bych předpokládala, že barevné rozlišení spodiny rány dle WHC bude znát více respondentů. Nejvíce správných odpovědí bylo v kategorii respondentů s délkou praxe 0-5 let (89,1 %). Nejméně správných odpovědí bylo naopak v kategorii 94

respondentů s délkou praxe 21 a více let (70,3 %) a u respondentů z ambulantního sektoru (71,9 %). Překvapivé bylo zjištění v kategorii dle dosaženého vzdělání, kde nejhůře odpovídaly respondenti s VŠ (71,1 %). Neuspokojivých výsledků dosáhli respondenti v položkách týkajících se samotného převazu rány (položky č. 19 a 20). Vzhledem ke skutečnosti, že již v rámci pregraduálního vzdělávání se sestry v praktické výuce učí správnou techniku převazu rány a v praxi patří převaz rány víceméně k běžné náplni práce sestry, jsem předpokládala, že počet správných odpovědí bude daleko vyšší. V položce č. 19 jsem zjišťovala, zda se respondenti domnívají, že změna teploty v ráně ovlivní proces hojení. Ke změně teploty může dojít při delších prodlevách při převazu (doba od odstranění původního krytí do doby aplikace nového krytí) nebo při použití roztoků o nevhodné teplotě. Pouhých 52,4 % respondentů označilo správnou odpověď a sice, že pokles teploty v ráně o 2ºC, ke kterému může dojít při převazu rány, zastaví proces hojení až na 4 hodiny. Tato neznalost může vést ke zbytečnému prodloužení léčby. Bohužel jde o častý nešvar, se kterým se můžeme ve zdravotnictví setkat, který by však důslednou edukací sester i lékařů a změnou postupů při převazu rány šlo odstranit. U této položky jsem také zaznamenala poměrně výrazné rozdíly v odpovědích respondentů dle jednotlivých kategorií. V kategorii dle dosaženého vzdělání odpovídali nejlépe respondenti s vysokoškolským vzděláním (71,1 %). Respondenti s vyšším odborným (45,8 %) a středoškolským vzděláním (48,1 %) dosáhli naopak neuspokojivého výsledku. Nejméně správných odpovědí jsem zaznamenala v kategorii respondentů s délkou praxe 21 a více let (42,6 %). Položka č. 20 se týkala nevhodných oplachových roztoků používaných při převazu chronické rány. Z uvedených možností byly nevhodné dva roztoky, a sice peroxid vodíku a rivanol. Přestože cytotoxický účinek těchto roztoků na ránu byl prokázán, stále se s jejich používáním můžeme setkat. Řada respondentů také zvolila možnost, že nevhodným roztokem je pitná voda. Přitom pitná voda o teplotě 36-37ºC je k odstranění povlaků a bakterií z rány vhodná a řadou odborníků

doporučována.

Nejhorší výsledky dosáhla opět kategorie respondentů s délkou praxe 21 a více let (48,1 %), kategorie 11-15 let (54,8 %) a kategorie 16-20 let (57,8 %). Respondenti s kratší délkou praxe dosáhli nadprůměrného výsledku. Rozdíly se objevily i v kategorii dle oboru respondentů: nejhoršího výsledku dosáhli respondenti z chirurgických oborů (52,5 %) a ambulantního sektoru (54,4 %). V kategorii dle 95

vzdělání odpověděli respondenti se SOŠ správně pouze v 49%, respondenti s VŠ v 71,1%.

Výsledky v rámci těchto položek poukázaly na skutečnost, že zejména

respondenti s delší praxí provádí převaz rány rutinně a setrvávají u zavedeným postupů. Tomu by odpovídal i výsledek u respondentů z chirurgických oborů, kde jsou převazy prováděny nejčastěji. I tady zřejmě přetrvává určitý konservatismus a neochota měnit stávající způsoby. Naopak výsledek v kategorii nejvyššího dosaženého vzdělání respondentů je potěšující a poukazuje na pozitivní vliv vysokoškolského vzdělání na znalosti respondentů. Položky č. 15 a 16 se týkaly definice débridementu a jeho metod. Správnou definici uvedlo 72,6 % a metody odstranění nekrotické tkáně správně zvolilo 78,8 % respondentů.

I

u

těchto

položek

dosáhli

nejlepšího

výsledku

respondenti

s vysokoškolským vzděláním. Překvapivě špatný výsledek jsem zaznamenala v kategorii dle oboru - nejhůře odpovídali respondenti z chirurgických oborů, kde jsem vzhledem k zaměření oboru předpokládala lepší výsledek. Nadprůměrné výsledky byly zaznamenány u položek, týkajících se larvální terapie (č. 17) a V.A.C. terapie (č. 18). Správnou odpověď v prvním případě označilo celkem 188,5 % respondentů, ve druhém 90,9 % respondentů. Úspěšnost se dá vysvětlit faktem, že jde o nové, moderní a atraktivní metody, o kterých se v poslední době hodně hovoří mezi odbornou i laickou veřejností. Samotné sestry publikují řadu článků o svých zkušenostech s těmito metodami a jsou také častým tématem sdělení prezentovaných na odborných konferencích. Vysoký počet správných odpovědí svědčí o skutečnosti, že sestry se o nové trendy v problematice chronických ran zajímají. Položky č. 22 - 27 se týkaly výběru terapeutických krytí na různé typy ran, event. účinek krytí.

V odpovědích na jednotlivé položkami byly zaznamenány poměrně

velké rozdíly, např. vhodný typ rány pro aplikaci krytí s aktivním uhlím uvedlo 93,3 % respondentů, hydrokoloidy správně zařadilo 81,3 % respondentů. Naopak účinek antiseptického krytí se stříbrem znalo pouze 67,3 % respondentů a vhodné krytí na ránu ve fázi epitelizace uvedlo 69,2 % respondentů. Posoudit, zda respondenti dokáží zvolit vhodný typ krytí na ránu, je poměrně složité. Na trhu je obrovské množství materiálů od různých firem a respondenti je mohou znát spíše pod firemními názvy. K dispozici je také celá řada krytí, které nelze do jednotlivých skupin jednoznačně zařadit. I v literatuře jsou uváděny odlišná dělení krytí do skupin a často i odlišná indikační kritéria pro použití. Přesto jsem tyto otázky do testu zařadila, protože se 96

domnívám, že základní přehled o jednotlivých druzích krytí a jejich účinku na ránu, by měla mít každá sestra, která o pacienty s chronickou ranou pečuje. Přehled terapeutických krytí je navíc zařazen do výukových osnov řady předmětů v rámci pregraduálního vzdělání. Celková úspěšnost u těchto šesti položek činila 78,85 %. Toto zjištění se shoduje s výsledky Kovačkové, kde respondenti dosáhli v položkách týkajících se správného výběru krytí na chronickou ránu úspěšnost 76 %. Závěrem jsem vědomostní test vyhodnotila jako celek pro všechny respondenty. Celková úspěšnost všech 208 respondentů v položkách č. 10 - 27 činila 78,0 %. Průměrný počet správných odpovědí v testu je 14,03 z 18ti možných. Jak jsem již uvedla, průzkumné šetření teoretických znalostí všeobecných sester o problematice chronických ran formou vědomostního testu jsem v dostupné literatuře nenalezla, a proto jsem neměla možnost srovnat, zda v časovém horizontu došlo k určitému posunu ve znalostech sester. Jedním ze zveřejněných závěrů projektu Hojení 21 byla skutečnost, že úroveň znalostí zdravotníků v péči o chronickou ránu je nedostatečná. Bohužel zde není definováno, jaká míra a povaha znalostí je považována za dostatečnou. Ve výzkumném šetření provedeném v rámci projektu v letech 2005 - 2008 mezi sestrami účastnících se odborných akcí zaměřených na problematiku chronických ran (Kučera - Výsledky ankterních šetření názorů na využití moderních metod vlhkého hojení 2005-2008) bylo zjištěno, že sestry hodnotí svoji informovanost o moderních metodách vlhkého hojení ran spíše pozitivně (v rozsahu 48-66 %). Z výsledku mého šetření by tak vyplývalo, že míra znalostí sester o dané problematice má rostoucí tendenci, což lze jistě považovat za příznivé zjištění. Problémem však může být subjektivní podhodnocení znalostí samotnými sestrami, mezi kterými průzkumné šetření probíhalo. Hlavním cílem této diplomové práce bylo zmapovat celkovou úroveň znalostí všeobecných sester o problematice chronických ran vzhledem ke stanoveným proměnným. Hypotéza č. 1 hodnotí celkovou úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k nejvyššímu dosaženému vzdělání respondentů. Předpokládala jsem, že vyšší stupeň vzdělání bude znamenat vyšší počet správných odpovědí. Tento odhad potvrdilo statistické vyhodnocení testu, kdy medián správných odpovědí u respondentů s VŠ a VOŠ (15) dosáhl vyšší hodnoty než u respondentů se SOŠ (14). Na většinu položek odpovídaly respondenti s VŠ nejlépe z celého souboru respondentů. 97

Vynikajícího výsledku dosáhly hlavně u položek č. 19 (teplota v ráně) a č. 20 (nevhodné oplachové roztoky), kde jejich teoretické znalosti výrazně převýšily znalosti respondentů s nižším stupněm vzdělání. Přesto se objevily položky, kde úroveň znalostí sester s nižším stupněm vzdělání byla vyšší než znalosti sester s vyšším stupněm vzděláním. Týkalo se to především položky č. 21 (Kontinuum hojení ran), č. 18 (V.A.C. terapie), č. 23 (hydrokoloidy) a č. 25 (antiseptická krytí se stříbrem). Výsledná p-hodnota statistického zpracování dat 0,0005 byla nižší než hladina významnosti p = 0,05, a proto můžeme na hladině významnosti 0,05 zamítnout H10 a přijmout H1A. Lze tedy tvrdit, že existuje statisticky významný rozdíl mezi dosaženými výsledky ve vědomostním testu a nejvyšším dosaženým vzděláním respondentů. Dosažené výsledky tak ukázaly pozitivní vliv vyššího stupně vzdělání na úroveň znalostí. Hypotéza č. 2 se vztahovala k vyhodnocení výsledků vědomostního testu k délce praxe respondentů. Medián správných odpovědí u respondentů s délkou praxe 6-10 let, 11-15 let a 21 a více let dosáhl hodnotu 14, v kategorii respondentů s délkou praxe 0-5 let a 16-20 let dosáhl hodnotu 15. Tento rozdíl se dá vysvětlit faktem, že respondenti s délkou praxe 0-5 let využívají svých znalostí získaných v průběhu pregraduálního vzdělání, naopak respondenti s délkou praxe 21 a více let už mohou mít pocit dostatečné úrovně znalostí a nepovažují za nutné tyto vědomosti inovovat. Neúspěch v kategoriích 6-10 let a 11-15 let bych přičetla spíše tomu, že respondentky v této době mohou být na mateřské dovolené nebo krátce po ní a neměly tak možnost získávat nové informace. Může to být také období, kdy se sestry dále postgraduálně vzdělávají v jiné oblasti (prohlubují nebo zvyšují svoji kvalifikaci) a tudíž nemusí o problematiku chronických ran jevit velký zájem. Výsledek zjištěný v kategorii 16-20 let může být důsledkem nutnosti postgraduálního vzdělávání a obnovování registrace, ale může svědčit i o profesním vyhranění v oblasti péče o chronické rány a snaze se v dané problematice dále vzdělávat. Dle získaných výsledků, na základě hodnoty p = 0,0484, která je nižší než hladina významnosti 0,05, zamítáme H20 na hladině významnosti 0,05 a přijímáme H2A. Můžeme konstatovat, že existuje statisticky významný rozdíl mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a délkou praxe respondentů. Tento výsledek koresponduje se závěry diplomové práce Danakini na téma „Znalosti všeobecných sester o změnách organismu ve stáří“. V rámci svého šetření zjistila nejvyšší úroveň znalostí u skupiny respondentek s délkou praxe 16-20 let a 98

respondentek s délkou praxe 13 měsíců - 5 let. Nejhůře dopadly respondentky s délkou praxe 6-10 let. Danakini také prokázala statisticky významný rozdíl mezi znalostmi a délkou praxe respondentek. Hypotéza č. 3 se vztahovala k vyhodnocení výsledků vědomostního testu vzhledem k oboru respondentů. Předpokládala jsem, že vzhledem k tomu, že nejčastější chronickou ranou je bércový vřed, se kterým se setkáme spíše v interních oborech nebo ambulantním sektoru, bude prokázán i významný rozdíl ve znalostech respondentů dle oboru. Medián správných odpovědí byl nejvyšší u respondentů z interních oborů - lůžková část - dosáhl hodnotu 15. U respondentů z chirurgických oborů a respondentů z ambulantního sektoru dosáhl medián hodnotu 14. Výsledná hodnota statistického zpracování p = 0,0609 > 0,05, proto H30 nezamítáme na hladině významnosti p = 0,05. V kategorii respondentů dle oboru se neprokázaly významné statistické rozdíly. Můžeme konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženými výsledky vědomostního testu a oborem respondentů. Druhým cílem této diplomové práce bylo zmapovat, zda respondenti využívají na svých pracovištích moderní metody léčby chronických ran a současně, v jaké míře mohou do léčby zasahovat a tím využívat své znalosti. Hypotéza č. 4 se týká využití moderních metod léčby chronických ran v jednotlivých oborech respondentů. Informace jsem získala z položek č. 2 (obor respondentů) a č. 4 (využití moderních metod při ošetřování chronických ran). Analýza položky č. 4 ukázala, že moderní metody při léčbě chronických ran využívá vždy celkem 50,5 % respondentů, někdy 37,0 % respondentů. 12,5 % respondentů uvedlo, že moderní metody léčby ve své praxi nepoužívá. Nejvíce jsou moderní metody využívány v interních oborech, kde možnost ano vždy zvolilo 64,8 %. Naopak v chirurgických oborech tuto možnost označilo pouze 31,2 %. Potěšující bylo zjištění, že vždy moderní metody využívají 59,6 % respondentů z ambulantního sektoru, kde jsou nejčastěji udávány problémy s finančními limity a preskripčním omezením terapeutických krytí. Přesto tato čísla poukazují na fakt, že i v současné době nejsou všichni pacienti ošetřováni pomocí moderních materiálů. Potvrzuje to i výzkum prováděný mezi pacienty s bércovým vředem, zadaný Českou společností podpory zdraví (Kučera - Prevalence a některé aspekty léčby bércových vředů v České republice). Nejčastěji udávanou metodou ošetřování bércového vředu byla aplikace masti (58 %), která v kombinaci s gázou (28 %) představovala nejčastější terapeutický 99

postup. Léčbu pomocí speciálních obvazů podporujících hojení rány (vlhké hojení) potvrdilo 40 % respondentů. Sedláková se ve svém bakalářské práci „Povědomí sester primární péče o vlhkém hojení ran“ (2007) zabývala otázkou, který způsob ošetřování chronických ran sestry preferují. Z jejího šetření vyplynulo, že sestry preferují vlhký způsob hojení pouze v 33 %, klasický způsob (suchý způsob hojení) potom v 59 %. V praxi vlhký způsob hojení využívalo 40 % sester primární péče, 60 % používalo klasické metody. Ze srovnání vyplývá zcela jistě příznivý fakt, že využívání moderních metod v praxi má rostoucí tendenci. Respondenti, kteří u položky č. 4 označili možnosti ano, někdy a ne, nikdy, měli následně možnost uvést důvody nevyužívání těchto metod. Nejčastěji udávaným důvodem bylo rozhodnutí lékaře o způsobu ošetření chronické rány (59,2 %), cenová nedostupnost - finanční limity (47,6 %) a preskripční omezení (28,2 %). Jedním ze závěrů projektu Hojení 21 bylo také konstatování, že moderní metody vlhkého hojení chronické rány nejsou využívány v dostatečné míře. Tvrzení se opíralo o provedené šetření z roku 2008, kdy se 70 % respondentů domnívalo, že tyto metody jsou využívány v nedostatečné míře, 21 % bylo přesvědčeno o dostatečném využívání, 9 % respondentů zvolilo odpověď nemohu posoudit. Z šetření také vyplynulo, že tyto metody jsou preferovány spíše sestrami než lékaři. Mezi nejčastěji udávané důvody nevyužívání moderních metod v praxi patřila problematika finančního limitu (81 %), neznalost prostředků (56 %) a komunikace s revizním lékařem (47 %). Sedláková udává jako nejčastější překážky cenu moderních krytí (30 %), neochotu lékařů předepisovat terapeutická krytí (40 %), neznalost prostředků (11 %) a nedůvěru v tyto metody (15 %). Při statistickém vyhodnocení hypotézy byla zjištěna hodnota chí-kvadrátu χ² vyšší než kritická hodnota χ² (22,919 > 9,49), proto na hladině významnosti 0,05 zamítáme H40 a přijímáme H4A. Můžeme tedy konstatovat, že existuje statisticky významný rozdíl mezi oborem, ve kterém respondenti pracují a způsobem ošetřování chronické rány v tomto oboru. Toto zjištění potvrzuje i názor Mgr. Markéty Koutné, členky výboru ČSLR, která potvrzuje existenci rozdílů v přístupu k problematice hojení ran mezi jednotlivými obory. Uvádí, že interní obory byly jedněmi z prvních, kde se terapeutická krytí začala v praxi používat. Jako důvod nevyužívání těchto

100

metod na chirurgických pracovištích v dostatečné míře udává určitý konservatismus a neochotu chirurgů měnit tradiční léčebné postupy.68 Hypotéza č. 5 se zabývala kompetencemi respondentů při lokálním ošetřování chronických ran v jednotlivých oborech respondentů. Hypotéza byla testována z položek č. 2 (obor respondentů) a č. 5 (kompetence respondentů při lokálním ošetřování chronických ran). Možnost pečovat o chronické rány samostatně označilo 16,3 % respondentů z chirurgických oborů, 39,4 % respondentů z interních oborů a 52,6 % respondentů z ambulantního sektoru. Spolupráci se sestrou specialistkou na hojení ran využívá 31,3 % respondentů z chirurgických a 25,4 % respondentů z interních oborů. Spolupráci s lékařem při ošetřování chronické rány uvedlo 20,0 % respondentů z chirurgických, 26,8 % z interních oborů a 29,8 % z ambulantního sektoru. Možnost ošetřování ran pouze dle ordinace lékaře označilo 32,4 % respondentů z chirurgických oborů, 8,4 % z interních oborů a 17,5 % z ambulantního sektoru. Z uvedené analýzy vyplývá, že největší kompetence při ošetřování chronických ran mají respondenti z ambulantního sektoru, naopak respondenti v chirurgických oborech pracují ošetřují rány nejčastěji dle ordinace lékaře nebo pod dohledem sestry specialistky. V interních oborech mají sestry také možnost využít svých znalostí a pracovat samostatně. Při statistickém zpracování dat bylo zjištěno, že hodnota chí-kvadrátu χ² je vyšší než kritická hodnota χ² (43,094 > 12,6), proto na hladině významnosti 0,05 zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní. Můžeme tedy konstatovat, že existuje

statisticky

významný

rozdíl

mezi

kompetencemi

respondentů

při ošetřování chronických ran a oborem respondentů. Dílčím cílem této diplomové práce bylo zmapovat postoj všeobecných sester k problematice postgraduálního vzdělání v oblasti péče o chronickou ránu. Tento cíl úzce souvisí se snahou o zvýšení kompetencí a snahou o větší samostatnost sester při péči o chronické rány. Dle Koutné většina sester projevuje aktivní zájem o problematiku hojení ran a absolvováním různých kurzů zvyšuje své znalosti a dovednosti. Současně zdůrazňuje nutnost spojení teoretických znalostí s potřebnou praxí na pracovištích, kde se hojení ran věnují..

68

Srov. KOUTNÁ, M. Zkušená sestra ví, že potřebuje za záda dobrého lékaře. [on-line]. Dostupné z:

.[cit. 2011-03-03]

101

Postgraduální vzdělání dle zákona č. 96/2004 Sb. zahrnuje certifikované kurzy, inovační kurzy, školící akce a samostatné studium odborné literatury. V rámci pilotní studie jsem narazila na problém určit již absolvované postgraduální vzdělání respondentů v problematice péče o chronickou ránu. Respondenti se v průběhu let vzdělávali v řadě kurzů, které však nesly různá označení (dvoudenní certifikované kurzy, jednodenní odborné kurzy, apod.) neodpovídající dnešní legislativě. Z toho důvodu jsem se zaměřila pouze na zjištění nejvyužívanějších zdrojů informací. Z analýzy položky č. 6 vyplynulo, že nejvíce informací získávají respondenti při konzultacích s kolegy (64,4 %). Tento výsledek odpovídá i prezentovanému názoru Pokorné, která uvádí, že nejčastějším zdrojem informací v praxi jsou právě informace získané od kolegů. Tyto informace však mohou být nepřesné a zavádějící a zcela jistě jsou ovlivněny zavedenými postupy a používanými metodami na daném pracovišti. Formu samostudia z médií, internetu apod. označilo 59,6 % respondentů. 42,3 % respondentů získává informace při firemních prezentacích. Účast na odborných nebo certifikovaných kurzech uvedlo 40,9 % respondentů a účast na vzdělávacích akcích 45,9 % respondentů. Právě účast na těchto akcích představuje zcela jistě neuspokojivý výsledek, vzhledem k faktu, že nabídka vzdělávacích akcí je poměrně široká. Pokud vezmeme do úvahy procento respondentů, kteří čerpají informace z médií, může nízký počet respondentů s absolvovaným kurzem svědčit spíše o nedostupnosti kurzů pro jednotlivé zájemce, buď z finančních nebo časových důvodů nebo omezené kapacity kurzů. Odpovídala by tomu i analýza položky č. 8, ve které pouze 69,2 % respondentů projevilo zájem o postgraduální vzdělání formou odborných nebo certifikovaných kurzů. Podobně odpovídali respondenti i u položky č. 7, kde vyjadřovali názor na směřování vzdělávání o problematice chronických ran do oblasti postgraduálního vzdělávání. Souhlas vyjádřilo 69,7 % respondentů, nesouhlas 27,9 % respondentů a odpověď nejsem si jistý/á zvolilo 2,4 %. Přitom právě „wound care“ je obor poměrně nový, dynamicky se rozvíjející, který přichází stále s novými poznatky, a z toho důvodu je nutné, aby se tyto poznatky dostaly do povědomí zdravotníků a následně do praxe. Z toho důvodu jsem předpokládala, že respondenti přivítají možnost

postgraduálního

vzdělání

v této

problematice,

které

vzhledem

k jednostrannému zaměření může pohotověji reagovat na nové informace a zařadit je tak do svého výukového programu. Také vzhledem k povinnosti celoživotního vzdělávání by se tyto informace mohli ke zdravotníkům dostatek v relativně krátkém 102

čase. Nesouhlas téměř třiceti procent respondentů může být opět způsoben nedostupností těchto kurzů, případně jejich délkou a nutností v rámci certifikovaných kurzů skládat závěrečné zkoušky. Položka č. 9 sloužila pouze k informativním účelům. V dotazníku jsem ji uvedla z důvodu, že v poslední době se z médií dozvídáme, že sestry usilují o zvýšení kompetencí v oblasti péče o chronickou ránu. Proto mě zajímalo, kolik respondentů se s tímto názorem ztotožňuje. Souhlas vyjádřilo 50,5 % respondentů, nesouhlas 36,5 % respondentů a jisto si není 13 % respondentů. Domnívám se, že spíše než prosté zvýšení kompetencí je nutné jasně vymezit kompetence dle absolvovaného vzdělání. Základní ošetření rány je povinnost sester stanovená legislativně. Možnost volby terapeutického krytí by potom měla zůstat právě v kompetenci sester, které k tomu získají oprávnění díky absolvovanému postgraduálnímu vzdělání. I dle Koutné není nutné, aby se všechny sestry staly specialistkami na hojení ran a absolvovaly dlouhodobé ucelené studium v dané problematice. Pokud se sestra na samostatnou práci necítí, může zůstat na základní úrovni a vystačí si i s odborným kurzem na dané téma. Na závěr diskuze lze konstatovat, že úroveň znalostí všeobecných sester o moderních metodách léčby chronických ran není na tak špatné úrovni, jak je deklarováno v odborném tisku. 78% úspěšnost ve vědomostním testu se zcela jistě nedá pokládat za vynikající, ale víceméně může kopírovat dynamický rozvoj oboru a rychlost, s jakou se nové informace objevují. Dosažené výsledky v jednotlivých položkách potom mohou být návodem, kam směřovat další edukační aktivity.

103

NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Wound care je poměrně nový, dynamicky se rozvíjející obor, který přináší stále nové a nové poznatky. K tomu, aby léčba pacientů s chronickou ranou byla efektivní, je nutné, aby zdravotníci, kteří o tyto pacienty pečují, měli potřebné teoretické znalosti o dané problematice a také dostatek praktických zkušeností s ošetřováním chronických ran. Průzkumného šetření prokázalo, že teoretické znalosti sester jsou v některých oblastech stále nedostačující. V současné době jsou vzhledem k rozvoji oboru směřovány edukační aktivity do oblasti postgraduálního vzdělávání. Toto řešení je zcela jistě přínosné pro sestry, které pacienty s chronickou ranou ošetřují. Otázkou zůstává, zda sestry projeví o toto vzdělávání zájem. Vzhledem k finanční a časové náročnosti může být tato forma vzdělávání pro řadu sester nedostupná. Z výsledků šetření vyplynulo, že kromě konzultací s kolegy jsou nejčastějším zdrojem informací média. Proto se domnívám, že edukační aktivity by měly být směřovány i do této oblasti. Na trhu je k dispozici např. periodikum Hojení ran, které se problematikou chronických ran cíleně zabývá, a které by mohlo být volně přístupné na pracovištích, kde pacienty s chronickou ranou ošetřují. V tomto časopise jsou prezentovány nejnovější trendy v hojení ran i zkušenosti sester s ošetřováním ran. Znalost těchto moderních metod (larvální terapie, V.A.C. terapie) se

ostatně prokázala

v průzkumném šetření. Závažnější nedostatky se objevily v oblasti, kde jsem nepředpokládala žádné problémy, např. v oblasti samotného převazu chronické rány. Proto si myslím, že obsahové zaměření edukačních aktivit by mělo zohlednit i oblasti, které jsou možná svým způsobem nezajímavé, ale pro kvalitně poskytovanou péči velice důležité. Další možností, která by mohla vést ke zvýšení úrovně znalostí, by mohl být i rozvoj vzdělávání e-learningovou formou, které může být přístupná více sestrám. Za důležité bych také pokládala včlenění problematiky chronických ran ve větší míře a v ucelenější formě do výukových osnov pregraduálního vzdělání. Za přínosné považuji i firemní prezentace, zejména z důvodu množství terapeutického materiálu, které je v současnosti k dispozici. I když při firemních prezentacích jsou propagovány vlastní výrobky dané firmy, pomáhají sestrám lépe se orientovat v jejich používání. 104

Další otázkou zůstává vymezení kompetencí sester při ošetřování chronických ran. Není jednoznačně určeno, v jaké míře může sestra do hojení ran zasahovat a jaké konkrétní vzdělání musí mít. Dnešní systém ve zdravotnictví příliš nerozlišuje odlišný stupeň vzdělání, ať už pregraduálního nebo postgraduálního, vzhledem k náplni práce. Proto je nutné nejprve vypracovat náplně práce sester vzhledem k různému vzdělání a toto dodržovat. Potom bude mít význam i další specializované vzdělání v oblasti chronických ran. Sestry, které toto vzdělání absolvují, by tím získaly i odpovídající kompetence a možnost pečovat o chronické rány samostatně, včetně volby terapeutického krytí. Je však třeba si uvědomit, že péče o pacienta s chronickou ranou je a zůstane multioborovou záležitostí, kde je nutná spolupráce i s lékaři a dalšími odborníky. O potřebě standardizace a vypracování jednotných postupů při ošetřování chronické rány bylo napsáno již dost, proto se domnívám, že není nutné je na tomto místě příliš rozebírat. Zcela jistě by však byly přínosem, který by péči o pacienty s chronickou ranou sestrám usnadnil a zefektivnil. Problémem zůstává i využití moderních metod hojení v praxi. Výzkum prokázal, že jsou pracoviště, kde tyto metody doposud nepoužívají. Souvisí to s problematikou finančních limitů, preskripčních omezení, nutnosti schvalovat terapeutické obvazy revizním lékařem, apod.. O zrušení těchto omezení a nutnosti schvalování usiluje již řadu let ČSLR. Právě jejich odstranění by mohlo vést k využívání moderních metod ve větší míře. Sestry by potom se svými znalostmi a vzděláním v dané oblasti mohly napomáhat při zavádění moderních metod léčby do praxe.

105

ZÁVĚR Téma předkládané diplomové práce zní „Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran“. Teoretická část je rozčleněna do 4 kapitol. V první kapitole jsou popsány nejčastější typy chronických ran včetně základního souhrnu léčby. Druhá kapitola je věnována samotnému procesu hojení, faktorům, které proces hojení ovlivňují a krátce je zde zmíněna i historie hojení ran. Třetí kapitola se zabývá léčbou chronických ran. Jsou zde popsány současné možnosti provádění débridementu, larvální terapie, podtlaková terapie, vlhké hojení a nové trendy jako je fágová terapie nebo aplikace růstových faktorů. V krátkosti je zmíněna i správná technika převazu chronické rány. Čtvrtá kapitola se věnuje vzdělávání sester v oblasti péče o chronickou ránu. Empirická část je zaměřena především na zmapování úrovně znalostí všeobecných sester o moderních metodách léčby chronických ran vzhledem ke stanoveným proměnných. Analýza vědomostního testu prokázala velké rozdíly v počtu správných odpovědí u jednotlivých položek. Respondenti prokázali dobré znalosti moderních metod hojení, jako byla larvální, podtlaková nebo vlhká terapie, naopak velké nedostatky se prokázaly u položek týkajících se samotného převazu rány. Také položky týkající se terapeutických krytí odhalily neznalost těchto materiálů. Při statistické analýze se prokázal významný rozdíl mezi znalostmi a nejvyšším dosaženým pregraduálním vzděláním. Zjištěný výsledek poukázal na pozitivní přínos vyššího stupně vzdělání na znalosti respondentů. Statistický významný rozdíl se prokázal i mezi znalostmi a délkou praxe respondentů. Nejlépe odpovídali respondenti s délkou praxe 0-5 let a 16-20 let, což opět v případě první kategorie ukazuje vliv vzdělání na rozsah znalostí (krátká doba od absolvovaného pregraduálního vzdělání), ve druhém případě může odrážet určitou uvědomělost respondentů v nutnosti získávání dalších informací o dané problematice a přínos povinnosti celoživotního vzdělávání. Naopak vliv oboru respondentů na úroveň znalostí se při statistickém vyhodnocení neprokázal. Přesto se dá říct, že nejlepšího výsledku dosáhli respondenti pracující v interních oborech - lůžková část. V empirické části jsem se dále zabývala možností využití znalostí v praxi. Zajímala jsem se, zda respondenti mohou využívat své znalosti při lokálním ošetřování ran, 106

tzn., zda mohou pracovat samostatně. Statistické zpracování dat prokázalo významný rozdíl mezi kompetencemi respondentů a oborem, ve kterém

pracují. Zatímco

respondenti z interních oborů a ambulantního sektoru mají možnost využívat své znalosti a pracovat samostatně, respondenti na chirurgických pracovištích ošetřují chronické rány nejčastěji dle ordinace lékaře. Tento rozdíl poukázal na určitou míru konzervatizmu v chirurgických oborech, které se ošetřování ran věnují nejdelší dobu a také se dá říct, že i nejčastěji. Přesto jsou zde pacienti ošetřování častěji klasickými metodami, jak ostatně prokázalo i testování hypotézy č. 4, týkající se využívání moderních metod hojení v jednotlivých oborem respondentů. Potěšující bylo zjištění, že jsou tyto metody ve větší míře využívány v ambulantním sektoru, který se potýká s největšími problémy ohledně preskripce materiálů a finančních limitů. V rámci průzkumného šetření jsem se také zajímala o názor respondentů na postgraduální vzdělání v oblasti péče o chronickou ránu. Z šetření vyplynulo, že zájem o toto vzdělání formou odborných nebo certifikovaných kurzů má necelých 70 % respondentů, což může být známkou nedostupnosti těchto kurzů z finančních nebo časových důvodů. Celková úspěšnost respondentů ve vědomostním testu byla 78 %, průměrný počet správných odpovědí činil 14,03 z 18 možných. Vzhledem k tomu, že obdobný průzkum, který by se zabýval konkrétními znalostmi sester o problematice chronických ran, jsem v dostupné literatuře nenalezla, není možné získaný výsledek vyhodnotit jako úspěšný nebo neúspěšný. Přesto se domnívám, že tento výsledek prokázal, že sestry určitý stupeň vědomosti mají. Otázkou zůstává, zda mají možnost své vědomosti uplatnit i v praxi. Chronická rána představuje závažný medicínský, ošetřovatelský, společenský a ekonomický problém. Současná medicína sice neumí vyléčit všechny chronické defekty, vhodnou léčbou však dokáže alespoň zlepšit kvalitu života pacientů. Je však třeba si uvědomit, že prvotní v léčbě chronické rány je rozpoznání a eliminace základní příčiny onemocnění, protože bez toho nebude žádná moderní metoda, ať již vlhká terapie, larvální nebo podtlaková terapie, účinná. Z toho vyplývá nutnost komplexního přístupu k pacientovi s chronickou ranou a nutnost mezioborové spolupráce mezi lékaři, sestrami a dalšími zdravotníky.

107

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Alexandra Dvořáková Instituce:

Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta

Název práce:

Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran

Vedoucí práce:

Mgr. Marta Šenkyříková

Počet stran:

127

Počet příloh:

4

Rok obhajoby:

2011

Klíčová slova:

znalosti všeobecných sester, chronická rána, moderní způsoby léčby, hojení chronických ran

Diplomová práce se zabývá znalostmi všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran. Těžiště práce tvoří průzkumné šetření zaměřené na zmapování úrovně znalostí všeobecných sester o moderních způsobech léčby vzhledem ke stanoveným proměnným, které by mohly rozsah znalostí ovlivnit: dosažené pregraduální vzdělání, délka praxe a obor respondentů. Šetření se zabývá i otázkou, zda jsou moderní metody v dostatečné míře využívány v praxi. Dále zkoumá postoj sester k problematice postgraduálního vzdělávání v oblasti péče o chronickou ránu a zvýšení kompetencí při lokálním ošetřování chronických ran.

The Master’s thesis is concerned with the knowledge of general nurses about the modern methods of treatment of chronic wounds. The focus of the thesis is investigatory research concentrated on mapping the level of knowledge of general nurses about the modern methods of treatment with regard to set variables which might affect the extent of the knowledge: the undergraduate education achieved, length of practice, and the field of the respondents. The investigation is also concerned with the question of whether the modern methods are used in sufficient measure in practice. Furthermore, it explores the attitude of nurses to problems of postgraduate education in the area of taking care of chronic wounds and enhancement of competences in the local care of chronic wounds. 108

LITERATURA A PRAMENY BANWELL, Paul. V.A.C. Therapy. Klinické směrnice. Zrevidované vyd.: KCl Licensing,

Inc., 2005. 40s. ISBN 90-78026-01-4.

BATES-JENSEN, Barbara. Bates-Jensen wound assessment tool. [online]. 2001. [citace 2011-02-03]. Dostupné na WWW: . BUREŠ, Ivo, a kol. Hojení ran. [online]. [citace 2010-10-09]. Dostupné na WWW: < http://www.euni.cz/review_win.php?review=86&akce=5297844>. BUREŠ, Ivo. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické noviny, příloha Lékařské listy, 2003, č. 23, s. 18-21. ISSN 0044-1996. BUREŠ, Ivo. Stávající možnosti využití moderních terapeutických obvazů, Bulletin HPB, 2006, s. 6-7. ISSN neuvedeno. DANAKINI, Ivana. Znalosti všeobecných sester o změnách organismu ve stáří. Diplomová práce. Brno. Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. 2010. 151s. EYER, Luděk, a kol. Nové perspektivy fágové terapie. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství. 2007, roč. 13, č. 6, s. 231-235. ISSN 1211-264X. HORÁČKOVÁ, Jana, a kol. Infekce diabetické rány. Medicína pro praxi, 2007, roč. 4, č. 7-8, s. 298-300. ISSN 1214-8687. CHLÁDKOVÁ, Lucie. Moderní trendy hojení ran a defektů. Diagnóza v ošetřovatelství, 2009, roč. 5, č. 6, s. 10. ISSN 1801-1349. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnických zaměřením. 1. vyd. Olomouc:Univerzita Palackého, 2005. 98s. ISBN 80-244-0992-5. JIRKOVSKÁ, Alexandra. Doporučené postupy pro praktické lékaře: Diabetická noha. [online]. 2002. [cit. 2010-O9-10]. Dostupné na WWW: < http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t168.rtf >. KAŃA, Richard., KOČÍ, Alena. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran. Sestra, 2006, roč. 16, č. 3, s. 35-40. ISSN 1210-0404.

109

KAREN, Igor, ŠVESTKOVÁ, Sabina. Chronický vřed dolní končetiny. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 1. vyd. Veverská Bitýška: Hartmann-Rico, 2007. 10s. ISBN 80-86998-18-5. Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bitýška: Hartmann-Rico, 1999. 123s. ISBN 3-029870-18-5. (autor neuveden). KOUTNÁ, Markéta. Zkušená sestra ví, že potřebuje za záda dobrého lékaře. [online]. [cit. 2011-03-03]. Dostupné na WWW: . KOUTNÁ, Markéta, ŠEFLOVÁ, Lenka. Výběr terapeutických krytí v jednoduchém přehledu (podle stadia chronických ran). Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, s. 189-195. ISSN 1214-8687. KOVAČKOVÁ, Martina. Moderní obvazový materiál - léčba chronických defektů. Bakalářská práce. 2009. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. 66s. KUČERA, Zdeněk. Prevalence a některé aspekty léčby bércových vředů v České republice. [online]. [cit. 2011 - 03-20]. Dostupné na WWW: . KUČERA, Zdeněk. Výsledky anketních šetření názorů na využití moderních metod vlhkého hojení 2005 - 2008. [online]. [cit. 2011-03-20]. Dostupné na WWW: .. KVASNICOVÁ, Eva. Ošetřovatelský záznam chronické rány a defektu. [online]. [cit. 2011-10-02]. Dostupný na WWW: < http://www.cslr.cz/download/standardosetrovatelskeho-zaznamu-chronicke-rany.doc >. Maggot Therapy Project [online]. [cit. 2010-11-10]. Dostupné na WWW: . MELUZÍNOVÁ, Hana, a kol. Dekubitus - jak dál v diagnostice, prevenci a léčbě? Medicína pro praxi, 2007, roč. 4, č. 11, s. 458-463. ISSN 1214-8687. MELUZÍNOVÁ, Hana, a kol. Dekubitus - komplexní pohled geriatra. Interní medicína, 2007, roč. 9, č. 11, s. 499-506. ISSN 1212-7299. NEJEDLÁ, Marie, SVOBODOVÁ, Hana, ŠAFRÁNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelství IV/1. 1.vyd, Praha: Informatorium, spol. s.r.o., 2004. 190s. ISBN 80-7333-032-6.

110

NOVÁKOVÁ, Iva. Ošetřovatelství ve vybraných oborech. Dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. 1. vyd. Grada Publishing, 2011. 240s. ISBN 978-80-247-3422-4. Poziční dokument EWMA: Příprava rány v praxi. [online]. [cit. 2010-03-12]. Dostupný na WWW:. PECÁKOVÁ, Iva. Statistika v terénních průzkumech. 1. vyd. Příbram: PB tisk, 2008. 231s. ISBN 978-80-86946-74-0. PEJZNOCHOVÁ, Irena. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 80s. ISBN 978-80-247-2682-3. PEJZNOCHOVÁ, Irena. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné. 1. vyd. Veverská Bitýška: Hartmann-Rico, 2003. 85s. ISBN 80-2389971-6. PI´THOVÁ, Pavlína. Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Dermatologie pro praxi, 2008, roč. 2, č. 1, s. 32-36. ISSN 1802-2960. PI´THOVÁ, Pavlína, PELIKÁNOVÁ, Michala, KVAPIL, Milan. Defekty na dolních končetinách u pacientů s diabetes mellitus. Medicína pro praxi, 2007, roč. 4, č.4, s. 161-164. ISSN 1214-8682. POKORNÁ, Andrea, MRÁZOVÁ, Romana. Nové trendy ve výuce sester k získání zvláštní odborné způsobilosti k péči o chronické rány a defekty. Sestra. 2009, č. 11, roč. 19, s. 52. ISSN 1210-0404. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Faktory ovlivňující hojení ran. Florence, příloha Léčba rány. 2006, č. 5, s. 11-15. ISSN 1801-464X. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Komplexní pojetí léčby chronických ran. Česko-slovenská dermatologie, 2005, roč. 80, č. 2, s. 82-86. ISSN 1210-0404. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Léčba chronických ran, včera, dnes a zítra. Postgraduální medicína, 2005, roč. 7, č. 3, s. 282-287. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Základní principy péče o chronickou ránu. Dermatologie pro praxi. 2009, roč. 3, č. 3, s. 8-12. ISSN 1802-2960. POSPÍŠILOVÁ, Alena, FRANCŮ, Milada. Akutní a chronické rány - etiologie, rozdíly v hojení a léčba. Česko-slovenská dermatologie. 2008, roč. 83, č. 5, s. 232-245. ISSN 1210-0404. POSPÍŠILOVÁ, Alena, ŠVESTKOVÁ, Sabina. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. 72s. ISBN 80-7013-348-1. 111

RESL, Vladimír. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada, 1997. 432s. ISBN 807169-239-5. ŘEZANINOVÁ, Ludmila, FEXOVÁ, Petra, JIRKOVSKÁ, Alexandra. Úloha sestry při aplikaci nových metod v léčbě ulcerací syndromu diabetické nohy. Medicína pro praxi. 2008, roč. 11, č. 5, s. 449-450. ISSN 1214-8687. Sbírka zákonů, Česká republika, ročník 2004, částka 30, Předpis č. 96/2004 Sb. [online].

[cit.

2011-10-11].

Dostupné

na

WWW:

< http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?cd=76&typ=r&zdroj=sb04096 >. Sbírka zákonů, Česká republika, ročník 2004, částka 139, Předpis č. 42/2004 Sb. [online].

[cit.

2010-10-11].

Dostupné

na

WWW:

. SEDLÁKOVÁ, Dana. Povědomí sester primární péče o vlhkém hojení ran. Bakalářská práce. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2007. 76s. STAFFA, Robert. Záchrana kriticky ischemické končetiny. Pedální bypass. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 110s. ISBN 80-247-0957-0. Strategie léčby chronických ran. Tempus medicorum, příloha Lékařské listy. 2010, roč. 19, č. 3, s. 1-4. (autor neuveden). STRYJA, Jan. Akcelerace hojení rány - science fiction nebo realita? Hojení ran, 2009, roč. 3, č. 3, s. 4-8. ISSN 1802-6400. STRYJA, Jan. Autolytický débridement v terapii ran. Medical Tribune, 2009, roč.5, č. 15, s. ISSN 1214-8911. STRYJA, Jan. Hydrochirurgie - nový nástroj pro chirurga? Medical Tribune, 2008, roč. 4, č. 4, s. C6. ISSN 1214-8911. STRYJA, Jan. Kontrolovaný podtlak v léčbě ran. Hojení ran, 2009, roč. 3, č. 2, s. 1317. ISSN 1802-6400. STRYJA, Jan. Repetitorium hojení ran. 1. vyd. Semily: Geum s.r.o., 2008. 199s. ISBN 978-80-86256-60-3. STRYJA, Jan. Úloha débridementu v léčení ran. Medical Tribune, tématická příloha Léčba ran, 2006, roč. 2, č. 6, s. 5. ISSN neuvedeno. STRYJA, Jan. Význam débridementu v léčbě ran. Medicína po promoci, 2009, roč. 10, č. 6, s. 81.

112

STRYJA, J., POKORNÁ, A. Receptem na úspěch je efektivní edukace. Medical Tribune.

[online]. 4/2011.

[cit. 2011-03-03].

Dostupný na

WWW:

. SVĚRÁKOVÁ, Marcela., Projekt HOJENÍ 21, Lékařské listy: Léčba rány, mimořádná příloha Zdravotnických novin, 2006, s. 3. ISSN neuvedeno. ŠVESTKOVÁ, Sabina. Bércové vředy. Praktické rady pro pacienty. 32s. ŠVESTKOVÁ, Sabina, POSPÍŠILOVÁ, Alena. Fázové hojení chronických ran. Praktická flebologie, 2001, č. 3, s. 104-107. ISSN 1210-5404. VLHOVÁ, Hana. Využití enzymů v léčbě diabetické nohy. Diagnóza v ošetřovatelství, 2009, roč. 5, č. 8, s. 10. ISSN 1801-1349. VOKURKA, Martin, HUGO, Jan, a kol. Praktický slovník medicíny. 8. vyd. Praha: Maxdorf, 2007. 518s. ISBN 978-80-7345-123-3. WALD, Martin. Hojení ran za patologických podmínek. Urologie pro praxi, 2003, roč. 4, č. 5, s. 208-212. (převzato z Interní medicína pro praxi, 2002, č. 10, s. 494498.). ISSN 1213-1768. WOSKOVÁ, Veronika, JIRKOVSKÁ, Alexandra. Aktuální terapeutické možnosti syndromu diabetické nohy. Interní medicína, 2008, roč. 10, č. 4, s. 161-164. ZÁDRAPOVÁ, Jana. Historie a současnost larvální terapie. [online]. [cit. 2010-1011]. Dostupný na WWW: .

DOPLŇUJÍCÍ ZDROJE Informační materiály firem zabývajících se výrobou terapeutických krytí: HartmannRico, Convatec, Smith&nephew, Molnlycke Health Care, Lohmann Rauscher, B.Braun, A care.

113

SEZNAM ZKRATEK apod.

a podobně

č.

číslo

ČR

Česká republika

ČSLR

Česká společnost pro léčbu rány

DKK

dolní končetiny

EWMA

Evropská asociace pro léčbu rány

FN USA

Fakultní nemocnice u svaté Anny

mmHg

milimetry rtuťového sloupce

MRSA

meticilin rezistentní stafylokok

např.

například

pH

potential of hydrogen, vodíkový exponent

prof.

profesor

PTA

perkutánní transluminální angioplastika

Sb.

sbírka

SOŠ

střední odborná škola

tzn.

to znamená

tzv.

takzvaný

USA

United States of America, Spojené státy americké

V.A.C.

Vacuum assisted closure, aplikace řízeného podtlaku

VOŠ

vyšší odborná škola

VRE

vankomycin rezistentní enterokok

VŠ

vysoká škola

VZP

všeobecná zdravotní pojišťovna

WBP

Wound Bed Preparation

WHC

The Wound Healing Kontinuum

WHO

World Health Organisation, Světová zdravotnická organizace

114

SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 - Délka praxe respondentů ……………………...………………………51 Tabulka č. 2 - Obor respondentů ……………………………………………………..52 Tabulka č. 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů …………………………….53 Tabulka č. 4 - Využití moderních metod hojení ……………………………………...54 Tabulka č. 4a - Důvody nevyužívání moderních způsobů ošetřování chronické rány .55 Tabulka č. 5 - Kompetence respondentů při lokálním ošetřování chronických ran .…56 Tabulka č. 6 - Zdroje informací o problematice chronických ran ……………………57 Tabulka č. 7 - Názor na postgraduální vzdělání v péči o chronické rány ………...…..58 Tabulka č. 8 - Zájem o postgraduální vzdělání v péči o chronické rány …………….59 Tabulka č. 9 - Názor na zvýšení kompetencí sester v péči o chronické rány ……...…60 Tabulky č. 10-27 - Přehled odpovědí respondentů na položku č. 10-27 ………….61-78 Tabulky č. 10a-27a - Odpovědi respondentů na položku č. 10-27 vzhledem ke vzdělání …………………………………………......….61-78 Tabulky č. 10b-27b - Odpovědi respondentů na položku č. 10-27 vzhledem k oboru ……………...……………………………………..61-78 Tabulky č. 10c-27c - Odpovědi respondentů na položku č. 10-27 vzhledem k délce praxe …….…………..……………………………61-78 Tabulka č. 28 - Celková úspěšnost respondentů ve vědomostním testu …………...…79 Tabulka č. 29 - Přehled odpovědí respondentů na jednotlivé položky vědomostního testu …………….……………………………………...…79 Tabulka č. 30 - Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k pregraduálnímu vzdělání …….......……...…………………81 Tabulka č. 31 - Kruskal-Wallisova ANOVA test: správné odpovědi versus vzdělání .82 Tabulka č. 32 - Vícenásobné porovnání p-hodnot správných odpovědí vzhledem ke vzdělání …………………………………………………….82 Tabulka č. 33 - Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k délce praxe …………………….………………………………………………….…..83 Tabulka č. 34 - Kruskal-Wallisova ANOVA test: správné odpovědi versus délka praxe………….…………………………………………………….84 Tabulka č. 35 - Vícenásobné porovnání p-hodnot správných odpovědí versus délka praxe ..…………………….…………………………………….…84 115

Tabulka č. 36 - Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k oboru respondentů …………………………………………….………..86 Tabulka č. 37 - Kruskal-Wallisova ANOVA test: správné odpovědi versus obor ……………………..………………………………………………...…...87 Tabulka č. 38 - Využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů …………..88 Tabulka č. 39 - Kontingenční tabulka - využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů (očekávané četnosti) ….……...…………………….89 Tabulka č. 40 - Souhrnná tabulka - využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů .………………..…….……………………..……….89 Tabulka č. 41 - Kompetence respondentů při péči o chronické rány vzhledem k oboru respondentů ….…………………...…………...…………………90 Tabulka č. 42 - Kontingenční tabulka - kompetence respondentů při péči o chronickou ránu vzhledem k oboru respondentů .……...…………………………….91 Tabulka č. 43 - Souhrnná tabulka - kompetence respondentů při péči o chronickou ránu vzhledem k oboru respondentů ……….……...………………………….91

116

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 - Délka praxe respondentů ……………………………………………..…..51 Graf č. 2 - Obor respondentů ………………………………………………………...52 Graf č. 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů ………………………………..53 Graf č. 4 - Využití moderních metod hojení ………………………………..………..54 Graf č. 5 - Kompetence respondentů při lokálním ošetřování chronických ran……...56 Graf č. 6 - Zdroje informací o problematice chronických ran ………………….……57 Graf č. 7 - Názor na postgraduální vzdělání v péči o chronické rány ……………….58 Graf č. 8 - Zájem o postgraduální vzdělání v péči o chronické rány ……………...…59 Graf č. 9 - Názor na zvýšení kompetencí sester v péči o chronické rány ……………60 Graf č. 10 - Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k pregraduálnímu vzdělání…...…………………………..…………...…..81 Graf č. 11 - Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k délce praxe…83 Graf č. 12 - Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu vzhledem k oboru respondentů …………………………………………………………….86 Graf č. 13 - Využití moderních metod vzhledem k oboru respondentů ………….….88 Graf č. 14 - Kompetence respondentů při péči o chronické rány vzhledem k oboru respondentů ………………………………………………………...……90

117

PŘÍLOHY Příloha č. 1 - Dotazník Příloha č. 2 - Typy ran Příloha č. 3 - V.A.C. therapy Příloha č. 4 - Maggot therapy

118

Příloha č. 1 Dotazník Vážené kolegyně a kolegové! Jmenuji se Alexandra Dvořáková a jsem studentkou Lékařské fakulty MU Brno, magisterského oboru Ošetřovatelství - ošetřovatelská péče v gerontologii. Dovoluji si Vás tímto požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který je součástí mé diplomové práce na téma „Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran“. Vyplnění dotazníku je zcela dobrovolné a anonymní. Získané informace budou použity pouze ke zpracování diplomové práce a budou chráněny proti možnému zneužití. Dotazník je určen pouze pro všeobecné sestry, které se ve své praxi setkávají s ošetřováním chronických ran. Pokud tuto podmínku nesplňujete, dotazník prosím nevyplňujte. Pokyny k vyplnění - pokud není uvedeno jinak, označte u každé otázky jednu odpověď.

1. Délka Vaší praxe ve zdravotnictví: □ 0- 5 let □ 6-10 let □ 11-15 let □ 16-20 let □ 21 a více let 2. Obor, ve kterém pracujete: □ chirurgické obory, lůžková část □ interní obory, lůžková část □ ambulantní sektor 3. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: □ úplné střední odborné, ukončené maturitou □ vyšší odborné, ukončené absolutoriem □ vysokoškolské, ukončené státní zkouškou 4. Využíváte při péči o chronickou ránu moderní způsoby hojení ? □ ano, vždy □ ano, někdy □ ne, nikdy Pokud jste na předchozí otázku zvolili odpověď „ano, někdy“ a „ne, nikdy“, uveďte prosím důvody, pro které moderní způsoby hojení nevyužíváte □ neznalost moderních způsobů ošetření chronické rány □ nedůvěra v moderní způsoby ošetření chronické rány □ rozhodnutí lékaře o způsobu ošetření chronické rány □ finanční limity (cenová nedostupnost) □ komunikace s revizním lékařem □ jiné (prosím uveďte) ……………………………………………………………… 119

5. Při lokálním ošetřování chronických ran pečujete o ránu: □ samostatně □ ve spolupráci se sestrou specialistkou na hojení ran □ ve spolupráci s lékařem □ dle ordinace lékaře 6. Informace o problematice chronických ranách získáváte (můžete označit i více odpovědí): □ konzultacemi s kolegy □ při firemních prezentacích □ v rámci postgraduálního vzdělávání - semináře, odborné nebo certifikované kurzy □ z médií - odborné publikace, časopisy, internet, .. □ nemám zájem o další informace □ jiné (prosím uveďte): ……………………………………………………………. 7. Jste přesvědčen/a o nutnosti postgraduálního vzdělávání všeobecných sester, které se ošetřováním chronických ran zabývají, v oblasti péče o chronické rány? □ ano □ ne □ nejsem si jist/á 8. Máte zájem o postgraduální vzdělávání v oblasti péče o chronickou ránu (formou odborných nebo certifikovaných kurzů)? □ ano □ ne □ nejsem si jist/á 9. Souhlasíte se zvýšením kompetencí sester při ošetřování chronických ran? □ ano □ ne □ nejsem si jist/á 10. Definice chronické rány dle České společnosti pro léčbu rány: □ sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 4-6 týdnů tendenci k hojení □ sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení □ sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 9-12 týdnů tendenci k hojení 11. Mezi chronické rány řadíme (i více odpovědí): □ syndrom diabetické nohy □ bércový vřed arteriální etiologie □ dekubitu □ sekundárně se hojící operační rána

120

12. Seřaďte jednotlivé fáze hojení ve správném pořadí: □ exsudativní, granulační, epitelizační □ granulační, epitelizační, exsudativní □ exsudativní, epitelizační, granulační

13. Mezi faktory, které nepříznivě ovlivňují proces hojení patří: (i více odpovědí) □ hypoxie rány □ užívání některých farmak (glukokortikoidy nebo kumariny) □ nedostatek vitamínu A a vitamínu C 14. Vlhké prostředí v ráně: □ urychluje epitelizaci a granulaci □ zvyšuje výskyt infekce v ráně □ zvyšuje ranou sekreci 15. Débridement je: □ metoda fyzikální léčby chronických ran □ metoda odstranění cizího materiálu a nekrotických tkání z infikované léze □ terapeutický obvaz určený k sekundárnímu krytí chronických ran 16. Mezi způsoby odstranění nekrotické tkáně z povrchu chronické rány patří: (i více odpovědí): □ dehydratace pomocí hydrogelů □ enzymatický débridement □ larvální terapie 17. Larvální terapie (magott therapy) je metoda, která je: □ nevhodná pro chronické rány infikované patologickými bakteriemi □ nevhodná pro chronické rány s nekrózou na spodině rány □ nevhodná pro chronické rány v terénu ischémie nebo nedostatečné krevní perfúze 18. V.A.C. (V1STA) terapie je metoda, která slouží k: □ uzávěru rány s využitím řízeného přetlaku □ uzávěru rány s využitím řízeného podtlaku □ uzávěru rány s využitím střídavého přetlaku a podtlaku 19. Pokles teploty v ráně o 2ºC, ke kterému může dojít během převazu: □ nemá vliv na další průběh hojení □ zpomalí proces hojení □ vede k vysychání spodiny rány 20. Mezi nevhodné oplachové roztoky používané při převazu chronické rány patří (i více odpovědí): □ peroxid vodíku □ rivanol □ pitná voda o teplotě 37ºC 121

21. Dle „Kontinuua hojení ran“ (pomůcka založená na rozpoznání barvy na spodině rány důležité pro hojení rány) rozlišujeme tyto základní barvy spodiny rány: □ černá, zelená, žlutá, červená □ černá, žlutá, červená, růžová □ černá, zelená, červená, růžová 22. Hydrogelové krytí má účinek: □ dehydratační □ rehydratační □ neutrální 23. Hydrokoloidní krytí jsou: □ vhodná na rány se silnou sekrecí, infikované □ vhodná na rány bez nebo s malou sekrecí, neinfikované □ vhodná na rány bez nebo s malou sekrecí, infikované 24. Krytí s aktivním uhlím jsou: □ vhodné na rány suché, neinfikované □ vhodné na rány suché, infikované □ vhodná na rány infikované, středně a silně secernující 25. Antiseptická krytí se stříbrem: □ jsou vhodná pouze na rány neinfikované □ jsou vhodná pouze na rány infikované běžnými patogenními kmeny □ jsou vhodná i na rány infikované kmeny rezistentními vůči antibiotikům MRSA, VRE 26. Vhodnými terapeutickými obvazy na ránu ve fázi granulaci jsou (i více odpovědí): □ hydrokoloidy □ filmová krytí □ hydrogely 27. Vhodnými terapeutickými obvazy na ránu ve fázi epitelizaci jsou (i více odpovědí): □ filmová krytí □ algináty □ tenké polyuretany

122

Příloha č. 2 Typy ran

Obr. č. 1 Dekubitus - nekrotická rána

Obr. č. 2

Obr. č. 3 Hypergranulující rána

123

Nekrotická rána (černá)

Příloha č. 2 Typy ran - pokračování

Obr. č. 4 Nekrotická rána (černo-žlutá)

Obr. č. 5 Nekrotická rána (žlutá)

Obr. č. 6 Granulující rána (červená)

Obr. č. 7 Epitelizující rána (růžová)

124

Příloha č. 3 V.A.C. Therapy

Obr. č. 8 Nehojící se defekt po amputaci dolní končetiny

Obr. č. 9 Černá polyuretanová pěna a ochranná fólie

Obr. č. 10 Aplikace černé polyuretanové pěny a ochranné fólie

Obr. č. 11 Připojení T.R.A.C. Pad

Obr. č. 12 V.A.C. systém

125

Příloha č. 4 Maggot Therapy

Obr. č. 13 Defekt po amputaci před aplikací maggot therapy

Obr. č. 14 Aplikace larev ze sterilního kontejneru

Obr. č. 15 Přiložení larev na pahýl DK

Obr. č. 16 Sekundární krytí končetiny při maggot therapy

Obr. č. 17 Stav po 4. dnech maggot therapy

Obr. č. 18 Stav po odstranění larev

126

SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE

Souhlasím se zapůjčením této diplomové práce ke studijním účelům a citacím podle platných norem.



127

Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran

Recommend Documents